CONSELHO REGIONAL DE FARMCIA DO ESTADO DO ESPRITO SANTO

REQUERIMENTO 5
CERTIDO DE REGULARIDADE TCNICA (CRT)
ATENO: NO SERO ACEITOS FORMULRIOS COM RASURAS, EMENDAS OU BORRES.
Obs.: O preenchimento de todos os campos obrigatrio.
( ) RENOVAO DE CRT ( ) MUDANA DE HORRIO DE SCIO/FIRMA

Eu, Dr. (a):...................................................................................................................................................................

CRF-ES N:................Residente.................................................................................................................................
Bairro:........................................... Municpio:...........................................................Cep:...........................-..............
Tel.: (......) ........................ Cel: (......) .................................E-Mail:.............................................................................
Assumo responsabilidade tcnica e venho requerer A CRT/2014 da:
Firma de razo social:..................................................................................................................................................
Nome fantasia: ...............................................................................Endereo..............................................................
...............Bairro...............................................Cidade...................................................................Cep.........................
Fax:(.....)............................. Tel(.....).............................E-Mail ....................................................................................
HORRIO DE FUNCIONAMENTO DA FIRMA
Entrada

Sada intervalo

Entrada intervalo

Sada

SEGUNDA A SEXTA
SBADO
DOMINGO

TERMO DE COMPROMISSO DE ASSISTNCIA FARMACUTICA

Eu, farmacutico,

( ) DIRETOR TCNICO

( ) ASSISTENTE TCNICO

( ) SUBSTITUTO, declaro, sob

pena das sanses pertinentes, que assumo a responsabilidade tcnica no estabelecimento, conforme horrio abaixo
discriminado, e prestarei efetiva assistncia e demais compromissos de acordo com o que dispe as leis n 3.820/60, 5.991/73 e
decretos regulamentadores 85.878/81, 74.170/74 e o Cdigo de tica da Profisso Farmacutica. Ademais, fico ciente de que
incorrerei em infrao aos dispositivos legais e regulamentares citados, se no prestar assistncia tcnica ao estabelecimento no
horrio previsto neste termo. Declaro, tambm, que pelos meus servios tcnicos profissionais no receberei salrio inferior ao
salrio tico e que tenho conhecimento de que no caso de resciso do contrato de trabalho, comunicarei ao CRF-ES e farei a
devoluo da certido de regularidade, no prazo de 05 dias teis, conforme Deliberao 265/2012.

HORRIO DE ASSISTNCIA FARMACUTICA

Entrada

Entrada intervalo

Sada intervalo

Sada

SEGUNDA A SEXTA
SBADO
DOMINGO
ESTABELECIMENTO onde exero outras atividades

Local (Municpio)

Cargo

Horrio

....................................., ........ DE ..............................DE 20......

................................................................................................................
ASSINATURA E CARIMBO DO FARMACUTICO
A CRT SER ENVIADA VIA CORREIO (

) / RETIRADA NO CRF (

)SEDE OU (

)SECCIONAL DE ____________________