Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Braslia DF 2006 2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fm comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1. andar CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfca _________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Leishmaniose visceral grave: normas e condutas / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 60 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0996-6 1. Leishmaniose visceral. 2. Administrao dos cuidados ao paciente I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 715 _________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0072 Ttulos para indexao: Em ingls: Serious Visceral Leishmaniasis: rules and codes of conduct Em espanhol: Leishmaniasis Visceral Grave: normas y conductas EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Equipe Editorial: Normalizao: Karla Gentil Reviso: Lilian Assuno e Mara Pamplona Estagiria da Reviso: Lorena Bonni Capa, projeto grfco e diagramao: Leandro Arajo 2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fm comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1. andar CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfca _________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Leishmaniose visceral grave: normas e condutas / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 60 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0996-6 1. Leishmaniose visceral. 2. Administrao dos cuidados ao paciente I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 715 _________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0072 Ttulos para indexao: Em ingls: Serious Visceral Leishmaniasis: rules and codes of conduct Em espanhol: Leishmaniasis Visceral Grave: normas y conductas EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Sumrio Apresentao _______________________________________________________________ 5 1 Introduo ________________________________________________________________ 7 2 Condutas _________________________________________________________________ 9 2.1 Defnio de Casos _____________________________________________________ 9 2.1.1 Caso suspeito de leishmaniose visceral _______________________________ 9 2.1.2 Caso confrmado de leishmaniose visceral _____________________________ 9 2.2 Pacientes com Sinais de Gravidade e de Alerta _______________________________ 10 2.3 Tratamento Especfco _________________________________________________ 11 2.3.1 Critrios de cura ________________________________________________ 14 2.4 Tratamento de Suporte _________________________________________________ 14 2.4.1 Uso de antibiticos ______________________________________________ 14 2.4.1.1 Antibioticoproflaxia _______________________________________ 15 2.4.1.2 Antibioticoterapia _________________________________________ 15 2.4.2 Suporte hemoterpico ___________________________________________ 16 2.4.3 Suporte nutricional ______________________________________________ 18 3 Resumo e Algoritmos Normas e Condutas ____________________________________ 19 3.1 Resumo Normas e Condutas ___________________________________________ 19 3.2 Algoritmos ___________________________________________________________ 23 Referncias Bibliogrfcas _____________________________________________________ 25 Anexos ____________________________________________________________________ 29 Anexo A Identifcao de Toxemia __________________________________________ 29 Anexo B Puno Aspirativa de Medula ssea (BAIN, 2003) ______________________ 31 Anexo C Ficha de Solicitao de Anfotericina B Lipossomal para o Tratamento de Pacientes com Leishmaniose Visceral ________________________________ 35 Anexo D Ficha de Evoluo de Pacientes com Leishmaniose Visceral Tratados com Anfotericina B Lipossomal _____________________________________ 39 Anexo E Mdicos de Referncia ____________________________________________ 41 Anexo F Centros de Referncia para Diagnstico e Tratamento da Leishmaniose Visceral ____________________________________________ 47 Equipe Tcnica _____________________________________________________________ 61 5 Apresentao A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade (MS) apresenta as normas e condutas para a identifcao e o tratamento de pacientes graves com leishmaniose visceral (LV). Nos ltimos dez anos, apesar dos recursos de tratamento intensivo e das rotinas estabeleci- das para o tratamento especfco da LV, constatou-se aumento na letalidade da doena em diver- sas regies do Pas. Um dos principais fatores que contriburam para o aumento dessa letalidade o diagnstico tardio, razo pela qual a capacitao dos mdicos do Programa Sade da Famlia deve ser priorizada pela rede bsica. Este manual tem por objetivo identifcar os pacientes com maior probabilidade de evoluir para a gravidade, ou que j apresentam sinais de gravidade, e orientar medidas teraputicas mais efcazes. As recomendaes aqui estabelecidas foram baseadas em evidncias cientfcas, sempre que possvel. Contudo, quando frmes recomendaes no podiam ser feitas por falta de dados na literatura, as sugestes foram baseadas no consenso dos membros do grupo assessor, todos com experincia no tratamento de formas graves de LV. Esse protocolo foi debatido e aprovado por profssionais representantes das reas de pesquisa e servio, na VIII Reunio de Pesquisa Aplicada em Leishmanioses, em Uberaba Minas Gerais, em 2004, e no Congresso Mundial das Leishma- nioses, na Siclia Itlia, em 2005. Estas normas so gerais e devem ser aplicadas com cautela, considerando-se as peculiarida- des clnicas e epidemiolgicas de cada paciente, os tipos de complicaes previstas, a sensibilidade antimicrobiana, em casos de infeco bacteriana, e o local onde o paciente estiver sendo tratado. Jarbas Barbosa da Silva Jnior Secretrio de Vigilncia em Sade 7 1 Introduo Nas duas ltimas dcadas, a leishmaniose visceral (LV) reapareceu no mundo de forma pre- ocupante. No Brasil, epidemias urbanas foram observadas em vrias cidades e a doena tem sido verifcada como infeco oportunista em pacientes com aids, semelhana do que se observa no sul da Europa. Alm disso, a expanso da epidemia acometendo grupos de indivduos jovens ou com co-morbidades tem ocasionado nmero elevado de bitos. Observa-se que, nos ltimos anos, a letalidade da LV vem aumentando gradativamente, passando de 3,6% no ano de 1994 para 6,7% em 2003, o que representa um incremento de 85%. A anlise parcial dos dados, em novem- bro de 2004, demonstrou aumento de 26% na letalidade desta doena. (fgura 1). Figura 1. Letalidade da leishmaniose visceral no Brasil, 1994 a 2004 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Ano L e t a l i d a d e
Fonte: SVS/MS As complicaes infecciosas e as hemorragias so os principais fatores de risco para a morte na LV. A identifcao precoce dos pacientes que podero evoluir mal de fundamental impor- tncia para se reduzir a letalidade por meio da instituio de medidas teraputicas e proflticas efcazes. 8 Secretaria de Vigilncia em Sade Poucos trabalhos estudaram os sinais e sintomas associados evoluo clnica desfavorvel de pacientes com LV. No Estado do Piau, Werneck et al. (2003) relataram anemia grave, febre por mais de 60 dias, diarria e ictercia como marcadores de mau prognstico, e Santos et al. (2002) acrescentaram que crianas com menos de 1 ano de idade, pacientes com co-morbidades ou in- feces bacterianas apresentavam maior risco de resposta insatisfatria ao tratamento com anti- moniato de N-metil glucamina e necessitavam de tratamento alternativo. No Sudo, observou-se que pacientes com idade inferior a 2 anos ou superior a 45 anos, com a durao da doena de cinco meses ou mais, associada desnutrio, anemia, diarria, vmitos, sangramento ou grande esplenomegalia apresentaram maiores riscos de morrer em decorrncia da LV. (SEAMAN et al., 1996; COLLIN et al., 2004). Abdelmoula et al. (2003) identifcaram sete fatores associados ao mau prognstico em 232 crianas com LV: febre por mais de 21 dias, temperatura corporal baixa ou normal, fenmenos hemorrgicos, hemoglobina menor que 5,5g/dL, albumina menor que 3g/dL, velocidade de he- mossedimentao menor que 25mm/h e tempo entre o incio dos sintomas e a primeira consulta mdica maior que 56 dias. A identifcao desses fatores no primeiro atendimento ao paciente com diagnstico sus- peito ou confrmado de LV de fundamental importncia, uma vez que podero ser iniciadas aes de proflaxia ou tratamento das possveis complicaes e, conseqentemente, diminuir a mortalidade. Nessa situao, o mdico dever defnir os exames a serem solicitados e decidir se o acompanhamento e o tratamento podero ser realizados no ambulatrio ou se o paciente dever ser encaminhado a um hospital de referncia. 9 2 Condutas A avaliao inicial do paciente com diagnstico suspeito ou confrmado de LV dever ser di- recionada identifcao dos casos graves ou que tenham maior chance de evoluir para situaes de gravidade, que devero ser encaminhadas a um hospital de referncia (anexo E e F). 2.1 Defnio de Casos O Programa de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral, na perspectiva de reduzir as taxas de letalidade e o grau de morbidade por meio do diagnstico e tratamento precoce dos casos, vem implementando as aes de vigilncia e assistncia ao paciente com LV. Apresenta- mos a seguir a defnio de casos suspeitos e confrmados de LV, bem como de sinais de alerta ou gravidade, lembrando que todo caso suspeito deve ser notifcado aos servios de sade. 2.1.1 Caso suspeito de leishmaniose visceral Todo indivduo com febre e esplenomegalia, proveniente de rea com ocorrncia de transmisso de LV. Todo indivduo com febre e esplenomegalia, proveniente de rea sem ocorrncia de transmisso, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais freqentes na regio. 2.1.2 Caso confrmado de leishmaniose visceral Critrio clnico laboratorial: a confrmao dos casos clinicamente suspeitos dever preen- cher no mnimo um dos seguintes critrios: encontro do parasita nos exames parasitolgicos direto ou cultura; reao de imunofuorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos outros diagnsticos. Critrio clnico epidemiolgico: pacientes clinicamente suspeitos, sem confrmao labo- ratorial, provenientes de rea com transmisso de LV, mas com resposta favorvel ao teste tera- putico. 10 Secretaria de Vigilncia em Sade 2.2 Pacientes com Sinais de Gravidade e de Alerta Deve ser considerado grave todo paciente de LV com idade inferior a 6 meses ou superior a 65 anos, desnutrio grave, co-morbidades ou uma das seguintes manifestaes clnicas: ictercia, fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, m perfuso, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilao ou hiperventilao e instabilidade hemodinmica). A probabilidade de evoluo para situaes de gravidade ser verifcada pela presena de sinais de alerta. Estes sinais so defnidos como caractersticas indicativas de gravidade potencial e incluem as crianas com idade entre 6 meses e 1 ano e os adultos com idade entre 50 e 65 anos, a ocorrncia de recidiva, de diarria, de vmitos, de infeco bacteriana suspeita ou de febre h mais de 60 dias. Diante da suspeita de LV, deve-se proceder coleta de sangue para sorologia especfca e puno de medula ssea para o diagnstico parasitolgico. A tcnica para puno aspirativa de medula ssea encontra-se descrita no anexo B. Alm desses, outros exames complementares de- vero ser solicitados: hemograma (com contagem de plaquetas), velocidade de hemossedimenta- o, testes de coagulao sangnea, creatinina, alanina aminotransferase, aspartato aminotrans- ferase, atividade de protrombina, bilirrubinas, albumina, globulina, sumrio de urina, hemocul- tura, urocultura e radiografa do trax. Devero ser hospitalizados todos os pacientes que se enquadrarem nas situaes de alerta ou gravidade e tambm aqueles que apresentarem alteraes laboratoriais signifcativas, tais como: nmero de leuccitos menor que 1.000/mL ou nmero de neutrflos menor que 500/mm 3 , n- mero de plaquetas menor que 50.000/mL, hemoglobina srica menor que 7g/dL, creatinina srica maior que duas vezes o valor de referncia, atividade de protrombina menor que 70%, bilirrubina acima dos valores de referncia, enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de refern- cia, albumina menor que 2,5mg/mL e radiografa de trax com imagem sugestiva de infeco ou de edema pulmonar. O tratamento do paciente com LV grave em hospital de referncia engloba a teraputica es- pecfca e o tratamento de suporte que inclui medidas de hidratao, dieta, antitrmicos, suporte hemoterpico e antibiticos quando indicados. Alm disso, deve-se encaminhar os exames com- plementares com o intuito de evitar ou detectar precocemente complicaes infecciosas e hemor- rgicas, assim como identifcar possveis toxicidades decorrentes do tratamento especfco. Os pacientes sem sinais de alerta ou de gravidade devero ser investigados e tratados em ambulatrio com antimoniato de N-metil glucamina, conforme as normas descritas no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (BRASIL, 2003). Entretanto, esses pacientes devero ser encaminhados a um hospital de referncia se durante a evoluo apresentarem algu- ma alterao laboratorial signifcativa ou algum sinal de alerta ou gravidade. Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 11 Para os pacientes com co-infeco Leishmania-HIV, recomenda-se seguir as orientaes do Manual de Recomendaes para o Diagnstico, Tratamento e Acompanhamento da Co-Infeco Leishmania-HIV (BRASIL, 2004a). 2.3 Tratamento Especfco No Brasil, os antimoniais pentavalentes so as drogas de escolha para o tratamento da LV em virtude de sua comprovada efccia teraputica (SANTOS et al., 2002). A anfotericina B a nica opo no tratamento de gestantes e est indicada como segunda opo para os pacientes que tenham contra-indicaes ou tenham apresentado toxicidade ou refratariedade relacionadas ao uso dos antimoniais pentavalentes (BRASIL, 2003). A anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente, atuando nas formas promastigotas e amastigotas, tanto in vitro quanto in vivo. A experincia clnica acu- mulada com seu uso no tratamento da LV vem aumentando ao longo dos ltimos anos. Tem sido demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da efccia com conseqente diminuio de sua toxicidade (CARVALHO, 2000). A anfotericina B est indicada como primeira escolha em pacientes com sinais de gravidade idade inferior a 6 meses ou superior a 65 anos, desnutrio grave, co-morbidades, incluindo infeces bacterianas ou uma das seguintes manifestaes clnicas: ictercia, fenmenos hemor- rgicos (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, m perfuso, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilao ou hiperventilao e instabilidade hemodinmica). Na impossibilidade de administrao desse frmaco, recomenda-se o encaminhamento do paciente a um hospital de referncia ou o uso do antimoniato de N-metil glucamina, com extrema cautela (OSTROSKY-ZEICHMER et al., 2003). Atualmente, duas apresentaes de anfotericina B so disponibilizadas pelo Ministrio da Sade: o desoxicolato de anfotericina B e a anfotericina B lipossomal, com efccias comparveis, sendo que esta ltima apresenta menor toxicidade (MEYERHOFF, 1998). A anfotericina B lipos- somal apresenta custo elevado, o que pode difcultar o seu uso em sade pblica. Por isso, reco- menda-se que sua utilizao seja restrita aos pacientes que tenham apresentado falha teraputica ou toxicidade ao desoxicolato de anfotericina B, transplantados renais ou pacientes com insuf- cincia renal, sendo esta defnida por taxa de fltrao glomerular (TFG) < 60mL/min/1,73m 2 e por alteraes renais histopatolgicas, laboratoriais ou de imagem. A TFG o melhor ndice para avaliar a funo renal e pode ser estimada pelo clearance de creatinina usando-se a equao de Cockcrof-Gault para adultos e a equao de Schwartz para crianas (HOGG et al., 2003): Clearance de creatinina (homens) = [(140-peso em kg) X idade em anos]: (72 X creatinina srica); Clearance de creatinina (mulheres) = {[(140-peso em kg) X idade em anos]: (72 X creatinina srica)} X 0,85; 12 Secretaria de Vigilncia em Sade Clearance de creatinina (crianas) = 0.55 X altura (cm) : creatinina (mg/dl). A solicitao do medicamento poder ser feita por meio da fcha de solicitao da anfoteri- cina B lipossomal (anexo C). O mdico solicitante fcar responsvel pelo envio das informaes referentes resposta teraputica e evoluo do caso (anexo D). A seguir, sero apresentados resumos para o tratamento da LV grave utilizando as duas for- mulaes de anfotericina B e o antimoniato de N-metil glucamina. Quadro 1. Resumo do tratamento de LV grave com desoxicolato de anfotericina B D DDD DDDD DDDD DD DDD D DD DDDDDDD D DD Apresentao Frasco com 50mg de desoxicolato sdico lioflizado de anfotericina B. Dose e via de aplicao 1mg/kg/dia por infuso venosa durante 14 a 20 dias. Dose mxima diria de 50mg. Diluio Reconstituir o p em 10mL de gua destilada para injeo. Agitar o frasco imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Esta diluio inicial tem 5mg de anfotericina B por mL e pode ser conservada temperatura de 2 a 8C e protegida da exposio luminosa por no mximo uma semana, com perda mnima de potncia e limpidez. Para preparar a soluo para infuso, necessria uma nova diluio. Diluir cada 1mg (0,2 mL) de anfotericina B da soluo anterior em 10mL de soro glicosado a 5 %. A concentrao fnal ser de 0,1 mg por mL de anfotericina B. Tempo de infuso 2 a 6 horas. Efeitos colaterais Febre, cefalia, nuseas, vmitos, hiporexia, tremores, calafrios, febite, cianose, hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia, comprometimento da funo renal e distrbios do comportamento. Recomendaes Monitorar funo renal, potssio e magnsio srico; Repor o potssio quando indicado; Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso; Em caso de reaes ou efeitos colaterais durante a infuso do medicamento, administrar antitrmico uma hora antes; Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os nveis de creatinina reduzirem; Antes da reconstituio, o p lioflizado da anfotericina B deve ser mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra a exposio luz. Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 13 Quadro 2. Resumo do tratamento de LV grave com anfotericina B lipossomal Anfotericina B lipossomal Apresentao Frasco/ampola lioflizada com 50mg de anfotericina B lipossomal. Dose e via de aplicao 3mg/kg/dia, durante sete dias ou 4mg/kg/dia, durante cinco dias por infuso venosa, em dose nica diria. Diluio Reconstituir o p em 12mL de gua estril para injeo, agitando rigorosamente o frasco por 15 segundos a fm de dispersar completamente a anfotericina B lipossomal. Obtm-se uma soluo contendo 4mg/mL de anfotericina B lipossomal. Esta soluo pode ser guardada por at 24 horas temperatura de 2 a 8C. Rediluir a dose calculada na proporo de 1mL (4mg) de anfotericina B lipossomal para um a 19 mL de soro glicosado a 5%. A concentrao fnal ser de 2 a 0,2 mg de anfotericina B lipossomal por mL. A infuso dever ser iniciada em no mximo seis horas aps a diluio em soro glicosado a 5 %. Tempo de infuso 30 a 60 minutos. Efeitos colaterais Febre, cefalia, nusea, vmitos, tremores, calafrios e dor lombar. Recomendaes Monitorar funo renal e potssio srico; Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso; Em caso de reaes ou efeitos colaterais durante a infuso do medicamento, administrar antitrmico uma hora antes; Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os nveis de creatinina reduzirem; Antes da reconstituio, o p lioflizado da anfotericina B lipossomal deve ser mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra a exposio luz. Quadro 3. Resumo do tratamento de LV grave com antimoniato de N-metil glucamina Antimoniato de N-metil glucamina Apresentao Ampolas de 5mL contendo 1.500mg (300mg/mL) de antimoniato de N-metil glucamina, equivalentes a 405mg (81mg/mL) de antimnio pentavalente (Sb +5 ). Dose e via de aplicao A dose prescrita refere-se ao antimnio pentavalente (Sb +5 ) = 20mg/Sb +5 / kg/dia por via endovenosa ou intramuscular, uma vez ao dia, durante 20 a 40 dias. Limite mximo de trs ampolas ao dia. Administrao Administrao por via endovenosa durante no mnimo cinco minutos ou intramuscular. A dose poder ser diluda em soro glicosado a 5% para facilitar a infuso. Continua 14 Secretaria de Vigilncia em Sade Efeitos colaterais Artralgias, mialgias, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicao, febre, arritmia cardaca grave, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite. Recomendaes Monitorar as enzimas hepticas, funo renal, amilase e lipase sricas; Eletrocardiograma no incio, durante e ao fnal do tratamento visando monitorar o intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T; Est contra-indicado em pacientes com insufcincia renal, pacientes que foram submetidos a transplante renal e em gestantes. 2.3.1 Critrios de cura Os critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre acontece por volta do segundo ao quinto dia de medicao especfca e a reduo do volume do bao e do fga- do pode ser verifcada nas primeiras semanas. Os parmetros hematolgicos melhoram a partir da segunda semana. A normalizao das protenas sricas se d de forma lenta e pode levar meses. O retorno do apetite, a melhora do estado geral e o ganho ponderal so evidentes desde o incio do tratamento. Nessa situao, o controle parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel. Ao fnal do tratamento, a presena de eosinflos no sangue perifrico um ndice de bom prog- nstico. O paciente tratado deve ser acompanhado durante 12 meses. Ao fnal desse perodo, se per- manecer estvel, ser considerado clinicamente curado. Nos casos de recidiva, deve-se seguir as normas do protocolo. 2.4 Tratamento de Suporte 2.4.1 Uso de antibiticos Os pacientes com LV so caracteristicamente neutropnicos e, portanto, tm resposta in- famatria diminuda e esto em risco aumentado de apresentar infeco estabelecida ou oculta (ANDRADE; CARVALHO; ROCHA, 1990). Por outro lado, a febre faz parte da sndrome clnica da LV e tem pequeno valor na identifcao de infeco bacteriana, o que tornaria inadequado classifc-los como pacientes neutropnicos febris. Assim, no h mtodo seguro para se identi- fcar ou afastar a presena de infeces sem sinais de localizao. Um grau de incerteza existir e poder ser difcil decidir entre iniciar precocemente a administrao de antibiticos talvez desnecessria ou aguardar a evoluo talvez com prejuzos irreparveis. Como no existe con- senso na literatura sobre a abordagem antibacteriana desses pacientes, as condutas aqui propostas foram adaptadas das recomendaes formuladas para o paciente neutropnico febril com cncer e para a criana com febre aguda sem sinais de localizao (BARAFF et al., 1993; TROTTA; GI- LIO, 1999; HUGHES et al., 2002; LINK et al., 2003). Continuao Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 15 As infeces bacterianas no paciente com LV tendem a ser graves e podem no vir acom- panhadas de sinais e sintomas sugestivos. Uma grande variedade de agentes infecciosos tem sido isolada de diferentes stios de infeco, que mais freqentemente so a pele, os tratos respiratrio, digestivo e urinrio, e o ouvido mdio (ANDRADE; CARVALHO; ROCHA, 1990; KADIVAR et al., 2000). Assim, na suspeita de infeces bacterianas nesses pacientes, a terapia antibitica em- prica deve ser prontamente iniciada aps os procedimentos diagnsticos adequados, tais como a hemocultura e a urinocultura, a radiografa de trax e a cultura de outras secrees e lquidos. A prescrio de antibiticos dever seguir as recomendaes da Comisso de Controle de In- feco Hospitalar (CCIH) local ou as normas preconizadas na literatura quando disponveis. 2.4.1.1 Antibioticoproflaxia Indica-se o uso profltico de antibiticos para os pacientes com idade inferior a 2 meses e para os pacientes que apresentam 500 neutrflos/mm ou menos. Sugere-se a associao de 75 a 100mg/kg/dia de cefriaxona, em uma ou duas aplicaes en- dovenosas e de 100 a 200mg/kg/dia de oxacilina em quatro aplicaes endovenosas. A evoluo clnica, os resultados das culturas e dos antibiogramas orientaro as modifcaes no esquema antibitico. Nas situaes em que a antibioticoproflaxia tiver sido indicada em virtude da neutropenia, esta poder ser suspensa trs a cinco dias depois que os neutrflos ultrapassarem o nmero de 500 clulas/mm 3 no sangue perifrico, desde que as culturas tenham sido negativas e na ausncia de piora clnica. Mesmo no se detectando qualquer tipo de infeco, a antibioticoproflaxia de- ver ser mantida nos pacientes com LV menores de 2 meses de idade, durante sete dias. 2.4.1.2 Antibioticoterapia A antibioticoterapia est indicada para os pacientes com quadro infeccioso defnido como pneumonia, impetigo, celulite, otite e infeco do trato urinrio e para pacientes que apresentem sinais de toxemia, mesmo que o stio da infeco no esteja identifcado. A relao entre a toxemia e a presena de doena bacteriana grave est bem estabelecida. Assim, pacientes com alterao da perfuso de rgos, com m perfuso perifrica, alterao do estado de conscincia, taquipnia, taquicardia, hipotenso, oligria ou evidncia de coagulopatia deve receber o diagnstico presun- tivo de sepse e a antibioticoterapia emprica deve ser iniciada. No h consenso sobre a indicao de antibiticos nos casos em que o hemograma revela aumento de bastes caracterizando desvio esquerda na ausncia de outros sinais de infeco (CORNBLEET, 2002). Quando o quadro infeccioso estiver defnido, a escolha do antibitico dever seguir as nor- mas da CCIH ou os protocolos locais de antibioticoterapia, considerando-se o stio da infeco, o grau de comprometimento e se a infeco comunitria ou hospitalar. Para os casos de infeces adquiridas no ambiente hospitalar sugere-se cobertura antibitica para os agentes usualmente 16 Secretaria de Vigilncia em Sade isolados na instituio onde o paciente estiver internado, de acordo com as normas da CCIH ou publicaes mdicas. Na presena de sinais de toxemia, sugere-se a associao de oxacilina e cefriaxona (ou cefe- pime), nas mesmas doses j recomendadas para a antibioticoproflaxia. Esse esquema dever ser mantido pelo tempo mnimo de dez dias ou poder ser revisto e ajustado caso se defna o stio da infeco. 2.4.2 Suporte hemoterpico O suporte hemoterpico constitui medida salvadora no tratamento da LV, sendo aconselh- vel que pacientes com sinais de gravidade, sinais de alerta ou alteraes laboratoriais importantes sejam acompanhados em servio de referncia, pela possvel necessidade de transfuso de hemo- derivados. A deciso quanto hemoterapia deve ser individualizada, levando-se em considerao caractersticas como a idade do paciente, a compensao hemodinmica, o tempo de instalao da anemia e a presena de co-morbidades como septicemia, sangramentos e coagulao intravas- cular disseminada. Concentrado de hemcias: estar indicado em pacientes com hemoglobina menor que 7g/ dL ou hematcrito menor que 21%. Poder ser necessrio em nveis mais elevados dependendo da repercusso hemodinmica associada ao transtorno. A tolerncia a nveis baixos de hemoglo- bina depende em parte da cronicidade do transtorno. Na presena de sangramentos, duas ou mais transfuses podem ser necessrias (FINNISH MEDICAL SOCIETY DUODECIM, 2000; BRITSH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAE- MATOLOGY, 2001). Neste caso, as duas primeiras transfuses devem ser prescritas com interva- lo de 12 horas. O tempo total de cada procedimento transfusional deve ser programado para duas horas e no deve ultrapassar quatro horas. O volume de cada transfuso de glbulos deve ser de 10mL/kg para crianas com peso corporal at 30kg e de 300mL para crianas com peso corporal acima de 30kg e adultos. Concentrado de plaquetas: a transfuso de plaquetas pode ser profltica, quando se ob- jetiva prevenir hemorragias, ou teraputica quando se pretende ajudar a corrigir o distrbio he- mosttico que pode estar contribuindo para a hemorragia. A transfuso profltica de plaquetas est indicada em pacientes com LV, quando a contagem de plaquetas for inferior a 20.000/mL (SCHIFFER et al., 2001) ou antes de procedimentos invasivos, quando a contagem for inferior a 50.000/mL. A transfuso teraputica est indicada no paciente com LV que apresente hemorragia e contagem de plaquetas inferior a 50.000/mL. A dose preconizada de uma unidade para cada 7 a 10kg de peso corporal. Uma segunda transfuso poder ser planejada com extrema cautela para casos especiais, em que no se observou melhora dos sangramentos ou da contagem de pla- quetas aps trs dias (SCHIFFER et al., 2001; DODD, 2003; BRASIL, 2004b). Recomenda-se que a hemoglobina seja mantida acima de 8g/dl em pacientes com trombocitopenia ou refratrios transfuso de plaquetas. Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 17 O quadro abaixo resume as indicaes de transfuso de plaquetas para pacientes com leishmaniose visceral conforme adaptaes da Resoluo da Diretoria Colegiada, RDC n. 129, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (BRASIL, 2004b). Quadro 4. Indicaes para concentrado de plaquetas de acordo com manifestaes clnicas e nmero de plaquetas Contagem Transfuso profltica Transfuso teraputica < 20.000/mm - Risco de sangramento espontneo. - Situaes de risco para aumento de sangramento (febre, infeco). - Procedimento invasivo (cirurgia, bipsia de medula ssea, catter central, aspirado esplnico e outros). - Sangramento espontneo - Suspeita de hemorragia intracraniana 20 a 50.000/mm - Procedimento invasivo - Cirurgia - Sangramento grave - Sangramento difuso - Coagulao intravascular disseminada Fonte: Adaptado da RDC n. 129, de 24 de maio de 2004. Plasma fresco congelado: a administrao de plasma fresco congelado constitui procedi- mento de importncia secundria para os pacientes que apresentam coagulopatias de consumo graves com sangramento ativo, que no foram controlados aps a transfuso de plaquetas. A dose recomendada de 10 a 20mL/kg de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. Est indicado somente quando o tempo de protrombina estiver acima de uma vez e meia o valor do controle normal. Em casos selecionados de pacientes apresentando hipoalbuminemia grave e edema, pode ser neces- sria a administrao de diurtico ao fnal da transfuso. O plasma fresco congelado e o plasma comum, isentos de fatores da coagulao, esto pros- critos como expansores plasmticos. Nesta indicao, deve-se usar albumina humana. (BRASIL, 2004c). Vitamina K: embora no existam evidncias cientfcas que confrmem sua utilidade na LV, seu uso poder ser recomendado para pacientes com ictercia quando o tempo de atividade de protrombina (TAP) estiver abaixo de 70%. A dose sugerida de 1 a 5mg de vitamina K, EV a cada 24 horas, durante trs dias. Aps este perodo, se o tempo de protrombina estiver se elevando, o tratamento ser continuado at que ultrapasse 70% (GREEN et al., 2000). Se no for observada melhora durante esse perodo, a continuidade do tratamento desnecessria. 18 Secretaria de Vigilncia em Sade Criopreciptado: no est indicado por no possuir a capacidade de suprir o dfcit global de fatores de coagulao e de fbrinognio conseqente ao consumo que ocorre na LV (BRASIL, 2002). Transfuso de granulcitos: no h estudos que comprovem a efccia desta medida em pa- cientes com LV. Seu uso tem sido advogado por muitos, em se tratando de pacientes neutropni- cos febris, especialmente quando a deteriorao hematolgica estiver sendo esperada (HUGHES et al., 2002). Como a recuperao do paciente com LV usualmente rpida, a transfuso de gra- nulcitos no est sendo rotineiramente indicada. Fatores de estimulao de colnias de neutrflos: seu uso deve ser restrito aos pacientes gravemente neutropnicos, portadores de complicaes infecciosas e que no esto respondendo satisfatoriamente s medidas iniciais. A dose recomendada de 3 a 5g/kg/dia, via subcutnea, uma vez ao dia, por trs a cinco dias (HUGHES et al., 2002). 2.4.3 Suporte Nutricional A nutrio no paciente grave dever ser iniciada o mais precocemente possvel a fm de minimizar os efeitos do hipercatabolismo, utilizando preferencialmente a via enteral para evitar a atrofa intestinal e a translocao bacteriana. 19 3 Resumo e Algoritmos Normas e Condutas 3.1 Resumo Normas e Condutas DEFINIES Defnio de casos de leishmaniose visceral Caso suspeito: em rea com ocorrncia de transmisso: febre + esplenomegalia; em rea sem ocorrncia de transmisso: febre + esplenomegalia, descartados os diag- nsticos diferenciais mais freqentes. Caso confrmado: critrio clnico laboratorial confrmao parasitolgica ou confrmao sorolgica. critrio clnico epidemiolgico caso suspeito com resposta ao teste teraputico. Sinais de alerta: crianas com idade entre 6 meses e 1 ano; adultos com idade entre 50 e 65 anos; suspeita de infeco bacteriana; recidiva ou reativao de LV; presena de diarria ou de vmitos; edema localizado; presena de febre h mais de 60 dias. Sinais de gravidade: idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos; 20 Secretaria de Vigilncia em Sade presena de ictercia; presena de fenmenos hemorrgicos; presena de edema generalizado; sinais de toxemia; desnutrio grave; presena de qualquer co-morbidade, inclusive infeco bacteriana. Indicaes de internao: pacientes graves; pacientes com sinais de alerta; pacientes com as seguintes alteraes laboratoriais: - leuccitos < 1.000/mm 3 ou neutrflos 500/mm 3 ; - plaquetas < 50.000/mm 3 ; - hemoglobina 7g/dL; - creatinina srica acima de duas vezes o maior valor de referncia; - atividade de protrombina < 70%; - bilirrubina acima do maior valor de referncia; - enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de referncia; - albumina < 2,5 g/dL. Indicaes de uso de antibiticos: Antibioticoproflaxia crianas menores de 2 meses; nmero de neutrflos < 500 clulas/mm 3 . Antibioticoterapia pacientes com quadro infeccioso defnido; pacientes com sinais de toxemia. Antes de iniciar o uso de antibiticos solicitar: duas hemoculturas; urocultura; radiografa do trax; bacterioscopia e cultura de secrees suspeitas de infeco. Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 21 Antibiticos Seguir as recomendaes da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) local ou as normas preconizadas na literatura. Esquema antibitico sugerido Antibioticoproflaxia: cefriaxona 75 a 100mg/kg/dia em uma ou duas doses dirias + oxacilina 100 a 200mg/kg/dia divididos em quatro doses dirias. - Dose mxima para adulto = 4 gramas para ambos antibiticos. Quadro infeccioso defnido: iniciar o tratamento de acordo com o tipo da infeco e o germe mais comum. Sinais de toxemia (anexo A): cefriaxona: 75 a 100mg/kg/dia em uma ou duas doses dirias + oxacilina 100 a 200 mg/kg/dia divididos em quatro doses dirias. - Dose mxima para adulto = 4 gramas para ambos antibiticos. Suporte hemoterpico Concentrado de hemcias: - Hemoglobina < 7g/dL ou hematcrito < 21%. - Repercusses hemodinmicas associadas anemia. Dose: 300mL/transfuso ou 10mL/kg/transfuso para crianas com peso at 30kg. Concentrado de plaquetas: - Plaquetas < 20.000/mm ou sangramentos associados a plaquetopenia moderada. Dose: uma unidade para cada 7 a 10kg de peso corporal. Repetir aps trs dias, se necessrio. Plasma fresco congelado: - Sangramentos graves no controlados aps transfuso de plaquetas. Dose: 10 a 20 mL/kg/transfuso de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. Tratamento especco Pacientes graves, recidivantes, falha teraputica e gestantes: - Desoxicolato de anfotericina B: 1mg/kg/dia em dose nica diria por 14 a 20 dias consecutivos; 22 Secretaria de Vigilncia em Sade Na impossibilidade de uso do desoxicolato de anfotericina B: - Antimoniato de N-metil glucamina: 20mg de antimnio pentavalente (Sb +5 )/kg/ dia/30 dias; Pacientes transplantados renais, com insufcincia renal instalada previamente ao tratamento ou refratrios ao desoxicolato de anfotericina B: - Anfotericina B lipossomal: 3mg/kg/dia durante sete dias ou 4mg/kg/dia durante cin- co dias, em dose nica diria. Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 23 Algoritmo para Identicao e Acompanhamento de Pacientes com Leishmaniose Visceral 3.2 Algoritmos Sem sinais de alerta (1) e sem sinais de gravidade (2) Com sinais de alerta (1) ou com sinais de gravidade (2) Pancitopenia No Encaminhar ao hospital de referncia para internao Teste sorolgico reativo ou exame parasitolgico positivo Avaliar e continuar investigao diagnstica Sorologia e/ou parasitolgico Sim No disponvel em 24h Disponvel em 24h Colher material e iniciar tratamento Colher material e aguardar resultado Considerar o trata- mento e continuar a investi- gao diagnstica Grave Sem sinais de gravidade Resultado negativo Resulta- do positivo Sorologia e parasitolgico negativos Sorologia >=1:80 e/ou parasitolgico conrmados Ver algoritmo de condutas para pacientes graves Tratar com Antimoniato de Meglumina. Avaliao clnica e laboratorial sistemtica Avaliar se houve melhora clnica Investigar outros diagnsticos Evoluiu para gravidade Investigar outros diagnsticos Continuar avaliao e acompanhamento do caso Paciente com diagnstico suspeito ou conrmado de leishmaniose visceral No Sim No Sim No Sim Sim Ver algoritmo de condutas para pacientes graves Avaliao, acompanhamento e alta No Paciente com alteraes laboratoriais (3) Presena de sinais de gravidade (3) Sim Tratar e acompanhar
(3) Alteraes laboratoriais: Leuccitos <1000/mm ou neutrflos < 500/mm; Plaquetas < 50.000/mm; Creatinina srica acima de duas vezes o maior valor de referncia; Atividade de protrombina < 70%; Bilirrubina acima do maior valor de referncia; Enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de referncia; Albumina < 2,5 g/dL. (2) Sinais de gravidade: Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos; Ictercia; Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe); Edema generalizado; Sinais de toxemia; Desnutrio grave; Co-morbidades. (1) Sinais de alerta: Crianas com idade entre 6 meses e 1 ano; Adultos com idade entre 50 e 65 anos; Quadro infeccioso suspeito; Casos de recidiva de LV; Edema localizado; Diarria e/ou vmitos; Febre h mais de 60 dias. 24 Secretaria de Vigilncia em Sade Algoritmo de Conduta de Suporte para Pacientes Graves com Leishmaniose Visceral Crianas com idade <2 meses ou neutrlos <500/mm 3 Antibiticos recomendados pela CCIH ou ceftriaxona + oxacilina (ver dose no protocolo) Quadro infeccioso denido ou sinais de toxemia Sinais de toxemia Infeco denida Ceftriaxona 75-100mg/kg + Oxacilina 100-200mg/kg por um perodo mnimo de 10 dias Tratar conforme o stio de infeco e o germe mais provvel, de acordo com as normas da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) Pacientes de LV com presena de sinais de gravidade (1) Solicitar exames laboratoriais e Raios X de trax, conforme protocolo Tratamento especco para LV Insucincia renal estabelecida ou transplantado renal No Sim Anfotericina B lipossomal Desoxicolato de Anfoterecina B. Na impossibi- lidade, utilizar o Antimoniato de Meglumina Toxicidade ou resistncia Anfotericina B lipossomal Plasma fresco congelado e vitamina K Plaquetas <20 mil/mm 3 ou >=20 mil e <50 mil com sangramento Concentrado de plaquetas Sangra- mento grave no responsivo ao concentrado de plaquetas Hemoglobina <7g/dL Concentrado de hemcias
(1) Sinais de gravidade: Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos; Ictercia; Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe); Edema generalizado; Sinais de toxemia; Desnutrio grave; Co-morbidades. 25 Referncias Bibliogrcas ABDELMOULA, M. S. et al. Visceral leishmaniasis in children: prognostic factors. Tunis. Med., [S.l.], v. 81, p. 545-549, 2003. ANDRADE, T. M.; CARVALHO, E.M.; ROCHA, H. Bacterial infections in patients with visceral leishmaniasis. Te Journal Infectious Diseases, [S.l.], v. 162, p. 1354-1359, 1990. BAIN, B. J. Bone marrow biopsy morbidity and mortality. Brit. J. Haematol, [S.l.], v. 121, p. 949- 951, 2003. BARAFF, L. J. et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics, [S.l.], v. 92, p. 1-12, 1993. BERMAN, J. D. Editorial Response: U.S Food and Drug Administration approval of AmBisome (liposomal amphotericin B) for treatment of visceral leishmaniasis. Clin. Infect. Diseases, [S.l.], v. 28, p.49-51, 1999. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. o. 129, de 24 de maio de 2004. Aprova as diretrizes para a transfuso de plaquetas, que constituem recomendaes para indicao do uso do hemocomponente. Dirio Ofcial da Unio, Braslia, DF, 25 maio 2004b. ______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. o. 10, de 23 de janeiro de 2004. Aprova as diretrizes para uso de Plasma Fresco Congelado (PFC) e de Plasma Vrus Inativo. Dirio Ofcial da Unio, Braslia, DF, 26 jan. 2004c. ______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. o. 23, de 24 de janeiro de 2002. Regulamenta as diretrizes para uso de crioprecipitado. Dirio Ofcial da Unio, Braslia, DF, 28 jan. 2002. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento da co-infeco Leishmania-HIV. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2004a. 26 Secretaria de Vigilncia em Sade ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 120 p. BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the clinical use of red cell transfusion. Br. J. Haematol, [S.l.], v. 113, p. 24, 2001. CARVALHO, S. F. G. Utilizao de baixas doses de Desoxicolato de Anfotericina B no tratamento da leishmaniose visceral em crianas e adolescentes. 2000. 107f. Tese (Mestrado em Pediatria) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais, 2000. COLLIN, S. et al. Confict and kala-azar: determinants of adverse outcomes of kala-azar among patients in southern Sudan. Clin. Infect. Diseases, [S.l.], v. 38, p. 612-619, 2004. CORNBLEET, P. J. Clinical utility of the band count. Clin. Lab. Med., [S.l.], v. 22, p. 101-136, 2002. DAVIDSON, R. N. et al. Short course treatment of visceral leishmaniasis with lipossomal amphotericin B (Ambisome). Clin. Infect. Diseases, [S.l.], v. 22, p. 938-943, 1996. DAVIDSON, R. N. et al. Lipossomal amphotericin B in drug-resistant visceral leishmaniasis. Te Lancet, [S.l.], v. 337, p. 1061-1062, 1991. DAVIDSON, R. N. et al. Lipossomal amphotericin B (Ambisome) in Mediterranean visceral leishmaniasis: a multi-centre trial. Quaterly Journal Medicine, [S.l.], v. 87, p. 75-81, 1994. DODD, R. Y. Bacterial contamination and transfusion safety: experience in the United States. Transfus. Clin. Biol., [S.l.], v. 10, n. 1, p. 6-9, fev. 2003. FINNISH MEDICAL SOCIETY DUODECIM. Indications for and techniques of red cell transfusion. In: EVIDENCE-Based Medicine Guidelines. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd., 2000. Revised 18 mar. 2004. GREEN, B. et al. Phytomenadione or menadiol in the management of an elevated international normalized ratio (protrombin time). Aliment. Pharmacol. Ter., [S.l.], v. 14, p. 1685-1689, 2000. HOGG, R. J. et al. National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classifcation, and stratifcation. Pediatrics, [S.l.], v. 111, p. 1416-1421, 2003. HUGHES, W. T. et al. From the Infectious Diseases Society of America: guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin. Infect. Diseases, [S.l.], v. 34, p. 730-751, 2002. KADIVAR, M. R. et al. Childhood visceral leishmaniasis complicated by bacterial infections. East. Mediterr. Health J., [S.l.], v. 6, p. 879-883, 2000. Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 27 LINK, H. et al. Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients-guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann. Hematol., [S.l.], v. 82, p. 105-117, 2003. MEYERHOFF, A. U. S. Food and Drug Administration approval of AmBisome (lipossomal anphotericin) for treatment of visceral leishmaniasis. Clin. Inf. Diseases, [S.l.], v. 28, p. 42-48, 1998. OSTROSKY-ZEICHMER L. et al. Amphotericin B: time for a new gold standard. Clin. Infec. Diseases, [S.l.], v. 37, p. 415-425, 2003. SANTOS, M. A. et al. Predictors of an unsatisfactory response to pentavalent antimony in the treatment of American visceral leishmaniasis. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., [S.l.], v. 35, p. 629- 633, 2002. SCHIFFER, C. A. et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J. Clin. Oncol., [S.l.], v. 19, p. 1519-1538, mar. 2001. SEAMAN, J. et al. Epidemic visceral leishmaniasis in southern Sudan: treatment of severely debilitated patients under wartime conditions and with limited resources. Ann. Intern. Med., v. 124, [S.l.], p. 664-672, 1996. SILVA, M. R. B.; STEWART, J. M.; COSTA, C. H. N. Sensitivity of bone marrow aspirates in the diagnosis of visceral leishmaniasis. Am. J. Trop. Med., [S.l.], 2005. No prelo. TROTTA, E. A.; GILIO, A. E. Febre aguda sem sinais de localizao em crianas menores de 36 meses de idade. Jornal de Pediatria, [S.l.], v. 75, p. 214-222, 1999. WERNECK, G. L. et al. Prognostic factors for death from visceral leishmaniasis in Teresina, Brazil. Infection, [S.l.], p.174-177, 2003. 29 Anexo A Identicao de Toxemia Sinais de toxemia: alterao da perfuso de rgos m perfuso perifrica alterao do estado de conscincia taquipnia taquicardia hipotenso oligria evidncia de coagulopatia Anexos 30 Secretaria de Vigilncia em Sade Escala de Yale para avaliao de toxemia em crianas febris entre 3 e 36 meses Indicaes: Avaliar crianas febris entre 3 e 36 meses Predizer infeco grave Quantifcar a toxemia Sensibilidade: 77% Especifdade: 88% Interpretao: Escore < 11 Incidncia de infeco grave = 2,7% Escore entre 11 e 15 Incidncia de infeco grave = 26% Escore >16 Incidncia de infeco grave = 92,3% A. Qualidade do choro Forte, no chora: 1 Choraminga, solua: 3 Choro fraco ou estridente, gemncia: 5 B. Reao aos pais Choro rpido ou contente: 1 Choro repetido: 3 Choro persistente: 5 C. Sono Acorda rpido: 1 Difculdade de acordar: 3 No desperta ou volta a dormir: 5 D. Cor Rosado: 1 Acrocianose: 3 Plido, ciantico, marmreo: 5 E. Hidratao Olhos, pele, e mucosas midos: 1 Boca levemente seca: 3 Mucosas secas, olhos fundos: 5 F. Resposta social Alerta ou sorridente: 1 Alerta ou sorriso leve: 3 No sorri, ansioso ou alheio: 5 31 Anexo B Puno Aspirativa de Medula ssea (BAIN, 2003) Local de realizao ambulatrio ou hospital Tcnico autorizado mdico devidamente treinado Material Necessrio para Realizao Antissepsia Anestesia Coleta Esfregao Luvas Seringa de 1mL Seringa 10mL Lminas desengorduradas lcool a 70% Agulha Agulha com mandril 30x12 Gaze Xilocana 2% Tcnicas Antissepsia: o mdico, usando luvas esterilizadas, procede a limpeza do local da puno com lcool a 70% (respeitando a regra de limpeza do centro para a periferia e nunca retornando ao centro com a gaze j utilizada); Anestesia: anestesiar o local da puno, injetando-se de 0,5 a 1,0mL de anestsico. Locais do Corpo que Devem Ser Puncionados 1. Opo Puno de Crista Ilaca Recomenda-se a puno da crista ilaca posterior; A puno de crista ilaca anterior, apesar de ser menos satisfatria, pode ser utilizada caso no seja possvel realizar a puno na crista ilaca posterior; No se recomenda essa puno em pacientes obesos ou com imobilidade; recomendada a puno de crista ilaca superior posterior em crianas de qualquer ida- de, sendo satisfatria inclusive em bebs; 32 Secretaria de Vigilncia em Sade Com o polegar posicionado abaixo da crista ilaca e o indicador acima da crista ilaca para frmarem a pele, penetrar a epiderme com a agulha, posicion-la em 90 o e proceder introduo da mesma em osso, com frmeza. Risco especfco (raro): ultrapassar a tbua ssea interna e atingir ala intestinal. Vantagens: menos doloroso e risco praticamente nulo. 2. Opo Puno Esternal Recomendada em pacientes obesos ou com imobilidade; No se recomenda essa puno em crianas menores de 2 anos; Recomenda-se usar agulha com proteo de profundidade; Esterno ou manbrio esternal na altura do primeiro, do segundo ou do terceiro espao intercostais; Com o dedo mnimo na frcula e o polegar e indicador nos espaos intercostais penetrar a epiderme com a agulha; posicionar a agulha em 90 o e proceder introduo da mesma no osso, com frmeza, porm com delicadeza. Risco especfco: ultrapassar a tbua ssea interna e atingir vasos nobres (risco menor se a puno for em manbrio atrs se posiciona o esfago). Vantagem: de fcil execuo e a tbua ssea delgada pode ser penetrada com facilidade. 3. a Opo Puno Tibial Recomendada para crianas menores de 2 anos, caso no seja possvel a realizao de puno na crista ilaca; Deve ser feita na superfcie medial e achatada da difse proximal (1/3 superior) um a dois centmetros abaixo da tuberosidade tibial; Com o polegar e o indicador posicionados para frmarem a pele, penetrar a epiderme com a agulha, posicionar a agulha em um leve ngulo de 10 o a partir do plano vertical (caudal), e proceder introduo da mesma no osso, com frmeza, porm, com delicadeza; Quando a agulha estiver frmemente posicionada no osso, retirar o mandril, conectar a seringa e aspirar o material. Pode-se perceber que a agulha est bem localizada quando h presso negativa o que provoca dor ou incmodo para o paciente no local da puno. Riscos gerais (raros): osteomielite, hematomas, abscesso subcutneo e fratura ssea. Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 33 Encaminhamento do Material para o Laboratrio Seqncia da tcnica Aps aspirar, espalhar uniformemente o material da medula s- sea em seis a oito lminas limpas e desengorduradas. Secar em temperatura ambiente, fxar em lcool metlico e corar com um dos seguintes corantes: Giemsa; Leishman ou Wright por apro- ximadamente 40 minutos. Leitura das lminas em microscpio ptico. Quando for possvel, semear o material para cultura de leishmania. Leitura das lminas O encontro da leishmania no esfregao de medula ssea pro- porcional ao tempo de exame ao microscpio. Para se alcanar uma sensibilidade de 90%, necessrio que 1.200 campos sejam examinados, o que signifca aproximadamente 20 minutos de ob- servao. Recomenda-se que mais tempo seja dedicado ao exame das lminas dos pacientes com alta probabilidade pr-teste de LV, se a pesquisa de leishmania foi negativa nesta fase inicial (SILVA e cols., 2005). Parmetros Normais das Clulas na Medula ssea Clulas reticulares 0,5 2% Hemocitoblastos 0 1% Pr-eritroblastos 1 4% Eritroblastos basflos 4 12% Eritroblastos policromticos 8 20% Eritroblastos ortocromticos 2 8% Megacaricitos 0 2% Macrfagos 0 2% Mastcitos 0 1% Plasmcitos 0 3% Moncitos 0 1% Linfcitos 6 11% Basflos 0 2% Eosinflos 0,5 5% Segmentados neutrflos 13 28% Bastonetes neutrflos 16 24% Continua 34 Secretaria de Vigilncia em Sade Metamielcitos neutrflos 8 14% Mielcitos neutrflos 2 7% Pr-mielcitos neutrflos 2 7% Mieloblastos 1 4% Relao Granulcito/Eritrcito 3:1 Alteraes no Parnquima Medular que Freqentemente So Observadas na Leishmaniose Visceral Tipo de esfregao Sem grumos, no espesso Celularidade absoluta Hipocelular ou hipercelular Relao granulcitos/eritrcitos 1:1 ou 1:2 ou 1:3 Celularidade granuloctica Hipocelular ou hipercelular Pr-mielcitos neutrflos (+ jovens) Aumento relativo Segmentados neutrflos Diminuio relativa Eosinflos Anaesinocitose Celularidade eritroblstica Hipercelularidade relativa Eritroblastos cromticos Aumento relativo Linfcitos Aumento absoluto Plasmcitos Aumento relativo (de 6 a 10%) Megacaricitos Normal ou ligeiramente diminudo Macrfagos Aumento relativo Presena do parasita Positividade de 70 a 90% Continuao 35 Anexo C Ficha de Solicitao de Anfotericina B Lipossomal para o Tratamento de Pacientes com Leishmaniose Visceral MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EM SADE COORDENAO-GERAL DE DOENAS TRANSMISSVEIS COORDENAO DE DOENAS TRANSMITIDAS POR VETORES E ANTROPOZOONOSES Setor Hoteleiro Sul, Quadra 6, Conjunto A, Bloco C, Sala 727 Braslia DF CEP: 70322-915 Tels.: (61) 2107-4436/2107-4435 Ficha de Solicitao de Anfotericina B Lipossomal para o Tratamento de Pacientes com Leishmaniose Visceral Nmero da fcha: ______/_____ (para uso do Ministrio da Sade) Nmero da notifcao no Sinan: ____________________ (campo de preenchimento obrigatrio) Data da solicitao: ________/________/_______ 36 Secretaria de Vigilncia em Sade INSTITUIO SOLICITANTE Nome da instituio: _______________________________________________________ Nome do solicitante: _______________________________________________________ DADOS PARA ENTREGA DO MEDICAMENTO Nome do hospital ou instituio: _____________________________________________ Nome do mdico responsvel: _______________________________________________ CRM: _____/__________________ Telefone: (____) ___________________ Celular: (____) ____________________ Nome do responsvel pelo recebimento: ______________________________________ Cargo: ____________________________ Telefone: (____) __________________________Celular: (____) ____________________ Endereo para entrega: _____________________________________________________ CEP: _____________-_______ Cidade: ___________________ UF: ___ IDENTIFICAO DO PACIENTE Nome: __________________________________________________________________ Nome da me: ____________________________________________________________ Data de nascimento: _______/______/_______ Sexo: _____________ Idade: ___________ ( ) Meses ( ) Anos Peso: _____,_____ kg Ocupao: _________________________________________ Endereo de procedncia: __________________________________________________ Municpio de residncia: ________________________________ UF: ______ ANTECEDENTES CLNICOS (descreva brevemente a histria clnica do paciente como internaes, exames laboratoriais anteriores, entre outros) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 37 DADOS CLNICOS ATUAIS Incio dos sinais e sintomas: ______/_______/__________ Exame Clnico: ( ) Febre ( ) Esplenomegalia ( ) Hepatomegalia ( ) Palidez ( ) Arritmia cardaca ( ) Desnutrio grave ( ) Ictercia ( ) Fenmenos hemorrgicos ( ) Edema generalizado ( ) Vmitos ( ) Diarria ( ) Outros: ___________________ Co-morbidade: ( ) Ausente ( ) Doena renal ( ) Doena cardaca ( ) Doena heptica ( ) HIV/aids Infeco bacteriana associada: ( ) No ( ) Sim Especifcar:_____________ Outras: _______________________________________ Outros tratamentos especcos para LV: ( ) Virgem de tratamento ( ) Antimoniato de N-metil glucamina: Dosagem: _____mg/Sb +5 /kg/dia N. o de doses: _____ N. o de esquemas:____ ( ) Desoxicolato de Anfotericina B: Dosagem: ____mg/kg/dia N. o de doses: ____ Dose total: ____ N. o de esquemas:____ ( ) Outros: ___________________________ Dosagem: _____mg/kg/dia N. o de doses: _____ N. o de esquemas:____ EXAMES COMPLEMENTARES ATUAIS Inespecfcos: Hemcias: ______________x10 6 Hematcrito: ___________% Hemoglobina: __________ g/dL Plaquetas: ______________ mm 38 Secretaria de Vigilncia em Sade Leuccitos: _______ mm S: ( %) B: ( %) L: ( %) M: ( %) E: ( %) B: ( %) AST/TGO: _________ U/L ALT/TGP: _________ U/L Albumina: _________ g/dL Globulina: _________ g/dL Bilirrubinas: Total: ___________mg/dL Direta: __________ mg/dL Atividade de protrombina: _____________ % Uria: ___________mg/dL Creatinina: ___________ mg/dL VHS na 1. hora:________mm Outros ___________________ Exame Parasitolgico: Aspirado de medula: Positivo ( ) Negativo ( ) Outros achados _______________. Exame Sorolgico: RIFI (diluio): ________ ELISA: ________ Outros: __________________ Indicao da Anfotericina B Lipossomal ( ) Insufcincia renal estabelecida ( ) Transplantado renal ( ) Refratariedade ao desoxicolato de anfotericina B Dose prescrita: ________________mg/kg/dia Nmero de ampolas: ____________ ____________________________________ (Assinatura e carimbo) 39 Anexo D Ficha de Evoluo de Pacientes com Leishmaniose Visceral Tratados com Anfotericina B Lipossomal
MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EM SADE COORDENAO-GERAL DE DOENAS TRANSMISSVEIS COORDENAO DE DOENAS TRANSMITIDAS POR VETORES E ANTROPOZOONOSES Setor Hoteleiro Sul, Quadra 6, Conjunto A, Bloco C, Sala 727 Braslia DF CEP: 70322-915 Tels.: (61) 2107-4436/2107-4435 Ficha de Evoluo de Pacientes com Leishmaniose Visceral Tratados com Anfotericina B Lipossomal Nmero da fcha: ____________ (para uso do Ministrio da Sade) Data da solicitao: ________/________/__________ Nmero de ampolas solicitadas: __________________________________ INSTITUIO SOLICITANTE Nome da instituio: _______________________________________________________ Nome do solicitante: _______________________________________________________ 40 Secretaria de Vigilncia em Sade IDENTIFICAO DO PACIENTE Nome: __________________________________________________________________ Data de nascimento: _____/_________________/__________ EVOLUO ( ) Melhora ( ) Cura ( ) bito ( ) Sem relatrio de acompanhamento MEDICAO Data de recebimento das ampolas de anfotericina lipossomal: _____/_____/_________ Nmero de ampolas recebidas: _______________ Responsvel tcnico pelo recebimento: _______________________________________ Data do incio do tratamento: _______/______/__________ Dose prescrita: ________mg/kg/dia Nmero total de ampolas utilizadas: __________ Nmero de ampolas em estoque aps o tratamento: _____________ EFEITOS COLATERAIS OBSERVADOS ( ) Febre ( ) Cefalia ( ) Nusea ( ) Vmitos ( ) Tremores ( ) Calafrios ( ) Dor lombar ( ) Outros (incluindo alteraes bioqumicas): __________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________ (Assinatura e carimbo) 41 Anexo E Mdicos de Referncia Mdicos de Referncia Nacional Em caso de dvidas ou necessidade de discusso dos casos clnicos, disponibilizamos os endereos e telefones para contato dos mdicos que so referncia nos estados e no Pas: Dra. Dorcas Lamounier Costa Instituto de Doenas Tropicais Natan Portella Rua Governador Artur de Vasconcelos, 181 Centro Teresina/PI CEP: 64001-450 Tels.: (86) 221-2424/221-3413/237-1075/9482-1527 Dra. Regina Lunardi Rocha Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais Av. Alfredo Balena, 110 Santa Efgnia Belo Horizonte/MG CEP: 30130-100 Tels.: (31) 3248-9327/3248-9825/3223-6773/9992-6773 Dr. Slvio Fernando Guimares de Carvalho Hospital Universitrio Clemente Faria Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) Av. Cula Mangabeira, 562 Montes Claros/MG CEP: 39401-002 Tels.: (38) 3229-8519/9102-9337 42 Secretaria de Vigilncia em Sade Mdicos de Referncia Estadual Dra. Agueda Maria Trindade Germano Hospital Infantil Varela Santiago Av. Deodoro da Fonseca, 489 Cidade Alta Natal/RN Tel.: (84) 211-5170 Dr. Alexandre Braga de Miranda Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e Hospital Estadual Eduardo de Menezes Av. Cristiano de Resende, 2.213 Bom Sucesso Belo Horizonte/MG CEP: 30000-000 Tel.: (31) 3383-8000 Dr. Antnio Bernardo Filho Secretaria de Estado de Sade da Paraba Av. Dom Pedro II, 1.826 Torre Joo Pessoa/PB CEP: 58040-903 Tels.: (83) 218-7330/218-7455 Dr. Antnio Carlos de Souza Centro de Referncia em Doenas Endmicas Piraj da Silva (PIEJ) URBIS 1, Rua 3, s/n. o Jequiezinho Jequi/BA CEP: 45206-510 Tel.: (73) 3525-2871 Dr. Armando de Oliveira Schubach Centro de Referncia em Leishmanioses Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas Fundao Oswaldo Cruz Av. Brasil, 4.365 Manguinhos Rio de Janeiro/RJ Telefax: (21) 3865-9541 Dr. Carlos Cezar Barbosa Machado Centro de Referncia em Doenas Endmicas Piraj da Silva (PIEJ) URBIS 1, Rua 3, s/n. o Jequiezinho Jequi/BA CEP: 45206-510 Tel.: (73) 3525-2871 Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 43 Dra. Elosa da Graa do Rosrio Gonalves Centro de Referncia em Doenas Infecciosas e Parasitrias (CRDIP) Departamento de Patologia da Universidade Federal do Maranho Praa Madre Deus, 2 Trreo Madre Deus So Lus/MA CEP: 65025-560 Tel.: (98) 3221-0270 Dra. Elza Alves Pereira Secretaria de Estado da Sade do Par Av. Presidente Pernambuco, 489 Campos Belm/PA CEP: 66015-200 Tel.: (91) 4006-4268 Dr. Fernando de Arajo Pedrosa Hospital de Ensino Dr. Hlvio Auto (HEHA) Rua Cnego Lyra, s/n. Trapiche Macei/AL CEP: 57035-550 Tels.: (82) 315-0100/221-4486/221-3100 Dra. Leiva de Souza Moura Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela (IDTNP) Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, 151 Centro/Sul Teresina/PI CEP: 64001-450 Tel.: (86) 221-3413 Dra. Lisete Lage Cruz Centro de Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Estado de Sade de So Paulo Av. Dr. Arnaldo n. 351, 6. andar, sala 604 So Paulo/SP CEP: 01246-902 Tels.: (11) 3085-0234/3081-5940 44 Secretaria de Vigilncia em Sade Dra. Marcia Hueb Hospital Universitrio Jlio Muller Ambulatrio de Infectologia da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT) Rua Joo Felipe Pereira Leite, s/n. Alvorada Cuiab/MT CEP: 78048-790 Tels.: (65) 642-1767/615-7281 Dr. Marco Aurlio de Oliveira Ges Hospital Governador Joo Alves Filho Servio de Doenas Infecciosas Av. Tancredo Neves s/n. Aracaju/SE Tel.: (79) 3216-2600 Dra. Maria de Lourdes Bandeira de Melo Viana Hospital So Jos de Doenas Infecciosas Rua Nestor Barbosa n. 315 Parquelndia Fortaleza/CE CEP: 60455-610 Tel.: (85) 3101-2343 Dra. Maria Soledade Garcia Benedetti Hospital Infantil Santo Antnio Av. das Guianas, 1.645 13 de Setembro Boa Vista/RR CEP: 69305-130 Tel.: (95) 624-2804 Hospital Geral de Roraima Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n. Novo Planalto Boa Vista/RR CEP: 69304-650 Tels.: (95) 623-2062/623-2024 Dr. Maurcio Antnio Pomplio Hospital So Julio Rua Lino Vilach 1.250 B Nova Lima Campo Grande/MS CEP: 79017-200 Tel.: (67) 358-1500 Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 45 Centro Especial de Doenas Infecto-Parasitrias (Cedip) Rua Senhor do Bonfm s/n. Nova Bahia Campo Grande/MS CEP: 79022-220 Tels.: (67) 314-8289/314-8291 Dra. Miralba Freire de Carvalho Ribeiro Silva Hospital Couto Maia Rua So Francisco, s/n. o
Mont Serrat Salvador/BA CEP: 41000-000 Tel: (71) 3316-3084 Dra. Regina de Ftima Mendes Onofre Hospital de Referncia de Paraso Rua 3, Lote 1 a 19 Setor Aeroporto Paraso/TO CEP: 77600-000 Tels.: (63) 3602-2336/ 3602-6827 Dra. Sandra Fagundes Moreira-Silva Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (HINSG) Setor de Infectologia Peditrica Alameda Mary Ubirajara, 205 Santa Lcia Vitria/ES CEP: 29055-120 Tel.: (27) 3324-1566 Ramal 236 Dra. Valria Maria G. de Albuquerque Hospital Universitrio Oswaldo Cruz Rua Arnbio Marques, 310 Santo Amaro Recife/PE CEP: 50100-130 Tel.: (81) 2101-1333/2101-1433 47 Anexo F Centros de Referncia para Diagnstico e Tratamento da Leishmaniose Visceral Alagoas Hospital de Ensino Dr. Hlvio Auto (HEHA) Rua Cnego Lyra, s/n. Trapiche Macei/AL CEP: 57035-550 Tels: (82) 315-0100/221-4486/221-3100 Horrio de atendimento: 24 horas Bahia Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos Rua Joo Dias das Botas, s/n. o
Canela Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 339-6290/339-6000/339-6290 Horrio de atendimento: 8 s 18h Centro de Referncia em Doenas Endmicas Piraj da Silva (PIEJ) URBIS 1, Rua 3, s/n. o Jequiezinho Jequi/BA CEP: 45206-510 Tel.: (73) 3525-6871 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Central Roberto Santos Entrada Velha do Saboeiro, s/n. o
Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 387-3424/3423/3422 Horrio de atendimento: 8 s 18h 48 Secretaria de Vigilncia em Sade Hospital Couto Maia Rua So Francisco, s/n. o
Mont Serrat Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 3316-3084/3085/3261/3706/3748/3834 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Geral Camaari Av. Leste, Via Parafuso, s/n. o
Camaari/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 621-2013/ 2042/2168/2256/2277/2434/2587/7375 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Geral Eurico Dutra/Hospital de Barreiras Rua Boa Vista, s/n. o Barreiras/BA CEP: 41000-000 Tels.: (77) 611-3137/4384/4904/4972 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Regional Cleriston Andrade Av. Fres da Mota, 35 Feira de Santana/BA CEP: 41000-000 Tels: (75) 221-6046/6077/6200/6220/6268/6288 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital/Unidade Mista de Juazeiro Travessa do Hospital, s/n. o Santo Antnio Juazeiro/BA CEP: 41000-000 Tels.: (74) 611-7235/7304/7532/8196/6757 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Santo Antnio Bonfm, s/n. o
Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 310-1100/1140/1280 Horrio de atendimento: 8 s 18h Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 49 Cear Hospital So Jos de Doenas Infecciosas Rua Nestor Barbosa n. 315 Parquelndia Fortaleza/CE CEP: 60455-610 Tel.: (85) 3101-2352/3101-2343/3101-2359 Horrio de atendimento: 24hs (todos os dias da semana) Distrito Federal Hospital Universitrio de Braslia Av. L2 Norte, quadra 605 Asa Norte Braslia/DF CEP: 71000-000 Tel: (61) 273-5008 Amb. de DIP Horrio de atendimento: tera e quinta-feira das 8 s 12h / quarta-feira das 14 s 18h Esprito Santo Universidade Federal do Esprito Santo Av. Marupe, 1468 3. andar/setor de Parasitologia Marupe Vitria/ES CEP: 29040-090 Tel.: (27) 3335-7188 Horrio de atendimento: 8 s 12h (segunda a sexta-feira) Ncleo de Doenas Infecciosas Av. Marechal Campos, 1468 Marupe Vitria/ES CEP: 29040-900 Tel.: (27) 3335-7204 Horrio de atendimento: 8 s 18h (segunda a sexta-feira) Laboratrio de Infectologia Av. Marechal Campos, 1.468 Marupe Vitria/ES CEP: 29040-900 Tel.: (27) 3335-7210 Horrio de atendimento: 8 s 18h (segunda a sexta-feira) Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (HINSG) Setor de Infectologia Peditrica Alameda Mary Ubirajara, 205 Santa Lcia Vitria/ES CEP: 29055-120 Tel: (27) 3324-1566 Ramal 236 Horrio de atendimento: 8 s 12h (segunda a sexta-feira) 50 Secretaria de Vigilncia em Sade Gois Hospital de Doenas Tropicais (HDT) Hospital Anuar Auad Av. Contorno, 3.556 Jardim Bela Vista Goinia/GO CEP: 74043-000 Tel.: (62) 249-9122 Horrio de atendimento: 8 s 18h Maranho Hospital Getlio Vargas Doenas infecciosas Av. 5 de Janeiro, s/n. o Jordoa So Lus/MA CEP: 65000-000 Tel.: (98) 243-9809 Horrio de atendimento: 8 s 18h Centro de Referncia em Doenas Infecciosas e Parasitrias (CRDIP) Departamento de Patologia da Universidade Federal do Maranho Praa Madre Deus, 2 Trreo Bairro Madre Deus So Lus/MA CEP: 65025-560 Tel.: (98) 3221-0270 Hospital Universitrio Presidente Dutra Rua Baro de Itaja, s/n. So Lus/MA CEP: 65000-000 Minas Gerais Centro de Pesquisas Ren Rachou Fundao Oswaldo Cruz Centro de Referncia e Treinamento em Leishmanioses Laboratrio de Pesquisas Clnicas Av. Augusto de Lima, 1.715 Barro Preto Belo Horizonte/MG CEP: 30190-002 Tel.: (31) 3295-3566 Horrio de atendimento: 8 s 17h Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Av. Professor Alfredo Balena, 110 Santa Efgnia Belo Horizonte/MG Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 51 CEP: 30130-100 Tels.: (31) 3248-9327/3248-9825/9992-6773 Horrio de atendimento: 24 horas Hospital Estadual Eduardo de Menezes Av. Cristiano de Resende, 2.213 Bom Sucesso Belo Horizonte/MG CEP: 30000-00 Tel.: (31) 3383-8000 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Universitrio Clemente Farias Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) Av. Cula Mangabeira, 562 Montes Claros/MG CEP: 39401-450 Tel.: (38) 3229-8519/9102-9337 Mato Grosso do Sul Hospital Universitrio Rua Filinto Mller, s/n. o
Universitrio Campo Grande/MS CEP: 79080-190 Tel.: (67) 345-3000 Horrio de atendimento: 8 s 12h e 14 s 18h Hospital So Julio Rua Lino Vilach 1.250 B Nova Lima Campo Grande/MS CEP: 79017-200 Tel: (67) 358-1500 Horrio de atendimento: de segunda a sexta-feira das 7 s 16h / sbado das 7 s 11h Hospital Regional de Mato Grosso do Sul Rua Engenheiro Lutero Lopes, 36 Aero Rancho Campo Grande/MS CEP: 79084-180 Horrio de atendimento: 24h Centro Especial de Doenas Infecto-Parasitrias (Cedip) Rua Senhor do Bonfm s/n. Nova Bahia Campo Grande/MS 52 Secretaria de Vigilncia em Sade CEP: 79022-220 Tels.: (67) 314-8289/314-8291 Horrio de atendimento: de segunda a sexta-feira das 7 s 17h / sbado das 7 s 11h Mato Grosso Hospital Universitrio Jlio Muller Ambulatrio de Infectologia da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT) Rua Joo Felipe Pereira Leite, s/n. Alvorada Cuiab/MT CEP: 78048-790 Tels.: (65) 642-1767/615-7281 Horrio de atendimento: segunda e quarta-feira das 14 s 17h Par Instituto Evandro Chagas Av. Almirante Barroso, 492 Marco Belm/PA CEP: 66090-000 Tels.: (91) 211-4406/211-4427 Horrio de atendimento: 7h30 s 17h30 Paran Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas Universidade Estadual de Maring Bloco J 90, sala 3 Av. Colombo, 5.790 Jardim Universitrio Maring/PR CEP: 87020-900 Tel.: (44) 261-4495 Horrio de atendimento: de segunda a sexta-feira das 7h45 s 11h30 e 13h30 s 17h30 Servio de Infectologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran Ambulatrio SAM 3 Rua General Carneiro, 181 Curitiba/PR CEP: 80000-000 Tel.: (41) 360-1869 Horrio de atendimento: teras-feiras das 8 s 12h Paraba Hospital Universitrio Alcides Carneiro Rua Carlos Chagas, s/n. o
So Jos Campina Grande/PB CEP: 58107-670 Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 53 Tel.: (83) 341-1616 Horrio de atendimento: 7 s 11h Hospital Universitrio Lauro Wanderley Campus Universitrio Joo Pessoa/PB CEP: 58.000-000 Tel.: (83) 216-7058 Horrio de atendimento: 8 s 18h Pernambuco Instituto Materno Infantil de Pernambuco (Imip) Rua dos coelhos, 300 Recife/PE CEP: 50007-550 Tels.: (81) 2122-4100/4192/4722 Hospital Universitrio Oswaldo Cruz Rua Arnbio Marques, 310 Santo Amaro Recife/PE CEP: 50100-130 Tel.: (81) 2101-1333/2101-1433 Hospital das Clnicas Universidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE) Av. Prof. Moraes e Rego Cidade Universitria Recife/PE CEP: 50050-901 Tels.: (81) 3454 3633 / 3453 4307 Piau Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela (IDTNP) Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, 151 Centro/Sul Teresina/PI CEP: 64001-450 Tel.: (86) 221-3413 Rio de Janeiro Centro de Referncia em Leishmanioses Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas Fundao Oswaldo Cruz Av. Brasil, 4.365 Manguinhos Rio de Janeiro/RJ Telefax: (21) 3865-9541 Horrio de atendimento: dirio 54 Secretaria de Vigilncia em Sade Rio Grande do Norte Hospital Giselda Trigueiro Rua Cnego Monte, s/n. o Natal/RN CEP: 59000-000 Tel.: (84) 232-2509 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Infantil Varela Santiago Av. Deodoro da Fonseca, 489 Cidade Alta Natal/RN Tel.: (84) 211-5170 Rio Grande do Sul Ambulatrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias Faculdade Federal de Cincias Mdicas Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre Praa Dom Feliciano, s/n. o Centro Porto Alegre /RS CEP: 90650-090 Tel.: (51) 3214-8018 Horrio de atendimento: 13 s 18h Roraima Hospital Infantil Santo Antnio Av. das Guianas, 1.645 13 de Setembro Boa Vista/RR CEP: 69305-130 Tel.: (95) 624-2804 Horrio de atendimento: 8 s 12h e 14 s 18h Hospital Geral de Roraima Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n. Novo Planalto Boa Vista/RR CEP: 69304-650 Tels.: (95) 623-2062/623-2024 Horrio de atendimento: 8 s 12h e 14 s 18h Santa Catarina Universidade Federal de Santa Catarina Departamento de Microbiologia e Parasitologia Tiradentes Campus Universitrio Florianpolis/SC CEP: 88010-900 Tel.: (48) 331-5163 Horrio de atendimento: 8 s 18h Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 55 Sergipe Hospital Estadual Governador Joo Alves Filho Enfermaria de Doenas Infecciosas Av. Tancredo Neves s/n. Aracaju/SE Tel.: (79) 3216-2600 Horrio de atendimento: 7 s 12h Hospital Universitrio Ambulatrio de Doenas Infecciosas Rua Cludio Batista, s/n. o
Aracaju/SE CEP: 49060-100 Tel.: (79) 243-6450 Horrio de atendimento: quinta e sexta-feira das 14 s 18h So Paulo Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225 Cerqueira Csar So Paulo/SP CEP: 05403-010 Tel.: (11) 3069-6000 Horrio de atendimento: sexta-feira das 8 s 12h Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Ambulatrio de Leishmanioses da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 5. andar, bloco 2A Cerqueira Csar So Paulo/SP CEP: 05403-010 Tel.: (11) 3069-6397 Horrio de atendimento: sexta-feira das 8 s 12h Instituto de Infectologia Emlio Ribas Av. Dr. Arnaldo, 165 Cerqueira Csar So Paulo/SP CEP: 01246-900 Tel.: (11) 3896-1200 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital das Clnicas Unicamp Av. Vital Brasil, 251 Cidade Universitria Zeferino Vaz Baro Geraldo Campinas/SP Tel.: (19) 3788-7916 Horrio de atendimento: 8 s 12h 56 Secretaria de Vigilncia em Sade Hospital de Clnicas Unesp Distrito de Rubio Jnior, s/n. o Botucatu/SP CEP: 18618-970 Tel.: (14) 6802-6000 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Av. Bandeirantes, 3.900 Ribeiro Preto/SP CEP: 01246-902 Tel.: (16) 602-3000 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital de Base Av. Brigadeiro Faria Lima, 5.416 So Jos do Rio Preto/SP CEP: 15.090-000 Tel.: (17) 210-5700 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital das Clnicas/Unidade Clnico-Cirrgica Rua Aziz Atalah, s/n. o Marlia/SP CEP: 17519-040 Tel.: (14) 433-1366 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital Universitrio de Taubat Av. Granadeiro Guimares, 270 Centro Taubat-SP CEP: 01246-902 Horrio de atendimento: 8 s 12h Centro de Sade I de Araatuba Rua Afonso Pena, 1.537 Vila Mendona Araatuba/SP CEP: 16015-000 Tel.: (18) 624-5749 Horrio de atendimento: 8 s 12h Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 57 Centro de Sade de Andradina Rua Guararapes, 282 Centro Andradina/SP CEP: 16900-000 Tel.: (18) 3722-9292 Horrio de atendimento: 8 s 12h Tocantins Hospital Dona Regina ACNE 1 conjunto 4, lote 36 e 38 Palmas/TO CEP: 77053-090 Tel.: (63) 225-8283 Hospital Comunitrio de Palmas 504 Sul Alameda 1, lote 1 Palmas/TO CEP: 77130-330 Tel.: (63) 214-1424 Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais Av. Jos de Brito, 1.015 Setor Anhanguera Araguana/TO CEP: 77818-530 Tel.: (63) 411-6020 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital de Referncia de Paraso do Tocantins Rua 3, lotes 1 a 19 Setor Aeroporto Paraso/TO CEP: 77600-000 Tels.: (63) 3602-2336/3602-6827 59 Equipe Tcnica Equipe de Elaborao: Acy Telles de Souza Secretaria de Estado de Sade do Cear/Hemocear Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade Carlos Henrique Nery Costa Universidade Federal do Piau Dorcas Lamounier Costa Universidade Federal do Piau Gustavo Adolfo Sierra Romero Universidade de Braslia Jackson Maurcio Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonalo Moniz/Fiocruz BA Kleber Giovanni Luz Universidade Federal do Rio Grande do Norte Marcia Leite de Sousa Gomes Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade Regina Lunardi Rocha Universidade Federal de Minas Gerais Silvio Fernando Guimares de Carvalho Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) Colaborao: Ana Rabello Centro de Pesquisas Ren Rachou/Fiocruz MG Agueda Maria Trindade Germano Hospital Infantil Varela Santiago RN Alexandre Braga de Miranda Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Ana Cristina Rodrigues Saldanha Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade Antnio Bernardo Filho Secretaria de Estado de Sade da Paraba Antnio Carlos de Souza Centro de Referncia em Doenas Endmicas Piraj da Silva BA Armando de Oliveira Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas/Fiocruz RJ Carlos Cezar Barbosa Machado Centro de Referncia em Doenas Endmicas Piraj da Silva BA Carlos Roberto Neiva de Deus Nunes Hospital Infantil Natan Portella PI Elosa da Graa do Rosrio Gonalves Universidade Federal do Maranho Elza Alves Pereira Secretaria de Estado de Sade do Par Fernando Badar Universidade Federal da Bahia Fernando de Arajo Pedrosa Hospital de Ensino Dr. Hlvio Auto AL Jos ngelo Lauletta Lindoso Hospital Emlio Ribas SP Leiva de Souza Moura Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela PI Lisete Lage Cruz Secretaria de Estado de Sade de So Paulo Luiz Jacintho da Silva Universidade de Campinas SP Marcia Hueb Universidade Federal do Mato Grosso Marco Aurlio de Oliveira Ges Hospital Governador Joo Alves Filho SE Maria de Lourdes Bandeira de Melo Viana Hospital So Jos de Doenas Infecciosas Maria Soledade Garcia Benedetti Secretaria de Estado de Sade de Roraima Maurcio Antnio Pomplio Hospital So Julio MS Miralba Freire de Carvalho Ribeiro Silva Hospital Couto Maia BA Monica Elionor Alves da Gama Universidade Federal do Maranho Regina de Ftima Mendes Onofre Hospital de Referncia de Paraso TO Reynaldo Dietze Universidade Federal do Esprito Santo Rosely Cerqueira de Oliveira Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade Sandra Fagundes Moreira-Silva Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria ES Valria Maria G. de Albuquerque Hospital Oswaldo Cruz PE Waneska Alexandra Alves Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, junho de 2006 OS 0072/2006 A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora