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A


RTIGO DE REVISO
Volume 2 Outubro Dezembro 2008 Nmero 4

Condutas teraputicas no manejo da constipao
crnica
Pipelines therapy in the management of chronic constipation
Gilmara Holanda da Cunha
1
, Maria Elisabete Amaral de
Moraes
2
, Jonaina Costa de Oliveira
3

1. Enfermeira mestranda em
farmacologia do departamento de
fisiologia e farmacologia da
Universidade Federal do Cear.
Especialista em Unidade de
Terapia Intensiva. Professora
substituta do Departamento de
Enfermagem da Universidade
Federal do Cear.
2. Mdica PhD em Farmacologia
Clnica; Professora Associada do
Departamento de Fisiologia e
Farmacologia da Universidade
Federal do Cear.
3. Mdica Mestranda em
Farmacologia do Curso de Ps-
Graduao em Farmacologia
Clnica da Universidade Federal do
Cear; Cirurgi do Aparelho
Digestivo e Especialista em
Nutrio Clnica.
Autor para correspondncia:
Gilmara Holanda da Cunha
Departamento de Fisiologia e
Farmacologia
R. Cel Nunes de Melo 1127
Rodolfo Tefilo
Fortaleza, CE
CEP 60430-270
gilmaraholandaufc@yahoo.com.br









SUMRIO
Constipao Intestinal
Terapia no farmacolgica
Terapia farmacolgica
Colides hidroflicos e agentes formadores de bolo fecal
Agentes osmticos
Agentes umectantes e emolientes fecais
Laxantes estimulantes (irritantes)
Agentes procinticos
Concluses
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15
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Este artigo tem como objetivo revisar a terapia farmacolgica e no farmacolgica
utilizada atualmente no tratamento da constipao intestinal crnica. Existem vrios
fatores epidemiolgicos de risco para o desenvolvimento da constipao intestinal,
tais como idade, sexo feminino, baixo nvel socioeconmico, dieta pobre em fibras e
o estilo de vida dos pases industrializados. Embora considerada benigna, a
constipao quando grave pode levar alguns pacientes a apresentarem quadros
clnicos importantes, como infeces do trato urinrio e prolapso retal, enquanto que
a obstruo fecal em idosos e em pacientes institucionalizados pode resultar em
lceras intestinais, necessitando-se, dessa forma, de maior ateno quanto ao
tratamento.

Palavras-chave: constipao; terapia farmacolgica; laxantes.


REPM Vol 2(4): 11 - 17, 2008


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Constipao Intestinal

constipao intestinal ou priso de
ventre (do latim: con, junto; stipare,
contrao ou compresso) um
complexo de sintomas cuja definio
desconcerta pacientes e mdicos h
anos.
Existem vrios fatores epidemiolgicos de
risco para o desenvolvimento de constipao
intestinal como idade, sexo feminino, baixo nvel
socioeconmico, dieta pobre em fibras e o estilo de
vida dos pases industrializados. A modificao dos
hbitos alimentares gerada pela tecnologia
introduziu o consumo de alimentos refinados
desprovidos de fibras vegetais, contidas em maior
quantidade nas cascas das frutas e legumes. Por
esse motivo, h nos pases desenvolvidos uma alta
incidncia, que era pouco freqente no passado, de
constipao intestinal (ANDRE et al., 2000).
Segundo pesquisas, 25% da populao dos
Estados Unidos da Amrica (EUA) refere
constipao, mais freqentemente mulheres e
idosos. Embora considerada benigna, a constipao
quando grave pode levar alguns pacientes a
apresentarem quadros clnicos importantes, como
infeces do trato urinrio e prolapso retal,
enquanto que a obstruo fecal em idosos e em
pacientes institucionalizados pode resultar em
lceras intestinais contaminadas (JAFRI &
PASRICHA, 2005).
A constipao intestinal ocorre mais
freqentemente na faixa etria acima dos 40 anos e
a prevalncia trs vezes maior nas mulheres do
que em homens, sendo tambm mais comum em
famlias de baixa renda e baixo nvel educacional, e
os idosos so particularmente propensos a
desenvolver constipao pela diminuio do tnus
da musculatura, presena de doenas crnicas,
debilidade orgnica e uso crnico de medicaes
(HIGGINS & JOHANSON, 2004).
A constipao pode ser causada por uso de
frmacos (tranqilizantes anticolinrgicos,
antidepressivos, anti-hipertensivos, opiides,
anticidos); distrbios retais/anais (hemorridas,
fissuras); obstruo (cncer de intestino);
condies metablicas, neurolgicas e
neuromusculares (diabetes mellitus, doena de
Parkinson, esclerose mltipla); condies
endcrinas (hipotireoidismo, feocromocitoma),
assim como tambm h doenas do clon
comumente associadas constipao, entre elas, a
sndrome do intestino irritvel e doena diverticular
(SMELTZER & BARE, 2002).
Existe uma variao individual muito grande
em relao ao hbito intestinal normal, o que torna
a constipao difcil de ser definida. A freqncia de
evacuaes no deve ser considerada isoladamente
na definio de constipao.
Os critrios para definio de constipao
crnica funcional em adultos segundo o Comit
Internacional Roma II so (DROSSMAN et al., 1999):
Dois ou mais dos seguintes sintomas por pelo
menos 12 semanas nos 12 meses prvios:
o Esforo excessivo para defecar em mais
de 25% das vezes;
o Fezes endurecidas em mais de 25% das
defecaes;
o Sensao de esvaziamento incompleto
em mais de 25% das evacuaes;
o Sensao de obstruo ou bloqueio em
mais de 25% das evacuaes;
o Manobras manuais para facilitar a
evacuao em mais de 25% das
defecaes;
o Menos de trs evacuaes por semana.
Ausncia de fezes amolecidas.
Critrios insuficientes para diagnstico de
clon irritvel.

Terapia no farmacolgica
O tratamento da constipao envolve a
terapia especfica necessria para a correo da sua
causa, devendo ser indicado a todos os pacientes
com queixa de constipao, pois esse tratamento
pode resolver o problema e, assim, evitar o uso de
laxativos (ZEITUNE, 1990).
No tratamento dos quadros funcionais de
constipao preconiza-se a correo alimentar com
alimentos ricos em fibras e uma primeira refeio
matinal de maior volume, aproveitando-se o reflexo
gastroclico (BLESER et al., 2005), alm de uma
maior ingesto de lquidos, cerca de 1,5 litro ao dia.
A quantidade diria de fibra alimentar ingerida deve
ser de 25 a 30 g/dia (LEMBO & CAMILLERI, 2003), no
se esquecendo de orientar o paciente que as fibras
esto contidas nos vegetais, de preferncia crus,
legumes, frutas que possam ser ingeridas com casca
e/ou semente e, principalmente, nos gros de trigo,
aveia, milho e produtos integrais (RODRIGUES,
2004).
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O sedentarismo e a imobilidade tambm
determinam o aparecimento da constipao
intestinal. O estmulo prtica de exerccios fsicos
contribui para os movimentos peristlticos e para o
ato da defecao (SOARES et al., 1991).
Com a obedincia s normas dietticas
acima citadas, aos poucos o paciente vai sentir
vontade de evacuar aps a primeira refeio da
manh ou outra ingesto alimentar (AMBROGINI
JNIOR & MISZPUTEN, 2002). A escolha do horrio
dever permitir o seu cumprimento todos os dias
para que se obtenha, num tempo relativamente
curto, o despertar do reflexo da evacuao, a
sensao retal da vontade de evacuar,
repetitivamente, aproximadamente no mesmo
horrio e diariamente (SOARES et al., 1991).
Uma boa parte dos doentes poder,
inicialmente, ser tratada apenas com as medidas
higieno-dietticas sugeridas. Da anlise
individualizada de cada caso, caber a deciso do
tratamento incluir ou no, numa primeira
abordagem, medicamentos que, por diferentes
mecanismos de ao, atuem facilitando o
esvaziamento do contedo colorretal (SANTOS
JNIOR, 2003).
Quando, mesmo com o passar do tempo, o
tratamento no farmacolgico no fizer efeito,
segundo LOCKE et al. (2000), os laxativos
representam o tratamento de primeira linha.

Terapia farmacolgica
Os termos laxantes, catrticos, purgantes,
laxativos e evacuantes freqentemente so usados
como sinnimos, mas deve-se levar em
considerao que laxao a evacuao do
material fecal formado no reto e catarse a
evacuao do material fecal no-formado,
geralmente na forma lquida presente em todo o
intestino grosso.
PASRICHA (2006) refere que quando
laxantes forem usados, devem ser administrados na
menor dose eficaz e pelo menor tempo possvel
para evitar abuso, pois alm de perpetuar a
dependncia dos frmacos, o hbito do uso de
laxantes pode levar perda excessiva de gua e
eletrlitos.
No que se refere teraputica
medicamentosa, os laxantes podem atuar pelos
seguintes mecanismos:

Acentuar a reteno dos lquidos
intraluminares por mecanismos hidroflicos ou
osmticos;
Reduzir a absoro global de lquidos por aes
no transporte de lquidos e eletrlitos nos
intestinos delgado e grosso;
Alterar a motilidade por inibio das
contraes segmentares (no-propulsoras) ou
estimulao das contraes propulsoras.

Colides hidroflicos e agentes formadores de bolo
fecal
Os colides hidroflicos e agentes
formadores de bolo fecal so representados pelas
fibras e farelo de cereais, entre outros.
A American Association of Cereal Chemists
(AACC) define fibra alimentar como a parte
comestvel de plantas ou anlogos aos carboidratos
que so resistentes digesto e absoro pelo
intestino delgado humano, com fermentao parcial
ou total no intestino grosso, incluindo
polissacardeos, oligossacardeos, lignina e
substncias associadas s plantas, as quais
promovem efeitos fisiolgicos, incluindo laxativos
e/ou atenuao do colesterol plasmtico e/ou
atenuao da glicose sangunea (AMERICAN DIETETIC
ASSOCIATION, 2002).
Baseando-se em sua solubilidade em gua,
as fibras alimentares so divididas em dois tipos:
solveis e insolveis.
As fibras solveis envolvem as pectinas
encontradas nas frutas (laranjas, mas, etc),
vegetais (cenouras), nos folculos das cascas, na
cevada, gomas (arbica, guar), mucilagens, na qual
se inclui a casca do psyllium derivada das sementes
da erva plantago ovata, cuja casca contm um
mucilide hidroflico que sofre fermentao
significativa no intestino grosso e aumenta a massa
bacteriana do clon. Elas tm a capacidade de
incorporar gua no seu interior, aumentando de
volume, apresentando efeito metablico no trato
gastrointestinal, ocasionando um aumento do bolo
fecal e facilitando o deslizamento das fezes; alm de
que captam gorduras e acares no intestino
delgado, diminuindo a absoro intestinal dessas
substncias (COPPINI et al., 2002).
As fibras insolveis so as celuloses,
hemiceluloses e lignina, como exemplos: farelo de
trigo, leguminosas e vegetais folhosos. Apresentam
efeito mecnico no trato gastrointestinal; sendo
fibras de baixo grau de fermentao, atravs da
incorporao da gua (em menor intensidade que as
fibras solveis), aumentam o bolo fecal, facilitam a
excreo das fezes e aceleram o tempo de trnsito
intestinal; pelo fato das fibras insolveis serem
dificilmente degradadas pelas bactrias colnicas,
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ao contrrio das fibras solveis, elas so eliminadas
praticamente intactas nas fezes (YOUNG et al.,
2005).
As diretrizes americanas revelam que h
uma melhora importante da constipao com a
ingesto de 20 a 30 gramas de fibra por dia
(CAMILLERI, 2001). No entanto, existem algumas
contra-indicaes. Para PASRICHA (2006), pacientes
com sintomas obstrutivos, megaclon ou megarreto
no devem ingerir fibras, sendo necessrio tratar
primariamente, antes de se iniciar a suplementao
com fibras. A flatulncia o efeito colateral mais
comum, principalmente aps a ingesto de
produtos contendo fibras solveis (talvez devido
fermentao colnica), mas em geral diminui com o
tempo de uso.

Agentes osmticos
Os agentes osmticos retiram a gua do
sangue atravs da mucosa do clon e da luz
intestinal por osmose fluidificando as fezes e
estimulando a peristalse. Substncias
heterogneas, mas com denominador comum,
fazem parte desse grupo, como os laxantes salinos,
a lactulose, sorbitol, manitol e os polietilenoglicis
(KLASCHIK et al., 2003).
Os laxantes salinos incluem o sulfato de
magnsio, hidrxido de magnsio, citrato de
magnsio ou fosfato de sdio.
Os laxantes que contm magnsio (Mg2+)
podem estimular a liberao de colecistocinina,
que resulta no acmulo intraluminar de lquidos e
eletrlitos e aumenta a motilidade intestinal, alm
disso, para cada mEq adicional de Mg2+ no lmen
intestinal, o peso fecal aumenta cerca de 7 gramas.
A dose habitual de sais de magnsio contm 40 a
120 mEq de Mg2+ e forma 300 a 600 ml de fezes em
6 horas. No entanto, o paladar intensamente
amargo de algumas preparaes pode provocar
nuseas, mas pode ser atenuado pelo seu acrscimo
em sucos de frutas (PASRICHA, 2006).
Para PASRICHA (2006), os sais de fosfato
so mais bem absorvidos que os compostos base
de magnsio, razo pela qual precisam ser
administrados em doses maiores para induzir
catarse, sendo a dose habitual para adultos de 20 a
30 ml administrados com gua abundante.
A lactulose um dissacardeo sinttico
formado por galactose e frutose que fermentado
pelas bactrias do clon, levando produo de
cido ltico e cido actico, os quais acarretam
uma diminuio do pH intraluminal e aumento dos
movimentos peristlticos. Todos esses fatores
aumentam a presso osmtica e diminuem a
reabsoro de gua devido produo de dixido de
carbono proveniente da fermentao, podendo
ocorrer flatulncia, distenso abdominal, diarria,
distrbios eletrolticos e levar tolerncia (RANG et
al., 2004).
O sorbitol e o manitol so hidrolisados no
intestino grosso em cidos graxos de cadeia curta
que estimulam a motilidade propulsora do clon por
atrarem osmoticamente a gua para o lmen
intestinal. No entanto, essas substncias interferem
com a digesto e absoro de nutrientes (SCHAEFER
& CHESKIN, 1998).
Apesar dos agentes osmticos serem
eficazes, no devem ser utilizados como tratamento
de rotina da constipao, e seu uso deve ser restrito
a condies especiais como o tratamento da
encefalopatia heptica, com uso de lactulose, ou o
preparo do clon para a colonoscopia, com uso de
manitol. Os pacientes com doena heptica grave
tm menos capacidade para decompor a amnia
formada no intestino grosso, onde ela produzida
pelo metabolismo bacteriano da uria fecal. Quando
h reduo do pH intraluminar que acompanha a
hidrlise de cidos graxos de cadeia curta no
intestino grosso, ocorre reteno de amnia por
sua converso em on amnio polar, que somado ao
aumento do trnsito colnico, reduz
significativamente os nveis de amnia circulante
(PASRICHA, 2006).
As solues eletrolticas de polietilenoglicol
foram usadas, inicialmente, em altas doses para
efeito purgativo no preparo para exames do trato
gastrointestinal, como a colonoscopia. Quando
administradas por via oral no so absorvidas em
virtude de sua natureza osmtica, como tambm no
so metabolizadas pelas bactrias intestinais,
levando a hidratao de fezes endurecidas,
diminuio do perodo de trnsito e dilatando as
paredes do intestino, acarretando o reflexo de
defecao. Vale ressaltar que a relao entre
dosagem e efeito linear (KLASCHIK et al., 2003).

Agentes umectantes e emolientes fecais
O principal representante dessa classe o
leo mineral, uma mistura de hidrocarbonetos
alifticos retirados da vaselina. Sendo uma
substncia oleosa, no digerida pelas enzimas
humanas, lubrifica as fezes, facilitando o seu
deslizamento. No entanto, o leo mineral pode levar
ao desenvolvimento de reaes de corpo estranho na
mucosa intestinal, podendo haver eliminao de leo
pelo esfncter anal e interferncia na absoro de
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substncias lipossolveis, como as vitaminas. Vale
ressaltar o risco de refluxo do leo para a rvore
respiratria em idosos, podendo ocasionar
pneumonite lipodica (SWEENEY, 1997).

Laxantes estimulantes (irritantes)
Os laxantes estimulantes exercem efeitos
diretos nos entercitos, nos neurnios intestinais e
na musculatura lisa do trato gastrointestinal.
Provavelmente induzem inflamao branda e
limitada dos intestinos delgado e grosso, que
promove o acmulo de gua e eletrlitos,
estimulando a motilidade intestinal, sendo que os
mecanismos de ao incluem a ativao das vias
das prostaglandinas-AMP cclico e do NO-GMP
cclico e, talvez, a inibio da Na+, K+- ATPase
(PASRICHA, 2006).
Os laxativos irritantes ou estimulantes
compem um grupo de substncias, derivados
antraquinnicos, cuja ao se faz sobre o plexo
miontrico, aumentando a motilidade colnica,
assim como a secreo de gua pelo leo e clon
(SCHILLER, 2001).
Antraquinonas laxantes, que incluem
derivados de plantas como alo, cscara sagrada e
sena, derivados do difenilmetano e o leo de rcino,
que raramente utilizado nos dias de hoje, so
utilizados em preparados, isoladamente ou em
associao. Embora sejam eficientes, devido ao seu
efeito imediato, a prescrio generalizada no
aconselhvel, assim como sua manuteno por
perodos prolongados (BORUM, 2001). A maior
indicao de catrticos dever ocorrer nas
constipaes por inrcia colnica, em razo da
possvel correo motora, criando certo grau de
hipertonicidade dos vrios segmentos intestinais
(TRAMONTE et al., 1997). A experincia de todos os
especialistas com esse modelo de laxativos
reconhece que as doses, inicialmente eficazes,
tendem a serem aumentadas com o tempo de uso
(pela destruio das terminaes nervosas
intestinais), alm de sintomas dolorosos abdominais
que, potencialmente, podem provocar. Entretanto,
com um devido ajuste na dose possvel adequar o
benefcio laxativo com mnimos desconfortos para o
doente. Em caso de tratamentos de longa durao,
recomenda-se a substituio dos laxantes irritantes
pelos de ao osmtica ou leos minerais puros
(BRANDO, 2003).
Dentre os derivados do difenilmetano, o
mais utilizado na prtica clnica o bisacodil. Num
estudo de eficcia e segurana duplo-cego,
randomizado e placebo-controlado realizado na
Alemanha, observou-se uma diferena
estatisticamente significante entre o tratamento
com bisacodil e o placebo, demonstrando a eficcia
do bisacodil no manejo da constipao (KIENZLE-
HORN et al., 2006).
O bisacodil hidrolisado pelas esterases
endgenas do intestino para poder exercer sua ao.
Alm disso, excretado nas fezes e cerca de 5%
absorvido e eliminado na urina na forma conjugada a
um glicurondio.

Agentes procinticos
O termo procintico reservado para
compostos que aumentam a motilidade do trato
gastrointestinal de forma coordenada por meio da
interao com receptores especficos envolvidos na
regulao do trnsito do bolo alimentar no intestino
(PARRICHA, 2006). Entre esses agentes, o mais
utilizado na prtica clnica o tegaserode.
O tegaserode um agonista parcial dos
receptores 5-HT4 que exerce efeitos no trato
gastrintestinal como estimulante da motilidade,
acelerando o trnsito no esfago, estmago,
intestino delgado e clon ascendente e estimulando
a secreo de cloreto e gua (CASH & CHEY, 2005).
Tem sido muito utilizado na sndrome do clon
irritvel, e alm disso, dois estudos pilotos
demonstraram que o tegaserode tambm efetivo e
bem tolerado no tratamento da constipao crnica.
Observou-se nesses estudos que menos de 15% dos
participantes eram do sexo masculino, e talvez isso
ocorra devido ao fato de que a constipao mais
prevalente no sexo feminino (JOHANSON et al.,
2004; KAMM et al., 2005). Outrossim, num estudo
realizado por FRIED et al. (2007), no qual havia
somente voluntrios do sexo masculino, tambm foi
demonstrada a eficcia do tegaserode no tratamento
da constipao.
Este frmaco est disponvel para
administrao oral na forma de comprimidos, sendo
parcialmente absorvido no intestino e seus nveis
plasmticos atingem valores mximos depois de 1 a
1,3 horas, com meia-vida de 11horas. Deve ser
administrado com o estmago vazio, pois a absoro
retardada pela presena de alimentos. Diarria e
cefalia so efeitos adversos comuns (PASRICHA,
2006).

Concluses
A terapia para constipao crnica pode ser
realizada com tratamento no farmacolgico ou com
uso de frmacos. Geralmente, essa escolha deve
ocorrer de acordo com as caractersticas do paciente
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como idade, grau de constipao, doenas
associadas, uso de medicamentos concomitantes,
entre outros fatores. Apesar de ser uma afeco
simples, est muito relacionada ao estilo de vida
atual, principalmente nas populaes de cultura
ocidental, onde o consumo de alimentos refinados,
fast-food e baixa ingesto de fibras interferem,
sobremaneira, no surgimento e continuidade da
constipao, podendo acarretar problemas ao
organismo posteriormente, se no for institudo o
tratamento adequado. A cada dia, novos estudos de
eficcia so desenvolvidos com o objetivo de se
observar os melhores frmacos para resoluo da
constipao. No entanto, ressalta-se a importncia
das medidas higinico-dietticas para que se possa
adiar o mximo possvel o uso de frmacos, com o
objetivo de se evitar a dependncia.


Abstract
This article aims to review the pharmacological and non-pharmacological therapy currently used in the treatment of
chronic constipation. There are several epidemiological risk factors for the development of constipation, such as age,
female, low socioeconomic status, low-fiber diet and lifestyle of industrialized countries. Although considered benign,
when we identify severe constipation, this may lead some patients to submit clinical cases such as urinary tract
infections and rectal prolapse. The fecal obstruction in the elderly and institutionalized patients can result in
intestinal ulcers, requiring, in this way, more attention on the treatment.

Key-words: constipation; pharmacological therapy; laxatives.
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