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Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo

2008; 53(2):64-76
ARTIGO DE REVISO
1. Acadmica do 6 Ano do Curso de Graduao em Medicina da
Faculdade de Cincias Medicas da Santa Casa de So Paulo
2. Mdico Assistente do Servio de Emergncia da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Professor Convidado da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo De-
partamento de Clnica Mdica
3. Mdico Pneumologista responsvel pelos laudos de radiografia
convencional de trax da Irmandade da Santa Casa de Misericr-
dia de So Paulo
4. Coordenadora Clnica do Servio de Emergncia da Irmandade
da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Professor Assistente
da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Departamento de Clnica Mdica
Trabalho Realizado: Servio de Emergncia da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
Endereo para correspondncia: Pronto Socorro Central. Dr.
Edson Braga de Souza Junior. Rua Dr. Cesrio Mota Junior, 112
Vila Buarque - So Paulo - SP - Fax: (11) 2176.7262 / e@mail:
edsonbragajr@yahoo.com.br
Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax
na sala de emergncia
Contribution of the chest radiograph interpretation in the emergency room
Lygia de Souza Lima Lauand
(1)
, Edson Braga de Souza Junior
(2)
, Benedito Juarez Andrade
(3)
,
Sandra Regina Schwarzwlder Sprovieri
(4)
Resumo
Mesmo o grande avano tecnolgico obtido nas ltimas d-
cadas com outros mtodos de imagem, como tomografia
computadorizada, ressonncia nuclear magntica e ultra-
sonografia, no foi capaz de diminuir a importncia da ra-
diografia simples de trax no atendimento emergencial. Sua
ampla disponibilidade, baixo custo e rapidez, podendo ser
realizada no leito em paciente com instabilidade clnica,
fazem da radiografia simples de trax um dos primeiros exa-
mes complementares a serem solicitados na maioria dos ca-
sos atendidos no Servio de Emergncia.
enorme a quantidade de informao obtida com esse exa-
me, principalmente quando avaliado por mdico treinado,
auxiliando, por vezes, de forma decisiva no diagnstico e na
determinao da conduta para o paciente crtico. Porm, o
deslumbramento com os novos mtodos de diagnstico por
imagem tem contribudo para a perda progressiva da habili-
dade do mdico na interpretao de to valioso instrumen-
to. Apenas a interpretao sistematizada e o treinamento
constante permitem a utilizao plena do mtodo. O objeti-
vo deste artigo revisar conceitos importantes para a avali-
ao da radiografia de trax, partindo da anatomia, passan-
do pela interpretao de padres radiolgicos e finalizando
com a exposio de exemplos das principais afeces torcicas
atendidas no Servio de Emergncia.
Descritores: Radiografia torcica, Trax, Diagnstico, Di-
agnstico por imagem, Tcnicas de diagnstico e procedi-
mentos, Servios mdicos de emergncia
Abstract
In spite of the great development of other imaging diagnosis
methods, such as tomography, nuclear magnetic resonance
and ultrasound, we have seen in the last decades the chest
radiograph still has great importance in the evaluation of
patients at the emergency room.
The chest radiograph is one of the first exams to be asked for
the majority of cases at the emergency room, because its
wide available, is cheap and is rapid to be done. Another
advantage really helpful for critical patients is that the
unstable patients dont need to be transported to do the exam.
It is really impressing how much information a well trained
physician can get from this exam, influencing, sometimes
decisively, the diagnosis and treatment of the patient at the
emergency room. However, this scenario is changing, the
physicians are fascinated by the new technology, loosing
the skill necessary to interpret this exam completely, missing
important information.
Only the systematic evaluation and the continuous training
allow the complete usage of the chest radiograph. The objective
of this article is to review important concepts for the full
interpretation of this valuable exam, beginning from the chest
anatomy, passing through a systematic interpretation
suggestion, and finishing with some examples of the princi-
pal thoracic diagnosis seen at the emergency room.
Key Words: Radiography, thoracic; Thorax; Diagnosis;
Diagnosis imaging; Diagnosis technique and procedure;
Emergency medical services
Introduo
Raios X so ondas eletromagnticas de compri-
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mento muito curto, cerca de um milho de vezes me-
nor do que um milmetro, aproximadamente a distn-
cia que separa um tomo de outro num slido
1
. Atin-
gido por um feixe de raios X, um corpo opaco trans-
mite e absorve a radiao de maneira diversa, de acor-
do com as caractersticas dos materiais que o formam.
Atrs do objeto examinado coloca-se a tela sobre
a qual ser feito o registro da imagem, podendo ser
tanto um filme fotogrfico sensvel radiao X como
uma placa de material que, atingido pelos raios X,
emita luz. Se uma parte do corpo em exame for mais
espessa ou mais absorvente para os raios X, estes vi-
ro a faltar nessa regio, produzindo na tela uma som-
bra que assinala essa heterogeneidade. Os ossos, por
exemplo, contm clcio e so, portanto, muito mais
opacos radiao que as partes musculares.
Os Raios-X foram descobertos em 1895 pelo f-
sico alemo Wilhelm Conrad Roentgen, reitor da Uni-
versidade Wurzburg na Alemanha, ao realizar um
experimento com um tubo de raios catdicos criados
anos antes pelo ingls William Crookes
1
. Este era um
tubo de vidro dentro do qual um condutor metlico
aquecido emitia eltrons, ento chamados raios
catdicos, em direo a outro condutor. Roentgen li-
gou o tubo de raios catdicos e percebeu que uma placa
de platino cianeto de brio, um material fluorescente,
colocada prximo ao tubo brilhou, voltando ao seu
estado inicial ao desligar o aparelho
1
. O fsico perce-
bera que algo saa do tubo em direo ao platino
cianeto, e continuou a investigar.
Em 22 de dezembro de 1895, Roentgen fez a radi-
ao atravessar por 15 minutos a mo de sua mulher
Bertha, atingindo, do outro lado, uma chapa fotogr-
fica. Revelada a chapa, viam-se nela as sombras dos
ossos de Bertha na primeira radiografia da historia
1
.
Roentgen decidiu ento chamar os raios de X, sm-
bolo usado em cincia para designar o desconhecido.
As radiografias de trax foram uma das primei-
ras utilizaes clnicas desta tcnica e continua, ainda
hoje, a ser um dos exames mais solicitados. O mtodo
capaz de fornecer grande quantidade de informa-
es anatmicas e fisiolgicas, porm sua interpreta-
o objetiva muitas vezes difcil, uma vez que varia-
es da tcnica, idade e status fisiolgico do paciente
podem influenciar sua avaliao.
O objetivo deste trabalho rever conceitos funda-
mentais para a interpretao da radiografia simples
de trax, alm da apresentao de algumas situaes
no atendimento de emergncia onde o exame pode
fornecer informaes de grande valia.
Anatomia do Trax
Para uma interpretao adequada da radiografia
de trax necessrio que sejam consideradas todas as
suas estruturas, desde a pele at as mais profundas.
Limites: A caixa torcica delimitada superior-
mente pela abertura superior do trax, constitudo
posteriormente pela primeira vrtebra torcica, ante-
riormente pela borda superior do esterno e lateralmen-
te pelas primeiras costelas e suas cartilagens. Inferior-
mente o trax delimitado por sua abertura inferior,
fechada pelo diafragma e constituda por T12, 12 cos-
telas, seis cartilagens costais inferiores e pela articula-
o xifoesternal
2
.
Compartimentos torcicos: A cavidade torcica
pode ser dividida em um compartimento mediano,
chamado mediastino, e dois laterais, constitudos pe-
las pleuras e pulmes. O mediastino, por sua vez,
dividido em superior e inferior, sendo o ltimo sub-
dividido em anterior, mdio e posterior
3
. O mediastino
superior limitado anteriormente pelo manbrio
esternal e posteriormente pelas quatro primeiras vr-
tebras torcicas, sendo composto pelo timo, grandes
veias, grandes artrias, traquia, esfago, ducto
torcico e troncos simpticos. O mediastino inferior
limitado anteriormente pelo corpo do esterno e pos-
teriormente pelas oito vrtebras torcicas inferiores.
A sua poro anterior contm o timo, na parte mdia
est o corao dentro do pericrdio, com os nervos
frnicos de cada lado e o incio dos grandes vasos, e
na parte posterior encontram-se o esfago, ducto
torcico, parte descendente da aorta, veias zigo e
hemizigo, veia cava inferior, troncos simpticos, ner-
vos intercostais e nervos esplncnicos maior e menor
3
.
Cissuras e Lobos Pulmonares: O pulmo direito
possui duas cissuras (oblqua e horizontal) que o di-
videm em lobos superior, mdio e inferior. O pulmo
esquerdo possui somente uma cissura (oblqua) que o
divide em lobos superior e inferior
4
.
Segmentos pulmonares: Por sua vez, cada lobo
pulmonar subdividido em segmentos. necessrio
Figura 1. Radiografia de trax normal em AP apontando as
principais estruturas anatmicas identificveis. VC Veia
Cava Superior; AE trio Esquerdo.
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conhecer a anatomia segmentar do pulmo para iden-
tificar os orifcios bronquiais e extrair corpos estranhos
pela broncoscopia, encontrar a leso na mesa opera-
tria, prescrever a drenagem postural adequada para
os abscessos pulmonares e para auxlio na investiga-
o diagnstica.
O lobo superior do pulmo direito contm o seg-
mento apical, posterior e anterior, o lobo mdio sub-
dividido em segmento lateral e medial e o lobo inferi-
or D em segmento apical, basal anterior, basal poste-
rior, basal lateral e basal medial
4
. J o lobo superior
do pulmo esquerdo subdividido em segmentos
apico-posterior, anterior, lingular superior e lingular
inferior. O lobo inferior E, por sua vez, subdividido
em segmentos apical, basal anterior, basal lateral, basal
posterior e basal medial
4
. Cada segmento possui um
brnquio segmentar, uma artria segmentar, vasos lin-
fticos e nervos autonmicos.
Anatomia cardiovascular do trax: Na radiogra-
fia em PA o dimetro cardaco normalmente menor
que a metade do dimetro transverso do trax (ndice
cardiotorcico)
3,5
. O corao recobre a coluna torcica,
grosseiramente para esquerda e para a direita. A
aorta ascendente no visualizada nem no PA nem
no perfil, pois encoberta pelos trios e artria pul-
monar, j sua poro descendente pode ser
identificada do arco artico at o diafragma. Abaixo
do arco artico o hilo pulmonar pode ser visto ligeira-
mente mais alto esquerda
3,5
. Na radiografia simples
de trax no possvel definir as cmaras cardacas
individualmente, porm imperativo saber tanto a sua
localizao normal quanto determinar se o tamanho e
a disposio de cada uma delas esto na faixa de nor-
malidade.
A face esternocostal do corao formada pelo
trio e ventrculo direitos. Na incidncia pstero-an-
terior (PA) o contorno direito do mediastino deter-
minado de forma ascendente pelo trio direito, veia
cava superior e aorta ascendente
3,5
. A margem esquer-
da, por sua vez, determinada pelo ventrculo esquer-
do (pice cardaco) e pela aurcula esquerda logo aci-
ma, seguida pelo hilo pulmonar e o boto artico. Em
condies normais existe uma concavidade logo abai-
xo do hilo pulmonar esquerdo, sendo identificvel o
trio esquerdo apenas nos casos em que haja aumen-
to de suas dimenses
3,5
. A face diafragmtica forma-
da pelos ventrculos direito e esquerdo e face inferior
do trio direito.
No perfil, o trio esquerdo constitui a poro su-
perior do contorno posterior do corao, porm no
pode ser separado do ventrculo esquerdo, que com-
pleta esta margem inferiormente. J a margem anteri-
or do corao no perfil determinada pelo ventrculo
direito e trio direito, seguidos da veia cava superi-
or
3,5
.
Quanto circulao pulmonar normal, em PA,
devido ao da gravidade sobre os vasos pulmona-
res que so de baixa presso, a uma mesma distncia
do hilo, os vasos da base so mais largos do que os do
pice
5
.
Essas so as estruturas que compem o trax e
podem apresentar-se lesadas. Infelizmente a radiogra-
fia torcica no capaz de evidenciar leses em todos
esses rgos e o mdico do servio de emergncia deve
em alguns casos lanar mo de outros mtodos de
imagem, como a Tomografia Computadorizada, Res-
sonncia Nuclear Magntica e o Ultra-som. A radio-
grafia convencional demonstra apenas a diferena de
densidade radiolgica das estruturas normais ou le-
ses patolgicas. Discutiremos a seguir a melhor ma-
neira de utilizar a radiografia torcica no auxlio diag-
nstico e suas indicaes e interpretaes nos princi-
pais casos da sala de emergncia.
Figura 2. Radiografia de trax normal em perfil apontando as
principais estruturas anatmicas identificveis. AE trio
esquerdo; AO arco artico; PU artria pulmonar; VD
Ventrculo direito; VE ventrculo esquerdo.
Figura 3. Radiografia de trax em perfil mostrando as
cissuras e as divises dos lobos pulmonares.
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Interpretao
O primeiro passo escolher o tipo de incidncia
radiogrfica apropriada. As incidncias mais solicita-
das na sala de emergncia so: frontal (PA ou AP) e
perfil. Os termos AP (antero-posterior) e PA (pstero-
anterior) referem-se direo da penetrao dos rai-
os, de sua fonte ao filme.
1. Ao solicitar PA, o paciente colocado em posio
ortosttica e em mxima inspirao. Os raios X so
dirigidos horizontalmente e atravessam o pacien-
te de trs para frente
6
. A incidncia AP geralmen-
te obtida com uma unidade de raios X porttil, em
pacientes acamados ou em crianas, sendo reali-
zada com a colocao do filme no dorso do paci-
ente, e os feixes de raios X entram por via anteri-
or. A incidncia PA prefervel e diferencia-se da
AP por ser mais ntida, apresentar menor
magnificao das estruturas, principalmente do
corao, e por ser feita em inspirao mxima
6,7
. A
magnificao das imagens ocorre, pois os raios X
assumem rumos divergentes. Isso acontece de for-
ma mais evidente quanto mais prxima estiver a
estruturada da fonte. Alm disso,quando a radio-
grafia realizada em expirao, a trama pulmo-
nar torna-se mais densa, o pulmo aparece mais
claro e o corao fica elevado e parece maior, po-
dendo levar a interpretaes equivocadas
6,7
. A ra-
diografia em expirao est indicada apenas na
suspeita de aprisionamento areo focal de um
enfisema assimtrico ou de obstruo brnquica
e pneumotrax de pequeno volume.
2. A incidncia em perfil deve ser sempre solicitada
e realizada juntamente com a PA. Por conveno,
a incidncia perfil obtida com o lado esquerdo
do paciente contra o chassi e os raios X atraves-
sam o paciente da direita para a esquerda.
3. O decbito lateral (esquerdo ou direito) com rai-
os horizontais geralmente solicitado na suspei-
ta de lquido na cavidade pleural, devido mu-
dana do nvel hidroareo com a alterao do
decbito. O paciente colocado em decbito late-
ral sobre o lado a ser examinado e o feixe entra em
sentido horizontal.
A incidncia apicolordtica utilizada para me-
lhor avaliao dos pices pulmonares, lobo mdio e
lngula, pois retira as clavculas dos campos pulmo-
nares. O paciente assume uma posio em
hiperlordose, com o feixe de raios X entrando anteri-
ormente e encontrando o filme que est em contato
com o dorso.
4. As incidncias oblquas podem ser realizadas para
melhor localizao ou caracterizao de leses
parcialmente encobertas por outras estruturas.
O segundo passo avaliar a qualidade tcnica do
exame, uma vez que variaes na intensidade e no tem-
po de exposio aos raios X, alm de mudanas no
posicionamento correto do paciente, podem levar a fal-
sas concluses. So trs os parmetros tcnicos a serem
observados: 1. Se a dose de radiao aplicada foi ade-
quada; 2. Se o paciente estava em inspirao mxima;
3. Se o paciente estava bem posicionado, centrado.
Figura 5. A imagem A mostra radiografia de trax em PA
com hidropneumotrax direita. A imagem B mostra radio-
grafia de trax em decbito lateral direito com raios horizon-
tais do mesmo paciente de A, evidenciando a mudana do
nvel lquido.
Figura 6. Radiografia de trax em pico-lordtica mostrando
melhor visualizao dos pices pulmonares.
Figura 7. Radiografia de trax em oblqua.
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1. Em uma boa radiografia, os pulmes no devem
estar completamente escurecidos. Deve-se
visualizar a sombra da coluna vertebral apenas em
suas pores superiores (at dois corpos vertebrais
abaixo da projeo da clavcula) e os vasos do hilo
pulmonar devem ser facilmente identificveis
6
.
2. O ideal que o exame seja realizado em apnia
inspiratria mxima. Quando o exame feito nes-
ta condio, podem ser visualizadas de 9 a 11 cos-
telas posteriores projetando-se sobre os campos
pulmonares
6
.
3. Para que o exame esteja bem centrado, as bordas
mediais das clavculas devem estar eqidistantes
do centro da coluna (processos espinhosos). Alm
disso, as escpulas no devem se sobrepor s ima-
gens pulmonares.
O terceiro passo - No existe uma forma nica
para a interpretao da radiografia simples de trax,
porm uma sistematizao da avaliao sempre re-
comendada, com o intuito de evitar o esquecimento
de algum item a ser observado.
sugesto dos autores comear pela parte supe-
rior do abdmen, seguir para a caixa torcica (partes
moles e ossos), depois para as estruturas do medias-
tino, pulmo, pleura e seios costofrnicos e diafrag-
ma
6
. Cada pulmo deve ser observado individualmen-
te e, a seguir, comparado entre si em busca de
assimetrias.
A interpretao da radiografia simples de trax
realizada com a identificao das estruturas radiogr-
ficas do trax atravs das diferentes densidades de
acordo com o tecido irradiado. A apresentao da ima-
gem radiogrfica de acordo com o tipo de tecido irra-
diado descrita na tabela 1.
Os contornos do mediastino e do diafragma tor-
nam-se radiologicamente visveis devido a seu con-
traste com o pulmo aerado contguo.
O corao, a aorta e o sangue apresentam densi-
dade intermediria, da mesma forma que o pulmo
doente, sem ar. Assim, duas estruturas distintas, mas
com a mesma densidade, estando em contato direto
no podem ser diferenciadas.
A borda cardaca ficar mal definida se houver
contato anatmico do corao com a condensao de
uma pneumonia, com tumores mediastinais ou der-
rame pleural. Esse o chamado Sinal da Silhueta,
caracterizado pelo apagamento do contorno de uma
estrutura que deixou de estar em contato com outra
de densidade diferente
8
. As bordas direita e esquerda
do corao e a aorta ascendente so anteriores, enquan-
to que o boto artico e aorta descendente so poste-
riores.
Assim, o borramento da borda direita do corao
significa que h comprometimento do lobo mdio di-
reito (LMD), que est em contato anatmico com esta
estrutura
8
. Isso acontece da mesma forma com o aco-
metimento do segmento anterior do lobo superior di-
reito (LSD), que tambm est prximo da borda car-
daca direita, alm de se relacionar com a aorta ascen-
dente. Quando h uma condensao na mesma loca-
lizao, mas sem perda da definio do contorno car-
daco, a leso de lobo inferior que tem localizao
posterior. Do lado contra lateral, a lngula tem posi-
o muito semelhante ao lobo mdio direito, manten-
do contato direto com a maior parte da borda esquer-
da do corao. A poro superior da borda cardaca
esquerda est em contato com o segmento anterior do
lobo superior esquerdo (LSE), enquanto o segmento
apical posterior do LSE est em contato com o boto
artico (Figura 8).
O mesmo raciocnio pode ser utilizado nas ima-
gens em perfil, onde possvel a identificao do dia-
fragma direito em sua totalidade e apenas a metade
posterior do diafragma esquerdo. A parte anterior do
diafragma esquerdo est naturalmente apagada de-
vido ao contato anatmico com o corao (a apresen-
tao normal dos diafragmas em perfil mostrada na
Tabela 1
Apresentao da imagem de acordo com o tecido irradiado
Tecido irradiado Densidade
Ar Hipoatenuante
Gordura Atenuao intermediria (menor que a gua)
Tecidos no gordurosos e fluidos corporais como o sangue Atenuao intermediria (maior que a gua)
Ossos e corpos metlicos Hiperatenuante
Figura 8. A figura A mostra uma pneumonia de lobo mdio
direito, com borramento da margem cardaca (Sinal da Silhu-
eta), e a figura B uma pneumonia de lobo inferior esquerdo,
com a manuteno da nitidez do contorno cardaco.
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figura 9). Vasos pulmonares ou coxins gordurosos do
pericrdio podem apagar uma pequena parte do con-
torno cardaco e pacientes normais podem apresentar
o sinal da silhueta
8
.
Sinal do Broncograma areo - A rvore brnquica
intrapulmonar no visualizada habitualmente em
uma radiografia simples, por apresentar paredes fi-
nas e estar preenchida por ar e circundada pelo ar
alveolar. necessrio que o brnquio esteja cercado
por estruturas de densidade diferente para ser
visualizado. Quando isso ocorre, diz-se broncograma
areo, como, por exemplo, nas pneumonias, edema
pulmonar e infarto pulmonar
7
. A visualizao desse
sinal demonstra leso alveolar com a substituio do
ar por outro material de densidade diferente (edema,
pus, sangue, etc.). O broncograma areo no estar
presente em situaes onde o brnquio est repleto
de secreo, destrudo ou congenitamente ausente (Fi-
gura 10)
7
.
Colapso Lobar/Segmentar Ocorre quando h
reduo de volume do lobo ou segmento pulmonar,
decorrente de obstruo, compresso ou contra-
o
7,9,23,24,25
. O deslocamento das cissuras em direo
rea colapsada, o aparecimento de brnquios e estru-
turas vasculares aglomeradas e a mudana de posi-
o de uma estrutura de referncia (um ndulo,
granuloma, etc.) so sinais diretos de colapso. O des-
locamento do hilo pulmonar (o esquerdo natural-
mente mais alto que o direito, portanto a alterao de
seu nvel pode indicar colapso pulmonar), a elevao
do diafragma do lado lesado e o deslocamento de es-
truturas mediastinais para o lado da leso so sinais
indiretos do colapso
7,9
. Carcinoma broncognico, cor-
pos estranhos, doenas inflamatrias, compresso
(aneurisma, linfonodos aumentados, tumores
mediastinais, cardiomegalia), presena de secrees e
a cicatrizao de processos inflamatrios crnicos,
como silicose, podem causar colapso pulmonar (Fi-
gura 11).
Classificao das leses pulmonares
As alteraes radiolgicas pulmonares podem ser
classificadas em quatro categorias principais:
1. Aumento da densidade pulmonar
2. Diminuio da densidade pulmonar
3. Atelectasia
4. Anormalidades pleurais
A maioria das doenas que aumentam a densida-
de pulmonar acomete os espaos alveolares e o teci-
do intersticial de forma varivel, todavia interessante
identificar trs padres radiolgicos gerais, dependen-
do do componente que predomina: doena alveolar,
doena intersticial e doena mista
10
.
Define-se consolidao parenquimatosa como a
substituio do ar existente nos alvolos por lquido,
clulas ou uma combinao dos dois
4
. A doena
alveolar caracteriza-se nas radiografias de trax pela
Figura 9. possvel a visualizao do diafragma direito cru-
zando todo o dimetro antero-posterior do trax, enquanto
apenas a poro posterior do diafragma esquerdo
identificvel.
Figura10. Pneumonia de lobo superior direito com
broncograma areo evidenciado na ponta da seta. Imagem
ampliada direita.
Figura 11. Radiografia de trax mostrando grande colapso
lobar com desvio do mediastino para a direita, com sinal da
coluna desnuda, e elevao de cpula diafragmtica.
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presena de uma ou mais imagens opacas, algo homo-
gneas, causando apagamento dos vasos pulmonares,
com pequena ou nenhuma perda de volume
10
. Os con-
tornos das opacidades so mal definidos, exceto no
ponto de contato com a pleura, sendo possvel a identi-
ficao de broncogramas areos (figura 12)
7,10
. As prin-
cipais doenas que cursam com padro acinar na radi-
ografia simples de trax esto listadas na tabela 2.
O interstcio uma rede de tecido conectivo que
d suporte aos pulmes e normalmente no visvel
na radiografia simples de trax
10
. Compreende as pa-
redes de brnquios e alvolos, alm dos septos
interlobulares e do tecido que acompanha brnquios
e vasos pulmonares. Na avaliao das doenas
intersticiais importante observar a perda da
dicotomizao vascular habitual por alterao da ar-
quitetura do interstcio. Vrias doenas podem cau-
sar alteraes intersticiais (doenas intersticiais), que
se manifestam como microndulos, opacidades
reticulares ou alteraes retculo-nodulares
7
.
O padro micronodular decorrente de mltiplos
ndulos medindo de 1 a 5 mm, que podem se tornar
coalescentes, ocorrendo devido expanso do inters-
tcio de maneira quase esfrica secundria a presena
de infiltrado celular, tecido fibroso ou ambos
7
. As prin-
cipais causas deste padro so doenas infecciosas,
como a tuberculose miliar, pneumocistose e a histo-
plasmose. So causas tambm a sarcoidose, pneumo-
conioses, como a silicose e algumas neoplasias.
O padro reticular, por sua vez, caracterza-se por
inmeras imagens lineares entrelaadas que lembram
uma rede. Ocorrem principalmente no edema pulmo-
nar, linfangite carcinomatosa, infeces, especialmente
virais, asbestose, e pneumonia intersticial linfide
7,10
.
O padro reticulonodular o mais freqente dos
trs, caracterizando-se por uma mistura dos dois pri-
meiros padres, com microndulos associados a opa-
cidades lineares
7
. Pode ser encontrado em pneumo-
conioses, infeces, pneumopatias intersticiais e
neoplasias.
A densidade pulmonar diminuda pode ser re-
sultante de hiperinsuflao obstrutiva sem destruio
pulmonar, como na asma; no aumento do volume de
ar associado diminuio de sangue no tecido, como
no enfisema pulmonar; e na reduo do volume de
sangue, na ausncia de hiperinsuflao, como no
Tabela 2
Principais causas de padro alveolar radiografia
simples de trax
AGUDAS CRNICAS
Pneumonias bacterianas Infeces (tuberculose;
fungicas).
Tuberculose Sarcoidose
Edema agudo pulmonar Neoplasias
Hemorragias Colagenoses
Tromboembolismo pulmonar Proteinose alveolar
Silicose
Figura 12. Radiografia simples de trax com pneumonia em
lobo superior direito (Doena alveolar). Imagem ampliada
direita.
Figura 13. A radiografia A mostra imagem em PA de pacien-
te com tuberculose miliar e a imagem B em detalhes o
infiltrado micronodular.
Figura 14. Radiografia simples de trax de paciente com in-
suficincia cardaca descompensada, mostrando infiltrado
intersticial com padro reticular, alm de aumento da artria
pulmonar visto esquerda, e apontada pela seta. A regio
delimitada pelo quadrado mostra opacidade intersticial e
velamento do seio costofrnico.
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tromboembolismo pulmonar (figura 15 mostra rea
de densidade pulmonar diminuda em um caso de
tromboembolismo pulmonar)
7
.
As atelectasias e as afeces pleurais sero des-
critas mais adiante.
So inmeras as situaes clnicas, no servio de
emergncia, que tm sua investigao diagnstica
auxiliada pela radiografia simples de trax. Neste texto
discutiremos algumas das mais prevalentes e com
maior morbidade.
Diagnsticos mais freqentes na emergncia
Atelectasia
Colapso de parte ou de todo o pulmo com des-
vio do brnquio fonte para o lado da regio
colapsada
11
. A Radiografia evidencia regies pulmo-
nares radiodensas com desvio das estruturas em di-
reo leso nos casos graves
11
. Podem existir os si-
nais diretos e indiretos de colapso. Atelectasias
laminares ocorrem quando uma populao de alvo-
los (geralmente nas bases) est hipoventilada por obs-
truo (impactao mucide) ou por reduo da
expansibilidade pulmonar (ascite, cirurgias abdomi-
nais, decbito, etc.)
11
.
Derrame pleural
A periferia da base de cada cavidade pleural for-
ma um sulco bastante profundo ao redor do
hemidiafragma correspondente
12
. Este sulco chama-
do seio ou ngulo costofrnico. O seio costofrnico tem
quatro pores: anterior, posterior, lateral e medial. A
poro mais profunda e mais caudal o seio
costofrnico posterior. por esta razo que se justifi-
ca a obrigatoriedade da radiografia de perfil para ter
certeza da ausncia de derrame pleural. Derrame
pleural a invaso da cavidade por coleo lquida,
podendo ser esta livre ou septada
12
. So necessrios
300 400 ml de lquido na cavidade para que o reces-
so costofrnico lateral seja atingido
12
. Na dvida, en-
tre presena de lquido ou fibrose pleural, est indica-
do o uso da incidncia em decbito lateral com raios
horizontais.
O derrame pleural na radiografia em PA pode
aparecer de trs formas:
a) Preenchendo os seios costofrnicos,
b) Formando um menisco lateralmente com cur-
vatura voltada para cima,
c) Ocultando-se na regio subpulmonar.
d) Formando opacidades perifricas em calota
quando est septado ou encistado (derrames inflama-
trios).
O derrame pleural freqentemente apresenta uma
borda superior cncava, ou menisco, que parece mais
alta lateralmente do que medialmente. O derrame
pleural torna-se caracterstico com menisco quando
tem mais de 175 ml de lquido
12
. Contrariamente ao
colapso pulmonar, o derrame pleural desvia as estru-
turas pulmonares para o lado oposto. J o derrame
subpulmonar fica retido entre o diafragma e o pul-
mo. Pode assemelhar-se a elevao do hemidia-
Figura 15. As linhas delimitam rea de diminuio de densi-
dade pulmonar devido a um TEP.
Figura 16. Radiografia de trax em PA mostrando em A rea
de atelectasia laminar em base de hemitrax direito (aponta-
da pela seta), e grande colapso pulmonar direito com desvio
de estruturas na imagem B.
Figura 17. Radiografia de trax em AP evidenciando volu-
moso derrame pleural esquerda, com menisco apontado
pela seta.
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fragma em vez da imagem do menisco curvo. Para
diferenciar o derrame subpulmonar da elevao do
diafragma deve-se observar a distncia entre a bolha
gstrica e a cpula do diafragma, que geralmente es-
to em contato ntimo
12
.
Pneumotrax
Nesta condio clnica, alm das incidncias em
PA e perfil, o decbito lateral com o lado afetado para
cima pode ajudar no diagnstico. Nos casos de
pneumotrax de pequeno volume til a realizao
da radiografia expirada para facilitar a visualizao
da linha da pleura visceral
13
.
O pulmo parece estar deslocado da parede
torcica, no havendo trama vascular em sua perife-
ria. O sinal do sulco profundo um importante sinal,
visto que pode ser o nico indcio da presena de ar
no espao pleural
13
. Pacientes com pneumotrax em
posio ortosttica tem o ar pleural preferencialmen-
te ocupando as regies spero-laterais do hemitrax,
sendo a sua visualizao relativamente facilitada. No
entanto, pacientes em posio supina tm o ar desvia-
do para regies mais basais e mediais, dificultando a
sua visualizao. O sinal descrito ocorre justamente
na posio supina e representa a hiperlucescncia e
aprofundamento do ngulo costofrnico
13
.
Disseco de aorta
A radiografia simples de trax geralmente no
fornece grandes informaes nos casos de disseco
de aorta. O achado mais comum o alargamento de
mediastino inespecfico, que, porm, aparece em ape-
nas 35% dos casos
14
. O contorno artico anormal (si-
nal do duplo contorno) e sinais de derrame pericrdico
ou pleural so possveis, no entanto menos freqen-
tes.
Congesto pulmonar
Quando h aumento da presso pulmonar, as
margens dos vasos passam a ter limites mal definidos
devido ao extravasamento de lquido para o interstcio,
os vasos dos pices ficam mais alargados e a circula-
o visvel at a periferia
11,15
. Ocorre tambm o au-
mento difuso da radiodensidade nas regies hilares.
O septo interlobular pode se espessar com o acmulo
de lquido e surgem linhas curtas, horizontais e per-
pendiculares pleura, as linhas de Kerley, que in-
dicam edema intersticial
11,15
. Quando existe edema
alveolar, os vasos pulmonares podem no ser mais
vistos, porque o pulmo adquire densidade de lqui-
do, que a mesma densidade dos vasos.
Aumento de cmaras cardacas
O aumento do trio direito praticamente impos-
svel de ser visualizado, uma vez que raramente acon-
tece isoladamente. Ele pode aumentar na presena de
hipertenso pulmonar ou na insuficincia tricspide,
Figura 18. Por vezes o lquido pleural pode se acumular na
cissura assumindo forma arredondada, nodular, o que pode
ser mal interpretado como possvel tumor. A imagem em
perfil til nestes casos, pois permite evidenciar a localiza-
o cissural deste achado. Estes casos so denominados tu-
mores fantasmas, uma vez que desaparecem com a resolu-
o do quadro congestivo.
Figura 19. Radiografia de trax em AP mostrando dois casos
de pneumotrax. As setas mostram as linhas de pleura
visceral.
Figura 20. Radiografia de trax em PA mostrando alarga-
mento de mediastino, em caso de disseco de aorta.
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porm nestas condies o aumento do ventrculo di-
reito predomina, impedindo a definio do trio
14
. O
aumento do ventrculo direito apresenta como sinais
clssicos o corao em forma de bota e o preenchimen-
to do espao retroesternal
3,14
. Uma vez que em adul-
tos raro o aumento desta cmara sem o acometimen-
to simultneo do ventrculo esquerdo, a forma de bota
nem sempre identificada. O preenchimento do es-
pao retroesternal ocorre, pois o aumento do
ventrculo direito se faz superiormente, lateralmente
e posteriormente
3,14
. No perfil de pacientes normais o
corao ocupa menos de 1/3 do espao retroesternal.
Caso haja o preenchimento de mais da metade deste
espao, isso representa um sinal claro do aumento do
ventrculo direito. Entram como diagnstico diferen-
cial nestes casos adenomegalias retroesternais, tumo-
res de mediastino, como linfomas e timomas, e o au-
mento da aorta ascendente ou da artria pulmonar.
Vrios sinais clssicos definem o aumento do trio
esquerdo. O primeiro o aumento da auriculeta es-
querda, que identificado quando da visualizao de
uma convexidade entre a artria pulmonar esquerda
e a borda do ventrculo esquerdo, local onde normal-
mente teramos uma concavidade
3,14
. O segundo si-
nal a mudana do ngulo da carina devido eleva-
o do brnquio fonte esquerdo. O terceiro o sinal
do duplo contorno, que aparece nos grandes aumen-
tos desta cmara, e identificado com a presena de
uma dupla densidade na sombra cardaca, vista ao PA,
medida que o trio esquerdo cresce para a direita. O
ltimo sinal o aumento posterior da cmara visto ao
perfil. O aumento do ventrculo esquerdo, por sua vez,
caracterizado por um aumento proeminente do pi-
ce cardaco para baixo, distinguvel da disposio
transversa vista com o aumento do ventrculo direi-
to
14
. O aumento do ventrculo esquerdo tambm pode
ser visto no perfil com a dilatao do tero inferior da
margem posterior do corao.
Derrame pericrdico
Apresenta-se como um aumento difuso da ima-
gem cardaca, classicamente com a forma de corao
em moringa, no entanto esta apresentao no
patognomnica desta condio clnica.
Figura 21. Radiografia de trax em AP mostrando em A acentuao da trama vascular em pices e at a periferia. possvel ver
tambm um aumento do tronco da artria pulmonar. Em B possvel a visualizao no apenas da alterao vascular, mas
tambm o aumento da rea cardaca e um derrame cisural direita. E em C caso mais grave de congesto pulmonar com aco-
metimento alveolar.
Figura 22. Radiografia de trax em AP mostrando em A au-
mento de trio e ventrculo esquerdos, e em B aumento
difuso de cmaras cardacas. AE - trio esquerdo; VE -
ventrculo esquerdo.
Figura 23. Radiografia de trax em PA (A) e perfil (B) mos-
trando imagem de corao em moringa em um caso de
tamponamento cardaco.
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Embolia pulmonar
Raramente demonstrada nas radiografias de t-
rax e, quando h alteraes, geralmente so
inespecficas. Podem existir atelectasias laminares,
derrame pleural, elevao da cpula diafragmtica e
aumento do tronco da artria pulmonar. Classicamen-
te dois sinais podem ser identificados:
Sinal de Westermark: Sinal de oligoemia pulmo-
nar. Caracteriza-se atravs da imagem radiogrfica do
trax por uma dilatao proximal de um vaso
embolizado, associado ao colapso dos vasos distais
16
.
Uma radiografia em PA mostra uma relativa
hipertransparncia na regio, devido hipoperfuso
distal ao mbolo.
Sinal da Corcova de Hampton: Trata-se de uma
consolidao em forma de cone, localizada especifi-
camente em um ngulo costofrnico, com a base vol-
tada para a pleura e o pice para o hilo pulmonar. Essa
consolidao perifrica focal ocorre secundria
transudao hemorrgica ou infarto pulmonar
16
. um
sinal raro e no especfico, mas, associado a outros
achados, corrobora para o diagnstico de
tromboembolismo pulmonar.
Pneumonia
A radiografia pode apresentar consolidao
parenquimatosa, infiltrado focal com aumento da
radiodensidade, onde possvel por vezes a
visualizao de broncograma areo, o que sugere con-
solidao alveolar
17
. O infiltrado difuso com padro
intersticial ou interstcio-alveolar pode sugerir quadro
viral. Nas fases iniciais da doena difcil a definio
da etiologia do processo, se viral ou bacteriana.
Abscesso pulmonar
Cavitao no parnquima pulmonar com centro
radiotransparente (presena de ar), geralmente bem
delimitada por um contorno radiopaco. Pode conter
nvel lquido em seu interior. Importante diagnstico
diferencial com neoplasia escavada.
Pneumonia por Pneumocistis jiroveci
A radiografia pode ser normal em 5 a 10% dos ca-
sos, mas o achado clssico o infiltrado reticular he-
terogneo, difuso, bilateral, e simtrico
18
. Podem ser
encontrados menos freqentemente infiltrado unila-
teral ou focal, condensaes ou pneumotrax.
Tuberculose
Pode ter diversas apresentaes, desde o achado
tpico da doena cavitria e apical at infiltrado
retculo-nodular difuso
19
. Adenopatia hilar pode ser
encontrada, assim como derrame pleural.
Figura 24 Radiografia de trax em AP mostrando rea de
oligoemia apontada pela seta em um caso de
tromboembolismo pulmonar. Comparando com o lado
contralateral evidente a diferena na trama vascular.
Figura 25. Radiografia de trax em AP mostrando consolida-
o em lobo mdio do pulmo direito em A, e em lobo superi-
or do mesmo lado em B. A seta indica um broncograma a-
reo.
Figura 26. Radiografia de trax em PA (imagem A) e perfil
(imagem B) evidenciando a presena de cisto areo pulmo-
nar com nvel lquido apontado com a seta. Observar as pare-
des finas.
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Intubao seletiva
A radiografia evidencia o tubo muito introduzido
na via area, geralmente localizado no brnquio fonte
direito. O pulmo que no ventilado apresenta-se
atelectasiado, com radiopacidade aumentada, poden-
do ter o desvio das estruturas mediastinais para este
lado. Podem existir enfisema subcutneo e pneu-
motrax no hemitrax ventilado
11
.
Enfisema subcutneo/pneumomediastino
Radiografia que evidencia ar dissecando o tecido
celular subcutneo. Tambm se evidencia a disseca-
o das fibras dos msculos peitorais pelo ar
20
. O
pneumomediastino caracteriza-se por um contorno
radiotransparente ao redor da imagem cardaca, va-
sos mediastinais, vias areas principais e esfago, de-
limitado externamente por uma tnue linha de orien-
tao vertical que corresponde pleura. Outro sinal
importante o sinal do diafragma contnuo, que
evidencia a poro central do diafragma (infra-
cardaco) devido interposio de uma coluna de ar
entre o corao e o diafragma
20,21
.
Pulmo urmico
Nos casos de uremia possvel encontrar padro
radiolgico bastante caracterstico, com infiltrado
reticular, e por vezes com acometimento alveolar e
localizao parahilar, preservando a periferia
22
. Diz-
se que este padro tem aspecto de asa de borboleta.
A imagem no patognomnica e pode ocorrer em
outras doenas como hipersensibilidade e sarcoidose.
Figura 27. Radiografia de trax em AP mostrando trs casos de tuberculose pulmonar. Em A possvel a visualizao de um
infiltrado micronodular em um caso de tuberculose miliar, em B visto infiltrado alveolar em ambos os pices pulmonares,
com reas de cavitao e estrias fibrticas, e em C presena de infiltrado em pice direito com grandes reas cavitadas e redu-
o de volume com desvio de estruturas para aquela regio. As setas apontam reas de cavitao.
Figura 28. Radiografia de trax em AP evidenciando em A
intubao seletiva com atelectasia de todo o pulmo esquer-
do e desvio das estruturas mediastinais para este lado. A
imagem B mostra a expanso do pulmo esquerdo aps a
trao da cnula.
Figura 29. Radiografia de trax em AP mostrando enfisema
subcutneo em pice direito e pneumomediastino apontado
pela seta em A, e em detalhe a disseco das fibras muscula-
res do peitoral em B.
Figura 30. Radiografia de trax em AP mostrando infiltrado
interstcio-alveolar parahilar com preservao da periferia
em casos de uremia.
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Trabalho recebido: 15/02/2008
Trabalho aprovado: 28/07/2008