C"D"STR* D = !T*S CULTUR"#S D >T !S?* U!

#= RS#T@R#" C"APUS BLU#C D QU #R*CD PR*T& EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

1. Ttulo do evento: (Anexar Programa)
(&so da !C#$P#D)

2. Realizao: Local: Data/Perodo:

Horrio:

Carga Horria:

Aps o evento: In ormar ao !"C#$ (scadi%&sp'(r) o n) de participantes do evento

3. Diretoria/PUSP-LQ/C !"/DT#-LQ/De$arta%ento/Servio/Seo&

'. Re($on()vei( / *r+anizadore(

(*omes+ ,ele ones e #-mail):

#n,or%ar -ontato $ara divul+ao no (ite& nome+ e-mail+ tele one .. Ti$o de evento: Congresso C&lt&ra/Cinema C&lt&ra/Coral C&lt&ra/#xposi21o C&lt&ra/3estival C&lt&ra/45sica C&lt&ra/6 icina C&lt&ra/6&tros /. #n(-ri0e(: Local: Contato: nome+ e-mail+ tele one: 1. P23li-o alvo:

C&lt&ra/!.o/ C&lt&ra/,eatro Dia de Campo #ncontro 3eira 3r&m Leil1o 4esa 0edonda / De(ate

Palestra 0e&ni1o !emana !eminrio !impsio ,reinamento "deo Con er7ncia 8or9s.op

Perodo:

4. !o de in(-ri0e( / $arti-i$a0e( $revi(ta(: 5. *36etivo(:

17. "$oio&

11. #n(tru0e( $ara $reen-8i%ento do ite% 12/13&

A aprova21o dos servi2os solicitados est s&:eita ; disponi(ilidade de atendimento e anlise do recol.imento de taxa a ser determinada' !ervi2os com exec&21o ora do .orrio de expediente dever1o ser terceiri<ados+ necessitando de a&tori<a21o da P=!P-L>' *3(.& Quando 8ouver alterao na data9 avi(ar a Seo de Servio( :erai( da S"LQ9 -o% ante-ed;n-ia de 1. dia(.

12. Servio( (oli-itado( < PUSP-LQ (*1o . necessidade de orm&lrio espec ico)
4arcenaria / Carpintaria A(ert&ra da ?&arita Constr&21o Par@&es e Aardins Pint&ra Instala2Bes Hidr&licas 0esta&rante =niversitrio !eg&ran2a

13. Servio( (oli-itado( < S"LQ

C&dio / "deo Data s.o/ !istema de !om

1'. De(-rio do( Servio( a-i%a (oli-itado(&

*FS R="G?*& 6s servi2os dever1o ser re@&isitados em orm&lrio prprio ao setor competente: casa de .spedes+ gr ica+ internet/in ormtica+ tele onia+ transporte+ div&lga21o e otogra ia (Assessoria de Com&nica21o - AC64)' Acessar o site: www.pusplq.usp.br para &so de #spa2o+ so( gest1o da P=!P-L> :&nto ao Camp&s DL&i< de >&eiro<D

1.. Re($on()vel $elo evento& Data& EEEE/EEEEE/EEEE "((inatura e Cari%3o& EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

Hno (er) a-eito (e% o -ari%3oI

1/. "$rovao da C8e,ia& Data& EEEE/EEEEE/EEEE

Diretoria

P=!P-L>

C#*A

D,I-L>

!ervi2o

!e21o

"((inatura e Cari%3o& EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

Hno (er) a-eito (e% o -ari%3oI

Se -oordenado $or Pro,e((or/De$arta%ento& Aprovado pelo Consel.o do Departamento em EEEE/EEEEE/EEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE C8e,e do De$arta%ento
Hno (er) a-eito (e% o -ari%3oI

11. Ciente& EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE Presidente da Comiss1o de C&lt&ra e #xtens1o =niversitria - CC#x Data: EEEEE/EEEEE/EEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE Pre eit&ra do Camp&s FL&i< de >&eiro<G P=!P-L> Data: EEEEE/EEEEE/EEEEEE

14. Cada(tro no (ite e Fan-o de Dado( do Servio de Cultura e Jten(o Univer(it)ria& Data& EEEEE/EEEE/EEEEE !K do Cada(tro& EEEEEEEEEE

15.

n-a%in8e-(e < Seo de Servio( :erai(& Data& EEEEE/EEEE/EEEEE C8e,e "d%ini(trativo do Servio de Cultura e Jten(o Univer(it)ria L S"LQ/USP

*3(.& "$M( a realizao do evento in,or%ar ao S=C J H(-adiNu($.3rI o n2%ero de $arti-i$ante(9 $ara -o%$or o relatMrio anual do S=C J 9 Oue (er) en-a%in8ado < Co%i((o de "d%ini(trao9 *ra%ento e Patri%Pnio HC"*P- S"LQ/USPI. Soli-ita-(e ao SC >P D (o%ente arOuivar o $roto-olado a$M( o de($a-8o do S=C J -o% a in,or%ao a-i%a.