De acordo com a ABFF Associao Brasileira de Fisioterapia Forense, baseada na SUSEP.

RELATRIO PARA AVALIAO DE INVALIDEZ FSICO-FUNCIONAL ATUAL (TOTAL OU PARCIAL)

ATENO: A finalidade deste relatrio agilizar a avaliao da invalidez fsica atual, no sendo obrigatria a sua apresentao.

NOME COMPLETO DA VTIMA:

NMERO DO SINISTRO:


DECLARAES DO FISIOTERAPEUTA (DE PRPRIO PUNHO)

DATA DO ACIDENTE:

DATA DO INCIO DO TRATAMENTO:

NOME COMPLETO e CRM do MDICO ASSISTENTE:

LESES RESULTANTES DO ACIDENTE (Cdigos CID do Mdico Assistente):



DADOS RESUMIDOS DOS TRATAMENTOS REALIZADOS (DATAS):



EXISTE ALGUMA INCAPACIDADE FUNCIONAL PR-EXISTENTE? [ ] SIM [ ] NO
CASO POSITIVO DESCREVER:



COM RELAO A INCAPACIDADE FSICO-FUNCIONAL PODE-SE CONCLUIR QUE:
[ ] A INCAPACIDADE TEMPORRIA, PORTANTO PASSVEL DE RECUPERAO SIGNIFICATIVA OU DE CURA ATRAVS DE
TRATAMENTO.
[ ] A INCAPACIDADE PERMANENTE, OU SEJA, NO H POSSIBILIDADE DE RECUPERAO SIGNIFICATIVA OU DE CURA.

GRAU DE INCAPACIDADE FSICO-FUNCIONAL IRREVERSVEL (especificar o segmento atingido)

SEGMENTO ANATMICO AFETADO - Cdigos CIF relevantes de Estrutura e Funo
1
2
3
4
5

AFIRMO QUE ASSISTI E/OU AVALIEI A VTIMA NO PERODO DE _______________________ A _______________________ E
QUE AS RESPOSTAS ACIMA, SO COMPLETAS E VERDADEIRAS.


__________________________________ _________/_________/_______________ __________________________________
LOCAL DATA ASSINATURA E CARIMBO
ANEXAR CPIAS DE PRONTURIOS MDICOS RELATIVOS AO ACIDENTE


__________________________________ _________/_________/_______________ __________________________________
LOCAL DATA ASSINATURA DA VTIMA (OU
REPRESENTANTE LEGAL)