9 7 8 8 5 3 3 4 1 5 3 8 6

ISBN 978-85-334-1538-6
Guia para
prossionais de sade
sobre preveno da malria
em viajantes
MINISTRIO DA SADE
Braslia - DF
disque sade:
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade
www.saude.gov.br/svs
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Diretoria Tcnica de Gesto
Braslia DF
2008
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Guia para
prossionais de sade
sobre preveno da malria
em viajantes
2008 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1 edio 2008 5.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Diretoria Tcnica de Gesto
Organizao: Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Produo: Ncleo de Comunicao
Endereo:
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Edifcio Sede, 1 andar, Sala 134
CEP: 70058-900, Braslia/DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/svs
Elaborao:
Melissa Mascheretti Ambulatrio dos Viajantes HC. FMUSP
Tnia Chaves Ambulatrio dos Viajantes HC. FMUSP e Ncleo de Medicina do Viajante IIER
Colaborao:
Ana Carolina Faria e Silva Santelli CGPNCM/DIGES/SVS Carlos Jos Mangabeira da Silva CGPNCM/DIGES/SVS
Jos Lzaro de Brito Ladislau CGPNCM/DIGES/SVS Cristiano Gregis ANVISA
Guilherme Abbad Silveira CGPNCM/DIGES/SVS Karla Freire Baeta ANVISA
Mrcio Henrique de Oliveira Garcia CIEVS Paola Marchesini OPAS
Roberto Montoya OPAS Cor Jesus Fernandes Fontes UFMT
Reviso:
Este documento foi discutido e revisado pelos membros da Cmara Tcnica de Teraputica do Programa Nacional de Controle
da Malria da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.
Produo editorial:
Coordenao: Fabiano Camilo
Capa, projeto grfico, diagramao e reviso: All Type Assessoria Editorial Ltda
Apoio:
Organizao Pan-Americana da Sade OPAS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto.
Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes / Ministrio da Sade, Secretaria
de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. Braslia : Ministrio da Sade, 2008.
24 p. : il. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1538-6
1. Malria. 2. Agravos sade. 3. Vigilncia epidemiolgica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616.9
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/1044
Ttulos para indexao:
Em ingls: Guide for health professionals about malaria prevention in travelers
Em espanhol: Gua para profesionales de salud sobre prevencin de malaria en viajeros
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Medidas de preveno para reduzir o risco de malria . . . . . . . . . . . . . . . 8
Avaliao do risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Epidemiologia e reas de risco de adquirir malria . . . . . . . . . . . . . . 8
Risco individual do viajante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
reas de risco de P. falciparum resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Proteo contra picadas de insetos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Diagnstico e tratamento precoces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Quimioprolaxia e tratamento auto-administrado . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Quimioprolaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Tratamento auto-administrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Concluso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5
Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes
Apresentao
O Ministrio da Sade, por meio do Centro de Informaes Estratgicas e Res-
postas em Vigilncia em Sade (CIEVS), promove uma ampla discusso sobre o
tema Sade do Viajante com todas as reas tcnicas da Secretaria de Vigilncia
em Sade (SVS), Agncia Nacional de Vigilncia em Sade (Anvisa), secretarias
estaduais e municipais de sade, universidades, centros colaboradores, ambula-
trios de viajantes e centros de informao em sade do viajante. O objetivo
construir uma Poltica Nacional de Ateno Sade do Viajante, adequada ao
novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI 2005).
O Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM)/SVS e a Anvisa publicam
este guia para fortalecer as aes de preveno da malria e divulgar as recomen-
daes queles que se deslocam para reas de transmisso da doena, seja no
territrio nacional ou internacional.
Esta publicao faz parte de uma poltica consistente de controle da malria no
Pas e contribuir na continuidade dos bons resultados sobre a preveno da
doena no Brasil. No ano de 2007 em relao a 2005, a reduo de casos de ma-
lria foi de 24%, sendo que de janeiro a setembro de 2008 em relao ao mesmo
perodo de 2007 a reduo foi de 34%.
Gerson Penna
Secretrio de Vigilncia em Sade
7
Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes
Introduo
Uma viagem pode expor o indivduo a agravos sade, como acidentes, vio-
lncia, riscos relacionados s condies ambientais e transmisso de doenas
infecciosas.
Os riscos de adoecimento durante uma viagem so variveis e dependem (i) de
caractersticas do indivduo: idade, gnero, estado atual de sade, portador de
condies especiais, utilizao de medicamentos, antecedentes vacinais; (ii) da
viagem: meio de transporte, poca do ano, roteiro, durao, tipo de atividade,
condies de alojamento; e (iii) do local de destino: clima, fuso horrio, altitude,
segurana, condies socioeconmicas, disponibilidade de assistncia mdica,
prevalncia de doenas infecciosas.
De acordo com a Organizao Mundial do Turismo (OMT), cerca de 800 mi-
lhes de pessoas, por ano, atravessam as fronteiras internacionais e so noti-
ficados cerca de 10.000 a 30.000 casos importados de malria na Europa, em
viajantes que se deslocaram para regies endmicas.
Os indicadores de transmisso de malria atualmente disponveis constituem
instrumentos importantes para a avaliao e conhecimento dos riscos de trans-
misso da doena em populaes de regies endmicas. Entretanto, esses valores
entre indivduos que se deslocam de reas no endmicas para reas de trans-
misso de malria so pouco conhecidos.
Recente publicao da Sociedade Internacional de Medicina de Viagem demons-
trou os principais agravos sade em viajantes aps viagens a regies tropicais,
a malria, em nmeros absolutos, foi o principal diagnstico de febre no retor-
no, particularmente em indivduos procedentes da frica subsaariana e Amrica
Central.
Atualmente, a poltica de preveno da malria recomendada pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) consiste em reconhecer os riscos de transmisso, evi-
tar picadas de mosquito, diagnstico e tratamento precoces, uso de quimioprofi-
laxia (QPX) e/ou tratamento auto-administrado, quando indicado.
8
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Medidas de preveno para reduzir o risco de malria
As recomendaes sero sistematizadas de forma didtica em:
a) Avaliao do risco
b) Preveno contra picadas de mosquitos
c) Diagnstico e tratamento precoces
d) Quimioprofilaxia e/ou tratamento auto-administrado
Avaliao do risco
Epidemiologia e reas de risco de adquirir malria
A primeira avaliao deve ser a estimativa do risco de o viajante adquirir malria
no destino. A Incidncia Parasitria Anual (IPA), a proporo de casos de mal-
ria por Plasmodium falciparum, a rea especfica de transmisso da malria e a
disponibilidade de rede de diagnstico e tratamento nas proximidades do desti-
no fornecem informaes importantes para estimar o risco de o viajante adquirir
malria na regio a ser visitada.
A OMS classifica as reas de transmisso de malria a partir da IPA (casos por
1.000 habitantes):
IPA de 0 sem transmisso autctone
IPA >0 a <1 baixa endemicidade
IPA de 1 e mais alta endemicidade
Visitar reas com alto risco de transmisso de P. falciparum e/ou com a presena
de transmisso em permetro urbano e/ou localidades onde o acesso ao diagns-
tico e tratamento seja superior a 24 horas indica risco elevado de adquirir ma-
lria e desenvolver formas graves da doena. Ressalta-se que esses indicadores
so dinmicos nas regies de transmisso de malria e o profissional deve buscar
informaes atualizadas.
Segundo dados da literatura (OMS, The Global Surveillance Network of the In-
ternational Society of Travel Medicine GeoSentinel and Centers for Disease
Control and Prevention, e European Network on Imported Infectious Disease
9
Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes
Surveillance TropNetEurop), as regies da frica subsaariana (frica Ociden-
tal incluindo permetro urbano), Papua Nova Guin, Repblica Dominicana e
Haiti so consideradas as principais reas de risco de transmisso de malria por
P. falciparum para viajantes.
Figura 1. reas de transmisso de malria no mundo, 2007
reas com transmisso de malaria
reas com risco limitado de transmisso de malaria
reas sem transmisso de malaria
Fonte: OMS
No Brasil, 99,9% da transmisso da malria concentra-se na regio da Amaznia
Legal. O Sistema de Informao Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria) dis-
ponibiliza informaes atualizadas das localidades com transmisso de malria
na Amaznia Legal, pelo site: <http://dw.saude.gov.br>.
10
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Figura 2. Incidncia Parasitria Anual (IPA), Amaznia Legal, 2007
Fonte: Sivep-Malria/SVS/MS.
Risco individual do viajante
Para determinar o risco individual de adquirir malria necessrio que o profis-
sional obtenha informaes detalhadas sobre a viagem. Roteiros que incluam as
caractersticas descritas abaixo so aqueles que oferecem risco elevado de trans-
misso e, conseqentemente, de manifestao de malria grave ao viajante.
11
Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes
SITUAES DE RISCO ELEVADO
Itinerrio da viagem: destino que inclua locais com nveis elevados de
transmisso de malria e/ou transmisso em permetro urbano.
Objetivo da viagem: viajantes que visitam amigos e parentes e/ou reali-
zam atividades do pr-do-sol ao amanhecer.
Condies de acomodao: dormir ao ar livre, em acampamentos, bar-
cos, ou habitaes precrias sem proteo contra mosquitos.
Durao da viagem: perodo da viagem maior que o perodo de incuba-
o da doena, ou seja, permanecer no local tempo maior que o perodo
mnimo de incubao da doena (sete dias).
poca do ano: viagem prxima ao incio ou trmino da estao chuvosa.
Altitude do destino: destinos at 1.000 m de altitude.
Acesso ao sistema de sade no destino distante em mais de 24 horas.
Os indivduos de reas onde a malria no endmica
1
, assim como, crianas
menores de cinco anos de idade, gestantes, idosos, esplenectomizados e pessoas
vivendo com HIV/SIDA, neoplasias e transplantes apresentam risco elevado de
doena grave.
Deve-se ter especial ateno com os viajantes que visitam amigos e parentes, pois
habitualmente subestimam os riscos de adquirir malria, no adotam as medi-
das de proteo aumentando o risco de adquirir malria e suas complicaes.
Independentemente do risco de exposio malria, o viajante deve ser infor-
mado sobre as principais manifestaes da doena e orientado a procurar assis-
tncia mdica imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma.
1
Residentes de reas endmicas podem apresentar sucessivas infeces e gradualmente adquirem imu-
nidade contra malria. Esta imunidade inclui o desenvolvimento de mecanismos que podem matar os
parasitos ou impedir a sua replicao no hospedeiro, contribuindo para o no surgimento de apre-
sentaes clnicas grave da doena neste grupo. Esta imunidade adquirida tende a ser perdida com o
afastamento da rea endmica e de novas exposies ao parasito.
12
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
reas de risco de P. falciparum resistente
Outra informao importante o padro de resistncia do P. falciparum s prin-
cipais drogas antimalricas (cloroquina, sulfadoxina/pirimetamina, mefloquina)
no destino (Figura 3).
A Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas
( RAVREDA), criada em 2001 com o objetivo de monitorar a resistncia aos anti-
malricos em toda a regio amaznica descreveu, em estudos recentes, o padro
de resistncia dos parasitos na Bacia Amaznica (Tabela 1).
No Brasil (Amap, Amazonas e Par), a avaliao do esquema de tratamento
com quinino+doxiciclina apontou eficcia inferior a 90%, abaixo do limiar reco-
mendado pela OMS.
Atualmente, as principais regies do mundo onde ocorrem a multirresistncia
compreendem reas de fronteira da Tailndia, Camboja e Miamar, Oceania e
frica Ocidental.
Informaes atualizadas sobre resistncia antimalrica podem ser encontradas
nos sites: <http://www.who.int> e <http://www.cdc.gov/travel>.
13
Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes
Figura 3. Resistncia de P. falciparum a drogas antimalricas, centros sentinelas
at 2004 (OMS/ Roll Back Malaria)
Source:

WHO, 2005
Areas com transmisso de malaria (alta e baixa)
reas sem transmisso de malaria
P. falciparum resistente cloroquina
P. falciparum resistente sulfadoxina/pirimetamina
Registro de falhas terapeutica mefloquina em malaria por P. Falciparum
14
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Tabela 1. Estudos de avaliao de eccia de drogas antimalricas para o
tratamento de malria P. falciparum no complicada nas Amaznia
RAVREDA-AMI 2002 2006*
Pas Droga Ano estudo
N de
estudos
Falha teraputica (%)
Mediana
Intervalo Percentil
Mnimo Mximo 25th 75th
BRASIL
AT+LM 2005 1 0
MQ 2005 4 6,5 1 9 4,7 7,5
Q+DOX 2005 2 14,5 11 18 12,7 16,2
COLMBIA**
AQ 2002-2004 5 38 15 57 23 42
AQ+SP 2002-2003 3 2,2 0 2,3 1,1 2,2
AS+SP 2003 2004 2 2 1,9 2,1 1,9 2
MQ 2002-2003 3 2,2 0 6,4 1,1 4,3
MQ+SP 2003 2004 1 0
SP 2002-2003 1 0
EQUADOR**
AQ 2004 1 47
AQ+SP 2004 1 0
AS+SP 2003 1 0
AT+LM 2005 1 0
CQ 2002-2003 1 80
CQ+SP 2003 1 0
SP 2002-2003 1 0
GUIANA
AS+MQ 2005 1 1,2
AT+LM 2004 1 0
MQ 2005 1 3,6
PER
CQ 2002 1 90
SP 2002 1 12
SURINAME
AS+DOX 2002-2003 1 18
AS+MQ 2002 2 2 2 6 3 5
AT+LM 2003 2 1,9 1,9 2 1,9 2
MQ 2002 1 7
VENEZUELA
AS+MQ 2004 1 0
AT+LM 2004 1 0
CQ 2002 2 88 76 100 82 94
Q+PQ 2003 2 9,6 9,6 22,2 9,6 9,6
AT= artemether; LM= lumefantrina; MQ= mefloquina; Q= quinino; DOX= doxiciclina; AQ= amodiaquina;
SP= sulfadoxina/pirimetamina; AS= artesunato; CQ= cloroquina.
*Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas (RAVREDA) em trabalho conjunto
com Ministrios da Sade, Centros de Pesquisa e Servios de Sade, apoio tcnico Organizao Pan-Ame-
ricana da Sade OPS/OMS e apoio financeiro da Agncia dos Estados Unidos da Amrica para Desenvolvi-
mento Internacional (USAID) por meio da Iniciativa Amaznica para a Malaria (AMI).
**Estudos na Colmbia e Equador ocorreram na costa do pacfico e norte da Colmbia.
OBS: Peru e Bolvia avaliaram ACT e primeira linha de tratamento entre 1999-2001 antes da constituio
oficial da RAVREDA usando o mesmo protocolo e metodologia que os estudos RAVREDA-AMI.
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Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes
Proteo contra picadas de insetos
As medidas de proteo contra picadas de mosquitos devem ser enfaticamente
recomendadas a todos os viajantes com destino a reas de risco de malria, e
incluem:
Informao sobre o horrio de maior atividade de mosquitos vetores de ma-
lria, do pr-do-sol ao amanhecer.
Uso de roupas claras e com manga longa, durante atividades de exposio
elevada.
Uso de medidas de barreira, tais como telas nas portas e janelas, ar condicio-
nado e uso de mosquiteiro impregnado com piretrides.
Uso de repelente. Os principais produtos disponveis no mercado nacional
base de dietilmetaloamida (DEET) possuem concentraes que variam de
7 a 12% e devem ser reaplicados, pelo menos, a cada duas horas. J existem
disponveis, em algumas redes de distribuio no pas, novos produtos com
concentraes mais elevadas (DEET 20%, 35% e 50%). Esses produtos permi-
tem reaplicaes com intervalos maiores, podendo ser aplicados a cada cinco
horas para aqueles com concentrao de 50%.
Diagnstico e tratamento precoces
O acesso precoce ao diagnstico e tratamento tambm estratgia importante
para a preveno de doena grave e da morte de malria por P.falciparum. Por-
tanto, fundamental reconhecer, previamente, se no destino a ser visitado, o
viajante ter acesso ao servio de sade em menos de 24 horas.
O principal mtodo para o diagnstico da malria a pesquisa de hematozorios
em sangue perifrico (gota espessa). um mtodo simples, de baixo custo, exe-
cuo rpida e de elevadas sensibilidade e especificidade.
No Brasil, a rede de diagnstico e tratamento de malria encontra-se distribuda
nos principais destinos tursticos da Amaznia Legal, permitindo o acesso do
viajante ao diagnstico e tratamento precoces.
Viajantes em uso de quimioprofilaxia (QPX) devem realizar pesquisa de hema-
tozorio em sangue perifrico (gota espessa) ao trmino da profilaxia, mesmo
16
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
que assintomticos e, a qualquer tempo, caso apresentem quaisquer sintomas de
doena.
Nas regies em que a malria no endmica, tem-se observado manifestaes
graves da doena, possivelmente pelo retardo da suspeita clnica, do diagnstico
e do tratamento. Portanto, o viajante deve ser conscientizado de que na ocor-
rncia de febre at seis meses aps a sada da rea de transmisso de malria, o
mesmo deve procurar servio mdico especializado.
Quimioprolaxia e tratamento auto-administrado
Quimioprolaxia
Outra medida de preveno da malria a quimioprofilaxia (QPX), que consiste
no uso de drogas antimalricas em doses subteraputicas, a fim de reduzir for-
mas clnicas graves e o bito devido infeco por P. falciparum.
Os estudos disponveis na literatura, que avaliam as principais drogas utiliza-
das para QPX, demonstram eficcia entre 75 a 95% dessa medida preventiva,
de acordo com o esquema utilizado, a espcie de Plasmodium e a adeso do pa-
ciente. A maior parte dos estudos foi realizada em grupos de deslocamentos hu-
manitrios, especialmente tropas militares, que se deslocam para regies com
predomnio de P. falciparum. Provavelmente nesses casos, a adeso ao esquema
de QPX melhor, diferentemente do que se observa em situaes individualiza-
das em que a QPX prescrita a viajantes.
Atualmente existem quatro drogas recomendadas para a QPX: doxiciclina, me-
floquina, a combinao atovaquona/proguanil e cloroquina. As duas primeiras
apresentam ao esquizonticida sangnea e a combinao atovaquona/progua-
nil possui ao esquizonticida sangnea e tecidual. Vale ressaltar, entretanto,
que nenhuma dessas drogas apresenta ao contra esporozotos ou hipnozotos
(formas latentes hepticas), no prevenindo, portanto infeco pelo Plasmodium
sp ou recadas por P. vivax ou P. ovale..
A QPX deve ser indicada quando o risco de doena grave e/ou morte por mal-
ria P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados s
drogas utilizadas.
17
Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes
Algumas situaes so fundamentais para avaliar a indicao de quimioprofi-
laxia:
Probabilidade alta de exposio transmisso de malria.
Visita a localidades com indicadores elevados de transmisso de malria.
Presena de transmisso de malria no permetro urbano do local de desti-
no.
Elevada incidncia de malria por P. falciparum no destino.
Existncia de resistncia antimalrica na regio.
Possibilidade de acesso a servio de sade superior a 24 horas do incio dos
sintomas.
Caso o viajante faa parte de grupo especial e/ou seja portador de doena.
Durao da viagem menor que seis meses.
A avaliao dessas situaes possibilita estimar o risco de o viajante adquirir do-
ena grave e/ou morrer de malria, indicando, portanto, o uso ou no de QPX.
Uma vez indicada a QPX, o viajante deve ser orientado de forma clara e objetiva
sobre o esquema a ser seguido, importncia da adeso e os possveis eventos
adversos relacionados droga antimalrica. Deve-se tambm reforar a necessi-
dade de manuteno do esquema antimalrico aps a sada da rea de transmis-
so (ver tabela 4). Por fim, deve-se salientar que embora os antimalricos pos-
sam reduzir acentuadamente o risco de apresentar as formas graves da doena,
nenhuma das drogas utilizadas na QPX garante total proteo contra a doena,
devendo o viajante procurar ateno mdica ao menor sintoma de doena, para
a oportuna investigao diagnstica.
Uma vez que a QPX no capaz de prevenir infeco por Plasmodium, tem-se
observado casos de malria oligossintomtica, com parasitemia baixa, em indi-
vduos em uso de drogas profilticas. Portanto, os viajantes que usarem esque-
ma profiltico devem ser orientados a procurar o servio de ateno ao viajante
ou centro de diagnstico de malria aps o seu retorno, independentemente da
presena ou no de sintomas de doena. Nessa visita deve ser feita a avaliao
mdica e pesquisa de hematozorio em sangue perifrico (gota espessa), prefe-
rencialmente aps o trmino da QPX.
18
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Aos viajantes de longa permanncia, que ficaro em rea de transmisso de
malria por mais de seis meses, no se recomenda o uso de QPX. O mes-
mo vale para aqueles que realizam deslocamentos consecutivos e/ou intercala-
dos por perodo prolongado. Estudos recentes apontam a baixa adeso desses
grupos de viajantes aos esquemas de QPX como a principal causa de falha da
profilaxia. Alm disso, existem poucos estudos de avaliao de segurana para
o uso prolongado dessas drogas. Uma possvel alternativa, indicada nessas si-
tuaes, o tratamento antimalrico auto-administrado (ver item Tratamento
auto-administrado).
Muitas vezes o profissional que prescreve QPX pode ter a falsa sensao de estar
tomando a melhor medida para prevenir malria. Entretanto, a indicao de
QPX no o exime da responsabilidade de que esta deciso parte de um con-
junto de medidas preventivas da doena e envolve diversos aspectos, como:
Conhecimento atualizado das reas de transmisso de malria e perfil de re-
sistncia dos Plasmodium sp s drogas antimalricas.
O entendimento sobre os eventos adversos das drogas antimalricas.
Contra-indicaes relativas e absolutas aos antimalricos.
Disponibilidade e custo das drogas no mercado.
Uso racional de drogas antimalricas.
Portanto, embora a QPX parea uma medida simples e fcil, deve-se ressaltar
a todo profissional envolvido na orientao de viajantes que a QPX parte da
combinao de vrias medidas e no deve ser usada como medida isolada.
Atualmente no Brasil, as drogas disponveis para o uso em QPX so doxiciclina,
mefloquina, cloroquina (Tabela 2 Drogas antimalricas utilizadas para qui-
mioprofilaxia em viajantes (Adaptado de World Health Organization (2006))
19
Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes
QUIMIOPROFILAXIA
A QPX deve ser indicada quando o risco de doena grave e/ou morte por
malria P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves
relacionados as drogas utilizadas.
A avaliao das situaes possibilita estimar o risco do viajante adquirir
doena grave e/ou morrer de malria, indicando, portanto, o uso ou no
de QPX
A indicao de QPX no o exime da responsabilidade de que esta deciso
parte de um conjunto de medidas preventivas da doena e envolve di-
versos aspectos
Tratamento auto-administrado
O tratamento auto-administrado consiste na utilizao de esquemas de trata-
mento pelo prprio viajante. Considerada uma alternativa para preveno de
formas clnicas graves e morte por malria, deve ser reservada excepcionalmente
a situaes de risco elevado de infeco por P. falciparum e onde no esteja dis-
ponvel assistncia mdica diagnstica num perodo de 24 horas aps o apareci-
mento dos sintomas.
Essa alternativa de preveno deve ser informada ao viajante, a fim de que o
mesmo compreenda claramente as manifestaes clnicas da doena, quando
suspeitar de malria e o momento em que este recurso deve ser utilizado. Deve-
se ressaltar que mesmo utilizando essa medida, a busca por assistncia mdica
imperativa, a fim de se confirmar o diagnstico o mais breve possvel. O trata-
mento auto-administrado pode ser usado para viajantes em uso ou no de QPX.
Para indivduos em uso de QPX, o auto-tratamento deve ser realizado com uma
droga diferente daquela que est sendo usada na QPX.
20
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Tabela 2. Drogas antimalricas utilizadas para quimioprolaxia em viajantes
Nome genrico Posologia Durao da QPX Contra-indicao Comentrios adicionais
Doxiciclina (100mg/cp) 1,5mg sal/kg dose
Dose adulto: 100mg/dia
Iniciar 1 dia antes da viagem e
manter at 4 semanas aps o
retorno.
Gestantes, crianas menores de 8 anos,
amamentao, hipersensibilidade droga,
disfuno heptica.
Eventos adversos
Irritao gastrointestinal, fotossensibilidade, candidases.
Interao medicamentosa:
Aumento da atividade anticoagulante (uso concomitante
de warfarina).
Reduo de nveis sricos em associao com carbazepina
e fenitona.
A doxiciclina reduz temporariamente o efeito de
contraceptivos orais derivados de estrgenos.
Pode reduzir a ao da vacina oral contra febre tifide, se
administrada simultaneamente.
Mefloquina* (250mg/cp) 5 mg/kg/ semana
Dose adulto:
250mg/semana
Iniciar pelo menos 1 semana*
(preferencialmente 2 a 3
semanas) antes da viagem e
manter at 4 semanas aps o
retorno.
Gestantes no primeiro trimestre, hipersensibilidade
a droga, hipersensibilidade ao quinino, distrbio
neuropsiquitrico, epilepsia, distrbio de conduo
cardaca, uso de halofantrina ou mefloquina
nas ltimas 4 semanas. No recomendado para
profissionais que desempenhem atividades de
coordenao fina como pilotos, operadores de
mquinas e mergulhadores
Eventos adversos
Tontura, cefalia, nuseas, dor abdominal e diarria.
Ocasionais: insnia, alucinaes, alterao da coordenao,
alterao do humor, agitao, agressividade, reaes
paranides.
Interao medicamentosa:
Aumento do nvel srico na administrao concomitante
com metoclopramida, ampicilina ou tetraciclinas. Deve
ser administrada com intervalo > 12h do tratamento
com quinino; uso concomitante com drogas cardiotxicas
apenas sob superviso mdica; vacinas de bactrias vivas
atenuadas (clera, tifide) devem ser administradas no
mnimo 3 dias antes.
Cloroquina** (150mgde cloroquina
base/cp)
Dose adulto: 300mg/semana ou 600mg/
semana divididas em 100mg/dia durante
6 dias da semana
Iniciar 1 semana antes da
viagem e manter at 4 semanas
aps o retorno.
Hipersensibilidade a droga, epilepsia, psorase,
miastenia gravis
Eventos adversos:
Distrbio gastrointentinal, cefalia, raramente convulses.
Interaes medicamentosas:
Toxicidade aumentada com uso concomitante com
mefloquina, moxifloxacina, amiodarona e digoxina.
Diminuio da produo de anticorpos contra a vacina de
clula diplide anti-rbica intradrmica.
Atovaquona/
Proguanil***
(Infantil:
62,5 mg+25mg/cp)
(Adulto: 250mg+100mg/cp)
Dose adulto:
11-20Kg: 1 cp infantil/dia
21-30Kg: 2cp infantil/dia
31-40Kg: 3cps infantil/dia
>40Kg: 1cp adulto/dia
Iniciar 1 dia antes da viagem
e manter at 7 dias aps o
retorno.
Gestantes, hipersensibilidade a droga, insuficincia
renal (clearance de creatinina <30 mL/min).
Eventos adversos:
Distrbios gastrintestinais, raras ulceraes orais.
Interaes medicamentosas: Diminuio da concentrao
plasmtica com administrao concomitante com
metroclopramida, rifampicina, ou tetraciclinas.
Poucos estudos com uso por mais de 3 meses; custo
elevado
cp= comprimido.
*A profilaxia com mefloquina pode ser iniciada uma semana antes da viagem, porm em virtude dos even-
tos adversos graves ocorrerem habitualmente at a terceira dose, sugere-se iniciar trs semanas antes da
viagem a fim de monitor-los. Alternativamente, pode-se utilizar mefloquina na dose de ataque de 750mg
dose nica e iniciar o esquema com 250mg semanal.
**A cloroquina indicada apenas para regies onde o P. falciparum sensvel cloroquina (atualmente
Haiti e Repblica Dominicana).
*** No disponvel no Brasil.
Fonte: Adaptado de World Health Organization (2006).
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Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes
Tabela 2. Drogas antimalricas utilizadas para quimioprolaxia em viajantes
Nome genrico Posologia Durao da QPX Contra-indicao Comentrios adicionais
Doxiciclina (100mg/cp) 1,5mg sal/kg dose
Dose adulto: 100mg/dia
Iniciar 1 dia antes da viagem e
manter at 4 semanas aps o
retorno.
Gestantes, crianas menores de 8 anos,
amamentao, hipersensibilidade droga,
disfuno heptica.
Eventos adversos
Irritao gastrointestinal, fotossensibilidade, candidases.
Interao medicamentosa:
Aumento da atividade anticoagulante (uso concomitante
de warfarina).
Reduo de nveis sricos em associao com carbazepina
e fenitona.
A doxiciclina reduz temporariamente o efeito de
contraceptivos orais derivados de estrgenos.
Pode reduzir a ao da vacina oral contra febre tifide, se
administrada simultaneamente.
Mefloquina* (250mg/cp) 5 mg/kg/ semana
Dose adulto:
250mg/semana
Iniciar pelo menos 1 semana*
(preferencialmente 2 a 3
semanas) antes da viagem e
manter at 4 semanas aps o
retorno.
Gestantes no primeiro trimestre, hipersensibilidade
a droga, hipersensibilidade ao quinino, distrbio
neuropsiquitrico, epilepsia, distrbio de conduo
cardaca, uso de halofantrina ou mefloquina
nas ltimas 4 semanas. No recomendado para
profissionais que desempenhem atividades de
coordenao fina como pilotos, operadores de
mquinas e mergulhadores
Eventos adversos
Tontura, cefalia, nuseas, dor abdominal e diarria.
Ocasionais: insnia, alucinaes, alterao da coordenao,
alterao do humor, agitao, agressividade, reaes
paranides.
Interao medicamentosa:
Aumento do nvel srico na administrao concomitante
com metoclopramida, ampicilina ou tetraciclinas. Deve
ser administrada com intervalo > 12h do tratamento
com quinino; uso concomitante com drogas cardiotxicas
apenas sob superviso mdica; vacinas de bactrias vivas
atenuadas (clera, tifide) devem ser administradas no
mnimo 3 dias antes.
Cloroquina** (150mgde cloroquina
base/cp)
Dose adulto: 300mg/semana ou 600mg/
semana divididas em 100mg/dia durante
6 dias da semana
Iniciar 1 semana antes da
viagem e manter at 4 semanas
aps o retorno.
Hipersensibilidade a droga, epilepsia, psorase,
miastenia gravis
Eventos adversos:
Distrbio gastrointentinal, cefalia, raramente convulses.
Interaes medicamentosas:
Toxicidade aumentada com uso concomitante com
mefloquina, moxifloxacina, amiodarona e digoxina.
Diminuio da produo de anticorpos contra a vacina de
clula diplide anti-rbica intradrmica.
Atovaquona/
Proguanil***
(Infantil:
62,5 mg+25mg/cp)
(Adulto: 250mg+100mg/cp)
Dose adulto:
11-20Kg: 1 cp infantil/dia
21-30Kg: 2cp infantil/dia
31-40Kg: 3cps infantil/dia
>40Kg: 1cp adulto/dia
Iniciar 1 dia antes da viagem
e manter at 7 dias aps o
retorno.
Gestantes, hipersensibilidade a droga, insuficincia
renal (clearance de creatinina <30 mL/min).
Eventos adversos:
Distrbios gastrintestinais, raras ulceraes orais.
Interaes medicamentosas: Diminuio da concentrao
plasmtica com administrao concomitante com
metroclopramida, rifampicina, ou tetraciclinas.
Poucos estudos com uso por mais de 3 meses; custo
elevado
cp= comprimido.
*A profilaxia com mefloquina pode ser iniciada uma semana antes da viagem, porm em virtude dos even-
tos adversos graves ocorrerem habitualmente at a terceira dose, sugere-se iniciar trs semanas antes da
viagem a fim de monitor-los. Alternativamente, pode-se utilizar mefloquina na dose de ataque de 750mg
dose nica e iniciar o esquema com 250mg semanal.
**A cloroquina indicada apenas para regies onde o P. falciparum sensvel cloroquina (atualmente
Haiti e Repblica Dominicana).
*** No disponvel no Brasil.
Fonte: Adaptado de World Health Organization (2006).
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Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
O tratamento auto-administrado um recurso que permite minimizar o uso
prolongado de drogas antimalricas utilizadas na QPX. Pode ser indicado ex-
cepcionalmente para viajantes capazes de entender o quadro clnico da malria
e nas seguintes situaes:
Deslocamento para reas remotas com transmisso de malria por P. falcipa-
rum e de difcil acesso a servios de sade.
Deslocamento, por curtos perodos, porm com freqncia, para reas remo-
tas com transmisso de malria por P. falciparum.
Permanncia na rea por um perodo maior que seis meses.
Contra-indicao ou recusa ao esquema de QPX.
A escolha do esquema teraputico deve levar em considerao o padro de resis-
tncia do P. falciparum na regio a ser visitada.
Tabela 3. Drogas antimalricas recomendadas para tratamento auto-
administrado de malria no complicada em viajantes
Nome genrico Posologia Contra-indicao Comentrios adicionais
Artemether/lumefantrina
(20mg+120mg/cp)
1,5mg/kg +12mg/kg
12/12h por 3 dias
Dose:
5 a 14kg: 1cp de 12/12h,
3 dias
15 a 24kg: 2cps de
12/12h, 3 dias
25 a 34 kg: 3cps de
12/12h, 3 dias
> 35kg: 4cps de 12/12h,
3 dias
Gestantes no primeiro
trimestre, menores
de 6 meses de idade,
hipersensibilidade a droga.
Maior absoro quando
ingerida com alimentos
gordurosos (leite).
Quinina*+doxiciclina**
(325mg/cp; 100mg/cp)
25 mg/kg/dia, 3 dias
+
3,3 g/kg/dia 5 dias
Hipersensibilidade a
droga.
Doxiciclina contra-
indicada em gestantes
e crianas menores de 8
anos de idade.
Descrio de P. falciparum
resistente droga.
Quinina*+clindamicina
(325mg/cp; 150 ou
300mg/cp)
25 mg/kg/dia, 3 dias
+
20 mg/kg/dia, de 12/12h
por 7 dias
Hipersensibilidade a
droga.
Indicado para gestantes.
Descrio de P. falciparum
resistente droga.
*OMS recomenda quinina na dose de 10mg/kg/dose de 8/8h durante 7 dias.
**A doxiciclina contra-indicada em gestantes e menores de 8 anos.
Fonte: Adaptado de World Health Organization (2006).
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Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes
Concluso
Diante da complexidade que envolve as medidas de preveno da malria em
viajantes, recomenda-se uma avaliao criteriosa do risco de transmisso da ma-
lria nas reas a serem visitadas, para a adoo de medidas preventivas contra
picadas de insetos, bem como procurar conhecer o acesso rede de servios de
diagnstico e tratamento da malria na rea visitada.
A QPX deve ser reservada para situaes especficas, na qual o risco de adoe-
cer de malria grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos
graves relacionados ao uso das drogas quimioprofilticas. De forma ainda mais
criteriosa e, em casos excepcionais, poder ser indicado o tratamento auto-ad-
ministrado, cuja prtica dever obedecer a uma rigorosa orientao ao viajante.
No caso do Brasil, devido situao epidemiolgica da malria com baixa Inci-
dncia Parasitria Anual (IPA) nos principais pontos tursticos, predomnio de
P.vivax em toda a rea endmica, baixa eficcia da profilaxia para essa espcie de
Plasmodium e pela ampla distribuio da rede de diagnstico e tratamento para
malria, no se indica a QPX para viajantes em territrio nacional. Entretanto,
a QPX poder ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitaro
regies de alto risco de transmisso de P.falciparum na Amaznia Legal, que
permanecero na regio por tempo maior que o perodo de incubao da doena
(e com durao inferior a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico e
tratamento de malria estejam a mais de 24 horas.
Por fim, importante frisar que o viajante que se desloca para reas de transmis-
so de malria deve procurar orientao de preveno antes da viagem e acessar
o servio de sade caso apresente sintomas de malria dentro de seis meses aps
retornar de uma rea de risco de transmisso da doena, mesmo que tenha rea-
lizado quimioprofilaxia.
24
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Referncias
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quimioprofilaxia com mefloquina aps retorno de misso de Paz no Haiti em 2004 e 2006. Rev.
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BEHRENS, R. H. et al. The low and declining risk of malaria in travellers to Latin America: is
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2006.
9 7 8 8 5 3 3 4 1 5 3 8 6
ISBN 978-85-334-1538-6
Guia para
prossionais de sade
sobre preveno da malria
em viajantes
MINISTRIO DA SADE
Braslia - DF
disque sade:
0800 61 1997
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www.saude.gov.br/bvs
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