MANUAL CURSO

CEFOLGEST- FORMAO E CONSULTORIA LDA.,

INTEGRAO DA SADE MENTAL NOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

Manual de Formao do Curso de Integrao da sade mental nos Cuidados de Sade Primrios Formador: Enf. Osvaldo Carvalhosa

| Cefolgest

ndice
1. 2. FICHA TCNICA ............................................................................................................................... 3 INTRODUO ................................................................................................................................... 4 2.1 2.2 2.3 3. O QUE A SADE MENTAL? ........................................................................................................ 5 QUEM PODE SER AFECTADO ......................................................................................................... 5 FALSOS CONCEITOS SOBRE A DOENA MENTAL ............................................................................ 5

TIPOS DE DOENAS MENTAIS ...................................................................................................... 8 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 DEPRESSO E DOENA MANACO-DEPRESSIVA .............................................................. 8 ESQUIZOFRENIA ..................................................................................................................... 8 PERTURBAES ANSIOSAS ................................................................................................. 9 PERTURBAES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR ..................................................... 9 ESTIGMA ................................................................................................................................ 10

4.

DEFINIO DE CUIDADOS PRIMRIOS PARA A SADE MENTAL ......................................... 12 4.1 MENSAGENS CHAVE ................................................................................................................... 12

5.

PLANO NACIONAL DE SADE MENTAL 2007 ............................................................................ 15 5.1 5.2 SADE MENTAL E CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS .................................................... 15 ARTICULAO INTER-SECTORIAL .................................................................................... 16 EM ACTIVIDADES DE REABILITAO PSICOSSOCIAL ........................................ 16 EM ACTIVIDADES DE PREVENO E PROMOO .............................................. 16 NA PREVENO E TRATAMENTO DOS PROBLEMAS ASSOCIADOS AO ABUSO DE

5.2.1 5.2.2 5.2.3

LCOOL E DROGAS ................................................................................................................... 17 5.2.4 A NVEL DE CUIDADOS A GRUPOS VULNERVEIS (EG. PESSOAS SEM ABRIGO,

VTIMAS DE VIOLNCIA, ETC). .................................................................................................. 17 5.2.5 5.3 COM O MINISTRIO DA JUSTIA ............................................................................ 18

CINCO BOAS RAZES PARA INTEGRAR CUIDADOS EM SADE MENTAL ACESSO ... 18 CUSTOS ..................................................................................................................... 18 ACEITABILIDADE ....................................................................................................... 18 MELHORES RESULTADOS ....................................................................................... 18 RELAO CUSTO-BENEFCIO ................................................................................. 18

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.4

AS DEZ RECOMENDAES PARA A ACO .................................................................................. 19 Proporcionar tratamento em cuidados primrios. ....................................................... 19 Disponibilizar medicamentos psicotrpicos ................................................................ 19 Proporcionar cuidados na comunidade ...................................................................... 20 Educar o pblico.......................................................................................................... 20 Envolver as comunidades, as famlias e os utentes ................................................... 20 Estabelecer polticas, programas e legislao nacionais ........................................... 20

5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5 5.4.6

5.4.7 5.4.8 5.4.9 5.4.10 6. 7.

Preparar recursos humanos ........................................................................................ 21 Estabelecer vnculos com outros sectores ................................................................. 21 Monitorizar a sade mental na comunidade ............................................................... 21 Apoiar mais a pesquisa........................................................................................... 22

SADE MENTAL: UMA PRIORIDADE DE SADE PBLICA ...................................................... 25 SERVIOS DE SADE MENTAL: .................................................................................................. 27 7.1 NOVOS CONHECIMENTOS, NOVAS PERSPECTIVAS ....................................................... 27

8.

SADE MENTAL E CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS ............................................................ 31 8.1 PROBLEMTICA ......................................................................................................................... 31

9.

PAPEL DOS CSP ............................................................................................................................ 33 9.1 9.2 ESTRATGIA DE MELHORIA ........................................................................................................ 33 RECOMENDAES ..................................................................................................................... 34

10. 11.

CONCLUSO .................................................................................................................................. 37 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................... 39

1. Ficha Tcnica
Curso: Integrao da sade mental nos Cuidados de Sade Primrios Destinatrios: A formao destina-se profissionais de sade prestadores de cuidados gerais no especializados, como sejam psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais, sem formao especfica na rea de Sade Mental que desenvolvam a sua actividade em CSP. So estes profissionais que acompanham o desenvolvimento individual e familiar desde o nascimento at morte, pelo que assistem, assim, ao eclodir da grande maioria dos distrbios mentais nas suas fases mais incipientes, quer se trate de simples reaces adaptativas, em fases crticas do ciclo de vida, ou de descompensaes psicticas inaugurais a reclamar rpida referenciao para os cuidados psiquitricos. Carga Horria: 30 horas (este manual corresponde a 15 horas) Manual Elaborado por: Osvaldo Carvalhosa Objectivos Gerais do Curso: Reconhecer a importncia, impacto e benefcios da integrao da Sade Mental nos Cuidados da Sade Primrios Objectivos Especficos do Curso: Descrever a importncia da integrao da SM nos CSP Identificar as vantagens da integrao dos SM nos CSP Identificar os meios e vias de referenciao Descrever a equipa multidisciplinar e sua importncia nos CSP em SM Desenvolver as novas abordagens sade mental inerentes aos CSP em SM Identificar os principais objectivos da reforma dos CSP, ao nivel da integrao da SM Objectivo do Documento Este Manual foi concebido por Osvaldo Carvalhosa, formadora deste mdulo. Pretende-se que seja usado como elemento de Estudo e de Apoio aos temas abordados. O Manual um complemento da Formao e do Mdulo, no substitui os objectivos das sesses de formao, mas complementa-as. Condies de Utilizao: Este Manual no pode ser reproduzido, sob qualquer forma, sem autorizao expressa do autor.

2. Introduo
Trinta anos depois da Declarao de Alma Ata sobre cuidados de sade primrios ter sido adoptada, os seus princpios chave permanecem alicerces fundamentais para a melhoria da sade a nvel mundial. O primeiro princpio da Declarao reafirma a Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS): a sade um estado de bem-estar fsico, mental, e social completo e no meramente a ausncia de doena ou incapacidade. Reiterando a importncia dos cuidados primrios, o Relatrio Mundial de Sade 2008 da OMS argumenta que uma renovao e um reforo dos cuidados primrios agora mais importante do que nunca. No entanto, a viso dos cuidados primrios para sade mental ainda no foi realizada na maioria dos pases. Falta de apoio poltico, gesto inadequada, servios de sade sobrecarregados e, por vezes, resistncia da parte dos responsveis pela formulao de polticas e pela parte dos profissionais de sade, tm dificultado o desenvolvimento de servios. Em vez disso, muitos pases ainda confiam em abordagens ao tratamento ultrapassadas com base em hospitais psiquitricos, que so maioritariamente ineficazes e com uma alta propenso a violaes dos direitos humanos. Muitos pases de baixo e mdio rendimento no tm sequer infra-estrutura e servios bsicos de cuidados primrios, o que dificulta o sucesso da integrao da sade mental. A negligncia para as questes de sade mental continua apesar da existncia de evidncia sobre a alta prevalncia de distrbios mentais, e os custos substanciais que estes distrbios impem aos indivduos, famlias, comunidades, e sistemas de sade quando no tratados. A negligncia tem continuado tambm, apesar de muitos estudos terem mostrado que existem tratamentos efectivos e que estes podem ser prestados com sucesso em settings de cuidados primrios. Assim, em justaposio com as comemoraes de Alma Ata e com apelos a favor de uma ateno renovada nos cuidados primrios, a dura realidade que nunca se asseguraro cuidados holsticos enquanto a sade mental no for integrada nos cuidados primrios. O que precisa de ser feito bastante claro. necessrio encerrar os grandes hospitais psiquitricos, e em vez disso, o tratamento e os cuidados de sade mental precisam de ser prestados atravs de centros de cuidados primrios e de outros servios baseados na comunidade. Para que esta transio ocorra de forma bem-sucedida, os profissionais de cuidados primrios tm que ser treinados e apoiados por nveis de servio mais especializados. Tratar as perturbaes mentais to cedo quanto possvel, holsticamente, e perto da casa e da comunidade da pessoa, leva aos melhores resultados de sade. Alm disso, os cuidados primrios oferecem oportunidades incomparveis para a preveno das perturbaes mentais e a promoo da sade mental, para a educao da famlia e da comunidade e para a colaborao com outros sectores.

2.1 O que a Sade Mental?

sentirmo-nos bem connosco prprios e na relao com os outros. sermos capazes de lidar de forma positiva com as adversidades. termos confiana e no temermos o futuro. Mente s em corpo so!

A sade mental e a sade fsica so duas vertentes fundamentais e indissociveis da sade. Sade mental: a OMS define a sade mental como "o estado de bem-estar no qual o indivduo

realiza as suas capacidades, pode fazer face ao stress normal da vida, trabalhar de forma produtiva e frutfera e contribuir para a comunidade em que se insere".

Problemas de sade mental mais frequentes Ansiedade Mal-estar psicolgico ou stress continuado Depresso Dependncia de lcool e outras drogas Perturbaes psicticas, como a esquizofrenia Atraso mental Demncias

Estima-se que em cada 100 pessoas 30 sofram, ou venham a sofrer, num ou noutro momento da vida, de problemas de sade mental e que cerca de 12 tenham uma doena mental grave. A depresso a doena mental mais frequente, sendo uma causa importante de incapacidade. Em cada 100 pessoas, aproximadamente, 1 sofre de esquizofrenia.

2.2 Quem pode ser afectado

A o longo da vida, todos ns podemos ser afectados por problemas de sade mental, de maior ou menor gravidade. Algumas fases, como a entrada na escola, a adolescncia, a menopausa e o envelhecimento, ou acontecimentos e dificuldades, tais como a perda de familiar prximo, o divrcio, o desemprego, a reforma e a pobreza podem ser causa de perturbaes da sade mental. Factores genticos, infecciosos ou traumticos podem tambm estar na origem de doenas mentais graves.

2.3 Falsos conceitos sobre a doena mental

A s pessoas afectadas por problemas de sade mental so muitas vezes incompreendidas,

estigmatizadas, excludas ou marginalizadas, devido a falsos conceitos, que importa esclarecer e desmistificar, tais como: As doenas mentais so fruto da imaginao; As doenas mentais no tm cura; As pessoas com problemas mentais so pouco inteligentes, preguiosas, imprevisveis ou

perigosas. Estes mitos, a par do estigma e da discriminao associados doena mental, fazem com que muitas pessoas tenham vergonha e medo de procurar apoio ou tratamento, ou no queiram reconhecer os primeiros sinais ou sintomas de doena. O tratamento dever ser sempre procurado, uma vez que a recuperao tanto mais eficaz quanto precoce for o tratamento. Mesmo nas doenas mais graves possvel controlar e reduzir os sintomas e, atravs de medidas de reabilitao, desenvolver capacidades e melhorar a qualidade de vida. Todos ns podemos ajudar No estigmatizando; Apoiando; Reabilitando; Integrando

Integrao das pessoas com doena mental Os indivduos afectados por problemas de sade mental so cidados de pleno direito. No devero ser excludos do resto da sociedade, mas antes apoiados no sentido da sua plena integrao na famlia, na escola, nos locais de trabalho e na comunidade. A escola dever promover a integrao das crianas com este tipo de perturbaes no ensino regular. Devero ser criadas mais oportunidades no mundo do trabalho para as pessoas portadoras de doena mental. O envolvimento das famlias nos cuidados e na reabilitao destas pessoas reconhecido como factor chave no sucesso do tratamento.

Para manter uma boa sade mental No se isole Reforce os laos familiares e de amizade Diversifique os seus interesses Mantenha-se intelectual e fisicamente activo Consulte o seu mdico, perante sinais ou sintomas de perturbao emocional.

No seja espectador passivo da vida! Contribua para promover a sua sade mental e a dos outros!

CUIDAR SIM EXCLUIR NO

3. TIPOS DE DOENAS MENTAIS

A primeira coisa a ter presente para se compreender um indivduo com doena mental, o facto das doenas mentais ou psquicas serem efectivamente doenas e o comportamento disfuncional pode ser mais doloroso para o prprio do que para os outros. Deve-se tambm reconhecer que um comportamento problemtico, sem uma causa aparente, pode ser o resultado de uma doena emocional e no uma falha de carcter. H diversos exemplos de comportamentos problemticos que, manifestados durante um longo perodo de tempo, podem indicar que a pessoa tem uma perturbao emocional. Inclui-se neste caso a agressividade, a tristeza excessiva, a preocupao exagerada, a falta de confiana nos outros, o egosmo e avareza, o abandono e dependncia, o fraco controlo emocional e a hipocondria. H muitos tipos diferentes de doenas mentais, tais como:

3.1 DEPRESSO E DOENA MANACO-DEPRESSIVA

A Depresso uma doena mental que pode afectar o humor durante longos perodos de tempo. Os sintomas incluem: perturbao do apetite e do sono, fadiga e perda de energia, sentimentos de inutilidade, culpa e incapacidade, falta de concentrao e preocupao com a morte, desinteresse, apatia e tristeza. A Depresso pode afectar pessoas de todas as idades, desde a infncia terceira idade e, sem tratamento, pode conduzir ao suicdio. A Doena Manaco-Depressiva ou Doena Bipolar tambm uma doena mental caracterizada por oscilaes do humor, havendo perodos de extrema exaltao e outros de depresso profunda. A fase manaca manifesta-se por um comportamento hiperactivo, com euforia ou irritabilidade, insnia, discurso e pensamento rpido e, por vezes, ideias de grandeza.

3.2 ESQUIZOFRENIA
A Esquizofrenia uma doena mental grave e crnica que, sem tratamento, impossibilita a pessoa de se comportar normalmente na famlia, no trabalho e na comunidade. Os sintomas incluem: - Alucinaes (vozes e outras), delrios ou falsas crenas patolgicas que no so corrigveis pela razo, pensamento desorganizado, alteraes dos afectos, das emoes, do juzo

crtico e de vontade. A pessoa que sofre de esquizofrenia pode falar incoerentemente, deixar de falar, ter respostas emocionais desadequadas, humor embotado ou neutro, ausncia de respostas emocionais ou perodos longos de exaltao ou depresso, ideias de perseguio e grandeza ou outras de contedo fantstico. Com um tratamento farmacolgico adequado, grande parte destes sintomas atenuam-se ou desaparecem.

3.3

PERTURBAES ANSIOSAS

H trs principais tipos de perturbaes ansiosas: Fobias Perturbao de Pnico Perturbao Obsessivo-Compulsiva

As pessoas com Fobias sentem imenso terror quando confrontadas com situaes especficas (estarem em locais superlotados ou terem de falar em pblico) ou com certos objectos ( pontes ou animais, por exemplo). As fobias podem impedir a pessoa de ter uma vida normal, obrigando o indivduo a fazer adaptaes na actividade diria, evitando essas situaes ou objectos. A Perturbao do Pnico caracterizada pelo aparecimento repentino de um sentimento de terror (pnico), sem causa aparente. Durante o ataque de pnico, a pulsao aumenta, a respirao torna-se rpida e o doente pode suar ou ficar com vertigens. A pessoa passa a recear constantemente que as crises se repitam. Quem sofre de Doena Obsessivo-Compulsiva tem pensamentos repetitivos, persistentes, involuntrios, de contedo estranho ao Eu e a propenso a comportamentos ritualizados, que o doente no consegue controlar, tais como lavar constantemente as mos, verificar repetidas vezes, contar, arrumar etc...

3.4

PERTURBAES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR

A Anorexia Nervosa e a Bulimia so doenas do comportamento alimentar, em ligao com a imagem corporal e o controle do impulso alimentar. Podem ser graves. Na Anorexia o doente no come, chegando a passar fome, devido a uma distorcida imagem corporal, que lhe causa averso comida. A Bulimia um ciclo de encher (consumindo grandes quantidades de comida) e purgar (quer induzindo o vmito, quer pelo abuso de laxantes). Quem sofre de Anorexia ou Bulimia tem uma preocupao excessiva com a comida e um medo irracional de ficar gordo. 90% dos doentes com Anorexia e Bulimia so do sexo feminino.

3.5 ESTIGMA
Ningum duvida que h um estigma ligado a quem tenha doena mental. Este estigma ou preconceito isola o indivduo em relao aos outros, como se fosse uma pessoa marcada pelo passado de doena. O estigma abrange aqueles que tiveram ou tm uma doena mental. As relaes sociais ficam muitas vezes prejudicadas, como se o doente fosse um ser parte, objecto, por isso, de uma discriminao rejeitante. A discriminao contra as pessoas com doena mental pode tomar diversas formas: Uma rapariga que no admitida na universidade porque supostamente no conseguiu os

mnimos requeridos para a sua admisso, sem que lhe tivesse sido dada qualquer explicao. Um homem requereu a obteno de uma casa subsidiada, tendo-lhe sido dito que no havia

apartamentos vagos. Mais tarde vem a saber que duas casas tinham sido arrendadas a outras pessoas duas semanas depois de lhe terem sido negadas. Outra mulher trabalhou 6 meses como recepcionista. Quando explicou ao patro que iria faltar

algumas vezes ao trabalho por estar a fazer uma nova medicao para a sua doena mental, foi despedida. Com base nesta discriminao , aqueles que se recompuseram de uma doena mental escondem-se frequentemente atrs de um disfarce, de modo a manter o seu passado secreto, quando se candidatam a novos empregos. pergunta se j tiveram um colapso nervoso, respondem que no. Se um patro previdente lhes pergunta a razo de uma falta mais prolongada ao trabalho, respondem que fizeram uma viagem. Se tm problemas com uma nova medicao, explicam ser um tratamento para a diabetes ou para a tiride. A necessidade de esconder resulta de um receio fundado de se ser rejeitado e desvalorizado, devido a uma doena, como se esta fosse um mal. O estigma volta da doena mental pode tomar ainda uma forma menos evidente. A mais prevalente e, simultaneamente, mais difcil de corrigir a linguagem do dia-a-dia, quer oral, quer escrita. Embora a terminologia estigmatizante seja, em geral, demasiado bvia, h tambm formas subtis. Mesmo o uso generalizado do rtulo doente mental para classificar as pessoas com doenas mentais, pode tornar-se estigmatizante, para as pessoas como se fossem membros de um grupo indesejvel, subentendendo-se que sero sempre doentes mentais, recusando-lhes o direito de serem considerados cidados como os outros. Os Media podem contribuir muito para irradicar o estigma, promovendo a compreenso e educao do grande pblico acerca destas doenas, mas tambm podem ser prejudiciais ao divulgar conceitos errados e negativos, reforando-o em grande escala. Os debates televisivos e outros programas sensacionalistas mostram, com frequncia, uma verso unilateral e negativa dos possveis efeitos secundrios causados por algumas formas de tratamento das

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doenas mentais, no apresentando ao pblico os tratamentos bem sucedidos, que ajudaram e ajudam milhes de pessoas a retomarem as suas vidas normais. Alguns comediantes da moda, fazem pouco das pessoas que sofrem de doena mental, usando as suas incapacidades como uma fonte de humor mrbido e insalubre. Alguns publicitrios divulgam imagens estigmatizantes de pessoas com doenas mentais, como truques promocionais de anncios, que vo desde a comida, aos automveis, aos jogos de famlia e aos brinquedos. O mais importante a reter pelos representantes dos Media e pelo pblico em geral que os doentes mentais so pessoas como todas as outras. E que as doenas se tratam, como as outras. As pessoas devero ser julgadas pelos seus mritos prprios, e no pela doena de que sofrem e pelo estigma a ela ligado. Alis, quando a doena bem tratada medicamente, sobressai de novo a pessoa saudvel numa grande percentagem de doentes. Houvesse os meios humanos, institucionais e teraputicos altura das necessidades! Os preconceitos estigmatizantes so fruto da ignorncia e de uma conscincia social moralmente negativa. So ainda importantes os obstculos que os doentes que sofrem ou sofreram de doenas mentais tm de desafiar e ultrapassar, no seu caminho para uma recuperao. Tornando-nos mais atentos s doenas mentais, podemos contribuir para criar as merecidas oportunidades a estas pessoas, permitindo-lhes levar uma vida normal e um regresso comunidade como membros produtivos, autoconfiantes e capazes de desenvolverem todo o seu potencial.

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4. Definio de cuidados primrios para a sade mental

Os cuidados primrios para a sade mental referem-se especificamente aos servios de sade mental que esto integrados nos cuidados de sade gerais a nvel dos cuidados primrios. Os cuidados primrios para a sade mental dizem respeito a todas as perturbaes mentais diagnosticveis, assim como a questes de sade mental que afectam o bem-estar fsico e mental. Servios dentro desta definio incluem: intervenes de primeira linha prestadas como uma parte integral dos cuidados de sade gerais; e cuidados de sade mental prestados por profissionais de cuidados primrios qualificados e apoiados para prestar cuidados de sade mental.

4.1 Mensagens chave

As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e, se no tratadas, criam enormes custos em termos de sofrimento, incapacidade e perdas econmicas. Apesar das possibilidades actuais para tratar com eficcia as perturbaes mentais, apenas uma pequena minoria daqueles que tm necessidades neste campo recebem pelo menos o tratamento mais bsico. Integrar os servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de p reencher o dfice de tratamento existente e assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam. Os cuidados primrios para a sade mental so acessveis em termos de custos, e investimentos neste domnio podem trazer benefcios importantes. Certas capacidades e competncias so necessrias para avaliar, diagnosticar, tratar, apoiar e referenciar pessoas com perturbaes mentais; essencial que os profissionais de sade mental estejam adequadamente preparados e apoiados no seu trabalho de sade mental. No h um nico modelo de boas prticas que possa ser seguido por todos os pases. Pelo contrrio, o sucesso tem sido atingido atravs de uma aplicao sensata de princpios gerais a nvel local. A integrao melhor sucedida quando a sade mental incorporada na poltica de sade e nos enquadramentos legislativos do sector e apoiada por lideranas credveis, recursos adequados e governao continuada. Para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primrios par a a sade mental devem

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estar coordenados com uma rede de servios a diferentes nveis de cuidados, e complementados pelo desenvolvimento do sistema de sade mais geral. Numerosos pases de baixo e mdio rendimento fizeram com sucesso a transio para os cuidados primrios para a sade mental integrados. A Sade mental central em relao aos valores e princpios da Declarao de Alma Ata; cuidados holsticos nunca sero alcanados enquanto a sade mental no for integrada nos cuidados primrios.

Trinta anos depois da Declarao de Alma Ata sobre cuidados de sade primrios ter sido adoptada, os seus princpios chave permanecem alicerces fundamentais para a melhoria da sade a nvel mundial. O primeiro princpio da Declarao reafirma a Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS): a sade um estado de bem-estar fsico, mental, e social completo e no meramente a ausncia de doena ou incapacidade 1. Reiterando a importncia dos cuidados primrios, o Relatrio Mundial de Sade 2008 da OMS argumenta que uma renovao e um reforo dos cuidados primrios agora mais importante do que nunca. 2. No entanto, a viso dos cuidados primrios para sade mental ainda no foi realizada na maioria dos pases. Falta de apoio poltico, gesto inadequada, servios de sade sobrecarregados e, por vezes, resistncia da parte dos responsveis pela formulao de polticas e pela parte dos profissionais de sade, tm dificultado o desenvolvimento de servios. 3. Em vez disso, muitos pases ainda confiam em abordagens ao tratamento ultrapassadas com base em hospitais psiquitricos, que so maioritariamente ineficazes e com uma alta propenso a violaes dos direitos humanos. Muitos pases de baixo e mdio rendimento no tm sequer infra-estrutura e servios bsicos de cuidados primrios, o que dificulta o sucesso da integrao da sade mental. A negligncia para as questes de sade mental continua apesar da existncia de evidncia sobre a alta prevalncia de distrbios mentais, e os custos substanciais que estes distrbios impem aos indivduos, famlias, comunidades, e sistemas de sade quando no tratados. A negligncia tem continuado tambm, apesar de muitos estudos terem mostrado que existem tratamentos efectivos e que estes podem ser prestados com sucesso em settings de cuidados primrios. Assim, em justaposio com as comemoraes de Alma Ata e com apelos a favor de uma ateno renovada nos cuidados primrios, a dura realidade que nunca se asseguraro cuidados holsticos enquanto a sade mental no for integrada nos cuidados primrios. O que precisa de ser feito bastante claro. necessrio encerrar os grandes hospitais psiquitricos, e em vez disso, o tratamento e os cuidados de sade mental precisam de ser prestados atravs de centros de cuidados primrios e de outros servios baseados na comunidade. Para que esta transio ocorra de forma bem-sucedida, os profissionais de cuidados primrios tm que ser treinados e apoiados por nveis de servio mais especializados.

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5. Plano Nacional de sade mental 2007

5.1 SADE MENTAL E CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

A soluo para uma progressiva melhoria quer da articulao de cuidados, quer da resposta dos mdicos de famlia implica: A) Independentemente das formas de articulao, deve ser definido com clareza o mbito de actuao que da responsabilidade dos Cuidados de Sade Primrios e aquele que da responsabilidade dos cuidados psiquitricos especializados (eg. psicoses agudas, depresso com risco de suicdio, ansiedade refractria ao tratamento, toxicodependncias e as perturbaes da personalidade). B) Deve ser criado um projecto transversal, que inclua as seguintes reas: Programa de formao em exerccio, com contactos regulares nos centros de sade (eg. superviso de casos, consulta ombro-a-ombro); Melhoria da qualidade da informao de referenciao e de retorno; A nvel do internato de especialidade de psiquiatria, formao em sade mental comunitria, a efectuar em sectores com reconhecida experincia de articulao; Incluso nos programas dos SLSM de actividades regulares de articulao com os Cuidados de Sade Primrios. Monitorizao peridica de um conjunto de indicadores pertinentes caracterizao da sade mental das populaes (eg. padro de prescrio de psicofrmacos, taxa de suicdio, casos sciopsiquitricos recorrentes). Criao e aplicao peridica de instrumentos de avaliao da satisfao dos utentes, designadamente criados com a participao de associaes de utentes e familiares, bem como dos profissionais em diferentes contextos de articulao.

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5.2 ARTICULAO INTER-SECTORIAL

5.2.1 EM ACTIVIDADES DE REABILITAO PSICOSSOCIAL
As vertentes da reabilitao profissional, de reabilitao residencial e da participao social tm necessariamente que ser desenvolvidas fora dos servios de sade e integradas na comunidade. Exigem, por isso, outros recursos e metodologias e pressupem uma partilha das responsabilidades entre a sade mental e os outros sectores. As respostas de cuidados continuados integrados so um instrumento importante para regular a participao conjunta das reas da sade e da segurana social, permitindo assegurar o apoio residencial e ocupacional aos doentes com patologias graves que originam incapacidade ou dependncia. Importa articular esta nova rede coma Rede Nacional de Apoio aos Militares e Ex-Militares Portugueses Portadores de Perturbao Psicolgica Crnica. O acesso das pessoas com doenas mentais a respostas tradicionalmente dirigidas s pessoas com deficincia deve ser efectivamente potenciado, pois em certos domnios da reabilitao psicossocial os modelos que se aplicam podem ser idnticos. Importa aproveitar a reviso das polticas de emprego activo em curso para desenvolver mecanismos que permitam promover o emprego apoiado de pessoas com doenas mentais, como forma de as integrar no mercado de trabalho. O apoio residencial em habitao independente exige negociaes com o Instituto de Habitao e Reabilitao Urbana, com as autarquias e respectivos servios de habitao, devendo ainda ser conjugado com as unidades que prestam apoio domicilirio na rea da Sade Mental . Na rea da infncia e da adolescncia indispensvel promover a articulao entre os servios de sade mental e os servios da segurana social, nomeadamente as Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em risco (CPCJ).

5.2.2 EM ACTIVIDADES DE PREVENO E PROMOO

Com base no documento da Rede Europeia para a Promoo da Sade Mental e a Preveno das Perturbaes Mentais (UE, 2006) so privilegiadas as seguintes estratgias: 1. Programas para a primeira infncia, que incluem aconselhamento pr-natal, interveno precoce, formao parental, preveno da violncia domstica e do abuso infantil, intervenes familiares e resoluo de conflitos; 2. Programas de educao sobre sade mental na idade escolar, sensibilizao de professores, preveno da violncia juvenil, aconselhamento para crianas e adolescentes com problemas especficos, preveno do abuso de drogas, programas de desenvolvimento pessoal e social, preveno do suicdio e das perturbaes do comportamento alimentar; 3. Polticas de emprego e de promoo da sade mental nos locais de trabalho, reduo e gesto dos factores de stress ligados ao trabalho e ao desemprego, reduo do absentismo por doena psquica; 4. Programas de preveno da depresso, ansiedade e do suicdio, linhas telefnicas de apoio para pessoas isoladas, restrio do acesso aos meios de suicdio; 5. Polticas de luta contra a pobreza e a excluso social, medidas de apoio a famlias em risco social

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ou famlias multi-problemas, a pessoas sem-abrigo, avaliao do impacto das polticas sociais na sade mental, luta contra o estigma; 6. Sensibilizao e informao em diversos sectores, como os Cuidados de Sade Primrios, escolas, centros recreativos, locais de trabalho, programas na televiso e Internet, comunicao social em geral.

5.2.3 NA PREVENO E TRATAMENTO DOS PROBLEMAS ASSOCIADOS AO ABUSO DE LCOOL E DROGAS

Os Centros Regionais de Alcoologia foram recentemente integrados no Instituto da Droga e da Toxicodependncia, I.P. (IDT), subsistindo, agora, a necessidade de articulao a nvel local com os servios de sade mental, nomeadamente com aqueles em que existam unidades funcionais de interveno alcoolgica. Sero definidas a curto prazo as responsabilidades dos diferentes intervenientes nesta matria, bem como os princpios que devero reger a cooperao entre os servios de sade mental e os servios do IDT. Neste mbito, considerando a frequncia com que as situaes de urgncia relacionadas com o consumo de substncias so atendidas nos servios de urgncia psiquitrica, e dada a escassez de psiquiatras nos servios de sade mental, ser promovida a participao dos psiquiatras do IDT na prestao de servios de urgncia psiquitrica.

5.2.4 A NVEL DE CUIDADOS A GRUPOS VULNERVEIS (EG. PESSOAS SEM ABRIGO, VTIMAS DE VIOLNCIA, ETC).
A necessidade de assegurar cuidados especficos de sade mental a alguns grupos especialmente vulnerveis hoje aceite em todo o mundo. Entre estes grupos destacam-se, para alm da situao j referida das crianas e dos idosos, os sem abrigo e as vtimas de violncia. No que se refere s pessoas sem abrigo e aproveitando as experincias j desenvolvidas entre ns, sero desenvolvidos programas de sade mental especficos para esta populao nas equipas responsveis pelos SLSM onde vivem geralmente os sem abrigo. Numa primeira fase, prev-se o desenvolvimento de um projecto piloto, susceptvel de extenso aps avaliao. Quanto ao problema da violncia domstica, salienta-se a competncia da Comisso para a Cidadania e a Igualdade de Gnero (CIG) para assegurar a coordenao interministerial necessria ao combate violncia domstica, e promover a discusso pblica deste tema. Destaca-se a importncia de constituir uma rede entre todos os organismos pblicos e privados que lidam com a violncia domstica, para que se estabeleam regras mnimas de atendimento. Para que se possam alcanar estes objectivos, os SLMS devero desenvolver projectos na rea da violncia domstica.

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5.2.5 COM O MINISTRIO DA JUSTIA

Relativamente aos doentes inimputveis, os cuidados psiquitricos so assegurados por trs servios (Lisboa, Porto e Coimbra), devendo o seu desenvolvimento e funcionamento futuros ser definido no mbito das negociaes em curso entre os Ministrios da Justia e da Sade. A prestao de cuidados de sade mental s pessoas que se encontram em estabelecimentos prisionais est integrada nas negociaes em curso entre os Ministrios da Justia e da Sade. Para elaborar propostas de solues para estes problemas, criado um grupo de trabalho Sade Mental/Justia dedicado a: (1) prestao de cuidados de psiquiatria e sade mental a doentes inimputveis e a pessoas com doenas mentais que se encontram em estabelecimentos prisionais, (2) elaborao de percias mdico-legais psiquitricas, (3) prestao de cuidados por determinao judicial a pessoas com problemas de sade mental, nomeadamente crianas e jovens.

5.3 CINCO BOAS RAZES PARA INTEGRAR CUIDADOS EM SADE MENTAL ACESSO
As pessoas podem ter acesso aos cuidados de sade mental prximo de suas casas, podendo ficar com os seus familiares, manter as suas actividades cotidianas e as suas fontes de rendimento.

5.3.1 CUSTOS
Os cuidados primrios em sade mental so menos custosos que os cuidados em hospitais psiquitricos, tanto para os pacientes quanto para as comunidades e os governos. Alm disso, os pacientes e os seus familiares evitam custos indirectos (transporte, acompanhantes, etc.) associados procura por cuidados especializados, frequentemente longe dos seus domiclios.

5.3.2 ACEITABILIDADE
Os servios de sade mental prestados na ateno primria minimizam o risco de estigma e de discriminao. Reduzem, igualmente, o risco de violao de direitos humanos que existe dentro dos hospitais psiquitricos e na comunidade.

5.3.3 MELHORES RESULTADOS

As pessoas tratadas em cuidados primrios por problemas de sade mental evoluem melhor, em comparao com aquelas tratadas em hospitais psiquitricos. A integrao dos cuidados leva a melhores resultados uma vez que permitem uma deteco precoce dos problemas de sade mental e uma abordagem holstica, que, por sua vez, atende s necessidades fsicas e mentais das pessoas.

5.3.4 RELAO CUSTO-BENEFCIO

A relao custo-benefcio do tratamento dos problemas de sade mental torna-se muito favorvel, e mesmo investimentos moderados permitem grandes resultados. A projeco de custos de um servio

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completo de sade mental nos cuidados primrios, num perodo de 10 anos, exigiria um investimento suplementar de somente 0.20$ per capita por ano em pases de baixa renda e de 0.30$ per capita por ano em pases com desenvolvimento econmico moderado.

Em muitos aspectos, o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 proporciona uma nova maneira de compreender as perturbaes mentais, oferecendo uma nova esperana aos doentes mentais e s suas famlias em todos os pases e todas as sociedades. Apanhado geral do que se sabe sobre o peso actual e futuro destes problemas, bem como dos seus principais factores, o relatrio analisa o mbito da preveno, a disponibilidade e os obstculos do tratamento. Examina minuciosamente a prestao e o planeamento de servios e termina com um conjunto de recomendaes de longo alcance que cada pas pode adaptar de acordo com as suas necessidades e os seus recursos.

5.4 As dez recomendaes para a aco

5.4.1 Proporcionar tratamento em cuidados primrios.
O controlo e tratamento de perturbaes mentais, no contexto dos cuidados primrios, um passo fundamental que possibilita ao maior nmero possvel de pessoas ter acesso mais fcil e mais rpido aos servios preciso reconhecer que muitos j esto a procurar ter assistncia a esse nvel. Isso no s proporciona melhores cuidados, como tambm reduz o desperdcio, resultante de exames suprfluos e de tratamentos imprprios ou no especficos.

Para que isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral receba formao quanto s aptides essenciais dos cuidados em sade mental. Essa formao garante o melhor uso dos conhecimentos disponveis para o maior nmero de pessoas e possibilita a imediata aplicao das intervenes. Assim, a sade mental deve ser includa nos programas de formao, com cursos de actualizao destinados a melhorar a eficcia no tratamento de perturbaes mentais nos servios gerais de sade.

5.4.2 Disponibilizar medicamentos psicotrpicos

Devem ser fornecidos, e estar constantemente disponveis, medicamentos psicotrpicos essenciais em todos os nveis de cuidados de sade. Estes medicamentos devem ser includos nas listas de medicamentos essenciais de todos os pases, e os melhores, para tratamento das afeces, devem estar disponveis sempre que possvel. Em alguns pases, isso pode exigir modificaes na legislao reguladora. Esses medicamentos podem atenuar os sintomas, reduzir a incapacidade, abreviar o curso de muitas perturbaes e prevenir as recorrncias. Muitas vezes, eles proporcionam o tratamento de primeira linha, especialmente em situaes em que no esto disponveis intervenes psicossociais

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nem profissionais altamente qualificados.

5.4.3 Proporcionar cuidados na comunidade

A prestao de cuidados, com base na comunidade, tem melhor efeito sobre o resultado e a qualidade de vida das pessoas com perturbaes mentais crnicas do que o tratamento institucional. A transferncia de doentes dos hospitais psiquitricos para a comunidade tambm eficaz em relao ao custo e respeita os direitos humanos. Assim, os servios de sade mental devem ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os recursos disponveis. Os servios de base comunitria podem levar a intervenes precoces e limitar o estigma associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquitricos, de tipo carcerrio, devem ser substitudos por servios de cuidados na comunidade, apoiados por camas psiquitricas em hospitais gerais e cuidados domicilirios, que respondam a todas as necessidades dos doentes que eram da responsabilidade daqueles hospitais. Essa mudana para os cuidados comunitrios requer a disponibilidade de trabalhadores em sade e servios de reabilitao a nvel da comunidade, juntamente com a prestao de apoio, em face de crises, e proteco na habitao e no emprego.

5.4.4 Educar o pblico

Devem ser lanadas, em todos os pases, campanhas de educao e sensibilizao do pblico sobre a sade mental. A meta principal reduzir os obstculos ao tratamento e aos cuidados, aumentando a conscincia sobre a frequncia das perturbaes mentais, a sua susceptibilidade ao tratamento, o processo de recuperao e o respeito pelos direitos humanos das pessoas com tais perturbaes. As opes de cuidados disponveis e os seus benefcios devem ser amplamente divulgados, de tal forma que as respostas da populao em geral, dos profissionais, dos media, dos formuladores de polticas e dos polticos reflictam os melhores conhecimentos disponveis. Isso j uma prioridade em diversos pases e em vrias organizaes nacionais e internacionais. Uma campanha de sensibilizao e educao do pblico bem planeada pode reduzir o estigma e a discriminao, fomentar a utilizao dos servios de sade mental e conseguir uma aproximao maior entre a sade mental e a sade fsica.

5.4.5 Envolver as comunidades, as famlias e os utentes

As comunidades, as famlias e os utentes devem ser includos na formulao e na tomada de decises sobre polticas, programas e servios. Isso deve resultar num melhor dimensionamento dos servios face s necessidades da populao e na sua melhor utilizao. Alm disso, as intervenes devem levar em conta a idade, o sexo, a cultura e as condies sociais, a fim de atender s necessidades das pessoas com perturbaes mentais e das suas famlias.

5.4.6 Estabelecer polticas, programas e legislao nacionais

A poltica, os programas e a legislao sobre sade mental constituem fases necessrias de uma aco significativa e sustentada, devendo basear-se nos conhecimentos actuais e na considerao pelos

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direitos humanos. A maioria dos pases ter de aumentar as suas verbas para programas de sade mental. Alguns, que recentemente elaboraram ou reformularam as suas polticas e leis, registaram progressos na implementao dos seus programas de cuidados em sade mental. As reformas da sade mental devem fazer parte das reformas maiores do sistema de sade. Os planos de seguros de sade no devem discriminar as pessoas com perturbaes mentais, proporcionando um maior acesso ao tratamento e reduzindo os encargos da prestao de cuidados.

5.4.7 Preparar recursos humanos

A maioria dos pases em desenvolvimento precisa de aumentar e aperfeioar a formao de profissionais para a sade mental, que prestaro cuidados especializados e apoiaro programas de cuidados primrios de sade. Falta, na maioria dos pases em desenvolvimento, um nmero adequado de especialistas, para preencher os quadros dos servios de sade mental. Uma vez formados, esses profissionais devem ser estimulados a permanecer nos seus pases, em cargos que faam melhor uso das suas aptides. Essa formao de recursos humanos especialmente necessria em pases que dispem actualmente de poucos recursos. Embora os cuidados primrios ofeream o contexto mais vantajoso para o tratamento inicial, h necessidade de especialistas para prover toda uma srie de servios. Em condies ideais, as equipas especializadas em cuidados de sade mental deveriam incluir profissionais mdicos e no mdicos, tais como psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais psiquitricos e terapeutas ocupacionais, que podem trabalhar em conjunto, tendo em vista os cuidados e a integrao total dos doentes na comunidade.

5.4.8 Estabelecer vnculos com outros sectores

Outros sectores, para alm do da sade, como educao, trabalho, previdncia social e direito, bem como certas organizaes no-governamentais, devem participar na melhoria da sade mental das comunidades. As organizaes no-governamentais devem mostrar-se muito mais actuantes, com papis mais bem definidos, assim como devem ser estimuladas a dar maior apoio a iniciativas locais.

5.4.9 Monitorizar a sade mental na comunidade

A sade mental das comunidades deve ser monitorizada, mediante a incluso de indicadores de sade mental nos sistemas de informao e de notificao de sade. Os indicadores devem incluir tanto o nmero de indivduos com estes problemas e a qualidade dos cuidados que recebem, como algumas medidas mais gerais da sade mental das comunidades. Essa monitorizao ajuda a determinar tendncias e a detectar mudanas na sade mental, em resultado de eventos externos, tais como catstrofes. A monitorizao necessria para verificar a eficcia dos programas de preveno e tratamento de sade mental e, alm disso, fortalecer os argumentos a favor da dotao adequada de recursos. So necessrios novos indicadores para a sade mental das comunidades.

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5.4.10 Apoiar mais a pesquisa

H necessidade de mais pesquisas sobre os aspectos biolgicos e psicossociais da sade mental, a fim de melhorar a compreenso das perturbaes mentais e de desenvolver intervenes mais eficazes. Tais pesquisas devem ser levadas a cabo numa ampla base internacional, visando a compreenso das variaes de uma para outra comunidade e um maior conhecimento dos factores que influenciam a origem, evoluo e resultado das perturbaes mentais. urgente o fortalecimento da capacidade de investigao nos pases em desenvolvimento.

Na Europa, no sculo XIX, a doena mental era vista, por um lado, como assunto legtimo para a pesquisa cientfica: a psiquiatria germinou como disciplina mdica e os portadores de perturbao mental passaram a ser considerados pacientes da medicina. Por outro lado, os portadores dessas perturbaes, tais como os que tinham muitas outras doenas e formas indesejveis de comportamento social, eram isolados da sociedade em grandes instituies carcerrias, os manicmios pblicos, que vieram depois a ser chamados hospitais psiquitricos. Essas tendncias foram depois exportadas para a frica, as Amricas e a sia. Durante a segunda metade do sculo XX, ocorreu uma mudana no paradigma dos cuidados de sade mental, devida, em grande parte, a trs factores independentes. Primeiro, registou-se um progresso significativo na psicofarmacologia, com a descoberta de novas classes de medicamentos, especialmente agentes neurolpticos e antidepressivos, bem como o desenvolvimento de novas formas de interveno psicossocial. Segundo, o movimento dos direitos humanos transformou-se num fenmeno verdadeiramente internacional, sob a gide da recm-criada Organizao das Naes Unidas, e a democracia fez avanos em todo o mundo. Em terceiro lugar, foi firmemente incorporado um elemento mental no conceito de sade definido pela recm-criada OMS. Juntas, essas ocorrncias estimularam o abandono dos cuidados em grandes instituies carcerrias a favor de um tratamento, mais aberto e flexvel, na comunidade. O malogro dos manicmios evidenciado por repetidos casos de maus-tratos aos doentes, isolamento geogrfico e profissional tanto das instituies quanto do seu pessoal, insuficincia dos procedimentos para notificao e prestao de contas, m administrao e gesto ineficiente, m aplicao dos recursos financeiros, falta de formao do pessoal e procedimentos inadequados de inspeco e controlo da qualidade. Por outro lado, na perspectiva comunitria, o que se procura proporcionar bons cuidados e a emancipao das pessoas com perturbao mental e de comportamento. Na prtica, a perspectiva comunitria implica o desenvolvimento de uma ampla gama de servios, em contextos locais. Esse processo, que ainda no comeou em muitas regies e pases, tem em vista assegurar que sejam proporcionadas integralmente algumas das funes do asilo e que no sejam perpetuados os aspectos negativos das instituies. As caractersticas da prestao de cuidados, no mbito comunitrio, so as seguintes: servios situados perto do domiclio, inclusive os cuidados proporcionados por hospitais gerais na admisso de casos agudos, e instalaes residenciais de longo prazo na comunidade;

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 intervenes relacionadas tanto com as deficincias quanto com os sintomas; tratamento e outros cuidados especficos para o diagnstico e resposta s necessidades de cada indivduo; uma ampla gama de servios que tem em conta as necessidades das pessoas com perturbaes mentais e comportamentais; servios que so combinados e coordenados entre profissionais de sade mental e organismos da comunidade; servios ambulatrios e no estticos, inclusive aqueles que podem oferecer tratamento no domiclio; parceria com os prestadores de cuidados e atendimento das suas necessidades; legislao de suporte a todos estes aspectos. Este captulo, porm, no recomenda o encerramento de hospitais para doentes mentais sem que existam alternativas comunitrias, nem, por outro lado, a criao de alternativas comunitrias sem fechar os hospitais psiquitricos. As duas coisas tero de ocorrer ao mesmo tempo, de forma paulatina e bem coordenada. Um processo de desinstitucionalizao bem fundamentado tem trs componentes essenciais: preveno das admisses imprprias em hospitais psiquitricos, mediante o fornecimento de servios comunitrios; regresso comunidade dos doentes institucionais de longo prazo, que tenham passado por uma preparao adequada; estabelecimento e manuteno de sistemas de apoio comunitrio para doentes no institucionalizados. Em muitos pases em desenvolvimento, os programas de cuidados em sade mental tm baixa prioridade. A dotao de recursos limitada a um pequeno nmero de instituies que geralmente esto com excesso de lotao e pessoal insuficiente e ineficiente. Os servios denotam pouca compreenso das necessidades dos doentes ou da variedade de abordagens disponveis para tratamento. No h cuidados psiquitricos para a maioria da populao. Os nicos servios existentes esto situados em grandes hospitais psiquitricos, que funcionam numa perspectiva mais penal do que teraputica. No so facilmente acessveis e convertem-se em comunidades fechadas, isoladas da sociedade em geral. No obstante as grandes diferenas nos cuidados de sade mental, entre pases em desenvolvimento e desenvolvidos, todos tm um problema comum: Muitas pessoas que poderiam ser beneficiadas no tiram partido dos servios psiquitricos disponveis. Mesmo em pases com servios bem estabelecidos, menos de metade das pessoas que necessitam de cuidados os utiliza. Isto tem a ver tanto com o estigma ligado a portadores de perturbaes mentais e comportamentais, quanto com a inadequao dos servios prestados. So identificados importantes princpios dos cuidados em sade mental. Incluem-se entre eles o diagnstico, a interveno precoce, o uso racional de tcnicas de tratamento, a continuidade dos cuidados e uma ampla variedade de servios. Constituem princpios adicionais a participao dos utentes, as associaes com as famlias, o envolvimento da comunidade local e a integrao nos

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cuidados primrios de sade. descrito tambm trs ingredientes fundamentais dos cuidados medicao, psicoterapia e reabilitao psicossocial de que sempre necessria uma combinao equilibrada. Analisa, ainda, a preveno, o tratamento e a reabilitao no contexto das perturbaes destacadas no relatrio.

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6. SADE MENTAL: UMA PRIORIDADE DE SADE PBLICA

Como demonstra o estudo "The Global Burden of Disease", realizado pela Organizao Mundial de Sade e a Universidade de Harvard, no qual se estima a carga das diferentes doenas com base nos anos de vida perdidos em consequncia no apenas da mortalidade, mas tambm da incapacidade provocada pelas doenas, as perturbaes psiquitricas so uma das principais causas da carga total das doenas nas sociedades actuais. A nvel mundial, mais de 12% da carga resultante de doenas em geral deve-se s perturbaes psiquitricas, crescendo este nmero para 24% na Europa (WHO, 2001). A verdadeira magnitude do impacto das doenas mentais s se tornou evidente quando se reconheceu a enorme dimenso da incapacidade originada por estas doenas. Hoje sabemos que, das 10 principais causas de incapacidade, cinco so perturbaes psiquitricas. Em todo o mundo, as perturbaes mentais so responsveis por uma mdia de 31% dos anos vividos com incapacidade, valor que chega a ndices de cerca de 40% na Europa (WHO, 2001). Estes dados significam que, em todo o mundo, e sobretudo nas sociedades mais desenvolvidas, as doenas psiquitricas, em conjunto com as doenas cardiovasculares, esto rapidamente a substituir as doenas infecto-contagiosas na lista de prioridades de sade pblica. Esta "transio epidemiolgica" tem vindo a desenvolver-se, at h pouco tempo, sem a devida considerao por parte dos responsveis pelo planeamento de servios e programas de sade. Acresce ainda que todas as projeces apontam para um aumento significativo das perturbaes mentais e dos problemas de sade mental no futuro. Prev-se por um lado, um incremento significativo da prevalncia de doenas psiquitricas, e em particular de casos de demncia, a que no alheio o aumento da esperana de vida e o consequente envelhecimento da populao. Prev-se, por outro lado, um impacto crescente na sociedade portuguesa de problemas directa ou indirectamente relacionados com a sade mental, como sejam os problemas de violncia domstica, abuso de lcool e drogas, delinquncia juvenil, integrao de minorias tnicas e emigrantes. Apesar da alta prevalncia das perturbaes mentais e da importncia crescente dos problemas de sade mental em geral, contudo, os mitos sobre a doena mental e a estigmatizao do doente continuam a persistir, mesmo entre profissionais da rea de sade, sendo ainda muito grande o desconhecimento sobre o progresso ocorrido nas ltimas dcadas quanto ao diagnstico e, sobretudo, ao tratamento destas perturbaes. Por esta razo, em muitos pases, a sade mental tem sido uma rea muito negligenciada dentro do conjunto dos servios de sade e o doente mental ainda hoje continua a ser vtima de vrios tipos de discriminao. Incluir a sade mental na agenda de sade pblica e assegurar a todas as populaes o acesso a servios de sade mental modernos e de qualidade tornou-se, assim, nos dias de hoje, um objectivo

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inadivel em todo o mundo.

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7. SERVIOS DE SADE MENTAL:

7.1 NOVOS CONHECIMENTOS, NOVAS PERSPECTIVAS
No passado, os servios de sade mental estiveram durante muito tempo centrados em grandes instituies psiquitricas, separadas do sistema geral de sade. Os progressos verificados a nvel cientfico e o desenvolvimento crescente de movimentos a favor dos direitos humanos das pessoas com problemas de sade mental vieram, contudo, pr em causa este modelo a partir dos anos 60. No que se refere aos avanos cientficos, eles vieram, com efeito, possibilitar o desenvolvimento de um amplo leque de intervenes altamente efectivas no tratamento e reabilitao da maioria das perturbaes psiquitricas. Novos tratamentos psicofarmacolgicos e psicoteraputicos demonstraram amplamente a sua efectividade no tratamento das perturbaes ansiosas e depressivas. As perturbaes psicticas, que no passado condenavam muitos doentes a longos perodos no hospital e a altos nveis de incapacidade, passaram, na maioria dos casos, a poder ser manejadas na comunidade, desde que os servios assegurem intervenes psicossociais em combinao com o tratamento farmacolgico. Programas de reabilitao psicossocial, incluindo treino de competncias sociais, intervenes familiares psico-educacionais, apoios nas reas residencial e do emprego, tornaram possvel a reintegrao social de muitas pessoas que sofrem de doenas mentais graves. Os avanos no desenvolvimento de intervenes para a preveno das doenas mentais e a promoo da sade mental tm ocorrido com mais lentido. Apesar disso, j existe um conjunto importante de intervenes de efectividade comprovada neste domnio: por exemplo, na preveno do suicdio e do alcoolismo. Em consequncia de todos estes avanos, nos ltimos 25 anos registaram-se esforos significativos em todo o mundo para substituir os servios baseados no antigo modelo dos grandes hospitais psiquitricos por servios de base comunitria. As instituies psiquitricas tradicionais no podem assegurar a prestao do conjunto de programas integrados hoje considerados essenciais para o tratamento das perturbaes psiquitricas, especialmente os que promovem a reabilitao e a reintegrao social dos doentes. Por outro lado, a sua separao do sistema geral de sade e o seu afastamento dos locais de residncia das pessoas assistidas reforam os esteretipos negativos associados aos tratamentos psiquitricos e acentuam a excluso e discriminao das pessoas com problemas de sade mental. Novos modelos de servios de sade mental, desenhados para assegurar cuidados integrados na comunidade, foram desenvolvidos e amplamente avaliados em muitos pases. Todos os estudos comparando estes novos servios com os tradicionais servios de base hospitalar demonstraram que os

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servios comunitrios so mais efectivos e so largamente preferidos pelos pacientes e suas famlias (QUADRO 1).

A organizao de servios de sade mental tornou-se assim, nos dias de hoje, uma matria largamente consensual em todo o mundo. Com base na avaliao das reformas de sade mental realizadas em inmeros pases e nos dados proporcionados pela largussima investigao realizada sobre a efectividade e os custos dos vrios tipos de servios, a OMS e outras organizaes internacionais defendem que os servios de sade mental devem organizar-se de acordo com os seguintes princpios Ser acessveis a todas as pessoas com problemas de sade mental

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Ser responsveis por um sector geo-demogrfico especfico, com uma dimenso tal que seja possvel assegurar os cuidados essenciais sem que as pessoas se tenham que afastar significativamente do seu local de residncia (dimenso estimada entre 200,000 e 300,000 habitantes)

Integrar um conjunto diversificado de unidades e programas, incluindo o internamento em hospital geral, de modo a assegurar uma resposta efectiva s diferentes necessidades de cuidados das populaes

Ter uma coordenao comum Envolver a participao de utentes, familiares e diferentes entidades da comunidade Prestar contas da forma como cumprem os seus objectivos Estar estreitamente articulados com os cuidados primrios de sade Colaborar com o sector social e organizaes no-governamentais na reabilitao e prestao de cuidados continuados a doentes mentais graves

Como todos os estudos epidemiolgicos tm mostrado, a maior parte dos cuidados de sade mental so assegurados atravs de cuidados informais e atravs dos cuidados primrios de sade. Aos servios de sade mental especializados apenas chega uma pequena parte do total das pessoas com problemas de sade mental. A articulao com os cuidados primrios reveste-se, por esta razo, de uma importncia crucial para o estabelecimento de princpios de referncia de casos e a criao de esquemas operativos de colaborao em actividades de preveno/promoo e de seguimento de casos. Os servios de sade mental tm tambm que trabalhar em estreita colaborao com o sector social para assegurar uma resposta adequada s necessidades das pessoas com doenas mentais graves e de longa evoluo, as quais requerem cuidados clnicos e apoio psicossocial durante largos perodos. Os servios de sade mental nos dias de hoje tm assim duas caractersticas fundamentais. Primeiro, organizam-se em forma de uma rede, com base na comunidade, que inclui internamento no hospital geral e um conjunto varivel de unidades de internamento parcial, atendimento no ambulatrio e intervenes no domiclio. Segundo, esta rede, que deve ter uma coordenao comum, tem que estabelecer esquemas de cooperao estreita com os servios dos cuidados primrios (que resolvem a grande maioria dos casos de sade mental e referenciam os casos mais graves), com o sector social e ainda com muitas outras agncias da comunidade (educao, emprego, etc.). A experincia obtida em muitos pases demonstra que a melhor forma de responder s expectativas dos utentes e dos seus familiares organizar os servios com base em Equipas de Sade Mental Comunitria, equipas multidisciplinares que prestam os cuidados essenciais a uma populao de 50.000 a 100.000 habitantes. As Equipas de Sade Mental Comunitria, que apenas necessitam de uma pequena base na comunidade para funcionar, podem assegurar, s pessoas com doenas mentais graves, programas de tratamento individualizados que respondam s suas necessidades especficas. Alm das consultas efectuadas em locais prximos dos locais de residncia das pessoas, podem atender situaes de crise, podem efectuar intervenes no domiclio, e podem ajudar as famlias a participar nos tratamentos, atravs de programas psico-educacionais de eficcia amplamente

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comprovada. Em colaborao com o sector social, as Equipas de Sade Mental Comunitria podem oferecer programas de reabilitao, apoiar doentes colocados em residncias e contribuir para o desenvolvimento de programas de reintegrao profissional. Finalmente, as Equipas de Sade Mental Comunitria podem estabelecer diversas formas de colaborao com as equipas de cuidados primrios, que vo desde o estabelecimento de esquemas de ligao e superviso no tratamento de doenas psiquitricas, a realizao de consultas nos Centros de Sade, o desenvolvimento de programas colaborativos de preveno/promoo (por exemplo, nas reas da depresso, do suicdio ou da violncia domstica). Um outro desenvolvimento importante a crescente participao de utentes, familiares e organizaes no governamentais na defesa dos direitos humanos das pessoas que sofrem de perturbaes psiquitricas e na prestao de cuidados de sade mental. Contribuies valiosas tm sido especialmente evidentes na melhoria da qualidade dos cuidados atravs do desenvolvimento de grupos de auto-ajuda, o estabelecimento de uma abordagem mais participativa no planeamento dos cuidados de sade mental e, em alguns casos, na criao de servios e programas. O novo conceito de recuperao (recovery) traduz bem a mudana radical ocorrida a nvel da forma de encarar o papel e a participao das pessoas com doena mental no tratamento da sua doena e na sua integrao na sociedade. De uma posio passiva e sem voz tem-se vindo a passar para uma posio activa e participativa dos utentes dos servios, a quem se reconhece o direito de conquistar o mximo de autonomia possvel e de assumir um papel crucial nas decises que tm a ver com o controlo das suas vidas. Os servios de sade mental devem organizar-se com base nesta perspectiva de recuperao (recovery), assegurando a participao dos utentes no planeamento dos cuidados e privilegiando as aces que facilitem a sua autonomia e integrao social.

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8. Sade Mental e Cuidados de Sade Primrios

As polticas de Sade Mental orientadas para a comunidade pressupem uma articulao privilegiada com os cuidados de sade primrios (CSP). Os clnicos gerais, de acordo com o seu perfil de funes, prestam cuidados a indivduos e famlias, de forma personalizada e com carcter de continuidade e globalidade, caractersticas estas que se mantm quando derivam a sua aco, de uma lista de utentes, para um grupo populacional, no seio de uma equipa. Desta forma acompanham o desenvolvimento individual e familiar desde o nascimento at morte e assistem assim ao eclodir da grande maioria dos distrbios mentais nas suas fases mais incipientes, quer se trate de simples reaces adaptativas, em fases crticas do ciclo de vida, ou de descompensaes psicticas inaugurais a reclamar rpida referenciao para os cuidados psiquitricos.

8.1 Problemtica
A prevalncia dos distrbios mentais na comunidade influencia a organizao dos recursos nos vrios nveis de interveno. Contudo no existem estudos epidemiolgicos que tracem o quadro geral da distribuio dos distrbios mentais no territrio nacional. Escasseiam dados sobre a incidncia e a prevalncia dos distrbios mentais na comunidade e os que existem so estimativas com base em amostragens. Estudos em pases europeus revelam que as prevalncias destes distrbios se situam entre os 30 e os 40%, sendo superiores nos pases do Sul (Goldberg,1970; Vaz Serra,1976;Hoeper, 1979; Goldberg,1980; Skuse, 1984; Vaz Serra, 1987; Vaz Serra, 1989; Seabra, 1991; Gusmo, 2005; King, 2006). Em Portugal, as taxas estimadas de prevalncia global de distrbios mentais tm oscilado, consoante os autores e as patologias consideradas (Sampaio Faria,1981). Na rea especfica dos CSP os dados disponveis apontam para uma prevalncia global de distrbios mentais entre os 19 e os 59% , dependendo das metodologias utilizadas (Pio Abreu, 1984; Caldas de Almeida, 1993; Oliveira, 1994; Simes, 1996; Simes, 1997; Carraa, 1999; Gusmo, 2005). O distrbio depressivo tem sido o mais estudado, oscilando a prevalncia estimada entre os 8 e os 33% (Gusmo, 2005; Resina, 1989; Gonalves, 2004). Na ausncia duma viso crtica global dos cuidados providenciados populao nos dois nveis, CSP e Cuidados Psiquitricos, reconhecem-se algumas evidncias: Em primeiro lugar constata-se uma fragmentao da resposta, no suficientemente articulada entre os CSP e os Cuidados Psiquitricos, com perda da eficincia global; e em segundo lugar persistem indefinies na aplicao das polticas de

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sade mental, coexistindo, quando existem, diferentes modelos de articulao que, frequentemente, por superficiais, inconsistentes ou mal desempenhadas, no resistem prova do tempo.

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9. Papel dos CSP

bem conhecido que os problemas de sade mental constituem motivo relevante de consulta nos CSP, oscilando entre o segundo e o quarto motivo de procura em vrios estudos (Carraa,1994; Jordo, 1995). Os cuidados mdicos globais que os clnicos gerais desenvolvem, enquanto mdicos de famlia, implicam intervenes holsticas na doena fsica e nas diferentes componentes psicolgicas e sociais da famlia, isto , na matriz da sade mental dos seus utentes. Assim e reconhecendo-se o papel fulcral que os CSP desempenham enquanto primeiro filtro na abordagem dos distrbios mentais, tambm se reconhece, em termos prticos, a necessidade de continuamente se reforar a melhoria das capacidades de actuao dos clnicos gerais, na rea da sade mental: 1. na deteco e tratamento adequado de quadros depressivos / situaes de risco de suicdio, pela importncia que revestem numa rea altamente prioritria e de sua responsabilidade (tratamento / referenciao); 2. na abordagem e deteco de quadros psicticos de incio insidioso, cuja complexidade aconselha clarificao de critrios para rpido diagnstico e mais rpido encaminhamento; 3. na efectiva prise en charge de doentes com quadros mais leves de natureza neurtica, nomeadamente, ansiedade, depresso, abuso / dependncia de substncias. Dificuldades reconhecidas dos clnicos gerais nestas reas colocam a questo de saber se, na sua raiz, esto carncias formativas, falta de sensibilizao ou predisposies negativas para lidar com este tipo de doentes. Na verdade, a esmagadora maioria dos distrbios mentais so deste tipo e reconhecese consensualmente que o clnico geral o agente melhor posicionado, e frequentemente o nico, para uma correcta abordagem diagnstica e teraputica. Tomar a seu cargo a grande maioria destes doentes e proceder referenciao criteriosa duma minoria verdadeiramente necessitada de cuidados mais especializados, uma necessidade objectiva. Em alternativa, e como consequncia perversa, resulta o congestionamento e saturao das estruturas psiquitricas que perdem capacidade de resposta na sua verdadeira rea de responsabilidade.

9.1 Estratgia de Melhoria

A soluo, para uma progressiva melhoria da resposta dos clnicos gerais nesta rea, passa por: 1. Satisfao de Necessidades Formativas.

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A especificidade da sade mental, atendendo plasticidade dos distrbios, e a experincia que s se adquire com a prtica clnica, no seu conjunto, sugerem que essas necessidades formativas se reportam e requerem aces ao longo da vida profissional, melhorando ou estabilizando a capacidade dos clnicos gerais em patamares progressivamente mais elevados. 2. Melhoria da Articulao de Cuidados Estas necessidades formativas remetem tambm para a necessidade de uma melhoria da articulao entre os CSP e os Cuidados Psiquitricos. Na verdade, por parte dos clnicos gerais, exige-se rpida interveno de equipas comunitrias de sade mental nos casos por si sinalizados, e informao de retorno que responda s suas necessidades para a gesto clnica do doente devolvido ou em coseguimento.

Por parte dos Cuidados Psiquitricos espera-se do clnico geral uma correcta discriminao dos doentes a referenciar, com informao clnica essencial para a triagem, a deteco e rpida referenciao dos casos prioritrios, o seu maior envolvimento no acompanhamento dos doentes com quadros mais leves, manejveis no mbito dos CSP (Sennfelt,1992). De ambos os lados a necessidade comum da criao dum relacionamento mais prximo e de formao conjunta para as distintas realidades. Das experincias de articulao que floresceram entre ns, na ltima vintena de anos, num movimento de aproximao de equipas de sade mental em direco aos centros de sade, pode sintetizar-se um conjunto de reflexes: Mais de metade dos servios de psiquiatria desenvolvem programas / projectos de articulao com os CSP, incluindo realizao de consultas nos centros de sade (15 a 30%) (DGS,2003). Tais experincias, revestindo diferentes formas de consultadoria, umas mais assentes na interveno pontual (consultas), outras na formao e aprendizagem, tipo grupos Balint, com superviso centrada no mdico que tem a seu cargo o doente, mostraram diferentes evolues. A noo que se tem a de que, para o sucesso continuado de tais experincias, mais importante que o vnculo institucional o clima de confiana e proximidade que, em cada caso, se constri, influenciando o grau de aceitao dos clnicos gerais. Quer as caractersticas individuais dos clnicos gerais, pelo seu interesse varivel pela rea da sade mental, quer as caractersticas do psiquiatra / elementos da equipa de sade mental, nomeadamente as capacidades de comunicao e de formao, tm papel quase vital na estruturao do relacionamento. O desenvolvimento da articulao entre os Cuidados Psiquitricos e os CSP deve assentar no interesse efectivo e nas vantagens mtuas dos intervenientes, num plano de igualdade. Tratam-sede processos faseados, sujeitos a avanos e recuos, reciprocidade e continuidade.

9.2 Recomendaes
Independentemente das formas de articulao, dever ser definido com clareza

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A - a diferenciao, amadurecida no terreno, do que da responsabilidade dos CSP e do que essencialmente da responsabilidade dos Cuidados Psiquitricos, nomeadamente as descompensaes psicticas, os quadros graves de depresso com risco de suicdio, os quadros severos de ansiedade refractrios ao tratamento, as toxicodependncias (drogas pesadas, alcoolismo grave, manifestaes psicticas) e as perturbaes da personalidade. B - criao de um projecto mnimo transversal, que percorra um conjunto essencial de reas, adaptado s realidades e necessidades locais, p. ex.: 1. Programa bsico de preenchimento de necessidades formativas em exerccio, que incluam contactos regulares inter-institucionais, designadamente sesses nos Centros de Sade sobre reas de reconhecido interesse ou carncia, que facilitem a personalizao de contactos e a actuao no terreno; 2. Qualidade da informao de referenciao e de retorno; 3. Formao em sade mental comunitria, a nvel do internato complementar de psiquiatria, em sectores com reconhecida experincia de articulao; 4. Programao departamental e institucionalmente apoiada de actividades regulares das equipas de psiquiatria e sade mental no interface com os CSP, revestin do formas de consultadoria ou de trabalho articulado face s necessidades na prestao de cuidados incluindo os cuidados continuados; 5. Criao / dinamizao de entidade que proceda monitorizao peridica de um conjunto de indicadores pertinentes caracterizao da sade mental das populaes, a nvel nacional, regional e mesmo local, nomeadamente nos padres de prescrio de medicamentos psicotrpicos, taxa de suicdios, taxa de internamentos e de reinternamentos, demora mdia, casos scio-psiquitricos recorrentes, etc, com partilha e discusso conjunta de dados; 6. Criao e aplicao peridica de instrumentos de avaliao da satisfao dos utilizadores, designadamente criados com a participao de associaes de utentes e familiares de utentes bem como dos profissionais em diferentes contextos de articulao.

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10. Concluso
Os benefcios de integrar a sade mental nos cuidados primrios so significativos. Algumas das vantagens principais so: a integrao assegura que a populao no seu todo tem acesso aos cuidados de sade mental de que precisa; e a integrao aumenta a probabilidade de resultados positivos, tanto para problemas de sade mental como para problemas de sade fsica (verFigura 1.2). Abrangendo estes e outros benefcios, so enumeradas, de seguida, sete razes principais para integrar a sade mental nos cuidados primrios. 1. A carga das perturbaes mentais grande. As perturbaes mentais esto presentes em todas as sociedades. Elas criam uma carga pessoal substancial para os indivduos afectados e as suas famlias, e produzem dificuldades econmicas e sociais substanciais que afectam a sociedade no seu todo. 2. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados . Muitas pessoas sofrem tanto de problemas de sade fsica como mental. Os servios de cuidados primrios integrados podem ajudar a assegurar que as pessoas so tratadas de uma maneira holstica, respondendo s necessidades de sade mental das pessoas com doenas fsicas, assim como snecessidades de sade fsica das pessoas com perturbaes mentais. 3. O dfice de tratamento para perturbaes mentais enorme. H um dfice significativo em todos os pases entre a prevalncia de perturbaes mentais de um lado, e, do outro lado, o nmero de pessoas que recebem tratamento e cuidados. Os cuidados primrios para a sade mental ajudam a diminuir este dfice. 4. Os cuidados primrios para a sade mental melhoram o acesso. Integrar a sade mental nos cuidados primrios a melhor maneira de assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam. Quando a sade mental est integrada nos cuidados primrios, as pessoas tm acesso a servios de sade mental mais perto das suas casas, mantendo-se, desta maneira, junto das suas famlias e mantendo as suas actividades dirias. Os servios de cuidados de sade primrios tambm facilitam iniciativas comunitrias junto da populao e a promoo da sade mental, assim como a monitorizao e a gesto a longo-prazo dos indivduos afectados. 5. Os cuidados primrios para a sade mental promovem o respeito pelos direitos humanos. Os servios de sade mental prestados em cuidados de sade primrios minimizam o estigma e a discriminao. Eles eliminam tambm o risco das violaes dos direitos humanos que ocorrem em hospitais psiquitricos. 6. Os cuidados primrios para sade mental so baratos e tm uma boa relao custobenefcio. Os servios de cuidados primrios para a sade mental so menos caros queos hospitais

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psiquitricos, tanto para os pacientes, como para as comunidades e os governos. Alm disso, os pacientes e as suas famlias evitam os custos indirectos associados com a procura de cuidados especializados em localizaes distantes. O tratamento das perturbaes mentais comuns tem uma muito boa relao custo-benefcio, e at pequenos investimentos por parte dos governos podem trazer benefcios importantes. 7. Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados de sade . A maioria das pessoas com perturbaes mentais tratadas em cuidados de sade primrios tm bons resultados particularmente quando esto ligadas a uma rede de servios a nvel secundrio e na comunidade.

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11. Bibliografia
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