CONSELHO REGIONAL

SERVIO PBLICO FEDERAL

ENGENHARIA E AGRONOMIA DE MATO GROSSO CREA-MT

DE

FORMULRIO DE INDICAO DE RESPONSVEL TCNICO - FIRT

1. DADOS DO PROFISSIONAL
Nome do Profissional: ______________________________________________________________________________________________________________________
Ttulo Profissional:____________________________________________

CPF:_______________________________________

Endereo (Av. Rua, N, complemento): _____________________________________________________________________________________________________________

Bairro: ______________________________ CEP _____________ UF_______ CIDADE:_______________________________________
Telefone DDD (

) _________-_________

E-mail (em letra de forma): ______________________________________________

2. DADOS DA EMPRESA CONTRATANTE

Nome da Contratante: ____________________________________________________________________________________________________________________________
Endereo da empresa em Mato Grosso: (Rua, Av., n, etc.): _____________________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ CEP _____________ UF_______ CIDADE:________________________________________

3. HORRIO DE TRABALHO NA EMPRESA CONTRATANTE

HORARIO DE TRABALHO:

SERVIOS A SEREM EXECUTADOS(Ex: elaborao de

projeto, acompanhamento de obra, fiscalizao, prescrio de
receiturio agronmico, etc): ______________________

Das_______________h s______________h;

___________________________________________

e das______________h s______________h.
Dias da semana:_______________________________
___________________________________________

___________________________________________
___________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. DECLARAO DO PROFISSIONAL SOBRE OUTRA(S) RESPONSABILIDADE(S) TCNICA(S)

3.1.

DECLARO no constar no quadro tcnico de nenhuma empresa neste Regional ou em outro Estado, inclusive outras unidades da requerente.

3.2.

DECLARO ter outras responsabilidades tcnicas pelas seguintes empresas:

Nome da Empresa

Endereo

Carga Horria

1.

2.

3
4.
_______________________________________________________________________________________________________________
5. ASSINATURA DO PROFISSIONAL CONTRATADO E DO REPRESENTANTE DA EMPRESA CONTRATANTE

______________________________________________________
Local e Data

__________________________________________________
Assinatura do Profissional

__________________________________________________
Assinatura do Representante legal da Contratante
(Procurador somente com Procurao Cartorial)