VALTER T.

MOTTA
Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes













Aspectos
Bioqumicos da
Hematologia
Volume
13
203
ASPECTOS BI OQU MI COS DA HEMATOLOGI A
s clulas sangneas diferem em suas funes
bi ol gi cas e em suas caract er st i cas met ab-
licas. Os l eucci t os contm ncleo, mitocndria,
ri bosomos e l i sossomos. Consequent emente, eles
podem si nt et i zar prot e nas e l i p di os e suas neces-
si dades energt i cas so supri das pel o ci cl o do
cido ctrico (Ciclo de Krebs).
Os eri t rci t os no possuem ncl eo, mi t ocn-
dri a ou ri bossomos, sendo assi m, i ncapazes de
real i zar bi oss nt eses. A produo de energi a nes -
t as cl ul as dependem da gl i cl i se anaerbi ca. O
ciclo de Rapoport -Lueberi ng (espec fi co dos ma-
mferos) regula a afinidade do oxignio pela h e-
mogl obi na. As conseqnci as cl ni cas de anorma-
l i dades da est rut ura, funo e met abol i smo dos
eri t rci t os so bast ant e vari adas.
Anormal i dades genet i cament e det ermi nadas,
resul t am em enfermi dades i mport ant es, ent re as
quai s, aquel as que afet am as prot e nas est rut urai s
da membrana eri t roci t ri a; as que afet am a est ru-
t ura, a funo ou est abi l i dade da hemogl obi na; e
aquel as que afet am i mport ant es enzi mas dos eri-
trcitos. Deficincias de vitamina B1 2 , cido flico
ou ferro impedem a medula ssea de formar eri-
t rci t os e, assi m, causam anemi as.
ANEMI AS
Anemi a a di mi nui o do t eor de hemogl obi na
t ot al (Hb) funci onant e no sangue abai xo das n e-
cessi dades fi si ol gi cas det ermi nadas pel a de-
manda de oxignio tecidual. tambm definida
como o est ado cl ni co no qual a hemogl obi na e/ ou
erit rci t os est o reduzi dos. Consi dera -se um paci-
ent e anmi co quando a hemogl obi na for menor
que 11 g/dL em mul heres adul t as e cri anas e
abaixo de 12 g/dL, em homens adul t os.
A avaliao laboratorial inicial baseia -s e nos
segui nt es exames:
Det ermi nao da hemogl obi na e hemat cri t o.
Cont agem de ret i cul ci t os .
Volume corpuscular mdio (VCM).
Cont agem de pl aquet as.
Exame do esfregao de sangue peri fri co.
Mui t as cl assi fi caes foram propost as para a
anemia. Algumas classificam as anemias com base
na pat ol ogi a e na et i ol ogi a, enquant o out ras, nos
t i pos l aborat oriais. Emprega-se aqui uma cl assi fi-
cao si mpl es e obj et i va que permi t e o est udo da
maioria das anemias.
Anemias associadas com produo defici -
ente de hemci as:
Anemi a f erropni ca, a deficincia de ferro
acompanhada por reduo da hemogl obi na o
que l eva sintomatologia anmica em virtude
da fal t a de oxi genao nos t eci dos.
Anemi a apl st i ca uma al t erao adqui ri da
das cl ul as -tronco medulares, mostrando-se as-
sociada com anemia, leucopenia e trombocit o-
peni a.
S ndromes t al assmi cas so um gr upo het ero-
gneo de distrbios hereditrios, caracterizados
pel a di mi nui o da produo das cadei as ou
da molcula de hemoglobina.
S ndromes mi el odi spl st i cas e enemi a si dero-
bl st i ca ( ref rat ri a) .
A
204 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Anemi a megal obst i ca const i t ui um grupo de
di st r bi os que apr esentam glbulos vermelhos
de tamanho aumentado (anemias macrocticas),
que t m como causa anomal i as na s nt ese de
DNA da cl ul a; quase t odos os casos devem-se:
Def i ci nci a de ci do f l i co pela diminuio
da i ngest a como no al cool i smo, m absor-
o, alimentao parent eral e aument o do
consumo como em anemias hemolticas,
gest ao (anemi a macroc t i ca da gravi dez).
Def i ci nci a de vi t ami na B1 : anemia pernici-
osa ( doena aut o-imune, com destruio
i mune das cl ul as pari et ai s da mucosa gs -
trica que resulta na baixa produo de cido
cl or dri co e fat or i nt r nseco necessri o para
a absoro da vi t ami na B
1 2
), gastrectomia,
insuficincia pancretica, proliferao bac-
t eri ana no si st ema di gest i vo, resseco
ileal, doena celaca, parasitoses intestinais,
s ndrome de Zol l i nger-Ellison, sndrome de
Imerslund-Grasbeck; Os valores de VCM
so > 100 fL.
Anemi a da i nsuf i ci nci a renal crni ca at ri-
buda primariamente diminuio na produo
endgena de eri t ropoet i na.
Anemi a das doenas crni cas ( a anemia mais
comum depoi s da ferropni ca) se desenvol ve
no curso das doenas i nfl amat ri as do si st ema
di gest i vo de l onga evol uo, neopl asi as, cola-
genoses e doenas r eumt i cas ou i nf eces
(endocardi t es, meni ngi t es, abcessos abdomi-
nai s, empi emas, pneumoni as de l ent a resolu-
o, doena cavi t ri a pul monar, abcessos pul-
monares, bronqui ect asi as i nfect adas, pi el one-
frite crnica, osteomielite, febre tifide, bru-
cel ose, l epra l epromat osa, granul omas di sse-
mi nados, AIDS, i nfeces oport uni st as em es -
t ados de imunodeficincia).
Anemi a i nduzi da por drogas ant i neopl si cas.
Interferem na sntese de DNA: citarabine, flu o-
racil, mercaptopurina, tioguanina e azatioprina
que l evam a al t eraes do t i po megal obl st i co,
por induzir uma diseritropoiese medular. Ou-
t ras drogas, como os agent es al qui l a ntes (ciclo-
fosfamida, melfalan) e a hidroxiuria, que
at uam na replicao do DNA, tambm podem
alt erar morfologicamente o eritrcito.
Anemias associadas por perda ou aumento
da destruio das hemcias:
Anemi a aguda ps-hemorrgi ca, por perda de
sangue pelo sistema digestrio (principalmente
em homens) ou em um espao t eci dual ou
numa cavi dade do corpo, cuj as pri nci pai s ma-
ni fest aes so as devi das hi povol emi a.
Anemi a crni ca ps-hemorrgi ca, por per das
pequenas e cont i nuadas de sangue por l ongos
per odos, em geral, sem manifestaes clnicas
ou hematolgicas que caracterizam a anemia
ps -hemorrgica.
Anemi as hemol t i cas heredi t ri as:
Hemoglobinopatias incluem anemia falc i-
forme (HbSS) e outras sndromes falcmi-
cas .
Al t eraes heredi t ri as das prot e nas das
membranas das hemcias resultam em
al t eraes das membranas que podem
precipitar uma hemlise extravascular como
no caso da esf eroci t ose heredi t ri a.
Enzimopatias, cuja forma mais comum a
deficincia de gl i cose 6 -f osf at o desi droge-
nase. Outras enzimas t ambm podem est ar
defi ci ent es: piruvato quinase, pirimidino 5 -
nucl eot i dase e gl i cose f osf at o i somerase.
Anemi as hemol t i cas adqui ri das:
Anemia hemoltica auto-i mune causada por
ant i corpos cont ra as hemci as.
Anemi a hemol t i ca i nduzi da por drogas.
Anemi a hemoltica microangioptica. S n-
drome de heml i se por t raumat i smos i nt ra-
vascul ares, causada pel a deposi o de mo-
Aspectos bioqumicos da hematologia 205

nmeros de fi bri na na l uz dos vasos de p e-
queno cal i bre.
Anemia hemoltica traumtica refere -se
hemlise intravascular, geralmente
as s ociada disfuno de prtese da vlvula
artica.
Anemia paroxstica noturna um raro d e-
feito adquirido da membrana do eritrcito.
Origina-se nas cl ul as -tronco da medula s-
sea, caracterizada por episdios de hemlise
i nt ravascul ar; a heml i se acent ua-se n as ho-
ras de sono. O paci ent e apresent a hemoglo-
bi nri a ao despert ar.
ERI TROCI TOSES
As eri t roci t oses decorrem do aument o real da
massa eritrocitria circulante, da diminuio do
vol ume pl asmt i co (pseudo-eri t roci t ose), ou da
combinao dos doi s mecani smos. As ci fras do
eri t rograma est o aument adas.
POL I CI T EMI A VERA
uma sndrome mieloproliferativa crnica. Cons -
t i t ui uma doena neopl si ca de uma cl ul a -t ronco
da medul a ssea que afet a pri mari ament e a sri e
erit ri de. O aument o na produo de eri t rci t os
aut nomo, i st o , no h nenhum est mul o secun-
drio, com hipxia ou nveis elevados de eritropo-
etina para estimular a formao de hemcias. A
apresentao clnica tpica a de um paciente com
hemat cri t o elevado aci ma de 54% em homens ou
de mai s de 50% para as mul heres.
As mani fest aes cl ni cas da pol i ci t emi a vera
so:
Hi pervi scosi dade e/ ou hi povol emi a. Po-
dendo resul t ar em di mi nui o do fl uxo sang neo
cerebral com zumbi dos, t ont ei ras, aci dent e vas -
cular cerebral (raramente), insuficincia cardaca
congest i va e t rombose.
Disfuno plaquetria. Que pode promover
t rombose devi da a t romboci t ose, al t erao i nt r n-
si ca das pl aquet as (t empo de sangrament o prol o n-
gado, ausnci a de agregao adrenal i na, met a-
boli smo anormal das prost agl andi nas) e hemorra-
gi as.
Aumento na renovao cel ul ar. Que implica
em gota (devido hiperuricemia), prurido (pela
mai or produo de hi st ami na pel os basfi l os).
Bi bl i ografi a consul tada
CHARACHE, S. Tr eat ment of si ckl e cel l anemi a. Annu.
Ver . Med. , 32:195-206, 1981.
DACI E, J. V. , LEWI S, S. M. Pract i cal haemat ol ogy.
London : Chur chi l l Li vi ngst one, 1995. 608 p.
FAI LACE, Renat o. Hemograma: manual de interpretao.
3 ed. , Por t o Al egr e : Ar t es Mdi cas, 1995, 198 p.
HAM, E. V. , CASTLE, W. B. Rel at i on of i ncr eased
hypot oni c fragi l i ty and of erythrostasi s to the mechani ms
of hemol ysi s i n cer t ai n anemi as. Trans. Assoc. Am.
Physi ci ans, 55:127-35, 1940.
LORENZI , T. F. Manual de hematol ogi a: propeduti ca e
cl i ni ca. Ri o de j anei r o : MEDSI , 1999. 641 p.
MASON, V. R. Si cckl e cel l anemi a. JAMA, 1318-20, 1922.
VERRASTRO, Ther ezi nha Hematol ogi a e hemoterapi a:
f undament os de morf ol ogi a, f i si ol ogi a, pat ol ogi a e
cl ni ca. So Paul o, At heneu, 1996. 303 p.
206 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

FERRO SRI CO
ferro um component e essenci al pr esent e
principalmente no complexo porfirnico e nas
protenas de armazenamento de ferro, ferritina e
hemossiderina. Faz parte da hemoglobina, da mi o-
globina e de algumas enzimas, e participa em
vr i os pr ocessos vi t ai s que vo desde os mecanis -
mos oxi dat i vos cel ul ares at o t ransport e de oxi -
gni o no organi smo. O heme present e na hemo -
globina, mioglobina e citocromos, formado pela
i nsero do ferro na prot oporfi ri na.
I NGESTO E ABSORO DO FERRO
O adulto possui aproximadamente 4 g de ferro no
organismo. O balano do ferro regulado por alteraes
na absoro intestinal.
Normalmente, 5-10% do ferro da dieta absorvido
no duodeno por processo de transporte ativo. A
velocidade de absoro controlada por vrios fatores
fisiolgicos:
Estoques de ferro no corpo. A absoro aumenta
na deficincia de ferro e diminui quando existe excesso.
Velocidade da eritropoiese. Com o aumento na
eritropoiese, a absoro eleva, mesmo quando os
estoques de ferro esto adequados ou sobrecarregados.
Outros fatores. A velocidade de absoro tambm
influenciada pelo contedo da dieta e pela natureza das
secrees gastrointestinais:
Contedo da dieta. Substncias que formam
complexos solveis com o ferro (ex.: cido as-
crbico) facilitam a absoro. As que formam
complexos insolveis (ex.: fitato) inibem a absoro.
Estado qumico do ferro. O ferro para ser absorvido
necessita ser liberado durante a digesto. Isto
depende, em parte, da produo cida do estmago;
o Fe
2+
mais rapidamente absorvido que o Fe
3+
e a
presena de H
+
ajuda a manter a forma ferrosa. O
ferro no heme (na carne e derivados) pode ser
absorvido na molcula intacta.
Pouco ferro perdi do no corpo (cl ul as do
sistema digestrio, pele e urina). O ferro excre-
t ado pelas mulheres (1,3 mg/d) em mdia maior
que nos homens (0, 9 mg/ d) devi do a perda mens -
trual. Durante a gravidez e a lactao, as dema n-
das adi ci onai s de at 4 mg/ d so ret i radas do ar-
mazenament o do ferro mat erno. A i ngest o reco-
mendada para homens 10 mg/ d e para mul heres
18 mg/d. A fonte diettica mais rica em ferro so
as visceras de animais (ex. : fgado, rins, corao e
bao). A homeost ase do ferro mant i da pel o con-
t rol e da absoro conduzi da pel as cl ul as epi t eli-
ai s do duodeno e j ejuno.
Adul t os normai s cont m 3 a 5 g de ferro que
est o di st ri bui dos conforme a t abel a 13. 1 onde a
f erri t i na e a hemossi deri na so prot e nas armaze-
nadoras de ferro, no f gado, medul a ssea e m s -
cul os. O ferro pront ament e mobi l i zado quando
necessri o, principalmente aquele ligado ferri-
t ina, enquant o a t ransf erri na est relacionada com
o seu t ransport e. A concent rao pl asmt i ca de
ferro corresponde a 0, 1% do ferro t ot al .
Tabela 13.1. Distribuio aproximada de ferro no homem
adulto normal
Compost o Contedo de ferro (mg) Percent agem
Hemogl obi na 2. 800 68, 3
Mi ogl obi na 135 3, 30
Fer r i t i na 520 12, 7
Hemossi deri na 480 11, 7
Tr ans f er r i na 7 0, 17
Fer r o enzi mt i co 8 0, 19
Orgnico remanes-
c e nt e
150 3, 65
Tot a l 4. 100 100

O ferro no organi smo se apresent a sob duas
formas: ferrosa (Fe
2 +
) e frrica (Fe
3 +
) . A forma
ferrosa encont rada na hemogl obi na, enquant o a
frrica est armazenada na f erri t i na e hemossi de-
ri na, alm de estar combinada com a t ransf erri na,
a pri nci pal prot e na t ransport adora de ferro no
pl asma. O ferro absorvi do no duodeno na forma
O
Aspectos bioqumicos da hematologia 207

di val ent e. Aps absoro, o ferro oxi dado e
pode ser armazenado pel a ferri t i na nas cl ul as da
mucosa i nt est i nal ou capt ado pel a t ransferri na e
di st ri bu do para out ras cl ul as.
A t ransf erri na ent rega o Fe
3 +
a vri os t eci dos
para a formao de citocromos, hemo -gl obi na e
mioglobina. O ferro no utilizado armazenado
na ferri t i na e hemossi deri na no si st ema ret culo-
endotelial. O excesso excretado na urina, fezes e
suor.
Normalmente, a transferrina circulante est
saturada em cerca de 30% com Fe
3 +
. A t rans-
ferrina avaliada indiretamente pela determinao
da capacidade total de ligao de ferro (TIBC).
As det ermi naes do f erro sri co (o Fe
3 +
ligado
transferrina srica), da capaci dade pl asmt i ca
t ot al de l i gao do f erro (TIBC) e da ferritina so
necessri as no est abel eci ment o do di agnst i co de
di st rbi os no met abol i smo do ferro. O RDW (Red
Cel l Di st ri but i on Wi dt h) um coefi ci ent e de vari-
ao do vol ume eri t roci t ri o mdi o de grande
ut i l i dade no di agnst i co diferencial de algumas
anemias, como, por exemplo, anemia ferropnica e
-talassemia.
As reservas de ferro no organi smo devem per-
manecer dent ro de l i mi t es est rei t os, poi s se por
um l ado sua queda provoca di mi nui o da i muni-
dade cel ul ar-humoral com o conseqente aumento
da i nci dnci a da gravi dade das i nfeces, por
out ro, o seu aument o produz os mesmos efei t os,
por out ros mecani smos.
DI MI NUI O DO FERRO SRI CO
A defi ci nci a de ferro uma das mai s preval ent es
desordens no home m. encontrada particula r-
ment e em cri anas, mul heres j ovens e pessoas
i dosas, apesar de poder ocorrer em i ndi v duos de
t odas as i dades e condi es soci ai s. O ferro sri co
reflete principalmente a quantidade de ferro li-
gado tranferrina.
A reduo dos n vei s de ferro so provocadas
pel a defi ci nci a de ferro t ot al no organi smo, pel a
perda aument ada de ferro ou ai nda, pel a el evao
na demanda de ferro dos est oques do corpo (por
exemplo, gravidez). Os processos mais comuns de
di mi nui o do ferro so:
Anemi a por deficincia de ferro (ferropni-
cas). Encont ram-se: f erri t i na sri ca (<12 g/L),
f erro sri co (<60 g/dL), capaci dade pl asmt i ca
t ot al de l i gao do f erro (>360 g/dL) e RDW
(>14,5%); quando bem desenvolvida, a deficincia
de ferro caract eri zada por uma anemia microc -
t i ca e hi pocrmi ca. So causadas por:
Fal t a de i ngest o: di et as pobres em ferro.
Fal t a de absoro: gastrectomias, m -abs or-
o i nt est i nal , t rnsi t o acel erado, di st rbi os
digest i vos (vmi t os da gravi dez, neoplasi as
etc), acloridrias e pica.
Perdas sang neas: di gest i vas (lcera gstrica
e/ ou duodenal , t umores mal i gnos principal-
ment e do est mago e cl on varizes esofagi-
anas, hrnia hiatal, polipose intestinal, retoco-
l i t e ul cerat i va, anomal i a vascul ar, parasi t ose
i nt est i nal , di vert icul ose; ut eri na fibroma, t u-
mores mal i gnos de t ero ou do col o, menorra-
gi as, met rorragi as, ret eno pl acent ri a e uso
de anovul at ri os; out ras: sangramentos nasais
crnicos, hematria crnica, hemodilise, doa-
o de sangue, per das sang neas r epet i das.
I nfl amao aguda. Infeco respi ratri a e
abcessos.
I nfl amaes crni cas ou doenas mal i g-
nas.
I nfarto do mi ocrdi o.
Tratamento de anemi a perni ci osa. No incio
da respost a ao t rat ament o com vi t ami na B
1 2
.
Hemorragi a aguda ou recente doao de
sangue.
Ciclo menstrual . No per odo pr -menst rual o
ferro eleva de 10-30%. Na menstruao o ferro
diminui 10-30% dos val ores de refernci a.
208 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes


AUMENT O DO FERRO SRI CO
Hemocromatose primria. um distrbio
metablico hereditrio na regulao da absoro de
ferro, resultando em absoro contnua de ferro do trato
gastrointestinal. A hemocromatose hereditria o tipo
mais comum de doena por sobrecarga primria de
ferro, podendo apresentar-se sob a forma de colorao
bronzeada da pele, diabetes, cardiomiopatia e cirrose,
sendo diagnosticada na meia-idade. Na hemocromatose
h um depsito contnuo e progressivo de ferro nas
clulas do fgado, pncreas, corao e outros rgos, o
que leva, em ltima instncia, a insuficincia destes
rgos. Se no tratado, o acmulo de ferro nesses rgos
leva a cirrose, diabetes e insuficincia cardaca,
diminuindo a expectativa de vida destes pacientes.
Hemossiderose.
Envenenamento agudo pel o ferro. Princi-
pal ment e em cri anas.
I ngesto de ferro como medi cao ou ad-
mi ni strao parenteral .
Hepati te aguda. Reduo dos est oques de ferro
no f gado.
Anemi a hemol ti ca. Dest rui o anormal de
hemci as:
Heml i se i nt ravascul ar pode apresentar-se com
febre, calafrios, taquicardia e dor lombar.
Heml i se ext ravascul ar caracteriza -se pel a
dest rui o de hemci as no si st ema ret i cul oen-
dot el i al , part i cul arment e no bao.
Envenenamento pel o chumbo. Reduo na
utilizao de ferro.
DETERMINAO DO FERRO SRICO
Paci ent e. No exi gi do cui dados especi ai s.
Amostra. Soro ou pl asma hepari ni zado i sent os
de heml i se e t urvao. A col hei t a de sangue deve
s er realizada com o mnimo de estase para permi-
t i r o l i vre fl uxo de sangue. aconsel hvel obt er a
amostra no incio da manh e em jejum, pois o
teor de ferro pode diminuir em at 30% no decor-
rer do dia. Separar o soro ou o plasma no mximo
at uma hora aps a col et a. O ferro sri co est-
vel no soro ou pl asma, por uma semana em
refrigerador ou at um ms, quando congel ado.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
i ngest o de vi t ami na B1 2 nas 48 h ant eri ores ao
t est e.
Mtodos. Mui t os mt odos pr opostos envolvem a
separao do ferro das prot e nas t ransport adoras
(principalmente a transferrina).
Col ori metri a. Aps separ ao o Fe
3 +
reduzido
a Fe
2 +
por adi o de hi drazi na, ci do ascrbi co,
cido tiogliclico ou hidroxilamina. A quantific a-
o do ferro compl et ada pel a adi o de um
agente complexante, com formao de um cromo-
gni o pass vel de anl i se espect rofot omt ri ca. Os
agentes complexantes mais comumente usados so
a bat of enant rol i na, a f errozi ne, f erene e a t ri pt i -
di l t ri azi na (TPTZ).
Coul ometri a. Os mt odos coul omt ri cos para
det er mi nao do f er r o est o baseados no desen-
volvimento de um potencial eletroqumico na i n-
t erface de uma sol uo sal i na (soro) e um ele-
t rodo. Em geral , est es mt odos se correl aci onam
bem com os mt odos cromogni cos e necessi t am
de pequenas amost ras para a anl i se.
Absoro atmi ca. O ferro concent rado por
quel ao com bat ofenant rol i na e ext ra do pel o
metilisobutil cetona (MIBK). O extrato exami-
nado por absoro atmica em 248, 3 nm.
Valores de referncia para o ferro srico ( g/dL)
Homens 70 a 180
Mul heres 60 a 180
Recm-nasci dos 95 a 225
CAPACI DADE PL ASMTI CA TOTAL DE
L I GAO DO FERRO ( TI BC)
Como normal ment e s um t ero dos s t i os l i gado-
res de ferro da t ransferri n a est o ocupados pel o
Aspectos bioqumicos da hematologia 209

Fe
2 +
, a transferrina srica tem considervel reserva
de capaci dade de l i gao de ferro. Ist o denomi-
nado, capaci dade de l i gao de f erro i nsat urada
(UIBC).
A TIBC uma medida da concentrao m -
xima de ferro que as prot e nas sri c as, pri nci pal-
ment e a t ransferri na, podem l i gar quando seus
s t i os l i gadores de ferro est o compl et ament e
sat urados. A TIBC sri ca vari a nas desordens do
met abolis mo do ferro. Est muitas vezes
aument ada na defici nci a de ferro e reduzi da nas
desordens i n flamat ri as crni cas ou doenas
malignas e, tambm, na hemocromatose.
A UIBC e TIBC so determinadas pela adio
de Fe
3 +
para sat urar os s t i os de l i gao na t rans -
ferri na. Out ro parmet ro que se rel aci ona com as
reservas de ferro a porcent agem de sat urao da
t ransf erri na:
TIBC
Ferro 100
= (%) ina transferr da Saturao

Este coeficiente o melhor ndice de armaze-
nament o do ferro sri co sozi nho e t i l na
di ferenci ao das causas comuns de anemia, j
que o TIBC normalmente aumenta em re s post a ao
decrsci mo de ferro sri co, enquant o que el e
usual ment e normal nos di st rbi os i nfl a matri os
crni cos. Quant o mai or a sat urao da t ransferrina
e menor a TIBC, mai ores sero as reservas do
ferro.
Os achados l aborat ori ai s cl ssi cos na anemi a
por deficincia de ferro so ferritina reduzida,
ferro sri co di mi nu do, bai xa sat urao da t rans -
ferrina, com aumento na TIBC.
Val ores de ref ernci a: 300 a 360 g/dL.
FERRI TI NA SRI CA
O t eor de ferri t i na est di ret ament e rel aci onado
com as reservas de ferro no si st ema ret culo-histo-
ci t ri o, de t al modo que sua det ermi nao serve
para di agnost i car e cont rol ar as defi ci nci as e
sobrecargas de ferro.

Tabela 13.1. Ferro srico e TIBC em vrias condies
Ferro sri co- TIBC
Def i ci nci a de f er r o
I nf eces cr ni cas
Mal i gni dades
Menst r uaes
Envenenament o por Fe
Anemi a hemol t i ca Vari vel Vari vel
Hemocr omat os e N,
I nf ar t o do mi ocr di o N
Gravi dez t ardi a
Anticoncepcionais orais N,
Hepat i t e por v r us
Nef r ose
Kwashi or kor
T al assemi a
= di mi nui o ; = aument o; N = nor mal ;

A ferritina plasmtica normalmente contm 1%
do ferro sri co e est em equi l bri o com os dep-
si t os do corpo, refl et i ndo as vari aes na quant i-
dade de ferro total armazenado. A concentrao da
ferri t i na pl asmt i ca decl i na bem ant es de al t era-
es observvei s da hemogl obi na sang nea, na
alterao morfolgica dos eritrcitos, na diminui-
o da concent rao de ferro sri co ou dos si nai s
clnicos da anemia. Assim, a medida da ferritina
sri ca um i ndicador mui t o sens vel da defi ci n-
ci a de ferro quando no acompanhada de out ra
doena concomi t ant e. Encont ram-se el evaes da
ferri t i na sri ca quando ocorre aument o das reser-
vas de ferro e t ambm em vri as doenas como:
i nfeces crni cas; desordens i nfl amatrias crni-
cas, como art ri t e reumat i de ou enfermi dade re-
nal ; em vri as doenas mal i gnas, especi al ment e
l i nfomas, l eucemi as, carci noma de sei os e de ov-
ri os e neurobl ast oma.
Aument os nos n vei s de ferri t i na sri ca ocor-
rem tambm na hepatite viral ou l eso hept i ca
txica, como resultado da liberao de ferritina
dos hepat ci t os l esados. Tambm exi st em
aument os em paci ent es com sobrecarga de ferro,
como na hemosi derose, hemocromat ose aps
t ransfuso e reposi o aguda de ferro.
A ferritina aumenta com o passar dos anos e
est e aument o est rel aci onado com a mai or i nci-
210 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes


dncia de infarto do miocrdio e da prpria mo r-
talidade.
Valores de referncia para a ferritina(ng/mL)
Homens 70 a 435
Mul heres c cl i cas 10 a 160
Mulheres menopusicas 25 a 280
Recm-nasci dos 25 a 200
6 meses a 15 anos 7 a 160
ERI TROPOI ETI NA
A eritropoietina um hormnio glicoprotico
secret ado pri nci pal ment e pel os ri ns, que regul a a
prol i ferao e a di ferenci ao das cl ul as proge-
ni t oras dos eri t rci t os na medul a ssea e de uma
-gl obul i na de 38 kd.
Quando os ri ns percebem a reduo na ent rega
de O2 para os t eci dos pel o sangue, l i beram eri t ro-
poietina que, por sua vez, estimula a medula ssea
a fabricar mais eritrcitos. Na tabela 13. 2 esto
r esumi das as condi es com al t eraes na con-
cent rao de eri t ropoi et i na sri ca.
A aval i ao da eri t ropoet i na t i l na i nvesti-
gao de anemi as, no di agnst i co di ferenci al das
pol i ci t emi as, na moni t orao dos n vei s t eraput i-
cos de eri t ropoi et i na recombi nant e e como marca-
dor tumoral.
Valores de referncia para a eritropoietina
(mU/mL)
Homens 11,7 a 22,7
Mul heres 12,6 a 25,0

Tabela 13.2. Eritropoietina srica nas anemias e
policitemias
Eritropoietina
Anemi as
Anemi as nut r i ci onai s ( def i ci nci a de
f er r o, B1 2 , ou f ol at o)

Perda sang nea aguda
Doena crnica (inflamao, neoplasma) ou nor mal
Anemi a hi popl st i ca/ apl st i ca
Bai xa afi ni dade do oxi gni o pel a hemo-
gl obi na
ou nor mal
Enf er mi dade r enal cr ni ca

Pol i ci t emi a
Pol i ci t emi a ver a
Doena pul monar cr ni ca
Shunt venoso - ar t er i al
Doena car d aca congni t a
Hepat oma
Adenocar ci noma r enal
Ci st o r enal ou hi dr onef r ose
Cncer de pul mo cl ul a pequena
Hemangi oma cer ebel ar
Alta afinidade do oxignio pela hemoglo-
bi na

Ci st o r enal
Ci st o dermi de de ovri o

Bi bl i ografi a consul tada
CANDLI SH, J. K. , CROOK, M. J. Not es on cl i ni cal
chemi stry. New Yor k : Wor l d Sci ent i f i c, 1993. 272 p.
CAVI LL, I . , JACOBS, A. WORWOOD, M. Di agnost i c
met hods f or i r on st at us. Ann. Cl i n. Bi ochem. , 23:168-
71, 1986.
DACI E, J. V. The haemol yt i c anaemi as. 3 ed. , London :
Chur chi l l Li vi ngst one, 1995. 350 p.
FAI LACE, Renat o. Hemograma: manual de interpretao.
3 ed. , Por t o Al egr e : Ar t es Mdi cas, 1995, 198 p.
JACOBS, A. Di sor der s of i r on met abol i sm. Clin. Haematol.,
11:241-8, 1982.
SCHI LLI NG, R. F. Vi t ami n B 12 deficience: underdiagnosed,
over t r eat ed? Hosp. Pr act . , 30:47-54, 1995.
TIETZ, N. W., RINKER, A. D. MORRISON, S. R. When is a serum
iron really a serum iron? A follow-up study on the status of iron
measurements in serum. Clin. Chem 42:109-11, 1996.
VERRASTRO, Ther ezi nha Hematol ogi a e hemoterapi a:
f undament os de morf ol ogi a, f i si ol ogi a, pat ol ogi a e
cl ni ca. So Paul o, At heneu, 1996. 303 p.
Aspectos bioqumicos da hematologia 211


HEMOGL OBI NA E DERI VADOS DA HEMOGL OBI NA
hemogl obi na uma prot e na esfri ca for-
mada de quat ro cadei as pol i pept di cas bas -
t ant e semel hant es ent re si e quat ro grupos prost -
t i cos heme, nos quai s os t omos de ferro est o no
est ado ferroso (Fe
2 +
). A poro prot i ca cha-
mada globi na consi st e de duas cadei as (cada
uma com 141 res duos de ami noci dos) e duas
cadei as (cada uma com 146 res duos de ami no-
ci dos). As anormal i dades est rut urai s da hemogl o -
bi na result am de mut aes de um dos genes que
codi fi cam as cadei as de gl obi na e so denomi na-
das hemogl obi nopat i as. Mai s de 600 vari ant es
est rut urai s da hemogl obi na so conheci das no
homem. A mai ori a del as no apresent a mani-
fest aes cl nicas e foi descobert a acidentalmente.
A medi da da concent rao da hemogl obi na no
sangue capi l ar ou venoso um dos t es t es mai s
realizados em laboratrio clnico.
A concent rao apropri ada de hemogl obi na no
sangue essenci al para o t ransport e adequado de
O
2
e di xi do de carbono ent re os pul mes e out ros
t eci dos. A det ermi nao da hemogl obi na um
passo i ni ci al i mport ant e na det ect ao da anemi a
(reduo da hemogl obi na) ou eri t roci t ose (a u-
ment o t ant o dos eri t rci t os como da hemogl o -
bina).
Cada grama de hemoglobina funcional (HbA)
t ot al ment e oxi genada capaz de t ransport ar 1, 39
mL de O
2
, o que mui t o mai s que a quant i dade
t ransport ada por grama de pl asma t ot al ment e oxi-
genado (0, 025 mL de O
2
). A medida da pO
2
no
sangue art eri al na real i dade o oxi gni o di ssol-
vido no pl asma. Ai nda que i mport ant e, a pO
2
no
descreve real ment e o t ransport e de oxi gni o. Por
exemplo, um paciente com pO
2
normal pode est ar
gravement e hi pxi co, se houver anemi a present e.
A quant i dade de hemogl obi na cont rol ada
pel o hormni o eri t ropoei t i na, produzido em re s -
post a a demanda de oxi gni o t ot al do organi smo.
EL ETROFORESE DE HEMOGL OBI NAS
A el et roforese ut i l i zada no est udo das hemoglo-
bi nas anormai s e no di agnst i co di ferenci al das
hemogl obi nopat i as (hemogl obi nas vari ant es e
t al assemi as).
Est es est udos i ncl uem a real i zao da el et rofo-
rese em tampo de pH alcalino para a identific a-
o de hemogl obi nas vari ant es (as mai s encont ra-
das so: S, C, D), das t al assemi as do t i po het e-
rozigtica (onde a HBA2 est aument ada) e a do
t i po (presena de HbH que corre rapi dament e).

Valores de referncia (%)
Hemoglobina A1
95,0 a 97,0
Hemoglobina A2
2,5 a 3,5
Hemoglobina fetal 0,1 a 2,0

HEMOGL OBI NA FET AL ( HBF)
a hemogl obi na predomi nant e durant e a vi da
fet al . A HbF se ori gi na em uma vari ao das ca-
dei as de ami noci dos. Ao nascer, a cri ana t em
aproximadamente 85% de HbF e esta diminui
rapi dament e e, ao redor do sext o ms de vi da,
represent a menos de 2% da hemogl obi na t ot al . A
HbF tem a afinidade pelo oxignio aumentada
significat i vament e o que aj uda at rai r oxi gni o
at ravs da pl acent a
Val ores aumentados. Anemi as apl st i cas, per-
ni ci osas e est ados mi el oprol i ferat i vos. Sua esti-
mat i va deve ser real i zada sempre que est i ver au-
ment ada na el et roforese de hemogl obi na e como
compl ement o de di agnst i co na t al assemi a, per-
si st nci a heredi t ri a de hemoglobina fetal, anemia
falciforme e interao talassemia/hemoglobina
normal.
A
212 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes


HEMOGL OBI NA A
2

A HbA2 compost a por cadei as (alfa) e (delta)
est presente no sangue normal do adulto em torno
de 3, 0% da Hb t ot al . A sua aval i ao i ndi cada
na i nvest i gao di agnst i ca de anemi as mi croc t i-
cas com ferro srico normal.
Val ores de refernci a: el ui o: 2,5 a 3,7%;
cromat ograf i a: 1,5 a 3,0%.
Valores aumentados. Congni t a: -talassemia,
hemoglobina instvel, trao falcmico, SS com -
talassemia. Adqui ri da: anemia megaloblstica e
hipertireidismo.
Val ores reduzi dos. Congnita: -talassemia,
-talassemia, -talassemia. Adqui ri da: defici n-
cia de ferro, anemia sideroblstica.
OXI HEMOGL OBI NA ( O
2
HB)
A oxi hemogl obi na a espci e de hemoglobina que
est l i gada reversi vel ment e ao oxi gni o. A capt a-
o de O
2
pel o sangue nos pul mes depende prin-
cipalmente da pO
2
do ar al veol ar e da capaci dade
do O
2
difundir livremente atravs da membrana
alveolar para o sangue, tambm como, pela afin i-
dade da deoxihemoglobina eritrocitria pelo O
2
.
Com pO
2
normal no ar alveolar, membrana normal
e hemoglobina normalmente funcionante, mais de
95% da hemogl obi na est l i gada ao O
2
.
A ent r ega do O
2
do sangue par a os t eci dos
administrada pela grande dife rena de gradi ent e
ent re pO
2
do sangue e aquela dos tecidos, por obra
da t roca i so dri ca e de cl oret os e pel a di ssoci ao
da O
2
Hb nos eri t rci t os em pO
2
baixa na interface,
sangue-t eci do. A pO
2
art eri al deve ser sufi ci ent e-
mente alta para evitar hipxia. Em baixas concen-
t raes de hemogl obi na pode ocorrer hi pxi a
anmica.
A rel ao ent re a pO
2
, e o ndi ce ent re a
oxihemoglobina e a hemoglobina reduzida des -
crita pela curva de dissociao da hemoglobina. A
rel ao ent re pO
2
e a oxihemoglobina afetada
pelo pH, pCO
2
, temperatura e fosfato. Em qual-
quer ci rcunst nci a, o O
2
t ot al do sangue a soma
das concent r aes do O
2
ligado hemoglobina
mais o O
2
fi si cament e di ssol vi do.
A magnitude do transporte de oxignio implica
t ambm na capaci dade do corao em bombear
sangue par a t odo o or gani smo.
CARBOXI HEMOGL OBI NA (COHB)
A carboxihemoglobina um complexo hemoglo-
bi na-monxido de carbono. A carboxihemoglobina
i ncapaz de t ransport ar oxi gni o. O organi smo
forma cont i nuament e uma pequena quant i dade de
CO (dest rui o de hemogl obi na na decomposi o
das hemci as) que mant m a concent rao de 1%
de COHb no sangue. A afi ni dade da hemogl obi na
pelo monxido de carbono 200 a 250 vezes
maior do que pel o oxi gni o. So necessri os n -
vei s el evados de pO
2
para deslocar o CO da hemo -
globina.
A COHb interfere com o transporte do oxig -
ni o de duas manei ras:
Produz uma anemia qumica ao reduzir a quan-
t i dade de hemogl obi na di spon vel para o t rans-
port e cada grama de COHb se forma s ex-
pensas de uma grama de O
2
Hb;
A presena de COHb i nt erfere com a l i berao
de oxignio da hemoglobina.
A i nt oxi cao pel o monxi do de carbono
causada pela fumaa de automveis ou de cigarros
e de cal efao domst i ca. Indi v duos com val ores
>20% sofrem cefalia e exis t e uma sensao pro-
gressi va de fadi ga, confuso e desori ent ao a
medida que a COHb aumenta at 60%, cifra esta
que pode ser mort al . A el evao da carboxi hemo-
gl obi na i ndi ca:
Que os pul mes no est o l i berando o CO pro-
duzido normalmente;
Que o paci ent e foi expost o ao CO e os n vei s
podem estar em valores txicos e requerem um
t rat ament o de emergnci a.
Aspectos bioqumicos da hematologia 213

METEHEMOGL OBI NA ( METHB)
A metehemoglobina produzida quando o ferro na
forma ferrosa (Fe
2 +
) de hemoglobina se oxida para
formar ferro na forma frrica (Fe
3 +
). O oxignio
no t ransport ado pel a met ehemogl obi na.
Cont i nuament e se formam pequenas
quant i dades de met ehemogl obi na, mas o organi s -
mo tem uma enzima (metehemoglobina redutase)
que a fixa e a mantm em uma percentagem
<1%. Exi stem enfermidades e toxinas que alteram
a enzima e podem causar metehemoglobinemia.
Out ra causa a presena de met ai s na gua
i ngeri da. Est es pacient es podem desenvol ver uma
quant i dade sufi c ient e de met ehemogl obi na que
al t era o aport e de oxi gni o.
DESOXI HEMOGL OBI NA ( HHB)
A desoxihemoglobina (hemoglobina reduzida)
desprovi da de oxi gni o. Devi do ao curt o-circuito
pul monar e a out ros fat ores, nem t oda a hemoglo-
bi na se reoxi gena nos pul mes. Em geral , a quan-
tidade de desoxihemoglo bi na est el evada no san-
gue venoso.
No existe interesse clnico em determinar a
desoxi hemogl obi na. El a s medi da poi s no
poss vel det ermi nar as out ras formas sem conhe-
cer o seu t eor.
SUL FEHEMOGL OBI NA (SUL L HB)
A sul fehemoglobina uma modificao rara da
mol cul a de hemogl obi na causada pel a uni o do
enxofre a poro heme da molcula. O enxofre
no se une no mesmo l ugar que o oxi gni o, mas
i mpede o t ransport e do oxi gni o. encont rada no
uso de al guns frmacos.
A sul fehemoglobi na produzi da em si t uaes
t o raras que a necessi dade de sua medi da ocorre
principalmente para detectar algum erro em outros
parmet ros.
Bi bl i ografi a consul tada
ALTER, B. P. Prenat al di agnosi s of hemogl obi nopat hi es: A
st at us r epor t . Lancet , 2:1152-4, 1981.
BI RK, R. L. , BENNETT, J. M. , BRYNES, R. K. Hematology:
cl i ni cal and l aborat ory pract i ce. St . Loui s : Mosby,
1993.
KAN, Y. W. , DOZY, A. M. Evol ut i on of t he hemogl obi n S
and C
genes i n wor l d popul at i ons. Sci ence, 209:388-90, 1980.
KAPLAN, Al ex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,
Ber t , LYON, Andr ew W. Cl i ni cal chemi st ry:
i nt erpretat i on and t echnoques. Bal ti more : Wi l l i ams &
Wi l ki ns, 1995. 514 p.
LUBI N, B. H. , WI TKOWSKA, H. E. , KLEMAN, K. Laborat ory
di agnosi s of hemogl obi nopat hi es. Cl i n. Bi ochem. ,
24:363-74, 1991.
MARSHALL, Wi l l i am J. Clinical chemistry: metabolic and
cl i ni cal aspect s. London : Churchi l l Li vi ngstone, 1995.
854 p.
PERUTZ, M. F. , ROSSMAN, M. G. , CULLI S, A. F. et al .
St r ut ur e of haemogl obi n. A t hr ee-di mensi onal Fouri er
synt hesi s at 5. 5 r esol ut i on, obt ai ned by x -ray analysis.
Nat ur e, 185:416-22, 1960.
ZIJLSTRA, W. G., BUURSMA, A., van der ROEST, W.

P. Absorption of human fetal and adult oxyhemoglobin,
deoxyhemoglobin, carboxyhemoglobin, and methemoglobin. Clin.
Chem., 37:1633-41, 1991.