FORMULRIO PARA SOLICITAO DO EXERCCIO DA MEDICINA NO H9J

Especialidades Cirrgicas/Cirurgia Vascular

Prezado Doutor(a) _____________________________________________________________________

O Hospital 9 de Julho, representado pela Diretoria Tcnica, apresenta e concede o escopo de sua atuao mdica abaixo relacionada,
dentro de sua especialidade comprovada Cirurgia Vascular e sua formao/habilitao/certificao evidenciadas por meio dos docu-
mentos apresentados e os procedimentos realizados na Instituio, segundo a Tabela AMB (Classificao Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Mdicos 2012).
Qualificaes Bsicas (cpias dos documentos em anexo)
- Diploma Registrado (frente e verso)
- Certificado de Especializao e/ou Ttulo de Residncia Mdica devidamente reconhecidos e registrados (frente e verso)
- Currculo atualizado, com duas pginas.

Gerais
Assistncia Clnica ( ) sim ( ) no
Prescrio mdica ( ) sim ( ) no
Consultas ( ) sim ( ) no
Internao dos pacientes ( ) sim ( ) no
Solicitar exames laboratoriais e de imagem ( ) sim ( ) no
Assistncia ao paciente adulto ( ) sim ( ) no

Especfico
Amputao ao nvel de brao, coxa, perna, pododctilos, quidractilos e p ( ) sim ( ) no
Aneurisma Aorta, Artria Viscerais, Cartida, Subclvia, Axilar, Ilaca ( ) sim ( ) no
Angiografia digital arterial ( ) sim ( ) no
Arterioplastia femoral profunda ( ) sim ( ) no
Colocao Percutnea de prtese vascular ( ) sim ( ) no
Colocao Shunt Temporrio e Definitivo ( ) sim ( ) no
Embolectomia ou trombectomia ( ) sim ( ) no
Endarterectomia carotdea qualquer tcnica ( ) sim ( ) no
Fstula artrio-venosa ( ) sim ( ) no
Implantes valvulares ( ) sim ( ) no
Leses vasculares traumticas ( ) sim ( ) no
Linfedema: resseco ( ) sim ( ) no
Ponte artica, femoro-femoral cruzada e femoro- popltea ( ) sim ( ) no
Revascularizao aorto-femoral, aorto-ilaca, de artria vertebral, femuro poplteo ( ) sim ( ) no
Revascularizao arterial de membro superior, de troncos supra-articos ( ) sim ( ) no
Sndrome ps-trombtica tratamento cirrgico ( ) sim ( ) no
Trombectomia Venosa ( ) sim ( ) no
Tronco Celaco ( ) sim ( ) no
Tumor Carotdeo tratamento cirrgico ( ) sim ( ) no
Varizes tratamento cirrgico ( ) sim ( ) no
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Cincia do Mdico
Declaro estar de acordo com a poltica de segurana e de qualidade da instituio, entendendo ser minha prtica mdica de rotina no
H9J restrita a estas permisses solicitadas, salvo situaes de emergncia devidamente justificadas.

Declaro tambm respeitar e obedecer ao Regimento Interno do Corpo Clnico do hospital, bem como s normas tcnicas e ao Cdigo
de tica Mdica aprovados pelo Conselho Regional de Medicina.

Assinatura e Carimbo do Mdico:______________________________________Data: ___/____/______

Aprovao da Diretoria Tcnica
Diante das permisses solicitadas e tendo revisto os documentos anexados, recomendo a concesso de todos os privilgios descritos
acima, sem prejuzo da responsabilidade profissional do mdico e de suas implicaes legais.

Diretor Tcnico do H9J: ____________________________________________Data: ___/____/______