O Social em Questo - Ano XV - n 28 - 2012

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Violncia e sade mental: os termos do debate
Pedro Gabriel Godinho Delgado
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Resumo
O artigo discute as repercusses do fenmeno da violncia no campo da sade mental,
a partir de uma breve e no sistemtica reviso da literatura brasileira sobre o tema.
Prope-se uma agenda para este debate, que leve em conta as dimenses da violncia po-
ltica, violncia privada e violncia urbana, alm da violncia presente em algumas formas
de institucionalizao, e enfrente os desafios que so colocados para o campo da sade
mental e das intervenes psicossociais.
Palavras-chave
Violncia e sade mental; Intervenes psicossociais e violncia
Violence and mental health: the terms of the debate
Abstract
This article discusses the repercussions of the phenomenon of violence in the field of
mental health, starting with a brief and non-systematic revision of Brazilian literature
on the subject. The agenda proposed for this debate brings into account the dimensions
of political, private, and urban violence, along with forms of violence present in institu-
tionalization, and the subsequent challenges presented to the field of mental health and
psychosocial interventions.
Keywords
Mental health and violence; Psychosocial interventions and violence
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Introduo
O tema da violncia, em sua interface com os direitos humanos e a clnica,
requer urgente debate na agenda da sade mental. Existe uma significativa
produo escrita sobre o tema, que traz valiosas contribuies, mas que ex-
pe com clareza a necessidade de desenvolvimento de mais pesquisas, e evi-
dencia a escassa difuso das experincias de interveno que esto em curso
em nosso pas e no mundo.
A violncia se impe na agenda da sade mental de diversas formas. Para a
poltica pblica de sade mental, a violncia aparece associada produo do so-
frimento psquico, s barreiras de acesso ao tratamento, a contextos institucionais
de mortificao dos sujeitos, gnese e conseqncias da irrupo de paroxismos
antissociais, ao complexo fenmeno das drogas, a formas mitigadas e por vezes
invisveis de dominao.
Em um elenco provisrio de temas deste debate, podemos listar: 1) o imagi-
nrio social da violncia e sua relao com o campo da psiquiatria; 2) os modos de
apropriao cientfica do tema da violncia pela psiquiatria e sade mental; 3) a
violncia como subproduto de formas de tratamento e institucionalizao, como
no caso do confinamento e das instituies fechadas; 4) as formas hbridas expl-
citas de punio e reabilitao, como as instituies do sistema estatal dito socio-
educativo e os manicmios judicirios; 5) a violncia urbana, e suas repercusses
para o campo da sade mental, e, finalmente, 6) o complexo fenmeno social e
clnico do consumo prejudicial de drogas, que se associa tanto vulnerabilidade
social como ao tratamento involuntrio.
As esferas de construo de significado em torno da questo da
violncia
Segundo Rubens Adorno (2008), a visibilidade da violncia na sociedade
contempornea destaca-se a partir de duas esferas de construo de significa-
dos: a violncia do Estado, violncia poltica, e a violncia privada ou no mbito
da famlia. A primeira remete ao ambiente ps-Segunda Guerra Mundial e
construo dos Direitos Humanos como valor; a segunda desponta a partir dos
movimentos sociais, sobretudo o movimento feminista e os movimentos de va-
lorizao e defesa da infncia, particularmente a partir da dcada de 1980. a
partir da segunda metade do sculo XX, segundo o autor, que o termo violncia
urbana passa a identificar as cidades como um territrio, e o modo de vida que a
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se desenvolve como predisposto a um estado de insegurana e de maior exposio
a riscos e imprevisibilidades (ADORNO, 2008).
Esta tipologia violncia estatal, violncia privada e violncia urbana permi-
te uma organizao dos temas da interface da sade mental e violncia em torno
de quatro eixos: I- violncia poltica, II- instituies estatais da violncia, ou nas
quais a violncia um componente indissocivel (aqui includas as instituies de
confinamento, como os hospitais de custdia e tratamento psiquitrico, o sistema
socioeducativo, as instituies fechadas); III violncia domstica tipicamente,
a violncia de gnero e contra crianas e adolescentes, e IV o amplo e hetero-
gneo tema da violncia urbana.
Breve perfil da produo brasileira sobre sade mental e violncia
Buscando, de modo no sistemtico, a produo acadmica brasileira dos lti-
mos 20 anos sobre os termos Violncia e Sade Mental, vamos constatar a pre-
dominncia de trabalhos sobre violncia privada, no mbito familiar, implicando
especialmente gnero e violncia, e acerca do impacto da violncia intrafamiliar
sobre as crianas.
Os trabalhos sobre a violncia de Estado, especialmente sobre a tortura,
violncia policial, violncia poltica, frequentam pouco o campo de produo
no mbito da sade mental, embora sejam numerosos no mbito dos Direitos
Humanos, Poltica e Histria. Trabalhos sobre as consequncias psicossociais
da violncia de Estado, ainda que numerosos na forma de publicao em li-
vros so raros na produo regular de peridicos cientficos do campo da
sade mental/psiquiatria.
No mbito dos ambientes e processos de trabalho, h uma produo impor-
tante, especialmente nos ltimos 10 anos, sobre relaes de trabalho produto-
ras de sofrimento psquico, principalmente abrigadas sob o termo, recente no
campo de sade mental e trabalho, de assdio moral. Porm, deve destacar-se
a relevncia para a sade mental dos velhos e persistentes aspectos de insalubri-
dade, periculosidade e penosidade de formas do trabalho nos setores industrial,
primrio (como as condies de trabalho no campo e mineraes) e de servios.
H uma ampla produo neste campo do sofrimento psquico no trabalho, que
assume frequentemente caractersticas de efeitos de violncia (sobre a consti-
tuio deste campo em nosso pas, rever o importante texto de referncia de
SELIGHMAN-SILVA, 1994).
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Finalmente, um novo mbito de estudos vem se constituindo, que associa
violncia e sade pblica, com diversos trabalhos que abordam a sade mental,
cabendo destaque, no cenrio brasileiro, para o Centro Latino-americano de Es-
tudos sobre Violncia, da FIOCRUZ (ver MINAYO, 1994, para uma exposio
introdutria desta vertente).
Se buscarmos o termo Violncia Urbana, sob o mbito da sade mental,
vamos constatar que os estudos especficos so muito raros, embora o tema seja
exaustivamente abordado no campo das Cincias Sociais. Podemos afirmar que
no existe ainda uma tradio de estudos sobre violncia urbana e sade mental
na produo bibliogrfica brasileira.
Esta rpida descrio tem o objetivo de simplesmente apresentar um panora-
ma geral do debate acadmico sobre violncia e sade mental em nosso pas, para
constatar alguns desenvolvimentos importantes (como em violncia domstica e
sade mental) e tambm lacunas significativas (a exemplo do impacto psicossocial
da violncia urbana e perspectivas de interveno da sade mental).
O imaginrio social da violncia e sua relao com o campo da
psiquiatria
Tomarei um caso recente, que chocou a todos ns e disseminou uma sensao
de fria e penosa perplexidade em todo o mundo. Refiro-me ao recente aconte-
cimento, de julho de 2011, na Noruega, onde um jovem, que se auto-intitulava
militante de um movimento de defesa da pureza racial e da identidade nrdicas,
assassinou 77 jovens do Partido Trabalhista, reunidos em um fim de semana na
ilha de Utoya. O ostensivo componente poltico do atentado, que expe o dio
racial e cultural que marca a Europa e o mundo contemporneo, no obscurece
o absurdo e irracionalidade do gesto trgico. Travou-se ento o debate sobre o
estado mental de seu autor. Tratava-se de um efeito da insanidade?
A discusso sobre o terrorismo poltico tem evitado enveredar para explicaes
psiquitricas, em vista da complexidade deste fenmeno na contemporaneidade.
O atentado da Noruega, entretanto, no mostrava associao com organizaes
terroristas, e aparecia como o gesto solitrio oriundo de uma mente perturbada.
possvel apreender determinaes sociais e histricas em um gesto louco? A
recente literatura de fico escandinava, mesmo a de histrias policiais, tem mos-
trado a presena significativa, no imaginrio social, das reaes presena estran-
geira e da recuperao de sinistros ideais de pureza racial. Desta forma, possvel
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pensar em uma dupla determinao do gesto homicida, onde a psicose do indiv-
duo portadora de uma parania coletiva subjacente aparentemente harmoniosa
civilizao nrdica. Este trgico exemplo acaba por se impor neste momento, por
ser to recente, mostrando um dos efeitos psicossociais da violncia, que seu pro-
longamento no tempo e na memria das pessoas. Ele nos ajuda a considerar que
no h uma oposio linear entre a determinao individual (a loucura) e o fato
coletivo e cultural, mas que ambas se associam, de modo complexo.
Esta abordagem pela via da complexidade nos abre a possibilidade de reco-
nhecer o componente psicossocial (no s psiquitrico) de tais eventos, mas ao
mesmo tempo inscrevendo-o no cenrio dinmico de sua historicidade. Isto nos
permite discutir a espinhosa questo da violncia e sade mental nestes contextos
de irrupo de paroxismos antissociais.
O reducionismo da interpretao de tais fenmenos pela vertente da psiquia-
trizao encontrar sua crtica consequente na anlise da multidimensionalidade
do evento. A ideologia de mo dupla da psiquiatrizao do crime e criminalizao
da loucura ressurge sempre em tais momentos traumticos, sendo um desafio do
campo da sade mental o esforo de interpretao aprofundada da complexida-
de do fenmeno. Estudos epidemiolgicos recentes, como o de Hodgins et al.
(1996), tm demonstrado a insuficincia emprica da associao crime e loucura,
presente no imaginrio social e cultural.
No massacre de Realengo, Rio de Janeiro, onde um jovem matou, aparente-
mente sem qualquer motivo, 12 crianas nas mesmas salas de aula que ele havia
frequentado alguns anos antes, viu-se uma obscura histria de isolamento de um
homem recm-sado da adolescncia que se relacionava com o mundo atravs de
sites de violncia na Internet. A cidade e o bairro, chocados com a brutalidade,
mobilizaram-se na ajuda s famlias das vtimas, tentando encontrar uma forma de
abordagem que buscasse diminuir o impacto psicossocial da tragdia. Quase um
ano depois, os sobreviventes ainda trabalham sua perplexidade, e a experincia da
solidariedade poder ser um grande ensinamento para o campo da sade mental.
Novas descries no campo psicolgico e biomdico para o
fenmeno da violncia
Os estudos empricos sobre violncia e sade mental realizados pela psiquia-
tria e epidemiologia valem-se do conceito de Transtorno de Estresse Ps-Trau-
mtico (TEPT). Definido no Cdigo Internacional de Doenas, constitui uma
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resposta retardada ou protrada a uma situao ou evento estressante (...) de
natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica. (...) Os sintomas tpicos
incluem a revivescncia repetida do evento traumtico sob a forma de lembran-
as invasivas (flashbacks), de sonhos ou de pesadelos; ocorrem num contexto
durvel de anestesia psquica e de embotamento emocional, de retraimento
com relao aos outros, insensibilidade ao ambiente, anedonia, e de evitao de
atividades ou de situaes que possam despertar a lembrana do traumatismo
(...) (CID 10, F43.1). Desenvolveram-se escalas de medio da intensidade dos
agravos que acometem pessoas submetidas a situaes de catstrofes e violncia,
as quais so o instrumento de coleta de dados predominante em tais estudos.
A literatura especfica sobre o TEPT analisa tambm a efetividade de formas
de abordagem teraputica dos casos. Para uma reviso recente dos estudos sobre
TEPT, ver Bissonet et al. (2007), Schottenbauer et al. (2008) e Brewin e Holmes
(2003). Para o TEPT na infncia e adolescncia, ver Pfefferbaum et al.(1997).
O modelo do TEPT constitui a via principal de abordagem do tema da vio-
lncia pela Psiquiatria e Epidemiologia, e tem objetivos especficos e delimitados,
de estudos sobre prevalncia dos agravos englobados pela definio operacional do
transtorno e as abordagens farmacolgicas e psicoterpicas para seu manejo. uma
contribuio relevante, com a qual se deve dialogar na construo da agenda da Sa-
de Mental & Violncia. As limitaes principais de tais estudos, valiosos na descri-
o do fenmeno, so dadas por sua prpria metodologia e objetivos, e consistem
principalmente em no tomarem como objeto as condies sociais e histricas de
emergncia das situaes de violncia, bem como sua multidimensionalidade.
Outra descrio que os campos da psicologia e psiquiatria tm utilizado para
apreenso de consequncias da violncia o debullying. Esta palavra, de origem
inglesa, mas utilizada com esta acepo inicialmente nos pases nrdicos, desig-
na os efeitos da humilhao reiterativa ou molestamento, especialmente em am-
biente escolar. A literatura sobre o tema est presente em estudos do campo da
Pediatria, Psicologia e Psiquiatria, e sua disseminao no imaginrio social, como
explicao de ltima instncia para situaes de constrangimento em ambientes
coletivos, tambm constitui um fenmeno cultural a ser levado em conta. Para
uma reviso deste tema de recente introduo no debate da sade mental no
Brasil, pode ser consultado Neme et al. (2010). A evidente limitao desta abor-
dagem pode ser compreendida pela circunscrio do fenmeno ao seu aspecto
descritivo, de uma forma apartada do contexto social e biogrfico onde se d.
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A violncia das instituies de cuidado e proteo
Constituem temas obrigatrios da agenda da sade mental os efeitos de
mortificao das instituies de cuidado e daquelas de proteo social. Hos-
pitais psiquitricos, abrigos, recentemente as chamadas comunidades terapu-
ticas, so instituies de tratamento e/ou proteo social que submetem seus
internos a regimes de privao de liberdade e imposio de rotinas que apre-
sentam efeitos danosos para o bem-estar fsico e psquico. H uma vasta litera-
tura, desde os anos 50, sobre este processo de goffmanizao da subjetividade
(referncia ao livro clssico de Goffmann sobre as instituies totais), que no
necessrio retomar aqui.
Com a ampliao das chamadas comunidades teraputicas, por sua incorporao
poltica de drogas do governo atual, o componente dos mtodos coercitivos, im-
posio de crena religiosa, tratamento compulsrio, agravos aos direitos humanos,
que vem sendo associado a tais instituies (ver RELATRIO DE INSPEO DO
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2011) passar a ser tema urgente da
agenda da sade mental, no apenas atravs de denncias das situaes ocorridas, mas
igualmente por meio das consequncias psicossociais deste tratamento obrigatrio.
O prprio tema do tratamento obrigatrio, que foi erigido recentemente
como soluo para a poltica pblica no campo de lcool e outras drogas (em
alguns municpios, como no Rio de Janeiro e So Paulo, sob formas extremas,
como a do recolhimento compulsrio de drogados), passa imediatamente a to-
mar um espao relevante na construo da agenda do campo da ateno psicosso-
cial em sua interface com o fenmeno da violncia.
Entre as instituies de tratamento que se associam a formas de violncia
necessrio destacar os hospitais de custdia e tratamento psiquitrico, ou mani-
cmios judicirios, e as instituies do sistema socioeducativo.
Quanto aos manicmios judicirios, pode afirmar-se que: 1) o processo de
reforma psiquitrica no logrou, salvo em experincias isoladas, intervir nestas
instituies, que permanecem marcadas pela ambiguidade estrutural de serem
crceres e hospitais ao mesmo tempo, com confinamento estrito e todas as situ-
aes disto decorrentes; 2) houve uma estabilizao do nmero total de internos
desse sistema, em torno de 4.000 (quatro mil) pessoas, significando que no est
havendo aumento das internaes, seja pela ampliao do acesso ao tratamento
comunitrio para os transtornos mentais severos; seja pela maior conscincia de
profissionais implicados, especialmente peritos psiquitricos e operadores do di-
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reito, em particular os juzes de execuo penal, sobre a distoro e perversidade
intrnsecas deste modelo; seja pelo desvio para outros itinerrios institucionais,
como prises ou abrigos, hiptese esta que no tem comprovao emprica na
literatura cientfica; 3) os internos padecem de formas explcitas de incria e
abandono, como o atraso na realizao de exames de cessao de periculosidade e
execuo de alvars de soltura, o que fica comprovado nos relatrios de inspeo
que so periodicamente realizados; 4) como prises-hospitais, determinam a seu
interno os agravos dos dois sistemas, como o confinamento, mtodos disciplina-
res coercitivos, uso excessivo de medicao. Os manicmios judicirios consti-
tuem, portanto, um tema urgente e irrecorrvel de uma agenda da sade mental
para as situaes de violncia.
O Sistema Nacional Socioeducativo (SINASE) constitudo por instituies
onde jovens em conflito com a lei cumprem medidas de proteo, em regime
aberto ou fechado, determinadas pela Justia. Estas instituies foram o smbolo
da violncia menorista, anterior ao Estatuto da Criana e do Adolescente. Nos
ltimos anos observa-se um esforo, que deve ser reconhecido, de humanizao
do sistema, subordinado Secretaria de Direitos Humanos do governo federal. A
sade mental foi convocada a participar da construo de mecanismos de acesso
ao tratamento para estes jovens. A partir de 2006, h uma dinmica de reviso e
abertura do sistema, que j constitui tema relevante para a pauta da sade mental.
A questo do tratamento obrigatrio um dos itens centrais dessa pauta. preci-
so destacar que seguem ocorrendo distores graves, que conflitam com a agenda
humanizadora, advogando medidas extremas, como o confinamento por tempo
indeterminado, em situaes de flagrante contradio com o estado democrtico
de direito (o exemplo paradigmtico desta concepo a Unidade Experimental
criada pelo governo do estado de So Paulo; ver, a propsito, DELGADO, 2011).
H um tema que sofreu impacto muito pequeno de todas as mudanas insti-
tucionais propiciadas pela Reforma Psiquitrica. Trata-se da escalada das inter-
dies civis, que permanecem como um automatismo do sistema de Justia, em
sua articulao com o imaginrio social da incapacidade do louco. Esta forma
mitigada e invisvel de dominao e violncia sobre o sujeito, que lana mo
de um dispositivo legal destinado proteo do incapaz, isto , sua curatela,
tornou-se um procedimento repetido de maneira insensvel e rotineira pelas
varas de famlia, apoiadas em pareceres oriundos do campo da sade mental.
Aos olhos das famlias, por desinformao, este procedimento aparece como
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natural e eficaz, quando na verdade ele subsiste pela pura inrcia do sistema
justia-psiquiatria, e pela sobrevivncia, aparentemente inalterada, da concep-
o de incapacidade civil absoluta do louco.
Intervenes psicossociais em cenrios marcados pela violncia
Como ltimo ponto desta viso panormica do tema da violncia e sua rela-
o com a sade mental devem ser mencionados os desafios das aes e servios
de sade mental em territrios marcados por paroxismos da violncia urbana.
A violncia uma importante barreira de acesso ao tratamento. Nos l-
timos 10 anos, a experincia da ateno primria de sade, articulada ou
no com os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), tem se defrontado, em
seu quotidiano, com os desafios da violncia. Seja a violncia como barreira
de acesso, seja os agravos psicossociais decorrentes de violncia domstica,
violncia armada, conflitos entre grupos pelo controle de territrios, com-
portamentos violentos associados ao consumo prejudicial de lcool e outras
drogas. A criminalizao do consumo de drogas contribui para a manuteno
de um mercado clandestino, sustentado pela violncia armada e corrupo
policial. Neste cenrio, a interveno psicossocial tem valor inestimvel, po-
rm apresenta desafios que necessitam ser mais adequadamente compreen-
didos e descritos.
Existem j numerosas experincias da sade pblica atravs da ateno
primria e dos CAPS de abordagem psicossocial de situaes de violncia,
associadas ou no ao consumo de lcool e outras drogas. Em comunidades onde
se estabeleceu o controle do territrio pelo Estado, atravs da polcia, uma
experincia recente nos grandes centros urbanos brasileiros, sendo o exemplo
principal o municpio do Rio de Janeiro, a interveno psicossocial da rede do
SUS vai se construindo em meio s indefinies e incertezas do cenrio. Situa-
es de violncia domstica se tornam mais visveis. Outras barreiras de acesso,
como o estigma, antes submersas, aparecem. O trabalho dos agentes comuni-
trios de sade, no convvio com a comunidade, passa a ser o dispositivo mais
potente desta nova etapa da interveno psicossocial.
Existe, porm, uma notvel lacuna na disseminao e debate dessas expe-
rincias concretas da clnica que se faz no territrio e dos seus desafios. Este
silncio e isolamento aumentam a sensao de desamparo, e precisam ser ur-
gentemente rompidos.
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Concluses: uma agenda para a discusso da violncia e sade mental
A violncia um fenmeno social de grande impacto sobre a subjetividade
contempornea. Na formao social brasileira, ela est presente atravs de formas
de mortificao institucionais, e tambm como violncia urbana, especialmente
nas grandes cidades. A violncia domstica est presente no quotidiano das pes-
soas e dos servios de sade. Assim, trata-se de um tema urgente para a agenda
da Reforma Psiquitrica, atravs de intervenes psicossociais capazes de abordar
com efetividade o sofrimento psquico causado pela violncia. A despeito de sua
magnitude e relevncia, como tema de debate e de estudos, o fenmeno aparece
de forma notavelmente rarefeita na literatura do campo da ateno psicossocial
em nosso pas. preciso enfrentar esta escassez, produzindo estudos sobre os
efeitos de violncia das instituies de tratamento e/ou proteo social (como
hospitais de custdia e tratamento psiquitrico, hospitais psiquitricos, asilos,
abrigos, instituies de tratamento compulsrio para usurios de drogas, siste-
ma penitencirio), refinando os estudos de anlise e interveno relacionados
violncia domstica, dando publicidade e descrio sistemtica s experincias de
interveno psicossocial em territrios acossados pela insegurana.
A violncia, fenmeno social e historicamente determinado, no pode ser
reduzida as suas dimenses psicopatolgicas, mas sobre ela o campo da sade
mental tem muito a contribuir.
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Nota
1. Pedro Gabriel Godinho Delgado psiquiatra, doutor em Medicina Preventiva pela USP, com ps-
-doutorado na London School of Hygiene and Tropical Medicine, da Universidade de Londres.
Militante do movimento da reforma psiquitrica no pas; professor da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro e o atual coordenador nacional de Sade Mental, lcool
e outras Drogas, do Ministrio da Sade. Email: pedrogabrieldelgado@gmail.com
Recebido em maro de 2012, aprovado para publicao em maio de 2012.
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