PR On Tua Rio Medico

O PRONTURIO ELETRNICO DO PACIENTE NA ASSISTNCIA, INFORMAO E CONHECIMENTO MDICO
Disciplina de Informtica Mdica Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo So Paulo Ncleo de Informtica em Enfermagem Universidade Federal de So Paulo So Paulo rea de Prestao de Servios de Sade e Tecnologia Unidade de Organizao dos Servios de Sade Organizao Pan Americana da Sade Oficina Sanitria Pan Americana, Organizao Mundial da Sade Washington, D.C.
Maro, 2003
P965
O pronturio eletrnico do paciente na assistncia, informao e conhecimento mdico / Editores Eduardo Massad, Heimar de Ftima Marin, Raymundo Soares de Azevedo neto ; colaboradores Antonio Carlos Onofre Lira . So Paulo : H. de F. Marin, 2003. 213p. ; 25cm.
ISBN 85-903267-1-3.
1. Arquivos mdicos. 2. Hospitais Administrao. 3. Arquivos hospitalares. I. Massad, Eduardo. II. Marin, Heimar de Fatima. III. Azevedo Neto, Raymundo Soares de. IV. Lira, Antonio Carlos Onofre de. CDD 651.504261
Editores
Eduardo Massad Professor Titular da Disciplina de Informtica Mdica, Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo edmassad@usp.br
Heimar de Fatima Marin Ps-doutorado em Informtica Mdica pela Harvard Medical School. Livre-docente em Informtica Mdica pela FMUSP, Professora Adjunto, Universidade Federal de So Paulo Heimar@denf.epm.br
Raymundo Soares de Azevedo Neto Professor Associado, Livre-docente Disciplina de Informtica Mdica, Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo razevedo@usp.br
Colaboradores
Antonio Carlos Onofre de Lira Doutor em Medicina, Diretor Executivo do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo antonio.lira@hcnet.usp.br Armando Freitas da Rocha Professor da Disciplina de Informtica Mdica, Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Beatriz de Faria Leo Mdica UFRGS, Doutora em Medicina EPM/UNIFESP Ps-Doutorado na Universidade Erasmus, Rotterdam (Holanda) Consultora do Ministrio da Sade Chao Lung Wen Professor Colaborador da Disciplina de Telemedicina, Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo chaolung@terra.com.br Deborah Pimenta Ferreira Professora Assistente Doutora das Disciplinas de Administrao de Sistemas de Informao e Prtica Profissional e Documentao Mdica do Curso de Administrao Hospitalar da Fundao Escola de Comrcio lvares Penteado. Coordenadora da rea de Epidemiologia e Informao em Sade da Autarquia e do Hospital Municipal do Campo Limpo dpf23@terra.com.br Dirce Maria Trevisan Zanetta Professora Adjunta do Departamento de Epidemiologia e Sade Coletiva, Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto dzanetta@famerp.br
Gyrgy Mikls Bhm Professor Titular da Disciplina de Telemedicina Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo gyorbohm@usp.br Hillegonda Maria Dutilh Novaes Professora Associada do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo hidutilh@usp.br Lincoln de Assis Moura Jr. Presidente da Sociedade Brasileira de Informtica em Sade Presidente da IMIA-LAC Lder de Negcios de Sade, Fundao Atech, Tecnologias Crticas lamoura@uol.com.br Marcio Biczyk do Amaral Diretor Tcnico da Diviso de Arquivo Mdico e Estatsticas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo marcio.biczyk@hcnet.usp.br Paulo Sergio Panse Silveira Professor Doutor da Disciplina de Informtica Mdica, Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo silveira@usp.br Sergio Shiguemi Furuie Servio de Informtica do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo furuie@incor.usp.br Sylvain Levy Mdico Sanitarista, Ministrio da Sade syllevy@zaz.com.br
Umberto Tachinardi Servio de Informtica do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo tachinardi@incor.usp.br Roberto J. Rodrigues Assessor Regional para Tecnologa da Informao em Servios de Sade Programa de Medicamentos Essenciais e Tecnologa Organizao Pan Americana da Sade, Washington D.C. rrodrigues@paho.org
Apresentao
A gesto e utilizao da informao e do conhecimento constituem o cerne das atividades profissionais e do processo decisrio na prtica de sade. Os registros de sade, dentre os quais o mais importante o pronturio mdico, at recentemente eram representados por documentos em papel mantidos em uma variedade de formatos, contedos, e locais diferentes. A impossibilidade de acessar e integrar dados de pacientes individuais ou de grupos de pacientes registrados em documentos manuais resulta em uma viso fragmentada da evoluo dos problemas de sade individuais e a impossibilidade de recuperar a informao agregada dos pronturios de uma comunidade. O desenvolvimento de pronturios padronizados baseados em sistemas de processamento digital, a possibilidade de manter registros longitudinais que abarcam toda a vida do indivduo, e a criao de bases de dados contendo informaes agregadas clnicas e administrativas so reconhecidos como de grande impacto e benefcio na melhoria da eficcia, eficincia, segurana, e qualidade da prtica de sade. Na ltima dcada, principalmente devido aos avanos e disponibilidade das solues tecnolgicas de processamento de dados e dos recursos das telecomunicaes estamos no limiar de uma mudana radical na forma em que so criadas, mantidas, e recuperadas as informaes de sade, clnicas e administrativas, referentes indivduos e comunidades. Grande interesse, investigao, e experincias esto ocorrendo em vrios pases, principalmente na Europa e Estados Unidos. No Brasil, vrios anos existem grupos de pesquisadores dedicados explorao de trs temas centrais relativos ao pronturio eletrnico de sade arquitetura, contedo, e desenvolvimento de software aberto. Recentemente, estas investigaes e experincias ganharam grande impulso graas ao interesse do Ministrio da Sade em estabelecer nvel nacional um sistema padronizado de coleta e processamento de dados clnicos e administrativos originados em cada contato com o sistema de atendimento. com grande prazer que apresento esta coletnea de tpicos referentes ao Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP). Ela dirigida profissionais de sade de todos os nveis e tem por objetivo difundir uma viso
panormica e atual as contribuies de dezoito colaboradores com extensa e respeitada experincia abordam temas de atualidade e de importncia para o desenvolvimento, implantao e uso do PEP. Dadas as caractersticas desta obra, com captulos individuais, de esperar-se um certo grau de redundncia na abordagem e estilos diferentes. Os editores mantiveram, o quanto foi possvel, os estilos individuais dos colaboradores. Esta publicao foi possvel graas ao suporte financeiro do Programa Regional de Medicamentos Essenciais e Tecnologia da Diviso de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade da Organizao Pan Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade, Washington, atravs de recursos do Projeto HSP.0005.15.04.002 (Development and Promotion of Information Technology/Education and Training) do Programa de Atividades do Binio 2002-2003.
Roberto J. Rodrigues Assessor Regional para Tecnologia da Informao em Servios de Sade Programa Regional de Medicamentos Essenciais e Tecnologia Washington, D.C.
ndice
Captulo 1. Pronturio Eletrnico do Paciente: Definies e Conceitos .. 1.1. Funes e utilizao do pronturio mdico .. 1.2. O pronturio eletrnico 1.3. Vantagens e desvantagens do pronturio em papel e do pronturio eletrnico . 1.4. Desenvolvimento e caractersticas .. 1.5. Oportunidades e obstculos na implantao e uso do pronturio eletrnico . 2. A Construo do Conhecimento Mdico 2.1. Introduo 2.2. Por uma gnosiologia mdica 2.3. O problema da demarcao . 2.4. Os tipos de conhecimento mdico .. 2.5. O processo de gerao do conhecimento mdico 2.6. Lidando com a incerteza .. 2.7. O papel do pronturio eletrnico do paciente na gerao do conhecimento biomdico 3. 4. A Evoluo do Registro Mdico .. Padres de Registro e Transmisso de Dados em Sade . 4.1. Introduo 4.2. Linguagem natural e vocabulrio taxonmico .. 4.3. Padres para registro e transmisso da informao 5. Modelagem de Bases de Dados Clnicos.. 5.1. Introduo .. 5.2. Estrutura dos dados clnicos 5.3. Conjunto essencial de dados clnicos 5.4. Construo de mltiplas vises .. 5.5. Qualidade em sade . 35 39 47 47 49 51 63 63 65 67 68 70 15 21 21 24 24 26 27 29 7 10 Pgina 1 1 6
6.
Os componentes de Enfermagem do Pronturio Eletrnico do Paciente ... . 73 85 86 87 92 97 97 99 101 101 102 103 105 109
7.
O Registro de Informaes no Laboratrio Clnico . 7.1. A informatizao laboratorial .. 7.2. O caso do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo . 7.3. Impacto e interao com o pronturio eletrnico
8.
Arquivamento e Transmisso de Imagens Mdicas .. 8.1. Introduo . 8.2. Padro para arquivamento e comunicao de imagens mdicas . 8.3. Cenrio 1: arquitetura simples para troca de imagens 8.4. Cenrio 2: arquitetura intermediria com servidor DICOM 8.5. Cenrio 3: arquitetura abrangente e integrada a sistemas de informao .. 8.6. Arquitetura escalvel para arquivamento de grande volume de dados 8.7. Discusso de caso: PEP no InCor .
9.
Telemedicina: o Acesso Distncia aos Registros de Sade ..
10. PEP e Bases de Conhecimento na Prtica de Sade Baseada em Evidncia 10.1. Introduo 10.2. Bases de conhecimento e a gerao de evidncia .. 11. 12. Estudos Retrospectivos na Pesquisa Biomdica .. Aplicaes Educacionais do PEP . 12.1. Sistematizao da observao clnica . 12.2. Aprendizagem baseada em problemas 12.3. Desafios para aplicao do PEP .. 131 131 132 145 151 152 154 155
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13. A Infra-estrutura Brasileira para a Construo do Registro Eletrnico de Sade ... 13.1. Introduo 13.2. Cenrio atual .. 13.3. Cenrio desejado para o SNIS 13.4. Padres nacionais o Carto Nacional de Sade 13.5. Padres de vocabulrios .. 13.6. Padres internacionais de contedo e estrutura .. 13.7. Padres de contedo e estrutura no Brasil 13.8. Padres de comunicao . 13.9. Padres de segurana da informao em sade . 13.10. A infra-estrutura brasileira de chaves pblicas 14. O Impacto do PEP no Mercado de Sade .. 14.1. O mercado de sade no Brasil . 14.2. A gesto e a informao 14.3. O paciente entra em cena . 14.4. A organizao do mercado 14.5. A armadilha que o modelo acima esconde . 14.6. A fraude e o re-trabalho .. 14.7. O PEP como instrumento da organizao .. 15. Consideraes sobre a tica e o Pronturio Eletrnico do Paciente .. 15.1. Introduo .. 15.2. Moral, tica e esttica .. 15.3. Os aspectos legais 159 159 160 161 162 165 166 167 168 170 170 173 173 174 175 176 177 178 178 183 183 187 188
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O pronturio eletrnico do paciente na assistncia, informao e conhecimento mdico Massad, Marin, Azevedo Neto editores OPAS/OMS 2003
Captulo 1. Pronturio Eletrnico do Paciente: Definies e Conceitos

Heimar de Fatima Marin Eduardo Massad Raymundo Soares de Azevedo Neto
1.1.
Funes e utilizao do pronturio mdico
O pronturio do paciente ou, mais freqentemente chamado pronturio mdico, um elemento crucial no atendimento sade dos indivduos, devendo reunir a informao necessria para garantir a continuidade dos tratamentos prestados ao cliente/paciente. O pronturio do paciente foi desenvolvido por mdicos e enfermeiros para garantir que se lembrassem de forma sistemtica dos fatos e ventos clnicos sobre cada indivduo de forma que todos os demais profissionais envolvidos no processo de ateno de sade poderiam tambm ter as mesma informaes (Slee, Slee e Schmidt, 2000). Desta forma, localmente, ou seja na instituio onde o paciente est recebendo cuidados, o pronturio representa o mais importante veculo de comunicao entre os membros da equipe de sade responsvel pelo atendimento. As informaes registradas no pronturio mdico vo subsidiar a continuidade e a verificao do estado evolutivo dos cuidados de sade, quais procedimentos resultam em melhoria ou no do problema que originou a busca pelo atendimento, a identificao de novos problemas de sade e as condutas diagnsticas e teraputicas associadas. Em termos mais gerais, pode-se afirmar que o sistema de sade de um pas, estabelecido graas ao que se tem documentado em um pronturio, uma vez que dele so extradas as informaes sobre a sade dos indivduos que formam uma comunidade e uma nao. A anlise conjunta dos dados dos pronturios deveria ser capaz de fornecer, por exemplo, informaes desagregadas ou agregadas sobre pessoas atendidas, quais tratamentos foram realizados, quais formas
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DIM-FMUSP/NIEN-UNIFESP 2003 verso para download
teraputicas tiveram resultados positivos, como os pacientes responderam e quanto custou cada forma de tratamento por procedimento ou cumulativamente para todos os procedimentos de um paciente, de grupos de pacientes ou de toda uma populao. Estas informaes agregadas e sistematizadas so necessrias para caracterizar o nvel de sade populacional e viabilizam a construo de modelos e polticas de atendimento e gesto das organizaes de sade. Segundo Van Bemmel (1997), o pronturio em papel vem sendo usado h muitos anos. Hipcrates, no sculo V a.C., estimulou os mdicos a fazerem registros escritos, dizendo que o pronturio tinha dois propsitos: refletir de forma exata o curso da doena e indicar as possveis causas das doenas. At o incio do sculo XIX, os mdicos baseavam suas observaes e consequentemente suas anotaes, no que ouviam, sentiam e viam e as observaes eram registradas em ordem cronolgica, estabelecendo assim o chamado pronturio orientado pelo tempo em uso desde ento. Florence Nightingale (1820-1910), precursora da Enfermagem Moderna, quando tratava feridos na Guerra da Crimia (1853-1856) j relatava que a documentao das informaes relativas aos doentes de fundamental importncia para a continuidade dos cuidados ao paciente, principalmente no que se refere a assistncia de Enfermagem. clssica a frase de Nightingale, quando observa a importncia dos registros de sade: Na tentativa de chegar verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informaes; mas, em raras ocasies eu tenho obtido os registros hospitalares possveis de serem usados para comparaes. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o qu de bom foi realmente feito com ele. Em 1880, William Mayo, que com seu grupo de colegas formou a Clnica Mayo em Minnesota nos Estados Unidos, observou que a maioria dos mdicos mantinham o registro de anotaes das consultas de todos os pacientes em forma cronolgica em um documento nico. O conjunto de anotaes trazia dificuldade para localizar informao especfica sobre um determinado paciente. Assim, em 1907, a Clnica Mayo adota um registro individual das informaes de cada paciente que passaram a ser arquivadas separadamente. Isto d origem ao pronturio mdico centrado no paciente e orientado ainda de forma cronolgica.
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Em 1920, ainda na Clnica Mayo houve um movimento para padronizar o contedo dos pronturios atravs da definio de um conjunto mnimo de dados que deveriam ser registrados. Este conjunto mnimo de dados criou uma estrutura mais sistematizada de apresentao da informao mdica que caracteriza o pronturio do paciente de hoje. Entretanto, apesar de todos os esforos de padronizao, o pronturio ainda contm uma mistura de queixas, resultados de exames, consideraes, planos teraputicos e achados clnicos de forma muitas vezes desordenada e nem sempre fcil obter uma clara informao sobre a evoluo do paciente, principalmente daqueles que possuem mais de uma enfermidade ou mltiplos problemas de sade. Ao considerar o contedo do pronturio do paciente, vale destacar que todo e qualquer atendimento em sade pressupe o envolvimento e a participao de mltiplos profissionais: mdicos, enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, fisioterapeutas e outros. Alm disso, freqentemente as atividades de atendimento ao paciente acontecem em diferentes locais, tais como: sala de cirurgia, enfermarias, ambulatrios, unidade de cuidado intensivo (UTI), casa de repouso. Para realizao destas atividades, so necessrias mltiplas informaes de diferentes fontes. Por outro lado, os procedimentos realizados pelos profissionais individualmente tambm geram outras tantas informaes, que vo garantir a continuidade do processo de cuidado. So fontes diferentes de dados, gerando consequentemente uma grande variedade de informaes. Tais dados precisam ser agregados e organizados de modo a produzir um contexto que servir de apoio para tomada de deciso sobre o tipo de tratamento ao qual o paciente dever ser submetido, orientando todo o processo de atendimento sade de um indivduo ou de uma populao. Vale ressaltar que o dado clnico muito heterogneo para ser introduzido em sistemas tradicionais de informao. Por exemplo, os dados referentes ao controle de sinais vitais precisam ser verificados, dependendo de cada caso, em intervalos muito prximos, e apresentados em planilhas e grficos; os resultados de exames laboratoriais so disponibilizados em forma de tabelas; os exames de tomografia computadorizada, radiologia e ultrasonografia apresentam imagens como parte do pronturio do paciente; observaes clnicas podem estar presentes em intervalos regulares e sob a forma de texto livre, sem qualquer estrutura de contedo e formato; alguns dados de anamnese so freqentemente registrados atravs de uma lista de
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checagem; o registro de medicao contm a listagem das prescries mdicas, a checagem de administrao fornecido ao paciente pela enfermeira e a reao do paciente ao medicamento; as observaes feitas por psiclogos geralmente so tambm registradas em texto livre e, muitos outros exemplos poderiam ser ainda includos, confirmando a diversidade dos dados e informaes que usamos para viabilizar o cuidado. Foi preocupado com esta situao que em 1969 Lawrence Weed introduziu a idia de pronturio orientado pelo problema, onde se identificam os problemas de sade do paciente e as anotaes so registradas e seguidos de acordo com uma estrutura sistemtica de registro de dados denominada SOAP pelo seu acrnimo em ingls (S = queixas; O = achados; A = testes e concluses; P = plano de cuidado). Embora esta estratgia de registro seja aceita e seguida por muitos, ela requer treinamento e disciplina para aderir ao mtodo. Atualmente entende-se que o pronturio tem como funes: Apoiar o processo de ateno sade, servindo de fonte de informao clnica e administrativa para tomada de deciso e meio de comunicao compartilhado entre todos os profissionais; o registro legal das aes mdicas; Deve apoiar a pesquisa (estudos clnicos, epidemiolgicos, avaliao da qualidade); Deve promover o ensino e gerenciamento dos servios, fornecendo dados para cobranas e reembolso, autorizao dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo.
Nos ltimos anos vem ocorrendo uma forte tendncia de mudanas no modelo tradicional de atendimento sade. As caractersticas do novo modelo so: Maior integrao e gerenciamento do cuidado, ou seja, o atendimento clnico tem que ser visto como um todo, a
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informao integrada para permitir gerenciar e analisar de forma contnua os sucessos e fracassos da ateno de sade; Foco do atendimento o nvel primrio, entendendo que os hospitais continuam a ser um centro para diagnstico e cuidado de problemas complexos e para procedimentos cirrgicos e cuidados intensivos. Muitos tratamentos podem e devem ser feitos em locais com sofisticao tecnolgica adequada para o que se pretende atender. No adianta ter mais recursos quando este no so usados. Assim, vale o bom senso e o equilbrio como regras e valores orientadores; Pagamento do atendimento prestado dirigido por melhor gerenciamento do processo de ateno, onde o apropriado melhor, encorajando a eficincia (custo-benefcio) do atendimento e na utilizao de recursos; Procedimento mdico baseado na melhor prtica, exigindo dos profissionais maior competncia e capacitao do profissional. Requer envolvimento e responsabilidade com os avanos da profisso e manter-se atualizado dever de cada profissional; A equipe que atende interdisciplinar, colaborativa, conduzida por uma organizao horizontal. No existe um profissional que seja mais importante que outro, uma vez que todos colaboram para que o paciente se restabelea. O cliente dos servios de sade no o mdico e sim, o paciente.
Este modelo de atendimento utiliza a informao e a integrao como elementos essenciais de organizao. Neste aspecto, a estrutura computacional que surge oferecendo soluo o chamado Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP), que uma forma proposta para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em pocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de sade em distintos locais. Assim, deve ser entendido como sendo a estrutura eletrnica para manuteno de informao sobre o estado de sade e o cuidado recebido por um indivduo durante todo seu tempo de vida.
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1.2.
O pronturio eletrnico
O Institute of Medicine (IOM, 1997), entende que o pronturio eletrnico do paciente um registro eletrnico que reside em um sistema especificamente projetado para apoiar os usurios fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio deciso e outros recursos, como links para bases de conhecimento mdico. Por sua vez, o Computer-based Patient Record Institute define o pronturio eletrnico ressaltando que um registro computadorizado de paciente informao mantida eletronicamente sobre o estado de sade e os cuidados que um indivduo recebeu durante toda sua vida. Segundo Tang e McDonald, o registro eletrnico do paciente um repositrio de informao mantida de forma eletrnica sobre o estado de sade e de cuidados de sade de um indivduo, durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a mltiplos usurios legtimos. Alm das vrias definies mencionadas, o PEP tambm recebe diferentes denominaes, que embora sendo usadas como sinnimos, possuem algumas diferenas, por exemplo: registro eletrnico do paciente, registro do paciente baseado em computador e registro eletrnico de sade. Conforme ressalta Leo (1997), a digitalizao de documentos no pode ser considerada como um pronturio eletrnico, uma vez que no traz mudanas de comportamento e no possibilita a estruturao da informao. O pronturio eletrnico um meio fsico, um repositrio onde todas as informaes de sade, clnicas e administrativas, ao longo da vida de um indivduo esto armazenadas, e muitos benefcios podem ser obtidos deste formato de armazenamento. Dentre eles, podem ser destacados: acesso rpido aos problemas de sade e intervenes atuais; acesso a conhecimento cientfico atualizado com conseqente melhoria do processo de tomada de deciso; melhoria de efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para obteno de melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimento aos pacientes; possvel reduo de custos, com otimizao dos recursos.
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1.3.
Vantagens e desvantagens do pronturio em papel e do pronturio eletrnico
O modelo de pronturio em papel, considerando o volume de informaes e a estrutura de organizao da informao em sade, no mais suficiente para atender as necessidades. As principais desvantagens do pronturio em papel so: S pode estar em um lugar ao mesmo tempo pode no estar disponvel ou mesmo ser perdido. Contedo livre, variando na ordem, algumas vezes ilegvel, incompleto e com informao ambgua. Para estudos cientficos, o contedo precisa ser transcrito, o que muitas vezes predispe ao erro. As anotaes em papel no podem disparar lembretes e alertas aos profissionais.
Van Bemmel (1997) compara as vantagens do pronturio em papel e baseado em registro eletrnico da seguinte forma: Pronturio em papel: pode ser facilmente carregado; maior liberdade de estilo ao fazer um relatrio, facilidade para buscar um dado; no requer treino especial, no sai do ar como ocorre com computadores. Pronturio eletrnico: simultneo acesso em locais distintos; legibilidade; variedade na viso do dado; suporte de entrada de dado estruturada; oferece apoio deciso; apoio a anlise de dados; troca eletrnica de dados e compartilha o suporte ao cuidado.
Segundo Sittig (1999) as vantagens do pronturio em formato eletrnico so:
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Acesso remoto e simultneo: vrios profissionais podem acessar um mesmo pronturio simultaneamente e de forma remota. Com a possibilidade de transmisso via Web, os mdicos podem rever e editar os pronturios de seus pacientes a partir de qualquer lugar do mundo. Legibilidade: registros feitos mo so difceis de ler, na maioria das vezes. Os dados na tela ou mesmo impressos so muito mais fceis de ler. Segurana de dados: a preocupao com os dados freqente, principalmente no que se refere a perda destes dados por mau funcionamento do sistema. Porm, um sistema bem projetado com recursos de backup seguros e planos de desastres, pode garantir melhor e de forma mais confivel os dados contra danos e perdas. Confidencialidade dos dados do paciente: o acesso ao pronturio pode ser dado por nveis de direitos dos usurios e este acesso ser monitorado continuamente. Auditorias podem ser feitas para identificar acessos no autorizados; Flexibilidade de layout: o usurio pode usufruir de formas diferentes de apresentao dos dados, visualizando em ordem cronolgica crescentes ou no, orientado ao problema e orientado fonte. Integrao com outros sistemas de informao: uma vez em formato eletrnico, os dados do paciente podem ser integrados a outros sistemas de informao e bases de conhecimento, sendo armazenados localmente ou a distncia. Captura automtica de dados: dados fisiolgicos podem ser automaticamente capturados dos monitores, equipamentos de imagens e resultados laboratoriais, evitando erros de transcrio. Processamento contnuo dos dados: os dados devem ser estruturados de forma no ambgua; os programas podem
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checar continuamente consistncia e erros de dados, emitindo alertas e avisos aos profissionais. Assistncia pesquisa: o dado estruturado pode facilitar os estudos epidemiolgicos. Os dados em texto-livre podem ser estudados por meio de uso de palavras-chave. Sadas de dados diferentes: o dado processado pode ser apresentado ao usurio em diferentes formatos: voz, imagem, grfico, impresso, e-mail, alarmes e outros. Relatrios: os dados podem ser impressos de diversas fontes e em diferentes formatos, de acordo com o objetivo de apresentao grficos, listas, tabelas, imagens isoladas, imagens sobrepostas, etc. Dados atualizados: por ser integrado, o PEP possui os dados atualizados um dado que entra no sistema em um ponto, automaticamente atualiza e compartilha a informao nos outros pontos do sistema.
Algumas desvantagens importantes devem ser mencionadas McDonald e Barnett (1990) relatam que constituem desvantagens: Necessidade de grande investimento de hardware e software e treinamento. Os usurios podem no se acostumar com os procedimentos informatizados. Estar atento a resistncias e sabotagens. Demora para ver os resultados do investimento. Sujeito a falhas tanto de hardware quanto de software; sistema inoperante por minutos, horas ou dias que se traduzem em informaes no disponveis. Dificuldades para a completa e abrangente coleta de dados.
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1.4.
Desenvolvimento e caractersticas
De modo geral, o princpio bsico de construo do PEP baseia-se na integrao da informao clnica e administrativa de pacientes individuais. Assim, uma vez coletada a informao, ela registrada em um determinado formato para fins de armazenamento e tal registro passa a ser fisicamente distribudo entre os hospitais, agncias de seguro-sade, clnicas, laboratrios e demais setores envolvidos, sendo compartilhado entre os profissionais de sade, de acordo com os direitos de acesso de cada um. Alm de integrao, um dos requisitos bsicos do PEP a interoperabilidade, que a habilidade de dois ou mais sistemas computacionais trocarem informaes, de modo que a informao trocada possa ser utilizada. O Pronturio Eletrnico do Paciente tambm apresentado como proposta para atender as demandas dos novos modelos de ateno e de gerenciamento dos servios de sade. Atualmente, observa-se claramente uma mudana na maneira na qual o cuidado prestado, onde e por quem. A misso dos servios de sade dos pases est mudando e a tecnologia de informao precisa, consequentemente mudar para continuar atendendo as necessidades de seus usurios. Os modernos sistemas de informao em sade devem ser construdos de forma a apoiar o processo local de atendimento, sendo portanto orientados aos processos, apoiando o trabalho dirio e fornecendo comunicao dentro e fora da instituio, tendo uma estrutura comum. Deve existir um nico registro por paciente que atenda as novas demandas de acompanhamento da produo, do custo e da qualidade. Para tanto, alguns pr-requisitos so: estrutura padronizada e concordncia sobre a terminologia, definir regras claras de comunicao, arquivamento, segurana e privacidade. Embora sendo apresentado como forte tendncia e artigos cientficos afirmarem que todos ns se ainda no temos, vamos ter no futuro um PEP como modelo para registro de informaes clnicas, a maioria dos sistemas em uso infelizmente ainda no direcionada por tal metodologia de desenvolvimento. O primeiro passo para desenvolver um PEP o entendimento de que a construo do pronturio eletrnico um processo. Para definir e enfatizar as etapas do processo evolutivo na criao de um pronturio eletrnico do paciente e das diferenas das denominaes, Peter Waegemann (1996),
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diretor do Medical Records Institute nos Estados Unidos, identifica cinco nveis que vo do registro em papel ao registro eletrnico de sade. So eles: Nvel 1 Registro Mdico Automtico: o formato do pronturio em papel, apesar do fato de que aproximadamente 50% das informaes tenham sido geradas por computadores. Desta forma, papel e registro eletrnico coexistem. Nvel 2 Sistema de Registro Mdico Computadorizado: muito semelhante ao nvel 1, exceto pelo fato de que incorpora imagens capturadas via scanners. Em geral, esse tipo de sistema departamentalizado, com pouca integrao. Nvel 3 Registro Mdico Eletrnico: diferentemente do nvel acima, requer que o sistema esteja implantado na instituio toda e contenha elementos como integrao com sistema de gerenciamento da prtica, sistemas especialistas como alertas clnicos e programas de educao ao paciente. Neste nvel os requisitos de confidencialidade, segurana e proteo dos dados so atendidos. Nvel 4 Sistema de registro eletrnico do paciente: o escopo de informao presente maior do que o suposto registro mdico. As informaes constantes vo alm das paredes da instituio que est atendendo o paciente. Assim, este nvel requer que a identificao do paciente seja nica e feita em nvel nacional. Nvel 5 Registro eletrnico de sade: inclui uma rede de fornecedores e locais, tendo o paciente como centro. A informao no baseada somente nas necessidades do servio de sade; baseada na sade e doena do indivduoe da comunidade.
Importante tambm salientar a proposta do Institute of Medicine dos Estados Unidos que tem se apresentado como uma das instituies que mais estimula a criao e implantao do Pronturio Eletrnico do Paciente. Este instituto apresenta um relatrio (IOM, 1997) que contm doze atributos que
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constituem o gold standard para a criao, desenvolvimento, implantao e uso do pronturio eletrnico. So eles: Oferecer uma lista de problemas que indique os problemas atuais e pregressos do paciente: uma lista de problemas deve denotar o nmero de ocorrncias associadas com o passado e o problema corrente, assim como o estado (ativo, inativo, resolvido, indeterminado, etc.) atual de cada problema; Ter capacidade de medir o estado funcional e de sade do paciente: estas medidas de resultados no tem sido efetivamente tratadas pelos vendedores de sistemas. Em um mercado de sade crescentemente mais competitivo, imperativo dar mais ateno medidas de resultado e de qualidade do cuidado prestado; Poder documentar o raciocnio clnico em diagnsticos, concluses e na seleo de intervenes teraputicas: permitir compartilhar o raciocnio clnico com outros profissionais, desenvolver meios automticos para acompanhar os caminhos no processo de tomada de deciso; Ser um registro longitudinal abrangendo toda a vida do paciente, ligando todos os dados de consultas e atendimentos anteriores; Garantir confidencialidade e privacidade e apoiar os processos de auditoria clnica e administrativa; os desenvolvedores de sistemas precisam suprir os diferentes nveis de segurana para garantir acesso adequado s informaes confidenciais do cliente; Oferecer acesso contnuo aos usurios autorizados: usurios precisam ser capazes de acessar o registro do paciente a qualquer momento; Permitir visualizao simultnea e customizada dos dados do paciente pelos profissionais, departamentos e empresas. Esta capacidade melhora a eficincia do trabalho tcnico de
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usurios especficos permitindo que o dado seja apresentado no formato que mais usado por estes usurios. A flexibilidade em permitir diferentes e simultneas visualizaes dos dados uma caracterstica que a maioria dos fabricantes tem dificuldade em conseguir atender; Apoiar o acesso em linha a recursos de informao locais e remotos: bases de dados em texto, correio eletrnico, CDROM. O acesso a fontes externas deve garantir ao profissional obteno da informao necessria para apoiar o cuidado ao cliente; Facilitar a soluo de problemas clnicos fornecendo instrumentos de anlise e de deciso. Exemplos destes instrumentos so os alertas e os sistemas de apoio deciso clnica e administrativa; Apoiar a entrada de dados diretamente pelo mdico: a questo fornecer mecanismos e interfaces simples e diretas para a entrada de dados; Apoiar profissionais no gerenciamento e controle de custos para melhoria da qualidade: esta rea no tem sido muito enfocada, mas de grande importncia para auxiliar o controle administrativo e financeiro dos sistemas de ateno, disponibilizando uma margem de competitividade no mercado de sade; Ter flexibilidade para apoiar a incorporao de existentes e futuras necessidades das especialidades clnicas: deve ser flexvel para ser expandido.
J McDonald e Barnett, em 1990, diziam que para que todo o potencial de um PEP seja obtido, h que se observar alguns fatores, como: Escopo das informaes: todas as informaes sobre os paciente devem estar armazenadas; no devendo portanto restringir-se apenas informaes referentes aos pacientes internados.
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Tempo de armazenamento: os dados devem ser armazenados indefinidamente, estando as informaes dos ltimos anos rapidamente disponveis e no somente aquelas referentes ltima visita. Em vrios hospitais, a informao dos ltimos cinco anos est imediatamente disponvel. Representao dos dados: dados em texto livre (no estruturados) dificultam ou inviabilizam a recuperao eficaz das informaes. Os dados devem ser armazenados, sempre que factvel, sob forma estruturada e codificados num vocabulrio comum, o que permite a incorporao de sistemas de alerta e de apoio deciso. Terminais de acesso: devem ser em nmero suficiente e distribudos baseados em estudo criterioso de utilizao esperada ajustes sero certamente necessrios. A tendncia colocar terminais no ponto de cuidado , freqentemente beira do leito para que dados possam ser coletados ou consultados no local onde foi gerado ou utilizado.
Qualidades de um sistema com sucesso, apontadas por Stetson e Andrew (1996) so: Ser rpido o usurio capaz de entrar e recuperar o dado rapidamente; Familiar o registro eletrnico possui uma interface grfica que familiar ao usurio Flexvel permite personalizao do estilo de documemtao, facilitando o acesso a informaes necessrias para todos os tipos e categorias profissionais; Melhora o fluxo de trabalho aumenta a eficincia e efetividade
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Melhora a documentao o usurio v o sistema como garantia de melhora na documentao mais clareza e legibilidade
Porm, vale sempre a observao feita no relatrio do Institute of Medicine (IOM, 1997) que afirma que ainda no possvel comprar um PEP nos dias de hoje que esteja de acordo com os princpios do IOM. Nenhum fabricante tem nenhum produto que chegue perto da viso de interoperabilidade, sem uso de papel, registros que documentam todo e qualquer cuidado, integrando base de dados e bases de conhecimento e oferecendo a segurana necessria. Mesmo nos pases desenvolvidos, o pronturio eletrnico ainda um processo e no um produto.
1.5.
Oportunidades e obstculos na implantao e uso do pronturio eletrnico
De modo geral, pode-se afirmar que a tecnologia no o problema para se fazer a integrao de sistemas de sade e sim, a soluo. Nos ltimos anos, como regra observa-se que o poder de processamento dos computadores dobra a cada ano, diminuindo cerca de 50% do custo. Dos recentes recursos computacionais disponveis, que favorecem o desenvolvimento de um pronturio eletrnico, destacam-se a Internet e seu alto poder de conectividade que permite instituies geograficamente distantes, compartilhar dados clnicos e at mesmo chegar aos lares dos pacientes; os softwares de navegao na Internet, pela facilidade de acesso a informao presente na World Wide Web (WWW) permitem a busca, a pesquisa e a transferncia de informao da rede para o microcomputador pessoal de forma rpida e eficiente. Alis, como a WWW utiliza com sucesso, protocolos definidos para a documentao (HTML) e para a transferncia (HTTP), demonstra um potencial de expanso de mercado para a adoo de padres. Outros recursos j desenvolvidos ou em desenvolvimento tm se mostrado teis na construo de um PEP so a interface grfica, o reconhecimento de voz e escrita, os recursos da multimdia, o armazenamento ptico e a tecnologia sem fio (Kissinger & Borchardt, 1997). Fatores de sucesso na implantao de um PEP so: cooperao, tornar disponveis programas de tratamento (protocolos, guias de conduta, alertas, avisos), a educao da equipe e a implantao de normas e padres
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tecnolgicos e em relao aos dados. Todavia, o sucesso de um sistema depende mais das pessoas do que da tecnologia, conforme ressalta Reed Gardner, um pioneiro no desenvolvimento de sistemas de informao em sade, responsvel por um dos sistemas de maior sucesso na Informtica Mdica, o sistema HELP do Latter Day Saints Hospital em Salt Lake City (Utah, Estados Unidos). Vrios autores (Dick, Steen e Detmer,1997: Murphy, Hankene Waters, 1999; e Anderson,1999) apontam riscos e obstculos crticos no desenvolvimento e implantao do PEP: Falta de entendimento das capacidades e benefcios do PEP: importante que todos os usurios do sistema e a diretoria da instituio estejam cientes de todos os recursos e benefcios que o PEP pode oferecer. Sem o devido entendimento, o usurio pode no vislumbrar todos os recursos que podem usufruir, levando os desenvolvedores a um deficiente levantamento dos requisitos do sistema. Isto acarreta o desenvolvimento de um sistema ineficiente, incapaz de atender as necessidades reais dos usurios. Por isso, fundamental que esteja presente na equipe de desenvolvimento um profissional experiente com formao em informtica mdica. Padronizao: falta de padronizao nos sistemas provoca a perda ou inviabiliza muitos dos recursos que podem ser disponibilizados, como alertas, sistemas de apoio deciso, pesquisas clnicas e outros. Interface com o usurio: para que os dados sejam armazenados de forma estruturada, o requisito fundamental do PEP, a entrada destes dados deve tambm ser feita de forma estruturada. Texto livre, embora mais aceito pelos profissionais por ser semelhante aos hbitos de documentao por escrita mo no pronturio em papel, dificulta sua captura, quando no a inviabiliza. Segurana e confidencialidade: a construo de sistemas que no valorizam a segurana e confidencialidade dos dados do paciente podem estar fadados ao fracasso e desencadearem
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processos legais contra a instituio. Alm, disso, contribuem para criar ou aumentar a falta de confiana dos usurios. Falta de infra-estrutura: para o intercmbio de dados e gerenciamento de recursos so necessrios a adoo de padres de comunicao, leis e regras que regulamentem o processo de transmisso, especialistas no desenvolvimento de sistemas de PEP e redes locais, regionais e nacionais. Aceitao pelo usurio: se o usurio no for envolvido no processo desde o incio de desenvolvimento, participando ativamente e colaborando, ele pode resistir ao uso do sistema e at mesmo desencadear atitudes de sabotagem. Aspectos legais: a falta de legislao que regulamente o uso do meio eletrnico como forma de armazenar o pronturio sem papel e o uso de assinatura eletrnica so importantes fatores que bloqueiam a difuso do PEP. Contedo do PEP: ainda no h consenso e muitos aspectos referentes ao contedo tm sido apresentados por diferentes autores. Mudana de comportamento: estar convencido da necessidade de mudar e aceitar incorporao de novos recursos no quer dizer comportamento alterado. Sistemas que interferem nos hbitos rotineiros das pessoas, em geral no so bem aceitos ou demoram algum tempo para serem aceitos, exigindo portanto, envolvimento e constante treinamento e ensino.
O desafio ainda grande, assim como a complexidade de um PEP. As informaes para fins puramente gerenciais no representam, via de regra um desafio para a construo de um PEP a dificuldade est no registro, controle e recuperao das informaes clnicas. A realizao de um PEP no tem sido dificultada necessariamente pela tecnologia mas de natureza organizacional ou relacionada forma de trabalho tradicional dos profissionais de ateno direta. Sistemas integrados pressupem no somente servios e organizaes integradas, mas principalmente, profissionais integrados. Este aspecto
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caracteriza, muitas vezes, a barreira crtica no desenvolvimento e adoo de um PEP. Outras barreiras para se chegar a um pronturio eletrnico, onde as informaes clnicas encontram-se totalmente integradas so: a falta de planejamento estratgico na implantao do sistema; pouco ou nenhum incentivo interno da organizao para atingir a integrao clnica, uma vez que a idia de visualizar o todo para poder tratar uma das partes no praticada por muitos; autonomia dos hospitais e, principalmente, falta de planejamento do atendimento sade da populao. Para se iniciar a realizao do pronturio eletrnico, alguns requisitos devem ser atendidos, tais como: Promover mudana comportamental dos profissionais, demonstrando a ineficincia dos registros manuais para lidarem com as grandes quantidades de informaes geradas no sistema de sade. Promover mudana nos sistemas e adotar sistemas computacionais abertos, que atendam aos requisitos de interoperabilidade. Utilizar tecnologia moderna, evitando a obsolescncia. Usar normas (padres) no registro clnico e na transferncia das informaes em sade. Desenvolver e atualizar a legislao, atendendo s necessidades que foram impostas pelo desenvolvimento cientfico e tecnolgico com criao de leis nacionais para estabelecer requisitos mnimos no uso de padres e melhoria da qualidade do cuidado (padres de prtica).
No desenvolvimento e implantao de sistemas de PEP, algumas aes podem facilitar e direcionar o processo para garantir o xito (Dick, Steen e Detmer, 1997; Murphy, Hankene Waters, 1999; Anderson,1999). Assim, a equipe responsvel deve:
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Identificar e entender os requisitos para o projeto do PEP; Desenvolver, adotar e implantar padres; Incluir os usurios no processo de desenvolvimento e implantao; Pesquisar e conhecer experincias de desenvolvimento; Demonstrar eficcia e eficincia (custo-benefcio); Reduzir as limitaes legais para o uso, elaborando regras e leis que protejam a privacidade dos paciente; Preparar a infra-estrutura necessria antes de implantar; Coordenar os recursos e apoio necessrios para o desenvolvimento e sua difuso; Educar e treinar usurios e desenvolvedores; Garantir solues de interface adequadas; Procurar alternativas para reduo de custos (tecnologias abertas, projetos colaborativos, etc.); Avaliar o processo de implantao do sistema e acompanhar a aceitao do usurio; Desmistificar questes de segurana e confidencialidade; Obter o apoio incondicional da diretoria da instituio; Poder comprovar o aumento da qualidade do atendimento ao paciente/cliente.
Outro fato a ser destacado que os pacientes tambm esto mudando de passivos recebedores do cuidado os pacientes esto transformando-se em sujeitos ativos conscientes da qualidade do atendimento, que desejam ter
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acesso ao registro de sade e que insistem que a informao presente neste registro ou pronturio seja passvel de entendimento. Em concluso, vale mais uma vez destacar que a tendncia na informtica em sade para a construo do pronturio eletrnico cada vez mais uma realidade. Porm, o investimento grande, tanto do ponto de vista humano como financeiro e organizacional. O processo longo e a integrao dos profissionais mandatria. Porm, se o interesse a busca da qualidade cada vez maior no atendimento sade da populao, este investimento e os recursos necessrios, j esto justificados.
Referncias
Institute of Medicine. The computer-based patient record: an essencial technology for heath care, revised edition, Division of Health Care Services, Institute of Medicine, National Academy of Science, Washington, D.C., USA, 1997 Waegemann, C.P. The five levels of electronic health records MD Computing, v.13, n. 3, 1996 Kissinger, K. & Borchardt, S. Information Tecnhology for Integrated Health System: positioning for the future, New York, John Wiley & Sons, Inc., 1997 Wiederhold, G.; Perreault, L.E. Hospital Information Systems. In: Shortliffe, E. ; Perreault, L.E. (eds) Medical Informatics computer applications in health care, New York, Addison-Wesley, 1990 Slee, V.; Slee, D.; Schmidt, H.J The endangered medical record ensuring its integrity in the age of informatics, Saint Paul, Minnesota, Tringa Press, 2000 Nightingale, F. Notas sobre enfermagem: o que e o que no . Traduo de Amlia Correa de Carvalho, So Paulo, Cortez, 1989
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Captulo 2. A Construo do Conhecimento Mdico

Eduardo Massad Armando Freitas da Rocha
2.1.
Introduo
Vamos imaginar, apenas a guiza de raciocnio, que a toda a humanidade fosse uma gigantesca expanso clonal, onde todos os indivduos fossem absolutamente iguais. Todos nasceramos idnticos, com o mesmo genma e, portanto, com a mesma bagagem gentica responsvel pelas respostas ao estmulos ambientais. Neste nosso panorama hipottico, os conceitos de sade, e consequentemente, o de doena seriam substancialmente diferentes dos que conhecemos. Como todas as pessoas teriam a mesma predisposio gentica s agresses externas, a prtica mdica ficaria reduzida a algumas poucas regras determinsticas e os processos de diagnstico, tratamento e prognstico seriam trivializados a meros algortmos. As malformaes congnitas e mesmo muitas das doenas que hoje classificamos com auto-imunes, seriam consideradas caractersticas normas, uma vez que todos os indivduos da humanidade as possuiriam! As doenas ficariam, ento restritas a m adaptaes a agresses ambientais, tais como traumas ou agentes infecciosos. Infelizmente, ou felizmente, somos muito diferentes uns dos outros. O longo e gradual processo evolutivo pelo qual todos os seres vivos passam, moldam as espcies com caractersticas que garantam altos valores adaptativos, isto , que maximizem nossa capacidade reprodutiva de modo que nosso genes possam ter garantidas suas cpias nas geraes subsequentes. Isto significa que uma espcie bem adaptada ao seu meio ambiente teria caractersticas genticamente transmissveis que conferissem altos valores adaptativos. Esperaramos, portanto, que os indivduos compartilhassem estas caractersticas e que fossem, portanto, homogneos em relao s mesmas. Entretanto, a grande variabilidade temporal dos ambientes implica em que, para que uma espcie no desaparea necessrio que a mesma tenha um grau mnimo de variabilidade gentica, de modo a ter plasticidade gnica que
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garanta que pelo menos alguns indivduos sobrevivam a bruscas mudanas ambientais. Assim que, a espcie humana apresenta um razovel grau de variabilidade gentica, embora muito menor que o de nossos parentes primatas, como os gorilas ou chimpanzs. Isto implica em que, para um mesmo estmulo ambiental, indivduos diferentes respondem de forma diferente. Alm disto, uma mesma doena num mesmo indivduo, pode ter diferentes manifestaes ao longo de sua histria clnica. Esta variabilidade gentica da espcie humana torna a prtica mdica, por vezes, muito difcil. No fosse a grande variabilidade humana, a medicina seria muito mais cincia do que arte, dizia Sir William Osler, um dos maiores clnicos que j existiram (fig. 1). Alm de tornar a prtica mdica mais difcil (e muito mais interessante!) a variabilidade humana dificulta, por vezes enormemente, a gerao do conhecimento mdico. Este o objeto deste captulo: os processos gnosiolgicos e cognitivos envolvidos na evoluo do conhecimento mdico. De maneira geral, a cincia mdica evoluiu em paralelo s outras reas do conhecimento humano, iniciando-se com o prprio gnero Homo h mais de 2 milhes de anos atrs, quando os primeiros curandeiros invocavam deidades e produziam poes mais ou menos intragveis que os pobres doentes eram obrigados a engolir. A grande maioria, seno a totalidade, das diversas crenas pelo mundo afora, sempre atribuiu a doena espritos malevolentes, bruxaria, e interveno divina ou diablica. A chamada cincia mdica, por outro lado, trouxe os problemas de sade para um plano mais terreno, em que a doena passou a ser compreendida como desajustes, ou mal funcionamento do organismo da pessoa doente. Esta tradio cientfica, em particular a revoluo silenciosa da anatomia, iniciada nas universidades renascentistas, transferiu o centro da investigao das foras sobrenaturais para um nvel fsico mais mundano. Se considerarmos, entretanto, as trs revolues conceituais e tecnolgicas que caracterizam a medicina do sculo XXI, e para a qual poucos pensadores esto atentos, a saber, a medicina baseada em evidncias, a medicina ps-genmica e a medicina darwinista, chega-se facilmente concluso de que o que Osler queria dizer que a parte artstica da medicina (conhecida pelo eufemismo de ars curandi) baseia-se na nossa ignorncia em lidarmos com a enorme diversidade humana.
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A medicina baseada em evidncias fundamenta-se na tentativa de contornarmos nossa ignorncia atravs de uma sntese das evidncias apresentadas nas bases de dados locais mas, principalmente, na literatura internacional e em especial na grande base de dados universal do conhecimento mdico, disponibilizada pela Internet. Considera a experincia clnica individual e o peso da autoridade como secundrios em relao enorme massa de informaes sobre determinado assunto, chegando ao limite de considerar as evidncias estatsticas sobre certas concluses de ensaios clnicos mais importantes que a anlise fisiopatolgica dos casos em questo, mesmo quando os resultados de ambas as anlises so contraditrios ou incompatveis. A medicina ps-genmica engatinha para um futuro de enormes perspectivas e promete, de fato, revolucionar o pensamento mdico do sculo que se descortina a nossa frente. A pletora de informaes sobre a composio gnica da espcie humana j est trazendo novas formas de compreenso sobre certas doenas e novas formas teraputicas, individualizadas para cada paciente. A preveno de grande parte de entidades nosolgicas, de causa infecciosa ou no, j deixa de ser promessa para se tornar, gradativamente, realidade da prtica mdica. A medicina darwinista baseia-se na compreenso de que a espcie humana, como todas as outras espcies da biosfera, evoluiu por um processo de seleo natural. Nossos organismos, entretanto, tem composio gnica que os adaptou para um meio ambiente que no existe mais. O processo macroevolutivo de especiao dos humanos ocorreu entre 100.000 e 40.000 anos atrs. Desde ento, apenas certas flutuaes na freqncia de certos genes tem sido observadas, processo denominado de microevolutivo, e novos hbitos de vida, de alimentao e novos ambientes, por vezes ou quase sempre incompatveis com nossa composio gnica, so, sob a perspectiva darwinista, a causa da esmagadora maioria das doenas. Alm disso, os organismos humanos so entidades biolgicas e como tal, obedecem a certas leis gerais, sendo a principal delas, de longe, a da evoluo pela seleo natural. medida em que estas trs revolues conceituais so incorporadas prtica clnica, fica claro que a variabilidade humana, quando bem
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compreendida, torna a medicina cada vez mais cincia e menos arte. preciso que fique claro que o conceito de arte mdica aqui compreendido como a aplicao dos processo cognitivos de natureza heurstica, necessrios para contornarmos nossa ignorncia acerca de certas situaes clnicas, quase sempre devido diversidade humana j que a variabilidade gera incertezas.
2.2.
Por uma gnosiologia mdica
A construo do conhecimento mdico deve ser compreendida como um conjunto de processos cognitivos de aquisio de informaes geradas de diversas maneiras, anlise destas informaes e sntese em uma teoria o mais abrangente possvel. De maneira geral, a evoluo do conhecimento mdico no se diferencia das demais reas, embora algumas particularidades meream alguns comentrios mais detalhados. Em sendo o conhecimento mdico parte de uma cincia maior, conhecida como gnosiologia, ou estudo do conhecimento, e em sendo esta parte do campo maior da filosofia, inevitvel a discusso de aspectos filosficos relativos ao tema deste captulo. Um dos maiores pensadores do sculo XX, o economista Johm Maynard Keynes (fig 1) disse uma vez que todo homem prtico que se considera imune a influncias intelectuais , em geral, escravo de algum economista defunto. Briskman, em um artigo particularmente interessante publicado pelo British Medical Journal em 1987 disse que todo mdico, que como homem prtico, se acha imune a influncias intelectuais de natureza filosfica, pode se tornar escravo de algum filsofo da cincia defunto.
2.3.
O problema da demarcao
Um problema de relativa importncia para a gnosiologia mdica o chamado Problema da Demarcao, e que diz respeito pergunta: o que delimita a cincia mdica ocidental da bruxaria, curandeirismo, cincia Crist, e outras pseudocincias, algumas conhecidas como medicina alternativa? Este problema comum a todas as reas do conhecimento cientfico ocidental e a soluo passa pelo desenvolvimento histrico da filosofia da cincia.
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William Osler
John Maynard Keynes
Francis Bacon
David Hume Figura 1.
Karl Popper
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Remete-nos a Francis Bacon, que no sculo XVI considerava que o conhecimento cientfico diferencia-se das pseudocincias pela observao sistemtica da natureza sem idias pr-concebidas. Evite hipteses a priori e colete o maior nmero de dados do sistema de seu intersse, pregava Bacon. Mais tarde David Hume, no sculo XVIII e Karl Popper, j no sculo XX, contrapunham-se a esta posio de Hume e constataram que no se pode aprender da simples observao sem uma hiptese inicial que organize a coleta de dados e que d algum sentido aos resultados observados (fig. 1). Alm disso, Popper insistia que a distino entre a verdadeira e a falsa cincia consiste em que a primeira deve ser baseada em hipteses e teorias que sejam falsificveis, e portanto testveis empiricamente. A busca, portanto de confirmao de hipteses a priori no garante a veracidade das teoria e hipteses presumidas. Supersties e teorias de bruxaria ou curandeirismo quase sempre so confirmadas por observaes empricas. Todo mundo conhece algum que tenha se submetido a algum tipo de tratamento alternativo e que tenha melhorado ou at mesmo se curado de sua doena. Portanto, o mdico deve evitar, com obstinao obsessiva, o vis confirmatrio, muito comum na prtica mdica. quase regra geral o clnico com alguma experincia montar uma hiptese diagnstica primeira vista do paciente (tcnica de reconhecimento de padres) e estruturar uma estratgia de investigao que busque a confirmao de seu diagnstico inicial.
2.4.
Os tipos de conhecimento mdico
Van Bemmel e cols. identificam dois tipos bsicos de conhecimento mdico: o conhecimento formal, ou cientfico, e o conhecimento experiencial. Embora estes autores estivessem analisando o processo de construo do conhecimento mdico sob o ponto de vista da tomada de decises, esta diviso nos parece vlida para todo o tipo de atividade em medicina. Alm disso, toda a prtica mdica consiste em maior ou menor grau, em tomada de decises. O primeiro tipo de conhecimento mdico baseia-se na literatura mdica, peridicos, livros e outras formas de armazenamento. Inclue processos de cognio e deduo, que consistem na compreenso dos princpios de processos biolgicos e suas relaes com as condies fisiopatolgicas e suas manifestaes clnicas.
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O segundo tipo, o experiencial deriva de informaes constantes de bases de dados dos pacientes, como o pronturio eletrnico, ou em protocolos clnicos de procedimentos. Envolve processos de reconhecimento e induo, isto , o mdico reconhece um certo padro clnico que ele j conhecia de experincias anteriores. claro que, conforme bem observam van Bemmel e cols., que estes dois extremos pertencem a um amplo espectro contnuo de possibilidades e combinaes dos dois tipos acima descritos. Podemos identificar um terceiro tipo de conhecimento que deriva dos dois primeiros, ou seja, o conhecimento baseado em evidncias disponveis nas bases de conhecimento mdico universal. Difere do primeiro tipo porque baseia-se, no no raciocnio dedutivo a respeito dos mecanismos das doenas, mas nas evidncias acumuladas ao longo do tempo e sumarizadas pelos processos estatsticos adequados, principalmente a meta-anlise. Compartilha, entretanto com o segundo tipo na abordagem fundamentalmente emprica, em que o peso da experincia do especialista individualmente minimizado e a deciso se baseia na associao entre as observaes primrias e os resultados de certas decises.
2.5.
O processo de gerao do conhecimento mdico
O conhecimento mdico no difere dos demais ramos da cincia contempornea. Cresce por aposio de evidncias e por vezes pontuado por revolues Kuhnianas em que velhos paradigmas so subitamente substituidos por novos. Como este processo de gerao de conhecimento mdico cclico, temos que optar por um incio e, portanto, vamos comear pela interao mdico-paciente da prtica clnica. A figura 2 ilustra todo o ciclo. Optando, ento pelo incio na prtica clnica observamos que o mdico, atravs de um processo de investigao semiolgica, colhe um conjunto de dados do paciente. Estes dados devem ser organizados e interpretados luz do conhecimento existente. Os dados organizados geram, ento, informao ao mdico que, de posse destas informaes e das evidncias disponveis nas bases de conhecimento mdico, toma a deciso mais adequada possvel. Esta etapa do ciclo envolve todo o processo de tomada de deciso individual do mdico, incluindo o diagnstico, a proposta teraputica e eventualmente a elaborao de um prognstico para o caso.
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Pesquisa Bibliogrfica
Prtica Mdica
Mdico Ao Clnica Paciente
Evidncias
Bases de Conhecimento (Literatura)
Pesquisa Terica
Deduo
INFORMAO
Induo Dados
Organizao e Interpretao
CONHECIMENTO Deduo
Organizao e Interpretao
Dados
Populao
Pesquisa Clnica e Epidemiolgica
Fisiopatologia Pesquisa Experimental
Figura 2. O Processo de Construo do Conhecimento Mdico (Fonte: adaptado de van Bemmel et al,1977.) Os dados gerados a partir de um nico paciente podem ser advindos de uma populao de indivduos, atravs de um processo de investigao conhecido como pesquisa clnica ou pesquisa epidemiolgica. Tais dados, por sua vez, devem ser organizados e interpretados luz das teorias vigentes, e das evidncias disponveis, e podem gerar informaes que, em uma etapa posterior, acrescer ou mudar o conhecimento da rea. De forma complementar, dados gerados pela pesquisa experimental, ou seja, os processos de investigao a respeito do mecanismo das doenas, geralmente in vivo, com animais de experimentao, tambm devem ser organizados e interpretados a fim de que possam gerar algum tipo de informao. Esta informao, atravs de processos cognitivos dedutivos pode, por sua vez, acrescer ou mudar o connhecimento da rea. Todo o conhecimento mdico, expresso em grande parte em relaes e associaes entre variveis explicativas e certos efeitos de natureza clnica, esta armazenado em bases de conhecimento, as quais podem assumir a forma
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tradicional de livros textos e peridicos especializados, ou alguma forma de armazenamento eletrnico. Desta base de conhecimento possvel gerar-se, atravs de mtodos de anlise relativamente complexos, como as tcnicas estatsticas de meta-anlise, evidncias clnicas, as quais assumem papel cada vez mais preponderante na prtica mdica atual. Alm disto, a partir destas bases de conhecimento, pesquisas de natureza essencialmente terica, cujos resultados podem, tambm, acrescer ou modificar o conhecimento mdico.
2.6.
Lidando com a incerteza
Conforme mencionado anteriormente, a variabilidade humana torna por vezes, muito difcil o processo de gerao de conhecimento mdico. De particular importncia no contexto do conhecimento mdico o problema das incertezas no processo diagnstico. Assim, discutimos brevemente na prxima seo, os problemas gerados pela incerteza no diagnstico mdico. 2.6.1. O diagnstico mdico O Dicionrio Mdico Dorland define diagnstico ou diagnose como sendo a arte de distinguir uma doena de outra e ainda, a determinao da causa de uma doena. Para o Oxford Medical Companion, diagnose o processo de identificao de uma doena ou outras circunstncias responsveis pelas queixas de um paciente, ou seja, de sua doena. Na verdade, a complexidade do processo diagnstico deriva da extraordinria variedade de modos de apresentao das entidades produtoras de sintomas e esta complexidade amplificada pelo impacto do paciente sobre sua expresso. O diagnstico mdico baseia-se em observaes clnicas e pode beneficiar-se (atualmente de modo preocupante e crescente) de tcnicas auxiliares como laboratrio clnico, imagenologia, etc. Podemos definir o processo diagnstico tal como Sackett: um conjunto de tcnicas que rotula o paciente e classifica sua doena, identifica o prognstico provvel e define o melhor tratamento disponvel. Do ponto de vista da lgica quantitativa, o diagnstico um processo de reduo de incertezas. O ato do diagnstico clnico , portanto, um processo de classificao, isto , um esforo para se reconhecer a classe qual determinado paciente pertence.
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Vrias tentativas tem sido feitas para se identificar os caminhos cognitivos que levam ao diagnstico mdico: reconhecimento de padres, estratgias de arborizao, estratgia de exausto ou estratgia hipotticodedutiva. Esta ltima tem sido considerada como a mais apropriada para o processo diagnstico por ser econmica ( mais rpida) e tem maior preciso. A estratgia hipottico-dedutiva, aparentemente, a adotada por clnicos mais experientes. Em suma, o processo diagnstico pode ser descrito como a combinao de um ou mais dos seguintes fatores: a abordagem de reconhecimento de padres pelo clnico experiente, o mtodo de mltiplas ramificaes do residente, o mtodo de exausto do aprendiz, e a tcnica aparentemente mais usada, a abordagem hipottico-dedutiva. 2.6.2. Tcnicas quantitativas para tratamento da incerteza Vrias so as ferramentas quantitativas disponveis para o tratamento das incertezas. Neste captulo, limitaremos nossa discusso a abordagens consideradas clssicas, a saber, a anlise bayesiana e a teoria das evidncias de Dempster-Schaffer, e uma tcnica alternativa, a de lgica fuzzy. A abordagem bayesiana A abordagem bayesiana baseada em probabilidades a priori, probabilidades incondicionais atribudas a um evento na ausncia de conhecimento ou informao que suporte sua ocorrncia ou ausncia, e nas probabilidades a posteriori, probabilidades condicionais de um evento dado alguma evidncia. A notao usual para a probabilidade a priori p(evento) e para a probabilidade a posterior p(evento|evidncia). Assim, por exemplo, a probabilidade a priori de uma pessoa ter uma certa doena o nmero de pessoas com a doena dividido pelo nmero de pessoas no domnio de interesse. A probabilidade a posteriori de uma pessoa ter a doena d dado que tem o conjunto de sintomas s dada por:
p d s =
p sd p d p s
tambm conhecida como a equao ou teorema de Bayes.
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Portanto, a probabilidade a posteriori dada pela equao de Bayes o nmero de pessoas que tem tanto a doena d e os sintomas s dividido pelo nmero total de pessoas que tem os sintomas s. Equivale, tambm ao Valor Preditivo Positivo de um teste diagnstico. A abordagem bayesiana tem tido ampla aplicao em processos diagnsticos, inclusive na construo de sistemas especialistas, e, por ser bem conhecida e amplamente discutida em vrios livros texto, deixaremos ao leitor interessado a tarefa de se aprofundar consultando um destes textos. A teoria das evidncias de Dempster-Schafer Com muita freqncia a incerteza resulta de uma combinao de falta de evidncias, limitaes inerentes regras heursticas e limitaes do nosso conhecimento. A teoria das evidncias de Dempster-Schafer considera um conjunto de proposies e atribui a cada uma delas um intervalo [crena, plausibilidade] que contenha um certo grau subjetivo de crena no evento. A medida de crena, denotada bl (do ingls, belief), e varia de 0 (sem evidncias) a 1 (certeza). Seu complemento chamado de plausibilidade, e denotado por pl. Assim, para a proposio a:
pl (a ) = 1 bl (a )
onde a significa no a A plausibilidade tambm varia de 0 a 1 e reflete como a evidncia de no(p) se relaciona possibilidade de crena em p. A postura de DempsterSchefer ao proporem sua teoria a de que a medida da incerteza pode ser inferida pela distino entre falta de certeza e ignorncia. As funes de crena permitem-nos usar nosso conhecimento para atribuir valores de probabilidades a eventos na ausncia de valores exatos para estas probabilidades. A teoria de Dempster-Schafer baseia-se na idia de obter-se graus de crena para determinada questo a partir de probabilidades subjetivas de questes relacionadas e no uso de uma regra de combinao dos graus de crena quando estes so baseados em itens independentes de evidncia. Vamos supor um domnio diagnstico H, contendo alguma hiptese diagnstica de que um certo paciente tenha ou tuberculose (T), ou pneumonia
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(P), ou gripe (G). Temos ento que associar as medidas de crena com conjuntos de hipteses do domnio H. As evidncias no precisam dar suporte a hipteses individuais de modo exclusivo. Assim, por exemplo, a presena de febre daria suporte s trs hipteses acima, simultaneamente. Por outro lado, evidncias a favor de alguma das hipteses pode afetar a crena nas outras. A etapa seguinte consiste na definio de uma funo de densidade de probabilidades, d, para todos os subconjuntos do conjunto H, onde d(hi)representa a crena atribuda a cada hi de H (onde, neste caso d(hi) = 1). n Se H tem n elementos, existem 2 subconjuntos de H. Como muitos dos subconjuntos nunca ocorrem, possvel lidar-se com os subconjuntos remanecentes. A plausibilidade de H dada por:
pl(H) =1 !d(hi )
onde os hi so os conjuntos de hipteses que tenham alguma crena de suporte. Sempre que iniciamos um diagnstico, comum que no tenhamos nenhuma informao sobre qualquer hiptese e, ento pl(H)=1. Suponha que a primeira evidncia de que aquele nosso paciente tenha tosse, o que d suporte s hipteses de tuberculose e pneumonia, ao nvel de {T,P}=0,8. Se essa for nossa nica hiptese, ento d1{T,P}=0,8 e d2{G}=0,2 para dar conta da distribuio de crenas remanescente, isto , todas as outras crenas em H. Em seguida, ampliamos nosso espao de investigao e obtemos a informao de que o paciente tem tambm cefalia, o que suporta as hipteses de pneumonia e gripe, ao nvel de {P,G}=0,6. Assim, 6 e d2{H}=0,4. Esta duas crenas podem ento ser combinadas pela regra de Dempster:
! d (Z ) = 1 !
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de modo que
X Y =Z
d1 ( X )d2 (Y ) d1 ( X )d 2 (Y )
X Y =
[d1{T , P} = 0,8] [d 2 {P, C} = 0,6] = [d3 {P} = 0,48]

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O pronturio eletrnico do paciente na assistncia, informao e conhecimento mdico Massad, Marin, Azevedo Neto editores OPAS/OMS 2003 e, como no h nenhum conjunto XY que seja vazio, o denominador da regra de Dempster igual a 1. Podemos, portanto, atribuir crena de que o paciente tenha pneumonia o valor de 0,48. A lgica fuzzy A teoria de lgica fuzzy foi apresentada em 1964 por Lotfi A. Zadeh, professor no Departamento de Engenharia Eltrica e Cincias da Computao da Universidade da Califrnia em Berkeley, quando ele trabalhava com problemas de classificaes de conjuntos que no possuam fronteiras bem definidas. O termo fuzzy significa nebuloso, difuso, e se refere ao fato de, em muitos casos, no conhecermos completamente os sistemas que estamos analisando. Existem inmeras situaes em que a relao de pertinncia no bem definida e, nestes casos, no sabemos dizer com exatido se o elemento pertence ou no a um dado conjunto. A inteno de Zadeh foi flexibilizar a pertinncia de elementos aos conjuntos criando a idia de grau de pertinncia. Dessa forma, um elemento poderia pertencer parcialmente a um dado conjunto. Esta sua idia foi publicada em 1965, sendo este artigo seminal o marco do nascimento da teoria fuzzy. Esta extenso da funo caracterstica da lgica clssica para o intervalo [0,1] originou os conjuntos fuzzy e possibilitou, entre outras coisas, a utilizao de variveis lingsticas, permitindo a explorao do conhecimento humano no desenvolvimento de muitos sistemas. Dadas as caractersticas da teoria da lgica fuzzy, so esperadas suas enormes contribuies para o desenvolvimento de modelos em reas onde necessrio lidar com a impreciso, como a engenharia e a qumica, e com a subjetividade e o desconhecimento, como a biologia, a medicina, a epidemiologia, a ecologia, a economia, a psicologia, as cincias sociais e a sade pblica, entre outras. Esta teoria tem demonstrado grande capacidade de aplicao, ajudando esses profissionais a produzir modelos mais de acordo com a suas necessidades e realidades. A idia de graus de pertinncia da lgica fuzzy nos possibilita agrupar os elementos de maneira diferente da aplicada na lgica clssica, o que nos permite reinterpretar antigos conceitos, elaborados segundo esta lgica. Os conceitos de sade e doena, por exemplo, so vistos pela comunidade mdica como opostos, ou seja, a doena a ausncia de sade e vice-versa. Dessa
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forma, a existncia de sade e doena em um mesmo indivduo consiste em uma situao contraditria. No entanto, na abordagem fuzzy os conceitos de doena e sade so antes complementares do que contraditrios. Sendo assim, um novo conceito de doena e sade pode ser estabelecido, o que pode provocar transformaes em outras construes conceituais da medicina, como a nosologia, por exemplo. Talvez em nenhum outro campo da biocincia a necessidade de estruturas matemticas e computacionais, que possibilitem lidar com as imprecises e incertezas de forma mais crtica e realista, seja to evidente quanto na medicina. O diagnstico de doenas envolve vrios nveis de impreciso e incerteza. Uma nica doena pode se manifestar de forma totalmente diferente em diferentes pacientes, e com vrios graus de severidade. Alm disso, um nico sintoma pode ser indicativo de vrias doenas distintas, e a presena de outras doenas em um mesmo indivduo pode alterar completamente o padro sintomtico esperado para qualquer uma delas. Estes efeitos costumam ser geradores de muitas incertezas e imprecises afetando as interpretaes dos exames e o diagnstico. Temos ainda, que as doenas so geralmente descritas com a utilizao de termos lingsticos, que so intrinsecamente vagos, e que muitas so as variveis qualitativas em medicina, o que apresenta dificuldades na utilizao de mtodos quantitativos. Em medicina a incerteza no se restringe apenas a variaes aleatrias. Nessa rea podemos agrupar as incertezas em duas classes: a variabilidade, originada da heterogeneidade da populao ou de estocasticidade; e a ignorncia parcial, que resulta de erros sistemticos de medida (impreciso) ou do desconhecimento de parte do processo considerado (subjetividade). Portanto, variabilidade e ignorncia devem ser tratadas com diferentes e apropriados mtodos. No caso da variabilidade a Teoria de Probabilidades (estatstica) em geral o mtodo mais indicado, porm, ela no consegue, na maioria das vezes, abordar o problema da ignorncia e da subjetividade. Esses ltimos podem ser tratados, entre outros mtodos, com a anlise bayesiana e com a teoria de lgica fuzzy. A teoria de lgica fuzzy tem sido desenvolvida para lidar com o conceito de verdade parcial, ou seja, com valores de verdade entre o completamente verdadeiro e o completamente falso da lgica booleana. No necessrio muito esforo para percebermos que poucos so os casos no nosso
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cotidiano real em que temos total certeza sobre as coisas e os fatos, e que faz parte da atividade humana tomar decises considerando a verdade parcial existente. Nesse sentido, dificilmente podemos considerar um indivduo completamente doente (algumas funes, ou a maioria delas, permanecem perfeitas), da mesma forma poucas vezes podemos nos considerar completamente saudveis, principalmente quando moramos em grandes centros como So Paulo, onde estamos quase sempre resfriados, gripados, estressados ou mal alimentados. Considerando o que foi exposto acima, vemos que a lgica fuzzy pode ser uma ferramenta extremamente til na abordagem de problemas em biomedicina. De fato, a aplicao dessa teoria na rea mdica tem demonstrado grande capacidade para aprimorar e desenvolver tanto equipamentos quanto modelos nas mais diversas atividades hospitalares e de pesquisa.
2.7.
O papel do pronturio eletrnico do paciente na gerao do conhecimento biomdico
Finalmente, voltamos ao tema principal do livro e analisaremos, nesta seo, o papel do pronturio mdico em sua forma eletrnica no processo de construo do conhecimento mdico. Conforme podemos observar da figura 2, os dados mdicos, sejam eles gerados atravs de entrevista com o paciente, ou de pesquisas de natureza clnica, epidemiolgica ou fisiopatolgica, s contribuem para o processo de conhecimento se organizados e interpretados adequadamente, gerando, desta forma, informao. O conhecimento mdico obtido de um paciente individual no momento de sua entrevista, consiste fundamentalmente, na etapa primordial do processo de tomada de deciso, inicialmente na elaborao de um diagnstico, seguido da proposta teraputica e do prognstico do paciente. A medida em que o conhecimento se consolida nas bases de armazenamento, ele se torna pblico, e presumivelmente disponvel aos interessados de direito. Esta , de certa maneira, a regra universal. Em certas instituies hospitalares de grande porte, o pronturio do paciente pode ser parte de um universo maior de informaes mdicas, o arquivo mdico, que, se apropriadamente organizado, interpretado e
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disponibilizado, pode atuar como base de conhecimento mdico, de valor, por vezes, inestimvel. Tomemos o exemplo do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), o maior complexo hospitalar da Amrica Latina, com quase 10 mil funcionrios, tem mais de 2.200 leitos ativos, e movimentao ambulatorial que chega a fazer mais de 1 milho de consultas por ano, alm de mais de 6 milhes de exames laboratoriais. No complexo HC-FMUSP circulam diariamente quase 35 mil pessoas e seu oramento anual atinge a cifra de 250 milhes de dlares. O nmero total de pronturios ativos est estimado entre 1 e 2 milhes e cresce na razo de 50.000 novos pronturios por ms. Portanto, o arquivo do HC-FMUSP renova-se a cada 2 a 3 anos. Se imaginarmos que o volume de atendimento tem sido o mesmo por, pelo menos 20 anos, mais de 12 milhes de pronturios estiveram de posse da instituio neste perodo! Estes documentos encontram-se armazenados na forma tradicional de pastas com vrios milhes de documentos individuais, a grande maioria dos quais manuscritos, quase sempre de maneira ilegvel. Assim que, por no ter um sistema de armazenamento eletrnico de dados mdicos, instituies como o HC-FMUSP jogam fora, literalmente, uma quantidade inimaginvel de conhecimento mdico institucional. claro que existem excees e vrias pesquisas retrospectivas tem sido realizada no arquivo mdico do HC-FMUSP. Porm, em termos quantitativos, estas pequenas excees so como gotas no enorme oceano de informaes no aproveitadas at o momento. O projeto de informatizao do HC-FMUSP iniciou-se h mais de 20 anos e, atualmente, apesar do gasto estimado neste programa j tenha ultrapassado o valor de 50 milhes de dlares, pouco, ou quase nada se conseguiu at o momento em relao informatizao de dados clnicos, com exceo de um sistema de registro de diagnsticos de alta e procedimentos realizados e de um sistema de informaes para o laboratrio de anlises clnicas. Fica, portanto, bvia a necessidade de ultimar-se o projeto de informatizao do HC-FMUSP, bem como de outras instituies de porte similar, dando prioridade ao pronturio eletrnico do paciente, uma vez que este, alm de melhorar muito a qualidade do atendimento ao paciente, pode agilizar em muito o processo de criao de conhecimento mdico.
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Leitura recomendada
Rocha, A.F. Neural Nets: A Theory for Brains and Machines. 1992 Shortliffe, E.H. (Editor) Medical Informatics: Computer Applications in Health Care and Biomedicine (Health Informatics.), Gio Wiederhold, Leslie E. Perreault, Lawrence M. Fagan; 1990 de Dombal, F. Leaper, F. D., Staniland, J., et al. Computer-aided diagnosis of acute abdominal pain. British Medical Journal, 1:376-380, 1972 Slee, V.N.; Slee, D.A.; Schmidt, H.J. The Endangered Medical Record : Ensuring Its Integrity in the Age of Informatics , Tringa Press; 2000 Bemmel, J.; Van Bemmel, V.; Musen, M.A. .Handbook of Medical Informatics. 1st edition .Springer Verlag; 1997 Davidson, P.L. Health Care Information Systems (Best Practices In series) CRC Press; 1999.
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Captulo 3. A Evoluo do Registro Mdico

Hillegonda Maria Dutilh Novaes
O Registro Mdico, ou seja, o relato sistematizado, elaborado pelo mdico, durante ou aps o atendimento a um paciente, das informaes obtidas e das decises tomadas, tal qual o conhecemos atualmente, passa a ser visto como atividade inerente prtica mdica a partir do final do sculo XVIII, enquanto parte das transformaes do conhecimento e das prticas mdicas que caracterizaram o advento da medicina moderna e o "nascimento da clnica". Diferencia-se enormemente, na forma, contedo e significado, dos registros elaborados anteriormente pelos mdicos, que se caracterizavam pelo relato de casos, sem padro definido, e que visavam, fundamentalmente, registrar aqueles casos considerados excepcionais, que no deveriam ser esquecidos. A necessidade do registro de todos os encontros entre mdicos e pacientes decorre de uma mudana profunda na compreenso da natureza da doena, pensada agora como um processo, e s passvel de ser diagnosticada atravs da observao sistemtica, minuciosa e constante dos sintomas e sinais (inicialmente apenas "externos" e desde ento progressivamente cada vez mais "internos") relatados e apresentados pelos pacientes. Condio essa que s pode ser completamente atendida mantendo-se os pacientes sob vigilncia constante, como passa a ser possvel nos tambm novos hospitais, que tm agora por objetivo fazer viver e no mais ajudar a morrer. Estabelecese a partir da uma forte associao entre o registro mdico e a ateno hospitalar, que perdura at hoje. Dessa forma, um conjunto de fatores que ir contribuir para o grande desenvolvimento do conhecimento mdico, tanto diagnstico quanto teraputico, ao longo do sculo XIX: um novo olhar, uma observao instrumentalizada e interveno ampliada em um grande nmero de pacientes, a reorganizao hospitalar, uma sistematizao no registro das informaes e novos mtodos de anlise de dados empricos.
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Ainda que a valorizao da observao sistemtica da realidade como instrumento necessrio para a construo do conhecimento faa parte de um movimento geral nas sociedades ocidentais, ou seja, do legado cartesiano, e no seja um fenmeno exclusivo na medicina, a forma que ali ela adquire bastante particular. O desenvolvimento dos registros mdicos s pode ser realmente compreendido, se os tomarmos sempre como retratos, e como tais, limitados, imperfeitos e deformados, de encontros entre mdicos e pacientes. Para a medicina, o mais importante que esse encontro se realize de forma apropriada, pois se isso no ocorre no haver o que registrar. esse desnivelamento, essa sensao de perda, entre a importncia do encontro, momento essencial, e a sua reproduo nos registros, que contribui para a observao reiterada da dissociao entre o discurso e a prtica dos mdicos no que diz respeito aos seus registros. Todos declaram o valor dos registros mdicos para a qualidade no cuidado aos pacientes e para a produo do conhecimento, mas no momento em que esto cuidando dos seus pacientes o registro cuidadoso parece tomar um tempo que deveria estar sendo mais bem utilizado. Principalmente quando as condies para a realizao desse cuidado j no so as desejveis, como freqentemente acontece, em que h uma tenso constante entre o tempo disponvel e a quantidade de pacientes a serem atendidos. A discusso em torno dos registros mdicos se d habitualmente nessa perspectiva: como fazer para que nada do que ocorreu e que pode ser significativo para o cuidado ao paciente, para a produo do conhecimento e para os servios onde se deu o encontro, deixe de ser registrado. Nesse sentido, busca-se reproduzir, nos registros mdicos, a estrutura proposta para o processo diagnstico e teraputico em si. A consulta ao paciente, dizem os textos mdicos, deve se iniciar sempre com o paciente relatando o motivo da sua presena. Naquele momento, em que se visa obter a histria ou a anamnese (recordao) da doena devem ser dadas, de incio, ao paciente as condies para que o relato ocorra na forma mais livre possvel. Essa atividade considerada uma das mais difceis para o mdico, pois ela depende muito mais de uma capacidade de ouvir, que depende de um envolvimento pessoal, do que de um grande domnio tcnico. No tambm por acaso, certamente, que essa parte dos registros mostra-se sempre mais difcil de ser padronizada, quando em papel, ou traduzida para o meio eletrnico, como atualmente se deseja. No entanto, a
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histria considerada ainda hoje um elemento essencial para o diagnstico e acompanhamento clnico, apesar de se dispor de uma quantidade quase ilimitada de procedimentos diagnsticos que podem auxiliar nessa tarefa. A seguir, completa-se a anamnese com o interrogatrio sobre os diversos aparelhos e os antecedentes pessoais e familiares. So formuladas nesse momento aquelas questes que devero contribuir com a identificao de sintomas e sinais cuja presena, ou ausncia, estaro contribuindo para esse processo to complexo, o diagnstico mdico, que segue por caminhos ao mesmo tempo indutivos e dedutivos. Os formulrios utilizados nos servios de sade apresentam, para esse momento, uma grande variabilidade, podendo ser mantido o texto livre, a ser preenchido pelo mdico segundo a sua competncia, ou adotando-se formas variadas para as perguntas a serem formuladas, que sero tambm em maior ou menor nmero, a depender da amplitude do universo de fatores de risco (biolgicos e sociais) que se deseja introduzir na anlise dos casos. No h consenso na literatura sobre qual o formulrio ideal, aquele que pode contribuir para, e no prejudicar, a boa dinmica da consulta mdica e maior preciso nos diagnsticos formulados. Na realidade, o formulrio ser apenas um elemento acessrio e conseqente nesse processo, que depende fundamentalmente do compromisso com a qualidade da ateno ao paciente no servio e a competncia profissional, tanto para o generalista quanto para o especialista. O segundo momento nuclear da consulta mdica o exame fsico do paciente, quando podero ser confirmados, ou no, os sinais referidos pelo paciente e obtidos outros que s se mostram a partir de procedimentos tcnicos: o olhar mdico, palpao, percusso, ausculta. Existem aqui tambm rotinas bsicas padronizadas a serem cumpridas, para que o exame mdico possa ser considerado tecnicamente adequado, cuja sensibilidade e especificidade para a preciso diagnstica dependero das condies gerais referidas. Os formulrios adotados nos servios, para esse momento, so tambm bastante diversificados, e no tm sido, em si, capazes de garantir um melhor desempenho clnico. Para a boa prtica clnica, a hiptese diagnstica a ser formulada ao fim de uma consulta, e que ir orientar os procedimentos diagnsticos adicionais e os teraputicos a serem adotados, representa um dos momentos mais importantes da atividade mdica. Fazendo uma analogia, poderamos considerar o processo diagnstico desenvolvido como um julgamento em que
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provas so apresentadas, aceitas ou descartadas, sendo a hiptese diagnstica uma primeira sentena, a ser confirmada, ou no, em outras instncias. Tambm para o paciente, esse momento de crucial importncia, ele precisa saber o que ele tem, pois a partir desse conhecimento que ele poder visualizar o seu futuro, angustia primeira do homem. Nos registros mdicos reconhece-se a relevncia da hiptese ou confirmao diagnstica, que deve sempre ser referida com destaque. Essa anotao tem uma importncia fundamental na estruturao dos sistemas de informao dos pacientes nos servios, constituindo-se em uma informao privilegiada, tanto para a administrao quanto para o desenvolvimento de pesquisas. No entanto, na prtica clnica nem sempre se mostra possvel elaborar hipteses diagnsticas capazes de dar conta de todos os problemas apresentados e identificados. A expanso da ateno ambulatorial passou a colocar para a prtica clnica questes menos perceptveis no ambiente hospitalar: como transformar em diagnsticos mdicos os problemas que no se constituem em sintomas e sinais propriamente ditos, tais como definidos pelo conhecimento mdico, que exige a sua localizao no corpo biolgico para se transformarem em diagnstico? Como registrar de forma organizada e consistente a sucesso de hipteses diagnsticas e problemas que o atendimento continuado passa a produzir? Nesse sentido, tm sido desenvolvidas diferentes propostas, os registros orientados para problemas que assumem ter como objetivo identificar todos os problemas que iro orientar as condutas a serem adotadas pelo mdico, sejam eles hipteses diagnsticas, diagnsticos confirmados ou problemas ainda no bem especificados (sinais e sintomas, fatores de risco, etc.), mas que exigem ateno. Essa prtica pode contribuir para a melhor organizao da ateno, mas ela gera, para os sistemas de informao, registros que passaro a ter um carter multiforme, mais difceis de interpretar. Esses so as informaes nucleares do registro mdico, toda vez que se realiza um processo diagnstico. A partir do que ficou estabelecido desenvolve-se uma estratgia de abordagem clnica, com solicitao de exames diagnsticos complementares e propostas teraputicas. Os resultados dos exames so anotados e ao reafirmarem, questionarem ou reorientarem as hipteses diagnsticas, fazem com que estas em um dado momento deixem de ter o seu carter de hiptese. O registro dessas etapas em geral se d de
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forma livre, enquanto parte das evolues (quando se trata de paciente hospitalar) ou dos retornos, quando ento tambm so registradas as respostas teraputicas. Nas avaliaes dos registros mdicos, em diferentes servios, essas anotaes mostram-se de qualidade muito irregular, e muito dependentes das rotinas profissionais e dos servios. Os registros mdicos, ainda predominantemente realizados em papel e gerando uma quantidade infinita de tipos de impressos, mas que em alguns servios j esto sendo processados tambm em meio eletrnico quando ento passam a depender tambm de linguagens e programas os mais variados compem, quando parte da rotina assistencial, os pronturios. Pronturio vem do latim promptuarium que significa lugar onde se guardam ou depositam as coisas de que se pode necessitar a qualquer instante. Atualmente, os pronturios, anteriormente denominados dos mdicos e que progressivamente, com o reconhecimento dos direitos dos pacientes nos servios de sade, passaram a ser denominados dos pacientes, constituemse em elementos essenciais para o desenvolvimento da ateno aos pacientes, para a pesquisa e para a administrao. No entanto, todos os interessados invariavelmente se queixam sobre a sua qualidade, como se a responsabilidade sobre os problemas que apresentam no fosse de todos. Alm dos mdicos muitos outros profissionais produzem atualmente registros sobre a ateno que desenvolveram com o paciente, os pronturios tornam-se cada vez mais volumosos, h uma preocupao crescente com a documentao de todos os procedimentos face a possveis questionamentos jurdicos, h necessidade de preservao do sigilo das informaes registradas, essas tm sido questes rotineiras a serem equacionadas nos servios de sade. As esperanas agora esto todas voltadas para a sua transformao em pronturio eletrnico, que resolver o problema da baixa qualidade dos registros mdicos, do acesso rpido a uma informao j estruturada e da necessidade de espaos fsicos crescentes para a guarda dos papis. As experincias de implantao dos processos de informatizao da informao clnica, nas suas variadas formas, em diferentes hospitais, deixam claro, no entanto, que quando no h na instituio um compromisso coletivo relativo importncia da produo da informao, e criao, nos processos de trabalho dos profissionais, de condies adequadas para a sua produo, a utilizao da informtica no ser capaz de resolver os problemas existentes com os
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registros em papel. Estudos recentes apontam que, mesmo em pases desenvolvidos, o uso dos sistemas de registro mdico eletrnico (electronic medical records system) para uma srie de atividades clnicas que em princpio deveriam estar facilitadas (reviso dos problemas dos pacientes, seguimento de resultados de exames, evoluo, prescries, elaborar relatrios para os pacientes etc.), ainda bastante baixo. Alm das dificuldades com o computador, identifica-se uma resistncias em alterar rotinas de trabalho e formas de produzir conhecimento profundamente introjetadas, problemas esses que se j presentes nos pronturios em papel, pelas razes aqui apontadas, se acentuam quando da passagem dos registros para o meio eletrnico. O papel dos pronturios dos pacientes como depositrios de informaes e importantssima fonte de dados para a pesquisa, uma das suas funes primordiais, na sua origem, vem sendo freqentemente prejudicado pela falta de compromisso institucional e profissional com a produo de informaes sobre a ateno prestada aos pacientes, resultando no desenvolvimento de formulrios paralelos, voltados para pesquisas especficas, e portanto menos abrangentes, ainda que eventualmente mais detalhados para aspectos especficos, e que promovem a privatizao de informaes sobre um conjunto de pacientes que deveriam ser da instituio e dos pacientes envolvidos. Em concluso, evidente que aprimoramentos tcnicos na forma em que os registros so produzidos, processados e armazenados podem contribuir para a sua melhoria, podendo reduzir consideravelmente os problemas com a legibilidade, organizao, acesso e utilizao dos documentos. No entanto, um servio de sade com qualidade da ateno insatisfatria dificilmente ter registros mdicos bons, dado parecer ser essa uma condio necessria, ainda que no suficiente, para que os registros possam ser os melhores possveis. E o melhor possvel significar o reconhecimento cotidiano de que ser sempre impossvel reproduzir fielmente nos registros a totalidade da riqueza do trabalho desenvolvido no cuidado aos pacientes, mas que um retrato bem feito contribuir em muito para a valorizao desse trabalho, em muitos aspectos.
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Referncias
Entralgo, P L. El mdico y el enfermo. Madrid: Ediciones Guadarrama, 1969 Laerum, H; Ellingsen, G; Faxvaag, A. Doctors' use of electronic medical records systems in hospitals: cross sectional survey. British Medical Journal, 323:13448, 2001 Lawlor, D A; Stone, T. Public health and data protection: an inevitable collision or potential for a meeting of minds? International Journal of Epidemiology, 30:1221-5, 2001 Novaes, H M D. Diagnosticar e Classificar. O limite do Olhar. So Paulo: Tese (Doutorado). Faculdade de Medicina da USP, 1987
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Captulo 4. Padres de Registro e Transmisso de Dados em Sade

Marcio Biczyk do Amaral
Neste captulo apresentamos padres utilizados para a representao e troca sistemtica de informaes em sade. O objetivo de um padro ou norma (em ingls standard) ser um referencial unificado, servindo como normatizao. Um padro proporciona um conjunto de regras comuns de ordenao que devem ser seguidas por todos seus usurios. A definio de padres em sade necessria para a organizao otimizada da informao e fundamental para a integrao de sistemas.
4.1.
Introduo
Desde a inveno da linguagem, compartilhamos smbolos que so utilizados para a comunicao inteligvel. Atualmente, a informtica e o processamento digital da informao mudou substancialmente os mecanismos de armazenamento, processamento e transmisso de dados. Entretanto, independente da mdia utilizada, para que a representao e troca de informaes possam ocorrer de forma compreensvel entre dois ou mais usurios de um sistema de comunicao, so necessrias duas condies bsicas: a) definio de um vocabulrio comum para representao e registro de conceitos; b) que a comunicao ocorra segundo um conjunto de regras compartilhadas pelos usurios. Esta viso clara e simples do processo geral de comunicao lingustica importante para compreendermos o mecanismo de elaborao e aplicao de padres em sade. O termo padronizao pode ser definido como: atividade para estabelecer provises de uso contnuo ou repetido, com o objetivo de atingir um grau maximizado/otimizado de sistematizao e ordenao. Na rea da sade, existem diversas iniciativas para sistematizao da informao. Algumas vm evoluindo h sculos. Em termos de categorizao de diagnsticos, a primeira iniciativa foi feita em 1662 por John Graunt. Neste trabalho, ele props uma tipologia de diagnsticos contendo 60 categorias de doenas (London Bills of
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Mortality, 1662). Outros esforos relacionados com a elaborao dos primeiros modelos classificatrios em Medicina so: o Genera Morborum de Carolus Linnaeus (1763), o Nosologia Methodica de Franois Bossier de la Croix (1768), e a Synopsis Nosologica Methodicae de William Cullen (1785). Em 1853, no 1. Congresso Mundial de Estatstica, quando se pretendeu comparar freqncias de doenas, em diferentes agrupamentos populacionais, ficou evidente que seria necessrio a uniformizao da linguagem mdica. Em 1886, Jacques Bertillon elaborou uma classificao, com 161 categorias de diagnsticos. Ele apresentou sua classificao no congresso de Chicago em 1893, e seu sistema foi prontamente adotado por diversos pases. Esta foi a base da primeira verso da CID - Classificao Internacional de Doenas. Atualmente, a CID, em sua dcima reviso, de fundamental importncia para a organizao, recuperao e anlise de informaes em Medicina. Aps um sculo de evoluo, hoje existem vrias organizaes nacionais e internacionais voltadas exclusivamente para a elaborao de normas padronizadas. A de maior escopo a ISO (International Standards Organization), que a organizao internacional responsvel pela padronizao/normatizao em diversas reas. Na rea de informtica em sade, a ANSI-HISB (American National Standards Institute Healthcare Informatics Standards Board) coordena diversas organizaes que trabalham com a criao de padres nos Estados Unidos. A ANSI-HISB coordena atividades da ADA, ASTM, DICOM, HIBCC, HL7, IEEE, NCPDP, X12 que sero explicados no texto. Na Europa, existe o Comit Europeu de Normatizao (CEN), que tambm atua em diversas reas. Em 1990 foi criado o subcomit CEN/TC251 Informtica em Sade. No Brasil, a ABNT Associao Brasileira de Normas Tcnicas coordena atividades de padronizao. Na rea da sade, o Ministrio da Sade (MS), vm liderando iniciativas neste aspecto. Com a criao da RIPSA (Rede Integrada de Informaes para Sade) em 1996, existem diversos grupos e comisses trabalhando para o estabelecimento de padres comuns que possibilitem a intercomunicao de sistemas e bases de dados para a efetiva integrao da informao em sade.
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Neste captulo abordaremos basicamente dois tipos de padres: 1) vocabulrios taxonmicos para registro da informao; 2) padres de formatao e contedo para comunicao e troca da informao. Antes de entrarmos na descrio de cada padro existente, na prxima seo apresentaremos alguns aspectos tericos relevantes que so inerentes problemtica que encontramos durante o processo de elaborao e aplicao dos diversos tipos de sistemas padronizados. Esta base terica ser til para compreendermos a estrutura de todos os padres que sero apresentados neste captulo.
4.2.
Linguagem natural e vocabulrio taxonmico
Desde que Wittgenstein demonstrou a diferena entre conceitos (unidades de pensamento), linguagem (unidades da fala), e objetos (unidades do mundo), a interrelaco entre linguagem natural e representao de conhecimento provou-se enganosa. Este paradigma freqentemente esquematizado no tringulo semitico de Ogden-Richards, que tenta correlacionar as unidades supra citadas. O maior problema que enfrentamos quando tentamos padronizar a forma e o contedo da informao mdica, o fato de sermos forados a reduzir a expressividade e variabilidade da linguagem natural e limitar-nos um vocabulrio taxonmico. Quando escrevemos um relatrio ou histrico clnico, nos utilizamos de infinitos recursos de composio permitidos pela narrativa em texto livre. Entretanto, quando desejamos armazenar a informao em bancos de dados computadorizados, necessrio e desejvel estruturar a informao para que possamos organiz-la de forma mais adequada. Quase sempre conveniente que os dados sejam codificados em forma numrica para melhor eficincia no processo de armazenamento, recuperao e anlise da informao. A grande maioria dos vocabulrios taxonmicos elaborados para registro de dados em sade so organizados na forma de classificaes hierrquicas. Segundo Ingenerf, podemos agrupar os vocabulrios taxonmicos em quatro categorias distintas: terminologias, nomenclaturas, classificaes e thesaurus (tabela 1).
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Tabela 1. Tipos de vocabulrios, utilizao e propsito

Vocabulrio vocabulrio composicional intensional vocabulrio combinatrio intencional vocabulrio disjuntivo extensional vocabulrio associativo extensional Tipo Terminologia Nomenclatura Propsito recuperao de fatos recuperao de casos avaliao estatstica, partio de objetos reais recuperao de literatura Base conceitos termos, conceitos objetos e grupos de objetos tpicos, conceitos Comparao clculo, regras explcitas Formalismo descrio lgica Exemplo
Classificao
Thesaurus
Terminologia Mdica OpenGalen multi-hierarquias gramtica SNOMED semntica NomenclaturaSis tematizada de Medicina mono-hierarquias rvores de CID deciso Classificao hierrquicas e Internacional de determinsticas Doenas busca via abordagem tipo MeSH - Medical palavras-chave frames Subject Headings
Em outra tipologia, podemos organizar os vocabulrios aumentando sua complexidade estrutural progressivamente: Tipo 1. Lista Linear de Vocabulrio: uma simples coleo de termos (lista) ou conceitos relevantes; Tipo 2. Vocabulrio Lxico Alfabtico (Glossrio): um conjunto de definies de conceitos, escritos como texto em linguagem natural (inclui sinnimos, homnimos), relaes conceituais (contextos, exemplos); Tipo 3. Vocabulrio Taxonmico Sistemtico: sistema relacionando conceitos usando relaes hierrquicas genricas ( um tipo de) e relaes partitivas ( parte de), relaes associativas seqenciais (causa-efeito, produtor-produto, processo-localizao, etc.), e relaes pragmticas (ordenao emprica de conceitos em contextos temticos, por exemplo com meno de); Tipo 4. Vocabulrio Combinatrio Sistemtico: baseados em polihierarquias permitindo decomposio de conceitos complexos em primitivos cannicos, e combinao destes conceitos relacionados com modelos;
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Tipo 5. Vocabulrio Composicional Sistemtico: baseados em uma representao formal da linguagem para definir explicitamente conceitos complexos a partir de primitivos. Uma base semntica permite a deduo de conceitos e relaes considerando as definies sintticas dos conceitos. Tipo 6. Linguagem Natural Pura (Linguagem Simblica): linguagem humana (ingls, portugus, francs) que permite a criao infinita de frases e sentenas para descrever eventos e fatos no mundo.
Aps este breve resumo da teoria subjacente estrutura dos tipos possveis de vocabulrios taxonmicos, veremos os padres mais utilizados em Medicina e Informtica em Sade.
4.3.
Padres para registro e transmisso da informao
Os padres para registro de dados em sade foram desenvolvidos com o objetivo de representar todo tipo de conceito ou fato em medicina. Assim, temos sistemas para descrever: procedimentos, diagnsticos, medicamentos, exames de laboratrio, agentes etiolgicos, radiologia, indexao de artigos cientficos, contedo e estrutura do pronturio, interface entre equipamentos, comunicao entre sistemas computadorizados, etc. A estrutura destes sistemas depende fundamentalmente do uso pretendido e aplicabilidade proposta. Comearemos com diagnsticos. 4.3.1. Diagnsticos: a Classificao Internacional de Doenas (CID) Uma classificao um sistema onde entidades especficas so agrupadas de acordo com critrios de similaridade. As classificaes podem sofrer modificaes importantes com o tempo, onde diferentes critrios classificatrios so utilizados para formular e reformular os grupos. A CID vem sofrendo diversas modificaes no decorrer de seus 100 anos de existncia. Veja abaixo (tabela 2) a evoluo temporal do nmero de categorias de diagnsticos da CID.
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Tabela 2. A evoluo da CID - Classificao Internacional de Doenas

Ano
1853 1893 1900 1909 1920 1929 1938 1948 1955 1968 1968 1975 1979 1993
Denominao
Farr / dEspine Bertillon CID1 CID2 CID3 CID4 CID5 CID6 CID7 CID8 CID8-H CID9 CID9-CM CID10
Categorias Principais
139 161 179 189 205 214 200 954 965 1.040 905 1.164 1.179 1.967
Total Subcategorias
= = = = = = = = = = 4.334 8.173 14.473 10.468
A diviso das categorias diagnsticas feita segundo a localizao topogrfica da doena. Esta diviso segue a segmentao convencional da Medicina em subespecialidades. A diviso sistmica dos captulos feita considerando-se aspectos anatmicos, morfolgicos, etiolgicos e funcionais. A estrutura atual da CID mostrada abaixo, no formato Captulo-Sistema-Cdigo: I II III IV V VI VII VIII IX X Algumas doenas infecciosas e parasitrias (A00-B99) Neoplasias [tumores] (C00-D48) Doenas do sangue e dos rgos hematopoticos e alguns transtornos imunitrios (D50-D89) Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas (E00-E90) Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) Doenas do sistema nervoso (G00-G99) Doenas do olho e anexos (H00-H59) Doenas do ouvido e da apfise mastide (H60-H95) Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99) Doenas do aparelho respiratrio (J00-J99)
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XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI
Doenas do aparelho digestivo (K00-K93) Doenas da pele e do tecido subcutneo (L00-L99) Doenas do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo (M00-M99) Doenas do aparelho geniturinrio (N00-N99) Gravidez, parto e puerprio (O00-O99) Algumas afeces originadas no perodo perinatal (P00-P96) Malformaes congnitas e anomalias cromossmicas (Q00-Q99) Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte (R00-R99) Leses, envenenamento e outras conseqncias de causas externas (S00-T98) Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade (Z00-Z99)
Do captulo I ao XVIII temos 1.967 diagnsticos gerais. Adicionando-se os captulos XIX, XX e XXI totalizamos 2.468 diagnsticos. Alm disso, cada categoria de diagnstico geral subdividida em diagnsticos mais especficos, cerca de 10.000, que no so aqui mostrados. 4.3.2. Procedimentos: a Classificao da AMB e a Tabela do SUS No Brasil, existem duas classificaes principais relacionadas descrio de procedimentos realizados em medicina. A lista de procedimentos utilizada pelo Sistema nico de Sade (SUS), e a Lista de Procedimentos Mdicos (LPM) elaborada pela Associao Mdica Brasileira (AMB). Estas duas tabelas so muito utilizadas nas instituies de sade como padres para registro de procedimentos realizados para fins de reembolso e pagamento de honorrios. Genericamente, as instituies pblicas utilizam-se da tabela do SUS e as instituies privadas da tabela da AMB. Existe uma certa discusso entre adeptos de uma ou outra classificao, sendo que ambas possuem vantagens e desvantagens. Estas classificaes so organizadas em captulos, que correspondem especialidades. A tabela 3 abaixo mostra exemplo de uma parte da LPM.
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Tabela 3. Exemplos contidos na LPM

CDIGO
20010010 20010028 20010052 20010133 20010141 20020015
DESCRIO TEXTUAL
ELETROCARDIOGRAMA - ECG TESTE ERGOMTRICO EM BICICLETA OU EM ESTEIRA SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER PULSADO E CONTNUO ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER DE FLUXO EM CORES CARDIOVERSO ELTRICA ELETIVA
4.3.3. CPT Terminologia Corrente de Procedimentos O CPT o similar norte-americano para as nossas tabelas de procedimentos. Teve incio em 1966, j tendo sido revisada em vrias edies subsequentes. A sua estrutura organizada nos seguintes captulos: Medicina Interna, Anestesia, Sistema Msculo-Esqueltico, Respiratrio, Cardiovascular, Linftico, Digestivo, Urinrio, Ginecologia-Obstetrcia, Endcrino, Sistema Nervoso, Oftalmologia, Otorrino, Radiologia/Imagens e Laboratrio. Veja exemplos abaixo: CDIGO 55810 55812 55831 DESCRIO TEXTUAL Prostatectomia, perineal radical Prostatectomia, perineal radical, com bipsia de linfonodo Prostatectomia, retropbica radical
4.3.4. DRG Grupos Relacionados de Diagnsticos O DRG foi elaborado na tentativa de definir conjuntos de casos com diagnsticos equivalentes (case mix) para classificao de pacientes e reembolso hospitalar pelos servios prestados. Os trabalhos iniciais foram feitos na Universidade de Yale nos anos 60. A composio dos casos clnicos considera: idade do paciente, diagnstico, prognstico, severidade da doena, dificuldade de tratamento, necessidade de interveno e intensidade do uso de recursos administrativos. Desta forma, o DRG elabora um sistema mais balanceado sob o ponto de vista de utilizao de recursos diagnsticos e
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teraputicos, incluindo diversas variveis para a classificao de pacientes e clculo de custos associados. 4.3.5. Medicamentos: Classificao Anatmica-Teraputica-Clnica Dentre as classificaes de medicamentos, a Classificao AnatmicaTeraputica-Clnica (ATC) merece destaque por ser uma das mais importantes. A ATC, como o prprio nome indica, organiza a informao referente aos medicamentos seguindo hierarquias de: a) sistemas anatmicos b) uso teraputico; c) classe qumica do medicamento. Hoje, a ATC est sob administrao do Centro colaborador da Organizao Mundial de Sade localizado em Oslo, Noruega. Abaixo mostramos um exemplo de hierarquias de classes e subclasses de termos descrevendo substncias qumicas ou medicamentos. CDIGO DESCRIO C Sistema Cardiovascular (1. Nvel, grupo anatmico principal) C03 -Diurticos (2. Nvel, grupo teraputico principal) C03C -Diurticos de Alto-Nvel (3. Nvel Subgrupo teraputico) C03CA -Sulfonamidas(4. Nvel, Subgrupo Terapurtico Qumico C02CA01 -Furosemida (5. Nvel, Subgrupo para substncia qumica) 4.3.6. Laboratrio: Classificao LOINC O LOINC (Logical Observation Identifier Names and Codes) uma classificao utilizada para representao de informaes relacionadas com exames de laboratrio e Patologia Clnica. Em 1996, a Associao Americana de Laboratrios Clnicos (ACLA) aprovou o padro LOINC para registro dos nomes de exames laboratoriais. Cada registro do LOINC corresponde a um nico resultado de teste laboratorial, que inclui os seguintes dados: 1. Nome do componente (sdio, potssio, etc.); 2. Propriedade medida; 3. Tempo; 4. Tipo do espcimem; 5. Escala quantitativa; 6. Mtodo utilizado para dosagem. 4.3.7. Materiais hospitalares: Classificao SIMPRO Existem diversas tabelas para organizar e classificar materiais hospitalares. Uma das tabelas mais utilizadas a Tabela SIMPRO. Esta lista de materiais organizada segundo grupos de materiais semelhantes, como por exemplo: agulhas, catteres, sondas, etc. Esta tabela construida com a
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colaborao de vrios fornecedores de produtos hospitalares, que listam e classificam seus produtos de forma sistemtica e no repetitiva. Possui cerca de 57.000 itens. Tabela 4. Lista SIMPRO para padronizao de material hospitalar
Cdigo
0767384 0016433 28000191 3953062 2800154 0016435 0012384
Descrio
Cateter implantofix 270x1,4,40mm seldinger Cateter infuso duplo lumen Cateter intraport arterial Cateter intravenoso 14g jelco 50mm Cateter tenckhoff 180 neonatal Cateter swan ganz Cateter steffens p/dren.79cm 05fr p.oliber curvada
4.3.8. Imagens radiolgicas: o padro DICOM O padro DICOM (Digital Imaging and Communication Standards Committee) teve suas origens no ACR/NEMA, que formava uma associao entre o Colgio Americano de Radiologistas e da Associao de Manufatura Eltrica Nacional. Este padro utilizado por muitos dos fabricantes de sistemas PACS (Picture Archiving and Communication System) para armazenamento e transmisso de imagens radiolgicas. 4.3.9. Nomenclatura Sistematizada de Medicina: SNOMED As nomenclaturas diferem das classificaes no sentido que uma nomenclatura simplesmente uma lista ordenada de nomes. Esta lista de nomes ou conceitos pode estar organizada segundo tipos semnticos e hierarquias de classes de objetos. Tipicamente, as nomenclaturas apresentam dois tipos de relaes entre os conceitos representados: relao hierarquica partitiva (objeto a parte de objeto b); e relao hierrquica genrica (objeto a um tipo de objeto b). Um exemplo de relao partitiva : Os neurnios so parte do sistema nervoso. Um exemplo de relao hierrquica genrica : Infarto do miocrdio
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um tipo de doena isqumica do corao. Outro aspecto peculiar das nomenclaturas que so compostas de vrias subclassificaes. A categorizao feita de acordo com a classe semntica que pertence determinado conceito. O SNOMED foi desenvolvido devido necessidade de se obter informaes que a CID no podia fornecer, e tambm para extender o domnio conceitual. Abaixo as categorias, grupos ou classes de objetos que esto relacionados com a informao mdica, de acordo com o SNOMED. Tabela 5. Categorias no SNOMED e nmero de conceitos (cerca de 130.000)
Eixo/Classe
TOPOGRAFIA MORFOLOGIA FUNES FISIOLGICAS ORGANISMOS VIVOS QUMICOS, MEDICAMENTOS AGENTES FSICOS OCUPAES CONTEXTO SOCIAL DOENAS / DIAGNSTICOS PROCEDIMENTOS
No. de Conceitos
12.385 4.991 16.352 24.265 14.075 1.355 1.886 433 28.623 27.033
Descrio
Termos Anatmicos Estrutura morfolgica Fisiologia/Fisiopatologia Taxonomias: Fungus,Bactrias e Vrus Compilao de substncias qumicas Atividades/agentes associados doenas Lista Internacional de Profisses Condies sociais em medicina Hierarquia de classes de diagnsticos Procedimentos cirrgicos
4.3.10. ndice de Tpicos em Medicina: MeSH Um exemplo de um indexador em Medicina o MeSH (Medical Subject Headings). O MeSH um thesaurus que funciona como um dicionrio. composto por uma lista de palavras ordenadas organizadas por tpicos ou contextos. O MeSH foi desenvolvido como um projeto da Biblioteca Nacional Americana. Possui suas razes no Index Medicus. Todos os livros e artigos publicados em Medicina so catalogados e indexados de acordo com este ndice. O MeSH tambm a base de indexao do Medline, que um sistema para pesquisa e recuperao de literatura publicada na rea mdica. O MeSH
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tem uma vasta cobertura dos tpicos. Apresenta um total de 16.148 verbetes e 73.641 sinnimos e variantes lxicas. Os tpicos presentes no MeSH so: A: Termos Anatmicos B: Organismos C: Doenas D: Medicamentos E: Tcnicas e equipamentos Analticos, Diagnsticos ou Teraputicos F: Psiquiatria e Psicologia G: Cincias Biolgicas H: Cincias Fsicas I: Antropologia, Educao, Sociologia, e Fenmenos Sociais J: Tecnologia, Indstria, Agricultura e Alimentos K: Humanidades L: Cincia da Informao e Comunicao M: Grupos de Pessoas N: Sade Z: Geografia e dados Geogrficos
4.3.11. Sistema de Linguagem Mdica Unificada: UMLS A fim de representar o conhecimento mdico em um nvel mais complexo e promover a integrao dos diversos sistemas existentes, a Biblioteca Nacional Americana iniciou em 1989 o Projeto UMLS (Unified Medical Language System). Este um projeto que envolve diversas universidades, em um esforo para unificar e mapear todos os vocabulrios existentes. A UMLS incorpora os seguintes vocabulrios: CID, SNOMED, MeSH, DSM, CPT, Costar, LCSH e outros. Todos os termos so listados em um thesaurus e relacionados atravs de uma rede semntica. Existe um mapeamento entre os diferentes vocabulrios que permite a identificao e a codificao de termos segundo diversos sistemas. A UMLS extremamente complexa e serve para diversos propsitos nas reas de assistncia, ensino e pesquisa.
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4.3.12. Classificao Clnica Britnica: Cdigos Read A classificao denominada Read Codes originou-se de uma lista particular elaborada durante anos por um mdico clnico geral britnico. Atualmente, esta terminologia est sendo utilizada como base de registro e codificao de dados em sade pelo NHS Sistema de Sade Nacional Britnico. A classificao Read est organizada hierarquicamente e utiliza-se de um cdigo alfanumrico de 5 dgitos. Este sistema abrange virtualmente todo o domnio de Medicina, contendo as seguintes dimenses: 1) Doenas/Diagnsticos; 2) Ocupaes; 3) Histria/Sintomas; 4) Exame Fsico/Sinais; 5) Procedimentos Diagnsticos; 6) Radiologia/Imagens; 7) Procedimentos Preventivos; 8) Procedimentos Cirrgicos; 9) Outros Procedimentos; 10) Administrao; 11) Drogas/Medicamentos; 12) Medidas do Estado de Sade; 13) Grupos Relacionados de Diagnsticos. Veja abaixo um exemplo de uma hierarquia descrita pelo Read Codes. G Doenas do Sistema Circulatrio G3 Doena Isqumica do Corao G30 Infarto Agudo do Miocrdio G30y Outros Tipos de Infarto Agudo do Miocrdio G30y1 Infarto Agudo do Msculo Papilar
4.3.13. Padro para Comunicao em Sade: HL-7 (Health Level Seven) No modelo conceitual ISO/OSI (International Standards Organization/Open System Interconnection) as funes de comunicao do hardware e do software so divididas em 7 nveis ou camadas. O termo "Level 7" se refere ao mais alto nvel do modelo ISO/OSI. O padro HL-7 primariamente focado nos aspectos que ocorrem no nvel da aplicao. Estes aspectos so as definies dos contedos de dados a serem trocados ou transmitidos, os tipos e os segmentos de troca, e a comunicao de certos tipos especficos de erros entre as aplicaes. O Grupo de Trabalho do HL-7 composto por voluntrios. Este padro prope solues para a definio de interfaces entre diversos sistemas. Em verses anteriores, trabalhava-se com protocolos de transferncia de dados. Atualmente a
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metodologia baseada em objetos. O HL-7 aborda as interfaces para interoperabilidade entre diversos sistemas que enviam ou recebem dados de pacientes. 4.3.14. Comunicao na Internet: XLM O padro XML (eXtensible Markup Language) foi elaborado pelo Consrcio W3, que a entidade internacional que coordena iniciativas na World Wide Web. O XML um formato universal para documentos estruturados e dados na Web. XML um conjunto de regras, que tambm podem ser consideradas diretrizes ou convenes, para definir formatos de textos onde voc pode estruturar e identificar os dados que compe o documento. Por ser elaborada pelo W3, o padro XML tornou-se um padro de fato para troca de documentos eletrnicos na Internet. As regras em XML so escritas em DTDs (Document Type Definition), que funcionam como um tipo de gramtica. 4.3.15. Padres Diversos de Contedo e Comunicao: ASTM-E31 O ASTM (American Standards for Testing and Materials) uma entidade americana que atua em diversas reas. O comit E31 especfico para Informtica em Sade. O E31 possui diversos subcomits: E31.01 Terminologia; E31.10 Automao Computadorizada na Farmcia Hospitalar; E31.11 Transferncia de observaes clnicas entre sistemas computadorizados independentes; E31.12 Pronturio do Paciente baseado em Computador; E31.13 Sistemas de Laboratrio Clnico; E31.14 Instrumentos de Laboratrio Clnico; E31.16 Troca de sinais eletrofisiolgicos; E31.17 Acesso, privacidade e confidencialidade; E31.18 Cartes magnticos de sade; E31.19 Vocabulrio e Estrutura do Pronturio Eletrnico do Paciente; E31.20 Autenticao da Informao em Sade (assinaturas eletrnicas); E31.21 Redes de Informao em Sade; E31.23 Modelagem.
Concluso
Neste captulo apresentamos alguns dos principais sistemas padronizados existentes para registro e transmisso de dados em sade. Estes so sistemas dinmicos, que evoluem e se modificam com o tempo. A utilizao de padres necessrio para a integrao e gesto efetivas de informaes provenientes de mltiplas fontes. Por questo de restrio de espao, limitamos a narrativa
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aos aspectos considerados mais relevantes. Para obter informaes mais detalhadas, consulte a lista de referncias bibliogrficas.
Referncias
Board of Directors JAMIA Standards for medical identifiers, codes, and messages needed to create an efficient computer-stored medical record. J AM Med Inform Assoc: 1(1)1-7, 1994 van Bemmel J, Musen M. Handbook of Medical Informatics. Springer Verlag, Stuttgart, 1997 Shortliffe E, Perrealt L, Wiederhold G, Fagan L. Medical Informatics Computer Applications in Health Care. Addison Wesley, Menlo Park, California, 1990 International Standards Organization. Geneva. Switzerland, 1997, Rue des Nations. http://www.iso.org Comit Europeu de Normatizao. Rue de Stassart 36, B-1059, Bruxelas, Blgica. http://www.cen.org ANSI-HISB, American National Standards Institute, Healthcare Informatics Standards Board. http://www.ansi.org Biblioteca Nacional de Medicina, Instituto Nacional de Sade, USA. http://www.nlm.nih.gov Ministrio da Sade do Brasil. http://www.saude.gov.br W3 Consortium/XML. http://www.w3.org IEEE Institute for Electrical and Electronic Engineering. http://www.ieee.org Organizao Mundial de Sade. http://www.who.int SNOMED Systematized Nomenclature of Medicine. http://www.snomed.org ASTM American Society for Testing and Materials. 1916 Race Street, Philadelphia, PA,USA. http://www.astm.org
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HL7 Health Level Seven. 900 Victors Way, Ann Arbor, MI, USA. http://www.hl7.org. Davidson, Phillip L. Healthcare Information Systems. Auerbach Publications, NY, 2000.
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Captulo 5. Modelagem de Bases de Dados Clnicos

Deborah Pimenta Ferreira
5.1.
Introduo
O Pronturio Eletrnico do Paciente pode ser considerado o ncleo ou a base do sistema de informaes em sade. Como tal, deve dar suporte para diferentes processos de tomada de deciso: assistncia ao paciente e o gerenciamento do processo clnico, visando a melhoria contnua da qualidade assistencial; gerenciamento da unidade prestadora de servios de sade, garantindo seu equilbrio financeiro, sem prejuzo da qualidade assistencial; a gesto do sistema de sade, diminuindo os riscos sade da populao; e finalmente o ensino e pesquisa. Historicamente, os sistemas de informaes manuais ou computadorizados para apoiar estes quatro processos foram desenvolvidos de forma independente e sem nenhuma integrao. A estrutura dos dados e os respectivos procedimentos de coleta, armazenamento e apresentao sempre seguiram regras prprias s necessidades de cada um. No processo assistencial, o Pronturio do Paciente tem sido a principal fonte de informaes. Desde Hipcrates (e mesmo antes dele), j registravam-se o curso das doenas, visando a identificao de suas possveis causas. At o sc. XIX, porm, os registros ainda eram feitos nos registros do profissional de sade, para seu uso prprio. No final do sc. XIX e incio do sc. XX, comeouse a estruturar o Pronturio Mdico, individualizado por paciente. Este pronturio em papel, como ainda visto hoje, apresenta muitas limitaes em relao ao uso de padres, legibilidade, consistncia e grau de inteireza. A padronizao de sua estrutura refere-se muito mais ao formato do que ao contedo propriamente. Utiliza-se predominantemente o texto livre, com o uso indiscriminado de siglas, abreviaturas e jarges prprios de cada especialidade, servio ou at mesmo do profissional. No processo de gerenciamento da unidade prestadora de servios de sade, apenas alguns dados do pronturio so importantes e estes representam apenas uma parte do conjunto de informaes necessrias,
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porm, uma parte relevante. Mas, na prtica, estes dados so digitados (quando informatizado) ou copiados para algum sistema administrativo ou, pior ainda, so coletados novamente, gerando redundncias e inconsistncias. Este procedimento explica-se pela prpria origem dos sistemas de informao para apoio ao gerenciamento hospitalar. O hospital, como centro teraputico, surgiu apenas no final do sc. XVIII (no mundo ocidental); somente a partir deste momento, quando as pessoas passaram a ir para o hospital para serem tratadas e no mais para morrer, que comeou a haver uma organizao do seu ambiente, seus processos e, tambm, dos sistemas de registro. Os pacientes comearam a ser identificados atravs de etiquetas amarradas no punho; as entradas e sadas passaram a ser anotadas em um registro geral; a farmcia passou a registrar as receitas dispensadas; os tratamentos e diagnsticos, ditados pelo mdico durante a visita, comearam a ser registrados pelo pessoal de enfermagem que o acompanhava. Em 1860, Florence Nightingale recomendou a utilizao da classificao de doenas de Farr para a tabulao da morbidade hospitalar). No sc. XX, com o aumento progressivo da complexidade do ambiente hospitalar, transformando os hospitais em verdadeiros centros de alta tecnologia e custo, vrias estruturas surgiram para poder suprir as informaes vitais para sua gesto. Estas estruturas, como o Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME), o setor de faturamento ou contas mdicas, o Servio de Controle de Infeco Hospitalar, o Ncleo de Epidemiologia Hospitalar, etc., passaram a ser os principais usurios de tecnologia da informao, porm, cada um mantendo sua prpria metodologia, processos e sistemas, voltados exclusivamente para sua finalidade especfica. Assim, as organizaes de sade repetiram a histria da maioria das empresas dos demais setores: comearam o processamento das informaes em pequena escala, automatizando principalmente os processos administrativos, um por vez. Foram crescendo, sem nenhum planejamento e de forma independente. Como cada aplicao requer seus prprios arquivos e seu prprio programa para oper-los, ao final de 5 ou 10 anos, a organizao encontra-se sobrecarregada com algumas centenas de programas e aplicaes que ningum sabe bem o que fazem, como fazem, que dados so utilizados, de fato, e por quem. Porm, se pararem, podem levar a organizao a um caos ainda maior. E, em tratando-se do setor sade, estes podem ser os nicos arquivos com dados importantes dos pacientes e da prpria instituio.
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J o processo de gesto do sistema de sade, requer muitos outros dados alm daqueles do pronturio do paciente. A gesto de riscos sade de populaes envolve aspectos de sua cultura, comportamento, estilo de vida, fatores ambientais, genticos, socioeconmicos, etc. um processo muito mais complexo e difcil do que monitorar o episdio clnico. Consequentemente, o sistema de informaes para apoiar as decises neste mbito dever ser abrangente e complexo, devendo ainda ser tambm preciso, oportuno, acessvel, disponvel, amigvel e seu custo no poder ser maior do que a falta dele. Um sistema com todas estas caractersticas ainda no est disponvel em nosso meio, porm, muito tem sido feito para sua construo. Hoje, temos muitas bases de dados nacionais que j nos do informaes importantes para a gesto em sade e que, quanto mais forem utilizadas, melhor ser a qualidade dos seus dados. Porm, os procedimentos de coleta destes dados ainda seguem rotinas totalmente paralelas ao processo assistencial, lembrando o incio das estatsticas populacionais. Assim, os profissionais que atuam na atividade assistencial e, portanto, so os responsveis muitas vezes pela coleta destes dados, acabam tendo que fazer um trabalho redundante, porm, no conseguindo obter de maneira rpida as mesmas informaes, para o seu processo de tomada de deciso. Para a construo de um sistema de informaes em sade, realmente preciso e oportuno, estes sistemas precisam ser integrados: o pronturio do paciente, os sistemas para gerenciamento do processo clnico e das unidades prestadoras de servios e os sistemas de gesto sade. necessrio, portanto, uma estruturao dos dados clnicos compatvel com as diversas vises do sistema de sade, possibilitando a integrao das vrias aplicaes de cada processo.
5.2.
Estrutura dos dados clnicos
O processo assistencial est baseado em EVENTOS que ocorrem com PESSOAS ao longo do TEMPO em determinados LUGARES. Essas PESSOAS so, ento, assistidas por outras PESSOAS (PROFISSIONAIS DE SADE) que efetuam PROCEDIMENTOS, tomam DECISES e fazem PLANOS TERAPUTICOS.
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Ao final do processo necessrio avaliar os seus RESULTADOS para poder PLANEJAR e INTERVIR, a fim de evitar novos riscos sade do paciente e da populao, alm de reavaliar o prprio plano teraputico realizado. O sistema de informaes em sade dever ser capaz de refletir todo este processo, em diferentes perspectivas para diferentes atores. EVENTO ou ATENDIMENTO REALIZADO, conforme proposta do Comit Temtico para Padronizao do Registro Clnico (MS), definido pela ocorrncia da interao entre um paciente e um profissional ou equipe de sade, com a finalidade de diagnosticar doenas ou receber os cuidados assistenciais necessrios ao seu tratamento, independente do local de ocorrncia. So exemplos de EVENTOS: atendimento ambulatorial, visita domiciliar, internao em hospital-dia, atendimento de emergncia, internao domiciliar e internao hospitalar. O conjunto de dados clnicos deve ser a base do sistema de informaes em sade, sendo estes dados coletados nos diversos eventos. Porm, para que a integrao com os demais sistemas seja possvel necessrio que sejam estabelecidos padres para a troca de informaes entre os diversos sistemas da prpria instituio assim como entre instituies diferentes. Estes padres referem-se tanto aos protocolos de comunicaes e servios como ao contedo de informaes. Em relao a este contedo, existe um conjunto de informaes que comum a todos os eventos e essencial aos processos de tomada de deciso nas diferentes perspectivas. Outras informaes especficas de cada instncia, podero ser agregadas nos seus respectivos sistemas de informaes. Assim, para a assistncia do paciente e o adequado gerenciamento do processo clnico, necessrio utilizar-se metodologias especficas, o que demandar um conjunto de dados muito maior que o essencial, podendo ainda variar de acordo com as diferentes especialidades. Porm, o conjunto que essencial para todos deve respeitar padres institudos, pois, todos os outros sistemas utilizaro estes dados, que sero mais precisos e oportunos, quanto mais prximos do evento forem coletados, tanto em relao ao lugar quanto ao tempo. A situao ideal seria aquela onde o dado fosse coletado no prprio evento, pelo profissional que o realiza.
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Os sistemas para gerenciamento da organizao prestadora de servios tambm utilizaro um conjunto de dados muito mais amplo, incluindo as necessidades das diversas unidades de apoio administrativo e tcnico, porm, devero utilizar os padres estabelecidos para o conjunto essencial. O mesmo deve ocorrer em relao ao sistema para gesto do sistema de sade, bem como para os sistemas de apoio ao ensino e pesquisa.
5.3.
Conjunto essencial de dados clnicos
Os dados que compem o pronturio do paciente podem ser divididos em: Demogrficos - nome, data de nascimento, nome da me, nome do pai, sexo, etnia, local de nascimento (municpio, estado, pas), endereo, documentos. Socioeconmicos - escolaridade, ocupao, situao familiar e conjugal, situao de moradia, saneamento. Clnicos - Subjetivos - referem-se s queixas do paciente, podendo tambm ser includos os dados de histria pessoal e familiar, hbitos. - Objetivos - referem-se aos achados clnicos constatados pelo mdico ou profissional de sade (exame fsico, sinais vitais). - Avaliaes ou decises - referem-se aos resultados de exames e diagnsticos estabelecidos. - Planos teraputicos - referem-se aos tratamentos institudos como medicamentos ou procedimentos. Estes dados so coletados ao longo do tempo, em cada evento, devendo-se especificar sempre o tipo de evento, a data, o local (unidade prestadora de servio de sade), os profissionais envolvidos e os responsveis pelo registro dos dados. As diferentes organizaes de sade e suas diversas unidades ou departamentos provavelmente nunca utilizaro o mesmo sistema, variando a sua estrutura de dados, interface e aplicaes conforme a sua cultura, especificidade, conhecimento, parque tecnolgico, etc. Porm, conforme j citado anteriormente, fundamental que o conjunto essencial de
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dados, que tambm utilizado para o gerenciamento da unidade de sade e para a gesto do sistema, siga padres previamente estabelecidos a fim de possibilitar a troca de mensagens entre diferentes sistemas e instituies. No nosso pas esta padronizao tem sido encaminhada pelo Ministrio da Sade, atravs de importantes projetos como o Comit Temtico Interdisciplinar de Padronizao de Registros Clnicos CTI/PRC (Recomendao Final disponvel no site www.datasus.gov.br) e o Sistema do Carto Nacional de Sade, cujas Tabelas e DTDs (Document Type Definitions) tambm esto disponveis no mesmo site, sendo constantemente atualizadas.
5.4.
Construo de mltiplas vises
Um sistema de informaes deve apoiar as decises em uma organizao e precisa ter a capacidade de responder s necessidades dos seus diversos usurios e no apenas aqueles que operam diretamente o sistema mas, principalmente, aqueles que utilizam as informaes por ele geradas, nos diferentes setores (figura 3). Geralmente, os dados esto nos diversos sistemas que realizam as transaes operacionais da organizao, de forma fragmentada, gastando-se um longo tempo para localiz-los e organizlos na perspectiva do tomador de deciso. Para que as informaes possam ser organizadas nestas mltiplas vises, capaz de suprir a necessidade dos diferentes processos de tomada de decises, hoje so construdos os repositrios de dados (data warehouses). Os dados operacionais, de diversas fontes, inclusive externas organizao, so copiados para um banco de data warehouse, com a freqncia necessria (a cada hora, diariamente, semanalmente, etc.), padronizados e consolidados em diferentes dimenses, para que possam ser utilizados por toda a organizao, com o apoio de ferramentas especializadas de consulta e gerao de relatrios, possibilitando consultas ad hoc. Estes sistemas podem realizar anlises de tendncias ou padres sofisticadas, podendo tambm entrar em maiores detalhes quando necessrio. Anlises multidimensionais possibilitam que os usurios vejam os mesmos dados sob diferentes aspectos (tempo, custo, paciente, diagnstico, regio, so exemplos de diferentes dimenses). A anlise multidimensional de dados
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tambm chamada de processamento analtico em linha (OLAP online analytical processing).
Sistema de Informaes
Pesquisa Data Warehouse
Indicadores de desempenho - estratgicos Indicadores de desempenho - gerenciais Indicadores de desempenho operacionais
Ferramentas de anlise
Variveis de controle sistemas transacionais Dados na perspectiva da atividade fim
Figura 3. Estruturao do sistema de informao
Ferramentas mais sofisticadas tm sido utilizadas para analisar os dados, transferidos para o data warehouse, em busca de relaes e padres escondidos. Essa tcnica, conhecida como data mining (literalmente minerao de dados) ou Knowledge Discovery in Databases (KDD), envolve o uso de ferramentas como anlise estatstica, redes neurais, lgica fuzzy, algoritmos de aprendizado e outras. Na rea da sade, esta tcnica tem se mostrado til na busca de novos conhecimentos atravs da anlise de dados clnicos acumulados em grandes bases ao longo dos anos.
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5.5.
Qualidade em sade
A padronizao e estruturao deste conjunto essencial de dados fundamental, pois, o pronturio do paciente, quando bem organizado, torna-se uma fonte importante de dados para a avaliao dos resultados da organizao, em especial, em relao sua atividade fim. As organizaes em sade, principalmente aquelas sem fins lucrativos, encontram muitas vezes, dificuldade para monitorar o seu desempenho e apresentar os seus resultados. As pessoas nestas organizaes tm uma tendncia a considerar que tudo o que fazem justo, moral e a servio de uma boa causa; porm, esto sendo foradas a buscar uma maior eficincia e eficcia, a apresentar os seus resultados, seja para poder brigar por mais recursos ou pelo menos, justificar seus custos. Mesmo nas instituies com fins lucrativos, apresentar resultados no significa apenas mostrar os lucros. Uma organizao que atue na rea da sade, precisa demonstrar sua competncia para melhorar a sade das pessoas e da sociedade, e assim, atender a expectativa de seus clientes e cumprir sua responsabilidade social. As organizaes em busca da excelncia do desempenho guiam-se pelos seguintes fundamentos (www.fpnq.org.br; pqgf.planejamento.gov.br): Gesto centrada nos clientes; Foco nos resultados; Comprometimento da alta direo; Responsabilidade social; Valorizao das pessoas; Viso de futuro de longo alcance; Gesto baseada em processos e informaes; Ao pr-ativa e resposta rpida; Aprendizado contnuo.
O sistema de informaes adquire um papel relevante nestas organizaes. A utilizao de indicadores fundamental para o processo de tomada de decises, em uma gesto baseada em fatos, assim como para a anlise crtica dos resultados da organizao. Porm, necessrio que sejam construdos de forma consistente e dentro de um modelo lgico, para que sejam efetivamente utilizados como apoio ao processo de gesto.
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Muitos destes indicadores dependem dos dados coletados nos sistemas transacionais, na base do sistema. Na rea da sade, muitos indicadores, referentes aos processos organizacionais, j so bem conhecidos e freqentemente utilizados, porm, outros devero ser construdos de acordo com a necessidade da organizao. Variveis de controle: so os indicadores dos diversos processos, normalmente gerados pelos prprios sistemas transacionais. Indicadores de desempenho: relacionados s atividades da organizao que esto submetidas s metas, estabelecidas no planejamento estratgico. Assim, estes indicadores medem o alcance das metas estabelecidas, avaliando se o que foi estabelecido foi de fato realizado.
Concluso
O conjunto de dados demogrficos e a maior parte dos dados socioeconmicos j foram estruturados e padronizados pelo Comit Temtico e Projeto do Carto SUS. Em relao aos dados clnicos, foi padronizada a estrutura dos diagnsticos e procedimentos, para troca de mensagens entre sistemas. Porm, falta ainda a padronizao de uma nomenclatura nica para os procedimentos, que seja adequada em nosso meio. Todos os sistemas desenvolvidos para a rea da sade devem utilizar as padronizaes j definidas para que seja possvel a troca efetiva de informaes rumo construo de um sistema de sade mais eficiente e eficaz.
Referncias
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Captulo 6. Os componentes de Enfermagem do Pronturio Eletrnico do Paciente

Heimar de Fatima Marin
A essncia da enfermagem o cuidado. Ao longo de sua formao, o enfermeiro treinado para realizar o cuidado ao paciente, orientado para a recuperao e/ou para a manuteno do bem-estar e de sua sade. Representando o maior grupo de profissionais na equipe de sade, os enfermeiros influenciam direta e indiretamente a qualidade e o resultado da maioria dos servios prestados. A rea de enfermagem compreende desde o cuidado clnico individual aos pacientes at a administrao dos servios de sade e gerenciamento dos problemas de sade nos mais variados nveis de complexidade. Por ser responsvel pelo cuidado e gerenciamento, a enfermagem uma profisso basicamente dependente de informao exata e em tempo real. Os enfermeiros precisam ter acesso a informao correta para poderem desempenhar a grande variedade de intervenes envolvidas com o cuidado de enfermagem. As demandas administrativas, legais e do cuidado, o aumento do conhecimento, o avano tecnolgico e as novas modalidades teraputicas, favorecem o aparecimento de situaes e de problemas mais complexos. Tais fatores exigem dos enfermeiros maior competncia tcnica, controle de qualidade e cuidado individualizado ao paciente, aumentando sistematicamente a documentao de todo o processo do cuidado. impossvel prestar cuidado individualizado sem primeiro determinar e categorizar o estado atual de sade do paciente e a evoluo esperada. impossvel dar continuidade ao cuidado com qualidade se a documentao no for adequada, presente, fidedigna e capaz de sustentar a deciso clnica. A documentao dos dados clnicos e administrativos variada e complexa por natureza. O registro exato requer recurso e tempo. O ambiente de sade atual aumenta a demanda do desenvolvimento profissional e de sistemas eficientes de documentao para uso simultneo por vrios profissionais de sade.
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Idealmente, o dado dever ser coletado no ponto de cuidado; de outra forma, o dado clinico e administrativo exigir mais tempo e recurso para ser encontrado, registrado, recuperado e analisado. Registrar o dado depois de realizar o cuidado, por exemplo, ao final do planto, pode ainda comprometer a qualidade e muita informao til e importante pode ser perdida ou esquecida, alm de duplicar o esforo. Por lado, vale ainda destacar como dificultoso, se no impossvel, esclarecer e quantificar a contribuio da enfermagem para a sade dos indivduos e da populao. Dados que no so propriamente documentados, obviamente no podem ser usados para demonstrar o desempenho da enfermagem, o custo do cuidado de enfermagem e a evidncia da mellhor prtica. Concomitantemente, estamos testemunhando o desenvolvimento e atualizao da infra-estrutura de telecomunicaes no mundo todo. Estas mudanas esto possibilitando que a maioria das pessoas, comunidades e organizaes usem a Internet, videoconferncia, e tecnologias emergentes para mltiplos propsitos, incluindo educao e atendimento a distncia. Ensinar profissionais de enfermagem para o uso racional e apropriado de sistemas de informao e computadores, essencial para poder usufruir as vantagens desta oportunidade, enquanto nos direcionamos da economia industrial para a baseada em conhecimento. Vale lembrar, no entanto, que os enfermeiros, por muitas dcadas, embora, sendo considerados os usurios primrios dos sistemas desenvolvidos na rea de sade, como enfatizou Marion Ball, uma das principais pesquisadoras da rea de informtica em enfermagem, no possuam sistemas que os auxiliasse nas atividades especficas de enfermagem. A maioria dos sistemas de informao em sade no considera a natureza da prtica de enfermagem e o modo pelo qual a informao processada. Os recursos investidos na rea de sistema hospitalares, por exemplo, ainda esto mais destinados a controles financeiros e administrativos. O uso de computadores como um instrumento de apoio nas atividades de enfermagem relativas ao cuidado direto ao paciente uma rea onde muito investimento ainda precisa ser feito, tanto material como humano. No entanto, enfermeiros esto cada vez mais acostumados a fazer uso de tais sistemas e, muitos deles so ainda os responsveis pela entrada de dados no sistema, mesmo que estes dados no sejam propriamente relacionados com o cuidado de enfermagem prestado ao paciente. Quando disponveis, mdulos como
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controle de leitos, pedidos de farmcia e almoxarifado, admisso de paciente e outros so amplamente usados pelos enfermeiros. Os sistemas especficos para a enfermagem, ou seja, os sistemas baseados no processo de enfermagem so resultados de apenas algumas iniciativas isoladas e causam muito pouco impacto. Mesmo considerando a tendncia atual de desenvolvimento do pronturio eletrnico do paciente, onde supostamente todas as especialidades precisam estar presentes, pode-se observar que componentes de enfermagem ainda no esto includos. Ou seja, elementos que iro apoiar decises de outros profissionais, embora introduzidos por enfermeiros no pronturio, esto presentes; porm, os componentes que vo apoiar e descrever aes especficas de enfermagem so, quase sempre, omitidos. A definio do Institute of Medicine (IOM, 1997) sobre o Pronturio Eletrnico do Paciente entende o pronturio eletrnico do paciente um registro eletrnico que reside em um sistema especificamente desenhado para apoiar os usurios fornecendo acesso a um completo conjunto de dados, alertas, sistemas de apoio deciso e outros recursos. Desta forma, a proposta bsica do PEP unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em pocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de sade em distintos locais. Em resumo, uma estrutura eletrnica para manuteno de informao sobre o estado de sade e o cuidado recebido por um indivduo durante todo seu tempo de vida. Portanto, enquanto os componentes, as descries das aes e as anotaes de enfermagem no estiveram presentes nesta estrutura e neste repositrio, o conceito de PEP no est sendo atingido. No mximo, o que se pode concluir que o PEP ainda um processo e no um produto. A definio dos componentes de enfermagem no PEP tem evoludo e se caracterizado por etapas que vo desde a construo de uma lista inicial de problemas e de necessidade de cuidado do paciente (diagnsticos de enfermagem) at o desenvolvimento de sistemas de informao em enfermagem que direcionam o fluxo de atendimento do paciente no hospital ou centro de cuidado. A enfermagem no uma profisso burocrtica; ao contrrio essencialmente prtica. E, para concretizar este aspecto, os computadores por certo so de grande valia. O emprego dos computadores na prtica de enfermagem auxilia ainda mais, se considerarmos que tal instrumento poder
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trazer s mos, em tempo real, toda e qualquer informao necessria para o cumprimento da assistncia. Ter acesso no s informaes sobre os pacientes, mas tambm sobre os novos avanos da cincia, as novas descobertas e os mais recentes trabalhos publicados, auxiliar para a melhoria da qualidade do cuidado de enfermagem. Quem tem mais informao, tem melhores condies para escolher e tomar decises. Com o uso mais freqente dos computadores nos mais diversos centros hospitalares e de atendimento sade da populao, cada vez mais observa-se que o enfermeiro est no s utilizando tais recursos, mas tambm colaborando e auxiliando na definio de melhor emprego na mquina para obteno de maiores vantagens, entendendo que a grande exploso no volume de informaes que temos nos dias atuais, torna a documentao manual cada vez ineficiente, incompleta, podendo comprometer o resultado final do atendimento. No ambiente hospitalar, alguns investimentos esto sendo feitos pelos profissionais de enfermagem com relao ao uso de computadores na assistncia, destacando-se a elaborao de planos de cuidados de enfermagem ao paciente. Existem iniciativas importantes que resultaram em trabalhos de grande valor e qualidade. Porm, como as caractersticas de nossos hospitais so bastante diversificadas, utilizar sistemas j desenvolvidos e implant-los em outra instituio, torna-se uma operao bastante complicada, muitas vezes invivel. Embora, de fato a motivao maior para desenvolver e implantar os sistemas computadorizados nos hospitais tenha sido para atender razes financeiras e administrativas, os sistemas atualmente se voltam tambm para a enfermagem e para as necessidades assistenciais dos pacientes, seguindo o direcionamento para construo do PEP. Conforme mencionado, o uso de computadores na prtica de enfermagem caracterizado pelos chamados sistemas de informao em enfermagem ou componentes de enfermagem no Pronturio Eletrnico do Paciente. Ou seja, relaciona-se com o desenvolvimento de programas para documentar e processar a informao em enfermagem no cuidado direto ao paciente. Saba e McCormick (1996) definem Sistemas de Informao em Enfermagem como sistemas de computadores que coletam, armazenam, processam, recuperam, mostram e comunicam a informao necessria, em
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tempo real, para que se possa administrar os servios de enfermagem e os recursos facilitadores no cuidado sade; gerenciar padres de informao sobre o paciente para a prestao do cuidado e unir os recursos de pesquisa e as aplicaes educacionais prtica de enfermagem. Os sistemas de informao em enfermagem so essencialmente prticos, isto , seu desenvolvimento e implantao devem atender as necessidades dos profissionais que atuam na assistncia direta ao paciente. Certo , porm, que nada impede de que sejam usados como instrumentos de ensino aos novos profissionais. Mas, de forma mais objetiva, o auxlio que podem prestar, enquanto instrumento de ensino, diz mais respeito reciclagem e ao treinamento dos novos profissionais que so admitidos na instituio. importante destacar que os sistemas informatizados em enfermagem devem ser concebidos dentro de uma viso de total integrao, objetivando a construo do pronturio do paciente, que contenha todos os elementos relacionados com os atendimentos prestados em qualquer que seja o setor e em qualquer poca. Em termos de contedo, os Sistemas de Informao em Enfermagem via de regra seguem o modelo do Processo de Enfermagem, automatizando-o e auxiliando o profissional desde o levantamento inicial das necessidades de enfermagem do paciente at a avaliao do cuidado prestado. O Processo de Enfermagem considerado a estrutura conceitual mais slida para a prestao de cuidado, garantindo a continuidade e a integrao da equipe. As fases do Processo possuem carter contnuo, de modo que se inicia pelo levantamento dos dados, elaborao diagnstica, planejamento da assistncia, interveno e avaliao do cuidado prestado, onde ento novamente se comea a primeira etapa, com novo levantamento dos dados do paciente e por ai adiante. Os dados especficos que compem os sistemas de enfermagem podem ser: auxlio na elaborao do diagnstico de enfermagem, formulao e implementao dos planos de cuidados, avaliao do cuidado prestado, pesquisas de comparao de efetividade dos cuidados prestados, auxlio na administrao e gerenciamento das unidades com relao a recursos humanos e materiais, realizao de auditorias e outros. Ou seja, aes que visem facilitar o desempenho, diminuir o tempo gasto em atividades burocrticas, permitindo que o enfermeiro se ocupe mais diretamente do paciente, viabilizando maior consistncia do trabalho do profissional por meio de documentao exata e
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especfica, facilitando que novos direcionamentos na profisso sejam tomados com base nos dados documentados de modo organizado e disponvel. No desenvolvimento de sistemas computacionais, algumas etapas ficam prejudicadas por falta da utilizao de uma linguagem uniforme que possa descrever a ao do enfermeiro. Desenvolver um esquema uniforme para descrever a prtica de enfermagem necessrio para permitir a identificao e anlises rigorosas do contedo, do processo e dos resultados do cuidado de enfermagem realizado. A ausncia de um meio sistemtico e uniforme de referncia ao cuidado de enfermagem representa um significativo obstculo para a automao do registro de enfermagem e para a conseqente e definitiva integrao dos dados de enfermagem nos sistemas computacionais. As terminologias em enfermagem, ao longo dos anos de desenvolvimento, foram dedicadas a identificar, denominar e classificar os maiores conceitos de domnios para uso em sistemas computacionais em unidades clnicas, ensino e treinamento de novos profissionais, documentao dos cuidados de enfermagem e desenvolvimento do corpo de conhecimento em enfermagem. At o presente, a enfermagem no possui vocabulrios, taxonomias, sistemas de classificao que possam ser universalmente usados para representar todos os elementos da prtica de enfermagem em todos os diversos setores onde esta prtica exercida. As vrias terminologias que esto sendo desenvolvidas esto mais prximas de um vocabulrio controlado e por isso, visam atender mais os interesses especficos de seus supostos usurios. Algumas terminologias que foram ou esto sendo desenvolvidas apiam as fases do processo de enfermagem, a saber: diagnsticos, interveno e resultados dos cuidados especficos de enfermagem e, podem ser uma parte integrada ao pronturio eletrnico do paciente. Outras terminologias enfocam apenas uma fase do processo de enfermagem. Ainda, via de regra, estas terminologias foram originalmente produzidas na lingua inglesa e traduzidas e adaptadas em vrias lnguas, para atender as necessidades de documentao e anlise em enfermagem. Algumas que podem ser citadas so: NANDA North American Nursing Association (Associao Norte Americana de Diagnsticos de Enfermagem)
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NIC Nursing Intervention Classification (Classificao das Intervenes de Enfermagem) NOC Nursing Outcomes Classification (Classificao dos Resultados de Enfermagem) NILT Nursing Intervention Lexicon Terminology (Lxico e Terminologia para Intervenes de Enfermagem) HHCC Home Health Care Classification (Classificao de Cuidados de Sade Domiciliar) PCDS Patient Care Data Set (Conjunto de Dados do Cuidado ao Paciente) ICNP International Classification for nursing practice (Classificao Internacional para a Prtica de EnfermagemCIPE).
Vale ressaltar que, diferente da Classificao Internacional de Doenas (CID) que utilizada no mundo todo, cujos cdigos so frequentemente estabelecidos aps o tratamento ter sido realizado, os sistemas de classificao de enfermagem so usados diretamente pelos enfermeiros no curso do cuidado. Mesmo sendo o uso de padres de registro da informao clnica, essencial para o desenvolvimento dos componentes de enfermagem no PEP, outro aspecto muito importante a ser considerado a interface do sistema com o usurio, que deve ser flexvel o suficiente de modo a adaptar-se ao mesmo e no o contrrio. Ainda, a entrada de dados no sistema e a recuperao dos mesmos deve ser mais eficiente do que os sistemas manuais previamente existentes. De preferncia, a entrada de dados deve ser estruturada, porm tambm deve permitir que textos livres sejam inseridos para que novas informaes, ainda no presentes nos registros padronizados sejam identificadas. E finalmente, os usurios devem ser capazes de questionar a base de dados sem o auxlio dos programadores e analistas. Para se alcanar sucesso no desenvolvimento e uso destes sistemas de enfermagem, algumas condies bsicas so: maturidade e explicitao do corpo de conhecimento da enfermagem, fornecimento de suporte no processo
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administrativo, possuir protocolos de comunicao de dados e vocabulrio padronizado, contar com profissionais de enfermagem especializados em informtica e obter um nvel de colaborao adequado entre os responsveis pelo projeto e os enfermeiros. Muitas vezes, o desafio maior integrar os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente e no os sistemas. Obviamente, o que se espera de um sistema computadorizado que ele fornea o maior nmero possvel de benefcios. Os mais freqentemente apontados so: conteno de custos, melhoria na produtividade, maior qualidade na prestao da assistncia, profissionais mais competentes e capacitados. Outros tantos benefcios tm sido descritos na literatura usando sistemas computacionais, como por exemplo: diminuio do tempo dispendido no registro de dados, aumento do tempo disponvel para prestar cuidado direto ao paciente, reduo de erros por omisso e melhoria da qualidade da documentao, o que por si s, j representa um enorme avano. No entanto, a fim de se alcanar os benefcios desejados, todos os passos que precedem a criao, anlise, desenvolvimento e implantao devem ser cuidadosamente controlados e ter caractersticas flexveis o suficiente para permitir o necessrio ajuste ao fluxo de trabalho. Vale lembrar que mesmo estando atento para todas as regras de desenvolvimento conhecidas, levando em considerao mxima o usurio e suas necessidades, o fato que nenhum sistema perfeito, mesmo aqueles que so desenvolvidos pela prpria instituio. Os sistemas esto continuamente mudando, necessitando de adaptaes e manuteno. Ao considerar o desenvolvimento de um sistema de informao computadorizado deve-se ter em mente que investir em tecnologia que em um breve perodo de tempo se torna obsoleta, pura perda de recurso humano, material e financeiro. E o pior, pode comprometer a evoluo do sistema medida em que os usurios no encontram satisfao em trabalhar com algo que no lhes traz nenhum auxlio, no lhes fornece retorno das informaes; ao contrrio, tomam tempo e desvirtuam a essncia do trabalho. Por isto, vale sempre ressaltar que os sistemas de informao em enfermagem devem ser desenvolvidos para servir aos profissionais e no ser servido por eles. Uma vez projetado, o sistema deve-se garantir um treinamento exaustivo dos usurios antes de sua implantao. Quanto mais sofisticado for o sistema, maior tempo deve ser dedicado ao treinamento. Usurios no treinados e que no
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conhecem o potencial, a capacidade ou mesmo as funes que o sistema possui, podem comprometer o todo. A resistncia s mudanas faz parte da natureza humana e, ningum garante que o melhor sistema sendo colocado disposio, as maiores facilidades para os funcionrios, no gere atitudes de resistncia e muitas vezes at de sabotagem. Estas atitudes podem ser expressas, por exemplo, em difamaes, em digitao de dados errados alegando inabilidade para operar o sistema, apesar do treinamento, chagando mesmo a recusa em uslo. Alguns cuidados para evitar estas situaes podem ser tomados. Por exemplo, envolver toda a equipe desde o incio, levantando opinies, fazendo reunies de esclarecimento das metas que se quer atingir com a colocao do sistema computadorizado, procurar ser sensvel com os temores apresentados pelos indivduos e fazer os esclarecimentos necessrios, quer com referncia s mudanas e aos novos estabelecimentos de funes, quer com relao aos novos hbitos que precisam ser adquiridos no ambiente de trabalho, procurando gerar entusiasmo na equipe. Envolver a equipe e dizer sempre a verdade. Durante e aps a fase de implantao, deve-se verificar o grau de satisfao do usurio para com o sistema, se o material gerado de boa qualidade e auxilia na realizao de pesquisas, se os objetivos determinados foram alcanados e se o uso do sistema gerou melhoria na produtividade e na qualidade da assistncia de enfermagem prestada. Na execuo dos cuidados e intervenes de enfermagem, observa-se que a maioria dos sistemas j existentes utilizam o diagnstico mdico ou o diagnstico de enfermagem para elaborar os planos assistenciais. Os planos de cuidados computadorizados, na maioria das vezes so concisos, organizados, baseados nos padres de cada hospital, principalmente com relao a horrio, esquemas de administrao de medicamentos e procedimentos. Porm, preciso lembrar que o enfoque da enfermagem, embora complementar da ao mdica, contm abordagens especficas. Mais do que preocupaes com aspectos preventivos, diagnsticos e tratamento de patologias, a enfermagem considera ainda os padres de resposta dos indivduos s doenas, como enfrentam cada patologia, qual a habilidade e conhecimento que possuem para o auto-cuidado. Assim, para estabelecer o
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diagnstico em enfermagem, alm de observar sinais e sintomas, preciso conhecer o potencial do indivduo para responder ao atual problema de sade. A construo de sistemas de apoio na elaborao dos planos de cuidados se torna portanto bastante difcil, uma vez que na enfermagem no existe um padro de vocabulrio nico a ser adotado. Alm do processo ser bastante complexo por si mesmo, a falta de uma taxonomia para diagnstico e interveno em enfermagem faz com que a identificao dos dados de enfermagem e os indicadores crticos de cada diagnstico para fins de armazenamento e busca sejam, do ponto de vista de construo de Banco de Dados bastante dificultado ou at mesmo invivel. Embora, o cuidado de enfermagem seja planejado, executado e avaliado, dificilmente podem ser comparados por falta de um padro nos dados, diagnsticos, intervenes e resultados das aes de enfermagem, podendo conferir, portanto planos elaborados de forma mais intuitiva e no sistemtica. Organizar e ter acesso a informao, poder avaliar o resultado de uma ao de enfermagem, analisar a contribuio efetiva no sistema de sade so fatores que podem resultar da definio dos componentes de enfermagem inseridos no pronturio do paciente. Deste modo, os sistemas de informao em enfermagem iro cada vez mais atuar como agentes catalizadores para reestruturar a profisso, forando o enfermeiro a explorar a natureza da profisso, a essncia da prtica, o corpo de conhecimento cientfico, levando o profissional a adquirir habilidades cada vez mais especializadas para proporcionar um melhor nvel de atendimento sade de seus clientes/pacientes .
Referncias
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Captulo 7. O Registro de Informaes no Laboratrio Clnico

Antonio Carlos Onofre de Lira
As organizaes prestadoras de servios de sade apresentam grande complexidade de aes e processos que moldam seus sistemas de informao. As estruturas hospitalares esto entre os ambientes de maior complexidade de relaes sistmicas de partes dentro do Sistema de Sade. Os servios de apoio ao diagnstico, sobremaneira, os laboratrios de anlises clnicas, com sua abrangente estrutura de produo e processos traduzem muito bem a complexidade da rea. Diferentemente do processo de atendimento entre um paciente e um profissional de sade que gera informaes cuja complexidade traduz-se, sobretudo, pela variabilidade da natureza e da estruturao dos dados, o registro de informaes em um laboratrio clnico, tem sua complexidade determinada pelo volume de informaes geradas, pela logstica e controle de seu processo de produo fabril e pelo grau de automao de sua linha de produo. Enquanto nos sistemas de informao de pacientes o sujeito principal das aes e informaes o prprio paciente, no sistema de informao laboratorial, seus materiais orgnicos (amostra) e as alquotas geradas pela subdiviso desses materiais, a depender das anlises (exames) ou do conjunto de exames a serem realizados (pedidos) e, finalmente, seus resultados, so os elementos-chave que tomam o lugar do paciente no processo laboratorial. Assim, cada paciente atravs de suas amostras, est simultaneamente sendo consultado por vrios especialistas, substitudos aqui pelas vrias tcnicas de anlises, que geram seus pareceres finais, os resultados, para a avaliao do profissional solicitante. Este o ambiente onde se d o registro de informaes laboratorial.
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7.1.
A informatizao laboratorial
At o final dos anos 50, a maioria dos exames laboratoriais eram feitos manualmente e o registro dos resultados pelos tcnicos que analisavam as amostras consumiam de 15 a 30% do tempo de trabalho deste pessoal. O sistema manual funcionou adequadamente enquanto o volume de exames era baixo e o tempo de liberao de resultados no era crucial, mas como o volume de solicitaes aumentava e os mdicos demandavam resultados com urgncia crescente, a qualidade dos servios dos laboratrios deteriorou. Os testes eram solicitados mas no totalmente realizados, as amostras perdiam a identificao, resultados errados eram gerados e laudos eram perdidos. Os gerentes de laboratrios esperavam que a introduo de instrumentos de anlises automticas resolveriam estes problemas. O laboratrio clnico era uma rea natural para aplicao de computadores, que poderiam processar o alto volume de testes repetitivos rpida e acuradamente. Em 1957, Skeggs descreveu um analisador automtico para realizar testes qumicos continuamente, que foi primeiramente implementado como o Autoanalyzer da Technicon Instruments, capaz de analisar a maioria dos testes bioqumicos, aliquotando a amostra, adicionando o reagente e medindo a intensidade da reao. No incio dos anos 60 os laboratrios eram capazes de montar rapidamente um painel de testes analticos de uma amostra comum. medida que a automao agilizava a realizao dos testes laboratoriais, um volume maior de informao se acumulava nos laboratrios, prejudicando a qualidade dos seus servios. Iniciou-se, assim, o desenvolvimento de Sistemas de Informao Laboratorial (SIL), com a aquisio de computadores voltados a manipular e armazenar as informaes geradas pelos analisadores automticos. Inicialmente, essas informaes eram transcritas em formulrios de leitura ptica ou mesmo cartes perfurados para alimentar os primeiros sistemas. Nos anos 70, iniciou-se a construo de analisadores ligados a computadores que emitiam, automaticamente, os resultados em impressos. Nesta categoria tivemos o prprio Auto analyzer, o fotmetro de chamas da Instuments Laboratories (srie IL) e o analisador de clulas Coulter. Mais recentemente, nos anos 80 tivemos a evoluo dos mono-analisadores para a os modelos que realizam diferentes testes simultaneamente. A construo de interfaces genricas de transformao de
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dados analgicos em digitais permitiu a integrao destes equipamentos com diferentes Sistemas de Informao Laboratorial. Essa retrospectiva histrica da automao do ambiente laboratorial demostra que a qualidade do registro de informaes fruto da organizao do processo de trabalho caracterstico da rea e este o paradigma principal a ser analisado, planejado e equacionado do ponto de vista de sistema de informao. O processo de trabalho genrico em um laboratrio clnico pode ser visto na figura 4. Considerando o nmero de etapas, agentes, volume de documentos, amostras biolgicas e dados inseridos neste processo e tendo em vista a necessidade extrema de seu controle e rapidez na resoluo de exames, dificilmente sua efetivao por meios manuais ser satisfatria e o laboratrio clnico apresenta-se, ento, como um ambiente naturalmente destinado informatizao.
7.2.
O caso do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Para exemplificar, vamos expor o caso da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo, um aglomerado de 20 laboratrios de alta complexidade que atende cerca de 2.400 pacientes/ms, determinando um volume de produo anual de 5.000.000 de exames (430.000 exames/ms) e disponibiliza 2249 tipos de exames diagnsticos populao atendida pelo Complexo Hospitalar. O processo de informatizao foi iniciado em 1989 e os pontos crticos na operao laboratorial, apontados pelo levantamento inicial e que poderiam ser minimizados pela informatizao podem ser vistos na figura 5. A escriturao manual das solicitaes de exames pelo corpo clnico, da identificao das amostras de materiais pelos coletores, dos recipientes intermedirios pelo pessoal da distribuio e separao do material, das listas de trabalho pelos tcnicos responsveis pelas anlises e dos laudos finais pelos tcnicos ou escriturrios; possibilitavam, alm dos erros prprios da escriturao manual, a ilegibilidade e o excessivo gasto de tempo na operacionalizao das rotinas em todas as etapas da execuo de exames laboratoriais.
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Solicitao Mdica
Recepo Coleta e Identificao do Material
Separao e Distribuio de Pedidos e Amostras por Material
LABORATRIO 1
LABORATRIO 2
LABORATRIO 3
Aliquotagem e Separao de Material por Exame
Confeco de Lista de Bancada e Anlise Tcnica
Lista de Bancada
Lista de Bancada
Lista de Bancada
Transcrio de Resultados
Pedidos com Resultados
Arquivamento Arquivamento Arquivamento
Expedio Mdico Solicitante
Figura 4. Fluxo genrico de informao, documentos e materiais em laboratrio clnico
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ESCRITURAO MANUAL Solicitao de exames pelos mdicos Identificao de tubos para a Distribuio Identificao de material pelos coletadores Laudos de resultados pelos escritur
Listas de bancada de trabalho pelos tcnicos
Erros de trancrio
Ilegibilidade dos dados
Aumento do tempo nos processos laboratoriais
Aumento no tempo de liberao dos resultados
Impreciso, erros ou perdas de resultados
Solicitaes no realiza
Repetio desnecessria de exames
Sobrecarga de Urgncias
Dificuldade de confeco de estatsticas e faturame
Figura 5. Pontos crticos operacionais no Laboratrio Central do HC-FMUSP (1989) Estes por sua vez, determinavam a demora no retorno dos resultados aos solicitantes, a impreciso, erros ou mesmo extravios destes resultados, e muitas vezes a no realizao dos exames solicitados. Como conseqncia ocorria a repetio desnecessria de pedidos de exames, o uso indevido do laboratrio de urgncia, dificuldade de realizao de estatsticas e de faturamento. O estudo de tempos do processo de realizao de exames, apontava que a partir da colheita do material, o incio do processo no era to moroso, levando-se cerca de uma hora para exames que podiam ser processados
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individualmente, portanto logo aps sua chegada e entre duas a trs horas para exames que necessitavam processo de separao do material, feito em lotes. Decorridos estes tempos, o material estava disponibilizado para as bancadas tcnicas. Na rea tcnica, dependendo do exame a ser realizado, iniciava-se a lentido do processo. As etapas mais longas eram aquelas referentes ao retorno do resultado. A escriturao de resultados era feita com algumas horas de atraso em relao produo, o que implicava em um acrscimo final de 24 horas ou mais quando a realizao do exame era feita no perodo da tarde. O projeto de informatizao deste laboratrio poca da sua implantao, props a racionalizao do processo de solicitao e execuo de exames com os seguintes objetivos: Implantao de pedido unificado de exames, Requisio de exames via terminal de computador, Agendamento de coleta de exames para pacientes ambulatoriais, Criao automtica de listas de bancada tcnica, Entrada de resultados de exames via terminal de computador, Interfaceamento com aparelhos de anlise automtica, Consultas de resultados de exames via terminal de computador, Confeco automtica de laudos de resultados impressos, Levantamentos estatsticos automticos, inclusive aqueles voltados ao faturamento, Melhoria da produtividade e da eficincia da rea tcnica, Melhoria do planejamento e gerenciamento local.
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O estudo de avaliao tecnolgica procedido dez anos aps o incio da informatizao, demonstrou que a introduo da informtica no ambiente laboratorial trouxe melhorias em vrios mbitos e que cerca de 90% dos objetivos propostos foram atingidos, apontando-se como um bem sucedido processo. A implantao do registro de pedidos de exames no sistema informatizado em uma recepo nica e o fim da necessidade destes documentos manuscritos nos laboratrios atravs da substituio dos mesmos por uma base de dados compartilhada, possibilitaram a implantao do pedido unificado de exames, de preenchimento simplificado, padronizado e em via nica. A implantao do pedido unificado trouxe agilidade para o mdico solicitante e diminuiu a ilegibilidade dos documentos que passaram a ser apenas assinalados na listagem de mltipla escolha padronizada de exames, pr-impressa neste novo documento de solicitao, que incorporou mtodo de codificao dos exames por siglas mnemnicas, com o objetivo de melhorar a qualidade e eficincia da entrada dos dados na digitao das solicitaes. Estes fatos geraram grande satisfao dos usurios mdicos e dos prprios tcnicos laboratoriais. Em relao ao processo de coleta e distribuio de materiais e pedidos para as reas analticas, houve uma satisfatria automao das aes dos tcnicos envolvidos nessas tarefas, com a eliminao da escriturao em tubos de coleta ou de separao de material. Aps o processo de separao do material coletado, o encaminhamento do mesmo passou a ser feito com documentao especfica (protocolo) automaticamente gerada pelo sistema, que possibilitou melhor controle, aumentando a confiabilidade, com o rastreamento imediato de materiais ausentes ou erroneamente encaminhados. As tarefas de registro de informaes durante a anlise tcnica tambm foram muito facilitadas, desde a eliminao da confeco manual das listas de bancadas e etiquetas de identificao para tubos intermedirios at o lanamento de resultados em terminais de computador. Isto possibilitou a correo ou a confirmao de resultados incertos atravs de mensagens automticas de alerta para os resultados muito alterados. Antes da liberao dos resultados para a impresso automtica, a implantao do sistema possibilitou a conferncia prvia dos resultados digitados, fato inexistente at ento e que trouxe uma maior confiabilidade nos resultados emitidos.
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A emisso de resultados em laudos automaticamente impressos trouxe uma maior clareza e padronizao dos documentos, em uma esttica mais agradvel, podendo rapidamente ser reimpressas. Estas aes, aliadas possibilidade de consultas on-line dos resultados, representaram uma melhoria para a equipe de expedio de laudos, pois as tarefas de impresso e envio para as clnicas solicitantes foram bastante reduzidas, racionalizadas e agilizadas. A avaliao dos indicadores de desempenho demonstrou que a implantao de um sistema informatizado no laboratrio clnico pode contribuir para a melhoria de sua eficincia e produtividade, a despeito de um crescente volume de produo e da diminuio da fora de mo-de-obra. A automao, atravs da integrao de equipamentos de anlise automtica com o Sistema de Informao Laboratorial, fator de dramtica melhoria do desempenho e qualidade das rotinas de anlises clnicas. Todos esses efeitos positivos evidenciaram uma melhoria obtida para a gesto do laboratrio. A disponibilidade de informaes mais organizadas e de fcil recuperao permitiu agilidade para as tomadas de deciso, tanto no nvel gerencial quanto no operacional, bem como permitiu incrementar as pesquisas cientficas pela construo de uma base de dados histrica.
7.3.
Impacto e interao com o pronturio eletrnico
O caso relatado traduz o impacto da informatizao em um laboratrio clnico. Quando recordamos a rotina de solicitao e encaminhamento dos pedidos de exame, tnhamos um processo cansativo de escriturao e deslocamentos fsicos de profissionais desnecessariamente repetidos, que foi melhorado pela reorganizao operacional baseada em um sistema informatizado, sem o qual seria no seria possvel acontecer. Segundo vrios autores, desde meados dos anos 60, quando computadores foram introduzidos como ferramenta para o gerenciamento dos laboratrios, os sistemas de informao laboratorial tm produzido benefcios tangveis, incluindo:
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Diminuio do intervalo de tempo entre a solicitao e a liberao dos resultados; Aumento da confiabilidade nos testes com reduo dos erros de transcrio e troca de resultados; Aumento do controle de qualidade e melhor monitoramento dos equipamentos; Armazenamento mais eficiente e recuperao mais rpida dos dados voltados para pesquisa e ensino; Aumento da produtividade por tcnico; Maior disponibilidade da informao para os objetivos administrativos e de planejamento.
Do ponto de vista do Pronturio Eletrnico do Paciente, a garantia da confiabilidade do registro dos resultados de exames laboratoriais, s pode ser alcanada se a organizao do processo de produo do laboratrio tambm o for. A questo tecnolgica e metodolgica para isto est plenamente resolvida e conhecida. O desafio que se apresenta a partir desta etapa o planejamento conjunto da integrao do volumoso registro laboratorial no Pronturio Eletrnico. Todos os exames devem ser apresentados ou apenas os alterados? Sua apresentao deve ser cronolgica ou por uma tica sindrmica ou de patologias? Quem pode acessar os resultados? So algumas questes recorrentes na rea e que dependem de um processo coletivo de discusso e construo. Vale ressaltar que mesmo para estas questes, barreiras tecnolgicas j no mais existem. Resta-nos decidir como melhor utilizar as ferramentas disponveis para, o mais rapidamente possvel, alcanarmos a realidade do Pronturio Eletrnico.
Referncias
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Bailey, I. R.; Page, K. B.; Jones, R. G.; Payne, R. B.; Little, A J. Mnemonic coding system for clinical data entry into laboratory computers: its effect on quality and efficiency. J. Clin. Pathol., v.44, p.1018-21, 1991 Chou, D. Integrating instruments and the laboratory information system. Am. J. Clin. Pathol., v.105, p.60-4, Supplement 1, 1996 Felder, R. A. Modular workcells: modern methods for laboratory automation. Clin. Chim. Acta, v.278, p.257-67, 1998 Flynn, F., et al. Data processing in clinical pathology. Journal of Clinical Pathology, v.21, p.231, 1968 in Shortliffe, E. H.; Perreault, L. E. Medical Informatics: computer applications in health care. USA, Addison-Wesley Publishing Company, p.278, 1990 Kaplan, B. Initial impact of a clinical laboratory computer system. Themes common to explications and actualities. J. Med. Syst., v.11, n.2-3, p.137-47, 1987 Lira, A. C. O. Avaliando o impacto do processo de informatizao em um laboratrio clnico de alta complexidade. So Paulo, 2000. 126p. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo. Markin, R. S. Clinical Laboratory automation: concepts and designs. Semin. Diagn. Pathol. v.11, p.274-281, 1994 McPherson, R. A.. Perspective on the clinical laboratory: new uses for informatics. J. Clin. Lab. Anal., v.13, n.2, p.53-8, 1999 Peacock, A.., et al. Data processing in clinical chemistry. Clinical Chemistry, v.11, p.595, 1965 in Shortliffe, E. H.; Perreault, L. E. Medical Informatics: computer applications in health care. USA, Addison-Wesley Publishing Company, 1990. p.278 Shortliffe, E. H.; Perreault, L. E. Medical Informatics: computer applications in health care. USA, Addison-Wesley Publishing Company, Cap. 9, p.273-297: Laboratory Information Systems, 1990
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Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina. Departamento de Patologia. Disciplina de Informtica Mdica. Projeto de Informatizao da Diviso de Laboratrio Central do HCFMUSP. So Paulo, 48p., 1989
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Captulo 8. Arquivamento e Transmisso de Imagens Mdicas

Umberto Tachinardi Sergio Shiguemi Furuie
8.1.
Introduo
A importncia do uso de imagens diagnsticas como fonte de informao complementar ao Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP) inegvel. A documentao de casos de dermatologia, cirurgia plstica e muitas outras especialidades mostra que a descrio textual no capaz de substituir a informao presente na prpria imagem. Um sistema digital de pronturio deve, portanto, contemplar a visualizao de dados pictricos do paciente. A caracterstica singular das imagens que faz com que sejam tratadas de forma diferenciada em relao aos demais dados presentes no pronturio o seu elevado volume. Uma nica imagem de raios-X digital ocuparia, dependendo de sua resoluo espacial, entre 2,5 e 8 MB. Para a plena e ubqua utilizao do PEP na assistncia, ensino e pesquisa, fundamental assegurar o arquivamento e transmisso eficientes do enorme volume de dados representado pelos exames mdicos envolvendo imagens. A modelagem adequada do arquivamento, com codificao e anotaes, permitem pesquisas e cruzamentos exaustivos, podendo gerar novas hipteses e conhecimentos clnicos. A transmisso segura e confidencial entre interessados localizados em regies remotas, permite discusso de casos complexos e o acesso distribudo a pronturios eletrnicos, seja pelo paciente, seja pelo clnico em atendimentos emergenciais ou regulares. Esta integrao deve tambm atender a funcionalidade geral do Sistema e a adequao ao fluxo operacional dos exames. De forma ideal os sub-sistemas de imagens Radiology Information Systems- RIS - e Picture Archiving and Communication Systems-PACS-, devem estar logicamente integrados aos demais sistemas de informao. No caso de hospitais, fundamental a integrao com os Hospital Information Systems - HIS.
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Figura 6. Diagrama conceitual de integrao lgica de sistemas de informaes mdicas integrando imagens A figura 6 mostra um cenrio conceitual de integrao de processos e informaes neste tipo de integrao. Neste diagrama pode-se observar, esquerda, um modelo simplificado da seqncia de processos necessrios realizao de um exame por imagens genrico: Cadastro do Paciente (identificao), Agendamento, Admisso (recepo do paciente para o exame), Exame (incluindo todos os procedimentos necessrios sua execuo tcnica) e Laudo (produto final do exame). Este fluxo acompanhado pela comunicao com Bancos-de-Dados (HIS, RIS e PACS) que, por sua vez, tambm mantm (ou podem manter) relacionamento direto entre si. Uma aplicao de
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visualizao (PEP) usando informaes de todos estes Bancos-de-Dados permite a integrao de dados identificativos, relatrios textuais e imagens. Com a evoluo dos sistemas de imagens mdicas (Tomgrafos tridimensionais, Ressonncia Magntica volumtrica, Ecocardiografia 3D dinmica e Endoscopia 3D, entre outros), a manipulao de imagens continua associada a pelo menos dois desafios tecnolgicos: o arquivamento e a transmisso de um grande volume de dados, sobrecarregando redes e canais de comunicao. O exame de cateterismo cardaco , talvez, o exemplo mais expressivo das dificuldades presentes: cada estudo de um paciente envolve o arquivamento de vrias seqncias dinmicas de fluoroscopia (raio X de baixa intensidade, com resoluo da ordem de 512 x 512 pixels), totalizando em torno de 1200 imagens (aproximadamente 300MB). Aps a compresso sem perdas, cada exame exige mais de 100 MB para arquivamento, e uma banda efetiva de comunicao prxima a 30 Mbps. O cenrio similar para os casos de Ecocardiografia, Ressonncia Magntica e CT volumtricos. Outro desafio importante garantir a recuperao de grande volume de dados em casos de desastre do sistema computacional ou de partes do mesmo, conhecidos tecnicamente por procedimentos de backup. Nas prximas sees, sero discutidos o padro de comunicao e arquivamento DICOM3, que viabilizou a insero de imagens mdicas no PEP, e tambm alguns cenrios prticos de arquivamento e transmisso de imagens.
8.2.
Padro para arquivamento e comunicao de imagens mdicas
O padro DICOM3 - Digital Imaging and Communications in Medicine uma especificao internacional da International Standard Organization ISO - para a comunicao entre sistemas envolvendo informao biomdica, diagnstica e teraputica, em disciplinas que usam imagens digitais e dados associados. Especifica tambm o formato de arquivamento das imagens em mdias removveis. O DICOM3 foi oficialmente estabelecido em 1993, pela iniciativa conjunta do American College of Radiologists - ACR - e da National Electrical Manufacturers Association NEMA, e constituiu uma evoluo de verses anteriores, chamadas ACR-NEMA1 (1985) e ACR-NEMA2 (1988).
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Os objetivos do DICOM so atingir a interoperabilidade e melhorar a eficincia do fluxo de trabalho entre equipamentos de imagens e sistemas de informao na rea da Sade. O padro independe do fabricante dos equipamentos de aquisio das imagens, do sistema operacional e da linguagem dos computadores. Atualmente, todos os grandes fabricantes de equipamentos mdicos o adotam, pois essa caracterstica tornou-se uma exigncia bsica de muitas instituies. A grande aceitao do padro, tanto entre os fornecedores quanto entre os usurios, se deve possibilidade de imediata integrao de diferentes equipamentos em uma rede mais ampla da clnica ou do hospital. Somente aps o lanamento do DICOM3 foi possvel implementar sistemas PACS e Pronturios Eletrnicos com equipamentos heterogneos e respeitando sistemas legados das instituies. Esta especificao, e a adoo ampla da mesma, permitiu que as instituies pudessem ter acesso completo s imagens de seus pacientes, que at ento eram armazenadas em formato proprietrio. A partir de ento, essas imagens puderam ser distribudas em rede, apresentadas em pronturios eletrnicos, e mesmo reprocessadas em microcomputadores e softwares no vinculados aos fornecedores do equipamento de aquisio. DICOM utilizado em reas diversas tais como Cardiologia, Odontologia, Endoscopia, Mamografia, Oftalmologia, Ortopedia, Patologia, Pediatria, Radiologia, Terapia Radiolgica, Cirurgia, Veterinria, etc. Alm das imagens tradicionais, de duas ou trs dimenses, sinais biolgicos (unidimensionais) como ECG, EEG, PA, Temperatura e outros, tambm podem ser tratados de forma anloga para fins de armazenamento e transmisso. O comit DICOM estabeleceu em 2000 o padro para armazenamento de sinais, abrindo com isto a possibilidade de se incluir estes elementos aos PACS. A questo da segurana e confidencialidade de dados um aspecto importante do DICOM, e somente em 2000 estas especificaes foram finalizadas. O comit decidiu por uma postura complementar em relao ao apresentado no captulo sobre segurana deste livro, especificando apenas mecanismos para implementar polticas de segurana na troca de objetos entre aplicaes DICOM tais como autenticao, integridade das mensagens trocadas e confidencialidade.
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Nas sees seguintes sero apresentados alguns cenrios de utilizao do DICOM em diferentes arquiteturas.
8.3.
Cenrio 1: arquitetura simples para troca de imagens
A figura 7 ilustra um cenrio simples no qual se deseja ter acesso a imagens entre as prprias estaes geradoras (figuras 2.A e 2.B) de imagens (tomgrafos, raio-X, ecocardigrafos, etc), ou entre computadores de visualizao (figuras 2.C e 2.D), ou qualquer combinao entre eles. Se todos os equipamentos adotarem o padro DICOM, o processo de cpia e movimentao imediato atravs de comandos simples do DICOM (como Cfind, C-move, etc). Assim, o equipamento A poderia ter acesso s prprias imagens de A assim como aquelas arquivadas em B, C ou D. A utilizao mais usual neste cenrio seria as estaes de visualizao C e D acessarem imagens geradas e arquivadas nas estaes de aquisio A e B.
Figura 7. Exemplo de um cenrio no qual os equipamentos de aquisio de imagens A e B esto em rede com microcomputadores C e D. Usando DICOM, qualquer combinao entre eles para cpia e movimento de imagens possvel, por exemplo entre A e B, ou B e D
8.4.
Cenrio 2: arquitetura intermediria com servidor DICOM
Se o nmero de equipamentos geradores de imagens e o nmero de clientes para visualizao e anlise for elevado, torna-se mais interessante e eficiente utilizar um servidor DICOM, para o qual so transferidas ou copiadas todas as imagens institucionais. Todas as estaes de visualizao acessam, ento, as imagens no servidor atravs do protocolo DICOM.
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Contudo, esta arquitetura satisfaz apenas aspectos envolvendo imagens e no leva em considerao a integrao com outros dados importantes do paciente como exames laboratoriais, mtodos grficos, relatrios cirrgicos, etc. O prximo cenrio mostra uma possvel arquitetura para um pronturio eletrnico de pacientes.
8.5.
Cenrio 3: arquitetura abrangente e integrada a sistemas de informao
O Pronturio Eletrnico de Pacientes demanda a integrao de todas as informaes relevantes para a conduta mdica. Portanto, torna-se fundamental que o sistema tenha acesso a dados demogrficos, administrativos, laudos, sinais, procedimentos clnicos e teraputicos, resultados de exames, etc. Neste contexto, as imagens constituem apenas um item (embora muito importante) de um cenrio complexo de dados. Uma questo imediata surge: qual o papel do DICOM neste cenrio? Uma possvel arquitetura descrita na discusso do caso do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (InCor), na qual os diversos equipamentos de aquisio arquivam as imagens diretamente no servidor institucional DICOM, que por sua vez atualiza automaticamente o banco de imagens. Qualquer acesso aos dados dos pacientes realizado atravs de um gerenciador de banco de dados que, se requisitado, comunica-se com o gerenciador de banco de imagens e disponibiliza o arquivo DICOM. Em resumo, o padro DICOM utilizado no arquivamento, tanto na etapa de comunicao quanto na especificao do formato. Contudo, toda a integrao, gerncia do fluxo de dados e arquivamento realizada pelos gerenciadores de banco de dados. Um desafio maior o acesso a imagens mdicas arquivadas em instituies diversas. O DICOM permite o intercmbio, porm de forma limitada como a descrita no cenrio 1. Sistemas mais elaborados devem considerar a interoperabilidade multi-institucional em sistemas heterogneos e distribudos, a qual pode ser obtida atravs, por exemplo, das especificaes CORBA/CIAS (Common Object Request Broker Architecture/Clinical Image Access Service).
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8.6.
Arquitetura escalvel para arquivamento de grande volume de dados
O sistema de arquivamento de imagens mdicas deve ser escalvel e permitir o armazenamento e o acesso aos dados por um perodo longo. Uma soluo eficiente e compatvel com a tecnologia atual consiste em dividir os modos de acesso em trs: online, nearline e offline. O modo online, ou acesso imediato, utilizado para exames recentes e que representam a maioria dos acessos a imagens a partir do pronturio eletrnico. Em um hospital de grande porte, esse modo deve suportar, no mnimo, 3 meses de exames utilizando, por exemplo, discos magnticos redundantes. No modo nearline, para exames no to recentes (de 3 meses a 2 anos), o acesso deve ser automatizado atravs de mdias removveis, por exemplo controladas por robs do tipo jukebox. No modo offline, para acesso a exames antigos (mais do que 2 anos), o arquivamento pode ser em prateleiras, mdias removveis como fitas DLT ou discos DVD, e o acesso pode ser via agendamento com o operador. Esse procedimento manual no penaliza o sistema, uma vez que os acessos offline respondem, em geral, por menos de 1% do volume total. Para que um sistema de arquivamento tenha estas funcionalidades, tornam-se necessrios: Gerenciador de banco de dados para gerenciar a localizao de todas as imagens de cada paciente, incluindo as cpias no nearline e offline; Gerenciador de armazenamento online, nearline e offline, de forma a migrar e atualizar, automaticamente, os exames mais antigos do modo online para nearline, e desta para o offline medida que novas imagens so arquivadas (fluxo contnuo e assncrono); Configurao escalvel do arquivamento. O modo nearline escala naturalmente para o offline. No entanto, o modo online deve tambm permitir que se aumente a capacidade sem grandes alteraes no sistema, idealmente apenas interligando mais subsistemas adicionais.
103
A figura 8 ilustra uma arquitetura que considera os requisitos descritos.
Figura 8. As imagens novas so armazenadas nos ArqN a Arq1, dependendo da configurao do DICOM server. Quando o espao livre de qualquer deles for menor que um limiar, o gerenciador move os exames mais antigos para o Arq0 e atualiza o banco de dados. Se o espao livre do Arq0 for menor do que o limiar, as imagens mais antigas do mesmo so movidas para o jukebox No caso, estamos considerando 3 subsistemas de arquivamento em disco (ArqN, Arq1 e Arq0, modo online), sendo que o Arq0 est associado ao jukebox (nearline). O modo offline est representado pela prateleira de mdias removveis. medida que novas imagens so armazenadas em fluxo contnuo nos ArqN a Arq1 (o destino de arquivamento de cada equipamento configurvel no DICOM server), o espao livre em cada subsistema vai decrescendo. Ao atingir um nvel mnimo, o gerenciador move os exames mais antigos para o Arq0 e atualiza o banco de dados. Se o espao livre do Arq0 for menor do que o limiar, as imagens mais antigas do mesmo so movidas para o jukebox, que por sua vez gerencia a insero de novas mdias e a movimentao de mdias com contedo mais antigo para a prateleira, sempre atualizando o banco de dados. Em regime, todos os subsistemas de arquivamento (exceto a prateleira) operam com o mximo de capacidade de arquivamento, de sorte a proporcionar o maior tempo de visibilidade possvel para os modos online e nearline. A insero de novos subsistemas de arquivamento implica apenas em atualizar um arquivo de configurao que o gerenciador consulta periodicamente para saber quantos e quais volumes deve verificar.
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8.7.
Discusso de caso: PEP do InCor
A figura 9 ilustra o Pronturio Eletrnico de Paciente, desenvolvido e instalado no Instituto do Corao HCFMUSP - InCor. Os equipamentos de aquisio DICOM esto conectados rede e alimentam os servidores DICOM institucionais.
Banco de imagens
Bancos de dados
Figura 9. Arquitetura mais abrangente integrando banco de dados departamental, institucional e imagens mdicas As imagens adquiridas nesses equipamentos so arquivadas no formato DICOM no repositrio de imagens e o servidor DICOM automaticamente atualiza o banco de dados de imagens, possibilitando o vnculo com os demais dados do paciente (laudos, exames, sinais, etc) arquivados no banco de dados institucional. Para os equipamentos antigos,
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foram implementados conversores de formato e sistemas para converter sinais de vdeo em imagens DICOM. Documentos antigos e contendo dados manuscritos so arquivados como imagens aps serem digitalizados, via scanners convencionais, e devidamente vinculados aos pacientes. O PEP desenvolvido tambm contempla (desde o ano 2000) a visualizao, em tempo real, de sinais vitais de pacientes em terapia intensiva e em recuperao. Atualmente, 64 monitores de beira-de-leito podem ser remotamente visualizados pelo Pronturio Web. A integrao obtida atravs de uma aplicao WEB que consulta todos os gerenciadores de banco de dados e apresenta todas as informaes pertinentes, incluindo as imagens mdicas estticas ou dinmicas. A visualizao realizada atravs de um visualizador DICOM. Existem diferentes tipos de visualizadores disponveis, comerciais ou gratuitos. Cada tipo de visualizador apresenta diferentes caractersticas: podem manipular imagens dinmicas ou apenas estticas, trabalhar com imagens 3D, apresentar funes de melhoria de imagem e outras. A demanda por espao de arquivamento elevada, mesmo utilizando compresso sem perdas. No caso da modalidade Cineangiografia, so realizados em torno de 10.000 exames por ano no InCor, sendo que cada exame implica em um volume da ordem de 150 MB (j com compresso). Atualmente, a demanda total da ordem de 100GB por ms, demandando a utilizao de uma combinao entre armazenamento online (700 GB), nearline (3,5 TB) e offline, conforme descrito no item anterior sobre arquivamento de grande volume de dados. Do ponto de vista tecnolgico existem fundamentos para atender praticamente qualquer modelo de PACS imaginado. Ainda existem dois fatores limitadores que, no entanto, esto sendo resolvidos gradualmente. O primeiro refere-se a padres de interoperabilidade mais universais. O uso de middleware CORBA, como j visto um passo importante neste sentido. O segundo problema a ser resolvido o de infra-estrutura de comunicao de qualidade. A Internet 2, ou Next Generation Internet, prov os requisitos de Quality of Software QoS - necessrios para a transmisso confivel de imagens. O Brasil j possui um embrio acadmico desta nova Internet e sua evoluo dever permitir aplicaes muito mais sofisticadas.
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Agradecimento
Os autores agradecem a Marina Rebelo, colega da equipe do Servio de Informtica do InCor, pela fundamental reviso do estilo e contedo deste captulo.
Referncias
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Captulo 9. Telemedicina: o Acesso Distncia aos Registros de Sade

Gyrgy Mikls Bhm Chao Lung Wen Paulo Panse Silveira
Na corte de Hamurabi alguns funcionrios ficaram em dvida quanto s vantagens de registrar o cdigo real em escrita cuneiforme. Ser que o mtodo tradicional de memorizao e proclamao verbal no era mais prtico? Foi uma poca revolucionria: o nascimento da escrita. Ao contrrio da revoluo atual, aquela foi lenta, dificilmente perceptvel e arrastou-se por sculos. A mesma interrogao no cabe hoje, quando estamos passando do registro em papel para o eletrnico, pois o presente j convincente e o futuro no deixa dvidas: documentos, ttulos, impostos, contas, pronturios mdicos e tudo o mais esto migrando da forma clssica, escrita em papel, para vrias formas de registro eletrnico. A mudana comeou h menos de uma gerao e, considerando todas as naes, est em diversas fases: desde por iniciar at praticamente concluda (Bashshur et al. 1997). O acesso dos registros distncia um assunto atual e complexo, mais de interesse psicolgico e jurdico do que tcnico. As novidades so sempre recebidas com desconfiana e com muita razo: so quase sempre acompanhadas de desastres. A maior interrogao parece ser a mesma que paira sobre a Internet: a privacidade. Neste breve captulo procuraremos abordar o tema de uma forma abrangente e comearemos com os aspectos tecnolgicos. Os problemas gerais dos registros mdicos eletrnicos so do mesmo carter dos arquivos em papel: estabilidade, segurana e privacidade. Isto vale para uma unidade ou um arquivo gigantesco de registros como aquele de um hospital. A estabilidade do papel escrito grande e a maior preocupao a preservao do material do ataque de organismos vivos, por exemplo, traas e baratas. Eliminadas estas pragas, e havendo cuidados com a tinta empregada para que no esmaea, o registro clssico tem uma estabilidade de sculos.
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Os cuidados com o registro eletrnico so completamente diferentes: no h biodegradao mas a deteriorao por fatores climticos bem maior, tanto o calor como a umidade pode afetar circuitos e gravaes eletrnicas. A durabilidade dos materiais de registro eletrnico tambm um problema. De um lado existem discos extremamente estveis como, por exemplo, aquele de ouro que a NASA utilizou quando mandou a mensagem da humanidade ao espao sideral. Evidentemente, o emprego deste material em registros mdicos est fora de questo por causa do elevado preo. Por outro lado, os meios de armazenamento eletrnico de dados so bem mais baratos que papel, considerando sua capacidade de armazenamento. So exemplos das mdias de armazenamento eletrnico: disquetes de 3,5 polegadas, cada vez menos utilizados atualmente pela sua limitada capacidade de armazenamento de dados (1,44 megabytes), discos magnticos de alta capacidade para armazenamento de dados (100, 120 ou 250 megabytes) como os Superdiscs e discos de Zip Drive, discos rgidos removveis com capacidade de 20 gigabytes, os populares CD-R que so discos com tecnologia laser capazes de armazenar at 640 megabytes, porm gravveis uma nica vez, minidiscos laser iguais aos anteriores mas em tamanho de 3,5 polegadas ou em formato de carto de visita, CD-RW que tambm so discos com tecnologia laser, porm regravveis, com capacidade de armazenamento tambm de 640 megabytes e, finalmente, DVD-RAM, discos que usam tecnologia laser, porm mais precisos e tm capacidade de armazenamento em torno de 4.7 gigabytes. Muito em breve, outros viro, com capacidades cada vez maiores. Vrios meios eletrnicos so muito sensveis s variaes ambientais, como os discos magnticos que so sensveis poeira, umidade e interferncia magntica. Mesmo os CDs, que so resistentes aos fatores que podem afetar os discos magnticos, podem deteriorar-se em decorrncia de calor do meio ambiente, riscos nos discos, opalescncia do plstico do CD, entre outros fatores. Embora os fabricantes sugiram que os CD-ROM tenham vida til de 100 anos, a sua confiabilidade de armazenamento depende de vrios fatores ambientais e do material utilizado para produo dos mesmos. melhor confiar que, em mdia, no durem muito mais do que 10 anos. Mesmo com esta limitada durabilidade, a realizao peridica de cpias eletrnicas dos discos que contm os dados simples e garante a perpetuao e integridade das informaes.
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Quanto segurana, mais fcil cuidar de registros eletrnicos contra perda por fatores ambientais do que dos registros tradicionais, os acervos em papel. Como j foi dito, os registros eletrnicos so mais frgeis perante variaes climticas como calor e unidade, porm so mais resistentes s catstrofes naturais ou provocadas, como incndios, inundaes, exploses e outras pois, pela facilidade de serem reproduzidos, podem ser feitas vrias cpias das informaes importantes e estas serem armazenadas em locais geograficamente distintos. Cabe aqui a necessidade de alguma reflexo sobre como ser nossa percepo para antecipar qual informao ser importante e que cuidados merecer. Os meios tradicionais sempre receberam ateno, e dada a dificuldade para sua produo, selecionava-se melhor o que publicar. Documentos antigos foram protegidos cuidadosamente, exemplares de um livro sistematicamente so arquivados pelo autor, editor ou admiradores. Manuscritos, tais como cartas pessoais, so freqentemente resgatados anos aps a morte de autores que, postumamente, alcanaram o reconhecimento. Estas so possibilidades, talvez, em extino. Acompanhando a evoluo tecnolgica, uma atitude cultural diferente, de certa forma mais displicente, vem acompanhando o registro eletrnico: seleciona-se menos o que produzido, qualquer material considerado "digno" de ser "publicado" em alguma pgina da Internet, apenas para serem esquecidos por todos, incluindo seus autores. Existe a falsa sensao de que a quantidade de cpias pode, de alguma forma, preservar aquela produo, mas isto no verdade. A qualidade ainda e sempre ser um fator decisivo, e a prtica tem mostrado que material eletrnico tambm maciamente perdido. Alm disto, h custo, em dinheiro e tempo investidos, para a duplicao e preservao de dados, acompanhados de uma probabilidade decrescente de que um dado antigo volte a ser consultado. Acreditamos que possa existir uma possibilidade crescente de que informaes antigas desapaream por falta de manuteno, perdidas para alm das possibilidades tcnicas de recuperao do mais hbil dos restauradores. Este um problema que pode ser minimizado pelo comportamento humano, mas a um custo progressivamente maior e que, talvez, no seja totalmente contornvel. Ainda assim, o registro eletrnico veio para ficar. H outras vantagens. Pelo pequeno volume que ocupam em relao quantidade de informao que so capazes de armazenar, os sistemas eletrnicos possuem dispositivos de proteo eficientes com menor custo,
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como cofres anti-incndios, que lhes conferem proteo. Contra furtos e outras violaes eletrnicas esta proteo no se mostrou mais problemtica do que a dos arquivos tradicionais. A experincia mundial muito grande: h muitos anos que os bancos, departamentos de defesa e vrios rgos governamentais tiveram que desenvolver sistemas eficientes contra apropriaes indevidas de todas as espcies. A questo da privacidade complicada. Em si, o registro mdico eletrnico pode assegurar uma privacidade maior que a do registro clssico. No arquivo geral de um hospital, por exemplo, a proteo de documentos eletrnicos mais fcil do que a dos de papel. Mesmo considerando a enorme quantidade de consulta diria, onde registro eletrnico circula muito mais do que o convencional e carrega consigo todos os dados do paciente, estes arquivos podem oferecer maior proteo que os envelopes que contm os pronturios de papel, pois os registros eletrnicos podem limitar o acesso de dados segundo a categoria de usurio que consulta as informaes. Este recurso no pode ser feito num envelope de pronturio. Cabem, porm, outros aspectos relacionados com a privacidade. Os documentos em papel, por um lado, esto expostos ao risco de quebra de privacidade, mas por outro so instrumentos fundamentais para a determinao de aes judiciais. Os registros eletrnicos, por estarem armazenados em bancos de dados que so facilmente reproduzveis, consultveis e processveis para fins estatsticos, cientficos e outros, exigem maiores cuidados para garantir a privacidade individual por parte da instituio em que so guardados. Convm recordar que o registro mdico pertence ao paciente, entretanto sua custdia da responsabilidade de instituies, geralmente hospitais, ambulatrios e consultrios (CREMESP, 2001a). Como abordaremos mais adiante, a tica e a legislao da privacidade no universo da medicina no mudaram suas essncias com o advento do registro eletrnico, porm preciso desenvolver um hbito de privacidade em relao s novas tcnicas. Por exemplo, a nossa impresso subjetiva no h comprovao cientfica do fato que os cuidados nas publicaes em jornais e livros para que um paciente no seja identificvel so bem maiores do que em sites mdicos na Internet. importante lembrar que o uso de informao clnica, mesmo em forma annima e eletronicamente, tem que ter aprovao tica por comisso legitimamente constituda. Estes aspectos parecem uma questo cultural corrigvel com uma vigilncia mais ativa dos responsveis pela informatizao e
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telemedicina nas instituies. No se pode esquecer que uma nova tecnologia implica em novas responsabilidades e estas devem ser educadas. O registro mdico eletrnico trouxe alguns problemas, no entanto suas vantagens so enormes: ganhou-se espao, qualidade de informao, agilidade de processamento e, sobretudo, mobilidade. A miniaturizao oferecida pela eletrnica e a capacidade de compactar os dados numa pequena rea so fantsticas: em um carto de bolso podemos colocar toda histria mdica, com todas suas evolues clnicas atualizadas e exames subsidirios, incluindo as imagens que o paciente tiver. Como mencionamos acima, atualmente existem minidiscos de CD-R do tamanho de um carto de visita com capacidade de armazenamento 50 a 60 megabytes e que podem ser lidos em quaisquer CD-ROMs. Os primeiros cartes mdicos internacionais esto em ingls, porm a possibilidade de utilizar uma linguagem universal no mais um problema tcnico, uma questo de padronizao. O fato que um registro clnico feito no Brasil poderia ser lido (entendido) por um mdico da Islndia e da China em suas respectivas lnguas. Existem vrias iniciativas internacionais de padronizao de terminologias mdicas sem, contudo, nenhum delas ainda alcanar a universalidade suficiente. So exemplos destas codificaes CID, SnoMed, HL7, etc. No momento, nenhuma delas aceita irrestritamente, por no haver um acordo mundial. Entretanto, considerando a mobilidade populacional por vrios motivos (turstico, ocupacional, perturbaes da ordem social, etc), a viabilidade econmica do desenvolvimento de cartes de sade internacionais um fato. A qualidade da informao tambm ganhou muito com as linguagens eletrnicas. Desde que bem planejado, um registro mdico eletrnico poder auxiliar o mdico muitssimo e poupar seu tempo. Possivelmente a mudana mais importante do registro clssico para o eletrnico a necessidade da utilizao de padres e diretrizes bem planejadas e incorporadas na prtica mdica atravs de programas educacionais. Alguns aspectos a contemplar: Padronizao de nomenclatura das informaes no arquivamento em banco de dados digitais; Facilidade de preenchimento;
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Organizao lgica e flexvel dos dados; Possibilidade de incorporar novos dados de diversas procedncias: internaes hospitalares, emergncias e, novas consultas, entre outras; Interatividade com outros documentos mdicos, por exemplo, farmacopias, interaes medicamentosas e atualizaes clnicas; Comunicao multimdia, material escrito, sonoro e visual;
Assim, o mdico poder percorrer melhor a histria clnica e consultar mais facilmente os exames do paciente e, tambm, poder recorrer a bancos de dados com as informaes que necessita para resolver um caso. Os grandes envelopes contendo folhas manuscritas, muitas vezes ilegveis, acompanhados de outros invlucros com chapas de raios-X e muitos outros exames subsidirios cumpriram sua misso e reclamam por aposentadoria que, do ponto de vista tcnico, pode ser concedida. O problema maior a falta de hbito por parte dos mdicos, um descompasso entre a cultura e a tecnologia, motivo pelo qual, apesar das numerosas iniciativas isoladas existentes, na prtica diria, a Medicina ainda no se aproveita adequadamente das vantagens oferecidas pelos sistemas computacionais. Nossa experincia mostra que vrios fatores podem estar relacionados com a resistncia ao uso do microcomputadores na prtica clnica, que vai desde a simples falta de habilidade em digitao at o medo irracional das novas tecnologias. Para que a informtica seja implantada ela precisa ser planejada de forma a estar vinculada a objetivos, integrando os aspectos tcnicos com o cultural, que depende da equipe humana e do mtodo de trabalho do local onde ser implantado (Chao, 2000). A sofisticao dos sistemas deve ser considerada com cuidado. Um sistema com muitos recursos pode parecer complexo demais e desestimular a implantao, reforando o medo nos usurios ou gerando expectativa demasiada em relao ao aproveitamento imediato de todos recursos do programa, num ambiente que muitas vezes pode ainda no estar metodologicamente preparado. Portanto, da mesma forma que um engenheiro projeta o controle remoto de uma TV, evitando a profuso de comandos que
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possam assustar o usurio, o equilbrio entre interfaces que permitam a simplificao das atividades rotineiras com a disponibilizao de recursos complexos deve ser alcanado. As nossas experincias com o desenvolvimento do programa Tot-Win (Chao, 2000) mostraram-nos que existe a necessidade de tentar disponibilizar na tela somente as opes indispensveis para os usurios realizarem tarefas especficas, deixando os recursos avanados indicados em outras telas, que somente usurios mais experientes usariam. Alm disto, programas que exageram na simplificao das telas ou que disponham de compartimentos muito rgidos para o lanamento de dados, podem acabar impondo a necessidade de muitas telas diferentes para desempenhar uma nica atividade (por exemplo, um programa que registre as entradas de dados de um nico paciente: identificao, queixa e durao, histria clnica, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, exame fsico geral e de cada sistema, cada qual num quadro separado), o que tambm produz sensao de fragmentao e dificulta ao usurio a percepo do conjunto, desestimulando o uso do programa. Dependendo dos fins pretendidos, prefervel o uso de um nico quadro, como se fosse um processador de texto, que permita ao mdico lanar livremente as informaes, pois isto pode facilitar e agilizar o atendimento mdico. Outros recursos tambm podem ser importantes para a prtica clnica diria e, tambm, para melhorar a qualidade dos registros mdicos. Por exemplo, podem ser includos num sistema de informatizao: banco de imagens para explanao aos pacientes, cadastro de medicamentos para agilizao na emisso da receita mdica, banco de dados de interao medicamentosa, banco de dados de orientao mdica, classificao internacional de doenas para padronizao dos lanamento dos diagnsticos, etc. O balano deve ser cuidadoso, e se o sistema destina-se a ser utilizado durante o atendimento mdido, um ponto fundamental que sua facilidade funcional seja preservada para vencer resistncia e criar hbitos. Alm desta falta de adaptao da classe mdica apontada acima, h outros aspectos a considerar, e, a seguir, ponderaremos o porqu deste hbito j no ter surgido. Um dos aspectos difceis da prtica mdica, seja aquela que lida com um paciente ou a que enfoca toda uma populao, a tomada de decises,
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que vai desde uma deciso diagnstica at o empenho para uma campanha de esclarecimento. Tradicionalmente os profissionais envolvidos com a rea da sade, administradores, mdicos, epidemiologistas, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas etc, tm tomado decises que afetam, quando no alteram definitivamente, o curso da vida de pessoas ou de populaes inteiras. Muitas vezes apoiam-se em suas experincias profissionais, bom senso, intuies, e outros recursos de difcil mensurao (Ramsey et al., 2000), extremamente valiosos e importantes, mas que demandam um tempo longo de formao deste profissional para que sejam acertados, e outro tanto para que possam ser transmitidos, um tanto imperfeitamente, para os mais jovens. Nos ltimos anos, principalmente, os sistemas computacionais esto ganhando espao progressivo em nossos ambientes, e uma certa inevitvel desconfiana instalou-se para muitos destes profissionais. Esta desconfiana tem razes profundas e relacionadas ao medo do desconhecido, alm de que muito pouco claro o limite entre o medo e a prudncia. Por outro lado h dois aspectos que devemos considerar: A convivncia com os computadores inevitvel; estas mquinas, gostemos ou no, vieram para ficar: podemos e devemos definir o papel que desempenham, mas no as conseguiremos desativar sem um custo social incomensurvel; No existe, na verdade, um antagonismo claro entre os mtodos computacionais de apoio e as capacidades humanas advindas da vivncia do profissional, construtora dos citados bom senso, intuio e experincia; este tem sido um erro freqentemente cometido por aqueles que confundem o medo do desconhecido com a preservao de princpios ticos, a calma do terreno conhecido com a ousadia para experimentar a mudana: potencialmente, capacidades computacionais e humanas so complementares e, como tal, sujeitas ambas s mesmas limitaes ticas e sociais, mas capazes de imensa sinergia se utilizadas na orientao correta.
Kleinmuntz, em 1984, j comentava que a importncia central dos computadores ainda no era to sentida em relao informao mdica como em outras reas, mas que esperava sua importncia futura na soluo de problemas mdicos. Este futuro de 1984 ainda no chegou em sua plenitude e
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o processo ainda est em andamento: semelhantemente ao que acontece em outros domnios do conhecimento humano, como por exemplo em robtica ou em explorao espacial, as dificuldades para passar prtica foram muito maiores do que as primeiras previses podiam conceber. Na rea da sade, modelos comparativamente modestos, usando, por exemplo, tcnicas psicolgicas, estudos comparados entre dados clnicos e predio estatstica, teoria de decises e anlise Bayesiana j estavam disponveis no final da dcada de 1980 (Kleinmuntz e Elstein, 1987). Modelos evoluram de simples rvores de deciso at anlise de microssimulaes complexas, e a grande misso de seus proponentes est em justificar a estrutura adotada, testar suas premissas, e validar seus resultados baseandose em anlise de sensibilidade, tornando-o transparente para seus pares (Ramsey et al., 2000). Apesar dos avanos conceituais alcanados, o reverso desta histria que a prtica mdica carece, ainda, de sistemas usados cotidianamente. A esmagadora maioria dos desenvolvimentos, mesmo quando validados e demonstrando-se potencialmente teis como instrumentos de apoio deciso, no se tornam utilizveis dentro de clnicas, ambientes hospitalares, ou atividades de campo. A anlise das causas deste fenmeno complexa, e foge ao escopo deste texto, porm podemos supor que os problemas tm que estar relacionados com inadequaes do sistema ao ambiente da vida prtica. Distrbios podem ser causados pelo prprio programa (por exemplo: interfaces bem construdas, com linguajar e recursos poderosos mas familiares apenas para os "iniciados" em informtica no so, necessariamente, amigveis para um profissional da sade) ou pelo aparato fsico que o acompanha (por exemplo: deslocar-se ao terminal mais prximo ou carregar um notebook por horas, enquanto trabalha dentro de uma enfermaria, podem provocar desconforto e a no adeso ao sistema, induzindo o profissional a contar, preferencialmente, com sua prpria memria). Esta realidade deve alterar-se, e esperamos que, agora, no seja em futuro longnquo. No se podia prever a dimenso do avano das capacidades computacionais em to curto tempo. Os recursos de um mainframe, mquina de grande porte que exigia algumas dezenas de tcnicos, analistas e programadores para a manuteno de seu funcionamento, instalaes especiais com piso falso, ar condicionado, cabeamento eltrico especialmente projetado e geradores de fora para garantir seu funcionamento continuado,
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esto hoje sobre uma escrivaninha e a custos acessveis. Muitas tcnicas tm sido desenvolvidas ao longo das ltimas dcadas, inclusive voltadas ao estudo mais sistemtico de formas de navegao. Conexes que no dependem de cabos esto disponveis. O volume de transmisso de dados por segundo aumentou vrias ordens de grandeza. Por causa disto, aventuras e modelos computacionais que eram sonhos de vinte anos atrs esto, agora, sendo desenvolvidos. Tentativas de construir-se sistemas tornam-se mais ambiciosas medida que se torna possvel test-las, e grande nfase permanece em construir sistemas que auxiliem o diagnstico mdico (Miller, 1997; Kentala el al., 1999; Juhola et al., 2001; Kentala el al., 2001; Laurikkala et al., 2001). A Internet assumiu propores gigantescas, e mdicos j a utilizam para trocar informaes sobre pacientes com seus colegas. No entanto, este uso no mais do que um arranho na superfcie, uma mera substituio do telefone ou do correio, por um recurso mais moderno e mais cmodo. Isto ainda pouco em relao ao potencial disponvel. O acesso online aos sistemas torna-se cada vez mais prtico medida que computadores de mo materializam-se. Sistemas de Telemedicina esto sendo montados, e o acesso literatura especializada atravs da Internet, j habitual aos pesquisadores, est se democratizando e tornando-se normal tambm para os assistencialistas. Na rea de pesquisa clnica os avanos so mais significativos, destacam-se os estudos multicntricos que se valem da infraestrutura da Internet para propiciar a troca de dados entre locais geograficamente distantes (Kuchenbecker et al., 2001), utilizando recursos comparativamente elementares: um formulrio para preenchimento remoto, e o envio e recebimento por um servidor associado a um banco de dados ou por e-mail. A recepo e organizao final dos dados tende a ser trabalhosa, porm sistemas computacionais tm sido desenvolvidos para facilitar esta tarefa com o uso de filtros automticos. A estruturao de um ncleo de tele-assistncia, com registros mdicos, baseado na Internet pode ser uma opo vivel: a Internet uma tecnologia acessvel praticamente em todas as regies do pas e no exterior e permite construir solues de larga abrangncia. Um ncleo de tele-assistncia pode, alm de reunir os aspectos assistenciais como compartilhamento de dados clnicos para a interconsulta mdica, integrar um ambiente com bases de dados de apoio para o diagnstico e teraputica vinculado a aspectos
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educacionais e de vigilncia epidemiolgica. Temos alguma vivncia neste campo, pois estes aspectos esto implementados num ambulatrio virtual baseado na Internet, o Cyber-ambulatrio disponvel no site http://www.saudeparavoce.com.br/cyberambulatorio - e citamos algumas de suas caractersticas: Fichas Clnicas com formulrio pr-definido para lanamento de dados clnicos e exame fsico, com recurso para envio de fotografias digitais e vdeo-clips (exemplo: exame neurolgico de pacientes) e exames subsidirios; Debate clnico offline e online com registros das avaliaes clnicas em banco de dados (permitindo, inclusive, validao jurdica atravs da reconstituio dos dados); CID-10 Classificao Internacional de Doenas para padronizao do lanamento das hipteses diagnsticas e dos diagnsticos; Banco de dados de medicamentos, contendo nomes comerciais, substncias ativas, classificao, indicaes, efeitos adversos e posologia, entre outros; Consulta e alertas sobre interao medicamentosa; Referncias bibliogrficas selecionadas para vinculao com CID, como recurso de apoio ao diagnstico baseado em literatura cientfica; Cursos objetivos sobre patologias classificadas no CID seguindo princpios didticos das tcnicas de Aprendizado Baseado em Problemas; Guideline: banco de dados que permite ao mdico que est encaminhando o paciente acessar um acervo de informao contendo fluxogramas e padronizaes para o diagnstico da doena;
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Banco de dados com cadastro dos Centros de Referncia para encaminhamento de pacientes (destinado a casos clnicos que necessitam de atendimento presencial). Relatrios de Vigilncia Epidemiolgica;
Talvez o que mais interessa, neste contexto, sejam os recursos de proteo contra acessos indevidos que foram implementados: Restrio de acesso exclusivamente aos mdicos autorizados; Proteo de transmisso de dados baseado em SSL (128 bits), que um modelo de criptografia de dados com certificao entre o servidor e o microcomputador do usurio.
As vantagens mais bvias das comunicaes modernas so a disponibilidade praticamente instantnea e o compartilhamento de informaes. A idia central da telemedicina transportar, sempre que possvel, as informaes mdicas em vez de deslocar pacientes e mdicos. Por exemplo, em um hospital as informaes clnicas e exames subsidirios, com imagens quando for o caso, podem ser solicitados dos ambulatrios, das enfermarias, das salas cirrgicas, de toda parte, sem deslocar os registros originais e sem prejuzo de outras solicitaes simultneas. Estas so vantagens enormes sobre o mtodo de registros tradicionais. A perda do carto de sade por um turista pode ser substituda sem demora por outro de contedo idntico, e assim poderamos multiplicar os exemplos. Como j foi mencionada, a tica e a legislao da privacidade no universo da Medicina no mudaram suas essncias com o advento do registro eletrnico, porm, assim como a telemedicina, apresentam alguns aspectos legais inusitados, bem apontados por Stanberry (1997, 1998a,b,c). Na realidade, o progresso na rea tecnolgica apresenta avanos muito mais rpidos do que no terreno jurdico, fato que constitui dificuldades aos registros telemdicos (Huston, 1999). Erros mdicos podero ocorrer por falhas humanas, defeitos do sistema de acesso e por falta de qualidade do registro. Os aspectos ticos e legais foram bastante estudados em vrios pases, entre eles na Inglaterra e nos EUA, e j existem legislaes especficas para a prtica da telemedicina, assim como normas para padres de qualidade. No Brasil estes estudos ainda so incipientes. Uma dificuldade adicional pode
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surgir nos acessos atravs de fronteiras internacionais. A falha poder ser causada no pas de origem do registro, em uma regio de trnsito independente das partes diretamente envolvidas, na nao onde se faz a leitura do arquivo ou em mais de um lugar. O que fascina os juristas que a legislao das partes interessadas em diferentes pases nem sempre se acomoda. Certamente, a prtica da telemedicina necessitar uma jurisprudncia internacional prpria. Questes jurdicas complicam consideravelmente o acesso aos registros. Para que se tenha uma idia simples do problema, imagine-se uma situao hipottica: uma personalidade pblica, de notoriedade nacional, interna-se no Hospital das Clnicas da FMUSP (HC) com dores abdominais agudas. O diagnstico peritonite bacteriana com estrangulamento do intestino delgado e o paciente operado. Outros diagnsticos so feitos na preparao operatria: o paciente HIV positivo e tem tuberculose pulmonar. evidente que o HC ter uma descrio do exame clnico e a indicao da cirurgia, a descrio da interveno e evoluo ps-operatria, assim como a documentao completa com todos os exames realizados. Isto gera o pronturio clnico do paciente. Suponha que, no caso, depois da alta, ele acha por bem levar consigo suas informaes para a clnica que freqenta habitualmente em Braslia. L, este pronturio acrescido ao que j tem e que aumenta medida que continua seu tratamento. A diferena entre o registro clssico e eletrnico que, no primeiro caso, h um grande volume de papeis, geralmente em desordem, e, no segundo, o HC recebe o registro da clnica e acrescenta os dados todos colhidos durante a internao. Isto, como j se frisou, se o planejamento do registro for adequado. A novidade jurdica aparece se houver falha no pronturio: no caso do eletrnico, esta poder ser do mdico, quando a situao no difere do pronturio de papel, ou do sistema de registro, em que a responsabilidade pode ser do fabricante, da rede instalada, da manuteno terceirizada ou feita pelo prprio hospital, enfim aparecem situaes jurdicas ainda no contempladas pela legislao brasileira. O caso deste paciente hipottico tambm gerar registros compartilhados para peritonite bacteriana, ocluso intestinal, HIV, tuberculose e para vrios fins administrativos, entre estes a cobrana. Estes so de uso exclusivo do hospital, de autoridades sanitrias (em caso de notificao obrigatria), do SUS ou de convnios, e servem para alimentar dados importantes: estatsticos, estratgicos de combate a doenas, cientficos,
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administrativos, etc. Milhares de identidades circulam nestes registros e o acesso aos mesmos deve ser extremamente vigiado, seja nos registros de papel ou eletrnicos. A imensa vantagem da informatizao fcil de perceber, pois permite anlise de dados numa escala sem precedente. Contudo, se houver vazamento indevido de informaes e a nossa personagem ilustre se sentir prejudicado, caso queira constituir um processo sentir a ausncia de uma legislao que contemple vrios aspectos da quebra de privacidade do registro compartilhado eletrnico. A questo jurdica do acesso aos registros pode complicar. Suponha-se que, por aquelas infelicidades da vida, a nossa personalidade hipottica venha a falecer 33 dias aps sua alta do HC e se instale um processo para investigar eventual ocorrncia de impercia mdica. Evidente que seu registro clnico ser juntado aos autos. Se for eletrnico, para que estes dados tenham valor jurdico, vrios aspectos precisam ser levados em considerao. Os registros em papis possuem validade jurdica pela possibilidade de rastreamento e reconstituio atravs das tcnicas periciais existentes, como anlise de grafia, idade do papel, idade da tinta, etc. O registro eletrnico para que adquira o mesmo valor precisar ter recursos de rastreamento que permita tcnica pericial identificar a veracidade das informaes. Assim, alguns aspectos devem ser levados em considerao na construo de uma base de registro eletrnico para validade jurdica: identificao exata do usurio que est lanando os dados (senha e / ou identificador de impresso digital), gravao da data e hora do lanamento de dados, impossibilidade de alteraes dos dados aps da confirmao do lanamento do mesmo, cpia de dados sem sobre-gravao, de forma a permitir uma reconstituio cronolgica, etc. Atente-se que os registros eletrnicos podem ser divididos em dois grandes grupos e analisados de acordo: Em instituies: em geral os dados eletrnicos de instituies tm valor jurdico, uma vez que elas possuem mtodos de segurana de dados e uma equipe de informtica que no est vinculada ao corpo clnico assistencial. Alm disto, os sistemas de registro eletrnico so restritos, obrigando o lanamento de senhas para identificao do usurio. Em alguns locais, associam-se ainda aparelhos de checagem biomtricos, como escaneadores de impresses digitais para certificao do
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usurio, e outros, usam Smart Card no processo de identificao. Em consultrios e clnicas: nestes casos, a validade jurdica torna-se mais problemtica, pois em geral, os software usados nestes ambientes oferecem muitos recursos ao usurio com objetivo de facilitar sua utilizao na prtica clnica. Por isto, em geral permitem ao usurio apagar facilmente dados registrados anteriormente, alm de muitas vezes no gravar o nome do usurio que fez o lanamento das informaes. Esta versatilidade muitas vezes impede a reconstituio temporal das informaes. Nestes ambientes a validao jurdica exige mtodos que auxiliem a validao como, por exemplo: o uso de CD-R (CD gravveis uma nica vez) para gravao peridica dos dados, sem sobre-gravao, para que em caso de necessidade, possa-se percorrer todas as cpias anteriores para verificar se houve alguma adulterao em relao a dados gravados anteriormente. Para que este mtodo tenha maior validade, ser necessrio, em futuro prximo, criar centros de certificao de informaes (como os tabelionatos existentes atualmente) ou criao de ncleos de registro eletrnico de contra-referncia (o usurio periodicamente armazena os dados clnicos dos seus pacientes no banco de dados de uma instituio fora do seu controle, e em caso de necessidade, pode solicitar como prova de contra-referncia em relao aos dados que ele tenha disponvel).
Para resumir, importante que a legislao da telemedicina e, portanto, da questo de acesso dos registros mdicos contemple: Controle de qualidade dos registros (da sua gerao, das linhas de trnsito, do material que o contm e o instrumento de leitura); Estabelecimento de padres para dados, nacionais e internacionais, com padronizaes e diretrizes claras para a documentao; A segurana do registro;
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A restrio de acesso e a garantia da privacidade; A autenticao do registro, do remetente e do usurio; Arquivo de registros (normas de segurana e manuteno); Normas para registros de referncia.
Recomenda-se, nas circunstncias atuais do pas, a um centro que pretenda implementar registros eletrnicos, os seguintes cuidados para evitar problemas legais: Implementar sistema para validar assinaturas eletrnicas; Ter consentimento escrito prvio do paciente para fazer e usar registro mdico eletrnico; Prestar esclarecimentos aos usurios sobre o sistema de registros eletrnicos; Fazer testes e convalidar os registros ANTES de oferece-los ao pblico; Manter padro de qualidade na administrao; Prever os riscos e administr-los; Educar o estafe para ter aderncia no empreendimento.
Para finalizar, colocamos disposio do leitor algumas resolues importantes, nacionais e internacionais, sobre a tica e legislao do pronturio mdico. A Associao Mdica Mundial (World Medical Association - WMA) reuniu-se em Tel Aviv, Israel, em outubro de 1999, e definiu recomendaes quanto s Responsabilidades e normas ticas na utilizao da Telemedicina (WMA, 1999). Neste documento encontramos, no tpico Histria Clnica do Paciente, o que segue:
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Todos os mdicos que utilizam a telemedicina devem manter pronturios clnicos adequados dos pacientes e todos os aspectos de cada caso devem estar devidamente documentados. Deve-se registrar o mtodo de identificao do paciente, bem como a quantidade e a qualidade de dados ou outra informao recebida. Deve-se registrar adequadamente os achados, recomendaes e servios de telemedicina utilizados, e acima de tudo fazer todo o possvel para assegurar a durabilidade e a exatido da informao arquivada. O especialista que consultado atravs da telemedicina tambm deve manter um pronturio clnico detalhado das opinies que fornece e tambm dos dados ou de outra informao nos quais se baseou. Os mtodos eletrnicos de arquivamento e transmisso da informao do paciente s podem ser utilizados quando se tenham tomado medidas suficientes para proteger a confidencialidade e a segurana da informao registrada ou intercambiada. Entre as recomendaes finais s Associaes Mdicas Nacionais, a 31 reza: Fomentem a criao de protocolos padronizados para aplicao nacional e internacional que incluam os problemas mdicos e legais, como a inscrio e responsabilidade do mdico, e o estado legal dos pronturios mdicos eletrnicos. Do ponto de vista tico e legal h muito por fazer no Brasil. O Conselho Regional de Medicina de So Paulo fez publicar em 9 de maro de 2001, no Dirio Oficial do Estado, sua Resoluo 097/2001 que institui muitas normas e princpios ticos norteadores para a telemedicina e que envolvem o pronturio eletrnico (CREMESP, 2001b). Transcrevemos o que consideramos mais relevante para este tema: Artigo 1 - O usurio da Internet, na busca de informaes, servios ou produtos de sade on-line , tm o direito de exigir das organizaes e indivduos responsveis pelos sites: 1) Transparncia 2) Honestidade 3) Qualidade
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4) Consentimento livre e esclarecido 5) Privacidade 6) tica Mdica 7) Responsabilidade e Procedncia Artigo 2 - Os mdicos e instituies de sade registrados no CREMESP ficam obrigados a adotar o Manual de Princpios ticos para Sites de Medicina e Sade na Internet (Anexo) para efeito de idealizao, registro, criao, manuteno, colaborao e atuao profissional em Domnios, Sites, Pginas, ou Portais sobre medicina e sade na Internet. Artigo 3 - O Manual de Princpios ticos para Sites de Medicina e Sade na Internet se constitui em anexo, fazendo parte integrante desta Resoluo. Artigo 4 - Esta Resoluo passa a vigorar a partir da data de sua publicao sendo estipulado o prazo de 06 (seis) meses para que os sites de autoria ou parceria de mdicos e instituies de sade registrados no CREMESP se adequem esta norma. Do Manual de Princpios ticos para Sites de Medicina e Sade na Internet, o item 5 aborda a privacidade de pronturios: Os usurios da Internet tm o direito privacidade sobre seus dados pessoais e de sade. Os sites devem deixar claro seus mecanismos de armazenamento e segurana para evitar o uso indevido de dados, atravs de cdigos, contra-senhas, software e certificados digitais de segurana apropriados para todas as transaes que envolvam informaes mdicas ou financeiras pessoais do usurio. Devem ter acesso ao arquivo de seus dados pessoais, para fins de cancelamento ou atualizao dos registros. A partir de situaes concretas, dvidas e reclamaes encaminhadas por mdicos e usurios, o CREMESP aprovou pareceres que cita neste documento e no 5 trata do envio de exames e pronturios mdicos: Procedimento cada vez mais comum o envio de resultado de exames diagnsticos (radiografias, exames de sangue, de urina e
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outros) pela Internet. Para evitar a quebra de sigilo e de privacidade, quem envia as informaes deve tomar precaues tcnicas adicionais, como o uso de criptografia ou de servidores especiais que barram a entrada de quem no est autorizado. O paciente que recebe o exame por e-mail deve estar atento para que ningum, alm do seu mdico, tenha acesso correspondncia. O exame deve ser interpretado somente na presena do mdico. Da mesma forma, os pronturios eletrnicos, que armazenam dados sobre os pacientes em clnicas, hospitais e laboratrios de anlises clnicas devem estar protegidos contra eventuais quebras de sigilo. Somos privilegiados por estarmos assistindo os primeiros passos de uma revoluo. Embora as telecomunicaes j no sejam to novas, nunca houve tanta possibilidade para a troca de informaes utilizando-se tantas tcnicas diferentes, texto, som, fotos e imagens em movimento, ao mesmo tempo. Como manda a prudncia, os primeiros passos so tmidos e imita-se atravs desta nova linguagem os mecanismos tradicionais consagrados e confiveis, tateando-se para no incorrer em riscos desnecessrios. Porm, medida que se ganhar confiana nestes processos, haver espao para que outras concepes e formas inovadoras de comunicar conceitos e informaes surjam. A histria ainda registrar a prtica mdica com um divisor de guas: antes e depois da telemedicina.
Referncias
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Captulo 10. PEP e Bases de Conhecimento na Prtica de Sade Baseada em Evidncia

Roberto J. Rodrigues
10.1. Introduo
Grande parte da prtica de sade realizada com limitada e pouco confivel evidncia que justifique as decises tomadas e as aes seguidas. Quase sempre, as decises dos profissionais de sade so baseadas em conhecimento e percepes desenvolvidas a partir de livros de texto ou manuais obsoletos, premissas ultrapassadas, investigaes e estudos de casos realizados sem metodologia apropriada, publicaes em fontes no revisadas por pares, resenhas parciais da literatura, estudos realizados com o objetivo primrio de justificar uma soluo teraputica especfica muitas vezes associada interesses comerciais e, com grande freqncia, no anedotrio representado pela to decantada experincia pessoal. Ao mesmo tempo, meios diagnsticos e intervenes teraputicas bem provadas e disponveis no so utilizadas devido a falta de conhecimento de sua existncia e eficcia. O no uso sistemtico de evidncia bem estabelecida e corroborada resulta em grande atraso na introduo de intervenes eficazes de sade ao mesmo tempo que permanecem em uso prolongado as intervenes comprovadamente ineficazes. Existe tambm um notvel distanciamento proporcionada por ensaios clnicos bem conduzidos e de e utilizao desta evidncia cientfica por profissionais mesmo uma persistente e infeliz atitude entre muitos resultados experimentais atravs de ensaios clnicos no prtica clnica do dia-a-dia (McMurray, 1998). entre a evidncia resultados confiveis de sade, existindo mdicos de que os so reproduzveis na
O movimento denominado Prtica de Sade Baseada em Evidncia (PSBE), nasceu do desejo de resolver os problemas de sincronia entre os fundamentos vlidos e atualizados do conhecimento biomdico e sua real e oportuna utilizao na prtica de sade. Este movimento ganhou mpeto no
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incio dos anos 90 por razo da crescente demanda por um enfoque mais racional do processo de decisrio clnico e administrativo e foi estimulado pelo grande nmero de investigaes utilizando os recursos da engenharia industrial, da econometria, e da teoria dos jogos no estudo das causas determinantes do estado de sade, do resultado das intervenes mdicas, e dos componentes de custo na ateno de sade. A PSBE pretende substituir o modelo tradicional da prtica de sade, baseada na autoridade profissional individual, por uma forma mais cientfica que evita o uso de informaes no sistematizadas e no comprovadas por um novo modelo baseado em rigorosa anlise cientfica de fatos e experincias (Sackett DL et al., 1995; Berkvits M, 1998). A PSBE representa tambm um notvel esforo com o objetivo de ensinar aos profissionais de ateno direta e de apoio qual o processo a ser seguido na avaliao de resultados de pesquisas, revises, e ensaios clnicos e como aplic-los da prtica diria (Rosenberg et al., 1995). Como meta final a PSBE pretende formalizar os princpios e processos em uso pelos melhores profissionais dentro de um contexto de lugar e tempo. Conceitos baseados na PSBE tem sido progressivamente adotados na educao de profissionais de sade; estes novos modelos educacionais enfatizam o desenvolvimento de habilidades na soluo de problemas e na busca e recuperao de informaes em bases de conhecimento baseadas em computadores.
10.2. Bases de conhecimento e gerao de evidncia

A quase completa maioria das discusses sobre PSBE enfatiza a utilizao de material tcnico e cientfico publicado na literatura formal. Sob esta perspectiva, evidncia entendida como evidncia estabelecida por investigao e portanto limitada literatura experimental primria revisada por grupos de profissionais de reconhecido saber (pares) ou explicitamente derivada de fontes que contenham revises sistemticas de ensaios clnicos ou de coletneas de artigos cientficos publicados em revistas acreditadas. Esta posio tem sido reforada pela popularizao da Biblioteca Colaborativa Cochrane.
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10.2.1. A necessidade de uma perspectiva ampliada para as fontes de evidncia Ainda que a literatura cientfica e as revises sistemticas sejam os agentes impulsionadores da PSBE, no so elas as nicas fontes vlidas de evidncia. Se o objetivo final identificar e aplicar a melhor evidncia s intervenes de sade, individuais ou coletivas em um determinado ambiente, ento temos que ampliar o escopo e classe de fontes de informao de forma a incluir tambm dados e informaes de procedncias outras e no limitar-nos somente fontes da literatura cientfica e as revises sistemticas. Esta viso ampliada das fontes vlidas de evidncia considera o fato de que freqentemente existe uma grande quantidade de dados de natureza vlida apenas em um contexto particular ou de mrito estritamente local que no fazem parte da literatura formal revisada por pares porm que so de grande valor para a tomada de decises. fato comprovado que a integrao e intercmbio de uma vasta gama de informaes clnicas e administrativas sobre melhores prticas, que existem fora do mbito restrito da literatura tcnica e cientfica, resulta em processos apropriados de toma de decises por parte dos profissionais de sade (Dickinson, 1998). Assim, uma perspectiva ampliada de fontes de evidncia deve tambm incluir outras fontes de informaes tais como repositrios de dados clnicos e administrativos, entre eles aqueles originrios de dados capturados a partir de pronturios mdicos e bases de dados administrativas geradas a partir dos contatos dos pacientes com o sistema de ateno de sade, e outras fontes no formalmente sancionadas incluindo a literatura cinzenta; informaes originadas fora do sistema de sade (dados socioeconmicos, meio ambiente, habitao, etc.); e informaes que somente so vlidas dentro de um contexto espao-tempo particular e limitado, exemplos dos quais so os dados epidemiolgicos relativos enfermidades infecto-contagiosas que referem-se a reas restritas e tm curto tempo de validade, porm cujo conhecimento de excepcional importncia no processo decisrio e no direcionamento de intervenes. 10.2.2. Recursos de sistemas e tecnologia da informao e PSBE Os recursos informticos modernos oferecem um grande potencial para a disseminao e utilizao destas novas fontes de evidncia que utilizam
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ferramentas de gesto do conhecimento, data warehousing, bases de dados distribudas e comunicaes interativas com capacidade de integrar e manter bases de dados atualizadas em relao s suas funes e contedos. Estes recursos tambm tornam possvel a manuteno de centros de informaes (clearinghouses) com bases de conhecimento, ferramentas informticas, e recursos de apoio deciso de domnio pblico (Eng et al., 1999).
DADOS DE OBSERVAO CLNICA
PESQUISA BSICA
C
BASES DE DADOS CLNICOS
LITERATURA BIOMDICA
A A
ENSAIOS CLNICOS E REVISES
PESQUISA EM ANDAMENTO
A
PRONTURIO DO PACIENTE (PEP)
FONTES NO SANCIONADAS DE INFORMAO DE SADE
B
BASE DE PROTOCOLOS E GUAS
CONHECIMENTO BIOMDICO
INFORMAO INTERACTIVA BASEADA NA INTERNET
D
SOFTWARE DE APOIO DECISRIO BASES DE DADOS ADMINISTRATIVOS INFORMAO DE CONTEXTO ESPECFICO (MEIO AMBIENTE, ANTROPOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, SOCIOECONOMICOS)
CONTATO COM O SISTEMA DE SADE
DECISES BASEADAS EM EVIDNCIA
Figura 10. Espectro de aplicaes informticas de apoio PSBE (Fonte: Rodrigues RJ, Bull WHO 78 (11):1344-1351, 2000)
A contribuio da rea de sistemas e tecnologia da informao este modelo ampliado de PSBE realizada atravs de seis reas de aplicao (figura 10):
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Bases de conhecimento da literatura biomdica (A) Informao relativas a contextos ou casos (pacientes) especficos (B) Repositrios de dados clnicos (C) Repositrios de dados administrativos (D) Software de apoio decisrio (E) Informao de sade interativa baseada na Internet (F)
Na discusso que se segue examinaremos cada uma destas reas de aplicao dedicando maior ateno aquelas que tm relao direta com o pronturio eletrnico (PEP). Uma reviso mais detalhada pode ser encontrada em Rodrigues, 2000a. 10.2.3. Bases de conhecimento da literatura biomdica Dados originados da investigao bsica e de observao clnica constituem a fonte de conhecimento consolidada na literatura biomdica (livros e peridicos), nas publicaes formais de reviso de literatura e de ensaios clnicos, e nos resumos de pesquisas em andamento fig 1 (A). Em conjunto estes recursos de informao so os mais utilizados na produo de protocolos e guias de ateno de sade, recomendaes teraputicas, e formam a base do ensino e prtica das profisses de sade. Estes recursos representam a consolidao formal do conhecimento tcnico e cientfico e antes de serem disseminados passam por rigoroso processo de reviso e aprovao pela comunidade profissional. A literatura e outras publicaes formais revisadas por pares so certamente muito teis no ambiente acadmico e de pesquisa mas de valor mais reduzido na prtica clnica em ambiente no acadmico o que a imensa maioria dos profissionais de ateno direta necessitam uma forma rpida, atualizada, concisa, e estruturada de busca e recuperao de informaes sobre problemas especficos de sade. As publicaes tcnicas e cientficas formais so insubstituveis na busca de estudos detalhados mas seu uso dirio em um ambiente clnico difcil e consome tempo. Buscas sobre qualquer tpico realizadas na literatura formal, mesmo com o apoio de sistemas automatizados sofisticados de busca e recuperao, geram um grande nmero de citaes cuja organizao e valorao trabalhosa e que, de qualquer maneira, pela prpria natureza e especificidade de cada publicao no fornecem o tipo de resposta relevante,
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ordenada, e concisa desejada pelos profissionais de sade trabalhando em um ambiente clnico geral. Foi com o objetivo de atender estas necessidades e contornar as limitaes das publicaes tcnicas e cientficas formais que criaram-se bases de dados com protocolos e guias de melhores prticas das quais o melhor exemplo a Biblioteca Colaborativa Cochrane. A Biblioteca Colaborativa Cochrane representa uma rede de profissionais que coletam de forma estruturada ensaios clnicos randomizados, revises sistemticas de estudos referenciados por especialistas reconhecidos pela comunidade tcnica e cientfica, pesquisas em andamento, e outras fontes, relativas reas bem definidas e que so apresentadas em um formato apropriado s expectativas e forma de trabalho do pessoal de ateno direta (Silagy et al., 1995; Becker, 1997; Odunski et al., 1998). O pronturio mdico tradicional, apesar da riqueza de dados que contem, dada a falta de organizao interna e padronizao muito poucas vezes pode ser utilizado em pesquisas retrospectivas. A introduo do PEP certamente ajudar a pesquisa clnica e a gerao de conhecimentos que permitiro ampliar o escopo do trabalho realizado em ensaios clnicos randomizados e revises sistemticas que formam o ncleo para a gerao de protocolos de ateno e guias de melhores prticas. 10.2.4. Informao relativas a contextos ou casos (pacientes) especficos Na prtica diria os profissionais de sade usam muitas fontes de informaes no validadas ou avaliadas por outros profissionais. Apesar disto, estas fontes so freqentemente empregadas no processo decisrio e podem ser categorizadas em (a) fontes de informao relacionadas um contexto especfico e (b) fontes de informao relacionadas casos especficos figura 10 (B). Fontes de informao relacionadas um contexto especfico referemse a dados e informaes socioeconmicas, relativas ao meio ambiente, etnoantropolgicas, epidemiolgicas, etc, que so vlidas dentro de um contexto geogrfico e temporal particular e limitado. So informaes de grande significncia no processo decisrio em diagnstico de enfermos individuais e muitas vezes o fator decisivo mais importante na seleo de intervenes (Enkin et al., 1998). Em geral so informaes de vida curta, limitadas em escopo espacial, e no sujeitas ao processo de reviso sistemtica e validao
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que ocorre na literatura formal. O maior valor deste tipo de informao para o decisor sua especificidade e oportunidade. Um exemplo ilustrativo: os informes semanais de novos casos (incidncia) de enfermidades transmissveis em uma comunidade so de grande valor no diagnstico clnico o mdico ao atender um enfermo com cefalia e febre ir assinalar uma probabilidade maior ao diagnstico meningite se existir evidncia de um aumento de casos desta enfermidade na populao local nas ltimas semanas, e ao contrrio, o diagnstico meningite no receberia tal valorao no processo decisrio se no existisse evidncia de casos da enfermidade na populao. Fontes de informao relacionadas casos especficos corresponde aquelas que contem dados capturados no contato de sade atual ou acumulados em contatos anteriores com o sistema de ateno de sade. Estes dados so em geral detalhados e numerosos e encontram-se registrados em arquivos clnicos e administrativos e refletem as transaes do paciente com o sistema de atendimento, asseguramento, e de reembolso por servios prestados. Um profissional experimentado atestar que os dados da melhor pesquisa cientfica sero pouco teis se no forem aplicados no contexto de uma viso holstica que se reporta ao paciente e seu meio. Alis esta viso no nova e sempre foi praticada pelos melhores profissionais no raciocnio clnico. Estas informaes de contextos e de casos especficos apesar de estar presente em documentos e arquivos manuais e mesmo automatizados praticamente inacessvel por estar distribuda e no sistematizada, e no dispor de um sistema de indexao que permita sua busca e recuperao. A introduo de definies padronizadas de dados, a automao dos contatos dos pacientes com o sistema de sade, a introduo generalizada do PEP em todas as instituies e nveis de ateno, o acesso bases de dados extrasetoriais, e a introduo de mecanismos de controle de qualidade na coleta e processamento de dados clnicos e de fatores de risco muito podero contribuir para que as informaes de contextos e de casos especficos passem a ser de muito maior reconhecimento ca PSBE. Algumas iniciativas indicam o caminho ao futuro Os Centros de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos em Atlanta produzem documentos disponveis na Web com uma grande variedade de informao epidemiolgica e recursos para deciso. A considerao e valorizao das informaes de contextos e de casos especficos permite questionar e avaliar criticamente as fontes tcnicas e
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cientficas formais em termos de sua aplicabilidade tcnica, social, cultural, e econmica em ambientes diversos. Este enfoque serve para contrabalanar o unilateralismo do conhecimento na medicina contempornea, na qual os profissionais so treinados em raciocinar cientificamente e operar em ambientes de alto padro tcnico sem porem tomar em considerao a extrema variabilidade dos aspectos individuais, socioculturais e ambientais da prtica de sade (Berkvits, 1998; Beyea et al., 1998). 10.2.5. Repositrios de dados clnicos Fragmentao e falta de estruturao de dados e de registros, terminologias incompatveis, separao entre dados clnicos e administrativos, e a existncia de dados sobre o mesmo indivduo registrados em diferentes arquivos impedem o acesso e uso ao universo de dados j existentes em sistemas no automatizados e mesmo em sistemas computadorizados. A padronizao do pronturio o pr-requisito para a to desejada consolidao dos dados clnicos e administrativos e a integrao dos dados distribudos relativos um paciente requer identificador nico e conjuntos padronizados de dados a ser capturado em cada contato com a sistema de atendimento. A isto adiciona-se a bvia necessidade de terminologias para classificao ou codificao. A possibilidade de capturar dados clnicos no ponto de atendimento e o aparecimento do PEP abre todo um novo mundo de possibilidades e opes que permitem melhorar o acesso dados de pacientes individuais ou de uma comunidade mantidos em repositrios de dados figura 10 (C) independentemente do local onde o paciente atendido (Rodrigues, 2000b). O problema fundamental todavia continua sendo a questo de padronizao de dados, alem de obstculos relacionados captura e consolidao de dados em sistemas distribudos e confiabilidade de sistemas e manuteno da segurana fsica e de acesso s bases de dados. Do ponto de vista populacional, colees de pronturios estruturados podem ser mantidas e dados seletivamente extrados para a construo de guias e protocolos de atendimento graas ao uso de recursos tecnolgicos j bem estabelecidos (data warehousing, agentes inteligentes, software de busca).
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10.2.6. Repositrios de dados administrativos A PSBE tambm est mudando os processos gerenciais e auxiliando o processo de tomada de deciso nas reas de compras, contratao e alocao de recursos podem beneficiar-se de bases de dados regionais contendo dados cumulativos de atividades figura 10 (D). O PEP contem dados de natureza administrativa ou pode ser vinculado bases de dados que registram as atividades logsticas e recurso utilizados durante o processo de atendimento. A crescente automao de redes de fornecedores atravs de aplicaes que gerenciam o fluxo de suprimentos e registram em detalhe as transaes financeiras e a utilizao de recursos humanos e materiais, quando combinada com dados clnicos detalhados e individualizados e outras dados externos ao sistema de sade permitem estudos populacionais, planejamento de programas de sade, previso de demanda, e a seleo de intervenes mais apropriadas. O uso de informao clnica e administrativa de pessoas tem enorme aplicabilidade em medicina comunitria e na preveno de enfermidades porm existem srios problemas de proteo dos dados pessoais contra uso indevido por parte de seguradoras, empregadores, agncias governamentais, e empresas. Tcnicas que usam informao identificada indivduos tem sido usadas de forma no tica para promover produtos farmacuticos e em 1998 houve uma grita geral devido descoberta do uso de dados de receitas mdicas por uma cadeia de farmcias nos Estados Unidos com a finalidade de impulsionar vendas de um grupo de medicamentos (Washington Post, 15 de fevereiro, 1998). Como no caso das informaes clnicas a segurana e privacidade dos dados e temas relacionados ao controle e acesso s bases de dados so as maiores preocupaes dos usurios. Um extensa reviso da regulamentao e legislao nvel mundial foi publicada pela Organizao Pan Americana da Sade (Rodrigues et al., 2001). 10.2.7. Software de apoio decisrio Estes aplicativos so desenhados para apoiar a anlise de dados clnicos e administrativos e automatizar aspectos do processo decisrio que sejam passveis de expresso atravs de regras explcitas e reproduzveis figura 10 (E) e podem com grande vantagem usar os dados do PEP e de
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repositrios de PEPs . As implicaes da introduo e uso de software de apoio decisrio so de grande alcance e trazem consigo uma srie de questes: Quanto do raciocnio clnico realizado pelo software pode ser considerado como prtica mdica com todas as implicaes ticas e legais associadas? Deve o software de apoio decisrio ser considerado como um dispositivo mdico, e portanto passvel de regulamentao? A que nvel de detalhe a documentao ou o programa computacional permitem que profissionais de sade examinem de forma independente a lgica subjacente de modo a realizar a avaliao da validade das concluses geradas pelo aplicativo? No caso de erro e demanda judicial como se distribui a responsabilidade entre usurios e os fornecedores do aplicativo?
10.2.8. Informao de sade interativa baseada na Internet A rea de comunicaes interativas de sade definida como a interao de um cliente individual, paciente, ou profissional de sade com ou atravs um dispositivo eletrnico ou tecnologia de comunicao para acessar ou transmitir informao de sade ou receber orientao e apoio em relao uma situao ou assunto de sade (Robinson TN et al., 1998). Avanos em telecomunicaes, aplicativos para uso de grupos de usurio, sistemas de mensagem instantnea, teleconferncia, e novas interfaces esto rapidamente mudando a natureza das interaes entre os profissionais de sade, a populao, e a rede global e pblica de comunicao digital (WWW) figura 10 (F). As oportunidades disponibilizadas pela introduo das comunicaes interativas de sade baseadas na Internet so muitas e algumas tm relao direta com o PEP: Acesso bases de dados, inclusive repositrios de dados clnicos e administrativos, de qualquer lugar atravs de linha telefnica comum ou graas uma crescente variedade de dispositivos sem fio.
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Manuteno de pronturios mdicos em sites dedicados. Fcil comunicao entre usurios dos mais diversos nveis. Aplicaes residindo em servidor com execuo em equipamento cliente conectado rede permitindo fcil manuteno central de aplicativos e atualizao de bases de dados. Possibilidade de adaptar a informao sob medida para usurios especficos. Complementao e integrao com recursos de multimdia. Possibilidade de usurios realizarem transaes anonimamente, facilitando assim o acesso e intercmbio de informaes sensveis e discusses abertas sobre estado de sade, fatores de risco, e comportamento sexual.
Concluso
Uma viso ampliada da PSBE no se restringe apenas evidncia originada da literatura cientfica e de revises sistemticas. O pronturio mdico tradicional por um nmero de razes j discutidas em outros captulos no se presta para a recuperao de dados confiveis. A introduo do PEP, por sua vez, permite o estabelecimento e manuteno de registros longitudinais individuais e coletivos com dados sistematizados e padronizados constituindo uma fonte de informaes de valor incomparvel para a toma de decises clnicas e administrativas baseadas em evidncia. Uma grande variedade de aplicaes e de recursos de telecomunicao suplementam as funes do PEP e graas integrao dos dados clnicos e administrativos de pronturios individuais ou de colees de pronturios mantidos em bases de dados especializadas apoiam a PSBE. Alm das bases bibliogrficas e de referncia, incluem-se aqui vastos repositrios de dados estticos e dinmicos, processamento e bases de dados distribudas, bases de conhecimento normativo e dirigidas por regras, aplicativos inteligentes para a busca e recuperao de dados, aplicativos de anlise, e recursos de
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comunicao digital. Estes sistemas dependem de grandes massas de dados de sade, sistemas automatizados complexos, e inteligncia analtica. O objetivo final destes sistemas prover em todas as situaes clnicas, independentemente de quo especfica sejam elas, um apoio automatizado que produza prognsticos (predictors) quantitativos, apoie um processo decisrio otimizado, permita a introduo e manuteno de modelos de atendimento (protocolos e guias de prtica clnica), mensurao uniforme dos componentes operacionais dos sistemas de atendimento, apoie o controle de qualidade e auditoria das intervenes de sade, e maximize o custoeficcia das intervenes de sade sob o prisma de diagnstico e seleo teraputica apropriada, satisfao dos clientes, reduo de custos, melhoria da qualidade do atendimento, e melhores resultados finais.
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Captulo 11. Estudos Retrospectivos na Pesquisa Biomdica

Dirce Maria Trevisan Zanetta
Estudos retrospectivos so aqueles que utilizam dados registrados antes de sua concepo, por outros motivos que no o do estudo. Qualquer tipo de delineamento de estudo pode ser feito com dados retrospectivos. So mais freqentes os estudos com o objetivo de descrever padres de ocorrncia de doena e formular hipteses. Dentre eles, os relatos de caso ou de srie de casos com diagnstico semelhante e que, em geral, apresentam uma caracterstica no comum da doena. Pode ser a primeira evidncia de uma nova doena ou o relato de efeitos adversos a um tratamento, por exemplo. Na pesquisa biomdica, so tambm comuns os estudos retrospectivos do tipo caso-controle, em que se selecionam pacientes com determinada doena e um grupo controle, sem a doena e compara-se a freqncia de ocorrncia do fator de exposio prvia nos dois grupos. No caso de estudo de coorte retrospectivo, selecionam-se indivduos com base em exposio no passado, sem que se conhea o seu resultado final, acompanham-se os grupos expostos e no expostos e compara-se a incidncia de doena neles. A diferena com o delineamento prospectivo que a doena j ocorreu quando o estudo se inicia, mas este fato no deve ser conhecido no momento da seleo dos grupos. Para avaliar a associao entre colesterol srico e ocorrncia de infarto do miocrdio, por exemplo, a seleo dos pacientes seria feita com base nos nveis sricos de colesterol de exames realizados no passado, sem saber quem veio a apresentar o infarto do miocrdio. O seguimento, atravs de registros mdicos ou outras fontes de dados mede a incidncia do infarto nos grupos com colesterol srico elevado e no elevado, para comparao entre eles. Outro exemplo consiste no estudo de mortalidade em grupos com informao basal (obesidade, nveis de presso arterial, etc.) colhida por companhia de seguro). Os estudos retrospectivos podem ser feitos de duas formas. Na primeira, o investigador tem um pergunta a ser respondida e tenta achar um banco de dados que contenha as informaes necessrias para analis-la.
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Este o procedimento mais comum. A outra abordagem utiliza um determinado banco de dados e tenta achar perguntas que ele possa responder. Por exemplo, os dados obtidos de um estudo sobre um determinado tratamento para hipertenso arterial podem ser utilizados para avaliar se existe relao entre ndice de massa corprea e hipertenso, ou entre raa e evoluo da doena. A principal vantagem de realizao de estudos com dados retrospectivos que podem ser feitos de rpida e barata. Alm disso, quando o registro de informao da exposio feito antes do desenvolvimento da doena, a preciso e confiana do registro e a ocorrncia de informaes incompletas no vo depender da doena, diminuindo a possibilidade de vis de informao. Por outro lado, a seleo dos dados a serem coletados, o mtodo de coleta da informao no so definidos pelo investigador, como acontece em estudos prospectivos. Levantamento de longa durao devem considerar que a definio de sinais e sintomas pode Ter se modificado com o tempo, assim como a disponibilidade de novos mtodos diagnsticos pode resultar em diferenas na possibilidade de diagnstico ou at mesmo na definio da doena. As fontes de informao para estudos retrospectivos podem ser dados de censo, registro de estatstica vital, exames de sade de emprego, registros mdicos de hospitais e clnicas ou dados de pesquisa anterior, onde relaes entre variveis podem no ter sido exploradas. Para estudos de mortalidade, a utilizao de certificados de bito, em geral, adequada, mas se o interesse estudar a morbidade, os dados so menos confiveis, uma vez que a maioria dos mdicos desconhece como preencher um atestado de bito de forma correta. As estatsticas hospitalares no representam a morbidade da populao uma vez que so seletivas. Elas fornecem informaes referentes a uma parcela de populao, em geral aquela que apresenta maior gravidade da doena. Pacientes com doena cardaca coronariana, por exemplo, podem no chegar ao hospital porque a gravidade no justifica a internao. Entretanto, pode tambm acontecer de a doena se manifestar de forma to grave, que ele morre antes de receber atendimento hospitalar. Um outro problema com estas estatsticas que um paciente pode ter mltiplas internaes em um ou em
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diferentes hospitais, sendo contado mais de uma vez. No Brasil, o Ministrio da Sade coleta dados de todas as internaes cobertas pelo SUS, com a finalidade de pagamento por meio das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH), o que representa uma cobertura de 90% das internaes. Os dados hospitalares permitem obter informao sobre as caractersticas pessoais dos pacientes, como idade, sexo, ocupao, lugar de residncia, religio e de dados mdicos, como diagnstico, complicaes de doena, natureza do tratamento, etc. A qualidade desses dados, entretanto, merece cuidado, pois a classificao e a codificao das doenas so feitas pelo mdico que atendeu ao paciente e pelo pessoal administrativo do hospital, no preparados para a funo, e com finalidades contbeis. Veras verificou que a qualidade dos dados obtidos nas AIHs mostra alta confiabilidade para dados no clnicos enquanto os dados clnicos apresentam grande discordncia, principalmente no quarto algarismo da Classificao Internacional das Doenas. O registro mdico tem papel importante na prtica mdica: o meio de comunicao entre profissionais de sade, uma importante fonte de informao para o seguimento de um paciente, uma fonte de dados para pesquisa e um registro legal. Os dados sobre a sade das pessoas gerados pela prtica clnica torna o sistema de pronturios atrativo para o estudo da morbidade. Os pronturios dos paciente permitem a busca de casos, sendo particularmente importante para o estudo de casos raros. Uma coleo de pronturios de pacientes com determinada doena pode permitir conhecer a histria natural, caractersticas clnicas e o prognstico daquela doena. Entretanto, no fazem parte deste levantamento as pessoas que no procuram o servio mdico, ou as que procuram e no so, por algum motivo, atendidas ou so encaminhados para outro servio. Estes fatores dificultam a generalizao de resultados de morbidade relativos a um grupo para toda a populao. Para a utilizao de dados retrospectivos na pesquisa mdica, alguns fatores devem ser considerados: no possvel determinar quais dados ou de que forma eles ser coletados, pois so dados j existentes, sem que seja especificada como a informao foi obtida.
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Com relao qualidade dos dados existentes para anlise em estudo retrospectivos, sabe-se que as informaes hospitalares sobre diagnstico em geral tem grande preciso, uma vez que contam com mtodos diagnsticos de alta tecnologia. Em consultrios e ambulatrios, a preciso tende a ser menor, pois muitos pacientes no tem seu diagnstico esclarecido. A confiabilidade dos dados registrados outro problema, quando se est fazendo um estudo retrospectivo. As anotaes nem sempre so aproveitveis, e muitas vezes o prprio pronturio no localizado. Freqentemente, observa-se omisso de aspectos importantes da histria, exame fsico ou complementar de pacientes, que s percebida quando se faz o levantamento dos dados. Alm disso, os exames complementares so de vrios tipos e realizados em uma amostra selecionada e restrita de pacientes. Quando a informao no de natureza biolgica, em geral o dado no existe no pronturio. Alm de medidas importantes muitas vezes no serem registradas para todos os participantes de um estudo, no existe a certeza de que foram coletadas de forma padronizada. O registro sobre a ocorrncia de doena em pronturios melhor do que de informaes de exposio, que em geral no so disponveis ou so incompletas. Se o interesse do estudo sobre hipertenso, por exemplo, se no existe padronizao na coleta dos dados, alguns mdicos vo registrar se existe histria ou no da doena, outros vo registrar o valor da presso arterial medida. Este valor pode ser medido por alguns no momento que o paciente entra no consultrio, por outros aps estarem sentados por pelo menos cinco minutos, por outros com o paciente deitado. Alguns s registraro se houver alterao no nvel pressrico. A ausncia de informao ento no ser aleatria, mas dependente da ausncia de anormalidade, o que pode introduzir um vis de informao. maior a possibilidade de registro no pronturio quando a exposio suspeita ou conhecidamente associada doena. Assim, maior a probabilidade de ausncia de informao para o grupo controle. Sem um protocolo especfico, a informao em geral incompleta para vrios fatores que podem ser de interesse para o investigador, como por exemplo, ausncia de dados sobre o estilo de vida, fumo, dieta, exerccio. Muitas vezes no so preenchidos dados como sexo, idade, profisso e outros
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importantes para a histria clnica. raro dispor de informaes que permitem controlar adequadamente a confuso na anlise dos dados. Mesmo quando os dados desejados foram medidos, podem no Ter sido na freqncia desejada para o estudo, como medies dirias de volume urinrio, ou de creatinina srica, por exemplo. Quando o estudo feito utilizando pronturios de pacientes atendidos por vrios profissionais, deve-se considerar que tambm existe a subjetividade do diagnstico, que depende da formao e qualificao do profissional. Se os dados so coletados, por outro lado, por um nico mdico, que tem uma rotina definida de coleta dos dados, a confiabilidade na sua utilizao aumenta. Alguns servios possuem fichas clnicas anexadas ao pronturio, com finalidade de pesquisa, em que todos os seus integrantes so treinados para que sejam preenchidas de forma uniforme. Com o rpido aumento de bancos de dados disponveis e a informatizao de dados de pronturios mdicos, deve-se conhecer as vantagens e desvantagens da utilizao destes dados em estudo clnicos retrospectivos. Os estudos s devem ser realizados quando os pronturios contiverem dados de qualidade adequada. Deve-se observar se houve padronizao na forma de coleta dos dados e se existe registro correto de dados em pronturios, fundamentais para a realizao destes estudos. A preocupao com a qualidade dos registros confiveis e com sua manuteno por longo tempo cria condies para avaliaes com maior rapidez e preciso, que podem resultar em informaes teis a um baixo custo.
Referncias
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Captulo 12. Aplicaes Educacionais do PEP

Raymundo Soares de Azevedo Neto
A Educao Mdica alvo permanente de crticas e reformulaes, no sendo de fato recente o interesse pelas estratgias pedaggicas que visam otimizar a formao deste profissional. Analisando os acontecimentos dos ltimos 100 anos, percebe-se que a cada conhecimento conquistado pela humanidade necessrio repensar a educao para introduz-lo entre as competncias do mdico. Foi assim com a microbiologia, por exemplo, motivando Bergey em 1916 a propor uma pedagogia prpria para o ensino da bacteriologia. Quase 100 anos depois o cenrio mudou muitas vezes, e a proposta de Bergey tem sido reformulada para a educao mdica, no quanto ao contedo da bacteriologia, que por sinal cresceu muito, mas quanto forma de realizar o aprendizado desta importante rea do conhecimento. A mudana poderia ser resumida a uma troca de equipamentos: o microscpio pelo microcomputador. Este um exemplo dentre tantos que vem acontecendo no campo educacional em geral, e particularmente nas escolas mdicas. Na esfera das cincias bsicas e da patologia, a introduo de mtodos eletrnicos multimeios j encontra ampla aplicabilidade, sendo de uso corrente em muitas escolas mdicas (Massad et al., 1998). Mas o que dizer da clnica, da semiologia, da convivncia com o paciente? H espao para os meios eletrnicos na preparao destas habilidades do mdico? No prefcio do livro Semiotcnica da Observao Clnica, o Prof. Jos Ramos Jr. aponta uma deficincia importante nos cursos de medicina, j em 1974, quando assina o texto, parte do qual transcrito a seguir: ...Ensino Mdico que vem decrescendo em qualidade, justamente porque no Ciclo Clnico dos cursos de Graduao, no bem sistematizado o estudo do doente: ensina-se medicina de doena e no medicina de doente.
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O princpio de valorizar o aprendizado da medicina a partir da observao e do contato com o doente to antigo quanto a prpria atividade mdica, sendo a motivao e a base da pesquisa clnica tambm. Mas este aprendizado acaba restrito ao encontro casual do estudante com o paciente, naquele momento particular de um estgio durante a graduao, sendo que dessa forma no bem sistematizado, como lembrado acima pelo Prof. Ramos Jr. Como sistematizar este aprendizado? Este captulo procura explorar possveis cenrios de utilizao do Pronturio Eletrnico do Paciente na educao da semiologia clnica do futuro mdico.
12.1. Sistematizao da observao clnica

A base primordial para o diagnstico anatmico, funcional e etiolgico de uma alterao de sade num dado indivduo o conjunto de sintomas subjetivos relatados pelo paciente e os achados objetivos anotados ao se examinar o doente durante a consulta, denominada aqui como observao clnica, mas tambm conhecida como consulta clnica. A partir destas anotaes que se formular hipteses nos 3 campos diagnsticos mencionados e se tomaro as decises relativas a outras exploraes para confirm-las ou descart-las, para finalmente propor-se uma ao teraputica. O sucesso da observao clnica est na comunicao do entrevistador com o entrevistado, cabendo ao mdico conduzir e organizar a entrevista, sabendo valorizar o que relatado pelo paciente desde o princpio do contato entre ambos. O aprendizado de como realizar uma observao clnica se d em torno do 3o ano nos cursos brasileiros de graduao em medicina, sob a forma de uma disciplina de Propedutica Mdica ou de Semiologia Clnica . A estrutura de consulta clnica mais comumente usada pode ser dividida em duas2 partes: a anamnese e o exame fsico., ou a histria clnica e o exame do paciente, como preferem alguns autores (Benseor et al., 2002). A anamnese decomposta em diferentes sees, inclusive j fazem parte dos impressos de muitos hospitais, e so tradicionalmente denominadas(e abreviadas), com alguma variao de uma instituio para outra, como identificao, queixa e durao (QD), histria pregressa da molstia atual (HPMA), interrogatrio sobre os diferentes aparelhos (ISDA),
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antecedentes pessoais (AP), antecedentes familiares (AF), sendo que cada seo comporta um novo conjunto de subsees, cada qual com perguntas particulares. O mesmo ocorre com o exame fsico, sendo que acrescenta-se a interveno do mdico com manobras tais como palpao, ausculta e visualizao armada (por exemplo, otoscpio), que tem por finalidade objetivar os sintomas relatados ou confirmar hipteses feitas durante a anamnese. Pode-se notar que um aprendizado complexo, envolvendo vocabulrio tcnico, sobretudo em ISDA , AP e AF, como tambm vocabulrio leigo, como em QD e HPMA, sees nas quais os relatos espontneos e autnticos dos pacientes devem prevalecer. A complexidade aumenta ao introduzir-se neste mesmo momento para o estudante de medicina a semiotcnica para obteno dos sinais fsicos, que utiliza todos os recursos psicomotores e sensitivos do mdico em formao. Esta fase do aprendizado tem sido feita, na melhor das hipteses, a partir de aulas tericas, aulas prticas com pacientes e estudo complementar com textos, ficando a integrao terico-prtica por conta do estudante. Considerando que esta uma parte essencial da formao de todo mdico, tal aprendizado deve ser incentivado e um recurso que pode colaborar nesta direo o uso de um Pronturio Eletrnico de Paciente, PEP. A partir da prpria estrutura do PEP, o estudante estimulado a percorrer as diversas sees da anamnese e do exame fsico, podendo recorrer a palavras-chave que apoiem a conduo da entrevista, a partir de submenus disponibilizados por demanda. Para o iniciante, difcil memorizar todo o universo de questes contido na histria clnica e ao mesmo tempo dedicar ateno ao paciente, contato este que tambm novo para o aluno de medicina nesta poca de sua formao. Apoiado pelo PEP, o estudante pode exercitar a relao mdicopaciente, explorando a observao clnica de maneira mais completa, incorporando e sedimentando os conceitos expostos em aula ou adquiridos das suas leituras. Alm de facilitar a aplicao da entrevista estruturada e colaborar como uma memria extrassomtica do estudante em treinamento, o PEP refora positivamente a organizao do futuro mdico, criando um padro de consulta melhor e mais completa.
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Outro benefcio advindo do uso do PEP como recurso educacional, a possibilidade de expor o aluno de medicina ao uso de nomenclaturas e padres, criando o hbito de recorrer a estes recursos e propiciando o surgimento de uma linguagem mdica mais uniforme e legvel. Ao lanarmos mo do PEP no treinamento das habilidades do estudante para a obteno da observao clnica, cria-se ambiente favorvel para a sistematizao desta competncia esperada em todo os profissionais mdicos, obtendo-se assim uma formao mais consistente neste campo fundamental da assistncia sade.
12.2. Aprendizagem baseada em problemas

Uma das estratgias pedaggicas que pode se beneficiar diretamente do PEP a Aprendizagem Baseada em Problemas, conhecida como PBL (do ingls, Problem-based learning), desenvolvida inicialmente na Universidade de McMaster, em Hamilton, Ontrio, Canad (Komatsu et al., 1998). Acoplar um programa de PBL ao PEP faz com que o pronturio eletrnico se torne uma fonte viva de casustica da comunidade atendida nos diferentes pontos tanto dos hospitais universitrios quanto dos ambulatrios ou dos centros de sade, que trabalhada devidamente trar para a vivncia do estudante de medicina os panoramas da doena e suas variaes clnicas, como tambm uma viso dos aspectos epidemiolgicos e de organizao de sade locais. O Relatrio Flexner j propunha o uso do pronturio do paciente como fonte para a educao mdica em 1910. A leitura dos pronturios por si s j uma possibilidade de aumentar a vivncia do estudante frente a variabilidade com a qual se apresentam as doenas. Esta atividade pode ser enriquecida com o acoplamento de tcnicas de hipertexto ao PEP, transformando o pronturio eletrnico num recurso sem fronteiras para a aprendizagem. Quem j tentou manusear pronturios em papel, sabe a dificuldade de remontar o histrico de um paciente para aproveitar aquela experincia clnica. Por isso, at o presente momento este expediente pouco utilizado como mtodo para educar o estudante com casos reais, reservado quase que exclusivamente para penosos levantamentos retrospectivos em pesquisa clnica.
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No entanto, partindo-se de um PEP a situao muda substancialmente, e pode-se contar com a casustica existente desde o hospital universitrio at os servios de sade integrados, pblicos ou privados. A partir da base de pacientes que compe o PEP de uma comunidade, possvel selecionar pelo diagnstico de interesse todos os indivduos dentro de uma determinada categoria, incluindo variaes por faixa etria, sexo, etnia ou qualquer outra varivel pertinente ao estudo que se deseja ilustrar para os estudantes, durante seu estgio numa dada clnica ou diviso hospitalar. Dessa forma, a vivncia do estudante no fica restrita aos casos internados ou atendidos em ambulatrio naquele determinado perodo, mas d a possibilidade de acompanhar toda a casustica a partir do levantamento organizado dos pronturios. Some-se a isso a possibilidade de acrescentar imagens, tanto do exame fsico quanto de anlises radiolgicas, acompanhar a evoluo no tempo de pacientes crnicos, experincia esta que um mdico ainda nos dias de hoje acumula apenas com o passar do prprio tempo. Neste caso o PEP funciona como um simulador de casos para o estudante, com a vantagem de estar fornecendo casustica da comunidade, diferenciando o pronturio eletrnico de outras tcnicas de treinamento, como por exemplo o paciente padronizado, e o paciente virtual (Dresselhaus et al., 2000; Bearman et al., 2001). H que se lembrar da preparao do aluno para aproveitar este potencial instalado, e dentro desta preparao incluir desde o princpio os mais rigorosos princpios de respeito privacidade do paciente. Os aspectos ticos e de segurana da informao do uso do PEP, como elaborados em outro captulo deste livro, devem ser estritamente observados e para tanto ensinados ao estudante.
12.3. Desafios para aplicao do PEP

Apesar da maioria dos jovens que compe a atual gerao de estudantes de medicina estar familiarizada com o computador, e at mesmo utiliz-lo em diferentes atividades recreativas ou de estudo, h pouca ou nenhuma experincia com aplicaes clnicas desta interface eletrnica, especialmente em nosso meio. Existe um certo temor de que a introduo de sistemas computacionais restrinjam a atuao do mdico a ponto de limitar o exerccio da arte de clinicar, gerando assim uma rejeio da abordagem clnica intermediada por quaiquer meios que no o habitual papel e caneta.
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Este preconceito o primeiro e mais importante desafio a ser colocado a teste pela nova gerao de clnicos, como mostram alguns trabalhos que puseram prova sistemas computacionais de consulta simulada ou de instruo por computador (Liaw & Marty, 2001; Steele et al., 2002). Outro desafio o prprio desenvolvimento do PEP nos hospitais universitrios, dada a crise de recursos crnica que graa nestes estabelecimentos de assistncia e ensino. Muitos hospitais universitrios dependero de um oramento adicional para desenvolver o PEP e mant-lo em funcionamento, tanto para as finalidades acadmicas como quanto para as atividades prprias do pronturio eletrnico. Alguns autores so enfticos quanto aos benefcios que pronturios eletrnicos trazem ao ambiente educacional, em paralelo ao progresso em termos de organizao dos dados de sade (Safran, 2001). Por outro lado, h quem defenda o modelo de treinamento da consulta clnica baseado na abordagem tradicional de entrevista com papel e perguntas feitas de memria, supervisionada por um clnico mais experiente. No h dvida de que a presena do PEP, quando vier a fazer parte do dia-a-dia dos mdicos e das instituies de sade, vai trazer a possibilidade de verificar o papel efetivo de sua introduo na educao mdica, compondo com as atuais abordagens, substituindo-as ou no interferindo neste processo de formao do profissional mdico.
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Captulo 13. A Infra-estrutura Brasileira para a Construo do Registro Eletrnico de Sade

Beatriz de Faria Leo
A construo do registro eletrnico de sade um processo de longo prazo e investimentos continuados. Este captulo discute a necessidade de construo da infra-estrutura nacional na rea de informtica em sade. O projeto do Carto Nacional de Sade como instrumento de padronizao discutido e as principais categorias de padres disponveis no cenrio nacional so apresentadas.
13.1. Introduo
O Brasil se encontra, hoje, num momento muito especial para a rea de informtica em sade. Os sistemas de informao do SUS, voltados para a ateno bsica, mdia e alta complexidade, gerenciamento hospitalar e ambulatorial, cujo desenvolvimento fica a cargo do DATASUS, encontram-se, em fase de re-desenho, utilizando tecnologias baseadas em arquitetura de software multicamada e cem por cento aderente Internet. Adicionalmente, o projeto do Carto Nacional de Sade traz um conjunto de padres para representar a informao em sade, conforme descrio que se segue. Finalmente, a perspectiva de recursos da rea de telecomunicao atravs do projeto FUST cria a possibilidade de se conectar toda a rede assistencial e compartilhar a informao de sade, em benefcio do paciente. A disponibilidade da informao no local onde a assistncia realizada pode modificar profundamente o cenrio da sade no Pas. Para se chegar a este cenrio h necessidade de construo de uma infra-estrutura nacional. Canad, Inglaterra e Austrlia so alguns dos pases que possuem estratgias nacionais para a rea de informtica e informao em sade. Estas iniciativas possuem em comum o foco no paciente, a transferncia da informao na rede de ateno sade, o uso de padres e a construo do registro eletrnico de sade. O papel do governo neste processo vital para
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garantir que os interesses do cidado sejam preservados e que a infraestrutura criada seja baseada em arquitetura aberta aderente a padres. A construo do Sistema Nacional de Informao em Sade - SNIS exige o envolvimento da comunidade, do governo e das empresas de sade. Os blocos construtores de uma poltica nacional de Informtica em Sade so: Definio dos aspectos legais e de segurana da transferncia eletrnica dos dados de sade, Desenvolvimento de padres nacionais para o uso da Tecnologia da Informao em sade, compatveis aos padres internacionais, Definio dos requisitos de infra-estrutura para garantir acessos adequado em todo o Pas,, Capacitao de recursos humanos, Pesquisa e desenvolvimento na rea de informao em sade.
13.2. Cenrio atual

O Brasil ainda no dispe de uma poltica nacional para a rea de informao e informtica em sade. A necessidade de definio desta poltica tem sido apontada pela comunidade de profissionais da rea e pelas sociedades cientficas. A responsabilidade de coordenar o desenvolvimento do SNIS do DATASUS de acordo com o Art 70 do Decreto 3496 de 01/06/2000. O projeto BRA/97/024 SNIS Sistema Nacional de Informao em Sade, apoiado pelo, PNUD tem buscado auxiliar nas definies dos padres a serem utilizados nos projetos do Sistema Carto Nacional de Sade e nos sistemas em desenvolvimento pelo DATASUS. O SNIS busca melhorar a qualidade da assistncia e ampliar as iniciativas na rea de promoo da sade atravs do uso adequado e inovador da tecnologia da informao. As premissas consideradas no projeto so:
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Coletar a informao uma vez s, no local onde ocorre o processo assistencial, Integrar e trocar a informao com todas as partes envolvidas, Utilizar padres para estabelecer a conectividade e representar a informao em sade, Garantir a segurana da informao em sade preservando a confidencialidade, privacidade, controle de acesso e integridade da informao em sade.
13.3. Cenrio desejado para o SNIS

O cenrio desejado do projeto SNIS contempla: Integrao de toda a informao a respeito do indivduo, agregada pelo nmero do carto nacional de sade; Ampla conectividade em toda a rede de ateno; Infra-estrutura para viabilizar os complexos regulatrios, ou seja, as centrais de marcao de consultas exames e leitos; Acesso informao de sade por parte do usurio do SUS, profissionais e estabelecimentos de sade e gestores; Troca de informao por toda a rede assistencial; Controle social; Informao para o gestor; Suporte deciso na local da assistncia; Tele-assistncia e tele-educao
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13.4. Padres nacionais - o Carto Nacional de Sade

O Sistema do Carto Nacional da Sade (SCNS) tem por objetivo registrar o atendimento em sade e possibilitar a construo do repositrio nacional de atendimentos. O SCNS construdo com base em trs cadastros nacionais, com identificaes unvocas para os usurios do SUS: a) CADSUS Cadastro Nacional de Usurios do SUS, e para os estabelecimentos e profissionais de sade b) CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade. Os usurios e profissionais recebem carto magntico com os nmeros nicos de identificao e alguns dados de identificao: Nome, sexo, data de nascimento e municpio de origem. Os profissionais de sade recebem com o carto a senha para acesso ao sistema que tambm se encontra gravada no carto. Os demais dados sobre os atendimentos ficam armazenados no repositrio de atendimentos nos servidores. O projeto se encontra na fase piloto de implantao em 44 municpios, com aproximadamente 13 milhes de usurios e 2000 Unidades de Sade. O SCNS criou a infra-estrutura de telecomunicaes para os municpios do piloto e para os 27 estados da federao que contam com servidores estaduais conectados rede permanente (frame-relay) aos servidores federais. A rede trabalha com o protocolo TCP-IP caracterizando uma Intranet corporativa. Tendo em vista que os dados possuem identificao dos usurios, o SCNS tem regras muito rgidas a respeito da segurana. Todos os pontos de conexo rede possuem certificao digital, a informao trafega de forma criptografada e o acesso ao sistema depende de autenticao via carto de profissional e senha. O acesso aos dados de atendimento identificados restrito equipe que est assistindo ao paciente. A figura 11 mostra a arquitetura da rede do Sistema Carto Nacional de Sade Deve ser observado que, ao nvel do atendimento, existe um equipamento prprio para a entrada de dados o TAS (Terminal de Assistncia Sade). O TAS um equipamento robusto e de operao bastante simples. Entretanto, apesar da robustez e simplicidade, seu uso no obrigatrio. Estabelecimentos de Sade que j possurem sistemas de informao podero se integrar ao sistema do Carto Nacional de Sade atravs de troca de
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arquivos XML padronizados de acordo com as DTDs (Document Type Definitions) definidas pelo Ministrio da Sade, conforme descrio abaixo. Esta a primeira vez que um sistema desenvolvido no nvel federal no impe a sua utilizao na ponta mas, ao contrrio oferece a opo de interoperar, atravs de padres abertos e pblicos.
Servidores Federais
XML
Servidor Estadual
Rede Permanente
XML
Servidor Concentrador
XML
Servidor Municipal
Dial-up
Nvel de Atendimento
TAS
Figura 11. Rede do Sistema Carto Nacional de Sade
A necessidade de registro do evento assistencial do SCNS mudou o foco do registro para fins de faturamento e obrigou a definio de uma srie de tabelas para serem utilizadas na captura da informao, ou seja, ao nvel do Estabelecimento de Sade. O SCNS captura um conjunto essencial de dados que refletem um atendimento em sade, conforme abaixo:
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Identificao unvoca do usurio e profissional de sade conforme os dados do carto; Identificao unvoca do estabelecimento de sade, conforme cdigo CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade; Data e hora do atendimento; Natureza da procura - descreve o motivo pelo qual o usurio buscou o atendimento, conforme a Tabela TB28-Natureza da Procura; Ao programtica indica se o usurio do SUS pertence a algum programa especfico de MS, conforme a Tabela TB11 Aes Programticas; Diagnsticos descreve o(s) diagnstico(s) do usurio do SUS, conforme a Tabela TB51-CID-10 com descries abreviadas para utilizao no TAS; Procedimentos realizados descreve os procedimentos realizados durante o atendimento, conforme as Tabelas SIA e SIH para o registro de procedimentos ambulatoriais ou hospitalares, respectivamente; Procedimentos solicitados - descreve os procedimentos solicitados durante o atendimento, conforme as tabelas SIA e SIH para o registro de procedimentos ambulatoriais ou hospitalares, respectivamente; Medicamentos prescritos descreve os medicamentos prescritos ao usurio do SUS, conforme a Tabela TB52 Medicamentos; Sada do Atendimento descreve o tipo e condies de sada do atendimento, conforme a Tabela TB46 Sada do Atendimento.
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Dados da mdia e alta complexidade e, quando se tratar de internao hospitalar, os dados especficos do cabealho da AIH Autorizao de Internao Hospitalar.
O SCNS prope, portanto, padres nas categorias de vocabulrios, contedo e transmisso da informao que enriquecem de forma significativa o conjunto de padres nacionais para representar a informao em sade. A seguir uma descrio dos principais padres para representar a informao em sade no pas.
13.5. Padres de vocabulrios

A Classificao Internacional de Doenas CID verso 10 o padro nacional para descrever os diagnsticos do paciente, tanto na rea pblica como na rea privada. As Tabelas de Procedimentos do SUS: SIA-SUS, verso ambulatorial e SIH para a mdia e alta complexidade constituem de fato o padro nacional para a descrio de procedimentos na rea pblica. A partir de maro de 2000, a Tabela TUNEP Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos utilizada para estabelecer o ressarcimento da rea privada ao SUS foi reconhecida, tambm, como padro nacional. A Secretaria de Avaliao em Sade (SAS) est revisando as Tabelas de Procedimentos de alta e mdia complexidade, tornando-as mais adequadas e representativas do ato assistencial . A previso que at o final de 2002 as novas tabelas estejam disponveis para utilizao no sistema pblico. Na rea privada, a Tabela de Procedimentos da Associao Mdica Brasileira AMB, na sua ltima verso conhecida com LPM Lista de Procedimentos Mdicos, descreve os procedimentos realizados. O mapeamento entre a Tabela SUS utilizada na rea pblica e a LPM utilizada na rea privada no direto. Ambas foram feitas com a viso do faturamento e no da descrio do ato assistencial. Uma das possveis solues para este problema de representao da assistncia padronizar uma forma de descrever o ato assistencial e a partir da gerar os dados para o faturamento. Existem outros vocabulrios padronizados no Pas utilizados para outros fins alem dos da sade, entre eles a CBO Classificao Brasileira de Ocupao, Tabela de Municpios pela IBGE, e a Tabela de CEP da EBCT. H,
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entretanto a necessidade de definies mais amplas e abrangentes capazes de atender todas as atividades de ateno em sade, desde a rea de ateno primria, programas especficos do MS tais como AIDs, tuberculose, Sade da Famlia at a rea hospitalar. Em especial h necessidade de se definir um padro para a rea de medicamentos que contemple a possibilidade de busca por grupo e ao farmacolgica, nome comercial e frmaco como todos os mapeamentos para os vocabulrios hoje existentes no pas, tais como o registro dos medicamentos na ANVISA. O projeto do Carto Nacional de Sade definiu uma srie de tabelas que passam a ser padro para todo o territrio nacional (para a rea pblica). O foco do sistema do Carto Nacional de Sade o registro do atendimento em sade. Por este motivo as tabelas utilizadas pelo sistema so um marco referencial no Pas para os padres de vocabulrios para o registro do atendimento. Todas as tabelas utilizadas pelos sistema do Carto Nacional de Sade encontram-se disponveis na URL do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/cartao.
13.6. Padres internacionais de contedo e estrutura

Esta a categoria mais complexa de padres onde se encontram os modelos de contedo e estrutura para representar a informao em sade, com o objetivo de construir um pronturio eletrnico. ASTM American Society for Testing and Materials Committee E 31 Health Informatics http://www.astm.org/. O comit ASTM E 31 oferece recomendaes especficas para a construo do pronturio eletrnico, definindo a estrutura e formato dos dados. Existem vrios grupos de trabalho neste grupo de padronizao e vrios padres j foram publicados, desde automao de laboratrios at padres de segurana e contedo do registro eletrnico. importante salientar que o Comit E31 possui representatividade internacional o que o torna especialmente atraente. Hoje, o comit ASTM possui bastante influncia no comit ISO 215. GEHR - Good Electronic (nee European) Health Record padro aberto de arquitetura do pronturio eletrnico do paciente. Expressa um conjunto de requisitos para a construo de software voltado para o PEP. O modelo aplicao e banco de dados independente. A origem do projeto
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GEHR foi o projeto 2014 da Comunidade Europia, sob a iniciativa do Projeto AIM (Advanced Informatics in Medicine). A partir do 1995, o projeto passou a ser conduzido por equipe australiana e europia. Existem j produtos comerciais que implementam parte do GEHR. Hoje, o GEHR , sem dvida, o melhor modelo conceitual do PEP pela capacidade semntica de representar conceitos em sade, atravs da definio de arqutipos. Na pgina WEB do projeto (http://www.gehr.org/) possvel fazer o download do modelo completo (expresso em UML Unified Modeling Language), da documentao e de aplicativos. Cabe ressaltar que o modelo GEHR se adapta a todos os cenrios de ateno em sade, da ateno primria ao hospital terceirizado.
13.7. Padres de contedo e estrutura no Brasil

Historicamente, os padres de contedo de informao para transmisso eletrnica mais antigos no Pas so o da AIH - Autorizao de Internao Hospitalar e do BPA Boletim de Produo Ambulatorial, utilizados na rea pblica para fins de faturamento hospitalar e ambulatorial respectivamente. Uma das experincias mais relevantes na rea de padronizao da informao em sade no Pas a do Comit Temtico Interdisciplinar PRC (CTI-PRC). O Comit PRC foi criado em 1998 a partir de uma iniciativa da RIPSA e adota um processo aberto de obteno dos padres, inspirado nos comits internacionais de padronizao da informao em sade, acreditadas pela ANSI (American National Standards Institute) e ISO (International Standards Institute). A misso do Comit PRC foi o estabelecimento de padres para a construo de pronturios informatizados a fim de que a informao pudesse ser compartilhada atravs de meios eletrnicos. O primeiro produto do comit PRC foi a recomendao final SOP-001 Solicitao de Proposta 001 sobre o conjunto essencial de dados para a troca eletrnica de informao em sade. A recomendao final refletiu o consenso entre vrias instituies. Todo o histrico com as propostas e a recomendao final esto disponveis na URL do comit: www.datasus.gov.br/prc. O conjunto de dados padronizado cobre a identificao do paciente, instituio prestadora da assistncia , fonte pagadora, dados clnicos relevantes (alergias e doenas crnicas), dados do evento: data entrada e sada, condies de sada, diagnsticos e procedimentos realizados. Este conjunto de dados o primeiro padro nacional
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de contedo da informao em sade obtido atravs de um processo de padronizao e serviu de base para as definies do registro de atendimento do Carto Nacional de Sade. Atualmente, o conjunto de dados capturado no registro do atendimento pelo projeto do Carto Nacional de Sade constitui o principal marco referencial de padres na rea de informao em sade no Pas e abre novas perspectivas para o Pas com a construo do repositrio nacional de registros clnicos. Na rea privada, a Padronizao proposta pela ABRAMGE Associao Brasileira de Medicina de Grupo apresenta um padro de apresentao da conta hospitalar. www.abramge.com.br. Infelizmente, a rea privada ainda tem um longo caminho a percorrer. A iniciativa da ABRAMGE ainda muito pouco utilizada de fato e o consenso est longe de ser atingido na rea privada.
13.8. Padres de comunicao

Os padres de comunicao definem os mtodos para estabelecer a comunicao entre diferentes sistemas de informao. A maior parte destes padres baseada em mensagens. So tambm conhecidos como Padres de Transao e definem o formato e contedo de dado das mensagens, protocolo de transmisso e requisitos de telecomunicao. Recentemente, com o advento da Internet, surgiram novas propostas de padres para a integrao da comunicao, publicao e armazenamento atravs de um nico padro o XML (eXtensible Markup Language), iniciativa do consrcio W3C. A especificao completa do padro XML est disponvel na URL: (http://www.w3.org/TR/REC-xml). O XML considerado o padro de escolha para a rea da sade. Os modelos de PEP de domnio pblico esto representados em UML (Unified Modeling Language) e em XML. Existe um banco internacional de modelos de partes do pronturio, tais como notas de internao e alta, fichas de enfermagem, prescrio, laudos de exames apenas para citar alguns. O Pronturio Eletrnico do Paciente do Instituto do Corao InCor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP uma aplicao que integra texto e imagens com base no padro XML.
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O XML a opo para estabelecer a interoperabilidade entre sistemas com total independncia de fornecedor de hardware e software. Trata-se, na realidade, de um conjunto de especificaes que possibilitam o gerenciamento inteligente de documentos e a interoperabilidade entre sistemas com completa independncia de hardware e sistema operacional. Os principais comits de padronizao na rea da sade oferecem hoje padres em XML. No Brasil, o novo SBP Sistema Brasileiro de Pagamentos baseado em troca de documentos XML. At o projeto do Carto Nacional de Sade, o principal padro para transmisso da Informao em sade existente no Pas era a BBS do MS utilizada para o envio da produo ambulatorial e hospitalar e download de informaes em sade. A opo Internet utilizada para fazer o download das tabelas e arquivos de programas no pgina do DATASUS: http://www.datasus.gov.br/. Nesta categoria de padres o projeto do Carto Nacional de Sade tambm cria uma tendncia nacional. Todo o sistema do Carto baseado em troca de mensagens XML, desde o equipamento que registra o atendimento aos servidores. A comunicao com sistemas externos est tambm prevista atravs da definio de DTDs (Document Type Definitions) especficas. Todas as DTDs do Sistema Carto Nacional de Sade se encontram disponveis na URL do projeto: www.saude.gov.br/cartao. Com o objetivo de estabelecer a interoperabilidade com outros sistemas foi criado um artefato de software denominado de Agente Carto. Trata-se de um aplicativo que obedece aos requisitos de segurana da rede do Carto Nacional de Sade e, ao mesmo tempo, tem a capacidade de se comunicar com sistemas externos, atravs da troca de mensagens XML. No projeto piloto, os municpios que j possuem sistema de informao municipal utilizam o Agente para solicitar ao Servidor do Carto o nmero CNS e extrato de atendimentos dos usurios, transferindo, tambm a produo ambulatorial registrada no sistema local para a rede do carto. A deciso de se utilizar XML como o padro de comunicao no Sistema do Carto Nacional de Sade garante tambm a interoperabilidade entre os dois fornecedores que venceram a licitao e desenvolvem, de forma independente, o software para o Carto. possvel, por exemplo, conectar um TAS de um fabricante na rede do outro e o sistema se mantm operacional.
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Sem dvida que a escolha do XML foi uma deciso acertada que tem possibilitado a integrao com outros sistemas de forma muito tranqila e segura.
13.9. Padres de segurana da informao em sade

No Brasil h mais de 10 anos existe transmisso eletrnica dos dados individualizados de atendimento hospitalar (AIHS) para o DATASUS: Um milho de internaes hospitalares trafegam por ms pela BBS do MS. No DATASUS os dados so agregados, as identificaes so retiradas e a informao fica disponvel para consultas ou download (www.datasus.gov.br). Este servio de disseminao da informao do tem sido reconhecido por organismos internacionais como a WHO/OPAs por sua qualidade e relevncia. importante salientar que no existe relato de divulgao inadequada dos dados de sade em todos estes anos. O trabalho de maior profundidade sobre o tema de privacidade,confidencialidade e tica no gerenciamento da informao em sade a contribuio do SCNS que vem se debruando sobre estes temas e gerou um documento base sobre as polticas de controle de acesso ao sistema.
13.10. A infra-estrutura brasileira de chaves pblicas

A Medida Provisria No 2.200 de 28 DE junho de 2001, da Casa Civil da Presidncia da Repblica instituiu a Infra-Estrutura de Chaves Pblicas Brasileira (ICP-Brasil). A finalidade da ICP-Brasil garantir a autenticidade, a integridade e a validade jurdica de documentos em forma eletrnica, das aplicaes de suporte e das aplicaes habilitadas que utilizem certificados digitais, bem como a realizao de transaes eletrnicas seguras. A ICP-Brasil, cuja organizao ser definida em regulamento, ser composta por uma autoridade gestora de polticas e pela cadeia de autoridades certificadoras compostas pela Autoridade Certificadora Raiz - AC Raiz, Autoridades Certificadoras - AC e pelas Autoridades de Registro - AR. A MP cria o Comit Gestor da ICP-Brasil e determina que Instituto Nacional de Tecnologia da Informao do Ministrio da Cincia e Tecnologia seja a AC Raiz da ICP-Brasil. Os trabalhos da ICP-Brasil encontram-se em andamento e
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espera-se a curto prazo que a troca eletrnica de documentos possa ser uma realidade. Esta infra-estrutura certamente beneficiar a rea da sade que poder assinas eletronicamente todos os documentos relativos ao pronturio do paciente. Existe, ainda, um longo caminho a percorrer at a definio de uma poltica nacional de segurana da informao em sade. Os primeiros passos nesta direo so o conjunto de regras que o sistema do Carto Nacional de Sade estabeleceu para o controle de acessos e segurana. Os prximos passos implicam na ampla discusso do tema com todos os atores do processo: usurios, profissionais, estabelecimentos e governo.
Concluso
As primeiras discusses sobre Pronturio Eletrnico no Pas ocorreram h quase dez anos. O que antes parecia um sonho distante hoje comea a tomar corpo e se concretiza em iniciativas tais como a do Carto Nacional de Sade. Neste processo, todos amadurecemos e, hoje, o momento est propcio para a formalizao de uma poltica nacional de informao e informtica em sade. O Projeto do Carto Nacional de Sade prope um conjunto de padres para serem utilizados na representao do dado assistencial no Pas. Uma das estratgias poder ser envolver os demais atores do processo, utilizando como base o que est proposto no Carto Nacional de Sade e, a partir deste conjunto avanar e melhorar as propostas. A metodologia utilizada pelo comit de Padronizao do Registro Clnico poderia ser utilizada para este fim.
Referncias
Pronturio eletrnico e Informtica em Sade vanBemmel JH, Musen MA. Edts. Handbook of Medical Informatics. SpringerVerlag, Heidelberg, Germany, 1997 Dick RS, Steen EB, Detmer DE. Edts. The Computer Based Patient Record An essential Technology for Health Care. Committee on Improving the Patient Record. Institute of Medicine. National Academy Press, Washington DC, 1997
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Padres de vocabulrio SNOMED - Vocabulrio Colgio Americano de Patologia http://www.snomed.org/ UMLS Unified Medical Language System http://www.nlm.nih.gov/research/umls/UMLSDOC.HTML Read Codes - http://www.cams.co.uk/readcode.htm LOINC - Logical Observation Identifiers, Names and Codes http://www.regenstrief.org/loinc/ Sociedade Brasileira de Informtica em Sade - www.sbis.org.br ICPC International Classification for Primary Care http://www.ulb.ac.be/esp/wicc/table-en.html Vocabulrios de Enfermagem - http://www.nanda.org/) Padres de contedo ASTM comit 31 padronizao do contedo do PEP - http://www.astm.org/ GEHR www.gehr.org Comit RIPSA/PRC www.datasus.gov.br/prc Abramge www.abramge.com.br Padres de comunicao HL7 - www.hl7.org DICOM - http://medical.nema.org/ XML www.XML.org, http://www.w3.org/TR/REC-xml
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Captulo 14. O Impacto do PEP no Mercado de Sade

Lincoln de Assis Moura Jr
14.1. O mercado de sade no Brasil

O mercado de sade brasileiro marcado por uma enorme fragmentao. exceo do SUS, que , sem sombra de dvida, o maior pagador de servios de Sade, com cerca de 75% do atendimento e 50% dos pagamentos realizados, o Brasil congrega inmeros pequenos interessados. Enquanto que o SUS atende cerca de 125 milhes de brasileiros, o mercado privado de sade atende cerca de 42 milhes. Os nmeros agregados do pas impressionam. So cerca de 7.800 hospitais, dos quais em torno de 80% possuem menos de 100 leitos. So cerca de 2.700 operadoras, das quais 70% possuem menos de 50.000 vidas. As seguradoras de sade, que tendem a ser as maiores empresas privadas de sade do Brasil contam com um nmero estimado de 6 a 8 milhes de vidas. Mesmo a maior das seguradoras pequena em relao ao tamanho do mercado, com estimadas 3.5 milhes de vidas cobertas. No existem redes expressivas de prestadores de servios, de operadoras de sade ou mesmo de farmcias. Por exemplo, a maior rede de farmcias brasileiras conta com menos de 250 unidades. Juntando-se todas as farmcias em rede no Pas tem-se cerca de 27% do mercado. Em pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, a terceira maior rede de farmcias possui 4.500 lojas. O total de farmcias naquele pas semelhante ao nosso: 55.000 farmcias. De forma resumida, pode-se afirmar que o mercado brasileiro de sade formado por inmeras pequenas empresas. Pequenas empresas possuem pouca capacidade de investimento em gesto e em sistemas de informao, mesmo os voltados exclusivamente para a administrao. Acredita-se que menos de 10% dos hospitais brasileiros tenham algum sistema de informao que ultrapasse os limites dos microcomputadores isolados. Da mesma forma a
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grande maioria das operadoras utiliza mtodos manuais para o registro e o processamento de seus dados de atendimento.
14.2. A gesto e a informao

Essas dificuldades no impedem que venha se desenvolvendo um sentimento de que a informao seja vital para a organizao, a compreenso, o aumento da produtividade e a reduo dos custos do atendimento. O impacto das mudanas que vem se desenrolando na ltima dcada como a tendncia a pagamento por capitao ou por pacotes, o aumento do nvel de exigncia do consumidor brasileiro e, em especial, a regulamentao da atividade das operadoras, resulta numa presso por melhora nos sistemas de informao. Ainda que as questes bsicas de registro da produo dos servios de sade no tenham sido resolvidas, uma componente at h pouco tempo praticamente ignorada passa, agora, a ser valorizada como instrumento de deciso e de conhecimento: a informao clnica, o elemento base do PEP. Existe uma tendncia das empresas de sade, tanto operadoras como prestadores de servios, a valorizar o PEP como um instrumento para conhecer sua clientela, para avaliar a eficcia do atendimento e para acompanhar pacientes crnicos. O potencial do PEP para automatizar, padronizar, organizar, e oferecer inteligncia para o Sistema de Sade ainda no completamente compreendido pelo mercado, mesmo porqu funes mais bsicas de automatizao do registro do atendimento ainda no esto resolvidas. Se o potencial que o PEP incorpora mal compreendido, a situao se torna ainda mais angustiante quando se trata da compreenso das dificuldades de implantao do PEP. A grande maioria das empresas tende a ver o PEP como uma aplicao (um programa) que coleta os dados de forma estruturada dentro da organizao de sade, e os disponibiliza a todos os usurios autorizados. Esta viso, amplamente aceita em um passado recente, tem se mostrado insuficiente para atender as necessidades de pagadores, prestadores e deste importante ator, at o momento esquecido: o paciente. Para entender melhor este aspecto, devemos lembrar que os sistemas de informao em sade e o prprio conceito de PEP foram desenvolvidos com o foco nas instituies. Assim, quando um grande hospital declara que seu PEP
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centrado no paciente, na verdade ele est declarando que o seu sistema de informaes clnicas est centrado no "seu" paciente. Do ponto de vista do paciente, o sistema no est centrado nele, j que praticamente nenhum de ns, pacientes, tratado ou atendido em um mesmo lugar ao longo de nossas vidas. Vive-se, portanto, um paradoxo: o esforo de desenvolvimento e implantao do PEP "local", mas o paciente tende a ser "global".
14.3. O paciente entra em cena

O advento da Internet trouxe para as organizaes em geral a possibilidade de colocar o seu cliente como parte integrante da organizao. Apenas para citar um exemplo, todos ns, hoje, temos acesso a funes no sistema bancrio que at poucos anos atrs eram reservadas exclusivamente para os caixas dos bancos. Ao realizarmos uma operao de pagamento de ficha de compensao, estamos utilizando uma funo operacional de "dentro do banco". Em outras palavras, ns, clientes, fomos incorporados aos sistemas de informao bancrios. Assim, o aparecimento da Internet traz consigo uma mudana de paradigma que leva o usurio, o paciente e o cidado esclarecidos, a terem uma expectativa de acesso informao e a funcionalidades inimaginveis at h poucos anos. Como a qualidade est centrada no cliente, e como o cliente acaba por direcionar o esforo de mercado, esta demanda ter que ser atendida mais cedo ou mais tarde. A perspectiva de agendar exames e consultas por conta prpria, de manter seus dados e de seus familiares atualizados e de se sentir "dono" de fato das suas informaes de sade j so fontes de mobilizao de pacientes e de empresas. Do ponto de vista do PEP e de seu impacto na ateno sade, a percepo ainda no to aguada, mas j existe a expectativa, por usurios do sistema de sade, de se ter informaes qualificadas sobre a sua sade, ou sobre sua doena. O acesso fcil segunda opinio e mesmo a possibilidade de uma consulta remota j esto presentes no imaginrio do usurio esclarecido. Evidentemente, para que estas demandas venham a ser atendidas o Pronturio Eletrnico do Paciente dever ter, necessariamente, uma caracterstica multi-institucional.
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14.4. A organizao do mercado

Muitos Planos de Sade, e operadoras em geral, acreditam que trazer padres para a troca de informao em Sade seja uma perda de tempo e, mais ainda, que seja contra o seu prprio interesse. Este raciocnio freqentemente baseado na percepo de que se um Plano de Sade compartilha a sua infra-estrutura de informao com outros ele est favorecendo o seu concorrente. Assim, ainda segundo este raciocnio, cada Plano deve criar sua prpria infra-estrutura de comunicao e de informao, tanto para a rede prpria como para a credenciada. Este raciocnio, to bvio e to natural, esconde uma armadilha que leva a um enorme desperdcio e drena recursos que poderiam estar sendo aplicados na atividade de "Sade", como esperamos demonstrar ao longo desta discusso. Antes de chegar ao PEP, podemos tomar como exemplo inicial a implantao de sistemas eletrnicos de autorizao de procedimentos. Podemos imaginar um cenrio bastante real, no qual o Plano de Sade impe sua rede credenciada que passe a utilizar um terminal de POS, desses utilizados para autorizao de despesas quando usamos carto de crdito. De uma forma geral, o Plano de Sade exige exclusividade na utilizao do POS, ou seja aquela mquina, cujo aluguel pago pelo credenciado no pode ser utilizada para autorizar procedimentos relativos a outros Planos de Sade. Este raciocnio parece, tambm, muito natural, j que o Plano de Sade no deseja ver seus competidores tirarem proveito do seu grande esforo de informatizao. Este raciocnio se aplica igualmente ao padro para apresentao de contas, em geral, e hospitalares em particular. Independentemente da existncia do padro Abramge para apresentao destas contas, so utilizadas no mercado, hoje, cerca de 400 outros padres para a apresentao da conta da internao hospitalar. O raciocnio tpico, aqui, que cada Plano de Sade tende a crer que sua forma de receber contas hospitalares lhe permite um maior controle sobre o pagamento dessas contas. A situao apresentada nos dois pargrafos acima cria um estado mental que fora as empresas de sade em geral, e as operadoras em particular, a acreditar que a nica forma de garantir a sua sobrevivncia seja atravs da criao de canais exclusivos com a rede credenciada. Para
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entender quo nocivo este estado mental para o mercado de sade, vamos desenhar um modelo muito simples dos custos decorrentes dele. Para ilustrao, vamos estimar o custo fixo para se informatizar a rede credenciada de um Plano de Sade operando com base em terminais de POS apenas para autorizao de procedimentos. Esta uma situao bem realista e, na verdade, desejada por muitas operadoras. Para atribuir nmeros, podemos estimar em R$ 50,00 o aluguel mensal do POS e em 1.000 o nmero de pontos da rede credenciada. Num clculo muito simples, pode-se, ento, afirmar que o custo de informatizao do procedimento de autorizao de R$ 50.000,00 ao ms, o que d a impresso de ser bastante razovel, j que cada credenciado contribui com "apenas" R$ 50,00 ao ms.
14.5.
A armadilha que o modelo acima esconde
A rede credenciada, por no ser exclusiva de um dado Plano, mantm relacionamento com dezenas ou centenas de Planos de Sade. No surpreendente encontrarmos hospitais que trabalham com mais de 150 convnios. Assim, quando este modelo de informatizao tem sucesso ele pode resultar em uma despesa mensal de cerca de R$ 500,00 por ponto credenciado "simples" ou at em cerca de R$ 7.500,00 mensais para hospitais ou policlnicas. Vamos imaginar uma situao na qual 250 dos 770 Planos de Sade do Estado de So Paulo estejam, cada um, conectados a 500 pontos da sua rede credenciada. O custo mensal para o Mercado de Planos de Sade seria de R$ 6.250.000,00 ao ms!!!!! Se imaginarmos todos os Planos de Sade conectados a sua rede credenciada de 1.000 pontos este custo sobe para R$ 38.500.000,00 ao ms! Evidentemente esta no a situao atual, j que as Operadoras no possuem os recursos para se informatizar desta maneira, mas o estado mental em que se encontram as Operadoras faz com que elas trabalhem nesta direo. O cenrio que se vem construindo tal que obriga a rede credenciada a utilizar mecanismos exclusivos de comunicao com as operadoras. Assim, a utilizao de Tecnologia da Informao tem sido um pesadelo que vem resultando em custos explosivos e de baixa eficincia: a quem pode interessar ter 2, 3 ou 10 mquinas de autorizao lado a lado?
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Talvez as operadoras tenham dificuldade em avaliar o impacto destes custos no "negcio Sade", porqu, normalmente, a prpria rede credenciada que arca com eles. Se considerarmos que em muitos casos necessrio o valor de 3 consultas para pagar o equivalente ao aluguel mensal de uma mquina de POS, vemos que a rede credenciada est sob enorme presso. Se os custos desta infra-estrutura de informao forem reduzidos, os recursos equivalentes podero ser aplicados na atividade de Sade propriamente dita, remunerando a rede credenciada e investindo em outras atividades. O cenrio acima descrito permite antever as dificuldades de construo do PEP como um modelo de integrao entre diversas empresas de sade, centrado no paciente e sob seu controle. Ainda assim, vamos s vantagens que o PEP multi-institucional, tambm chamado de Registro Eletrnico de Sade, pode trazer ao mercado.
14.6. A fraude e o re-trabalho

Uma outra caracterstica importante do mercado de sade so as perdas decorrentes de fraude ou, simplesmente, de desorganizao. Estimamse as perdas no sistema de sade como um todo entre 35% e 60%, seja por perda da informao re-trabalho, ineficincia do atendimento e redundncia, como ilustrado na seo anterior. Esta perda, em si, explica grande parte da insatisfao que domina o mercado: quem paga sente que paga muito, quem recebe sente que recebe pouco. Portanto, mecanismos que sejam capazes de reduzir a fraude e melhorar a organizao do sistema de sade deveriam ser bem-vindos.
14.7. O PEP como instrumento de organizao

O PEP, ou o Registro Eletrnico de Sade, quando bem implementado uma excelente ferramenta de organizao da produo e registro dos servios de sade. Por definio, ao registrar o conjunto de dados relevantes do atendimento em sade, o PEP atribui ao paciente e ao profissional de sade que o atendeu, a informao necessria para resgatar os dados do atendimento para quaisquer fins: clnico, jurdico, administrativo, e de pesquisa, entre outros.
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Dessa forma, itens como os relatrios de produo, e o fechamento da conta-paciente podem ser obtidos diretamente do PEP. Alm disso, e mais importante, como o PEP um instrumento de coleta de dados no momento em que eles so obtidos, o PEP pode influenciar a produo do servios de sade, promovendo a automao, a padronizao e o uso das melhores prticas (protocolos clnicos apoiados em evidncias). Ao promover a padronizao, o PEP promove reduo de custos e aumento de qualidade, j que a padronizao um requisito que favorece o planejamento. Ao organizar a produo do servios de sade, o PEP tende a reduzir fraudes. Como exemplo, podemos citar o caso clssico do paciente que "empresta" seu carto de atendimento a um amigo ou parente, algumas vezes com a anuncia do profissional de sade. A existncia do PEP, tende a inibir tal procedimento pois difcil imaginar que qualquer paciente aceite ter em seu pronturio o registro da doena de outros, assim como dificilmente o profissional de sade aceitaria tal atitude. 14.7.1. As dificuldades Se o PEP, ou Registro Eletrnico de Sade, pode ser uma ferramenta to preciosa de gesto e de organizao do sistema de sade, por que ele no est amplamente difundido nos meios pblicos e privados? Quais so as dificuldades que impedem o PEP de ser utilizado em todos os nveis? Certamente, tais questes esto parcialmente complexidade intrnseca da rea da sade, que incluem: relacionadas
A informao muito diversa e pouco padronizada. No SNOMED, por exemplo, existem mais de 60 milhes de diagnsticos possveis e se pode representar o conceito "apendicite" de 17 maneiras diferentes; Os documentos resultantes do registro do atendimento tendem a ser pouco estruturados, o que uma decorrncia dos itens a) e b). O pronturio mdico uma coleo no-estruturada de documentos pouco estruturados.
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processo de produo personalizado e individualizado e portanto difcil de ser estruturado;
Alm das dificuldades intrnsecas complexidade do domnio da Sade, existem dificuldades importantes que tm sua origem no mercado. Entre elas podemos citar: mercado fragmentado: como mencionado exausto neste texto, o mercado de sade do Pas formado por pequena empresas pouco conectadas e com pouca capacidade de investimento em gesto. Como decorrncia deste fato, as empresas de sade, e em especial as operadoras, tendem a se ver sempre como concorrentes e no como empresas que poderiam compartilhar infra-estrutura (padres e canais de comunicao, por exemplo) em benefcio da atividade-fim: a Sade; Os benefcios da tecnologia e a noo de que todos ns devemos nos apossar da nossa sade, ainda no parte das nossas vidas como "consumidor-paciente-indivduo-cidado" que somos. Apesar dos enormes benefcios que a Regulamentao da atividade das Operadoras trouxe, o consumidor / paciente / cidado brasileiro ainda se posiciona de forma passiva em relao sua sade. Mesmo o usurio consciente tende a esperar menos do sistema de sade do que de outros servios, como o bancrio, por exemplo. Este fato pode ser ilustrado por aceitarmos como natural que o atendimento de sade em um local ignore completamente a nossa passagem em outro. Esta no seria a nossa expectativa natural com relao a uma agncia bancria, por exemplo, que ignorasse a nossa conta corrente em outra agncia ou o nosso depsito vindo de outro banco; A infra-estrutura de comunicaes e o software disponvel no mercado ainda so muito voltados para aplicaes administrativas, como gesto de consultrio e gesto hospitalar, por exemplo, com pouco contedo clnico e, portanto, pouco passveis de se tornarem a infra-estrutura de
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integrao necessria para a materializao do Registro Eletrnico de Sade. Obviamente, os pontos acima no so estruturais, e, devem evoluir, medida em que a infra-estrutura do Pas e o sistema de sade evoluam. 14.7.2. O futuro Assim, superadas estas dificuldades podemos imaginar um universo que venha a ser marcado pela conectividade e pela efetiva troca de informao entre empresas de sade, em benefcio do paciente. claro que assume-se, aqui, que os eixos ticos e legais sejam respeitados e valorizados, como forma de valorizao do prprio Registro Eletrnico de Sade. A discusso dos aspectos ticos, legais, de sigilo, de confidencialidade e da tecnologia que pode dar suporte a eles foge ao escopo deste captulo. Entretanto, nossa convico de que este no ser o empecilho para a construo do PEP/RES. A exemplo do que aconteceu com os sistemas bancrios, o RES ser legalizado e regulamentado medida em que seus conceitos venham a ser incorporados e o estado mental do mercado seja marcado pela compreenso de que os sistemas de informao em sade so uma infra-estrutura bsica e no a atividade-fim. Dessa forma, compartilh-la representa reduzir os custos da Sade e, assim, permitir um foco maior na ateno, que , afinal, a atividade fim. Certamente, uma srie de vantagens adviro do amplo uso do Registro Eletrnico de Sade. Estas vantagens so mencionadas ao longo deste livro e no nos cabe discuti-las aqui. Existe, entretanto, uma mudana fundamental, de mercado, que certamente afetar nossas vidas nos prximos anos: o Registro Eletrnico de Sade pode passar a ser efetivamente do paciente, como previsto, hoje, na legislao. O Registro Eletrnico de Sade no dever surgir de iniciativas que propem ao paciente que acesse um dado site e l deposite as suas informaes de sade, assim como a de seus familiares. Esta proposta, ainda que atraente do ponto de vista conceitual, peca pela ausncia de "foco no negcio", ou seja, ela no faz parte de uma rotina do atendimento.
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Um caminho plausvel, aquele em que algumas Operadoras adotem sistemas de Pronturio Eletrnico capazes de manter o RES de seus membros. Com o sucesso dessas iniciativas, alguns sistemas de RES se desenvolvero e sero capazes de manter interoperabilidade entre si, a exemplo do sistema bancrio. Por razes de mercado muito improvvel que haja apenas uma empresa (operadora, prestadora, governo, ou empresa "neutra") oferecendo servios comunidade. O aumento da presena de sistemas RES deve atrair um nmero ainda maior de empresas que no podero abrir mo das facilidades de deteco de fraude, reduo de custos pelas transaes eletrnicas e incorporao de inteligncia ao sistema de sade. Os rgos reguladores, e em especial a ANS, podero determinar a adoo de padres para O RES de forma que ele sistema atenda, tambm, necessidades pblicas, como ocorreu recentemente com o Sistema de Pagamentos Brasileiro (SPB). nesta esteira de acontecimentos, que surge uma questo transformadora. Ao sair de um dado Plano de Sade ou uma Seguradora, o paciente leva consigo os seus dados de atendimento, ou, em outras palavras, mantm os seus dados armazenados junto ao seu provedor de RES. Ao ser atendido em um hospital, clinica, consultrio ou outro prestador, o paciente pode exigir (como exige do seu banco, hoje) que haja troca de informaes entre os prestadores. O potencial transformador desta possibilidade imenso, pois significa colocar, de fato, o paciente no centro das atenes. Os dados do RES so dele. Aqueles que o atendem coletam informao do RES - com a autorizao do paciente, e enviam a informao do novo atendimento para o endereo do seu RES. Neste cenrio, a incluso de dados pelo paciente, como sintomas ou atualizao cadastral, por exemplo, passa a ser to natural quanto o pagamento de ficha de compensao bancria via Internet, ou seja o relacionamento do paciente com o Sistema de Sade passa a se dar atravs do PEP ou RES, freqentemente com a participao ativa do prprio paciente, que talvez deva passar a ter outro nome.
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Captulo 15. Consideraes sobre a tica e o Pronturio Eletrnico do Paciente

Sylvain Levy
tica um assunto que se atualiza permanentemente no nosso dia-adia. to atual como a informtica, to imutvel como os princpios aritmticos, to virtual como o prprio pensar, to inefvel como o oxignio e cada vez mais to importante como o ar que respiramos. imperioso que a tica seja a balizadora das novas conquistas da humanidade, sob pena, se assim no acontecer, do progresso ser usado para o benefcio de poucos, em detrimento das necessidades e desejos da maioria. Money-Kirle manifesta sua esperana que essa convergncia se d na direo de uma pessoa humanista na moral, responsvel em relao ao bem estar social e democrtica na poltica. Isto conduziria a uma nova tica baseada no no medo mas no amor. (Psicanlise e tica Progressos da Psicanlise).
15.1. Introduo
Com a rapidez com que so criadas e utilizadas novas tecnologias e metodologias de aquisio, armazenamento, transporte e difuso de dados e informaes imprescindvel que sejam implementados mecanismos de salvaguarda e proteo, tanto desses dados e informaes como das pessoas e instituies que os originam. No exagero afirmar que em relao metodologia e tecnologia surge a cada instante uma novidade nova, assim como no excesso de cuidado imaginar-se que necessrio o estabelecimento de um direito intelectual (copyright ou patente) sobre os dados e informaes de sua propriedade. No entanto no deve ser esquecido que um dos pilares no qual se assenta a democracia, e conseqentemente o estado de direito democrtico, a liberdade de informao, entendida quer como o direito de transmitir informao quer como o de lhe dar acesso. A sua consagrao na lei e nas prticas - poltica, administrativa, judicial e individual - condio para que se
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forme e se desenvolva uma sociedade democrtica e uma cidadania politicamente consciente e participativa. Essas concepes norteiam as vrias normas legais que consagram o direito de informar, de se informar e de ser informado. Portanto, diretrizes que regulamentem o acesso a dados e informaes devem levar em considerao os direitos consagrados ao conhecimento, ao sigilo e a confidencialidade e, tambm, os progressos e potencialidades da tecnologia. de meu entendimento, a priori, que apesar de trafegarem no mesmo sentido, acesso a informaes e divulgao de dados e informaes, o fazem em trilhos distintos, posto que o primeiro fica sob a gide das questes administrativas e a segunda diretamente influenciada pelos aspectos ticos. Ningum que trabalhe no setor sade ignora os cuidados que devem ser tomados quanto ao manuseio de dados, informaes, fichas, formulrios e pronturios dos usurios do SUS (Sistema nico de Sade) e pacientes sob cuidados das equipes de sade. Quando do processo de implantao do Carto Nacional de Sade (2 Poltica de Acesso) - primeira experincia com abrangncia para todo o pas, para registro e armazenamento informatizado dos dados referentes prestao dos servios de sade em todos os nveis de assistncia, individualizando e identificando os usurios desses servios foram convencionados alguns pressupostos: Todos os dados so registrados, coletados e arquivados no nvel local e ali permanecem. Uma cpia dos registros de cada atendimento fica armazenada em computadores (servidores) nos nveis municipais, estaduais e federal. Os dados de identificao dos pacientes ficam nas unidades de sade. Com a implantao completa do sistema Carto este cadastro passa a ser nacional. De qualquer ponto do pas um mdico poder requisitar informao sobre um determinado paciente, sob seus cuidados. A busca por uma informao s poder ser efetuada por quem autorizado, seja na unidade de sade seja na secretaria, e
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cada requisio de informao e seu atendimento sero registrados no sistema. Os relatrios e consolidados de informaes estaro disponveis para facilitar a gerncia dos recursos e o planejamento das aes.
Estes pressupostos reconhecem que as atividades de registro e armazenamento de dados de sade j existem e o uso da tecnologia s vai fazer com que estas atividades sejam feitas de uma nova maneira e, portanto, devem ser tomados novos cuidados para potencializar o uso da tecnologia na direo correta. Dizendo de uma maneira mais direta: devem ser tomados todos os cuidados com os dados e informaes que cada pessoa depositar no sistema e com os relatrios que so produzidos, que muitas vezes podem conter informaes que so do conhecimento das pessoas que trabalham no setor sade mas que no devem ser de domnio pblico. Como exemplo desse tipo de relatrio podem ser citados os dados financeiros que mostram quanto um profissional ou clnica recebeu num determinado ms. Como doutrina Genival Veloso de Frana, em seu texto sobre Consideraes ticas e legais para o Simpsio sobre Telemedicina: Em suma, a questo atual no mais se as tecnologias de informao vo ser imprescindveis s aes de sade, mas como e at onde esta proposta vai avanar (CFM Revista Biotica Vol 8, num 1, 2000) O profissional da sade que recebe, registra, manipula, digita, armazena, arquiva e processa esses dados e informaes responsvel pela sua guarda e integridade e deve estar atento para a importncia e significado de preservar o sigilo da informao e assegurar a privacidade da pessoa cujos dados esto sendo manuseados. Isto no novidade para pessoas que trabalham nos servios de sade. Todas as profisses tm, em seus cdigos de tica, normas expressas que probem a divulgao de qualquer dado ou informao de pacientes que esto ou estiveram sob seus cuidados e recomendam especial rigor na guarda dos pronturios e fichas clnicas que contenham qualquer informao sobre os pacientes. (Conjunto de normas e leis das profisses - 3) Nunca demais lembrar que apenas uma nica informao sobre uma s pessoa, fornecida de maneira incorreta ou inadequada pode ocasionar grandes transtornos para o paciente, que vo do individual ao coletivo, da
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invaso de sua privacidade at o desrespeito ao direito de cidadania, passando pela divulgao de seus problemas e podendo ir at a demisso do seu emprego e ao aumento de seus sofrimentos pela angstia do devassamento de sua intimidade. S a ttulo de exemplo, podem ser lembrados alguns comentrios, ditos de maneira ligeira e sem maldade: Pois dona Dindinha, quem foi no Posto hoje foi a Clarinha, sua vizinha, ela foi se curar de um aborto mal feito. O pai do Nestor t to magrinho. Tambm n, coitado, o resultado do exame de AIDS deu positivo. S porque o Doutor do Posto disse que o seu Joo tava com presso alta o seguro de sade no aceitou mais ele. Todos estes comentrios, feitos sem a inteno de prejudicar, podem causar grandes estragos para quem o faz, para o sistema de sade e, naturalmente, para quem o dono das informaes, o prprio paciente. Os transtornos para o paciente so evidentes. Quaisquer desses comentrios atingem a pessoa tanto individual como socialmente. Todos significam uma invaso de sua privacidade e o desrespeito ao direito de cidadania e podem provocar, at mesmo a sua demisso do emprego. A divulgao de seus problemas aumenta seus sofrimentos e gera mais angstia pelo devassamento de sua intimidade. Para o sistema de sade a quebra de confiana entre indivduos provoca a queda na confiabilidade do prprio sistema. O profissional de sade est sujeito aos ditames das leis e pode ser processado segundo o Cdigo Civil, Cdigo Penal e Cdigo do Processo Penal. Se for mdico ou outro profissional de nvel superior pode sofrer as sanes determinadas pelos Cdigos de tica da profisso respectiva. Os servidores pblicos, alm disso, esto sujeitos as normas da Lei 8.122, que trata do regime jurdico nico. Porm, considerando-se a sade, como o recurso que cada pessoa dispe para viver, produzir, participar, conhecer e reger sua existncia (6 Igreja e Promoo OPAS) e tambm como um bem pblico, segundo nos afirma a Constituio em seu artigo 197 So de relevncia pblica as aes e servios de sade ..., os profissionais de sade que emprestam sua fora de
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trabalho aos servios privados, por extenso ou sistematizao, deveriam, igualmente, abraar os compromissos definidos nessa Lei 8.122.
15.2. Moral, tica e esttica

O Cdigo Mdico de tica, o mais antigo de todos, baseou-se nos escritos de Hipcrates de Cs, que j declinava: tudo aquilo que, tenha ou no relao com a prtica da minha profisso, vir ou de ouvir da vida dos homens que no deva ser divulgado, no divulgarei, respeitando tudo aquilo que deva ficar secreto ... Estes cdigos transformaram-se em leis e aqueles que no os respeitam devem responder perante os tribunais. sempre bom lembrar que esta responsabilidade a qual estamos nos referindo, no se limita ao exerccio profissional do mdico, mas a todos aqueles que compem a equipe multidisciplinar que trabalha no setor sade. No entanto a questo no apenas legal. , antes de tudo, uma questo tica, de respeito s pessoas e de cidadania. Ela envolve o segredo profissional, ao qual esto sujeitos todos os trabalhadores da sade que tenham acesso a qualquer informao sobre um paciente e, tambm, o sigilo pessoal, que deve ser uma norma de conduta para todas as pessoas que trabalham com o pblico e que, por dever de ofcio, venham a tomar conhecimento de assuntos referentes a uma outra pessoa. Algumas pessoas se perguntam por que deve existir uma tica e para que ela pode servir. Podemos enumerar trs razes para justificar a necessidade de existirem preceitos ticos: A necessidade de estabelecer quais os direitos que a sociedade pode exercer contra o indivduo (e assim tentar evitar o autoritarismo e a ditadura); Definir os direitos do indivduo em relao a sociedade (tentando evitar a anarquia, a baderna e os crimes e induzindo ao exerccio da cidadania) e Explicitar os direitos dos indivduos, uns em relao aos outros (definindo regras de conduta, estimulando a convivncia e tentando evitar os crimes, tambm).
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Quando algum est trabalhando, preenchendo um formulrio ou arquivando um pronturio mdico, est utilizando uma tcnica especfica para aquela atividade. Ao usar esta determinada tcnica, por exemplo, a de arquivamento seqencial do pronturio em um lugar seguro, no por tica que arquiva o pronturio. por tcnica. Por isso importante que no se misture tcnica com tica. Tambm importante que no se confunda tica com esttica. A esttica baseada numa relao de gosto-no-gosto e a tica no certo-e-errado e no bem-e-mal. No pode ser apenas por tcnica que um profissional de sade mantenha o segredo profissional e o sigilo pessoal para no divulgar uma informao sobre um paciente. No pode, igualmente, ser somente por razes estticas, baseadas em no gosto desta pessoa ou no me agrada tal atividade. Deve haver uma firme convico, baseada no seus conhecimentos, na sua conscincia e na sua experincia de vida, que o certo no divulgar nenhum dado e nenhuma informao sobre qualquer paciente. Este comportamento deve ser incorporado pelo profissional de sade como a atitude correta sob todos os pontos de vista: tico e moral, legal e administrativo, profissional e pessoal. Mas no se deseja que as obrigaes legais sejam superiores s morais. A cincia (representada pelo conhecimento), a experincia e a conscincia devem construir a base para que os sentimentos ticos prevaleam e cada um tome conta dos dados do outro, como se fossem de si mesmo (ou dele prprio). Ou, como dizia Spinoza O homem que compreende adequadamente suas prprias circunstncias agir sabiamente, e ser feliz mesmo diante daquilo que para outro seria infortnio.
15.3. Os aspectos legais

Todas as profisses da rea da sade esto regulamentas por leis, normas e cdigos que consagram os princpios ticos definidos primaria e primeiramente para a medicina e estabelecem limites atuao de seus integrantes (ver quadro sinttico abaixo).
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Tabela 6. Profisses e cdigos de tica

Atividades Profisso Cons Proc real Proc colet sol Proc Diag Prescrio Comp Terap Comp. Diag Entreg Medic
Agente Comunit. sim Bilogo no Biomdico no Educao Fsica Enfermeiro Tec/Aux.Enferm Enfermeiro Obst Parteiro Farmacutico Fisioterap/TO Fonoaudiologo Mdico Nutricionista Odontlogo Psicolgo Assist.Social no sim no sim sim no sim sim sim sim sim sim sim
sim at.edu sim no amb sim no no amb sim no no no sim sim sim sim no sim sim sim sim sim sim sim at grp sim sim sim no sim sim sim sim sim sim sim sim no sim sim sim no no no no sim sim sim text sim
no no no
no no sim sim no no sim sim no no no sim sim sim no sim sim sim sim sim sim sim no sim soc-eco no
sim no hemot Rx diag sim sim sim sim no no sim sim sim sim no sim no
no sim lab laudo sim lab laudo sim no sim tex cut sim no lab laudo no no sim s.laudo s.laudo no no no sim sim sim sim sim sim no sim sim sim no sim
Ou seja, em relao s questes ticas os regulamentos existentes so suficientes para preservar o segredo profissional, devendo garantir-se, sempre e permanentemente os cuidados devidos monitorizao e fiscalizao do cumprimento das regras. Quanto as razes dessa ascendncia da medicina sobre as demais categorias interessante citar um trecho de Desgaste e Ampliao da tica Mdica, de Giovanni Berlinguer: ...Mas se deve tambm lembrar que a medicina foi a primeira profisso laica (o mesmo fez, por caminhos e motivos diferentes, a profisso religiosa do sacerdcio) a nascer dotada ao mesmo tempo de um corpo doutrinal e um cdigo de tica. A explicao para essa primogenitura tica est no fato de que a profisso mdica foi por longo tempo de Hipcrates a nosso sculo a nica tchne capaz de influir de modo direto, deliberado e profundo sobre aspectos fundamentais da vida humana individual; e precisou, para ser reconhecida e respeitada,
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estabelecer critrios e regras, criar um sistema de deveres e direitos aceitveis por seus adeptos e ao mesmo tempo compatveis com os outros elementos que podem ser definidos na forma de um tringulo que compreende o mdico, o paciente e a sociedade. Por isso a tica mdica antecipou alguns conceitos hoje considerados fundamentais na biotica. Um o princpio de benefciar e no prejudicar (primum non nocere) explicitado no livro de Hipcrates As Epidemias, Livro I, 11. O outro que a parte da deontologia hipocrtica o princpio da autonomia. No segredo profissional encontra-se realmente pela primeira vez o reconhecimento de que o doente, mesmo encontrando-se em condies de diminuio de suas faculdades psicofsicas , de qualquer forma, o nico titular daquelas informaes fornecidas por ele mesmo ao mdico ou a este reveladas no diagnstico e que dizem respeito ao seu prprio corpo e suas relaes ntimas. Ele as revela ao mdico e pode partilha-las tranqilamente, porquanto este se obriga a no transferi-las a ningum. Isso nos leva a outro aforisma de Hipcrates : A arte tem trs momentos: a doena, o doente e o mdico. O mdico ministro da arte: oponha-se ao mal o doente juntamente com o mdico Esta primogenitura tica da medicina, aliada a uma tradicional e nem sempre conseqente ou legtima liderana do mdico na equipe de sade, pode ter contribudo para que as demais categorias profissionais da rea sejam extremamente tmidas e, at mesmo, avaras ao se referirem, em seus regulamentos, a registro de dados e a armazenamento e guarda de informaes. Ao que tudo indica essas profisses se consideram responsveis apenas pelas anotaes feitas pelos integrantes de suas categorias e no pelo conjunto da obra, isto parece ser coisa de mdicos. A discusso pode ser ampliada se considerarmos que persiste uma omisso de todas as categorias no mdicas (exceto a de cirurgio-dentista, coberta por Lei) quanto a definio clara, precisa e publicada* dos diagnsticos e procedimentos passveis de serem realizados pelos profissionais, o quem contribudo para questionamentos e demandas judiciais. Algumas profisses explicitam a necessidade de registro de informaes sobre o paciente: Registrar e assinar no pronturio todo o atendimento de nutrio prestado ao paciente (Resoluo CFN n 223/99 Art. 1 inciso XI das atribuies);
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Entidades prestadoras de servios odontolgicos devero apresentar no mnimo fichrio e arquivo para registro e guarda das fichas individuais com o registro de atendimento de cada paciente (Resoluo CFO n 185/93, Art 82, c); Manter (na farmcia) ficha de perfil farmacotcnico do paciente (Resoluo CFF n 357/2001, Art 64 e seguintes).
Mas na maioria das legislaes profissionais no se encontra esse tipo de referncia e, muito menos, sobre condies e requisitos para armazenamento e guarda de pronturio, como que cristalizando uma confuso entre pronturio mdico e pronturio do mdico. Se o primeiro nome j enseja dubiedade o segundo promove a fuso de conceitos diferentes e gera a confuso. Finalmente, mas no por ltimo, deve ser ressaltado que tambm entre os mdicos ainda no chegou a um consenso quanto aos cuidados necessrios relacionados a um pronturio com registro e armazenamento em meio eletrnico. Como pontifica Genival Frana O fato que ainda no dispomos em nosso pas de instrumentos jurdicos e de normas ticas especficas para regular o sistema eletrnico de troca de informaes no campo da medicina. Alm disso, ainda perdura por parte dos Conselhos de Medicina uma resistncia a certas modalidades deste modelo assistencial. Basta ver o parecer do CREMESP, referente consulta n 56.905/97, cuja ementa diz o seguinte: " vedada a consulta mdica feita de qualquer forma que no seja pessoalmente, no paciente". Todavia, o Conselho Federal de Medicina, instado pelo CREMERJ a respeito de consulta da Petrobrs sobre orientao mdica a distncia para embarcaes, plataformas martimas e instalaes na selva, sintetizou na ementa do Parecer CFM n 31/97 o seguinte: "Pode o mdico que, excepcionalmente por fora de lei ou funo, por obrigao a exercer planto telefnico para assessoria a situaes de urgncia ou emergncia ocorridas em embarcaes e plataformas, oferecer integralmente opinio dentro de princpios ticos e tcnicos para tratamento de pessoa necessitada, correlacionando-a s informaes obtidas, no sendo responsvel pelo exame fsico e execuo do procedimento a ser adotado por terceiros" (Parecer CFM 31/97). norma obrigatria que na utilizao da telemedicina tanto o mdico consultado como o mdico consulente mantenham pronturios clnicos adequados dos pacientes e que os detalhes de cada caso sejam registrados de forma devida.
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Este registro nosogrfico do paciente tem um valor muito importante no momento em que se utilizam tais informaes e quando da avaliao de um resultado atpico ou indesejado. No se pode olvidar que o pronturio mdico o ncleo de comunicao entre os responsveis pelos cuidados a um ser humano. Acresa-se a isto, tambm, a necessidade imperiosa de se usar meios eletrnicos confiveis para que a transmisso e o arquivamento das informaes trocadas sejam protegidos e garantidos em favor da privacidade e da confidencialidade de dados do paciente. Deve-se entender que o segredo pertence ao paciente. O mdico apenas o depositrio de uma confidncia. A necessidade do sigilo nasceu por exigncia das necessidades individuais e coletivas: em favor dos pacientes, dos familiares e da sociedade em geral. Todavia, ainda que o segredo pertena ao paciente, o dever de guarda da informao existe no pela exigncia de quem conta uma confidncia, mas pela condio de quem a ele confiada e pela natureza dos deveres impostos a certos profissionais. Em suma, a proteo do segredo um patrimnio pblico. Desse modo, no restam outras alternativas a no ser: a) aplicar o que diz a medicina quanto aos cuidados com os registros e os pronturios mdicos; b) adotar, por hermenutica, o que estipula a Declarao de Tel Aviv sobre Responsabilidades e Normas ticas na Utilizao da Telemedicina, Adotada pela 51 Assemblia Geral da Associao Mdica Mundial em Tel Aviv, Israel, outubro de 1999; e c) propugnar pelo estabelecimento de consenso entre as diversas categorias profissionais da rea da sade para considerar o pronturio como sendo do paciente e, portanto, de responsabilidade compartilhada pelos profissionais que nele registram suas intervenes e comentrios. E quais so as regras adotadas pela medicina e o teor da declarao de Tel Aviv, no que tange ao pronturio? O Conselho Federal de Medicina editou um parecer e duas resolues balizadoras sobre o tema, que rezam, nos aspectos diretamente relacionados com o assunto em tela: Resoluo n 1.331/89: 1. Art. 1 - O pronturio mdico documento de manuteno permanente pelos estabelecimentos de sade. 2. Art. 2 - Aps decorrido prazo no inferior a 10 (dez) anos, a fluir da data do ltimo registro de atendimento do paciente, o pronturio pode ser substitudo
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por mtodos de registro, capazes de assegurar a restaurao plena das informaes nele contidas. Resoluo n 1.605/00: 1. Art. 1 - O mdico no pode, sem o consentimento do paciente, revelar o contedo do pronturio ou ficha mdica. 2. Art. 2 - Nos casos do art. 269 do Cdigo Penal, onde a comunicao de doena compulsria, o dever do mdico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato autoridade competente, sendo proibida a remessa do pronturio mdico do paciente. 4. Art. 4 - Se na instruo de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciria competente, a apresentao do contedo do pronturio ou da ficha mdica, o mdico disponibilizar os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada percia restrita aos fatos em questionamento. 5. Art. 5 - Se houver autorizao expressa do paciente, tanto na solicitao como em documento diverso, o mdico poder encaminhar a ficha ou pronturio mdico diretamente autoridade requisitante. Parecer n 63/99: No constitui delito tico a divulgao de assunto mdico na Internet, desde que feita nos ditames do Cdigo de tica Mdica e em obedincia s normas previstas na Resoluo CFM n 1.036/80 e no Decreto-Lei n 4.113/42. Da Declarao de Tel Aviv (13), sobre as condies de utilizao dos recursos da telemedicina, so destacados os seguintes pontos: Na introduo: ...Posto que este campo da medicina est crescendo to rapidamente, esta Declarao deve ser revisada periodicamente a fim de assegurar que se trate dos problemas mais recentes e mais importantes.
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Em relao aos tipos de telemedicina: a) 5.- A possibilidade de que os mdicos utilizem a telemedicina depende do acesso tecnologia e este no o mesmo em todas as partes do mundo. Sem ser exaustiva, a seguinte lista descreve os usos mais comuns da telemedicina no mundo de hoje. b) 5.1 - A telemedicina deve ser considerada uma interao entre o mdico e o paciente geograficamente distantes ... Na relao mdico-paciente: a. 7. A telemedicina no deve afetar adversamente a relao individual mdicopaciente. Quando utilizada de maneira correta, a telemedicina tem o potencial de melhorar esta relao atravs de mais oportunidades para comunicar-se e um acesso mais fcil de ambas as partes. Como em todos os campos da medicina, a relao mdico-paciente deve basear-se no respeito mtuo, na independncia de opinio do mdico, na autonomia do paciente e na confidencialidade profissional. essencial que o mdico e o paciente possam se identificar com confiana quando se utiliza a telemedicina. Em relao s responsabilidades do mdico: b.12. Quando utiliza a telemedicina diretamente com o paciente, o mdico assume a responsabilidade do caso em questo. Isto inclui o diagnstico, opinio, tratamento e intervenes mdicas diretas. c. 15. Quando pessoas que no so mdicas participam da telemedicina, por exemplo, na recepo ou transmisso de dados, vigilncia ou qualquer outro propsito, o mdico deve assegurar-se que a formao e a competncia destes outros profissionais de sade seja adequada, a fim de garantir uma utilizao apropriada e tica da telemedicina. Em relao ao consentimento e confidencialidade do paciente: 1.17. As regras correntes do consentimento e confidencialidade do paciente tambm se aplicam s situaes da telemedicina. A informao sobre o paciente s pode ser transmitida ao mdico ou a outro profissional de sade se isso for permitido pelo paciente com seu consentimento esclarecido. A
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informao transmitida deve ser pertinente ao problema em questo. Devido aos riscos de filtrao de informaes inerentes a certos tipos de comunicao eletrnica, o mdico tem a obrigao de assegurar que sejam aplicadas todas as normas de medidas de segurana estabelecidas para proteger a confidencialidade do paciente. Sobre a qualidade da informao: 2.20. O mdico que exerce a medicina a distncia sem ver o paciente deve avaliar cuidadosamente a informao que recebe. O mdico s pode dar opinies e recomendaes ou tomar decises mdicas se a qualidade da informao recebida suficiente e pertinente para o cerne da questo. Quanto a histria clnica do paciente: 3.23. Todos os mdicos que utilizam a telemedicina devem manter pronturios clnicos adequados dos pacientes e todos os aspectos de cada caso devem estar documentados devidamente. Deve-se registrar o mtodo de identificao do paciente e tambm a quantidade e qualidade da informao recebida. Devese registrar adequadamente os achados, recomendaes e servios de telemedicina utilizados e se deve fazer todo o possvel para assegurar a durabilidade e a exatido da informao arquivada. 4.24. O especialista que consultado atravs da telemedicina tambm deve manter um pronturio clnico detalhado das opinies que oferece e tambm da informao que se baseou. 5.25. Os mtodos eletrnicos de arquivamento e transmisso da informao do paciente s podem ser utilizados quando se tenham tomado medidas suficientes para proteger a confidencialidade e a segurana da informao registrada ou intercambiada. Mecanismos de segurana para acesso aos dados: Considerado todo o exposto, fica a evidencia de que a relao fsica mdico-paciente necessita de aprimoramento na sua regulamentao, pois j foram introduzidos os novos elementos que vo perme-la daqui para frente as cincias da informao, da informtica e da comunicao, sob as mais variadas formas, metodologias e tecnologias e que o sigilo das informaes
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recebidas e transmitidas deve ser mantido por mecanismos de total segurana, pois os pronturios eletrnicos dos assistidos no podem ser devassados, tendo em vista o respeito e a garantia do sigilo, da privacidade e do segredo profissional, de forma a que os novos sistemas de informaes que utilizam os meios modernos de criptografia no se revelem to inseguros quanto os baseados nas velhas pastas, fichas e papis. Sabe-se que no existe sistema impossvel de ser burlado e que impea de forma permanente e completa o acesso aos dados computadorizados. Ento, do mesmo modo que importante estabelecer mecanismos de segurana para acesso aos dados armazenados, definindo quem pode, quando pode e como pode ter acesso s informaes de um paciente contida em pronturio eletrnico, fundamental dispor, alm de aplicativos de controle e monitorizao, de sistema de auditoria que permita saber quem, quando e de onde foi acessado o pronturio, mesmo que no tenha sido extrado nenhum relatrio. A ttulo de exemplo, e excluindo o instrumento de identificao unvoco o nmero do PIS/PASEP, nico para cada paciente em todo territrio brasileiro, so listados os mecanismos de segurana utilizados pelo Sistema Carto Nacional de Sade. Privacidade e confidencialidade da informao a. Controle de acesso A questo mais complexa de ser definida nas polticas de segurana da informao em sade diz respeito ao controle de acesso, ou seja, quem tem direito de acesso aos dados de sade identificados. A definio desta poltica implica em participao de todos os envolvidos no processo sade, onde o Governo desempenha o papel de regulador e direcionador da discusso. Em geral, esta uma discusso de longo prazo, conforme demonstra a experincia internacional. Cientes desta complexidade, o projeto do CNS (Conselho Nacional de Sade) incorporou tecnologias que permitem controle de acesso, assegurando a incorporao de regras de acesso informao em todos os nveis da rede do CNS.
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b. Acesso s bases de dados Todo e qualquer acesso s Bases de Dados constantes dos diversos servidores (municipais, concentradores, estaduais e federais), para fins de consultas e pesquisas somente poder ser efetuado por usurios devidamente autorizados para tal pelo gestor da esfera correspondente, devendo ser dado direito de acesso aos dados na forma nica e exclusiva necessria para os fins alegados, justificados e autorizados. Os Bancos de Dados utilizados em todos os servidores permitem o estabelecimento de regras de controle de acesso que restringem o acesso aos registros ou tipos de pesquisas que podem ser efetuadas a usurios autorizados apenas, e que j tenham acesso ao sistema. c. Acesso ao Terminal de Atendimento SUS (TAS) e aos servidores O TAS um equipamento especialmente desenvolvido para o projeto, com diversos mecanismos de segurana incorporados, tais como: a) Solicitao de senha de acesso, com nveis de direitos de acesso atribudos, permitindo a restrio do acesso a funes de configurao, abertura de sesso e operao do equipamento; b) Toda a operao do equipamento realizada sob o controle do programa aplicativo do sistema CNS, no havendo acesso a um sistema operacional subjacente. d. Autenticao Todos os profissionais de sade responsveis pela operao e/ou fornecimento de dados para o sistema, atravs dos TASs, disporo de um carto especial, o Carto do Profissional de Sade, que, alm de conter uma senha protegida criptograficamente, os identificam e qualificam. Desta forma, todos os registros de eventos do atendimento coletados nas pontas pelo sistema estaro vinculados a um profissional que foi identificado e autenticado pelo sistema, e que dever estar autorizado para tal, e simultaneamente ao Estabelecimento de Assistncia Sade (EAS) onde o atendimento foi realizado.
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e. Integridade da Informao O Sistema CNS prev crticas s informaes em todos os nveis, desde a unidade de sade, que coleta a informao por meio dos TAS, at o servidor federal, e proteo contra adulterao dos dados enquanto estes so transferidos ou armazenados. A interoperabilidade entre o CNS e outros aplicativos deve estar sujeita s mesmas crticas. No que diz respeito guarda da informao, o sistema CNS prev que os dados coletados sero armazenados por tempo indeterminado e todas as atualizaes ocorridas nestes dados sero registradas. Transmisso da Informao a. Uso de VPN (Virtual Private Network) no mbito da rede permanente Todos os roteadores da rede permanente (concentrador, estadual e federal) so interligados atravs de um mecanismo de VPN, utilizando o protocolo IPSec (Internet Protocol Security), que garante o sigilo de todas as comunicaes que trafegam entre os mesmos; b. Uso do protocolo HTTPS para troca de Mensagens Todas as mensagens trocadas dentro do sistema, tanto entre o TAS e o Servidor Municipal/Concentrador como entre servidores da rede so efetuadas atravs do protocolo HTTPS, ou seja, protocolo HTTP (Hypertext Transfer Protocol) sobre o protocolo SSL (Secure Sockets Layer), onde utilizada a autenticao dos servidores atravs do uso de Certificados Digitais utilizando sistema de chaves criptogrficas assimtricas de 1024-bits e a cifrao do trfego com criptografia simtrica com chaves de 128-bits. Responsabilizao pela guarda de dados Alm da existncia dos mecanismos de segurana anteriormente apontados, os gestores do SUS e as empresas contratadas para a execuo de servios no Projeto do Carto Nacional de Sade assinam um Termo de Compromisso e Responsabilidade comprometendo-se a no divulgar, sob nenhuma forma, meio (eletrnico, magntico, impresso, audiovisual ou outros meios) ou suporte (carto, disquete, CD, fitas magnticas, e.mail, papel, fita cassete ou de vdeo, ou outros meios existentes ou que venham a ser criados)
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os cadastros e/ou arquivos referentes s unidades de sade, aos profissionais de sade e aos usurios do SUS, que vierem a ter acesso por intermdio do Ministrio da Sade, das Secretarias Estaduais de Sade, das Secretarias Municipais de Sade e das empresas contratadas ou sub-contratadas para o projeto de implantao do Carto Nacional de Sade, ou de qualquer outra atividade relacionada gesto do sistema de sade, bem como se responsabilizar pelo arquivamento, guarda e segurana desses cadastros e arquivos e das senhas que permitem seu acesso, de maneira a impedir sua divulgao sob pena de o responsvel incorrer nas penas da Lei 8.112/90Estatuto do Servidor Pblico (Artigos 116, 117, 121 a 126 e 132) e do Artigo 154 do Cdigo Penal pelo no cumprimento de quaisquer dessas obrigaes.
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Extrato das principais Leis referidas no texto

LEI 8.122 REGIME JURCO NICO (Trata das funes, direitos e deveres dos servidores pblicos) Art. 116. So deveres do servidor: ... VIII - guardar sigilo sobre assunto da repartio; Art. 117. Ao servidor proibido: ... IX - valer-se do cargo para lograr proveito pessoal ou de outrem, em detrimento da dignidade da funo pblica; CAPTULO IV DAS RESPONSABILIDADES Art. 121. O servidor responde civil, penal e administrativamente pelo exerccio irregular de suas atribuies. Art. 122 A responsabilidade civil decorre de ato omissivo ou comissivo, doloso ou culposo, que resulte em prejuzo ao errio ou a terceiros. 1 A indenizao de prejuzo dolosamente causado ao errio somente ser liquidada na forma prevista no art. 46, na falta de outros bens que assegurem a execuo do dbito pela via judicial. 2 Tratando-se de dano causado a terceiros, responder o servidor perante a Fazenda Pblica, em ao regressiva. 3 A obrigao de reparar o dano estende-se aos sucessores e contra eles ser executada, at o limite do valor da herana recebida. Art. 123. A responsabilidade penal abrange os crimes e contravenes imputadas ao servidor, nessa qualidade. Art. 124. A responsabilidade civil-administrativa resulta de ato omissivo ou comissivo praticado no desempenho do cargo ou funo. Art. 125. As sanes civis, penais e administrativas podero cumular-se, sendo independentes entre si. Art. 126. A responsabilidade administrativa do servidor ser afastada no caso de absolvio criminal que negue a existncia do fato ou sua autoria. Art 132. A demisso ser aplicada nos seguintes casos: ... IX - revelao de segredo do qual se apropriou em razo do cargo;
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CDIGO PENAL (16) Art. 154. Revelar algum, sem justa causa, segredo de que tenha cincia, em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Pena deteno de 3 meses a 1 ano. Art. 269. Deixar o mdico de denunciar autoridade pblica doena cuja notificao compulsria. Pena deteno de 6 meses a 1 ano.
CDIGO CIVIL (17) Art. 144. Ningum pode ser obrigado a depor sobre fatos a cujo respeito, por estado ou profisso deve guardar segredo.
CDIGO DO PROCESSO PENAL (18) Art. 207. So proibidas de depor pessoas que, em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, devam guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela parte interessada, quiserem dar seu testemunho. Art. 66. Deixar de comunicar autoridade competente: ............................................................... II crime de ao pblica, de que teve conhecimento no exerccio da medicina ou de outra profisso sanitria, desde que a ao penal no dependa de representao e a comunicao no exponha o cliente a procedimento criminal.
Referncia
Leis e Resolues sobre Profisses e cdigos de ticas Resoluo CFM n 1.331/89, publicada no D.O.U. de 25.09.89 pgina 17145 Resoluo CFM n 1.605/2000 Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958
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O PRONTURIO ELETRNICO DO PACIENTE NA ASSISTNCIA, INFORMAO E CONHECIMENTO MDICO

Telemedicina: o Acesso Distncia aos Registros de Sade ..

Captulo 1. Pronturio Eletrnico do Paciente: Definies e Conceitos

Funes e utilizao do pronturio mdico

Vantagens e desvantagens do pronturio em papel e do pronturio eletrnico

Segundo Sittig (1999) as vantagens do pronturio em formato eletrnico so:

Oportunidades e obstculos na implantao e uso do pronturio eletrnico

Captulo 2. A Construo do Conhecimento Mdico

Por uma gnosiologia mdica

John Maynard Keynes

David Hume Figura 1.

Os tipos de conhecimento mdico

O processo de gerao do conhecimento mdico

Bases de Conhecimento (Literatura)

Fisiopatologia Pesquisa Experimental

Lidando com a incerteza

tambm conhecida como a equao ou teorema de Bayes.

[d1{T , P} = 0,8] [d 2 {P, C} = 0,6] = [d3 {P} = 0,48]

O papel do pronturio eletrnico do paciente na gerao do conhecimento biomdico

Captulo 3. A Evoluo do Registro Mdico

Captulo 4. Padres de Registro e Transmisso de Dados em Sade

Linguagem natural e vocabulrio taxonmico

Tabela 1. Tipos de vocabulrios, utilizao e propsito

Padres para registro e transmisso da informao

Tabela 2. A evoluo da CID - Classificao Internacional de Doenas

XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI

Tabela 3. Exemplos contidos na LPM

Captulo 5. Modelagem de Bases de Dados Clnicos

Estrutura dos dados clnicos

Conjunto essencial de dados clnicos

Construo de mltiplas vises

tambm chamada de processamento analtico em linha (OLAP online analytical processing).

Variveis de controle sistemas transacionais Dados na perspectiva da atividade fim

Figura 3. Estruturao do sistema de informao

Captulo 6. Os componentes de Enfermagem do Pronturio Eletrnico do Paciente

Captulo 7. O Registro de Informaes no Laboratrio Clnico

O caso do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Recepo Coleta e Identificao do Material

Separao e Distribuio de Pedidos e Amostras por Material

Aliquotagem e Separao de Material por Exame

Aliquotagem e Separao de Material por Exame

Aliquotagem e Separao de Material por Exame

Confeco de Lista de Bancada e Anlise Tcnica

Confeco de Lista de Bancada e Anlise Tcnica

Confeco de Lista de Bancada e Anlise Tcnica

Pedidos com Resultados

Pedidos com Resultados

Pedidos com Resultados

Arquivamento Arquivamento Arquivamento

Expedio Mdico Solicitante

Figura 4. Fluxo genrico de informao, documentos e materiais em laboratrio clnico

Listas de bancada de trabalho pelos tcnicos

Ilegibilidade dos dados

Aumento do tempo nos processos laboratoriais

Aumento no tempo de liberao dos resultados

Impreciso, erros ou perdas de resultados

Repetio desnecessria de exames

Dificuldade de confeco de estatsticas e faturame

Impacto e interao com o pronturio eletrnico

Captulo 8. Arquivamento e Transmisso de Imagens Mdicas

Padro para arquivamento e comunicao de imagens mdicas

Cenrio 1: arquitetura simples para troca de imagens

Cenrio 2: arquitetura intermediria com servidor DICOM