CENTRO COCHRANE DO BRASIL

ACUPUNTURA PARA CEFALIA

SO PAULO 2005

2 TTULO: ACUPUNTURA PARA CEFALIA

REFERNCIA: Melchart D, Linde K, Berman B, White A, Vickers A, Allais G, Brinkhaus B. Acupuncture for idiopathic headache. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD001218.

Esse trabalho consiste na traduo, atualizao e adaptao de Reviso Sistemtica publicada na Cochrane Library, por solicitao do Ministrio da Sade para seu uso exclusivo

PERGUNTA Acupuntura efetiva e segura para o tratamento da cefalia primria?

RESUMO

Introduo: A acupuntura amplamente usada para o tratamento da dor de cabea, mas sua efetividade controvrsa.

Objetivos: Determinar se a acupuntura : -mais efetiva que nenhum tratamento -mais efetiva que acupuntura placebo -to efetiva quanto outras intervenes usadas pata tratar dor de cabea idioptica (primria)

Estratgia de busca: Foram realizadas pesquisa em base de dados eletrnicas na MEDLINE, EMBASE, no Registro de Ensaios Controlados Cochrane, e na base de dados do Campo de Medicina Complementar Cochrane. Ns tambm contactamos pesquisadores no campo e verificamos as bibliografias de todos os artigos obtidos.

3 Critrio de seleo: Ensaios clnicos randomizados ou quaserandomizados comparando a acupuntura com qualquer tipo de interveno controle para o tratamento das dores de cabea idiopticas (primrias) foram includos.

Coleta de dados e anlise: Informaes dos pacientes, intervenes, mtodos e resultados foram extrados por pelo menos dois revisores independentes usando uma forma padro pr-testada. Os resultados de freqncia e intensidade da dor de cabea foram resumidos descritivamente. As propores

existentes dos pacientes tratados em relao aos pacientes do grupo controle foram calculadas como um indicador bruto dos resultados para os ensaios acupuntura-controlados-placebo. A metanlise quantitativa no foi possvel devido diferena e s informaes insuficientes dos estudos.

Resultados principais: Vinte e seis estudos incluindo um total de 1151 pacientes (mdia, 37; DP, 10-150) satisfizeram os critrios de incluso. Dezesseis estudos foram realizados em pacientes com enxaqueca, seis em pacientes com dor de cabea tensional, e quatro em pacientes com vrios tipos de dor de cabea. A maioria dos estudos tiveram deficincias metodolgicas e/ou de relatos. Em oito dos dezesseis estudos comparando acupuntura verdadeira e placebo em pacientes com enxaqueca e dor de cabea do tipo tenso, a acupuntura verdadeira foi relatada como sendo significativamente superior; em quatro ensaios houve uma tendncia a favor da acupuntura verdadeira; e em dois ensaios no houve diferenas entre as duas intervenes. Dois estudos no puderam ser interpretados. Os dez estudos comparando a acupuntura com outras formas de tratamento renderam resultados contraditrios.

Concluses dos revisores: A evidncia existente apia o valor da acupuntura para o tratamento das dores de cabea idiopticas.

4 Entretanto, a qualidade e quantidade de evidncia no so totalmente convincentes. H necessidade de estudos bem planejados, em larga escala para avaliar a efetividade e o custo da acupuntura sob condies da vida real.

INTRODUO As dores de cabea idiopticas so a maior fonte de morbidade (Schwartz 1998; Gbel 1994; Pryse-Phillips 1992; Rasmussen 1991) e causam custos substanciais (Ferrari 1998). A acupuntura amplamente usada para o tratamento da dor de cabea e pode ser aplicada como uma modalidade nica ou como parte de um programa de tratamento mais complexo (Richardson 1986; Millman 1977; Woollam 1998). Apesar desta popularidade, ainda existe um debate dentro da medicina acadmica sobre se a acupuntura tem efeitos alm do efeito placebo.

difcil avaliar os efeitos benficos da acupuntura porque o tratamento pode ter uma variedade de formas. Na acupuntura utilizada no ocidente, pontos fixos so usados para pacientes com um diagnstico mdico ocidental definido. Em formas mais tradicionais de tratamento, os acupunturistas variam os pontos dependendo do diagnstico mdico tradicional chins. Como resultado, os pacientes com o mesmo diagnstico ocidental podem ser tratados com diferentes locais dos pontos de acupuntura.

Revises sistemticas sobre o uso da acupuntura para dor crnica em geral (Patel 1989; ter Riet 1989a; ter Riet 1990) e dores de cabea em particular (ter Riet 1989b; ter Riet 1989c; ter Riet 1989d) foram publicadas em 1989 e 1990. Desde aquela poca, um nmero de novos ensaios clnicos tem sido realizado, e tm-se alcanado um acordo/consenso sobre a classificao das dores de cabea (IHS 1988). Portanto, necessrio uma reviso sistemtica das evidncias clnicas disponveis sobre o uso da acupuntura nas dores de cabea.

5 OBJETIVOS

Determinar se a acupuntura : -mais efetiva que nenhum tratamento -mais efetiva que acupuntura placebo -to efetiva quanto outras intervenes usadas pata tratar dor de cabea idioptica (primria)

CRITRIOS PARA CONSIDERAR ESTUDOS PARA ESTA REVISO

Tipos de estudos Foram includos ensaios clnicos randomizados ou quase-randomizados (por exemplo, por alternnica ou data de nascimento).

Tipos de participantes Foram includos ensaios clnicos conduzidos entre os pacientes com dores de cabea idiopticas (enxaqueca, dor de cabea do tipo tenso, dor de cabea acumulativa, dores de cabea classificadas de forma imprecisa como crnicas ou primrias recorrentes). Os estudos com foco explcito em pacientes com dor facial foram excludos.

Tipos de interveno Os tratamentos considerados foram: -aplicao de agulha em pontos de acupuntura, pontos de dor, ou pontos gatilho -outros mtodos de estimulao dos pontos de acupuntura (por exemplo, acupuntura com laser, eletro-acupuntura).

As intervenes controle consideradas foram: -nenhum tratamento -placebo -outro tratamento

6 Os ensaios clnicos que compararam apenas diferentes formas de acupuntura foram excludos.

Tipos de desfechos Os estudos foram includos se eles relatassem pelo menos um resultado clnico relacionado a dor de cabea (por exemplo, intensidade de dor, avaliao global da dor de cabea). Os ensaios clnicos relatando apenas parmetros psicolgicos ou laboratoriais foram excludos, j que eram estudos com perodos de desfechos de menos de 4 semanas (do incio do tratamento observao final).

ESTRATGIA DE BUSCA PARA A IDENTIFICAO DE ESTUDOS See: Cochrane Pain, Palliative Care and Supportive Care Group search strategy Ver: estratgia de busca do grupo de Dor,Cuidados Paliativos e de Apoio da Cochrane

As seguintes bases de dados foram pesquisadas: -MEDLINE 1966 a Abril de 2005 -EMBASE 1989 a Abril de 2005 -base de dados do Campo Cochrane para Medicina Complementar -Registro de Ensaios Controlados Cochrane 2005, Nmero 1 -colees de ensaios individuais e bases de dados particulares -bibliografias da reviso de artigos dos estudos includos.

As palavras chaves utilizadas na pesquisa realizada nas bases de dados eletrnicas foram (acupuntura ou acupresso) e (dor de cabea ou enxaqueca). _______________________________________________________________ PAIN* OR (PAIN-THRESHOLD) OR (PAIN-MEASUREMENT) OR (PAINCLINICS) OR (MYOFASCIAL-PAIN-SYNDROMES*) OR NOCICEPTORS OR ANALGESIA* OR ANALGESICS* OR HYPERALGESIA OR analgesi* OR

7 (transcutaneous electric*) OR (nerve stimulation) OR TENS OR acupuncture OR Glossalgi* OR nociceptor* OR audioanalgesi* OR (electroacupuncture OR electro-acupuncture) OR hyperalgesi* OR (epidural NEXT anesthe*) OR (epidural NEXT anaesthe*) (VASCULAR HEADACHES*) OR arthralgi* OR arthriti* OR (headache* OR migraine*) OR neuralgi* OR toothache* OR earache* OR colic* OR (dysmenorrhea OR dysmenorrhoea) OR metatarsalgi*

Randomized controlled trial

OR Controlled study OR Randomization OR

(Double blind procedure) OR (Single blind procedure) OR (Clinical trial) OR (clinical adj5 trial$) OR (doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) OR (blind$ or mask$) OR Placebo$ OR Random$ OR Methodology OR (latin square) OR crossover OR (cross-over) OR (Crossover Procedure) OR (Drug comparison) OR (Comparative study) OR (comparative adj5 trial$) OR (control$ OR prospectiv$ OR volunteer$) OR (exp Evaluation and Follow Up) OR (Prospective study) _______________________________________________________________

MTODOS

Seleo dos estudos Todas as referncias identificadas pela pesquisa nas bases de dados foram selecionadas por dois revisores. Como primeiro passo, ns tentamos identificar todos os artigos relacionados ao uso da acupuntura para tratamento de dor de cabea recorrentes que relatassem dados originais. Dos 102 estudos identificados, 58 foram excludos devido a falta de grupo controle. A avaliao dos 44 estudos restantes foi realizada por pelo menos dois revisores. Dezoito estudos foram excludos (tabela Caractersticas dos estudos excludos). Ocorreram desacordos nos trs estudos (Annal 1992; Borglum-Jensen 1979; Lenhard 1983). Aps discusso, foi decidido que todos os trs estudos seriam excludos (para saber as razes, ver a tabela descrevendo as Caractersticas dos estudos excludos).

8 Extrao de dados Informao dos pacientes, mtodos, intervenes e resultados foram extrados independentemente por pelo menos dois revisores usando uma forma prtestada. Ns tentamos obter informao adicional dos primeiros autores ou dos autores correspondentes aos estudos primrios se necessrio.

Os ensaios foram categorizados por tipo de dor de cabea (enxaqueca e desordens de enxaqueca, dor de cabea do tipo tenso, mista [pacientes com diferentes tipos de dor de cabea dentro de um ensaio], e pelo tipo de interveno controle usada (nenhum tratamento, acupuntura placebo, outro tratamento).

Avaliao da qualidade A qualidade da qualidade metodolgica dos estudos includos foi avaliada por pelo menos dois revisores independentes usando duas escalas.

A escala de Jadad et al. (Jadad 1996) possui tens em:

-distribuio randomizada (1 ponto se a distribuio foi descrita como randomizada + 1 ponto se um mtodo adequado de gerar uma seqncia randomizada foi descrito) -duplo-cego (1 ponto se houve um relato que pacientes e avaliadores eram cegos + 1 ponto quando o procedimento cego foi descrito e adequado) -relatos das desistncias/excluses (1 ponto se as desistncias e retiradas, como tambm as razes, foram listadas independentemente para cada grupo de tratamento)

A pontuao mxima 5. Estudos com 3 pontos ou mais foram considerados de alta qualidade. Os pontos alcanados para cada um dos trs itens acima so listados em ordem para cada estudo na tabela descrevendo as Caractersticas dos estudos includos (por exemplo, para um ensaio obter todos os pontos em cada item, a pontuao seria 2-2-1). Um resumo dos pontos para todos os ensaios includos tambm fornecido na Tabela 01.

9 O segundo mtodo de pontuao (a escala de validade interna = EVI) foi desenvolvido por um membro do time de reviso (KL) e tem sido usado em vrias revises sistemticas da medicina complementar (Linde 1996a; Linde 1996b; Linde 1997). Este instrumento tem seis itens:

-mtodo de distribuio aos grupos -ocultao de alocao -linha de base de pacientes -pacientes cegos -avaliadores cegos -probabilidade vis de seleo aps a distribuio dos grupos por desistncia, etc.

Cada item pontuado com 0 (critrio no satisfeito ou informao fornecida insuficiente), 0.5 (critrio parcialmente satisfeito), ou 1 (critrio satisfeito). Os pontos alcanados para cada dos seis itens so listados em ordem para cada ensaio na tabela descrevendo as Caractersticas dos estudos includos (Por exemplo, para um ensaio obter todos os pontos em cada item, a pontuao seria 1-1-1-1-1-1). Um resumo dos pontos para todos os ensaios tambm fornecido na Tabela 02.

Para o clculo dos pontos da qualidade metodolgica, a informao fornecida nas publicaes ou relatos descritos foi usada. Desacordos entre os revisores foram resolvidos por discusso.

A qualidade da acupuntura foi avaliada por um revisor (GA) que um especialista em acupuntura e dor de cabea. Este indivduo aprendeu na Europa tanto a acupuntura tradicional chinesa e a acupuntura ocidental (reflexoterapia) e pratica ambos os mtodos. Foi entregue apenas a seo de mtodos dos artigos. As indicaes de origem e fonte, como tambm a introduo, resultados, e sees de discusso no foram fornecidas. O acupunturista foi primeiramente questionado como ele trataria os pacientes includos no estudo. Suas opes eram exatamente ou quase exatamente do mesmo modo, similarmente, diferentemente, completamente diferente, ou

10 no poderia avaliar devido informao insuficiente (sobre a acupuntura ou sobre o paciente). Ele foi ento questionado a avaliar seu grau de confiana que a acupuntura foi aplicada de uma maneira apropriada em uma escala visual de 100-mm (com 0% = completa falta de evidncia que a acupuntura foi apropriada, e 100% = total certeza que a acupuntura foi apropriada). O ultimo mtodo foi proposto por um membro do time de reviso (AW) e tem sido usado em uma reviso de ensaios clnicos de acupuntura para dor nas costas (Ernst 1998). Na tabela descrevendo as Caractersticas dos estudos includos a avaliao do acupunturista resumida sob Mtodos (por exemplo, similarmente/70% para um ensaio onde o acupunturista trataria similarmente e 70% a confiana que a acupuntura foi aplicada apropriadamente). Um resumo das pontuaes designadas para todos os ensaios includos tambm fornecida na Tabela 03. Para atualizaes desta reviso ns planejamos envolver mais acupunturistas nestas avaliaes.

RESUMINDO OS RESULTADOS As principais medidas de resultado pr-definidas para a anlise quantitativa foi o nmero de dias com dor de cabea por ms no ltimo perodo de acompanhamento. Outros resultados pr-planejados incluam intensidade da dor, durao e freqncia dos ataques de dor de cabea, e uso de medicao. O tipo e a cronometragem das medidas dos resultados foram to inconsistentes e a apresentao dos resultados to freqentemente

insuficientes que no foi possvel calcular o tamanho do efeito estimado para a maioria dos ensaios que deveriam ter, a principio, dados descritos. Portanto, ns extramos os dados disponveis em intensidade e freqncia de dor para as primeiras medidas obtidas (ltima fase de tratamento superior a um mximo de 2 meses aps o tratamento) e o ltimo acompanhamento (pelo menos 2 meses aps o final do tratamento) e resumidas em uma forma de tabela/tabular (ver Tabelas 04 e 05).

Ns tambm extramos dados da resposta global ao tratamento. Se no houvessem dados da resposta global, os dados de freqncia ou ndices de dor de cabea eram usados. A reposta era definida como pelo menos 33% de

11 melhora (como os ensaios usavam tipicamente ou 33% ou 50% de melhora da linha de base como um limite para definir resposta). A proporo entre o grupo de acupuntura e o grupo da acupuntura placebo e seus intervalos de confiana de 95% foram calculados. Devido grande diferena clnica ns nos abstivemos de calcular as estimativas agrupadas.

Devido ao fato de ter sido antecipado que a metanlise quantitativa poderia no ser possvel, pelo menos dois revisores independentes votaram nas seguintes categorias como uma estimativa bruta do resultado geral para cada estudo: -2 = grupo controle melhor que o acupuntura (significante) -1 = grupo controle melhor que o acupuntura (tendncia) 0 = sem diferena 1 = acupuntura melhor que o grupo controle (tendncia) 2 = acupuntura melhor que o grupo controle (significante) Ocorreram desacordos para apenas dois estudos (Dowson 1985; Carlsson 1990). Em ambos os casos, a ltima pontuao favorvel foi usada.

DESCRIO DOS ESTUDOS Vinte e seis estudos com um total de 1151 pacientes (mdia, 37; alcance, 10150) satisfizeram os critrios de incluso. Dezesseis ensaios foram conduzidos entre pacientes com enxaqueca, seis entre pacientes com dor de cabea do tipo tenso, e quatro entre pacientes com vrios tipos de dor de cabea. Um dos ensaios de enxaqueca foi conduzido entre crianas. Oito ensaios usaram o critrio da Sociedade Internacional de Dor de Cabea (SID 1988) para classificar as sndrome da dor de cabea, dois usaram o critrio do Comit Ad Hoc (Ad Hoc 1962), e o estudo com crianas usou o critrio Prensky (Prensky 1979).

Dezessete ensaios foram placebo-controlado. Onze destes usaram agulhas placebo, isto , as agulhas eram posicionadas em pontos distantes dos pontos de acupuntura ou eram agulhas superficiais; os seis restantes usaram outros procedimentos que no envolviam penetrao da pele. Quatro estudos compararam acupuntura com tratamento medicamentoso, dois com fisioterapia, um combinando relaxamento e massagem, e um combinando medicamentos

12 chineses tradicionais. Um estudo (tipo III) comparou acupuntura, nenhum tratamento, e um programa de tratamento biocomportamental. As intervenes utilizadas de acupuntura variaram consideravelmente. Em trs estudos a interveno teste no foi a acupuntura com agulha e sim a acupuntura com laser (Ho 1999; Lavies 1998) ou estimulao nervosa eltrica transcutnea (TENS) nos pontos de acupuntura (Heydenreich 1989a). Um estudo tinha um grupo de acupuntura com agulha e um grupo de TENS nos pontos de acupuntura (Heydenreich 1989b). Em oito estudos a razo da escolha dos pontos foi a Medicina Tradicional Chinesa; sete deram outras razes; 10 no foram claros sobre suas razes; e em um ensaio os pontos eram baseados apenas no local sensvel. A informao bsica sobre a qualificao e experincia dos acupunturistas do estudo foi fornecida em apenas dez casos. A ativao do DeChi, uma sensao irradiante fornecida para indicar a efetividade da agulhada, foi raramente relatada.

Todos dos 17 ensaios placebo-controlados tentaram mascarar os pacientes. Pelo menos cinco destes ensaios no informaram os pacientes que um grupo iria receber acupuntura placebo (os pacientes foram informados que dois tipos de acupuntura seriam comparados). Em pelo menos dois ensaios adicionais nos quais a interveno placebo no envolveu agulhas (Dowson 1985; Shi 2000) parece provvel que um procedimento similar foi seguido (de outra maneira no teria sido possvel aos pacientes serem cegos).

O perodo mdio de tratamento foi de 8 semanas (variando de 6-26) com oito sesses de tratamento (variando de 6-12; um estudo levou em conta a possibilidade de 3 etapas de tratamento com 10 sesses cada). Nos 21 estudos que acompanharam os pacientes aps a concluso da fase de tratamento, o tempo mdio de acompanhamento foi de 26 semanas (variando de 3 a 104).

Os resultados mais comumente relatados foram a freqncia da dor de cabea (dias com dor de cabea ou nmero de crises de dor de cabea) e intensidade da dor, mas em muitos estudos os resultados foram relatados com insuficincia de detalhes. Humor subjetivo, qualidade de vida, uso de medicamento, e

13 incapacidade foram relatados em uma minoria de estudos (algumas vezes estes desfechos parecem ter sido monitorados, mas no foram relatados). Dezoito estudos usaram dirios de dor de cabea para avaliao do resultado, e quatro usaram medidas pontuais (avaliao retrospectiva dos desfechos dos pacientes em um determinado momento). Os quatro ensaios restantes no descreveram o mtodo usado de avaliao da dor de cabea.

Ns tentamos contactar os autores de 20 estudos; 13 responderam. Estes contatos forneceram informao adicional muito pouco relevante com uma exceo na qual o autor forneceu dados individuais do paciente (Vincent 1990).

QUALIDADE METODOLGICA DOS ESTUDOS INCLUDOS A maioria destes ensaios tiveram deficincias metodolgicas e/ou de informao. A ocultao de alocao foi descrita em apenas trs estudos: um utilizou uma central de radomizao por chamadas telefnicas, e dois usaram envelopes fechados. O autor de um quarto estudo nos informou que havia utilizado envelopes fechados. A pontuao mdia de Jadad foi de 1.5 (variando de 1 a 5) de uma possvel pontuao mxima de 5 (ver Tabela 01), e a pontuao mdia de validade interna foi de 2.5 (variando de 1 a 5) de uma possvel pontuao mxima de 6 (ver Tabela 02). O sucesso do mascaramento foi testado em dois ensaios (ambos relataram que foi bem sucedido). Relatos de desistncia e excluses foram satisfatrios em apenas metade dos estudos. Oito estudos no listaram os critrios de incluso, e 14 no descreveram as cointervenes. O relato dos dados de dor de cabea complexa foi raro. As pontuaes de qualidade alcanadas por um dado estudo nem sempre concordaram com nossa impresso subjetiva de sua qualidade.

Ns temos dvidas particulares sobre quatro estudos (Heydenreich 1989a; Heydenreich 1989b; Lehmann 1991; Gao 1999), todos relataram resultados extremamente positivos, mas foram insuficientemente descritos (ver a tabela descrevendo as Caractersticas dos estudos includos para mais detalhes). Alm de uma falta geral de detalhes nos relatos, nem Heydenreich et al. (Heydenreich 1989b) nem Lehmann et al. (Lehmann 1991) forneceram

14 informaes sobre as desistncias. Alm disso, a terapia controle usada por Heydenreich et al. (Heydenreich 1989b) pode no ter sido apropriada (o uso a longo prazo do composto de ergotamina utilizado poderia, provavelmente, agravar ao invs de aliviar a dor de cabea). Finalmente, enquanto est estabelecido que os paciente includos por Lehmann et al. (Lehmann 1991) tiveram enxaqueca, seu relato de uma freqncia mdia de linha de base foi de 22 dias de dores de cabea por ms, o que dificilmente compatvel com este diagnstico. Gao et al. (Gao 1999) relataram que 24 dos 32 pacientes tratados com acupuntura estavam curados (definido como sintomas que

desapareceram completamente sem recorrncia por um ano). Embora a interveno da acupuntura neste estudo parece ter sido bem feita, uma razo de sucesso como esta difcil de acreditar. O estudo no-cego no relata como a dor de cabea foi monitorada ou se houve desistncias e excluses. Alm disso, como a durao da doena foi de 1 ms a 15 anos, parece duvidoso se todos os pacientes realmente sofriam de enxaqueca.

Um estudo (Kubiena 1992) que parecia bem planejado metodologicamente, falhou completamente na prtica: uma grande proporo de pacientes desistiram na fase inicial do estudo.

O acupunturista avaliador (GA) achou-se incapaz de avaliar a qualidade da acupuntura em sete estudos devido descrio ser insuficiente (ver Tabela 03). Em cinco estudos ele teria tratado de uma maneira diferente ou completamente diferente, em sete estudos similarmente e, em seis estudos, exatamente da mesma maneira. O grau de confiana sobre a aplicao apropriadamente da acupuntura variou de 10% a 95%.

RESULTADOS Os estudos eram muito diferentes em relao aos pacientes, acupuntura e intervenes controle, e ao tipo e momento da avaliao dos desfechos. Alm disso, os dados foram freqentemente apresentados com detalhes insuficientes (por exemplo, sem desvio padro e com apenas alguns dos desfechos apresentados). Portanto, ns no realizamos uma metanlise quantitativa.

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ENSAIOS PLACEBO-CONTROLADOS EM PACIENTES COM ENXAQUECA Um total de 11 estudos comparou acupuntura com acupuntura placebo entre pacientes com enxaqueca. Dois (Baust 1978; Dowson 1985) no acharam efeitos sobre a acupuntura placebo, trs (Henry 1986; Weinschtz 1993; Ho 1999) mostraram tendncias a favor da acupuntura, e em cinco (Ceccherelli 1992; Heydenreich 1989a; Pintov 1997; Vincent 1989; Weinschtz 1994) os pacientes no grupo da acupuntura foram melhores significativamente do que aqueles no grupo da acupuntura placebo. No ensaio restante (Kubiena 1992) uma tendncia positiva foi afirmada pelos autores, mas este estudo foi julgado como no tendo interpretao por ambos revisores que o avaliaram devido desistncia muito alta.

A Tabela 04 fornece um panorama dos resultados com relao ao nmero de dias com dor de cabea, ou freqncia de crises, e intensidade. A maioria dos estudos relatou diferenas a favor da acupuntura para pelo menos um desfecho, porm a magnitude dos efeitos e dos resultados na verdade, foram consideravelmente influenciados e variados. A durao da dor de cabea e o uso de medicao foram raramente relatados de um modo interpretvel. Sete artigos relatarm dados em nmero de avaliados (Baust 1978; Ceccherelli 1992; Henry 1986; Heydenreich 1989a; Ho 1999; Weinschtz 1993; Weinschtz 1994). Em dois estudos adicionais tais dados estavam ambos disponveis em relao a freqncia da dor de cabea (Dowson 1985) ou poderiam ser calculados a partir dos dados individuais do paciente (dias sem dor de cabea) (Vincent 1990).

Ensaios placebo-controlados em pacientes com dor de cabea tensional: Em um estudo do tipo cross-over Hansen et al. (Hansen 1985) encontraram que os ndices de dor de cabea foram significativamente melhores aps a fase de acupuntura verdadeira do que aps a fase de acupuntura placebo. No foram relatados outros desfechos. Tavola et al. (Tavola 1992) no encontraram diferenas significantes entre acupuntura e placebo (n = 30). Entretanto, todos os trs revisores que avaliaram este estudo interpretaram os dados

16 apresentados mostrando uma tendncia a favor da acupuntura (por exemplo, diminuio da freqncia de dor de cabea para 44% no grupo da acupuntura contra 21% no grupo controle; o uso de medicamento diminuiu 58% no grupo da acupuntura versus 28% no grupo controle). Johansson et al. (Johansson 1991) relataram que a acupuntura foi significativamente mais efetiva do que a acupuntura placebo, mas no foram apresentados dados atuais. Um pequeno estudo piloto metodologicamente rigoroso (White 1996) no encontrou diferenas significantes entre a acupuntura e a acupuntura placebo, mas os resultados no puderam ser interpretados devido a grandes diferenas nas caractersticas basais entre os dois grupos (a favor do grupo de acupuntura placebo) a ao tamanho da amostra extremante pequeno (n = 10).

Ensaios comparando acupuntura com outro tratamento e sem tratamento em pacientes com enxaqueca: No nico ensaio metodologicamente confivel e completo (Hesse 1994) comparando acupuntura com tratamento farmacolgico (metoprolol). Os autores afirmaram que ambos os tratamentos eram igualmente efetivos, mas todos os trs revisores que avaliaram este estudo concluram que houve uma tendncia a favor do metoprolol em termos de eficcia. Entretanto, o metoprolol tambm apresentou mais efeitos colaterais. Por outro lado, dois ensaios completos (Heydenreich 1989b; Lehmann 1991), ambos com agulhas e eletroacupuntura foram significativamente mais efetivos que o tratamento

medicamentoso, mas as dvidas a respeito da validade destes estudos parecem ser justificveis (veja acima, em Qualidade metodolgica dos estudos includos).

Em um ensaio de Doerr-Proeske et al. (Doerr-Proske 1985), um programa biocomportamental foi considerado ser mais efetivo que a acupuntura (sem diferena estatistica em um ensaio com apenas 10 pacientes em cada grupo). Este ensaio tambm incluiu um grupo sem tratamento (lista de espera); os pacientes neste grupo foram levemente piores do que aqueles recebendo acupuntura.

17 Gao et al. (Gao 1999) compararam a acupuntura e a prescrio de uma droga tradicional Chinesa em 64 pacientes com enxaqueca. Os autores relataram resultados extremamente positivos. Nossas consideraes sobre o estudo esto resumidas acima, na seo de qualidade metodolgica de estudos includos, e na tabela descrita sobre as Caractersticas dos estudos includos.

Ensaios comparando fisioterapia e acupuntura em pacientes com dor de cabea do tipo tenso: Carlsson et al. (Carlsson 1990) encontraram que a fisioterapia individualizada foi mais efetiva que a acupuntura tanto para a intensidade da dor de cabea e bem-estar mental. No pequeno ensaio de Ahonen et al. (Ahonen 1984), a acupuntura foi considerada pelo menos to efetiva quanto a fisioterapia.

Ensaios placebo-controlados em pacientes com vrios tipos de dores de cabea: Lavies (Lavies 1998) no encontrou diferenas significantes entre a acupuntura com laser e a acupuntura placebo com laser em um estudo cross-over em 12 pacientes com enxaqueca e dor de cabea tensional. Entretanto, devido grande diferena nas caractersticas basais entre os dois grupos, este estudo de difcil interpretao. Shi et al. (Shi 2000) acharam diferenas clinicamente relevantes entre a acupuntura verdadeira e a acupuntura placebo com laser logo aps o tratamento e aos 6 meses de acompanhamento, no que diz respeito a intensidade da dor, incapacidade, queixas, e estado depressivo; entretanto, eles no apresentaram nem o diagnostico de dor de cabea dos participantes, nem qualquer diferena estatstica inferencial entre os grupos.

Acupuntura versus tratamento farmacolgico em pacientes com vrios tipos de dor de cabea: Loh et al (Loh 1984) acharam que a acupuntura foi discretamente mais eficaz do que o tratamento farmacolgico individualizado. Oito dos 23 pacientes do grupo acupuntura responderam ao tratamento comparados aos 4/25 pacientes do grupo com medicamento. Os pacientes poderiam passar para o tratamento alternativo aps 3 meses. Onze dos 23 pacientes originalmente recebendo

18 acupuntura escolheram esta opo, comparados aos 18/25 pacientes que originalmente recebiam medicao.

Acupuntura versus massagem e relaxamento em pacientes com enxaqueca ou dor de cabea tensional: Wylie et al. (Wylie 1997) encontraram uma grande reduo nas pontuaes de dor de cabea aps massagem e relaxamento combinados, comparado a acupuntura em pacientes com dor de cabea do tipo tenso (n = 40) ou enxaqueca (n = 27). Entretanto, os dados apresentados sugerem que os efeitos diferiram consideravelmente entre os pacientes com dor de cabea tensional (aqueles recebendo massagem e relaxamento tiveram uma reduo muito maior) comparados aos pacientes com enxaqueca (aqueles recebendo acupuntura tiveram uma reduo muito maior) (ver Tabela 05).

Efeitos a longo-prazo da acupuntura (ver tambm Tabelas 04 e 05): Treze estudos tiveram perodos de acompanhamento de pelo menos 6 meses aps a terapia. A maioria destes estudos tiveram que ser interpretados com cautela devido a perda de acompanhamento (Kubiena 1992, Carlsson 1990), grandes deficincias de relatos (Dowson 1985; Shi 2000; Weinschtz 1993; Weinschtz 1994; Ahonen 1984) ou validade geral duvidosa (Gao 1999; Heydenreich 1989a; Heydenreich 1989b; Lehmann 1991). Os resultados dos dois ensaios mais rigorosos (Vincent 1990; Tavola 1992) sugeriram que as melhoras aps a acupuntura podem persistir mais que 6 meses aps a interrupo da terapia.

Avaliao de qualidade: Dos sete estudos interpretveis com uma pontuao de Jadad de 3 ou mais, dois estudos de enxaqueca tiveram tendncia positiva comparados ao placebo (Henry 1986; Ho 1999), um no foi diferente do placebo (Baust 1978), e um teve tendncia negativa comparado ao tratamento padro (Hesse 1994). Para a dor de cabea tensional, um estudo foi avaliado positivo (Hansen 1985), e um teve tendncia positiva comparado ao placebo (Tavola 1992). Um estudo de acupuntura com laser em pacientes com enxaqueca e dor de cabea tensional no mostrou diferena em relao ao placebo (Lavies 1998).

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Entre os quatro estudos interpretveis pontuando 4 pontos ou mais na escala de validade interna, um ensaio de enxaqueca foi positivo (Vincent 1989) e um tendeu ao positivo (Henry 1986) comparados ao placebo, enquanto um estudo teve tendncia ao negativo comparado ao tratamento padro (Hesse 1994). Para a dor de cabea tensional um estudo foi positivo (Hansen 1985) e um tendeu ao positivo (Tavola 1992) comparados ao placebo.

Finalmente, se apenas estudos interpretveis foram considerados nos quais o acupunturista tinha pelo menos 70% de certeza que a acupuntura foi apropriada, houve, para enxaqueca, trs positivos (Ceccherelli 1992; Vincent 1989; Weinschtz 1994) e dois estudos tendendo ao positivo (Ho 1999; Weinschtz 1994) comparados ao placebo. Outro estudo (Gao 1999) foi classificado como positivo comparado ao tratamento farmacolgico tradicional chins com drogas. Para dor de cabea tensional houve novamente um positivo (Hansen 1985) e um com tendncia ao positivo (Tavola 1992). Um estudo placebo-controlado adicional, no qual os diagnsticos de dor de cabea no foram descritos, foi positivo (Shi 2000).

DISCUSSO A evidncia existente apia o valor da acupuntura para o tratamento das dores de cabea idiopticas. Entretanto, a qualidade e a quantidade de evidncia no totalmente convincente. A maioria dos estudos comparando a acupuntura verdadeira e placebo em pacientes com enxaqueca e dor de cabea tensional mostra pelo menos uma tendncia favorvel acupuntura verdadeira. Porm, a maioria dos estudos eram pequenos e eram relatados inadequadamente ou tinham falhas metodolgicas. Alm disso, os estudos variaram muito em relao natureza precisa da interveno da acupuntura e do mtodo de avaliao do resultado. Quando a proporo dos pacientes responsveis ao tratamento dos estudos placebo-controlado foram plotados no grfico contra uma estimativa de preciso, a forma foi assimtrica sugerindo um vis de publicao ou outros vises.

20 H evidncia insuficiente para avaliar como o quando a acupuntura comparvel a nenhum tratamento e o quanto a acupuntura to efetiva quanto como outros tratamentos para para dor de cabea a no tratamento e se to efetiva quanto outros tratamentos.

Nossos achados so similares aos de duas revises sistemticas recentes sobre uma variedade de modalidades de tratamento comportamental e fsico, incluindo acupuntura para enxaqueca (Goslin 1999) e dor de cabea tensional (McCrory 2000).

Ns pesquisamos uma quantidade de fontes diferentes para identificar todos os ensaios relevantes ao nosso assunto. Ns no fomos capazes de identificar quaisquer estudos no publicados. Alm disso, em nossa pesquisa de literatura foi selecionado apenas um estudo chins e nenhum da Rssia, onde a acupuntura difundida. A literatura destes pases suprida pelas bases de dados apenas de forma parcial; sendo assim, possvel que existam estudos passveis de incluso que, porm no foram identificados. Entretanto, as evidncias da Rssia e China devem ser interpretadas com cautela pois tem sido mostrado, usando acupuntura como um exemplo, que os pesquisadores destes pases publicam resultados positivos quase que exclusivamente (Vickers 1998).

Relatos insuficientemente difundidos tornaram difcil e at impossvel a avaliao da qualidade metodolgica e a extrao de dados. A ocultao de alocao foi raramente descrita, e o relato de desistncias e retiradas foi freqentemente incompleto. Apenas dois dos estudos cegos testaram o mascaramento. Testar o sucesso do mascaramento em estudos placebocontrolados parece ser importante, j que uma proporo de pacientes pode procurar para qual grupo eles foram distribudos. Esclarecer aos participantes do estudo placebo-controlado que duas formas de acupuntura sero comparadas pode ajudar com o recrutamento e no mascaramento; porm isto ticamente duvidoso. A pontuao de qualidade para mascaramento dos avaliadores provou ser difcil em nossa reviso, j que a avaliao foi feita praticamente pelos prprios pacientes nos dirios de dor de cabea.

21 Conseqentemente, um estudo no qual os pacientes eram mascarados ao tratamento pde ser considerado um duplo-cego (pacientes e avaliadores cegos). Entretanto, para os nossos mtodos de pontuao, aqueles que recolheram os dirios de dor de cabea, tambm tinham que ser cegos para o estudo ser considerado duplo-cego.

Avaliar a enxaqueca e as dores de cabea tensionais de uma maneira clinicamente significativa uma questo complexa. Freqncia, intensidade, durao, necessidade de medicao, acompanhamento dos sintomas, humor, funo social, atividade diria, e dias de trabalho perdidos, so indicadores relevantes. Os diferentes mtodos de medidas dos desfechos usados nos estudos includos e a falta de detalhes na apresentao dos resultados impediram o clculo do tamanho do efeito dos desfechos. O clculo da proporo dos pacientes responsveis ao tratamento tiveram que ser interpretadas com extrema cautela e devem apenas ser vistas como um indicador muito bruto da tendncia geral dos resultados. Por exemplo, a resposta no foi definida de uma maneira uniforme nos estudos includos. Alm disso, os desfechos dicotmicos como proporo de resposta ao tratamento, quando usados em estudos pequenos, esto associados com um grande intervalo de confiana, indicando um poder estatstico e preciso muito baixos. Isto explica porque nossas opinies e o resumo narrativo fornecem um resultado discretamente mais otimista do que a anlise da proporo de resposta ao tratamento.

Em uma verso previamente publicada desta reviso (Melchart 1999) ns apresentamos uma estimativa para a razo da proporo da resposta ao tratamento nos estudos placebo-controlados. Reconsiderando a grande diferena dos estudos em relao aos pacientes, intervenes teste e controle, mtodos de medidas, definies da resposta ao tratamento, validade interna e externa, e um grfico de funil assimtrico, ns decidimos nos abster de qualquer combinao de dados nesta verso atualizada. No processo de reviso contempornea para esta reviso, foi sugerido que ns deveramos incluir uma anlise de sensibilidade incluindo apenas estudos com pontuao de pelo menos 3 na escala de Jadad. Como ns nos abstivemos de combinar

22 resultados, no foi possvel a anlise de sensibilidade formal incorporando as pontuaes de qualidade. Quando ns discutimos os trs diferentes mtodos de avaliao da qualidade (escala de Jadad, escala de validade interna, e se a acupuntura apropriada) os resultados foram contraditrios. Baseados na escala de Jadad (Jadad 1996), os resultados parecem menos positivos para a enxaqueca, enquanto os estudos nos quais a confiana de que a adequao da acupuntura foi classificado como alto e teve mais achados positivos. Dado o alto grau de heterogeneidade dos estudos e a natureza relativamente bruta dos mtodos de avaliao de qualidade disponveis e das opinies, os resultados dessa abordagem sensitiva no deveriam ser superinterpretados.

CONCLUSES DOS REVISORES

Implicaes para a prtica Devido diferena clnica e baixa qualidade metodolgica dos estudos includos, recomendaes vlidas para a prtica clnica no podem ser feitas. No geral, algumas formas de acupuntura parecem ser benficas, mas no est claro qual a estratgia de tratamento (pontos, tipo de estimulao, freqncia, etc) e quais os profissionais podem ser mais promissores para grupos particulares de pacientes.

Embora no livre do risco (Norheim 1996; Ernst 1995), a acupuntura parece ser relativamente segura nas mos de profissionais qualificados. Portanto, ns conclumos que pacientes com dor de cabea que querem tentar a acupuntura no deveriam ser desencorajados. A proposta de tratamento com acupuntura a pacientes com dor de cabea tambm parece justificvel. Se a acupuntura deve ser mais recomendada e, se assim for, qual o tipo de acupuntura deve ser oferecido, so questes que no podem ser respondidas atualmente.

Implicaes para pesquisa O uso difundido de acupuntura, os resultados promissores, e a freqncia da qualidade insuficiente de estudos disponveis requerem pesquisas adicionais. Maiores estudos placebo-controlados so necessrios para confirmar (ou refutar) a evidncia disponvel que os efeitos da acupuntura nos que sofrem de

23 dor de cabea so verdadeiramente especficos. Entretanto, como a acupuntura placebo pode ter seus prprios efeitos especficos, ou poderia pelo menos ser um placebo mais potente que o fornecimento de uma plula, a evidncia derivada de tais ensaios pode subestimar os benefcios da acupuntura (Sanchez-Araujo 1998). Mais estudos pragmticos comparando a acupuntura com tratamentos no-profilticos e outras intervenes profilticas so necessrios para avaliar a efetividade e custo-efetividade sob condies de vida real. Estudos observacionais a longo prazo seriam teis para determinar por quanto tempo os efeitos da acupuntura duram e quais pacientes so mais provveis a se beneficiar com o tratamento. Devido ao fato de a acupuntura ser aplicada de diferentes maneiras por diferentes acupunturistas, necessrio investigar os padres de prtica para garantir que futuros estudos randomizados testem as estratgias da acupuntura que so realmente difundidas na prtica.

Estudos de acupuntura de maior tamanho da amostra. Atualmente, os clculos do tamanho da amostra para comparaes da acupuntura versus acupuntura placebo ou sem tratamento poderiam ser baseados nas propores de resposta ao tratamento obtidas em nosso local de estudo. Em mdia, a proporo de resposta nos estudos revisados foram cerca de 60% nos grupos de tratamento e cerca de 40% nos grupos placebo. Para detectar tamanha diferena com 90% de poder (alpha nvel 0.05, teste two-sided), 140 pacientes por grupo deveriam ser includos em um estudo. Tamanhos de amostras menores poderiam ser possveis se outros desfechos (como o nmero de dias com dor de cabea) so empregados como desfechos primrios. Alm disso, futuras pesquisas deveriam seguir diretrizes especficas em relao aos critrios de incluso, classificao das dores de cabea, controle de cointervenes, e medidas de resultados para estudos de dor de cabea (IHS 1991; IHS 1995), e devem seguir as diretrizes gerais para realizao dos estudos (Begg 1996). Devido evidncia atual na questo de se os principais efeitos da acupuntura, a freqncia das crises de dores de cabea ou sua intensidade no completamente consistente, ambos resultados deveriam ser cuidadosamente monitorados nos futuros estudos.

24 TABELA 05 ACUPUNTURA VS OUTRAS INTERVENES: RESULTADOS PARA FREQUENCIA E INTENSIDADE

Estudo (diagnstico) Ahonen 1984 (TTH) Medida de freqncia <2 dias/semana com dor de cabea 5-escala de ndice de passo <2mo (acu vs. outro) 5/12 vs. 2/10 >2mo (acu Medida de vs. outro) intensidade No Escala anlogo relatado visual <2mo (acu >2mo (acu Controle vs. outro) vs. outro) No relatado No fisioterapia relatado Contagem de voto 0

Carlsson 1990 (TTH)

Escala anlogo visual (valores de linha de base acup 41 +/- 32, fisioterapia 52 +/22; todos os valores extrapolados da figura) Doerr-Proske mdia % 32% vs. 38% No mdia % de 1985 (Migraine) reduo de dias mensurado reduo de dor de cabea Gao 1999 No No mensurado? (Migraine) mensurado? Hesse 1994 Nmero de 0.7 (-1.6 to No 3-escala pontual (Migraine) ataques de 2.7) mensurado enxaqueca (diferena mdia acup vs. metoprolol, com 95% CI) Heydenreich mdia % No 80% vs. Impreciso 1989b (Migraine) reduo de dias apresentado 76% vs. (needle acu vs. de dor de 38% acupuncture-like cabea TENS vs. drug therapy) Lehmann 1991 Dias com dor No 7 vs. 5 vs. Reduo do (Migraine) de cabea apresentado 18 ndice mdio de (needle enxaqueca acupuncture vs. electroacupuncture vs. propanolol) Loh 1984 impreciso No No impreciso

'reduzida em ambos os grupos'

No relatado

40 +/- 34 vs. 28 +/- 22

52 +/- 32 vs. 29 +/22

Fisioterapia

-2

48% vs. 44%

No Programa -1 mensurado biocomportamental

Drogas Chinesas 0.3 (0.1 a 0.5) No metoprolol mensurado

+2 -1

No apresentado

45% vs. 44% vs. 15%

iprazochrom e dihidroergotoxinmesilate

+2

No apresentado

54% vs. 72% vs. 8%

propranolol

+2

No

No

Terapia de drogas

+1

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Estudo (diagnstico) (Mixed) Wylie 1997 (Migraine) Wylie 1997 (TTH) Medida de freqncia Dias com enxaqueca Dias com dor de cabea <2mo (acu vs. outro) apresentado 1.7 vs. 2.7 No apresentado >2mo (acu vs. outro) mensurado No mensurado No mensurado Medida de intensidade ndice de dor total ndice de dor total <2mo (acu vs. outro) apresentado 61 vs. 154 162 vs. 50 >2mo (acu vs. outro) mensurado No mensurado No mensurado Controle Massagem e relaxamento Massagem e relaxamento Contagem de voto +1 -2

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TABELAS

Caractersticas dos estudos includos Estudo Ahonen 1984 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base? Tratamento? Acompanhamento 28 semanas Escalas de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0.5-0-0-0 Avaliao do acupunturista: similarmente/60% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 22?/22 Condio: dor de cabea miognica Demogrficos: idade mdia 46 anos (acup) e 37 (controle); 82% mulheres Local: departamento neurolgico de pacientes externos do hospital universitrio na Finlndia Tempo desde comeo das dores de cabea: 5.7 anos Intervenes Pontos de acupuntura: GB8, GB20, BL10, BL12, BL15, Chuanxi e pontos de presso no pescoo. Sem informao sobre os acupunturistas

Foi alcanado o DeChi: sem Nmero de sesses de tratamento: impreciso (10 minutos cada)
Freqncia das sesses de tratamento: sem informao Interveno controle: fisioterapia (parafango, massagem, ultrassom)

informao

Resultados Mtodo par medida do resultado: medida do ponto (sem dirios); apenas dados por acompanhamento apresentado. Razes do entrevistado: 7/12 (acup) vs. 3/10 (fisioterapia) Freqncia: 5/12 (acup) vs. 2/10 (fisioterapia) com um dia ou menos de dor de cabea/semana Intensidade: no relatada Durao: no mencionada Medicao: diminuiu em 6/12 (acup) vs. 4/10 (fisioterapia) Anotaes Concluso do autor: ambos os tratamentos so similarmente efetivos Concluso dos revisores: ambos os tratamentos so similarmente efetivos Comentrios: relatos insuficientes; imprecisos se houve desistncias/retiradas, medida de resultado pobre; tamanho da amostra muito pequeno para avaliar a equivalncia das duas terapias. Ocultao da alocao B Estudo Baust 1978 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: paciente, medico avaliador Desistncias/retiradas: sem informao Perodo de observao: perodo de observao individualizado (10 intervalos entre os ataques de enxaqueca no perodo de linha de base)

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Escalas de qualidade: Jadad: 1-2-0; IVS: 1-0-0-1-1-0 Avaliao do acupunturista: similarmente/35% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 44/44 Condio: enxaqueca (terapia-resistente) Demogrficos: sem informao Local: impreciso, Alemanha Tempo de incio das dores de cabea: 75% dos pacientes > 5 anos Intervenes Pontos de acupuntura: se a dor principalmente frontal: GB 14, Ex3, LI 4; temporal: Ex9, GB 20, TE5; occipital: GV 15, BL 10, BL 60 Informao sobre os acupunturistas: n = 2, sem informao sobre experincia e qualificao Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 6 Freqncia das sesses de tratamento: a cada 2 dias Interveno do grupo controle: pontos placebo 2-3 cm de distncia dos pontos verdadeiros Resultados Mtodo para medida do resultado: dirio do paciente, todas as anlises tiveram foco em um ndice (freqncia integrada, intensidade e durao) Razes dos entrevistados: 14/23 (acup) vs. 14/21 (placebo) Sem informao de freqncia, intensidade, durao ou medicao Anotaes Concluso do autor: boa resposta em ambos os grupos, sem diferena entre os grupos Concluso dos revisores: boa resposta em ambos os grupos, sem diferena entre os grupos Comentrios: apresentao de dados insuficiente, perodo de observao varivel, os pacientes no eram informados que poderiam receber um placebo. Ocultao da alocao B Estudo Carlsson 1990 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: envelope fechado Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: possvel parcialidade (8 desistncias em acup., 2 no grupo de fisioterapia) Perodo de observao: linha de base 3-8 semanas, tratamento 2-8 semanas, acompanhamento 7-12 meses Escalas de qualidade: 1-0-1; IVS: 1-0.5-0.5-0-0-0.5 Avaliao do acupunturista: completamente diferente/10% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 62/52 Condio: dor de cabea crnica de tenso (Ad Hoc) Demogrficos: idade mdia 34 anos; todas mulheres Local: hospital/departamento de pacientes externos, Sua Tempo de incio das dores de cabea: mdia de 9 anos Intervenes Pontos de acupuntura: pontos locais: GB 20, GB 21; pontos distais: LI 4 Informao sobre os acupunturistas: n = 2; sem informao adicional Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: 5 a 10 sesses de 20 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 1-2/semana

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Interveno controle: fisioterapia individualizada (10-12 sesses de 30 a 45 minutos cada, incluindo relaxamento, automassagem, TENS, crioterapia, tcnicas de coping) Resultados Mtodo para medida de resultado: medida dos pontos (sem dirio) Razes dos entrevistados: no mencionadas Freqncia: reduzida em ambos os grupos (p < 0,01 em acup., p < 0,001 no grupo de fisioterapia) Intensidade: pontuao mdia EAV 40 +/- 34 (acup) vs. 28 +/- 22 (fisioterapia) aps tratamento e 52 +/- 32 (acup) vs. 29 +/- 22 (fisioterapia) no acompanhamento Durao: no mencionada Medicao: no mencionada Outros: funo total melhorada em ambos os grupos, bem-estar mental apenas na fisioterapia Anotaes Concluso do autor: outra terapia significativamente melhor Concluso dos revisores: outra terapia significativamente melhor Comentrios: publicao mltipla; desistncias diferentes entre os grupos; grupo controle teve mais terapia que o grupo de acupuntura. Ocultao da alocao A Estudo Ceccherelli 1992 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: sem desistncias ou retiradas Perodo de observao: linha de base imprecisa, tratamento 10 semanas, acompanhamento apenas em pacientes com boa resposta Escalas de qualidade: 1-0-0; IVS: 1-0-0.5-1-0-1 Avaliao do acupunturista: similarmente/70% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 30?/30 Condio: enxaqueca sem aura Demogrficos: idade mdia de 40 anos; 9 (M), 6 (H) no grupo acup.; 15 (M) no grupo placebo Local: impreciso, Itlia Tempo de incio das dores de cabea: 179 +/- 127 meses (grupo controle: 226 +/- 140) Intervenes Pontos de acupuntura: BL 2, BL10, BL 60, GB 3, GB 20, GV 11, GV 20, LR 3, CV 13 Ex HN1, ST 8 (no lado no-doloroso) Sem informaes sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 10 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: acupuntura placebo (procedimento complexo sem agulhas verdadeiras sugerindo anestesia superficial ao paciente) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio de dor de cabea Razes dos entrevistados: 13/15 (acup) vs. 5/15 (placebo) Freqncia: 7 +/- 12 (acup) vs. 34 +/- 50 (placebo) horas de dor por semana Sem informao de intensidade, durao ou medicao Anotaes Concluso do autor: acupuntura melhor (significativamente)

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Concluso dos revisores: acupuntura melhor (significativamente) Comentrios: provavelmente os pacientes no foram completamente informados que eles poderiam receber um placebo; tcnica placebo incomum; diferenas nos sexos entre os grupos; sem dados de acompanhamento interpretveis Ocultao da alocao B Estudo Doerr-Proske 1985 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: sem informao Perodo de observao: 2 meses diagnsticos; linha de base 1 ms; tratamento 2 meses; acompanhamento 1 ms Escalas de qualidade: 1-0-0; IVS: 1-0-0-0-0-0 Avaliao dos acupunturistas: completamente diferente/20% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 30?/30? Condio: enxaqueca (terapia-resistente) Demogrficos: idade media 39 anos; 77% mulheres Local: impreciso, Alemanha Tempo de incio das dores de cabea: > 2 anos (critrio de incluso); 23/30 > 10 anos Intervenes Pontos de acupuntura: Extra 2, GB2, TE5 Informao do acupunturista: n = 1; anestesiologista treinado em acupuntura Foi alcanado o DeChi: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 10 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana? Controle 1: lista de espera Controle 2: programa de tratamento biocomportamental psicolgico Resultados Mtodo para medida de resultado: dirio Razes dos entrevistados: no mencionada Freqncia: diminuda em 24% (acup) vs. 10% (lista de espera) vs. 43% (psicolgico) aps tratamento e em 32% (acup) vs. 38% (psicolgico) no acompanhamento Intensidade: medida apenas por dias com uma intensidade definida Durao: no mencionada Medicao: nmero pesado de drogas 10.2 (acup) vs. 9.9 (lista de espera) vs. 1.8 (psicolgico) aps tratamento e 8.2 (acup) vs. 1.6 (psicolgico) no acompanhamento Anotaes Concluso do autor: tratamento psicolgico melhor (tendncia) que a acupuntura que melhor (tendncia) que a lista de espera Concluso dos revisores: tratamento psicolgico melhor (tendncia) que a acupuntura que melhor (tendncia) que a lista de espera Comentrios: tamanho de amostra muito pequeno; sem informao sobre se houve desistncias/retiradas Ocultao da alocao B Estudo Dowson 1985

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Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: envelope fechado Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: maior probabilidade improvvel Perodo de observao: linha de base 4 semanas; tratamento 6 semanas; acompanhamento 24 semanas Pontuaes de qualidade: Jadad: 2-0-0; IVS: 1-0.5-0.5-0.5-0-0.5 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 48/39 Condio: enxaqueca, dores de cabea do tipo enxaqueca Demogrficos: idade media 39 anos; 83% mulheres Local: prtica, Reino Unido Tempo de incio da dores de cabea: pelo menos 1 ano Intervenes Pontos de acupuntura: seleo do ponto de acordo com a localizao da dor (modificado aps 2-3 sesses se no houvesse resposta) Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: 6 Freqncia das sesses: 1/semana Interveno controle: estimulao nervosa transcutnea falsa Resultados Mtodo de medida de resultado: dirio, mas apenas a apresentao dos dados divididos (33% de melhora interpretada como uma resposta positiva) Razes dos entrevistados: no mensuradas Freqncia: 11/25 dos entrevistados (acup) vs. 13/23 (placebo) Intensidade: 14/25 dos entrevistados (acup) vs. 7/23 (placebo) Durao: no apresentada Medicao: no apresentada Anotaes Concluso do autor: na melhor das hipteses, a acupuntura levemente melhor Concluso dos revisores: na melhor das hipteses, a acupuntura levemente melhor Comentrios: apresentao insuficiente dos resultados (sem dados do acompanhamento no total); mtodo incomum (provavelmente no muito sensitivo) de anlise; os pacientes provavelmente no foram totalmente informados sobre o uso do placebo Ocultao da alocao A Estudo Gao 1999 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: sem linha de base; acompanhamento de 12 meses Escalas de qualidade: Jadad: 1-0-0; IV: 1-0-0-0-0-0 Avaliao do acupunturista: exatamente da mesma forma/95% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 64?/64

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Condio: enxaqueca Demogrficos: idade variava de 15-58 anos; 72% mulheres Local: impreciso, China Tempo de incio das dores de cabea: 1 ms - 15 anos Intervenes Pontos de acupuntura: seleo dos pontos de acordo com a tradicional medicina Chinesa Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o De Chi? Sem informao Nmero de sesses de tratamento: 1-3 cursos de 10 sesses Freqncia das sesses de tratamento: 4-5/semana Interveno controle: a tradicional medicina Chinesa de composio imprecisa, ergotamina para ataques agudos. Resultados Mtodo para medida do resultado: impreciso Razes dos entrevistados: aps 1 ano, 24/32 (acup) vs. 11/32 (controle) 'curados' (= sintomas desaparecem completamente sem recorrncia por 1 ano) e adicional 6 (acup) vs. 9 (controle) 'melhorados' Sem informao de freqncia, intensidade, durao ou medicao. Anotaes Concluso do autor: a acupuntura estatisticamente significativamente superior Concluso dos revisores: a acupuntura estatisticamente significativamente superior Comentrios: estudo relatado insuficientemente, proporo de curas difcil de acreditar Ocultao da alocao B Estudo Hansen 1985 Mtodos Distribuio: randomizada cross-over Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes e investigador de coleta de dados Desistncias/retiradas: 7 dos 25 pacientes foram excludos antes do cdigo ser quebrado (probabilidade possvel mas no provvel) Perodo de observao: linha de base 3 semanas; tratamento 3 semanas; intervalo 3 semanas; tratamento 3 semanas; ps-tratamento 3 semanas Escalas de qualidade: Jadad: 1-1-1; IVS: 1-0-0.5-1-1-0.5 Avaliao do acupunturista: similarmente/70% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 25/18 Condio: dor de cabea de tenso crnica Demogrficos: idade media de 36 anos; 67% mulheres Local: departamento neurolgico universitrio de pacientes externos, Denmark Tempo de incio das dores de cabea: 1.5-60 anos Intervenes Pontos de acupuntura: agulhas bilateralmente GB 20, LI 4, BL 60 Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: 6 (15 minutos cada) Freqncia das sesses de tratamento: 2/semana Interveno controle: acupuntura placebo perto dos pontos verdadeiros (profundidade de 2-4 mm) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio (um ndice de dor de cabea para cada fase foi calculado)

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Razes dos entrevistados (pelo menos 33% diminuiu no ndice de dor de cabea) calculadas de dados de pacientes individuais para o perodo pr-cross-over: 4/9 (acup) vs. 2/9 (placebo) ndice de reduo de dor de cabea comparado linha de base: 31% (acup) vs. 21% (placebo; p < 0.05) Sem informao de freqncia, intensidade, durao ou medicao. Anotaes Concluso do autor: acupuntura significativamente melhor Concluso dos revisores: acupuntura significativamente melhor Comentrios: medida de resultado pobre; sem uma lista explcita dos critrios de incluso; cegueira verossmil; os pacientes no foram informados sobre o uso do placebo; relevncia clnica limitada devido curta durao. Ocultao da alocao B Estudo Henry 1986 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: paciente, neurologista avaliador Desistncias/retiradas: maior probabilidade improvvel (pelo menos at o final da fase de tratamento) Perodo de observao: linha de base imprecisa; tratamento provavelmente 3 meses? Acompanhamento de 3 meses aps a terapia (Segundo acompanhamento aps 6 meses) Pontuaes de qualidade: Jadad: 1-2-0; IVS: 1-0-1-1-1-0 Avaliao do acupunturista: diferentemente/45% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 30/26 Condio: enxaqueca (Ad Hoc) Demogrficos: idade media de 34 anos; 73% mulheres Local: impreciso, Frana Tempo de incio das dores de cabea: 12.6 +/- 1.5 anos (placebo: 13.8 +/- 10.6) Intervenes Pontos de acupuntura: LI 4, ST36, BL 2, BL 10, BL 60, LR3 agulhas com eletroestimulao Informao sobre o acupunturista: n = 1, sem informao adicional Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 8 sesses de 30 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 6x uma/semana, 2x uma/ms interveno controle: agulhas secas 1 cm distantes dos pontos usados no grupo de acupuntura (mesmos metmeros) Resultados Mtodo de medida do resultado: ndice de enxaqueca, avaliaes globais (aps 3 meses) Razes dos entrevistados: 11/20 (acup) vs. 3/10 (placebo) Freqncia: 12/20 (acup) vs. 3/10 (placebo) melhor Intensidade: 11/20 (acup) vs. 2/10 melhor Durao: 8/20 (acup) vs. 4/20 melhor Medicao: 7/20 (acup) vs. 4/10 melhor Anotaes Concluso do autor: tendncia a favor da acupuntura Concluso dos revisores: tendncia a favor da acupuntura Comentrios: sem uso de dirio; muitas perdas de acompanhamento, portanto os dados do acompanhamento no so interpretveis. Ocultao da alocao

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B Estudo Hesse 1994 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes e avaliadores Desistncias/retiradas: probabilidade improvvel Perodo de observao: linha de base 4 semanas; tratamento 17 semanas; sem acompanhamento Escalas de qualidade: Jadad: 1-1-1; IVS: 1-0-1-0.5-1-0.5 Avaliao dos acupunturistas: completamente diferente/50% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 85/77 Condio: enxaqueca com ou sem aura (IHS) Demogrficos: idade media de 45 anos; 84% mulheres Local: clnica de dor para pacientes externos em Denmark Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 23 anos Intervenes Pontos de acupuntura: agulhas individuais nos trigger points mais sensveis e placas placebo. Informao sobre os acupunturistas: n = 1, sem informao adicional Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: individualizadas Durao das sesses de tratamento: agulhas por apenas poucos segundos Interveno controle: beta bloqueador metaprolol e estimulao placebo (toque com final brusco da agulha) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio Razes dos entrevistados: no mencionadas Freqncia: ambos os grupos com reduo significante; 0.7 (95% CI, -1.6 a 2.7) mais ataques no grupo de acupuntura Intensidade: razo global de ataques de enxaqueca 0.3 (95% CI, 0.1 a 0.5) melhor em relao ao grupo metoprolol Durao: ataques de 2.4 horas (95% CI, -1.8 a 6.5 horas) mais longos que o grupo de acupuntura Medicao: no mencionada Efeitos colaterais: 3 (acup) vs. 18 (metaprolol) Anotaes Concluso do autor: a acupuntura equipotente ao metaprolol Concluso dos revisores: tendncia em favor do metaprolol (eficcia; menos efeitos colaterais com a acupuntura). Comentrios: ensaio rigoroso; o procedimento de acupuntura placebo possivelmente distinguvel; tcnica incomum de acupuntura). Ocultao da alocao B Estudo Heydenreich 1989a Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes? Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 8 semanas; tratamento 12 semanas; acompanhamento de 6

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meses. Pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-1-0-0-0 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 40?/40? Condio: enxaqueca Demogrficos: idade media de 41 anos; 90% mulheres Local: departamento de pacientes externos, hospital universitrio, Alemanha Oriental Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 18.5 anos (controle: 16.6) Intervenes Pontos de acupuntura: PuTens (estimulao nervosa eltrica transcutnea em pontos de acupuntura) principalmente em LR3, KI6, SP6, ST36 ou 44, BL60 ou 62, LU7, P6, TE5, LI4, SI3, pontos de dor local. Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 12 sesses de 20 a 30 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: placebo 3 cm distante dos pontos verdadeiros. Resultados Mtodo para medida do resultado: dirio?, apenas dados do acompanhamento apresentados Razes dos entrevistados: 16/20 (acup) vs. 3/20 (placebo) Freqncia: 81% (acup) vs. 25% (placebo) reduo Intensidade: 39% (acup) vs. 8% placebo) reduo Durao: no mencionada Medicao: no relatada Anotaes Concluso do autor: PuTens significativamente melhor Concluso dos revisores: PuTens significativamente melhor Comentrios: falta de detalhes na apresentao torna uma avaliao da qualidade do estudo quase impossvel dvidas parecem justificadas. Ocultao da alocao B Estudo Heydenreich 1989b Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 8 semanas; 3 a 4 meses de tratamento; 8 meses de acompanhamento pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-1-0-0-0 Avaliao do acupunturista: exatamente da mesma maneira/90% Participantes Nmero de participantes includos/analisados: 150?/150? Condio: enxaqueca Demogrficos: idade media de 39 anos; 84% mulheres Local: departamento neurolgico de pacientes externos, hospital universitrio, Alemanha Oriental Tempo desde o comeo das dores de cabea: mdia de 15 anos Intervenes Pontos de acupuntura (grupo 1): agulhas em principalmente LR3, KI6, SP6, ST36 ou 44, BL60 ou 62,

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LU7, P6, TE5, LI4, SI3 e pontos dolorosos locais (acup) Pontos de acupuntura (grupo 2): estimulao nervosa transcutnea nos mesmos pontos (Pu-Tens) Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi (grupo 1)?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 12 a 16 sesses (durao das sesses imprecisa) Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: iprazocrom e dihidroergotocinmesilate por 3 a 6 meses Resultados Mtodo de medida do resultado: impreciso Razes dos entrevistados: 38/50 (acup) vs. 42/50 (Pu-Tens) vs. 10/50 (grupo de medicao) Freqncia: reduo em 80% (acup) vs. 76% (Pu-Tens) vs. 38% (grupo de medicao) Intensidade: reduo em 45% (acup) vs. 44% (Pu-Tens) vs. 15% (grupo de medicao) Durao: no mencionada Medicao: reduo em 76% (acup) vs. 79% (Pu-Tens) vs. 41% (grupo de medicao) Anotaes Concluso do aturo: a acupuntura e o Pu-Tens so significativamente melhores que a medicao testada Concluso dos revisores: a acupuntura e o Pu-Tens so significativamente melhores que a medicao testada Comentrios: estudo insuficientemente relatado de validade duvidosa; sem informao sobre se houve alguma perda no acompanhamento; resultados extremamente positivos para a acupuntura e o PuTens. Ocultao da alocao B Estudo Ho 1999 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes e terapeutas Desistncias/retiradas: sem informao Perodo de observao: linha de base 6 semanas; tratamento 8 semanas; acompanhamento 3 meses Escalas de qualidade: Jadad: 1-2-0; IVS: 1-0-1-1-0.5-0 Avaliao do acupunturista: exatamente do mesmo modo/85% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 52/52 Condio: enxaqueca (IHS) Demogrficos: idade media de 38 anos; 81% mulheres Local: departamento de dor de pacientes externos de um hospital universitrio na Alemanha Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 18 anos Intervenes Pontos de acupuntura: acupuntura laser em pontos escolhidos de acordo com a tradicional medicina Chinesa Sem informao sobre os acupunturistas Nmero de sesses de tratamento: 8 (15 minutos cada) Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana interveno controle: acupuntura laser placebo (dispositivo emitindo apenas luz controle) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio (dados apresentados principalmente como uma razo do entrevistado por uma anlise tempo-sries) Razes dos entrevistados: aps o tratamento 5/25 (acup) vs. 1/27 (placebo); no acompanhamento 9/25 vs. 4/27

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Sem informaes de freqncia, intensidade, durao ou medicao. Outros: sem efeitos nos parmetros eletropsicolgicos (variao de contingente negativo e catecolaminas) Anotaes Concluso do autor: tendncia em favor da acupuntura laser verdadeira Concluso dos revisores: tendncia em favor da acupuntura laser verdadeira Comentrios: provavelmente rigoroso, mas insuficientemente relatado (apesar da publicao dupla); sem informao sobre se houve desistncias/retiradas. Ocultao da alocao B Estudo Johansson 1976 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes, avaliadores Desistncias/retiradas: sem informao Perodo de observao: perodo de observao total de 8 semanas (sem informaes adicionais) Escalas de qualidade: Jadad: 1-1-0; IVS: 1-0-0-0.5-0.5-0 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 33?/33? Condio: dor de cabea de tenso Demogrficos: sem informao Local: escola de medicina, Sua Tempo desde o comeo das dores de cabea: sem informao Intervenes Pontos de acupuntura: sem informao Informao sobre o acupunturista: n = 1, 'totalmente treinado e especialista experiente' Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: sem informao Freqncia da sesses de tratamento: sem informao Interveno controle: ponto placebo a 1 cm distante dos pontos verdadeiros Resultados Mtodo de medida do resultado: impreciso Sem dados numricos apresentados Anotaes Concluso do autor: a acupuntura verdadeira estatisticamente superior Concluso dos revisores: impossvel de avaliar Comentrios: apenas uma apresentao muito curta disponvel; detalhes insuficientes torna a extrao e a avaliao impossveis. Ocultao da alocao B Estudo Kubiena 1992 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes

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Desistncias/retiradas: desistncia extrema (j mais cedo no ensaio) Perodo de observao: linha de base 6 semanas; tratamento 6 semanas; acompanhamento 2 anos Pontuaes de qualidade: Jadad: 2-1-0; IVS: 1-0-0-1-0.5-0 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 30/18 (no final do tratamento) Condio: enxaqueca (IHS) Demogrficos: idade media de 40 anos; 97% mulheres Local: clnica de acupuntura de pacientes externos na ustria Tempo desde o incio das dores de cabea: > 1 ano Intervenes Pontos de acupuntura: 4-5 locais e 4-5 pontos distantes (escolhidos de acordo com a escola de Vienna) Informao dos acupunturistas: pelo menos 2 acupunturistas; sem informao adicional Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 10-15 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: pontos 1.5-2 cm distantes dos pontos de acupuntura Resultados Mtodo para medida do resultado: dirio Razes dos entrevistados: 3/7 de 15 originalmente randomizados a acupuntura) vs. 4/11 (de 15 originalmente randomizados ao placebo) Dados de freqncia, intensidade, durao e medicao sem interpretao devido ao alto nmero de desistncias Anotaes Concluso do autor: tendncia em favor da acupuntura Concluso dos revisores: sem interpretao Comentrios: estudo ambicioso relata sinceramente seus maiores problemas logsticos; sem interpretao devido aos problema de perda de dados. Ocultao da alocao B Estudo Lavies 1998 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes e terapeuta Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 6 semanas; tratamento 6 semanas; acompanhamento 6 semanas, ento o cross-over Pontuaes de qualidade: Jadad: 2-2-0; IVS: 1-0-0-1-0.5-0 Avaliao dos acupunturistas: informao insuficiente para uma avaliao Participanets Nmero de pacientes includos/analisados: 12?/12? Condio: enxaqueca e/ou dor de cabea do tipo tenso Demogrficos: sem informao Local: impreciso, Reino Unido Tempo desde o incio das dores de cabea: sem informao Intervenes Pontos de acupuntura: acupuntura laser (Alfalaser) em LR3, ST36, LI4, GB20 Informao sobre o acupunturista: n = 1

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Nmero de sesses de tratamento: 6 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: acupuntura laser placebo nos mesmos pontos Resultados Mtodo para avaliao do resultado: dirio Razes doa entrevistados: no mencionadas Freqncia: dados sem interpretao devido s grande diferenas de linha de base Sem informao de intensidade, durao ou medicao ndice de dor de cabea: sem interpretao devido s grande diferenas de linha de base Anotaes Concluso do autor: sem diferena entre a acupuntura laser verdadeira e placebo Concluso dos revisores: os resultados sugerem no haver diferenas Comentrios: grande diferenas de linha de base tornam uma interpretao muito difcil; relatos insuficientes. Ocultao da alocao C Estudo Lehmann 1991 Mtodos Distribuio: randomizada ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 3 meses; tratamento 3 meses; acompanhamento 12 meses pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0-0-0-0 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 63?/63? Condio: enxaqueca com ou sem aura Demogrficos: idade media de 45 anos; 65% mulheres Local: impreciso, Alemanha oriental Tempo desde o incio das dores de cabea: > 10 anos Intervenes Acupuntura (grupo 1): acupuntura com agulhas (acup); sem informao dos pontos Acupuntura (grupo 2): eletroacupuntura (e-acup); sem informao dos pontos sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 12 sesses com 20 minutos (acup) de estimulao, respectivamente 1 minuto por ponto (e-acup) Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: Propanolol 75-150 mg/d Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio Razo do entrevistado: no mencionada Freqncia: 7 (acup) vs. 5 (e-acup) vs. 18 (propanolol) dias com dor de cabea Intensidade: 54% (acup) vs. 72% (e-acup) vs. 8% (propanolol) reduo Durao: no relatada Medicao: 78% (acup) vs. 81% (e-acup) vs. < 50% (propanolol) reduo Outros: acupuntura e e-acupuntura significativamente melhores para dias perdidos de trabalho Anotaes Concluso do autor: acupuntura significativamente melhor

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Concluso dos revisores: acupuntura significativamente melhor Comentrios: estudo relatado insuficientemente com validade questionvel (relato inconsistente sobre os procedimentos em caso de falta de resposta; alegaram resultados extremamente positivos; o diagnstico de enxaqueca dificilmente compatvel com uma mdia de 22 dias por ms com dor de cabea; sem relatos das desistncias em um estudo durando 18 meses) Ocultao da alocao B Estudo Loh 1984 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: maior probabilidade improvvel Perodo de observao: 3 meses ( com um cross-over opcional aps 3 meses) Escalas de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0-0-0-0.5 Avaliao do acupunturista: diferentemente/35% Participantes

Nmero de pacientes includos/analisados: 55/48 Condio: enxaqueca, dor de cabea do tipo tenso, ambas as formas misturadas Demogrficos: idade media de 42 anos; 69% mulheres Local: departamento de pacientes externos de um hospital no Reino Unido
Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 19 anos Intervenes Pontos de acupuntura: agulhadas fortes e breves em pontos locais no pescoo e regio temporal da cabea (GB 20 e 21 em quase todos os pacientes) e pontos distais (freqentemente incluindo LI4 e LR3). Mnimo de 6 pontos freqentemente tratados (no foi permitida medicao profiltica para enxaqueca). Informao sobre os acupunturistas: n = 2; sem informao adicional Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: sem informao Freqncia das sesses de tratamento: sem informao Interveno controle: medicao individualizada (principalmente propanolol) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio Razes dos entrevistados: 8/23 (acup) vs. 4/25 (medicao) Sem informao sobre freqncia, intensidade, durao ou medicao Outros: 11/23 pacientes no grupo de acupuntura mudaram par o de medicao aps 3 meses, enquanto que 18/25 pacientes no grupo de medicao mudaram para o de acupuntura. Anotaes Concluso do autor: tendncia em favor da acupuntura Concluso dos revisores: tendncia em favor da acupuntura Comentrios: estratgia de escolha da medicao imprecisa; apenas avaliaes globais apresentadas; resposta positiva a acupuntura mais provvel em pacientes com pontos dolorosos locais. Ocultao da alocao B Estudo Pintov 1997 Mtodos

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Distribuio: provavelmente alternao Ocultao: provavelmente inadequada Cegueira: pacientes e enfermeiras coletando questionrios Desistncias/retiradas: sem resistncias ou retiradas Perodo de observao: linha de base 10 semanas; tratamento 10 semanas; acompanhamento 10 semanas Escalas de qualidade: Jadad: 0-1-1; IVS: 0-0-0-0.5-0.5-1 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente par uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 22/22 Condio: enxaqueca (critrio de Prensky, sem tratamento profiltico) Demogrficos: idade de 7 a 15 anos; 58% mulheres Local: clnica peditrica em um centro mdico em Israel Tempo desde o incio das dores de cabea: > 6 meses (critrio de incluso) Intervenes Pontos de acupuntura: escolhidos individualmente, trs agulhas nas extremidades superiors e trs nas inferiores Sem informao sobre o acupunturista Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tapamento: 10 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: agulhas superficiais Resultados Mtodo para medida do resultado: dirio, apenas valores relatados ps-tratamento Razes dos entrevistados: no mensuradas Freqncia: 1.4 +/- 0.6 dias (acup) vs. 9.3 +/- 1.5 dias (placebo) Intensidade: 3.3 +/- 1.0 (acup) vs. 6.2 +/- 0.4 (placebo) na EAV Durao: no relatada Medicao: no relatada Anotaes Concluso do autor: a acupuntura melhor (significativamente) Concluso dos revisores: a acupuntura melhor (significativamente) Comentrios: no realmente randomizado; descrio insuficiente da acupuntura; resultados extremamente positivos; pequenos desvios padro preocupam. Ocultao da alocao C Estudo Shi 2000 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: sem linha de base; 5-6 semanas de tratamento; 6 meses de acompanhamento pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-1-0.5-0-0 Avaliao do acupunturista: similarmente/80% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 34?/34? Condio: dor de cabea crnica Demogrficos: idade media de 46 anos; 74% mulheres Local: departamento universitrio de pacientes externos, Alemanha

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Tempo desde o incio das dores de cabea: 5-20 anos Intervenes Pontos de acupuntura: escolhidos individualmente de acordo com princpios da medicina tradicional Chinesa. Informao sobre o acupunturista: n = 1, qualificado na medicina tradicional Chinesa. Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: 10-12, no mximo. 25 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 2/semana interveno controle: acupuntura laser placebo (dispositivo desligado) Resultados Mtodo de medida do resultado: medida dos pontos Razo do entrevistado: no mencionada Freqncia: no mensurada Intensidade: aps o tratamento 3.1 +/- 2.8 (acup) vs. 6.0 +/- 2.0 (placebo); em 6 meses 5.5 +/- 2.2 vs. 6.8 +/- 2.0 Durao: no mensurada Medicao: em 6 meses admisso regular em 0/17 (acup) vs. 10/17 (placebo) pacientes Outros: a acupuntura foi melhor para o ndice de incapacidade de dor, lista de reclamaes e atividades da vida diria. Anotaes Concluso do autor: a acupuntura melhor (significativamente) Concluso dos revisores: a acupuntura melhor (significativamente) Comentrios: as razes do diagnstico de dor de cabea no so relatadas; no foi usado dirio; boa apresentao dos resultados, mas sem apresentao de estatstica entre-grupos Ocultao da alocao B Estudo Tavola 1992 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes e medico coletor de dados Desistncias/retiradas: nenhuma Perodo de observao: linha de base 4 semanas; tratamento 8 semanas; acompanhamento 12 meses Escalas de qualidade: Jadad: 1-1-1; IVS: 1-0-1-1-1-1 Avaliao do acupunturista: exatamente do mesmo modo/80% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 30/30 Condio: dor de cabea do tipo tenso (Ad Hoc) Demogrficos: idade media de 33 anos; 87% mulheres Local: departamento de dor de cabea de pacientes externos de um hospital universitrio na Itlia Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 8 anos Intervenes Pontos de acupuntura: individualizados de acordo com a tradicional medicina Chinesa, possibilidade de mudar os pontos Informao sobre o acupunturista: n = 1 Foi alcanado o DeChi: sim Nmero de sesses de tratamento: 8 (20 minutos cada) Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: placebo (pontos de no-acupuntura nas mesmas regies) Resultados

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Mtodo para medida do resultado: dirio Razes dos entrevistados: 13/15 (acup) vs. 9/15 (placebo) Freqncia: diminuda 44% (acup) vs. 21% (placebo) Intensidade: no relatada Durao: no relatada Medicao: diminuda 58% (acup) vs. 22% (placebo) Anotaes Concluso do autor: a acupuntura no diferente do placebo Concluso dos revisores: a acupuntura melhor (tendncia) que o placebo Comentrios: ensaio rigoroso; a acupuntura parece ser claramente melhor em todos os resultados, mas a maioria das diferenas no so estatisticamente significantes; concluses surpreendentemente negativas. Ocultao da alocao B Estudo Vincent 1989 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: envelopes fechados (informao do autor) Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: probabilidade pouco provvel Perodo de observao: linha de base 4 semanas; tratamento 6 semanas; acompanhamento 6 semanas, 4 meses, e 1 ano Pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-1-1-0-1 Avaliao do acupunturista: similarmente/75% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 32/30 (6-semanas de acompanhamento)/26 (1-ano de acompanhamento) Condio: enxaqueca comum ou clssica Demogrficos: mdia de 37 anos; 84% mulheres Local: departamento universitrio de pacientes externos, Reino Unido Tempo de incio das dores de cabea: mdia de 20 anos Intervenes Pontos de acupuntura: pontos clssicos escolhidos individualmente pela sensibilidade; 8 pontos usados no mesmo local e distncia Sem informao sobre os acupunturista Foi alcanado o DeChi: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 6 sesses de 15 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno do grupo controle: apenas agulhas superficiais, 2-3 cm dos pontos clssicos Resultados Mtodo de medida de resultado: dirio Razes dos entrevistados (pelo menos 33% de reduo da linha de base dos dias de dor de cabea vs. ltimas 4 semanas de acompanhamento precoce) re-calculados dos dados individuais dos pacientes: 7/15 (acup) vs. 6/15 (placebo) Freqncia: 3.7 (acup) vs. 3.5 (placebo) dias livres de dor aps o tratamento e 4.3 vs. 4.2 no acompanhamento. Intensidade: pontuao de dor 18.8 (acup) vs. 27.9 (placebo) aps o tratamento e 15.7 vs. 23.6 no acompanhamento. Durao: no relatada Medicao: pontuao de medicao de 6.7 (acup) vs. 9.1 (placebo) aps o tratamento e 6.6 vs. 7.6 no acompanhamento.

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Anotaes Concluso do autor: a acupuntura significativamente melhor Concluso dos revisores: a acupuntura significativamente melhor Comentrios: maior efeito em intensidade, mas sem efeitos relevantes nos dias livres de dor; credibilidade da cegueira testada; ensaio rigoroso; autor forneceu dados individuais dos pacientes. Ocultao da alocao A Estudo Weinschtz 1993 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: impreciso Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 6 semanas; tratamento 8 semanas; acompanhamento de 12 meses Pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0.5-0.5-0-0 Avaliao do acupunturista: exatamente do mesmo modo/95% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 40?/40? Condio: enxaqueca com ou sem aura (IHS) Demogrficos: idade media de 41 anos; 90% mulheres Local: departamento de dor de pacientes externos de um hospital universitrio, Alemanha Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 18 anos Intervenes Pontos de acupuntura: mais de 10 pontos escolhidos de acordo com a localizao da dor e modalidades Informao sobre o acupunturista: n = 1, experiente e qualificado Foi alcanado o DeChi: sim Nmero de sesses de tratamento: 8 sesses de 15 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: acupuntura placebo (agulha superficial 1-2 cm distante dos pontos verdadeiros) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio (dados principalmente apresentados como razo avaliada do entrevistado por uma anlise tempo-sries) Razes do entrevistado: 13/20 (acup) vs. 8/20 (placebo) (principal medida de resultado pr-definida como nmero de ataques) Freqncia: 10/20 (acup) vs. 3/20 (placebo) entrevistado aps o tratamento e 13/20 vs. 8/20 no acompanhamento; redues mdias de 37% vs. 26% (aps o tratamento) e 45% vs. 40% (acompanhamento) Intensidade: no relatada Durao: 11/20 (acup) vs. 3/20 (placebo) entrevistados aps o tratamento e 11/20 vs. 7/20 no acompanhamento Medicao: no relatada Anotaes Concluso do autor: tendncia em favor da acupuntura Concluso dos revisores: tendncia em favor da acupuntura Comentrios: provavelmente rigoroso, mas insuficientemente relatado (apesar das mltiplas publicaes); sem informao sobre se houve desistncias/retiradas. Ocultao da alocao B

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Estudo Weinschtz 1994 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: impreciso Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 6 semanas; tratamento 8 semanas; acompanhamento 12 meses Escalas de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0.5-0.5-0-0 Avaliao do acupunturista: exatamente do mesmo modo/95% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 41?/41? Condio: enxaqueca com ou sem aura (IHS) Demogrficos: idade media de 38 anos; 90% mulheres Local: departamento de dor de pacientes externos de um hospital universitrio, Alemanha Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 18 anos Intervenes Pontos de acupuntura: mais de 10 pontos escolhidos de acordo com a localizao da dor e modalidades Informao sobre o acupunturista: n = 1, experiente e qualificado Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: 8 sesses de 15 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: acupuntura placebo (agulha superficial 1-2 cm distante dos pontos verdadeiros) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio (dados principalmente apresentados como razo avaliada do entrevistado por uma anlise tempo-sries) Razes do entrevistado: 15/20 (acup) vs. 8/21 (placebo) Freqncia: 9/20 (acup) vs. 1/21 (placebo) entrevistado aps o tratamento e 15/20 vs. 8/21 no acompanhamento; redues mdias de 45% vs. 20% (aps o tratamento) e 51% vs. 31% (acompanhamento) Intensidade: no relatada Durao: 9/20 (acup) vs. 3/21 (placebo) entrevistados aps o tratamento e 11/20 vs. 6/21 no acompanhamento Medicao: no relatada Anotaes Concluso do autor: a acupuntura significativamente melhor Concluso dos revisores: a acupuntura significativamente melhor Comentrios: provavelmente rigoroso, mas insuficientemente relatado (apesar das mltiplas publicaes); sem informao sobre se houve desistncias/retiradas; replicao de Weinschtz 1993 (com agulhas adicionais nos pontos do p) Ocultao da alocao B Estudo White 1996 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: randomizao central (chamada telefnica) Cegueira: pacientes e avaliador Desistncias/retiradas: probabilidade pouco provvel Perodo de observao: linha de base 3 semanas; tratamento 6 semanas; acompanhamento 3 semanas

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Escalas de qualidade: Jadad: 2-2-1; IVS: 1-1-0-1-1-0.5 Avaliao do acupunturista: similarmente/25% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 10/9 Condio: dor de cabea do tipo tenso (IHS) Demogrficos: idade media de 57 anos; 8 mulheres Local: impreciso, Reino Unido Tempo desde o incio das dores de cabea: 32 e 36 anos em mdia Intervenes Pontos de acupuntura: 2 a 6 pontos locais, LI4 Informao do acupunturista: n = 1, GP 'que recentemente fez um curso bsico de acupuntura' Foi alcanado o DeChi: provavelmente na maioria dos casos Nmero de sesses de tratamento: 6 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: acupuntura placebo (tubo guia de plstico e basto de cocktail em 4 regies do corpo sem conhecimento dos pontos de acupuntura) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio com intensidade, durao e medicao. Questes de cegueira Anotaes Comentrios: este estudo piloto metodologicamente rigoroso no interpretvel devido s diferenas relevantes de linha de base; mais semanas livres de dor no grupo da acupuntura. Ocultao da alocao A Estudo Wylie 1997 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: impreciso Cegueira: cuidado ps-tratamento Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 4 semanas; tratamento/acompanhamento imprecisos Escalas de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0-0-0-0 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 67/? Condio: 27 enxaquecas ou enxaqueca + dor de cabea do tipo tenso, 40 dores de cabea do tipo tenso (IHS) Demogrficos: idade mdia de 38 anos; 67% mulheres Local: departamento de dor de cabea de pacientes externos, Reino Unido Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 10 anos Intervenes Pontos de acupuntura: escolhidos individualmente de acordo com a tradicional medicina Chinesa Sem informao sobre o acupunturista Foi alcanado o DeChi: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 6 Freqncia das sesses de tratamento: impreciso Interveno controle: massagem e relaxamento Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio Razes do entrevistado: no mencionadas

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Freqncia: nmero mdio de ataques de enxaqueca sofridos 1.7 (acup) vs. 2.7 (controle) Sem informao de intensidade, durao ou medicao ndice de dor de cabea: enxaqueca 9.2 (acup) vs. 19.3 (controle); tipo-tenso 16.8 (acup) vs. 6.2 (controle) Outros: um nmero de instrumentos foi usado para identificar fatores psicolgicos predisponentes a resposta (nenhum identificado convincentemente) Anotaes Concluso do autor: massagem + relaxamento significativamente melhor Concluso dos revisores: os resultados parecem diferir consideravelmente entre os subgrupos: no enxaqueca, resultados a favor da acupuntura; no dor de cabea do tipo tenso, massagem + relaxamento; total, pacientes do massagem e controle tiveram um ndice de dor de cabea significativamente mais baixo. Comentrios: insuficientemente relatado Ocultao da alocao B

DeChi = sensao de irradiao que dita para indicar uma agulhagem efetiva

Caractersticas dos estudos excludos Estudo Razo para excluso Airaksinen 1992 Interveno: estimulao eltrica no necessariamente em pontos de acupuntura (trigger points miofasciais) Annal 1992 Interveno: estimulao nervosa eltrica transcutnea no em pontos de acupuntura Borglum-Jensen 1979 Mtodos: alocao randmica pouco provvel Domzal 1980 No era um ensaio controlado l Dong 1994 Interveno: acupuntura vs. acupuntura Formisano 1992 Estudo Neurofisiolgico Hansen 1982 Pacientes: condio de dor crnica facial Johansson 1991 Pacientes: condio de dor facial Junnilla 1983 Pacientes: estudo incluiu pacientes com vrias sndromes de dor crnica, incluindo dor de cabea; entretanto, os pacientes com dor de cabea no estavam apresentados como um subgrupo separado, mas apenas junto com todos os outros pacientes. Lenhard 1983 Interveno: acupuntura + naloxona vs. acupuntura + placebo Lundeberg 1988

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Relato de uma srie de estudos com ECRs sobre outras sndromes dolorosas; apenas ensaios no controlados em pacientes com dor de cabea Okazaki 1975 Interveno: acupuntura vs. acupuntura Pikoff 1989 Pacientes/medidas de resultados: estudo sobre dor de cabea aguda Sold-Darseff 1986 Mtodos: provavelmente no randomizado, apenas um subgrupo tinha dor de cabea Stone 1997 Pacientes: pacientes lesionados (dores de cabea secundrias) Tekeoglu 1995 Interveno: eletroacupuntura vs. sons de eletroacupuntura Turk 1990 Mtodos/interveno/resultados: mtodo impreciso de alocao/acupuntura vs. Acupuntura laser/acompanhamento < 4 semanas Vincent 1990 Mtodos/resultados: ensaios mltiplos cross-over caso nico nos quais 4 tratamentos verdadeiros e 4 placebos foram dados randomicamente em um perodo de observao de 8 semanas (portanto, acompanhamento constante > 4 semanas)

Caractersticas dos estudos em andamento Estudo CRA dor de cabea Nome do ensaio ou ttulo CRA dor de cabea = Cuidados rotineiros na Acupuntura de dor de cabea. Grande estudo sendo realizado pelo Instituto de Medicina Social, epidemiologia e cincias econmicas. Hospital da Universidade de Charit, Berlim, Alemanha. Participantes > 2000 pacientes com dor de cabea Intervenes Acupuntura e lista de espera como controle Resultados Dias de dor de cabea, qualidade de vida Data de incio

Informao para contato Dr C. Witt: claudia.witt@charite.de Anotaes Estado atual: anlise dos dados Estudo ERA enxaqueca

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Nome do ensaio ou ttulo ART enxaqueca = Estudo randomizado de Acupuntura em pacientes com enxaqueca. Protocolo pubicado por Melchart D, Linde K, Streng A, Reitmayr S, Hoppe A, Brinkhaus B, et al. Estudo randomizado de Acupuntura (ERA) em pacientes com enxaqueca do tipo tensional desenho e protocolo. Forschende Komplementrmedizin unid klassische Naturheilkunde 2003; 10(4):179-84 Participantes 302 pacientes com enxaqueca Intervenes Acupuntura, acupuntura mnima e lista de espera como controle Resultados Principais desfechos: diferena nos dias com dor de cabea moderada ou severa entre as avaliaes basais, 9 e 12 semana; Desfechos secundrios: crises de enxaqueca, dias com dor de cabea, dias com medicao, proporo de resposta ao tratamento, qualidade de vida, incapacidade Data de incio Maro de 2002 Informao para contato Dr. K. Linde: klaus.linde@lrz.tu-muenchen.de Anotaes Estado atual: completo e submetido para publicao Estudo ERA dor de cabea tensional Nome do ensaio ou ttulo ERA DCT = Estudo randomizado de Acupuntura em pacientes com dor de cabea tensional. Protocolo publicado por Melchart D, Linde K, Streng A, Reitmayr S, Hoppe A, Brinkhaus B, et al. Estudo randomizado de Acupuntura em pacientes com dor de cabea tensional desenho e protocolo. Forschende Komplementrmedizin und klassische Naturheilkunde 2003;10(4):179-84. Participantes 298 pacientes com dor de cabea tensional Intervenes Acupuntura, acupuntura mnima e lista de espera como controle Resultados Principais desfechos: diferena nos dias com dor de cabea entre as avaliaes basais, 9 e 12 semana; Desfechos secundrios: dias com medicao, proporo de resposta ao tratamento, qualidade de vida, incapacidade Data de incio Maro de 2002 Informao para contato Dr. K. Linde: Klaus.Linde@lrz.tu-muenchen.de Anotaes Estado atual: anlise dos dados Estudo EAA Enxaqueca

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Nome do ensaio ou ttulo EAA Enxaqueca = Estudo alemo de acupuntura na enxaqueca. Informao no estudo publicado por Molsberger A, Diener HC, Krmer J, et al. GERAC-Akupunktur-Studien - Modellvorhaben zur Beurteilung der Wirksamkeit. Deutsches rzteblatt 2002;99:A1819-24. Participantes Objetivo de recrutamento: n=900 pacientes com enxaqueca Intervenes Acupuntura, acupuntura placebo, medicao profiltica padro Resultados

Data de incio

Informao para contato Dr. A. Molsberger: a.molsberger@facm.de Anotaes Estado atual: recrutamento finalizado; resultados provavelmente disponveis em 2005 Estudo EAA Dor de cabea tensional Nome do ensaio ou ttulo EAA Dor de cabea tensional = Estudo alemo de acupuntura na dor de cabea tensional. Informao no estudo publicado por Molsberger A, Diener HC, Krmer J, et al. GERAC-AkupunkturStudien - Modellvorhaben zur Beurteilung der Wirksamkeit. Deutsches rzteblatt 2002;99:A1819-24. Participantes Objetivo de recrutamento: n=900 pacientes com dor de cabea tensional Intervenes Acupuntura, acupuntura placebo, medicao profiltica padro Resultados

Data de incio

Informao para contato Dr. A. Molsberger: a.molsberger@facm.de Anotaes Estado atual: recrutamento interrompido precocemente; resultados provavelmente disponveis em 2005 Estudo PA-PTA Nome do ensaio ou ttulo PA-CPA = Programa para avaliao dos pacientes tratados com acupuntura Estudo comparativo Participantes 120 pacientes com enxaqueca Intervenes

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Acupuntura, metoprolol Resultados Principais desfechos: diferena nos dias com dor de cabea moderada ou severa entre as avaliaes basais, 9 e 12 semana; Desfechos secundrios: crises de enxaqueca, dias com dor de cabea, proporo de resposta ao tratamento, qualidade de vida, incapacidade Data de incio Outubro de 2002 Informao para contato Dr. K. Linde: Klaus.Linde@lrz.tu-muenchen.de Anotaes Estado atual: recrutamento interrompido precocemente; resultados provavelmente disponveis em 2005

TABELAS ADICIONAIS Tabela 01 Avaliao da qualidade metodolgica: escala de Jadad Estudo Randomizao Dupla-cegueira Desistncias/Retiradas Pontuao total Ahonen 1984 1 0 0 1 Baust 1978 1 2 0 3 Carlsson 1990 1 0 1 2 Ceccherelli 1992 1 0 0 1 Doerr-Proske 1985 1 0

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0 1 Dowson 1985 2 0 0 2 Gao 1999 1 0 0 1 Hansen 1985 1 1 1 3 Henry 1986 1 1 0 3 Hesse 1994 1 1 1 3 Heydenreich 1989a 1 0 0 1 Heydenreich 1989b 1 0 0 1 Ho 1999 1 2 0 3 Johansson 1976 1 1 0 2 Kubiena 1992 2 1

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0 3 Lavies 1998 2 2 0 4 Lehmann 1991 1 0 0 1 Loh 1984 1 0 0 1 Pintov 1997 0 1 1 2 Shi 2000 1 0 0 1 Tavola 1991 1 1 1 3 Vincent 1989 1 0 0 1 Weinschtz 1993 1 0 0 1 Weinschtz 1994 1 0 0 1 White 1996 2 2

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1 5 Wylie 1997 1 0 0 1

Tabela 02 Avaliao da qualidade metodolgica: escala de validade interna Estudo Alocao randomizada Ocultao Linha de base comparvel Cegueria do paciente Cegueira do avaliador Desistncias tratadas Total Ahonen 1984 1 0 0.5 0 0 0 1.5 Baust 1978 1 0 0 1 1 0 3 Carlsson 1990 1 0.5 0.5 0 0 0.5 2.5 Ceccherelli 1992 1 0 0.5 1 0 1 3.5 Doerr-Proske 1985

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1 0 0 0 0 0 1 Dowson 1985 1 0.5 0.5 0.5 0 0.5 3 Gao 1999 1 0 0 0 0 0 1 Hansen 1985 1 0 0.5 1 1 0.5 4 Henry 1986 1 0 1 1 1 0 4 Hesse 1994 1 0 1 0.5 1 0.5 4 Heydenreich 1989a 1 0 1 0 0 0

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2 Heydenreich 1989b 1 0 1 0 0 0 2 Ho 1999 1 0 1 1 1 0 4 Johansson 1976 1 0 0 0.5 0.5 0 2 Kubiena 1992 1 0 0 1 0.5 0 2.5 Lavies 1998 1 0 0 1 1 0 3 Lehmann 1991 1 0 0 0 0 0 1 Loh 1984 1 0 0

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0 0 0.5 1.5 Pintov 1997 0 0 0 0.5 0.5 1 2 Shi 2000 1 0 1 0.5 0 0 2.5 Tavola 1992 1 0 1 1 1 1 5 Vincent 1989 1 0 1 1 0 1 4 Weinschtz 1993 1 0 0.5 0.5 0 0 2 Weinschtz 1994 1 0 0.5 0.5 0 0 2 White 1996

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1 1 0 1 1 0.5 4.5 Wylie 1997 1 0 0 0 0 0 1

Tabela 03 Avaliao da qualidade da acupuntura Estudo Como voc trataria? Como tem certeza que a acupuntura adequada? Ahonen 1984 similarmente 60% Baust 1978 similarmente 35% Carlsson 1990 completamente diferente 10% Ceccherelli 1992 similarmente 70% Doerr-Proske 1985 completamente diferente 20% Dowson 1985 no pde ser avaliado no pde ser avaliado Gao 1999 exatamente do mesmo modo 95% Hansen 1985 similarmente 70% Henry 1986 diferentemente 45%

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Hesse 1994 completamente diferente 50% Heydenreich 1989a no pde ser avaliado no pde ser avaliado Heydenreich 1989b exatamente do mesmo modo 90% Ho 1999 exatamente do mesmo modo 85% Johansson 1976 no pde ser avaliado no pde ser avaliado Kubiena 1992 no pde ser avaliado no pde ser avaliado Lavies 1998 no pde ser avaliado no pde ser avaliado Lehmann 1991 no pde ser avaliado no pde ser avaliado Loh 1984 diferentemente 35% Pintov 1997 no pde ser avaliado no pde ser avaliado Shi 2000 similarmente 80% Tavola 1992 exatamente do mesmo modo 80% Vincent 1989 similarmente 75% Weinschtz 1993 exatamente do mesmo modo 95% Weinschtz 1994 exatamente do mesmo modo 95%

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White 1996 similarmente 25% Wylie 1997 no pde ser avaliado no pde ser avaliado

Tabela 04 Enxaqueca intervenes verdadeiras vs. placebo: Resultados para freqncia e intensidade Estudo (diagnstico) Medida de freqncia < 2mo (verd. vs placebo) > 2mo (verd. vs placebo) Medida de intensidade < 2mo (verd. vs placebo) > 2mo (verd. vs placebo) Contagem de voto Baust 1978 (Enxaqueca) ataques No apresentado No mensurado Escala anlogo visual No apresentado No mensurado 0 Ceccherelli 1992 (Enxaqueca) Horas de dor por semana 11 +/- 11 vs. 35 +/- 28 No mensurado escala 0-5 No apresentado No mensurado +2 Dowson 1985 (Enxaqueca) Pacientes com 33% de reduo 11/25 vs. 13/23 No apresentado Pacientes com 33% de reduo 14/25 vs. 7/23 No apresentado 0 Hansen 1985 (DCT) Nmero de dias livres de dor de cabea No apresentado No apresentado impreciso No apresentado No mensurado +2

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Henry 1986 (Enxaqueca) Reduo de acordo com o neurologista 12/20 vs. 3/10 No apresentado Reduo de acordo com o neurologista 11/20 vs. 2/10 No apresentado +1 Heydenreich 1989a (Enxaqueca) Pacientes com pelo menos 40% de reduo 18/20 vs. 6/20 17/20 vs. 3/20 mdia % reduo comparada a linha de base No apresentado 39% vs. 8% +2 Ho 1999 (Enxaqueca) mdia % de reduo de dias de dor de cabea 24% vs. -2% 58% vs. 28% impreciso No apresentado No apresentado +1 Johansson 1976 (DCT) impreciso No apresentado? No mensurado? impreciso No apresentado? No mensurado +2 Pintov 1997 (Enxaqueca) Freqncia de enxaqueca 1.4 +/- 0.6 vs. 9.3 +/- 1.4 No apresentado Escala anlogo visual 3.3 +/- 1.0 vs. 6.2 +/- 0.4 No apresentado +2 Shi 2000 (Misto) No mensurado?

Escala de ndice numrico 3.1 +/- 2.8 vs. 6.4 +/- 2.0 5.5 +/- 2.2 vs. 6.8 +/- 2.0 +1 Tavola 1992 (DCT) mdia % freqncia dos episdios 44% vs. 21% No apresentado Escala de ndice numrico No relatado

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No relatado +1 Vincent 1989 (Enxaqueca) diferena vs. linha de base de dias com dor/4 semanas 2.7 +/- 04.8 vs. 0.7 +/- 2.9 4.9 +/- 4.6 vs. 3.4 +/- 2.9 Pontuao mdia de intensidade 18.8 vs. 27.9 8.0 vs. 25.1 +2 Weinschtz 1993 (Enxaqueca) mdia % reduo de dias de dor de cabea 37% vs. 26% 45% vs. 40% Escala anlogo visual No apresentado No apresentado +1 Weinschtz 1994 (Enxaqueca) mdia % reduo de dias de dor de cabea 45% vs. 20% 51% vs. 31% Escala anlogo visual No apresentado No apresentado +2

Referncias dos estudos includos na reviso Ahonen 1984 Ahonen E, Hakumki M, Mahlamki S, Partanen J, Riekkinen P, Sivenius J. Effectiveness of acupuncture and physiotherapy on myogenic headache: a comparative study. Acupuncture & Electro-Therapeutics Research 1984;9:141-50. Ahonen E, Hakumki M, Mahlamki S, Partanen J, Riekkinen P, Sivenius J. Acupuncture and physiotherapy in the treatment of myogenic headache patients: pain relief and EMG activity. In: Bonica JJ, Lindblom U, Iggo A, editor(s). Advances in pain research and therapy. Vol. 5. New York: Raven Press, 1983:571-6. Baust 1978 Baust W, Strtzbecher KH. Management of migraine using acupuncture in a double-blind study [Akupunkturbehandlung der Migrne im Doppelblindversuch]. Medizinische Welt 1978;29:66973. Carlsson 1990 Carlsson J, Augustinsson LE, Blomstrand C, Sullivan M. Health status in patients with tension headache treated with acupuncture or physiotherapy. Headache 1990;30:593-9. Carlsson J, Fahlcrantz A, Augustinsson LE. Muscle tenderness in tension headache treated with acupuncture or physiotherapy. Cephalalgia 1990;10:131-41. Carlsson J, Rosenhall U. Oculomotor disturbances in patients with tension headache treated with acupuncture or physiotherapy. Cephalalgia 1990;10:123-9.

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70 GRFICOS

Este grfico dividido em cinco subcategorias comparando diferentes mtodos de acupuntura cm acupuntura placebo. Devido a heterogeneidade das intervenes, o resultado final do grfico no deve ser levado em considerao. Apenas nas subcategorias 1 e 5 h meta anlise (combinao de dois ou mais estudos). H significncia estatstica na subcategoria 1, entretanto, devido a heterogeneidade estatisticamente significante, a interpretao do resultado deve ser feito com cautela. Na subcategoria 3, h apenas um estudo, que quando analisado por OR fixo, nota-se significncia estatstica. Entretanto, deve-se observar o pequeno tamanho da amostra e o largo intervalo de confiana. Vale ressaltar que apesar da subcategoria 5 ter metanlise, no observa-se diferena estatisticamente significante.

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Este grfico dividido em quatro subcategorias comparando diferentes mtodos de acupuntura com acupuntura placebo. Devido a heterogeneidade das intervenes, o resultado final do grfico no deve ser levado em considerao. Apenas nas subcategorias 1 e 4 h meta anlise (combinao de dois ou mais estudos). H significncia estatstica na subcategoria 1, entretanto, devido a heterogeneidade estatisticamente significante, a interpretao do resultado deve ser feito com cautela. Em relao a subcategoria 2, h apenas um estudo, que quando analisado por OR fixo, notase significncia estatstica. Entretanto, deve-se observar o pequeno tamanho da amostra e o largo intervalo de confiana. Vale ressaltar que apesar da subcategoria 4 ter metanlise, no observa-se diferena estatisticamente significante.

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Este grfico dividido em quatro subcategorias comparando diferentes mtodos de acupuntura com acupuntura placebo. Devido a heterogeneidade das intervenes, o resultado final do grfico no deve ser levado em considerao. Apenas na subcategoria 1 h meta anlise (combinao de dois ou mais estudos). H significncia estatstica na subcategoria 1. Na subcategoria 3, h apenas um estudo, que quando analisado por OR fixo, notase significncia estatstica. Entretanto, deve-se observar o pequeno tamanho da amostra e o largo intervalo de confiana.

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Modelo de Relatrio de Atualizao Data: 21.06.2005

ACUPUNTURA PARA CEFALIA

Referncia Original: Melchart D, Linde K, Berman B, White A, Vickers A, Allais G, Brinkhaus B. Acupuncture for idiopathic headache. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD001218.

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PARECER DOS REVISORES COCHRANE

1. ESTRATGIA DE BUSCA A ltima busca eletrnica desta reviso foi realizada em 2004, dessa forma foi necessrio realizar uma nova busca nas bases de dados:

LILACS

1.1 Estratgia de Busca para Situao Clnica:

(VASCULAR HEADACHES*) OR

arthralgi* OR arthriti* OR (headache* OR

migraine*) OR neuralgi* OR toothache* OR earache* OR colic* OR (dysmenorrhea OR dysmenorrhoea) OR metatarsalgi*

1.2 Estratgia de Busca para Interveno: PAIN* OR (PAIN-THRESHOLD) OR (PAIN-MEASUREMENT) OR (PAIN-CLINICS) OR (MYOFASCIAL-PAIN-SYNDROMES*) OR NOCICEPTORS OR ANALGESIA* OR ANALGESICS* OR HYPERALGESIA OR analgesi* OR (transcutaneous electric*) OR (nerve stimulation) OR TENS OR acupuncture OR Glossalgi* OR nociceptor* OR audioanalgesi* OR (electroacupuncture OR electro-acupuncture) OR hyperalgesi* OR (epidural NEXT anesthe*) OR (epidural NEXT anaesthe*)

1.3 Estratgia de Busca para Tipo de Estudo: Randomized controlled trial OR Controlled study OR Randomization OR (Double blind procedure) OR (Single blind procedure) OR (Clinical trial) OR (clinical adj5 trial$) OR (doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) OR (blind$ or mask$) OR Placebo$ OR Random$ OR Methodology OR (latin square) OR crossover OR (cross-over) OR (Crossover Procedure) OR (Drug comparison) OR (Comparative study) OR (comparative adj5 trial$) OR (control$ OR

Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino So Paulo SP CEP 04039-001 Brasil Fone: (55**11) 5575-2970 Fax: (55**11) 5579-0469 E-mail: cochrane.dmed@epm.br URL: http://www.centrocochranedobrasil.org

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prospectiv$ OR volunteer$) OR (exp Evaluation and Follow Up) OR (Prospective study)

2 ARTIGOS LOCALIZADOS ATRAVS DA ESTRATGIA DE BUSCA:

Lilacs 35 estudos Pubmed 16 estudos 2.2 Artigos Includos : no foram includos novos estudos 2.3 Artigos Excludos: no foram includos novos estudos

2.4 Metanlises de Reviso original com os artigos acrescidos pela atualizao: no foram realizadas novas metanlises por no haver novos estudos includos.

3 DISCUSSO:

Como no foi includo nenhum estudo na presente atualizao, no acrescentamos nenhum dado adicional. Apenas deve-se avaliar a presente reviso com cautela, visto que os estudos includos foram de baixa qualidade metodolgica com amostra pequena, portanto possibilidade de vises no pode ser descartada e qualquer interpretao, favorvel ou no a acupuntura, pode ser espria.

4 CONCLUSO DA EQUIPE DO CENTRO COCHRANE DO BRASIL

4.2 Implicaes para a Prtica Clnica: As evidncias existentes ainda so insuficientes para recomendar o uso da acupuntura como tratamento de rotina de cefalias.

Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino So Paulo SP CEP 04039-001 Brasil Fone: (55**11) 5575-2970 Fax: (55**11) 5579-0469 E-mail: cochrane.dmed@epm.br URL: http://www.centrocochranedobrasil.org

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4.3 Implicaes para a Pesquisa Cientfica

necessrio realizao de ensaios clnicos randomizados de boa qualidade e que os novos estudos utilizem variveis dicotmicas na anlise de resultados e no variveis contnuas na anlise dos desfechos primrios, visto que a interpretao de resultados expressos a partir de variveis contnuas so de difcil interpretao. Futuros estudos devem tambm dar maior nfase nos resultados a longo-prazo e na ocorrncia de possveis efeitos adversos da acupuntura. A realizao de ensaios clnicos randomizados de boa qualidade permitir estabelecer taxas de eventos mais confiveis para realizao de anlise econmica, preferencialmente usando indicadores de custos de nosso mbito.

5. Notas Nenhuma observao reportada

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