DERRAME PLEURAL

DEFINIO

o acmulo anormal de lquido, na cavidade
pleural que o espao virtual entre as pleuras
parietal e visceral, as quais deslizam uma
sobre a outra, separadas por uma fina camada
de lquido.
PATOGENIA DO ACMULO DE LQUIDO
PLEURAL


Para haver acmulo de lquido pleural, a taxa
de entrada do lquido deve aumentar cerca de
30 vezes, a taxa de sada de lquido deve
diminuir ou ambas as taxas devem estar
alteradas.
MECANISMOS DE FORMAO DO DP


Aumento da presso hidrosttica dentro dos capilares
pleurais ou a reduo da presso coloide-osmtica,
com integridade das membranas , resultam em
acmulo de lquido com baixa taxa protica,
transudatos.
Aumento a permeabilidade das membranas pleurais
(permeabilidade capilar s protenas), que permite
acmulo de lquido com contdo relativamente alto de
protenas, exudatos.
Passagem de lquido asctico para o EP
Bloqueio da drenagem linftica do espao pleural por
invaso neoplsica de vasos e gnglios linfticos
ETIOLOGIA
As principais causas de DP nos EUA so:
- ICC
- Pneumonia
- Cncer
- Tromboembolia pulmonar
- Doenas virais

- Tuberculose pulmonar (causa DP mais
frequentemente que o cncer em pases em vias
de desenvolvimento)
DERRAME PLEURAL TRANSUDATIVO
Nos transudatos, no h envolvimento
primrio da pleura, no havendo necessidade
de futuros estudos do lquido pleural ou
bipsias pleurais. O diagnstico deve ser
conduzido na direo de doenas que cursam
com aumento da presso hidrosttica,
diminuio da presso onctica, diminuio
da presso no espao pleural ou comunicao
com a cavidade peritoneal.
Principais Causas de Transudatos
Mais Comuns
Insuficincia cardaca
congestiva
Embolia pulmonar
Atelectasias
Hipoalbuminemia
Dilise peritoneal
Cirrose heptica
Sndrome nefrtica
Glomerulonefrite
Neoplasias
Mais raras
Iatrogenia infuso de
soluo pobre em protenas
no espao pleural
Pericardite constritiva
Urinotrax
Obstruo da veia cava
superior
Mixedema
Desnutrio
Sarcoidose
Fstula liqurica para a pleura
Procedimento de Fontan
DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
Depende de aumento da permeabilidade das
membranas pleurais.
Nos exsudatos, o derrame pleural , em geral,
consequncia de processos infecciosos,
inflamatrios ou neoplsicos da pleura e
estudos mais detalhados do lquido sero
indicados conforme a suspeita clnica.
Principais Causas de Exudatos
Neoplasia: Metasttica, mesotelioma.
Doenas infecciosas:Infeco bacteriana, tuberculose, infeces por fungos, vrus e
parasitas.
Tromboembolia pulmonar
Doenas cardacas: Aps cirurgia de revascularizao miocrdica, doenas do
pericrdio, sndrome de Dressler (ps-injria do miocrdio), cirurgia de aneurisma de
aorta.
Doenas gastrintestinais: Pancreatite, abcesso sub-frnico, abcesso intra-heptico,
abcesso esplnico, perfurao de esfago, hrnia diafragmtica, esclerose endoscpica
de varizes de esfago, aps transplante heptico.
Colagenoses e outras condies imunolgicas: Artrite reumatide, lpus eritematoso
sistmico, febre familiar do Mediterrneo, granulomatose de Wegener, Sjgren, Churg-
Strauss.
Drogas: Nitrofurantona, dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina,
procarbazina, metotrexate, interleucina 2.
Hemotrax: Trauma torcico, iatrognico, complicao de anti-coagulao na
tromboembolia pulmonar, hemotrax catamenial, rupturas vasculares.
Quilotrax: Cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofgicas, linfoma, outras
neoplasias, traumas torcicos ou cervicais.
Outras: Exposio ao asbesto, aps infarto miocrdico ou pericardiectomia, aps
cirurgia de revascularizao miocrdica, sndrome de Meigs, sndrome das unhas
amarelas, aps transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmo encarcerado, ps-
parto, amiloidose, queimadura eltrica, iatrognico.

Caractersticas Clnicas
DP podem ser assintomticos ou apresentar
sintomas determinados pelo volume do DP,
pelo grau de inflamao pleural, pelas
condies pulmonares subjacentes e pela
natureza do processo original.
Principais Sintomas
Dor torcica (pleurtica)
Dispnia (nos DP mais volumosos e nos de
rpida formao)
Tosse
Febre (DP infecciosos)
Principais Sinais
Inspeo:
- Abaulamento do hemitrax comprometido e de seus
espaos intercostais; desvio do ictus cordis e da traquia,
reduo da expansibilidade torcica
Palpao:
- Reduo ou ausncia do frmito traco-vocal
Percusso:
- Macicez ou submacicez sobre a regio com lquido
Ausculta:
- Reduo ou abolio do MV; atrito pleural (na fase de
pleurite , no incio do processo ou em sua fase de
resoluo)
Diagnstico por Imagem
RX do trax:
- Em PA: nas fases iniciais pode ser normal ; elevao e
alterao da conformao do diafragma; obliterao
do seio costo-frnico (volumes que variam de 175 a
500 ml); opacificao progressiva das pores
inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma
de uma parbola com concavidade voltada para cima.
- Em perfil: obliterao do seio costo-frnico posterior e
desaparecimento da cpula diafragmtica
Apresentaes Atpicas do DP no RX de
Trax
Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar: grandes
volumes de lquido podem ser manter sob os pulmes
Derrame loculado: o lquido pleural pode manter-se
capsulado em qualquer ponto dos campos
pleuropulmonares
Loculao entre as cisuras (tumor fantasma): o LP
pode manter-se encapsulado na cisura horizontal ou
oblquia, formando uma imagem compatvel com uma
massa na projeo em PA, mas, em geral, com
conformao elptica na projeo lareral
DERRAME INFRA-PULMONAR
DERRAME LOCULADO
Loculao entre as cisuras
RX do trax em DL com raios
horizontais
O surgimento de opacidade compatvel com
lquido que escorreu ao longo da superfcie
pleural com espessura acima de 10mm indica
derrame passvel de ser puncionado.
Diagntico por Imagem
Ultrassonografia:
- Permite identificar septaes, espessamento
da pleura e grumos de fibrina no LP.
- Distinguir leses lquidas de slidas.
- til na localizao do derrame peural durante
a toracocentese.
Diagnstico por Imagem
TC de Trax:
- Identifica DP livres ou loculados.
- Detecta tumores na pleura e identifica
condies pleurais e mediastinais subjacentes.
Toracocentese e Exames do Lquido
Pleural
Determinao da natureza do DP e,
frequentemente do seu diagnstico etiolgico
DP aparentes, se maiores que 1 cm no RX lateral
DP loculados
Uma vez realizada a toracocentese, o objetivo
inicial ser a caracterizao do derrame pleural
como transudato ou exsudato. Em algumas
situaes, a toracocentese fornece o diagnstico
de imediato, como ocorre no empiema, no
quilotrax e no hemotrax.
Critrios de Light






A presena de qualquer um dos trs critrios de
exsudato suficiente para sua caracterizao e a
presena dos trs critrios de transudato
necessria para sua caracterizao.
Parmetros Transudatos Exsudatos
Relao entre
protena do lquido
pleural e srica
< 0,5 > 0,5
Relao entre DHL do
lquido pleural e
srica
< 0,6 > 0,6
DHL no lquido
pleural >2/3 do limite
superior no soro
No Sim
Limitao dos Critrios de Light
Podem classificar alguns transudatos como
exudatos.
Quando h forte suspeita de se tratar de
transudato, solicitar o gradiente entre
albumina srica e pleural. Resultado maior
que 1,2 g/dl, trata-se de transudato.
Aparncia do Lquido Pleural
Aspectos visuais do lquido pleural podem ser muito teis,
podendo, em alguns casos, j fornecer o diagnstico. Em outros
casos, eles podem orientar a solicitao de exames
complementares.
O derrame pleural hemtico deve ser diferenciado entre
hemotrax ou lquido apenas hemorrgico. Para isso, deve-se
dosar o hematcrito, que, se for superior a 50% do hematcrito do
sangue, sugere hemotrax. As principais etiologias no hemotrax
so traumticas ou disseco de aneurisma da aorta, enquanto os
lquidos hemorrgicos so descritos nas neoplasias, na tuberculose
e na embolia pulmonar.
LP com aspecto achocolatado: amebase
LP viscoso: mesotelioma

Glicose
Nveis baixos de glicose (<60 mg/dl) esto associados a
empiema, tuberculose pleural, neoplasia e artrite
reumatide.
Nos derrames associados a infeces bacterianas,
quanto menor o nvel da glicose, maior a possibilidade
de tratar-se de empiema.
Nveis mais baixos de glicose nos derrames
neoplsicos habitualmente indicam doena mais
avanada, relao esta que no existe na tuberculose
pleural.
Na artrite reumatide, a maior parte dos pacientes
apresenta nveis de glicose inferiores a 30 mg/dl.
Determinao do pH
A mensurao do pH no lquido pleural tem sua
grande indicao na suspeita de derrame
parapneumnico. Nesse caso, valores menores
que 7,20, sobretudo em conjunto com valores
baixos de glicose e elevados de DHL, indicam
evoluo complicada da infeco e provvel
necessidade de drenagem do derrame.
Outras condies que tambm podem cursar
com nveis baixos de pH so: ruptura de esfago,
artrite reumatide, neoplasia, hemotrax, lpus
e urinotrax.

Amilase
A amilase est aumentada nos derrames
pleurais por pancreatite, por ruptura de
esfago e nos neoplsicos.
Sua dosagem deve ser solicitada quando h
suspeita dessas doenas e nos casos sem
diagnstico aps avaliao inicial.
Contagem Total de Clulas no LP
Transudatos apresentam celularidade inferior
a 1.000/mm
3
e os exsudatos, nveis superiores
N de clulas superior a 10.000/mm
3
mais
frequentemente encontrado no empiema,
mas pode ocorrer tambm na tuberculose,
pancreatite, embolia, lpus.
Contagem diferencial de clulas no LP
Predomnio de neutrfilos: parapneumnico, empiema, fases
iniciais da tuberculose pleural e das colagenoses, pancreatite e
pode ocorrer na embolia pulmonar.
Predomnio de mononucleares: tuberculose, neoplasias,
colagenoses, embolia pulmonar e em acometimentos crnicos da
pleura.
Predomnio de eosinfilos: neoplasias, derrame induzido por
drogas, parasitoses, exposio ao asbesto, quando h sangue ou ar
no espao pleural, pneumonia eosinoflica.
Predomnio de linfcitos: se >50%: tuberculose (quase 100%),
neoplasias (cerca de 60%), ps cirurgia de revascularizao do
miocrdio.
Clulas mesoteliais: reduzidas na tuberculose
Plasmcitos: mieloma mltiplo

Dosagem de adenosina deaminase
(ADA)
Nveis acima de 60 u/l apresentam
sensibilidade e especificidade para o
diagnstico de tuberculose pleural acima de
90%, e abaixo de 40 U/L virtualmente exclui
tuberculose.
Tambm se eleva na artrite reumatide,
empiema e neoplasias.
Testes Imunolgicos
DP ocorre em 5% na AR e 50% no LES.
Fator reumatide: Ttulos elevados no lquido
pleural, embora no sejam totalmente
especficos, sugerem, dentro de um contexto
clnico, o diagnstico de artrite reumatide.
FAN: boa correlao com o nvel srico.
Clulas LE e o complemento: pouco
especficos
Citopatologia

Acurcia para DP maligno: entre 40% e 87%.
Raramente positivo no carcinoma
epidermide
Bloqueio linftico em neoplasias no cursa
com citopatologia positiva.

Microbiologia
Pode identificar bacilos da TB ou infeco
bacteriana e fungos.

Reao em cadeia da polimerase (PCR)
Permite detectar sequncias de DNA
especficos para o M. Tuberculosis.
Sem papel definido no diagnstico do DP
tuberculoso.
Bipsia Pleural
Bipsia pleural fechada pelas agulhas de Cope
ou Abrams permite retirada de tec. pleural
para estudos histopatolgicos.
Permite tambm o diagnstico de pleurite
granulomatosa ou implantes neoplsicos.
Indicaes: DP exudativos quando a
toracocentese no definiu o diagnstico.
Derrame Pleural de Causa
Indeterminada
Em at dos casos o DP pode ficar sem
dianstico etiolgico. Rotulados como pleurite
inespecfica.
Tratamento
Dirigido para o processo etiolgico