A Importncia da Reabilitao Psicossocial

Manual de Formao do Curso de A Importncia da Reabilitao Psicossocial

| Curso Promovido por POPH

ndice

Introduo .................................................................................................................... 3 1. Ficha Tcnica ......................................................................................................... 5 2. Enquadramento ..................................................................................................... 6 3. Contedos .............................................................................................................. 7 4. Situao Atual Em Portugal Sade Mental E Doenas Psiquitricas ............ 8 5. Enquadramento Legal Em Portugal E Polticas De Sade Mental Lei Da Sade Mental ............................................................................................................. 10
5.1 DESPACHO CONJUNTO N 407/98 E PORTARIA DO MINISTRO DO TRABALHO E DA SOLIDARIEDADE N 348-A/ 98 DE 18 DE JUNHO .................................................................... 10 5.2. DECRETO-LEI N 281/ 2003 DE 8 DE NOVEMBRO REDE DE CUIDADOS CONTINUADOS EM SADE MENTAL ................................................................................................................... 11 5.3. UNIDADES E EQUIPAS PRESTADORAS DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS DE SADE MENTAL PARA A POPULAO ADULTA (PORTARIA N 149/ 2011 DE 8 ABRIL)............. 12

6. Um Olhar Sobre A Esquizofrenia ....................................................................... 24

6.1. OBJETIVOS GERAIS DA REABILITAO NA ESQUIZOFRENIA .......................................... 25

7. O Papel Dos Psiquiatras/Tcnicos De Sade.................................................... 26 8. Informao, Comunicao E Avaliao: Importncia Na Eliminao Do Estigma E Discriminao.......................................................................................... 28
8.1. INFLUNCIA DOS MEIOS DE COMUNICAO .................................................................. 28 8.2. ATITUDES AUTO-ESTIGMATIZADORAS........................................................................... 28 8.3. ESTIGMA, A DOENA DA DISCRIMINAO ................................................................. 30

9. Objetivos Da Reabilitao Psicossocial: Modelo Comunitrio ....................... 31

9.1. PRINCPIOS DO MODELO COMUNITRIO EM PORTUGAL ................................................. 31 9.2. PRINCPIOS DO SISTEMA DE SUPORTE COMUNITRIO: EMANCIPAO (EMPOWERMENT), PREVENO E COMBATE AO ESTIGMA E DESCRIMINAO, DESENVOLVIMENTO DE CAPACIDADES SOCIAIS, CRIAO DE UM SISTEMA DE SUPORTE CONTINUADO ...................... 33 9.3. COMPONENTE DO SISTEMA DE SUPORTE COMUNITRIO: GRUPOS DE AJUDA MTUA,

REABILITAO PROFISSIONAL E REINSERO SOCIOFAMILIAR .............................................. 34

10. Programa De Reabilitao Psicossocial .......................................................... 37

10.1. CONCEITO DE REABILITAO PSICOSSOCIAL .............................................................. 37 10.2. ESTADO ATUAL DA REABILITAO PSICOSSOCIAL ...................................................... 38 10.3. MODELO DE REABILITAO PSICOSSOCIAL ................................................................. 39 10.4. PROGRAMAS DE REABILITAO PSICOSSOCIAL: PSICOEDUCAO .............................. 45

11. Sntese Final: A Realidade Portuguesa ............................................................ 46 12. Contributo Das Ordens Religiosas E Misericrdias ........................................ 47
12.1. PRESTAO DE CUIDADOS: SISTEMA NACIONAL DE SADE E SETOR SOCIAL (INSTITUTOS RELIGIOSOS E MISERICRDIAS) ............................................................................................ 47 12.2. ONGS/ IPSS INSTITUIES PARTICULARES DE SOLIDARIEDADE SOCIAL .................... 47

14. Entidades Com Apoio Na Reabilitao Psicossocial Da Esquizofrenia A Nvel Nacional ..................................................................................................................... 49 15. Bibliografia .......................................................................................................... 53

Introduo
A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental (SPESM), tendo por base as suas razes, que a definem como uma associao cientfica que tem como principais finalidades a divulgao cientfica, a investigao, a formao, a promoo da sade e a melhoria das respostas s necessidades em cuidados de Enfermagem em Sade Mental e Psiquiatria, sentiu a necessidade de ir de encontro quelas que so, de acordo com Nota Tcnica N 1/ACSS-OPPH/2011 emitida pelo Ministrio da Sade (Administrao Central do Sistema de Sade), as prioridades absolutas do setor da sade, ao nvel formativo. Nesse sentido, foi realizada uma candidatura ao POPH tendo em vista a realizao de um curso de formao dirigido quela que entendemos ser, efetivamente, uma rea de interveno prioritria em Sade Mental e Psiquiatria: a Reabilitao Psicossocial. Acreditamos que o investimento nesta rea sinnimo de: melhorias ao nvel da recuperao psquica e social do doente mental; facilitao da integrao do doente mental na comunidade; melhorias ao nvel da qualidade de vida do doente mental, sob o ponto de vista biopsicossocial (numa perspetiva holstica). Os Cuidados Continuados Integrados tm, nos ltimos anos, vindo a assumir uma dimenso cada vez maior em contexto nacional sendo, igualmente, uma forma de dar visibilidade e reconhecer a importncia da interveno autnoma dos enfermeiros. Atualmente, e com a projetada Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados em Sade Mental, esta perspetiva alarga-se, igualmente, ao contexto da Sade Mental e, em particular, aos enfermeiros especialistas em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, que tm nesta Rede um papel central e onde podem potencializar os seus conhecimentos e habilidades ao nvel da interveno psicoteraputica. Tendo sito reconhecido, por parte da Administrao Central do Sistema de Sade e pela POPH a importncia da formao nesta rea especfica, a SPESM estabeleceu uma parceria com a CEFOLGEST Formao e Consultoria Lda. (empresa prestadora de servios na rea da consultoria e formao a organizaes e particulares) no sentido de dar incio a um curso de 30 horas dirigido a profissionais de sade (especialmente sem formao especfica na rea da Sade Mental e Psiquiatria) tendo como principais objetivos a sensibilizao para as temticas ligadas Sade Mental (como sendo a eliminao do estigma e da discriminao associadas ao doente mental) e a aquisio de conhecimentos gerais acerca da reabilitao psicossocial, dos seus objetivos, e da organizao, funcionamento e qualidade dos programas de reabilitao psicossocial. Como forma de facilitar a aprendizagem, as entidades organizadoras da formao (SPESM e CEFOLGEST) decidiram elaborar o presente Manual que, ainda que de forma simples e

bastante generalista, procura dar resposta aos principais objetivos do curso no se dispensando, contudo, a presena nas sesses formativas, como forma de obteno de conhecimentos a partir das experincias partilhadas com os formadores. O presente manual foi elaborado pela Cefolgeste e revisto e alterado pela SPESM. Em jeito de concluso, a SPESM e a CEFOLGEST desejam a todos os participantes que este curso seja, acima de tudo, um momento significativo de aprendizagem e de partilha de experincias, e que o presente Manual se revele adequado s suas necessidades enquanto formandos.

1. Ficha Tcnica
Curso: Sade Mental: A Importncia da Reabilitao Psicossocial Destinatrios: A formao destina-se profissionais de sade prestadores de cuidados. So estes profissionais que acompanham o desenvolvimento individual e familiar desde o nascimento at morte, pelo que assistem, assim, ao eclodir da grande maioria dos distrbios mentais nas suas fases mais incipientes, quer se tratem de simples reaes adaptativas, em fases crticas do ciclo de vida, ou de descompensaes psicticas inaugurais a reclamar rpida referenciao para os cuidados psiquitricos. Carga Horria: 30 horas Objetivos Gerais do Curso: Reconhecer a importncia da reabilitao psicossocial na reintegrao social e promoo da autonomia dos utentes. Objetivos Especficos: Identificar os objetivos da reabilitao psicossocial segundo a OMS; Reconhecer a importncia da articulao entre os sistemas sociais e os sistemas de sade; Identificar a organizao e funcionamento dos servios de reabilitao psicossocial; Descrever a filosofia e qualidade dos programas de reabilitao psicossocial; Reconhecer a importncia das campanhas de eliminao do estigma e discriminao da sade mental. Objetivo do Documento Este Manual foi concebido para que seja usado como elemento de estudo e de apoio aos temas abordados. O Manual um complemento da formao e dos mdulos, no substitui os objetivos das sesses de formao, mas complementa-as. Condies de Utilizao: Este Manual no pode ser reproduzido, sob qualquer forma, sem autorizao expressa do autor.

2. Enquadramento
Os estudos epidemiolgicos mais recentes demonstram que as perturbaes psiquitricas e os problemas de sade mental se tornaram a principal causa de incapacidade e uma das principais causas de morbilidade, nas sociedades atuais. A carga de perturbaes mentais tais como a depresso, dependncia do lcool e esquizofrenia foi seriamente subestimada no passado, devido ao facto de as abordagens tradicionais apenas considerarem os ndices de mortalidade, ignorando o nmero de anos vividos com incapacidade provocada pela doena. Das 10 principais causas de incapacidade, 5 so perturbaes psiquitricas. Um dos objetivos do Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 promover a integrao dos cuidados de sade mental no sistema geral de sade, tanto a nvel dos cuidados primrios, como dos hospitais gerais e dos cuidados continuados, de modo a facilitar o acesso e a diminuir a institucionalizao. A Lei n 36/98, de 24 de julho, e o Decreto-Lei n 35/99, de 5 de fevereiro, descrevem de forma detalhada o modelo de organizao de servios de sade mental em Portugal. Neste contexto, entende-se que, em relao organizao de servios, importa sobretudo definir as estratgias que promovam a concretizao da organizao proposta pela lei. Esta concretizao coloca quatro grandes desafios: Completar a rede nacional de Servios Locais de Sade Mental (SLSM) e promover a diferenciao dos cuidados prestados por estes servios; Desenvolver servios e programas para a reabilitao e desinstitucionalizao de Doentes Mentais Graves (DMG); Desenvolver os Servios Regionais de Sade Mental (SRSM) necessrios para complementar os Servios Locais em reas especficas; Coordenar a reestruturao dos hospitais psiquitricos medida que as respostas por eles asseguradas forem sendo transferidas para outros servios. A formao e o treino so essenciais para que os servios disponham de profissionais cada vez mais habilitados a prestar cuidados de qualidade e a desenvolver os programas e as intervenes que melhor respondem s necessidades clnicas e psicossociais das pessoas com problemas de sade mental. Assim, necessrio desde j tomar medidas que facilitem a formao em servio dos profissionais que tero um papel importante no desenvolvimento dos novos servios de sade mental em Portugal.

3. Contedos
Programa de reabilitao psicossocial. A famlia e a sociedade civil como intervenientes no Plano de Recuperao Psicossocial. Objetivos da reabilitao psicossocial: emancipao (empowerment) dos utilizadores, preveno e combate ao estigma e descriminao, desenvolvimento de capacidades sociais, criao de um sistema de suporte continuado (a mdio e longo prazo). Grupos de ajuda mtua, reabilitao profissional, reinsero sociofamiliar. Unidades scio-ocupacionais, unidades residenciais, equipas de apoio domicilirio, tipologias de unidades residenciais. Articulao entre os sistemas sociais e sistema de sade: importncia no alcance das estratgias de reabilitao psicossocial. Informao, comunicao e avaliao: importncia na eliminao do estigma e discriminao.

4. Situao Atual em Portugal Sade Mental e Doenas Psiquitricas

Segundo o II Volume do Plano Nacional de Sade para 2004-2010 (DGS, 2004) consagrado s Orientaes Estratgicas, no captulo referente Sade Mental e doenas psiquitricas comea-se por verificar que a informao sobre doenas mentais limitada. No entanto, estima-se que a prevalncia de perturbaes psiquitricas na populao geral ronde os 30%, sendo aproximadamente de 12% a de perturbaes psiquitricas graves, embora no existam dados de morbilidade psiquitrica, de abrangncia nacional, que permitam uma melhor caracterizao do Pas. (DGS, 2004, p. 82). Significa que mais de trs milhes de portugueses sofrem de perturbaes psiquitricas. Especificamente em relao esquizofrenia, a sua prevalncia de aproximadamente 1% faz prever que haja cerca de 100 000 doentes com esquizofrenia em Portugal (Afonso, 2002). J o Relatrio da Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental (CNRSSM, 2007, p. 49), refere que pelo menos 5 a 8% da populao sofre de uma perturbao psiquitrica de certa gravidade em cada ano. Nos ltimos anos, quer a nvel mundial, atravs da OMS, quer ao nvel europeu, tm sido produzidos importantes documentos que vm reforando uma viso holstica da sade mental, partindo de que no existe sade sem sade mental (Comisso Europeia, 2005, in Afonso, 2010). De acordo com a Declarao Europeia de sade mental, mais conhecida por Declarao de Helsnquia (OMS, 2005, in Afonso, 2010), os pases subscritores, entre os quais Portugal, assumiram o compromisso de respeitar e promover valores da igualdade, justia e solidariedade nos seus programas de sade mental, atravs do envolvimento da comunidade, empowerment e advocacy das pessoas com doenas mentais e suas famlias e do acesso a cuidados de sade mental integrados e pluridisciplinares. luz das recomendaes mundiais e europeias, Portugal tem desenvolvido esforos importantes na adoo e planeamento de uma poltica de sade mental integrada. Mesmo com esta ateno, urge no s melhorar o acesso s teraputicas e cuidados mdicos especializados, como tambm atuar sobre determinantes sociais, atravs de uma abordagem compreensiva da Sade Mental da populao com doenas mentais. Apesar de existir ainda um longo caminho a percorrer nesta rea, h j uma dcada que foi homologada em Portugal legislao promotora destes princpios. De facto, o Despacho Conjunto 407/98 preconizou uma viragem ao nvel da poltica de reabilitao me integrao social na rea da sade mental. A regulamentao do apoio articulado entre o setor social e o

da sade na prestao de cuidados dirigidos a esta populao encerra em si uma leitura transversal e interdisciplinar da reabilitao psicossocial como parte essencial na recuperao das pessoas com perturbao psiquitrica. neste mbito que so legisladas as Unidades de Vida (protegida, autnoma e apoiada) e os fruns Scio-Ocupacionais, estruturas implementadas por ONG (organizaes no

governamentais), sobretudo IPSS (Instituies Particulares de solidariedade Social). Contudo, existe ainda uma grande carncia deste tipo de respostas sociais, especialmente fora dos grandes centros urbanos. A criao em 2006 da Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental deu origem publicao Plano Nacional de sade Mental 2007-2016 que tem entre outros objetivos, promover a descentralizao dos servios de sade mental, de modo a permitir a prestao de cuidados mais prximos das pessoas e a facilitar uma maior participao das comunidades e das suas famlias (Resoluo do Conselho de Ministros n 49/2008, 6 de maro, p. 1395, in Afonso, 2002).

5. Enquadramento Legal em Portugal e Polticas de Sade Mental Lei da Sade Mental

Segundo as orientaes da poltica de Sade Mental definidas na Lei de Sade Mental (Lei n 36/98, de 24 de julho) e no Decreto-Lei que a regulamenta (n 35/99, de 5 de fevereiro), podese referir que: O modelo de referncia o comunitrio; A organizao da prestao de cuidados de sade nesta rea promovida prioritariamente a nvel da comunidade, () sendo os cuidados da Sade Mental prestados no meio menos restrito possvel; No caso de doentes que, fundamentalmente, caream de reabilitao psicossocial, a prestao de cuidados assegurada, de preferncia, em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino e reinsero profissional, inseridos na comunidade e adaptados ao grau especfico de autonomia dos doentes. Em relao aos hospitais psiquitricos, incumbe assegurar, a par de cuidados de nvel local, a disponibilizao de respostas especficas de mbito regional em valncias que exijam intervenes predominantemente institucionais, de cuidados adequados aos doentes de evoluo prolongada a residentes. Por fim, a comparticipao governamental na reabilitao psicossocial, nas vertentes ocupacionais, residencial e de formao e exerccio profissional, tem sido assumida atravs da articulao das estruturas oficiais da sade, da segurana social e do emprego.

5.1 Despacho Conjunto n 407/98 e Portaria do Ministro do Trabalho e da Solidariedade n 348-A/ 98 de 18 de junho
Segundo o Despacho Conjunto n 407/98 e Portaria do Ministro do Trabalho e Solidariedade Social n 348-A/98, de 18 de junho, no que respeita organizao de cuidados de Psiquiatria e Sade em Portugal, e relativamente rea de reabilitao psicossocial dos doentes de evoluo prolongada/hospitalizados de longa durao: Em 1998, surgiram dois dispositivos legais para fornecer algumas respostas no mbito da reabilitao psicossocial de doentes com incapacidades psiquitricas: o Despacho Conjunto dos Ministros da Sade e do trabalho e da Solidariedade n 407/98, de 18 de junho, e a Portaria do Ministro do

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Trabalho e da Solidariedade n 348-A/98, de 18 de junho, e com ele foram criadas possibilidades de respostas articuladas entre os Ministrios da Sade e do Trabalho e da Solidariedade, tendo sido assumida a comparticipao governamental nas vertentes ocupacional, residencial e de formao profissional, atravs das estruturas oficiais da sade, da segurana social e do emprego. No que respeita eficcia e pertinncia deste enquadramento legal, de acordo com o Relatrio da Comisso de Avaliao da Legislao de Sade Mental, integrado nas Propostas e Recomendaes do Conselho Nacional de Sade Mental (2002): O despacho conjunto n407/98, de 18 de junho, constituiu, sem dvida, um notvel avano na estruturao de respostas de reabilitao psicossocial. No possuindo a Comisso um levantamento detalhado das diversas aes empreendidas no seu mbito a nvel nacional (), no pode deixar de alertar para as dificuldades que se levantam para a sua implementao, quer no que respeita ao desenho das respostas, quer, em especial, ao seu financiamento. (p. 10) Ainda segundo este documento: Importar que sejam revistos os modelos de financiamento, de forma a contornar a situao atual de aplicao do Despacho Conjunto, que tem inviabilizado muitas das iniciativas neste campo. () Os encargos decorrentes destas medidas podero ser suportados, pelo menos parcialmente pela reafectao de recursos financeiros atualmente despendidos na hospitalizao psiquitrica, sobretudo dos doentes de longo internamento. (p. 10-11)

5.2.

Decreto-Lei n 281/ 2003 de 8 de novembro Rede de Cuidados

Continuados em Sade Mental

Segundo o Relatrio da Comisso de Avaliao da Legislao de Sade Mental, integrado nas Propostas e Recomendaes do Conselho Nacional de Sade Mental (2002): (...) tem-se conhecimento de que foi elaborado um documento integrado entre a Sade e a Segurana Social, onde se redefinem princpios e normas gerais orientadoras para a implementao e funcionamento das respostas. Nestas, incluem-se os diversos tipos de respostas ou apoios a prestar, em termos de cuidados continuados populao, nomeadamente: Apoio

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Domicilirio Integrado (ADI), Centro de Promoo de Autonomia (CPA), Unidade de Apoio Integrado Transitrio (UAI-T), Prolongado (UAI-PRO), Permanente (UAI-PER). No Plano de Sade Mental 2007-2016 pode ler-se que o desenvolvimento recente da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados ir permitir o desenvolvimento de respostas especficas de cuidados continuados integrados no mbito da Sade Mental, a prever em diploma prprio. Estas respostas tero como objetivo geral a prestao de cuidados continuados integrados de Sade Mental a pessoas com perturbaes mentais graves e/ou incapacidade psicossocial que se encontrem em situao de dependncia, visando a sua reabilitao, integrao social, participao e autonomia e a melhoria da qualidade de vida quer dos residentes na comunidade, quer dos residentes nos hospitais psiquitricos, instituies psiquitricas do setor social e departamentos de psiquiatria dos hospitais gerais.

5.3.

Unidades e Equipas Prestadoras de Cuidados Continuados Integrados de

Sade Mental para a Populao Adulta (Portaria n 149/ 2011 de 8 abril)

Na rede de cuidados psiquitricos, existe a necessidade de criar estruturas intermdias que possibilitem uma srie de ofertas teraputicas sem a necessidade de internamento e que se revelam essenciais para a reintegrao socioprofissional dos doentes psiquitricos. Neste contexto, as estruturas de reabilitao e apoio comunitrio so facilitadoras de vrias intervenes teraputicas psicolgicas, sociais e familiares. Contudo, para consolidar a desinstitucionalizao, evitar o aparecimento de novos doentes crnicos e ao mesmo tempo prevenir a incapacidade que a doena mental acarreta, h que reforar os recursos em estruturas teraputicas complementares, assegurando a continuidade de tratamento

ambulatrio. Alm disso, fica facilitado um contacto mais prximo com as famlias e com a prpria rede de apoio social. Acresce, ainda, o menor peso de estigmatizao deste tipo de estruturas quando comparadas com o internamento, o que facilitador da melhor aceitao por parte do doente em enfrent-las. Este sentimento tambm partilhado pela prpria sociedade, o que facilita um maior sucesso no tratamento desta doena. Esta portaria estabelece a coordenao nacional, regional e local das unidades e equipas prestadoras de cuidados continuados integrados de sade mental, bem como as condies de organizao e o funcionamento das unidades e equipas prestadoras de cuidados continuados integrados de sade mental para a populao adulta.

Unidades residenciais

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Residncia de treino de autonomia Caracterizao 1 A residncia de treino de autonomia localiza-se, preferencialmente, na comunidade e destina-se a pessoas com reduzido ou moderado grau de incapacidade psicossocial por doena mental grave, que se encontram clinicamente estabilizadas e conservam alguma funcionalidade. 2 Para assegurar nveis adequados de qualidade dos servios prestados, esta residncia deve dispor, por referncia capacidade mxima, de uma equipa multidisciplinar, constituda por: a) Enfermeiro, preferencialmente com especialidade em sade mental e psiquiatria; b) Assistente social; c) Psiclogo; d) Tcnico da rea de reabilitao psicossocial; e) Monitor; f) Administrativo; g) Ajudante de ao direta; h) Trabalhador auxiliar dos servios gerais. 3 A permanncia na residncia de treino de autonomia tem a durao mxima de 12 meses consecutivos. 4 A capacidade das residncias de treino de autonomia de 6 a 12 lugares, com estrutura modular at seis pessoas. 5 A residncia de treino de autonomia funciona vinte e quatro horas por dia, todos os dias do ano. 6 Esta residncia pode, tambm, funcionar em complementaridade com a unidade scio-ocupacional, desde que autorizado pela ECRSM, ouvida a coordenao nacional dos CCISM. 7 Para efeitos do disposto no nmero anterior a equipa multidisciplinar ajustada na sua composio e carga horria, sendo constituda por: a) Enfermeiro, preferencialmente com especialidade em sade mental e psiquiatria; b) Assistente social ou psiclogo; c) Administrativo;

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d) Ajudante de ao direta; e) Trabalhador auxiliar dos servios gerais.

Servios 1 A residncia de treino de autonomia assegura os seguintes servios: a) Atividades dirias de reabilitao psicossocial; b) Apoio psicossocial, incluindo a familiares e a outros cuidadores informais; c) Sensibilizao e treino de familiares e de outros cuidadores informais; d) Acesso a cuidados mdicos gerais e da especialidade de psiquiatria; e) Cuidados de enfermagem; f) Treino e superviso na gesto da medicao; g) Alimentao; h) Cuidados de higiene e conforto; i) Tratamento de roupa; j) Convvio e lazer. 2 Nas situaes referidas no n. 6 do artigo 24. so assegurados os seguintes servios: a) Treino de atividades de vida diria; b) Apoio psicossocial, incluindo a familiares e a outros cuidadores informais; c) Acesso a cuidados mdicos gerais e da especialidade de psiquiatria; d) Cuidados de enfermagem; e) Treino e superviso na gesto da medicao; f) Alimentao; g) Cuidados de higiene e conforto; h) Tratamento de roupa.

Critrios de admisso Os critrios de admisso na residncia de treino de autonomia so, cumulativamente: a) Grau moderado ou reduzido de incapacidade psicossocial, de acordo com

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instrumento nico de avaliao aplicado no momento da referenciao; b) Estabilizao clnica da fase aguda da doena ou necessidade de consolidao da estabilizao clnica, desde que o seu comportamento no ponha em causa a convivncia com os outros residentes; c) Funcionalidade bsica conservada ou adquirida em processo de reabilitao anterior, nas reas da orientao espcio-temporal, cuidados pessoais, mobilidade fsica e relao interpessoal, que viabilize a interao e vivncia em grupo; d) Necessidade de superviso nas atividades bsicas de vida diria e instrumentais; e) Aceitao do programa de reabilitao; f) Aceitao do termo de pagamento.

Residncia autnoma de sade mental Caracterizao 1 A residncia autnoma localiza-se na comunidade e destina-se a pessoas com reduzido grau de incapacidade psicossocial por doena mental grave, clinicamente estabilizadas, sem suporte familiar ou social adequado. 2 Para assegurar nveis adequados de qualidade dos servios prestados, esta residncia deve dispor, por referncia capacidade mxima, de uma equipa multidisciplinar, constituda por: a) Assistente social ou psiclogo; b) Trabalhador auxiliar dos servios gerais. 3 A capacidade mxima da residncia autnoma de sete lugares. 4 A residncia autnoma funciona vinte e quatro horas por dia, todos os dias do ano.

Servios A residncia autnoma assegura os seguintes servios: a) Apoio no planeamento das atividades de vida diria; b) Apoio psicossocial; c) Apoio na integrao nas atividades profissionais ou scio-ocupacionais; d) Acesso a cuidados mdicos gerais e da especialidade de psiquiatria;

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e) Apoio na gesto da medicao; f) Alimentao; g) Acesso a atividades de convvio e lazer.

Critrios de admisso Os critrios de admisso na residncia autnoma so, cumulativamente: a) Grau reduzido de incapacidade psicossocial por doena mental grave, de acordo com instrumento nico de avaliao aplicado no momento da referenciao; b) Ausncia de suporte familiar ou social adequado; c) Estabilizao clnica da fase aguda da doena; d) Funcionalidade bsica e instrumental conservada ou adquirida em processo de reabilitao anterior, nas reas da orientao espcio-temporal, cuidados pessoais, mobilidade fsica e relao interpessoal, que viabilize a interao e vivncia em grupo e a autonomia na comunidade; e) Necessidade de superviso regular nas atividades instrumentais de vida diria; f) Aceitao do programa de reabilitao; g) Aceitao do termo de pagamento.

Residncia de apoio moderado Caracterizao 1 A residncia de apoio moderado localiza-se na comunidade e destina-se a pessoas com moderado grau de incapacidade psicossocial por doena mental grave, clinicamente estabilizadas sem suporte familiar ou social adequado. 2 Para assegurar nveis adequados de qualidade dos servios prestados, esta residncia deve dispor, por referncia capacidade mxima, de uma equipa multidisciplinar, constituda por: a) Enfermeiro, preferencialmente com especialidade em sade mental e psiquiatria; b) Assistente social; c) Psiclogo; d) Tcnico da rea de reabilitao psicossocial;

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e) Monitor; f) Administrativo; g) Ajudante de ao direta; h) Trabalhador auxiliar dos servios gerais. 3 A capacidade da residncia de apoio moderado de 12 a 16 lugares, com estrutura modular de seis a oito pessoas. 4 A residncia de apoio moderado funciona vinte e quatro horas por dia, todos os dias do ano. 5 Esta residncia pode, tambm, funcionar em complementaridade com a unidade scio-ocupacional, desde que autorizado pela ECRSM, ouvida a coordenao nacional dos CCISM. 6 Para efeitos do disposto no nmero anterior a equipa multidisciplinar ajustada na sua composio e carga horria, sendo constituda por: a) Enfermeiro, preferencialmente com especialidade em sade mental e psiquiatria; b) Assistente social; c) Psiclogo; d) Administrativo; e) Ajudante de ao direta; f) Trabalhador auxiliar dos servios gerais.

Servios 1 A residncia de apoio moderado assegura os seguintes servios: a) Atividades dirias de reabilitao psicossocial; b) Apoio e orientao nas atividades da vida diria; c) Apoio psicossocial, incluindo a familiares e outros cuidadores; d) Sensibilizao e treino de familiares e outros cuidadores; e) Acesso a cuidados mdicos gerais e da especialidade de psiquiatria; f) Cuidados de enfermagem; g) Superviso na gesto da medicao; h) Alimentao;

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i) Cuidados de higiene e conforto; j) Tratamento de roupa; l) Convvio e lazer. 2 Nas situaes referidas no n. 5 do artigo 30. so assegurados os seguintes servios: a) Apoio e orientao nas atividades da vida diria; b) Apoio psicossocial, incluindo a familiares e a outros cuidadores informais; c) Acesso a cuidados mdicos gerais e da especialidade de psiquiatria; d) Cuidados de enfermagem; e) Superviso na gesto da medicao; f) Alimentao; g) Cuidados de higiene e conforto; h) Tratamento de roupa.

Critrios de admisso 1 Os critrios de admisso na residncia de apoio moderado so, cumulativamente: a) Grau moderado de incapacidade psicossocial por doena mental grave, de acordo com instrumento nico de avaliao aplicado no momento da referenciao; b) Ausncia de suporte familiar ou social adequado; c) Estabilizao clnica da fase aguda da doena; d) Funcionalidade instrumental conservada ou adquirida em processo de reabilitao anterior, nas reas de orientao espcio-temporal, cuidados pessoais, mobilidade fsica, relao interpessoal e atividades de vida domstica e mobilidade na comunidade; e) Dificuldades relacionais significativas, sem incapacidade a nvel da mobilidade na comunidade e da capacidade para reconhecer situaes de perigo e desencadear procedimentos preventivos de segurana do prprio e de terceiros; f) Necessidade de superviso regular nas atividades bsicas de vida diria e nas atividades instrumentais de vida diria; g) Aceitao do programa de reabilitao; h) Aceitao do termo de pagamento.

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2 Podem ser admitidos utentes com suporte familiar ou social adequado por um perodo mximo de 45 dias por ano, por necessidade de descanso do principal cuidador, desde que renam os restantes critrios.

Residncia de apoio mximo Caracterizao 1 A residncia de apoio mximo localiza-se na comunidade e destina-se a pessoas com elevado grau de incapacidade psicossocial por doena mental grave, clinicamente estabilizadas sem suporte familiar ou social adequado. 2 Para assegurar nveis adequados de qualidade dos servios prestados, esta residncia deve dispor, por referncia capacidade mxima, de uma equipa multidisciplinar, constituda por: a) Enfermeiro, preferencialmente com especialidade em sade mental e psiquiatria; b) Assistente social; c) Tcnico da rea de reabilitao psicossocial; d) Monitor; e) Administrativo; f) Ajudante de ao direta; g) Trabalhador auxiliar dos servios gerais. 3 A capacidade da residncia de apoio mximo de 12 a 24 lugares, com estruturas modulares de seis a oito pessoas. 4 A residncia de apoio mximo funciona 24 horas por dia, todos os dias do ano.

Servios A residncia de apoio mximo assegura os seguintes servios: a) Atividades dirias de reabilitao psicossocial; b) Apoio no desempenho das atividades da vida diria; c) Apoio psicossocial, incluindo a familiares e a outros cuidadores informais; d) Sensibilizao e treino de familiares e outros cuidadores informais; e) Acesso a cuidados mdicos gerais e da especialidade de psiquiatria;

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f) Cuidados de enfermagem dirios; g) Fornecimento e administrao de meios teraputicos; h) Alimentao; i) Cuidados de higiene e conforto; j) Tratamento de roupa; l) Convvio e lazer.

Critrios de admisso 1 Os critrios de admisso na residncia de apoio mximo so, cumulativamente: a) Grau elevado de incapacidade psicossocial por doena mental grave, de acordo com instrumento nico de avaliao aplicado no momento da referenciao; b) Ausncia de suporte familiar ou social adequado; c) Estabilizao clnica da fase aguda da doena; d) Necessidade de apoio na higiene, na alimentao e cuidados pessoais, na gesto do dinheiro e da medicao; e) Graves limitaes funcionais ou cognitivas, dificuldades relacionais acentuadas, incapacidade para reconhecer situaes de perigo, incapacidade para desencadear procedimentos preventivos de segurana do prprio e ou de terceiros e reduzida mobilidade na comunidade; f) Aceitao do programa de reabilitao; g) Aceitao do termo de pagamento. 2 Podem ser admitidos utentes com suporte familiar ou social adequado por um perodo mximo de 45 dias por ano, por necessidade de descanso do principal cuidador, desde que renam os restantes critrios.

Unidade scio-ocupacional Caracterizao 1 A unidade scio-ocupacional localiza-se na comunidade e destina-se a desenvolver programas de reabilitao psicossocial para pessoas com moderado e reduzido grau de incapacidade psicossocial por doena mental grave, estabilizadas clinicamente mas que apresentem incapacidades nas reas relacional, ocupacional e de integrao social.

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Estas estruturas tm como objetivo teraputico a ocupao dos tempos livres preenchendo assim longos perodos de cio a que este doentes esto frequentemente sujeitos. So programadas vrias atividades ocupacionais manuais ou intelectuais com o objetivo de promover a autoestima e a tomada de decises. O planeamento do tempo livre e a sua ocupao com atividades estruturantes e ldicas concretizado atravs de trabalhos manuais, atelis de fotografia, atelis de pintura, etc. As unidades scio-ocupacionais apresentam um grau de exigncia menos complexo, sendo promovidas predominantemente atividades ldicas e ocupacionais, ao invs de outras estruturas mais diferenciadas em que so dinamizados programas estruturados de reabilitao, com o objetivo de reintegrar os doentes do ponto de vista psicossocial e laboral. 2 Para assegurar nveis adequados de qualidade dos servios prestados, esta unidade deve dispor, por referncia capacidade mxima, de uma equipa multidisciplinar, constituda por: a) Psiclogo; b) Assistente social; c) Tcnico da rea de reabilitao psicossocial; d) Monitor; e) Administrativo; f) Trabalhador auxiliar dos servios gerais. 3 A unidade scio-ocupacional funciona, no mnimo, oito horas por dia, nos dias teis. 4 O horrio de permanncia de cada utente definido no PII, podendo variar entre trs a cinco dias por semana. 5 A capacidade da unidade scio-ocupacional de 30 utentes por dia.

Servios A unidade scio-ocupacional assegura os seguintes servios: a) Apoio e monitorizao nas atividades da vida diria; b) Apoio scio-ocupacional; c) Sensibilizao e treino de familiares e outros cuidadores; d) Apoio a grupos de autoajuda, incluindo familiares e cuidadores informais;

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e) Apoio e encaminhamento para servios de formao e de integrao profissional; f) Promoo de atividades socioculturais e desportivas em articulao com a comunidade; g) Superviso na gesto da medicao; h) Alimentao; i) Convvio e lazer.

Critrios de admisso Os critrios de admisso na unidade scio ocupacional so, cumulativamente: a) Grau moderado ou reduzido de incapacidade psicossocial por doena mental grave, de acordo com instrumento nico de avaliao aplicado no momento da referenciao; b) Estabilizao clnica, tendo ultrapassado a fase aguda da doena; c) Funcionalidade bsica conservada ou adquirida em processo de reabilitao anterior, nomeadamente nas reas da orientao espcio-temporal, mobilidade fsica e cuidados pessoais; d) Comportamentos que no ponham em causa a convivncia com os outros utentes ou impossibilitem o trabalho em grupo; e) Perturbao da funcionalidade nas reas relacional, ocupacional e ou profissional; f) Aceitao do programa de reabilitao; g) Aceitao do termo de pagamento.

Equipa de apoio domicilirio Caracterizao 1 A equipa de apoio domicilirio destina-se a intervir junto de pessoas com doena mental grave, estabilizadas clinicamente, que necessitem de programa adaptado ao grau de incapacidade psicossocial, para reabilitao de competncias relacionais, de organizao pessoal e domstica e de acesso aos recursos da comunidade, em domiclio prprio, familiar ou equiparado. 2 A equipa de apoio domicilirio deve preferencialmente estar integrada em estruturas com experincia de interveno em sade mental. 3 Para assegurar nveis adequados de qualidade dos servios prestados, esta equipa

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deve dispor, por referncia capacidade mxima, de uma equipa multidisciplinar, constituda por: a) Enfermeiro, preferencialmente com especialidade em sade mental e psiquiatria; b) Psiclogo; c) Assistente social; d) Tcnico da rea de reabilitao psicossocial; e) Ajudante de ao direta. 4 A equipa assegura oito intervenes domicilirias por dia. 5 A equipa de apoio domicilirio funciona sete dias por semana.

Servios A equipa de apoio domicilirio assegura os seguintes servios: a) Promoo da autonomia nas atividades bsicas de vida diria; b) Promoo da autonomia nas atividades instrumentais de vida diria; c) Facilitao do acesso a atividades ocupacionais, de convvio ou de lazer; d) Sensibilizao, envolvimento e treino dos familiares e cuidadores informais na prestao de cuidados; e) Acesso a cuidados mdicos gerais e da especialidade de psiquiatria; f) Superviso e gesto da medicao.

Critrios de admisso Os critrios de admisso nas equipas de apoio domicilirio so, cumulativamente: a) Qualquer dos graus de incapacidade psicossocial, de acordo com instrumento nico de avaliao aplicado no momento da referenciao; b) Estabilizao clnica, tendo ultrapassado a fase aguda da sua doena; c) Encontrar-se a viver na comunidade em domiclio prprio ou familiar; d) Aceitao do programa de reabilitao; e) Aceitao do termo de pagamento.

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6. Um Olhar sobre a Esquizofrenia

A esquizofrenia foi, durante muitos anos, sinnima de excluso social. Estes doentes eram, at h algum tempo, frequentemente colocados durante muitos anos, ou at o resto das suas vidas, em hospitais psiquitricos ou asilos para doentes mentais. Se verdade que esta prtica contribua para o agravamento da desinsero social, com o consequente aumento da dependncia, tambm verdade que a prpria doena apresenta uma evoluo relativamente autnoma, e a sua cronicidade pode ser causadora por si s de limitaes e dfices importantes. Contrariar o empobrecimento social, tantas vezes observado nestes doentes acaba por ser um dos maiores desafios do tratamento. Um dos fatores que contribuiu para esta situao foi o facto de muitos doentes no terem aprendido, ou terem esquecido, os comportamentos necessrios para conseguirem ter xito nas interaes sociais e nas relaes interpessoais. Como consequncia destas incapacidades, originadas pela doena, tm dificuldade em regressar a uma atividade profissional. Seis meses aps um internamento, apenas 25-30% dos pacientes com esquizofrenia conseguem voltar a trabalhar e, ao fim de um ano, este valor reduz-se para metade, o que traduz o enorme insucesso na reinsero socioprofissional. A esquizofrenia, pelas suas caractersticas, requer uma abordagem teraputica abrangente, sendo por isso necessrio intervir no s a nvel farmacolgico, controlando os sintomas da doena, mas tambm ao nvel social, psicoteraputico, psicoeducativo, familiar e ocupacional. De facto, e apesar dos avanos feitos no tratamento farmacolgico desta doena nos ltimos anos, a maioria dos doentes, mesmo aps o controlo dos sintomas psicticos, mantm dificuldades de integrao socioprofissional, tornando necessrio integrar abordagens psicossociais na interveno teraputica desta patologia. Nesse sentido, no basta controlarmos os sintomas da doena se no apoiamos o doente na sua reintegrao social. importante para estes doentes sentirem que podem voltar a ter uma oportunidade para desempenhar um papel ativo na sociedade. A populao dos doentes psiquitricos internados tem vindo a diminuir significativamente desde os anos 50 com o aparecimento da cloropromazina, o primeiro medicamento eficaz no tratamento dos sintomas da doena psiquitrica, que possibilitou o regresso comunidade destes doentes. Em Portugal, a populao psiquitrica internada baixou de 3984 doentes em 1970, para 2449 doentes internados em hospitais psiquitricos em 1993 (Afonso, 2010). Retirar simplesmente os doentes com esquizofrenia dos hospitais psiquitricos para a comunidade, sem lhes dar um apoio diferenciado e continuado, no suficiente. Torna-se assim indispensvel elaborar programas adequados de reabilitao psiquitrica. Estes

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programas devem ser individualizados, tendo em considerao as caractersticas particulares de cada caso clnico. Independentemente do modelo de reabilitao seguido, procura-se proporcionar o ensino de competncias e o fornecimento de apoios (familiar, social, etc.). O processo de reabilitao contnuo, para que o doente possa funcionar com satisfao e sucesso nos vrios ambientes de vida, visando um aumento da autonomia, realizao pessoal e qualidade de vida de pessoas com patologia psiquitrica. Durante o processo de reabilitao so utilizadas vrias tcnicas, que visam que o doente aprenda ou reaprenda competncias em reas diversas, que no seu conjunto constituem a reabilitao psicossocial. Estas incluem a reabilitao vocacional, profissional e a reabilitao residencial. O treino de aptides sociais uma tcnica muito importante e eficaz nas vrias etapas reabilitativas.

6.1.

Objetivos Gerais da Reabilitao na Esquizofrenia

OBJETIVOS GERAIS DA REABILITAO NA ESQUIZOFRENIA Permitir uma reinsero e integrao social do doente Diminuir as incapacidades resultantes da doena Diminuir o nmero de recadas e de internamentos hospitalares Proporcionar uma maior autonomia socioeconmica Melhorar o desempenho dos papis sociais Melhorar a qualidade de vida do doente e o grau de autossatisfao

Hoje em dia a esquizofrenia vista como uma doena mental grave, mas em que os seus portadores podem e devem ser ajudados a reintegrar-se na comunidade. Para atingir este objetivo foram criadas uma srie de estruturas teraputicas de reabilitao e de apoio, nomeadamente hospitais de dia, centros de dia, residncias protegidas, empregos apoiados, reas de dia, e fruns scio-ocupacionais.

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7. O Papel dos Psiquiatras/Tcnicos de Sade

O Relatrio Mundial da Sade (2001) refere que o tratamento dos transtornos mentais e comportamentais exige uma combinao equilibrada de medicao, psicoterapia e reabilitao psicossocial. Assim, refere-se a importncia de adaptar o modelo mdico tradicional a esta premissa que deve integrar as reas anteriormente identificadas. Assim, considerando a radical transformao na forma de considerar a recuperao das doenas mentais, atualmente baseadas numa viso de empowerment, competency and recovery (Casper, Oursler, Schmidt & Gill, 2002, in Palha e Teixeira, 2009), sendo crucial que os mdicos psiquiatras partilhem destes princpios j que deles depende em grande parte a forma como o processo de recuperao destes doentes se vai desenvolver. De facto, nos ltimos 20 anos a reabilitao psicossocial desenvolveu-se como uma especialidade dentro da psiquiatria () levando criao de departamentos autnomos dentro das faculdades de medicina de muitos pases, e a um elevado investimento de investigao (Casper, Oursler, Schmidt & Gill, 2002, in Palha e Teixeira, 2009). Mas a realidade portuguesa muito diferente () condicionando no s o escasso nmero de tcnicos envolvidos nesta rea, como tambm a preparao destes para intervir de acordo com o novo modelo de empowerment e recovery, como atravs da implementao de intervenes empiricamente validados (Palha e Teixeira, 2009). preocupante pensar que as medidas propostas no Plano Nacional de Sade 2004-2010, no mereceram a menor ateno () Na verdade, nas Orientaes estratgicas e intervenes necessrias contempladas pelo Plano Nacional de Sade para 2004-2010 (Vol. II), era proposto: Melhorar as respostas disponveis para a Esquizofrenia e outras perturbaes psicticos; Estas doenas de evoluo crnica com episdios agudos exigem respostas diversificadas, nomeadamente de diagnstico e interveno precoces, de reabilitao psiquitrica e de unidades especializadas (p. 87); Apostar na melhoria continuada do acesso e da qualidade dos cuidados prestados aos doentes mentais (nomeadamente); Desenvolver-se-o respostas de reabilitao psicossocial, no mbito dos cuidados continuados (p. 90);

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 Settings prioritrios Os settings prioritrios na rea dos servios de sade dizem respeito a rede de cuidados primrios, hospitais gerais, CAT e cuidados continuados, atravs da sensibilizao e formao dos seus profissionais, de acordo com as especificidades da populao alvo envolvidas (p. 90) (Palha e Teixeira, 2009). Conclui-se fazendo referncia ao RCNRSSM (2007), onde se pode ler que, na rea dos cuidados prestados a doentes com Esquizofrenia, estudos de avaliao das necessidades em que Portugal esteve envolvido demonstraram a existncia de uma cobertura clnica semelhante dos restantes dos pases europeus, mas de um grau muito mais elevado de necessidades no-cobertas nas reas de interveno psicossocial, incluindo a reabilitao (Xavier, 2002; Kovess, 2006, p. 18 in Palha e Teixeira, 2009).

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8. Informao, Comunicao e Avaliao: Importncia na Eliminao do Estigma e Discriminao

8.1. Influncia dos Meios de Comunicao

Os meios de comunicao tm muita influncia na formao das atitudes do pblico e os jornalistas que trabalham em jornais e na televiso detm o poder de ou eliminar ou de reforar os preconceitos acerca da doena mental. Pode esperar-se que os jornalistas estejam mais bem informados do que o pblico em geral acerca deste assunto, mas infelizmente raro tal acontecer. Os ttulos e as notcias tm tendncia para dramatizar as raras situaes em que um elemento pblico ferido ou morto por uma pessoas que sofre de uma doena mental. A linguagem utilizada geralmente pejorativa, com termos em calo, tais como desnaturado e tresloucado. A ligao permanente da doena mental com a violncia gera ou refora um esteretipo j existente. Os meios de comunicao tm poder de influenciar e educar o pblico acerca das doenas mentais e dos seus efeitos, e um jornalismo responsvel e programas televisivos sobre cincia podem combater a ignorncia e o preconceito que a mesma alimenta.

8.2.

Atitudes Auto-Estigmatizadoras

Confrontados com o estigma e preconceito por parte do pblico como dos profissionais da sade mental, no surpreendente que as pessoas com doenas psiquitricas comecem a ver-se a si prprios como sendo inferiores aos outros. A atitude profissional em relao a pacientes com doenas psicticas a seguinte: quanto maior for a perceo que conseguirem desenvolver acerca da natureza das experincias patolgicas do doente, melhor. Mas para os pacientes, esta perceo pode ser muito dolorosa, levando conscincia do quo debilitados se tornaram e do quanto perderam. A resposta por parte dos familiares que cuidam dos doentes pessoa que revela as suas experincias incomuns a negao da realidade dessas experincias. A pessoa pode ento comear a duvidar da sua prpria sanidade e esta atitude possvel de ser reforada pelos profissionais com os quais as pessoas vm a contactar. A resultante baixa autoestima prejudicial para a confiana do doente e pode levar a um isolamento progressivo das redes de apoio social. Juntar-se a grupos de outras pessoas que ouvem vozes combate o isolamento e normaliza as experincias fora do normal. O incentivo de conversas abertas por parte dos profissionais acerca das experincias dos doentes com a sua famlia tem um efeito semelhante.

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Uma autoestima baixa pode ser combatida diretamente atravs de uma abordagem cognitivocomportamental. Este tipo de interveno para as pessoas com uma psicose est ainda a dar os primeiros passos, mas existem indicaes encorajadoras de que, se tiver xito em aumentar a autoestima dos doentes, pode haver ento benefcios adicionais na melhoria dos sintomas e no funcionamento social dos mesmos. Embora os profissionais de psiquiatria valorizem o desenvolvimento de uma perceo completa da doena por parte dos doentes, este facto tem, frequentemente, um impacto negativo na autoestima. Tal pode ser evitado se se ajudar os doentes a adquirir um sentimento de controlo sobre a sua doena, um objetivo que devia ser prioritrio para os profissionais. O encorajamento da prtica de atividades criativas pelos doentes, tais como atividades artsticas, desempenhos teatrais e poesia, e traz-las para a esfera pblica, uma via de melhorar as atitudes do pblico e de proporcionar aos doentes um modo de se sentirem valorizados. Contudo, tambm necessrio que o pblico faa esforos positivos para integrar socialmente os doentes. Tendo em conta a sua base moral, cabe s organizaes religiosas a participao neste tipo de atitude. As estruturas de amizades dirigidas por grupos de voluntrios e as aulas para adultos podem tambm contribuir para uma maior integrao social dos doentes. Segundo Leff e Warner (2006), as atitudes estigmatizadoras do pblico em relao s pessoas com condies psiquitricas so baseadas em esteretipos que crescem quando no existe um conhecimento adequado, ideias erradas e pouco contacto com pessoas com doenas mentais, de modo a corrigi-los. A manuteno do segredo por parte das famlias e as atitudes pessimistas por parte dos profissionais perpetuam o estigma. Os efeitos desses comportamentos nos doentes so uma diminuio da autoestima e uma induo de depresso. Os doentes podem defender-se destes efeitos negativos ao negar que esto doente, mas esta estratgia tem as suas prprias consequncias nefastas, atravs de um no comprometimento com o tratamento. A ausncia de convvio social e a ocultao so tambm estratgias comuns utilizadas pelos doentes, que trazem igualmente prejuzos, desta feita na forma da perda de apoio por parte das suas redes de contactos sociais. Os doentes sentem de forma intensa as atitudes de rejeio por parte dos outros e tm tendncia para interiorizar a imagem negativa que o pblico tem deles e que largamente difundida pelos meios de comunicao. No entanto possvel mudar as atitudes do pblico e diminuir a distncia social entre eles e os doentes atravs da educao, mas tal tem de ser feito com a colaborao dos doentes e profissionais esclarecidos. A poltica de substituir os hospitais psiquitricos por servios na comunidade ir contribuir para uma diminuio do estigma.

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8.3.

Estigma, a Doena da Discriminao

Segundo o relatrio sobre a sade no Mundo 2001, na prtica, no tm sido atribudas s perturbaes mentais em particular e sade mental em geral a mesma importncia que dada sade fsica (OMS, 2001). Assim frequentemente deixada maioria das pessoas com perturbaes mentais graves a tarefa de carregarem como puderem o seu fardo particular de depresso, demncia, esquizofrenia e dependncia de substncias, pelo que muitos se convertem em alvos de estigma e discriminao (OMS, 2001, p. 5). A esquizofrenia talvez a doena mental mais estigmatizante, continua a ser alvo de vergonha e motivo de isolamento, apesar dos esforos e dos avanos teraputicos no controlo das manifestaes da sintomatologia. as pessoas com perturbaes psiquitricas continuam a ser marginalizadas, ignora-se o sofrimento humano e a tragdia pessoal e familiar que a doena acarreta, a prpria designao socialmente evitada (Figueira, 2002, p. xiii, in Leff & Warner, 2006). Por estas razes, um dos grandes obstculos que se coloca s pessoas com vivncia de doena mental o estigma social, perpetuado pela ignorncia e pelos mitos ainda vigentes, ainda esto associados doena mental conceitos como perigosos, incurabilidade, incapacidade e responsabilidade pela doena; isto refora o afastamento social e a rejeio dos indivduos rotulados como doentes mentais. O estigma vai inevitavelmente afetar de forma significativa a vida de muitos doentes com perturbao psiquitrica e impedi-los de atingir objetivos de vida. O medo de serem rotulados socialmente como doentes mentais pode reduzir a probabilidade de procurarem ajuda. Como consequncia, sem apoio comunitrio, sem acesso aos recursos e servios de igualdade de oportunidades, o processo de reabilitao e a participao social destas pessoas posto em causa. Na perspetiva de uma diminuio efetiva destas dificuldades, movimentos como a Psicologia Comunitria tem contribudo para a desmistificao da doena mental e para a integrao social, a recuperao das pessoas com perturbaes psiquitricas passa pela aposta na sensibilizao e esclarecimento social como forma de reduzir o estigma e da discriminao. Investigaes recentes concluram que intervenes que simultaneamente se direcionam para a reduo do autoestigma e para a remisso dos sintomas da doena so mais eficazes, eficientes e duradouros, constituindo assim, um desafio que dever ser colocado aos profissionais e comunidade em geral.

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9. Objetivos da Reabilitao Psicossocial: Modelo Comunitrio

O modelo de organizao comunitrio, defendido pela OMS na dcada de 70, introduziu uma nova perspetiva de Sade Mental, baseada na transio progressiva dos hospitais psiquitricos para servios comunitrios assentes em hospitais gerais, em articulao com as unidades de cuidados de sade primrios (Direo Geral de Sade, 2004). Este modelo baseia-se nos seguintes pressupostos: Maior proximidade dos servios aos cidados; Integrao da psiquiatria no mbito do sistema de sade geral, com o objetivo de atenuar a estigmatizao frequentemente associada s instituies psiquitricas; Melhoria do acesso a cuidados de sade mais abrangentes e a vrios nveis (preventivos, teraputicos e reabilitativos), assegurados de forma contnua e articulados entre os diversos profissionais. Assente numa perspetiva biopsicossocial do desenvolvimento humano, o modelo comunitrio lana um novo olhar sobre o fenmeno de sade mental. A realidade uma construo influenciada pela interao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais, pelo que se destaca, numa sade mental comunitria, a possibilidade de melhorar e evoluir, recorrendo a redes sociais de suporte adequadas (Ornelas, 2005).

9.1.

Princpios do Modelo Comunitrio em Portugal

A sade Mental assenta no bem-estar fsico, psicolgico e social Segundo a Organizao Mundial de Sade (2001), a sade mental um estado de completo bem-estar fsico, mental e social (p. 2). Deste modo abrange dimenses como o bem-estar subjetivo, a autoeficcia percebida, a autonomia, a competncia, a dependncia intergeracional e a autorrealizao do potencial intelectual e emocional da pessoa (p. 3), envolvendo de modo indissocivel o funcionamento biolgico, psicolgico e social.

Doena mental no deficincia mental Apesar de serem confundidos, os conceitos de doena mental e da deficincia mental traduzem realidades distintas e, como tal, intervenes especficas. Segundo a definio do DSMIV (APA, 1996) deficincia mental traduz um funcionamento adaptativo em pelo menos duas reas: comunicao, cuidados prprios, atividades de vida

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domstica, competncias sociais/interpessoais, uso de recursos comunitrios, autocontrolo, competncias acadmicas funcionais, trabalho, tempos livres, sade e segurana (p. 39). Atualmente considera-se mais apropriado o conceito de deficincia intelectual por este se referir ao funcionamento do intelecto e no extrapolar para o funcionamento da mente como um todo (Sassaki, 2005, in Oliveira e Filipe, 2009). Por sua vez doena mental um conceito mais difcil de definir porque abrange um leque alargado de perturbaes que afetam o funcionamento emocional, social e intelectual, mais por desadequao ou distoro do que por falta ou deficincia das capacidades anteriores doena (Fazenda, 2008, p. 18-19, in Oliveira e Filipe, 2009). A probabilidade de algum desenvolver uma doena mental em determinada fase da sua vida, varia em funo da interao de diversas condicionantes pelo que, a doena surge em resultado de fatores precipitantes (circunstncias do meio ambiente, stress) (Vaz Serra, 1999, in Oliveira e Filipe, 2009), e fatores predisponentes (de natureza gentica, metablica). Sabemos hoje que as doenas mentais no so exclusivamente de natureza orgnica, mas sim o funcionamento dos indivduos e a forma como eles organizam as suas experincias.

A Sade Mental no apenas ausncia de Doena Mental Pensar a Sade Mental apenas como ausncia de perturbao mental optar por uma viso reducionista do conceito. Desta forma, a sade Mental pode ser apresentada segundo duas dimenses (Korkeila et al., 2006, Lavikainen et al., 2001, Lehtinen et al., 2005 in Oliveira e Filipe, 2009). Sade mental Positiva (Positive mental health): esta dimenso considera a sade um recurso, valoriza caractersticas como autoestima, autoeficcia, otimismo, coping e resilincia. Estas caractersticas so essenciais para o bem-estar geral, e permitem perceber e interpretar o ambiente, bem como participar na sociedade e dar significado vida. Sade Mental negativa (negative mental health ou mental ill-health): esta dimenso, por sua vez, foca-se nos distrbios mentais, sintomas e problemas. Os sintomas podero ser suficientes para efetuar um diagnstico clnico ou, por outro lado, existirem como condies subclnicas (por exemplo, enquanto consequncia de stress temporrio ou persistente). No segundo caso, e embora nem sempre seja reconhecido o problema mental e a necessidade de cuidados especializados, podem causar uma grande sobrecarga ao indivduo e seus familiares. O termo Sade Mental negativa tende a substituir a designao de doena mental dado que este ltimo, segundo a OMS (2005), refora o modelo mdico (centrado nas limitaes intrnsecas e biolgicas do distrbio).

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Em suma, um indivduo sem perturbao mental no tem necessariamente uma boa Sade Mental, o que implica uma olhar sobre esta realidade numa perspetiva mais lata, com destaque para a promoo e preveno e no apenas para o plano da remediao.

No existe Sade sem Sade Mental A sade Mental uma componente inseparvel da Sade geral e do bem-estar (Lehtinen et al., 2005, in Oliveira e Filipe, 2009). De facto, os dados epidemiolgicos dos custos econmicos e sociais da Sade Mental negativa destacam a necessidade de ter em considerao esta componente de vida de todos os indivduos, com grande impacto na sade e Bem-Estar mundial. Em Portugal, tem-se progressivamente vindo a atribuir um papel cada vez mais significativo sade mental na Sade Pblica.

Importncia do meio envolvente na sade mental A sade Mental no se reduz a caractersticas e condies intrapessoais, mas constri-se na relao do indivduo com o meio natural de vida. Neste sentido, a famlia, amigos, vizinhos, o trabalho, a comunidade em geral constituem os contextos quotidianos de vida, podendo agir como facilitadores ou como barreiras sade mental. A vivncia de acontecimentos stressantes, o sentimento de perda e a inexistncia ou carncia de mecanismos protetores aumentam o risco de desenvolver distrbios psicopatolgicos.

9.2.

Princpios do Sistema de Suporte Comunitrio: Emancipao (Empowerment), Preveno e Combate ao Estigma e Descriminao, Desenvolvimento de Capacidades Sociais, Criao de um Sistema de Suporte Continuado

O primeiro princpio orientador do sistema de suporte comunitrio a promoo de uma perspetiva de empowerment (Rapport, 1985, 1991, in Ornelas, 2008), defendendo que os servios devem ser prestados de modo a garantir aos seus utilizadores o maior ndice de controlo de controlo possvel sobre a vida, o que inclu a definio dos seus objetivos pessoais e a escolha dos servios e mecanismos de apoio que consideram necessrios e mais adequados. As pessoas com experincia de doena mental devem tambm estar envolvidas nos processos de planeamento, implementao e avaliao dos servios de base comunitria, bem como no processo de tomada de deciso ao nvel da formulao de polticas. Empowerment, este termo ingls, na rea de psiquiatria tem uma conotao mais vasta do que apenas fortalecimento ou enriquecimento, mesmo que concebidos no sentido

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psicolgico. O empowerment, no contexto em causa, implica uma devoluo de poder, da autonomia e da capacidade de deciso ao doente que, devido doena, saram do seu controlo, sendo os profissionais de sade e as instituies quem os exerciam ou regulamentavam de forma paternalista. Devolver o poder ao doente (empowerment) promover a sua capacidade de participao, de envolvimento na gesto dos prprios cuidados, nos processos da sua recuperao e na defesa dos seus direitos. Outro dos princpios bsicos inerentes ao Sistema de Suporte Comunitrio o da Adaptao Cultural. Isso significa que os servios devem ser sensveis s caractersticas tnicas e culturais dos seus utilizadores, incluindo as questes lingusticas, religiosas e outros aspetos especficos, pressupondo a sua disponibilidade e acessibilidade para todas a minorias tnicas e grupos especiais. Outro princpio bsico deste sistema a Focalizao nas Potencialidades Individuais, isto implica que os servios estejam organizados de modo a enfatizar o sentido de dignidade e identidade das pessoas a quem prestam apoio. O sistema deve prestar todo o apoio necessrio para que as pessoas utilizem de forma mais eficaz os recursos e suportes disponveis para a populao em geral, facilitando a sua integrao nos contextos comunitrios. O ltimo princpio prende-se com a Resposta s Necessidades Individuais e a Coordenao de Servios. O primeiro diz respeito importncia do reconhecimento de que esta populao se encontra em desvantagem e de que os servios devero estar concentrados na satisfao das suas necessidades, e no nas necessidades do sistema. A coordenao dos diversos servios crucial para o desenvolvimento de opes individualizadas, adaptadas aos problemas e potenciais dos indivduos, garantindo a sua participao em cada etapa do planeamento e da prestao de servios.

9.3.

Componente do Sistema de Suporte Comunitrio: Grupos de Ajuda Mtua, Reabilitao Profissional e Reinsero Sociofamiliar

possvel identificar dez componentes diferentes do Sistema de Suporte Comunitrio, a partir de modelos operacionalizados de reabilitao e de suporte Social e que, de forma abrangente, englobam as necessidades identificadas como prioritrias para a integrao das pessoas com perturbao psiquitrica. Localizao e contacto: desenvolver mecanismos que permitam estabelecer o contacto com as pessoas que esto isoladas na comunidade ou que recebam algum tipo de apoio de

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instituies, no sentido de lhes dar informao sobre os recursos e servios que esto disponveis na comunidade. Apoio Social e rendimentos: apoiar na satisfao das necessidades bsicas em termos de alimentao, vesturio, habitao segurana pessoal, cuidados de sade, bem como na obteno de rendimentos e outros benefcios a que tenham direito. Cuidados de sade mental: acesso a servios de sade mental que prestem apoio a nvel do tratamento e gesto da medicao, bem como acesso a servios de apoio psicolgico, de acordo com o que o indivduo considerar ser necessrio ou apropriado. Servios de apoio na crise 24 horas: disponibilidade de respostas cleres de apoio em situaes de crise, de forma a possibilitar s pessoas, familiares ou amigos lidar com as situaes de emergncia, mantendo ao maior nvel possvel os seus ndices de funcionamento e a sua permanncia na comunidade. Estes servios deveriam incluir linhas telefnicas de 24 horas, tcnicos especializados em sistemas de preveno, equipas mveis de interveno na crise e alternativas de apoio, em alojamento temporrio, para a estabilizao da situao de crise. Cuidados de sade: acesso aos servios gerais de sade e outras especialidades mdicas, incluindo a medicina dentria, para garantir uma melhor qualidade de vida e bem-estar. Servios de reabilitao: incluem um conjunto abrangente de servios psicossociais que implicam um continuum de ambientes e de apoios destinados a melhorar ou manter as competncias para o funcionamento em papis sociais normais. Estes servios incluem o treino de competncias para o funcionamento do dia a dia, competncias sociais, atividades ldicas ou recreativas e servios de apoio que facilitem o acesso e a manuteno de projetos escolares e profissionais. Habitao: disponibilizao de um conjunto de servios de apoio para a localizao e manuteno de um espao habitacional. Estes servios proporcionam o acesso a um leque diversificado de opes residenciais, individualizadas ou em grupo com diferentes nveis de suporte e superviso, permitindo assim um processo de escolha e a oportunidade de as pessoas assumirem a responsabilidade e o controlo sobre a sua vida. Sistemas de suporte natural: informao, apoio e assistncia s famlias, amigos, senhorios, empregadores, organismos, instituies e comunidades, e outros que frequentemente contactem com pessoas com perturbao psiquitrica, de modo a maximizarem os benefcios e minimizarem os problemas associados com a sua integrao na comunidade. Apoio dos pares: apoio para a criao de grupos de ajuda mtua que proporcionem oportunidades de partilha de experincias comuns, problemas, dificuldades, a troca de informaes e solues, bem como a prestao de servios que complementem os servios

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profissionais. Os grupos de ajuda mtua so um exemplo de comunidades relacionais que procuram responder s necessidades de filiao e partilha dos indivduos, proporcionando contextos de suporte facilitadores da adaptao e geradores do sentimento de comunidade. Os grupos de ajuda mtua so constitudos por pessoas que partilham um problema e preocupao comum e que do, umas s outras, suporte emocional e instrumental, valorizando o conhecimento da experincia na convico de que este permite uma compreenso mais profunda e abrangente das situaes. Os membros dos grupos de ajuda mtua relacionam-se uns com os outros como pares, desenvolvendo assim uma relao de suporte baseado na reciprocidade, em que cada membro presta e recebe, simultaneamente, ajuda no contexto de grupo, alternando estes papis permanentemente. Uma das premissas fundamentais da ajuda mtua que o desempenho do papel de prestador de ajuda benfico para os seus membros (Riessman, 1990, in Ornelas, 2008). Prestar ajuda aumenta o sentimento de competncia, utilidade social, criando oportunidades para ver os prprios problemas de uma forma mais objetiva e encontrar estratgias mais adaptativas para lidar com eles. A oportunidade de ajudar os outros constitui, em si mesma, um processo de empowerment, na medida em que promove o reconhecimento, valorizao e fortalecimento das capacidades individuais, a assuno de papis e responsabilidades e confere, a quem ajuda, uma maior sentimento de controlo sobre certos aspetos da sua vida (Reissman, 1996, Reischl & Zimmerman, 1992, Roberts, Salem, Rapapport, Toro, Luke & Seidman, 1999, in Ornelas, 2008). Defesa cvica: estabelecimento de mecanismos de proteo e defesa dos direitos humanos e civis dentro do sistema de sade mental ou no seu exterior, incluindo meios de informao s pessoas e sua famlias sobre os seus direitos legais e servios de apoio jurdico.

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10. Programa de Reabilitao Psicossocial

10.1. Conceito de Reabilitao Psicossocial
O que caracteriza as pessoas com doena mental a rutura relacional permanente com o mundo que as rodeia. Ou seja, a rutura relacional no se efetua apenas num nvel interpessoal, ela mais ampla e leva ao refgio permanente, crnico, num mundo autista. Vrias metodologias de reabilitao defendem ser imprescindvel estabelecer para cada doente, para alm da teraputica psiquitrica, um programa especfico de reabilitao e reinsero social. Este deve ser claro e preciso nos seus contedos, e nele devem constar todas as reas de vida a trabalhar, tendo desta forma um carter agregador e global. Reabilitar implica que os planos de interveno sejam realistas e se definam em torno das necessidades e potencialidades reais de cada indivduo e seu contexto de vida, tendo em conta o seu potencial. A reabilitao uma das fases do continuum de servios necessrios para que as pessoas com perturbaes mentais possam, no s ultrapassar os sintomas patolgicos, como tambm recuperar a sua dignidade e alcanar um nvel de funcionamento que lhes permita participar na comunidade onde vivem. O objetivo deste processo, numa perspetiva holstica, consiste em proporcionar uma resposta s necessidades globais da pessoa, quer no aspeto fsico e psicolgico, como familiar, profissional, educacional, econmico e cultural, de modo a favorecer o mximo de autonomia e integrao social (CNRSSM, 2007, p. 48). Este conceito valida a importncia do principal objetivo dos modernos cuidados de sade, como sendo o devolver ao doente a autonomia que perdeu com o eclodir da doena. O complexo processo de reabilitao exige o suporte de um sistema integrado e abrangente da interveno nas vrias reas de vida: Dispositivos residenciais/ambientes que ofeream diferentes nveis de superviso; Servios de reabilitao psicossocial que proporcionem experincias socializadoras diversificadas (treino de competncias sociais, atividades de vida diria, reabilitao profissional, entre outros); Trabalho sistemtico com as famlias; Gesto de casos em equipa; Coordenao integrada dos vrios servios comunitrios de sade mental e sociais que potencialmente podem responder s necessidades de insero social das pessoas com doena mental;

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Servios psiquitricos adequados que permitam uma avaliao multidisciplinar das situaes (psicossocial), uma interveno na crise (urgncias e internamento), planos de tratamento individualizados, medicao e tratamento (individual e em grupo), mdico, social e psicolgico e tratamento compulsivo (nos casos em que, nos termos da lei, se justifique) (Alves, 2001).

Do ponto de vista da reabilitao, a integrao laboral e residencial so questes fulcrais. importante e desejvel que as pessoas com doena mental crnica trabalhem, experimentando o reforo da autoestima pelo facto de se sentirem teis e produtivos sociedade. No entanto, imprescindvel que se identifique o potencial reabilitativo neste campo. A integrao comunitria passa necessariamente pela autonomia residencial. No entanto, a experincia tem demonstrado que, nos casos dos doentes crnicos, a integrao em contextos residenciais sem superviso no tem sido muito bem sucedida: apresentam dificuldades em lidar com as tenses quotidianas inerentes rotina da casa (limpeza, manuteno, gesto da economia domstica, abastecimento, entre outras), comprometem a toma da medicao, a alimentao, criando as condies para o surgimento das recidivas e o regresso ao hospital.

10.2. Estado Atual da Reabilitao Psicossocial

O processo de desinstitucionalizao dos ltimos 40 anos tem demonstrado que a maior parte dos doentes crnicos pode viver em sociedade. Mas tambm tem demonstrado que sem uma continuidade de servios disponveis na comunidade no se pode considerar que eles estejam em sociedade, j que apresentam uma deficiente integrao e um funcionamento social desadequado, parcial e precrio. Sem recursos suficientes, o que se produz na prtica uma mudana de lugar, com uma vida isolada e marginal com sucessivas reinstitucionalizaes. Alguns importantes fatores a considerar na permanncia na comunidade consistem na medicao (permanente tratamento farmacolgico), fatores respeitantes aos prprios doentes (nmero de reinternamentos, a presena de sintomatologia ativa e o funcionamento social) e em fatores que derivam das circunstncias de instalao na comunidade (como os aspetos familiares e econmicos). Tambm a famlia um dos fatores que interfere com a determinao do internamento hospitalar, o prolongamento da vida institucional e a aceitao do doente fora do hospital. Segundo o Relatrio da Comisso de Reabilitao Psicossocial, integrado nas Propostas e Recomendaes do Conselho Nacional de Sade Mental (2002): () a reabilitao no campo da Sade Mental teve um desenvolvimento extraordinrio na ltima dcada () O aparecimento de novos servios e

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estruturas deveu-se, certamente, a um movimento de opinio fortemente emergente em vrios grupos profissionais envolvidos na Sade Mental, que deu origem criao de IPSS com fins de reabilitao. Foi tambm muito importante a influncia da experincia de outros pases da Europa atravs das trocas proporcionadas pelos programas comunitrios () assim como a nova perspetiva de cooperao entre os servios de reabilitao e o IEFP que veio contribuir para este desenvolvimento, atravs do financiamento de novos projetos. Este dinamismo atingiu os Hospitais Psiquitricos, que esto a desenvolver diversos servios de reabilitao, a fim de promover a desinstitucionalizao dos doentes de evoluo prolongada, sendo que estes dispem de um leque mais alargado de servios: terapia ocupacional, formao profissional, empresas de insero, unidades residenciais, grupos de autoajuda e grupos de famlias. Os Servios e Departamentos de Psiquiatria dos Hospitais Gerais acabaram por recorrer a protocolos com as IPSS para desenvolver estes programas, dispondo apenas de terapia ocupacional, hospital ou unidade de dia, por vezes grupos de autoajuda e grupos de famlias, ou apoio domicilirio mas apenas como interveno pontual e no como um servio organizado dirigido aquisio das competncias da vida diria. As IPSS cobrem, no seu conjunto, quase todas as hipteses: orientao profissional, formao profissional, apoio na procura de emprego, UNIVA, emprego apoiado, apoio ps-contratao, empresa de insero, frum scioocupacional, unidades de vida apoiada, protegida e autnoma, grupos de autoajuda, grupos de famlias e apoio domicilirio.

10.3. Modelo de Reabilitao Psicossocial

De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001), as boas prticas de tratamento de pessoas com perturbao mental grave (PMG) devem basear-se na combinao equilibrada de trs aspetos cruciais: (1) farmacoterapia, (2) psicoterapia e (3) reabilitao psicossocial. Se, por um lado, a interveno farmacolgica, constitui um ponto-chave do controlo dos sintomas da perturbao, cuja remisso fundamental para tornar mais eficazes as intervenes dirigidas a outras reas de funcionamento, a verdade que nos casos em que a medicao controla os sintomas, demasiado evidente o nmero de pessoas que vivem com

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inmeros dfices de funcionamento que tendem a agravar-se ao longo dos tempos (OMS, 2001). Desta forma, no conjunto das intervenes psicossociais que vamos encontrar a resposta necessria para ajudar as pessoas a lidar no s com reas to importantes como o viver com a perturbao, a adeso medicao e a preveno de recada, como tambm com todas as outras reas de funcionamento que podem encontrar-se comprometidas, tais como as competncias sociais, o funcionamento cognitivo, vocacional, ocupacional e a autonomia, entre outras. Neste contexto, hoje inquestionvel que o tratamento das pessoas com PMG constitui um desafio complexo que vai muito alm do controlo dos sintomas, pelo que a interveno na PMG deve ser compreensiva e integradora, devendo partir de uma avaliao biopsicossocial da pessoa que permita a integrao das respostas farmacolgicas com as diferentes propostas de interveno psicossocial devidamente direcionadas s suas necessidades. Assim, para alm de ter como pano de fundo uma abordagem biopsicossocial e ser desenvolvida por equipas de sade mental preferencialmente comunitrias, a reabilitao psicossocial deve disponibilizar intervenes baseadas em evidncia cientfica, ou seja, intervenes que demonstram eficcia no domnio a que se destinam e que, desta forma, comprovadamente, constituem um meio de promover o recovery de pessoas com PMG (King, Lloyd & Meehan, 2007). Como exemplos de modelos empiricamente validados temos a Neuropsychological Educational Approach to Rehabilitation (NEAR, da autoria de Medalia et al.) e a Cognitive Remediation Therapy (CRT, da autoria de Wykes e Reeder) na rea da cognio; o tratamento cognitivo-comportamental de doentes com esquizofrenia nas reas residencial, laboral e de ocupao dos tempos livres (WAF, da autoria de Roder et al.) na rea das competncias sociais; os Grupos Psicoeducativos Multifamiliares (da autoria de McFarlane et al.) na rea da psicoeducao. O modelo de Reabilitao Psicossocial resultou da experincia da Fountain House, que surgiu em Nova Iorque, em 1948, referindo-se a um conjunto de servios especficos de apoio com o objetivo de melhorar a qualidade de vida das pessoas com doena mental, apoi-las para que assumam responsabilidade sobre as suas vidas e funcionem ativa e autonomamente na sua comunidade (Beard, Prospst & Malamud, 1982, in Ornelas, 2008). Os princpios de funcionamento do Modelo de Reabilitao Psicossocial baseiam-se na prestao de servios num contexto normal, num ambiente fora do sistema de sade mental, num modelo no mdico, focalizado no potencial individual e no na doena. O programa poder estar associado a um espao de sade mental, mas no dever ser operacionalizado no mesmo local. A perspetiva de empowerment, associada a este modelo, encoraja os seus membros a manter o controlo sobre as suas vidas, a estabelecer os seus prprios objetivos e participar ativamente nas decises com eles relacionados, tornando-se agentes ativos nos processos de reabilitao

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em vez de meros agentes passivos. O Modelo de Reabilitao Psicossocial uma forma de aplicao dos princpios da reabilitao fsica, considerando que as pessoas necessitam, por um lado, de competncias, por outro, de recursos, de modo a funcionarem num contexto comunitrio. Segundo o Modelo de Reabilitao Psicossocial, este engloba quatro reas: Social/recreativa; Vocacional; Habitacional; Educacional. Os servios de apoio na rea Social/recreativa so estruturados com o objetivo de fortalecer as relaes interpessoais, dos membros que, habitualmente, se encontram isolados na comunidade e com poucas oportunidades de interao social, proporcionando um conjunto de atividades que aumentam o sentido de participao social e satisfao pessoal. As atividades propostas por estes programas so preparadas segundo as idades, interesses, capacidades fsicas, e nveis de competncia dos seus participantes, maximizando a utilizao de espaos e instalaes na comunidade. O domnio vocacional, no contexto deste modelo de reabilitao, considerado uma prioridade, pois contribui, segundo Beard, Propst e Malamud (1982, in Ornelas, 2008), para a mobilizao, reintegrao e participao social. As atividades vocacionais transformam os participantes em agentes produtivos, facilitam novas relaes. Estas atividades incluem a avaliao vocacional, oportunidades de apoio na seleo e manuteno de um emprego, o desenvolvimento de competncias de ajustamento ao posto de trabalho e a progresso na carreira. A participao regular nas atividades de preparao vocacional permitem o acesso ao emprego protegido, que possibilita o exerccio de uma atividade profissional em empresas na comunidade, normalmente a tempo parcial. O Modelo de Reabilitao Psicossocial considera que o domnio habitacional representa um papel determinante no processo de integrao social, sendo disponibilizadas diferentes opes habitacionais, como por exemplo residncias de vida apoiada, residncias comunitrias e quartos partilhados. Estes programas habitacionais no so encarados como espaos de tratamento, mas como espaos de oportunidade de acesso a uma habitao estvel e integrada na comunidade; contudo, estes espaos mantm sempre que necessrio a superviso e acompanhamento tcnico. Por ltimo, o apoio educacional abarca diferentes nveis, estando um deles direcionado para a melhoria das capacidades individuais no funcionamento de papis sociais normais. Neste mbito dada formao a nvel da gesto de dinheiro ou de medicamentos, hbitos alimentares, fazer compras, confecionar refeies, utilizar meios de transportes outros recursos diversificados na comunidade. Podem tambm existir programas para os familiares, para que

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possam detetar sinais de descompensao e, muitas vezes, de preveno de hospitalizaes. O papel dos profissionais no processo de Reabilitao Psicossocial o de organizar, facilitar e dar informao, agir como defensores dos direitos cvicos e permitir o acesso aos servios de modo a maximizar a participao dos utentes na comunidade. No que se refere ao Emprego protegido, os doentes com esquizofrenia sentem com frequncia dificuldades na integrao no mercado de trabalho, devido s prprias limitaes tpicas da doena e da grande competitividade no mercado de trabalho, sendo que muitos doentes acabam por desistir. fundamental um perodo de adaptao, acompanhamento do doente no prprio local de trabalho. A pontualidade e a aquisio de competncias laborais so feitas atravs de programas de formao laborais especficos. A remunerao pelo trabalho fundamental na reabilitao dos doentes, reforando deste modo a sua autoestima e motivando-os para uma maior autonomia e responsabilidade. A par com os avanos significativos ao nvel da psicofarmacologia, a reabilitao psicossocial considerada uma componente essencial da reabilitao em sade mental. Segundo o Conselho Nacional de Sade Mental, a reabilitao psicossocial definida como o processo pelo qual a pessoa ajudada a adaptar-se s limitaes da sua incapacidade, a recuperar capacidades perdidas e a desenvolver novas competncias, por forma a ultrapassar a situao de desvantagem psicolgica e social que lhe adveio da sua perturbao psiquitrica, tendo em vista melhorar a sua autonomia e a sua qualidade de vida (Conselho Nacional de Sade Mental, 2002, p. 30). Deste modo, importante no s intervir a nvel farmacolgico que vai controlar os sintomas da doena, mas tambm importante intervir ao nvel social psicoteraputico, familiar e ocupacional. Neste sentido, a Reabilitao Psicossocial visa a obteno ou recuperao de aptides necessrias para a vida em comunidade, que envolve o desenvolvimento e treino de competncias pessoais e sociais, nomeadamente em atividades de vida diria. Segundo a OMS (2001), a reabilitao psicossocial tem como objetivos: Promover o empowerment dos utilizadores; Prevenir e combater o estigma e a descriminao; Desenvolver competncias pessoais e sociais dos utilizadores; Criar um suporte integrado continuado. Estes objetivos esto contemplados no Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 e pela Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental (2007), e para os

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atingir so necessrias trs vertentes de interveno: Reabilitao Profissional baseia-se na orientao e formao profissional; empresas de insero; emprego protegido e emprego apoiado (ver acima Emprego Protegido). Reabilitao Residencial atividades de vida diria, relaes interpessoais, gesto da medicao e do oramento domstico. Participao Social Utilizao de recursos da comunidade, atividades ocupacionais e de lazer, empowerment, grupos de ajuda mtua dirigidos a utilizadores e familiares, suportes sociais ao domiclio. Segundo Oades e Deane (2007, in Oliveira e Filipe, 2009) existem dez lentes necessrias para os profissionais que trabalham na reabilitao psicossocial. A lente Recovery o conceito de recovery parte de um movimento que inclui os utilizadores enquanto elementos ativos no processo de reabilitao, centrando-se na premissa de que todos os indivduos, mesmo os que sofrem de distrbios psiquitricos severos, tm potencial para recuperar e melhorar o seu funcionamento. O Recovery implica, assim, um processo subjetivo, positivo e progressivo, que enfatiza a capacidade e o empowerment do individuo para aprender a viver com qualidade, em contextos adaptados ao seu grau de autonomia, mas que lhes permitam ter acesso s mesmas oportunidades e contextos profissionais, sociais e habitacionais que quaisquer outros cidados. A lente da tica incluem-se nos aspetos ticos os direitos e deveres, responsabilidades e valores que os profissionais devero assumir, no respeito pelos princpios da integridade, do tratamento com igualdade e da garantia da privacidade e confidencialidade no que se refere s pessoas a quem prestam o servio. A lente emprica a prtica centrada nas evidncias empricas e na efetividade da interveno privilegiada, no sentido da promoo de servios de qualidade comprovada. A lente concetual esta lente engloba as teorias, modelos e constructos que suportam a conceo e compreenso dos fenmenos que envolvem as questes da sade e da doena mental. A clareza concetual no mbito da reabilitao psicossocial dever ser atingida de forma a integrar o recovery, definir objetivos, avaliar os resultados dos programas e reconhecer o carter ecolgico deste tipo de interveno. A lente contextual nesta perspetiva foca-se o reconhecimento, mobilizao e melhoramento dos recursos materiais e sociais da pessoa com doena mental. Estes recursos abrangem as redes de suporte social, incluindo os familiares, vizinhos, amigos e o acesso educao, emprego, habitao, lazer e ainda as medidas que facilitem a sua integrao comunitria. A lente econmica esta lenta centra-se nos custos econmicos e sociais dos distrbios

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mentais de evoluo prolongada, pretendendo-se favorecer uma prtica que proporcione oportunidade de emprego remunerado e significativo, providencie estudos acerca da eficincia econmica dos programas (a um nvel geral e individual) e subsidie os tratamentos teraputicos e da reabilitao necessrios. A lente do empowerment a prtica em reabilitao psicossocial dever incentivar a tomada de deciso da pessoa com doena mental, ao nvel individual e social. Como tal, ser necessria a promoo da incluso na comunidade e o combate ao estigma, quer em termos legislativos, quer ao nvel da adoo de iniciativas concretas em contexto comunitrio, sublimando a importncia do envolvimento e participao dos utilizadores nesse processo. A lente dos servios com o objetivo de oferecer servios de qualidade e que assegurem a satisfao dos utilizadores, a organizao dos programas de reabilitao psicossocial dever ter cinco metas: . Colaborao na gesto da doena e da sade geral (medicao, alimentao, exerccio, gesto do stress, mecanismos de coping, gesto de sintomas e inibio do consumo de lcool e/ou drogas); . Ocupao til; . Aumento e melhoria das relaes sociais e incluso na comunidade; . Gesto do novo sentido de self e emoes, decorrentes da vivncia com uma doena mental de evoluo prolongada; . Melhoria das condies de vida. A lente da diversidade todos os fatores devero ser considerados, nomeadamente, gnero, idade, etnia, e diferentes lnguas, no respeito pela diversidade e individualidade de cada um. As lentes da relao reconhecendo que a reabilitao psicossocial um processo interpessoal, reveste-se da maior importncia a ateno dada manuteno de bons relacionamentos, quer ao nvel da aliana teraputica, quer ao nvel organizacional (envolvimento dos cuidadores e utilizadores nas iniciativas das instituies, treino dos profissionais para a partilha do poder (Ornelas, 2007, in Oliveira e Filipe, 2009) e da informao). Em sntese, a integrao destas perspetivas tem o potencial para desenvolver programas de reabilitao psicossocial contextualizados, individualizados e orientados para o recovery, segundo objetivos bem definidos e sempre com a participao ativa dos utilizadores. Desta forma, ser possvel diminuir os encargos sociais e financeiros associados aos distrbios mentais e prestar um servio com mais qualidade.

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10.4. Programas de Reabilitao Psicossocial: Psicoeducao

A psicoeducao tem como objetivo central a transmisso de informaes sobre a natureza e o tratamento de uma doena especfica, promovendo conhecimentos tericos e prticos que permitam melhor compreender e lidar com a mesma. Neste contexto, as intervenes psicoeducativas, para doentes e famlias, constituem uma das respostas desejveis para a reabilitao psicossocial na comunidade (Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental, 2007). No contexto das intervenes psicoeducativas, verifica-se a existncia de diferentes modelos de interveno, variando em funo dos alvos da mesma: pessoa com a doena e/ ou seus familiares/ cuidadores. Assim, as intervenes psicoeducativas podem ser realizadas (1) individualmente com a pessoa doente ou (2) com grupos de doentes. Podem, ainda, ser realizadas (3) sesses individuais com familiares ou (4) com grupos de familiares. Tendo a famlia como alvo da interveno, podem, ainda, ser realizadas sesses (5) apenas com uma famlia (unifamiliar) ou (6) com vrias famlias em simultneo (multifamiliar), incluindo o familiar doente ou, ainda, (7) vrias famlias em simultneo sem a incluso do familiar doente. A interveno pode, ainda, ser (8) bimodal, contando com a presena de doentes e familiares em sesses de grupo distintas.

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11. Sntese Final: A Realidade Portuguesa

Constata-se, ento, que a realidade portuguesa, no que diz respeito reabilitao psicossocial, est longe de responder s necessidades destes doentes, pondo em risco o seu tratamento e a aquisio da sua autonomia, o que compromete um dos direitos fundamentais que diz respeito ao acesso a cuidados adequados. Transcrevendo o RCNRSSM: Em Portugal existe uma enorme carncia de respostas comunitrias adequadas que mantm a sobrecarga nas famlias que prestam apoio informal, s vezes durante a vida inteira (p. 46); O nvel modesto de recursos disponveis para a Sade Mental em Portugal certamente um dos fatores que tem dificultado o desenvolvimento e a melhoria dos servios neste setor (p. 59); A Sade Mental nunca foi uma prioridade para os ministrios da sade no passado (p. 59); A reduzida participao de utentes e familiares (p. 59); (p. 59); A limitada resposta s necessidades de grupos vulnerveis (p. 59); A quase total ausncia de programas de promoo/ preveno (p. 59). Constata-se que a realidade portuguesa tem estado muito aqum do contedo das suas leis e diretrizes de Sade Mental. Acresce-se o que consta do Relatrio da CNRSSM, onde podemos ler: As dificuldades e insuficincias so, portanto, muitas, e devem ser tomadas em devida considerao. Na atualidade, no entanto, existem tambm algumas oportunidades que podem ajudar a superar muitas destas dificuldades. Em primeiro lugar, o programa de cuidados continuados e integrados pode trazer finalmente Sade Mental mecanismos que permitam criar, de uma forma programada, os servios e programas intermedirios de que h muito carecemos. Do ponto de vista conceptual e operacional trata-se sem dvida de uma contribuio importante que deve ser aproveitada.

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12. Contributo das Ordens Religiosas e Misericrdias

12.1. Prestao de Cuidados: Sistema Nacional de Sade e Setor Social (Institutos Religiosos e Misericrdias)
Segundo o PNS 2004-2010 a assistncia psiquitrica centra-se nos Servios de Sade Mental (SSM), predominantemente em hospitais gerais, em servios regionais para valncias especficas e nos hospitais psiquitricos, que asseguram, a par de cuidados de nvel local, a assistncia aos doentes de evoluo prolongada a institucionalizados, a maioria dos quais (cerca de 70%) com Esquizofrenia (p. 86); existem doentes em risco de institucionalizao, devido ao facto de medidas e recursos para uma alternativa hospitalizao serem ainda insuficientes () (p. 86); observa-se uma insuficincia de cuidados de reabilitao nos servios locais de Sade Mental, nomeadamente de unidades de reabilitao para aquisio de competncias, programas psicoeducacionais para doentes e familiares, unidades de vida para doentes crnicos mais dependentes e servios de apoio domicilirio (p. 86). Neste ponto importante referir o papel essencial que os Institutos Religiosos de S. Joo de Deus e das Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus tm tido na assistncia psiquitrica em Portugal.

12.2. ONGs/ IPSS Instituies Particulares de Solidariedade Social

Desde os anos 80 que foram surgindo ONGs e, posteriormente, IPSS, com o objetivo de colmatar algumas dificuldades sentidas pelas pessoas direta e indiretamente afetadas pela doena mental. Assim, paralelamente s iniciativas pioneiras dos Institutos Religiosos, foi graas iniciativa e empenho das ONGs e IPSS que foi possvel desenvolver grande parte das iniciativas ligadas reabilitao psiquitrica em Portugal, nomeadamente apoio residencial e ocupacional, grupos de ajuda mtua, centros comunitrios. Por outro lado, no que respeita reabilitao profissional, desde o incio dos anos 90, com a cooperao dos fundos comunitrios e do Instituto de Emprego e Formao Profissional, surgiram projetos de formao profissional, emprego protegido, emprego apoiado e empresas de insero que abriram definitivamente as portas para a reabilitao profissional das pessoas com doenas mentais (p. 47) Apesar deste contributo das ONG/ IPSS no desenvolvimento de servios que do resposta a estas necessidades [de reabilitao], promovem a participao dos utentes na comunidade e concretizam a premissa de que a reabilitao psicossocial deve ser assegurada em estruturas

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residenciais, centros de dia, unidades de insero profissional, inseridos na comunidade e adaptados ao seu grau de autonomia (RCNRSSM, 2007, p. 47), a verdade que na rea do apoio residencial e ocupacional, verifica-se uma insuficincia de recursos apesar do grande avano desde 1998 () sendo o financiamento atribudo aos projetos de reabilitao psicossocial insuficiente para o eficaz cumprimento dos seus objetivos (Segundo Relatrio da FNERDM (2005, cit. por CNRSSM, 2007, p. 86). A falta de investimento nos servios de reabilitao de qualidade, no s compromete a possibilidade de a pessoa com doena mental ultrapassar os sintomas patolgicos, como tambm recuperar a sua dignidade e alcanar um nvel de funcionamento que lhes permita participar na comunidade onde vivem, aumentando em muitos casos a necessidade de hospitalizao ou representando uma sobrecarga nas famlias que prestam apoio informal.

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13. Entidades com Apoio na Reabilitao Psicossocial da Esquizofrenia a Nvel Nacional

REGIO NORTE Braga Associao de Apoio Sade Mental O Salto Casa de Sade Bom Jesus Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Casa de Sade de S. Joo de Deus Instituto de S. Joo de Deus Guarda Casa de Sade Bento Menni Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Porto AFUA Associao de Familiares, Utentes e Amigos do Hospital Magalhes de Lemos ANARP Associao Nova Aurora na Reabilitao e Reintegrao Psicossocial Encontrar+se

REGIO CENTRO Coimbra Associao para o Desenvolvimento e Formao Profissional Centro Social Comunitrio Dr. Jaime Ramos ARSDOP Associao para a Reabilitao Social e Desinstitucionalizao de Doentes Psiquitricos Casa de Sade Rainha Santa Isabel - Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Viseu Associao de Solidariedade ARTENAVE Atelier Leiria CEERDL Centro de Educao Especial Rainha D. Leonor

REGIO DE LISBOA E VALE DO TEJO Lisboa

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AASPS Associao de Apoio e Segurana Psicossocial ACARPS Associao da Amadora para a Reabilitao Psicossocial ACSMO Associao Comunitria de Sade Mental de Odivelas AEAPE Associao de Educao e Apoio na Esquizofrenia AEIPS Associao para o Estudo e Integrao Psicossocial ARIA Associao para a Reabilitao e Integrao da Ajuda Associao Domus Mater Casa de Sade de Idanha - Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Casa de Sade Santa Rosa Lima - Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Casa de Sade do Telhal Instituto S. Joo de Deus Centro de Reabilitao Psicossocial Horizonte Centro Psicogeritrico Nossa Senhora de Ftima - Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Clnica Psiquitrica de S. Jos - Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Comunidade Vida e Paz Unidade de Vida Autnoma GAC Grupo de Ao Comunitria do Hospital de Santa Maria Unidade de Vida Protegida GIRA Grupo de Interveno e Reabilitao OLHAR Associao para a Preveno e Apoio Sade Mental Santarm Farpa Associao de Familiares e Amigos do Doente Psictico

REGIO SUL Faro ASMAL Associao de Sade Mental do Algarve Santa Casa da Misericrdia de Albufeira Casa da Paz UNIR Associao de Doentes Mentais, Famlias e Amigos do Algarve Portalegre

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Centro de Recuperao de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro - Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Setbal Associao de Sade Mental Dr. Fernando Ilharco Persona Associao de Apoio a Doentes Mentais Crnicos RUMO Cooperativa de Solidariedade Social, CRL ASSOL Associao de Solidariedade Social de Lafes

REGIO AUTNOMA DOS AORES Casa de Sade de S. Miguel Instituto S. Joo de Deus Casa de Sade do Esprito Santo - Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Casa de Sade Nossa Senhora da Conceio - Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus Casa de Sade S. Rafael Instituto S. Joo de Deus

REGIO AUTNOMA DA MADEIRA Casa de Sade So Joo de Deus Instituto S. Joo de Deus Centro de Reabilitao Psicopedaggica Sagrada Famlia - Irms Hospitaleiras do Sagrado Corao de Jesus

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14. Bibliografia

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