UNIVERSIDADE JOS DO ROSRIO VELLANO - UNIFENAS

CURSO DE GRADUAO EM BIOMEDICINA

A UTILIZAO DA DENSITOMETRIA SSEA COMO
FERRAMENTA DE DIAGNSTICO PREVENTIVO E
CONFIRMATRIO NA SUSPEITA CLNICA DA
OSTEOPOROSE





Raquel da Silva Ramalho








Belo - Horizonte, MG
2007



UNIVERSIDADE JOS DO ROSRIO VELLANO - UNIFENAS

CURSO DE GRADUAO EM BIOMEDICINA



A UTILIZAO DA DENSITOMETRIA SSEA COMO
FERRAMENTA DE DIAGNSTICO PREVENTIVO E
CONFIRMATRIO NA SUSPEITA CLNICA DA
OSTEOPOROSE

Raquel da Silva Ramalho

Trabalho de concluso de curso
apresentado a Universidade Jos do
Rosrio Vellano - UNIFENAS como parte
das exigncias para a obteno parcial do
ttulo de Bacharel em Biomedicina.

Orientador: Prof. Hlio Ribeiro


Belo Horizonte- Minas Gerais








FOLHA DE APROVAO




Raquel da Silva Ramalho. A utilizao da Densitometria ssea como ferramenta de
diagnstico preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose. (Trabalho
de Concluso de Curso). Belo - Horizonte: UNIFENAS; 2007.

Belo Horizonte ______/ ______/ 2007


BANCA EXAMINADORA


1. Prof. (a) Mrian Guimares Moraes.

Titulao: Especialista

Julgamento: ________________________Assinatura: ___________________


2. Prof. (a) Ana Paula Luca Motta

Titulao: Mestre

Julgamento:_________________________Assinatura:____________________


3. Prof. Hlio Ribeiro

Orientador

Julgamento________________________ Assinatura: _____________________






DEDICATRIA



Dedico este trabalho minha famlia, que sonhou, projetou, acreditou e investiu na
realizao e concluso deste curso. E ao Deus Altssimo, o mrito de todas as
minhas conquistas!













































AGRADECIMENTOS


A Deus, meu flego de vida, minha gratido por me proporcionar o privilgio de
ingressar no universo cientfico, por desenvolver e concluir este trabalho ao lado de
pessoas to ilustres!
Aos mestres que compartilharam o saber durante a longa caminhada...
Em especial agradeo ao meu professor e orientador Hlio, um dos pilares mais
importantes na realizao deste trabalho. Sem o seu apoio no teria chegado at
aqui. Obrigada por confiar e acreditar. Minha sincera gratido por todo incentivo,
pacincia, investimento, dedicao e pelo conhecimento partilhado.
Dr
a
. Dris Diniz Ridolfi pelo incentivo, apoio e por me abrir as portas da Cnica
NED imagem.
Dr
a
. Maria Goreth Brawin, me confiar e fornecer as ferramentas necessrias para
concluso deste trabalho.
Ao Alessandro Almeida pela rica contribuio no processamento dos dados
estatsticos.


LISTA DE FIGURAS


Figura 1 - Osso normal e osteoportico.................................................................... 14
Figura 2 - Equipamento do sistema DEXA - Dual Emission X - Ray (Absorciometria
por Dupla Emisso de raio - X) .............................................................. 17
Figura 3 - Imagem piloto em DXA da coluna vertebral............................................. 18
Figura 4- Diagrama mineral sseo de uma paciente em padres (T-Score).............18
Figura 5 - Exame imaginolgico final da coluna lombar Ap...................................... 19
Figura 6 - Fmur proximal, radio distal e Coluna...................................................... 20
Figura 7 - Unidade mvel usado na avaliao do osso do calcanhar....................... 21

LISTA DE TABELAS


Tabela 1 - Classificao da Osteoporose.................................................................. 15
Tabela 2 - Valores expressos no relatrio de uma densitometria ssea de coluna
Lombar.................................................................................................... 16
Tabela 3 - Relatrio mineral sseo de um paciente.................................................. 19
Tabela 4: Distribuio numrica das pacientes estudadas pelos Critrios da OMS e
ISCD...........................................................................................................................30

LISTA DE GRFICOS


Grfico 7.1 - Populao de pacientes includas no estudo........................................ 28
Grfico 7.2 Estudo densitomtrico para toda populao estudada (OMS)............... 28
Grfico 7.3: Distribuio das pacientes segundo os critrios de classificao da ISCD
T-score....................................................................................................................... 29
Grfico 7.3: Distribuio das pacientes segundo os critrios de classificao da ISCD
Z-score........................................................................................................................29







ABREVIATURAS


BMC Contedo Mineral sseo
BMD Medida de Massa ssea
DEXA Dual Emission X-Ray (Absorciometria por Dupla Emisso de raio-x)
DMO Densidade Mineral ssea
DO Densitometria ssea
ISCD International Society for Clinical Densitometry
OMS Organizao Mundial de Sade
OP Osteoporose
SBDens Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica

































RESUMO


Neste trabalho, avaliamos a utilizao da densitometria ssea como importante
ferramenta no diagnstico preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da
osteoporose. Foram analisados laudos mdicos dos exames de densitometria ssea
realizados na Clnica NED Imagem em Belo - Horizonte MG; em pacientes do sexo
feminino, caucasianas, dividas em dois grupos: com menopausa e sem menopausa.
Os dados pesquisados foram analisados utilizando-se a coluna lombar (regies L
1
-
L
4
) como stio eleito para o estudo. A freqncia de osteopenia, osteoporose e
normalidade foram descritas nesses grupos, levando-se em considerao o stio
escolhido. Os resultados encontrados foram correlacionados com o padro
estabelecido pela Organizao Mundial de Sade (OMS), comparados com a nova
normatizao de laudos da coluna lombar propostos pela International Society for
Clinical Densitometry (ISCD) e analisados com MSExcel .


















ABSTRACT

This paper was to evaluate the use of bone densitometry as an important tool in the
preventive diagnosis and confirmatory in clinical suspicion of osteoporosis. The
medical examinations of bone densitometry findings, performed in the clinic NED
Imagem in Belo Horizonte, MG were analyzed; in female Caucasian patients, divided
into two groups, one of them with and the other without menopause. The data were
analyzed using the lumbar spine (regions L1 L4) elected as a site for the study. The
frequency of osteopinia, osteoporosis and normality were described in these groups,
considering the site chosen. The founded results were correlated with the standard
established by the World Health Organization (WHO), compared with new
standardization of findings of the lumbar spine proposed by the International Society
for Clinical Densitometry (ISCD) and analyzed with MSExcel

.































SUMRIO





LISTA DE FIGURAS ................................................................................................... 6
LISTA DE TABELAS................................................................................................... 6
LISTA DE GRFICOS................................................................................................. 6
1. INTRODUO...................................................................................................... 10
2. OBJETIVO GERAL ............................................................................................... 11
3. OBJETIVOS ESPECFICOS................................................................................. 11
4. JUSTIFICATIVA.................................................................................................... 12
5. METODOLOGIA.................................................................................................... 13
6. REVISO DE LITERATURA................................................................................. 14
6.1 COMPOSIO SSEA.............................................................................. 14
6.2 OSTEOPOROSE ......................................................................................... 15
6.3 DENSITOMETRIA SSEA .......................................................................... 17
7. RESULTADOS...................................................................................................... 29
8. DISCUSSO......................................................................................................... 29
9. CONCLUSO........................................................................................................ 32
10. REFERNCIA BIBLIOGRFICA......................................................................... 33


Raquel da Silva Ramalho - A utilizao da densitometria ssea como ferramenta de diagnstico
preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
10
1. INTRODUO


comum conceituarem osteoporose como sendo sempre o resultado de perda
ssea. Portanto, uma pessoa que no alcanou seu pico mximo durante a infncia e a
adolescncia pode desenvolver osteoporose sem ocorrncia da perda ssea acelerada.
Considera-se de grande importncia o desenvolvimento da massa ssea na infncia e
adolescncia, sendo este to importante quanto a perda ssea.
A osteoporose um distrbio osteometablico caracterizado pela diminuio da
densidade mineral ssea (DMO), com deteriorao da microarquitetura ssea, levando
a um aumento da fragilidade esqueltica e do risco de fraturas. As principais
manifestaes clnicas da osteoporose so as fraturas, sendo as mais freqentes as de
vrtebras, fmur e antebrao. Estas tm grande importncia na sociedade brasileira
considerando o seu envelhecimento progressivo com graves conseqncias fsicas,
financeiras, e psicossociais, afetando o indivduo, a famlia e a comunidade (PINTO
NETO et al., 2002).
Os desafios para os profissionais de sade esto na identificao dos fatores de
risco, na educao dos pacientes e na interveno pr-ativa ao longo de toda a vida,
tanto em homens quanto em mulheres, prticas ainda timidamente desenvolvidas em
nosso meio. Para realizar o diagnstico precocemente, contamos com a densitometria
ssea (DO), mtodo no-invasivo e de rpida execuo. Tratando-se de exame de
grande acurcia e preciso, determinados cuidados tcnicos se fazem necessrios
durante sua realizao (PEREIRA, et al., 2002).















Raquel da Silva Ramalho - A utilizao da densitometria ssea como ferramenta de diagnstico
preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
11
2. OBJETIVO GERAL


Descrever a utilizao da Densitometria ssea como ferramenta de diagnstico
preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose e comparar a nova
normatizao de laudos densitomtricos de coluna lombar proposta pela International
Society for Clinical Densitometry (2005) com a classificao rotineiramente usada da
Organizao Mundial de Sade (OMS) desde 1994.



3. OBJETIVOS ESPECFICOS


Estudar os aspectos tericos que fundamentam a estrutura do tecido sseo e os
principais fatores de riscos que contribuem para o surgimento da osteoporose.
Fundamentar os princpios da tcnica de densitometria ssea e seus importantes
parmetros de aplicao no diagnstico precoce da osteoporose.
Estudar os fatores de incluso para indicao da Densitometria ssea em
pacientes com suspeita clnica de osteoporose.
Analisar laudos de densitometria ssea da coluna lombar de pacientes do sexo
feminino e classificar os resultados densitomtricos em relao aos novos parmetros
propostos pela International Society for clinical Densitometry (ISCD) e ao da
Organizao Mundial de Sade (OMS).


















Raquel da Silva Ramalho - A utilizao da densitometria ssea como ferramenta de diagnstico
preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
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4. JUSTIFICATIVA


Nas ltimas dcadas, a medida da massa ssea se revelou como um recurso
fundamental para avaliao da osteoporose. Diferentes mtodos foram desenvolvidos,
entretanto a densitometria ssea se destacou como sendo a tcnica mais amplamente
utilizada. Vrios estudos clnicos realizados comprovam e justificam a sua eficcia que
estabeleceram a relao dos resultados densitomtricos com a osteoporose e o risco
de fraturas sseas.
A incidncia da osteoporose vem aumentando no mundo devido, em parte, ao
envelhecimento da populao, j que as taxas de osteoporose, bem como as de fratura
de fmur, ajustadas por idade, tambm vm crescendo nas ltimas dcadas,
possivelmente em razo do sedentarismo (SILVA, 2003).
A importncia da deteco e do diagnstico precoces aumentou o interesse nas
tcnicas de DO, que at ento antes do seu desenvolvimento, radiografias padres da
coluna torcica e lombar eram avaliadas para detectar quaisquer alteraes visveis
dentro da densidade ssea, entretanto, o mtodo provou ser muito subjetivo. Por
exemplo, uma perda de 30% a 50% de osso trabecular pode produzir as primeiras
alteraes perceptveis radiologicamente. Assim, a deteco de osteoporose era
tipicamente postergada tardiamente ao curso da doena. Dessa forma o equipamento
de densitometria ssea foi desenvolvido e implantado como o melhor mtodo objetivo
especfico para medir a perda de massa ssea em estgios iniciais.

















Raquel da Silva Ramalho - A utilizao da densitometria ssea como ferramenta de diagnstico
preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
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5. METODOLOGIA



Para o cumprimento dos objetivos propostos, foram analisados 84 exames de
DO da coluna lombar de pacientes encaminhadas clnica NED - Imagem no ano de
1992 utilizando-se o equipamento da marca LUNAR

. Foi utilizado como critrio de

incluso para essa anlise, pacientes do sexo feminino, caucasianas, com ausncia de
alteraes morfolgicas na coluna lombar, visualizadas nesse tipo de exame.
Inicialmente segundo os critrios adotados, as pacientes foram divididas em dois
grupos: mulheres com menopausa e sem menopausa. Os dados pesquisados foram
analisados utilizando-se a coluna lombar como stio principal nas regies L
1
- L
4
. A
freqncia de osteopenia, osteoporose e normalidade foram descritas nesses grupos,
levando-se em considerao o stio escolhido. Como critrios de excluso no foram
escolhidos mulheres em uso de terapia de reposio hormonal, mulheres
histerectomizadas e com histria prvia de fraturas sseas. Desses exames, apenas 52
pacientes apresentaram os critrios de incluso para o presente estudo, sendo este o
conjunto universo avaliado. Seguindo os preceitos ticos preconizados pela Resoluo
196 do Conselho Nacional de Sade de 1996, preservou-se a identidade das pacientes
envolvidas nesse estudo. Os resultados encontrados foram correlacionados com o
padro estabelecido pela OMS e da International Society for Clinical Densitometry
(ISCD) e analisados com MSExcel .












Raquel da Silva Ramalho - A utilizao da densitometria ssea como ferramenta de diagnstico
preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
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6. REVISO DE LITERATURA
6.1 COMPOSIO SSEA


Para se entender os princpios que permeiam a tcnica de densitometria ssea,
se faz necessrio o conhecimento bsico da composio ssea e de como o processo
osteoportico ocorre. O osso um tecido vivo que pode ser dividido em duas categorias
principais. O cortical refere-se ao crtex ou poro externa; que forma o invlucro
externo denso de todos os ossos e importante no suporte do peso. O segundo tipo
mais importante de tecido sseo o osso esponjoso ou trabecular, que forma a poro
interligada em forma de trelia ou esponjosa do osso que fornece fora ao osso. Ele
esta constantemente se modificando atravs de um processo de natureza complexa de
destruio e reconstruo das clulas sseas. Essas clulas so os osteblastos e os
osteoclastos. Os osteoblastos so responsveis pela construo de osso novo ou pelo
reparo sseo. A desconstruo e a reabsoro de osso velho so atribudas aos
osteoclastos. O ritmo em que o processo executado contribui para a densidade ssea.
Se o ritmo de osso novo excede a desestruturao de osso velho, a densidade
aumentada. A densidade ssea permanece constante se o processo ocorre no mesmo
na mesma cintica. Quando o ritmo de osso novo excedido pela desestruturao de
osso velho, ocorre, ento, uma diminuio na densidade ssea. O mtodo de DO utiliza
esse princpio na identificao precoce da densidade mineral ssea. A deteco
precoce da osteoporose atravs da densitometria ssea pode levar a interveno antes
que ocorram fraturas esquelticas associadas (BONTRAGER, 2001).















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preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
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6.2 OSTEOPOROSE


A osteoporose definida como uma doena esqueltica sistmica caracterizada
por baixa de massa ssea e comprometimento microarquitetnico do tecido sseo (fig
01). Essa deteriorao leva a uma fragilidade ssea aumentada e, conseqentemente,
a um risco aumentado de fraturas. Afetando principalmente as mulheres na ps-
menopausa, uma doena degenerativa que resulta na reduo de densidade ssea
por perda de clcio e de colgeno. Ela se desenvolve gradualmente e pode ser de difcil
deteco sem uma avaliao densitomtrica. Indicaes adicionais para densitometria
ssea incluem avaliaes de pacientes com doenas metablicas que notoriamente
afetam o osso, a avaliao de mulheres em relao possvel iniciao teraputica de
reposio hormonal e a monitorao do tratamento da osteoporose. Mulheres na ps-
menopausa que tenham um ou mais fatores de risco para a fratura osteoportica
tambm so uma indicao. Os principais fatores de risco para essa doena ssea so:
histria familiar de osteoporose (predisposio gentica), baixo peso corporal,
tabagismo, consumo excessivo de lcool, atividade fsica inadequada, fraturas prvias,
baixa ingesto de clcio, dentre outras.


Figura 01: Osso normal e osso osteoportico.

A conseqncia mais temida da osteoporose a fratura. De fato, antes do
aparecimento da densitometria ssea e da preveno desta doena, chegava-se ao
diagnstico quando uma paciente sofria uma fratura (geralmente no quadril) e a
radiografia mostrava uma acentuada osteopenia. A fratura do quadril gera um altssimo
custo ao sistema de sade. A mortalidade aumenta em 20% no primeiro ano aps uma

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preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
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fratura de colo de fmur. Uma conseqncia muito comum a uma fratura de quadril a
perda da independncia da paciente e um grande esforo (econmico e afetivo) para a
famlia (FOROAPS, 2006).
De acordo com Amaral Filho (2002), a osteoporose pode ser classificada como
primria, secundria ou idioptica (Tabela 1).

Tabela 1: Classificao da Osteoporose
OSTEOPOROSE TIPO
Primria Tipo I (Ps Menopausa)
Tipo II (Senil)
Secundria

Secundrias a doenas ou iatrognicas
(Sistmicas)
Pos imobilizao (Localizadas)
Idioptica
(de causa
desconhecida)
Juvenil
do adulto

Fonte: Filho; Amaral (2002).
A prevalncia de osteoporose e incidncia de fraturas varia de acordo com o
sexo e a raa. As mulheres brancas na ps-menopausa apresentam maior incidncia
de fraturas. A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens podero sofrer
algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida. Estudos realizados no Brasil
evidenciam incidncia similar, especialmente na populao branca; porm deve
considerar a grande miscigenao da populao brasileira tendo em vista a menor
incidncia de fraturas nos indivduos de raa negra (PINTO NETO et al., 2002).
A deteco dos fatores de risco de maior utilidade para os cuidados de sade
pblica do que para o indivduo isoladamente. Eles podem ser divididos em idade ou
relativo idade; gentica; ambiental; doenas crnicas e hormonais; e caractersticas
fsicas do osso. A diferena sexual no esqueleto est mais relacionada ao tamanho que
a densidade, sendo o osso masculino freqentemente maior que o feminino. Essa
desvantagem biomecnica pode contribuir para a elevao do nmero de fraturas em
mulheres. A queda dramtica dos hormnios nas mulheres est relacionada reduo
de massa ssea, enquanto, nos homens, o decrscimo gradual. Fatores genticos
so responsveis por 85% da varincia interpessoal da DMO. Pode-se afirmar que a
DMO associada ao peso, em ambos os sexos, est consagrada na literatura
especializada atual. Pessoas magras esto mais propensas osteoporose. (PEREIRA,
et al., 2002).

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preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
17
Com o objetivo de padronizar e de estabelecer critrios diagnsticos precoces, a
Organizao Mundial de Sade (OMS), props que o diagnstico presuntivo da
osteoporose fosse realizado atravs da medida da densitometria mineral ssea (DMO).
A DMO no o nico fator envolvido na etiolgica das fraturas associadas
osteoporose, entretanto a DMO apresenta um dos melhores ndices preditivos
disponveis atualmente (ZANETTE, et. al, 2003).

6.3 DENSITOMETRIA SSEA


A densitometria ssea realizada por raios x de dupla-energia considerada pela
Organizao Mundial de Sade (OMS), desde 1994, como padro ouro para o
diagnstico de osteoporose e, desde ento, o nmero de densitometrias tem crescido
consideravelmente.
Na interpretao da densitometria ssea (tabela 02) o resultado pode ser
expresso em valor de densidade mineral ssea, desvio padro em relao ao adulto
jovem (T-score), porcentagem da densidade mineral ssea para adulto jovem (%T),
desvio padro em relao s pessoas da mesma faixa etria (Z-score), porcentagem
da densidade mineral ssea para pessoas da mesma faixa etria (%Z). (SAMPAIO
NETTO et. al., 2007).

Tabela 2. Valores expressos no relatrio de uma densitometria ssea de coluna Lombar

Fonte. Radiol Brs 2007;40(1):23-25

Foi definido pela OMS em 1994 critrios para avaliao de laudos
densitomtricos em todo o mundo, baseados no desvio padro em relao ao adulto
jovem, nos quais os critrios so os seguintes:


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preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
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a) Normal: desvio padro de at -1,00;
b) Osteopenia: desvio padro compreendido entre -1,00 at -2,50.
c) Osteoporose: Desvio padro -2,50.

A International Society for Clinical Densitometry (ISCD), em publicao oficial de
2005, recomenda o uso do T-score e dos padres da OMS apenas para mulheres aps
a menopausa e para homens com idade igual ou superior a 50 anos. Em mulheres
antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, recomenda-se a utilizao do
Z-score, com a seguinte classificao(NETO, et al; 2007):

a) abaixo do estimado para a faixa etria : Z-score -2,00;
b) dentro do estimado para a faixa etria: Z- score > -2,00.

Diferentes tipos de scanners esto disponveis, empregando vrios mtodos e
tcnicas para determinar tanto a densidade mineral quanto o contedo do osso. Dentre
vrias tcnicas a Absortometria por raios x com energia dupla (DEXA), a mais
utilizada na prtica atual (Fig.02).



Figura 02: Representao do sistema de exame densitomtrico do tipo DEXA.

O princpio do DEXA se baseia no uso tanto de uma faixa alta quanto de uma
faixa baixa de energia dos raios x para a obteno das diferenas de atenuao
mximas no osso e nos tecidos moles. Essa ao pode ser executada atravs do uso
de um sistema de desvio de energia ou de filtros. Nos sistemas de desvios de energia
so alternados entre quilovoltagens especficas alta e baixa. Filtros utilizados em
conjunto com sistemas de detectores discriminadores separam os feixes de raios x em

Raquel da Silva Ramalho - A utilizao da densitometria ssea como ferramenta de diagnstico
preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
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energias altas e baixa efetivas. Os primeiros sistemas desse tipo utilizam um feixe e um
detector de raios x do tipo feixe-lpis nico. Sistemas DEXA mais novos agora incluem
uma construo de feixes em leque com uma srie de detectores, ou mais
recentemente, um mtodo de brao em C. Essas unidades mais novas so mais
rpidas, e, dependendo da construo do feixe, a varredura pode ser realizada dentro
de poucos minutos.
A dose de radiao que o paciente recebe muito mais baixa do que na
radiografia convencional. As diretrizes atuais de exposio mdica para esse sistema
definem unidades de exposio em microSieverts (SV). As doses efetivas para
exames de densitometria ssea variam de aproximadamente de 1 a 30 Sv. Assim,
exames de absortometria com raios X oferecem informao diagnstica com um risco
muito baixo em comparao ao benefcio potencial (BONTRAGER, 2001).
A DEXA, assim como outras tcnicas de densitometria com radiao ionizante,
inicia-se com uma imagem radiogrfica piloto para determinar o posicionamento correto
e avaliar a presena de artefatos antes da aquisio dos dados fig 03.



FIG 03. Imagem piloto em DEXA da coluna vertebral ( hologic Inc. Waltham).

O stio selecionado ento analisado, e um relatrio mineral sseo coletado.
Esse relatrio tipicamente contm informaes sobre o paciente, a imagem mineral
ssea, medies de densidade, dados de padres (T e Z score) de dados de controle
de qualidade.. Esses dados podem ser visualizados parcialmente na tabela 3 e na
figura 04.

Raquel da Silva Ramalho - A utilizao da densitometria ssea como ferramenta de diagnstico
preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
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Tabela 3: Relatrio mineral sseo de uma paciente.

Resumo de Resultados
DMO total: 0,797
g/cm
2


Referncia Mxima 76% Escore T -2,3
Mesma Idade Escore Z -0,4
Regio rea CMO DMO Escore T: % T Escore Z: % Z
cm
2
[g] [g/cm
2
]
L
1
10,47 6,18 0,591 -3,0 64% -1,4 79%
L
2
11,77 9,47 0,805 -2,0 78% -0,2 97%
L
3
12,15 10,37 0,853 -2,1 79% -0,2 98%
L
4
15,03 13,37 0,889 -2,1 80% -0,1 99%
Total 49,43 39,39 0,797 -2,3 76% -0,4 94%



Figura 4: Diagrama mineral sseo de uma paciente em padres (T-Score).

A informao coletada ento comparada com bases de dados de densidade
ssea para a determinar a presena de osteoporose. Os dois padres utilizados para
comparar as medies da densidade ssea do paciente so o escore Z e escore T. O
padro Z compara o paciente com um indivduo mdio da mesma idade e sexo. O
escore T compara com um indivduo mdio jovem e saudvel com massa ssea
mxima. Esses valores podem ajudar a avaliar a presena ou no da extenso do risco

Raquel da Silva Ramalho - A utilizao da densitometria ssea como ferramenta de diagnstico
preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
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relacionado osteoporose para futuras fraturas. A imagem obtida e os valores de DMO,
T e Z - score para as respectivas regies podem ser avaliadas na figura 04 a seguir.



FIG 05. Exame imaginolgico final da coluna lombar Ap com seus respectivos dados por regio.

Os mtodos para medir a densidade ssea dependem da absoro de radiao
pelo esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa ssea (
2 3
/ , / cm g cm g ). A
radiografia tradicional pouco sensvel na deteco da perda de 30-50% da massa
ssea, nesse caso a DO recomendada. Entretanto, de acordo com Lima et. al. (2003),
as complementaes radiogrficas e cintilogrficas podem ser necessrias em
pacientes com anormalidades sseas como fraturas, metstases ou outras
enfermidades.
A absorciometria de energia dupla de raios x (DEXA) capaz de medir partes
centrais do esqueleto (coluna e fmur). Tem acurcia diagnstica alta e dose de
radiao baixa, quando comparada aos outros mtodos. (SILVA, 2003)
O Brasil foi historicamente o primeiro pas a ver reconhecida e requerida a
habilitao profissional em densitometria tanto em mbito privado quanto pblico. Anos
mais tarde, seguindo o exemplo brasileiro, outros pases como EUA, Canad e vrios
pases da Europa tm hoje, seus programas de habilitao profissional reconhecidos ou
em processo de reconhecimento (CASTRO e CARVALHAES, 2003).
Utilizando a tcnica dual-energy x - ray absormetry (DXA), a avaliao
densitomtrica pode ser realizada no esqueleto apendicular (fmur proximal e punho),
esqueleto axial (coluna lombar) ou corpo total (ZANETTE, et al., 2003), conforme figura
05.

Raquel da Silva Ramalho - A utilizao da densitometria ssea como ferramenta de diagnstico
preventivo e confirmatrio na suspeita clnica da osteoporose.
22
Enquanto a mensurao da DMO da coluna lombar seria mais indicada na faixa
etria peri-menopausa, o fmur proximal o seria na faixa senil, o rdio distal na suspeita
de hiperparatireoidismo e o corpo total em desenvolvimento da faixa infanto-juvenil
(MEIRELLES, 1999).



Figura 06: Fmur proximal (A), radio distal (B) e Coluna ( C ).

A densitometria ssea mineral uma tcnica til para predizer o risco de fratura
baseada em comparaes com o controle da mesma idade. Diferentemente da
absormetria de fton nico, que exige um comprimento constante dos tecidos moles por
onde passa, limitando assim a tcnica a medida do esqueleto perifrico. A absormetria
de dupla energia usada para medir a densidade ssea mineral da coluna lombar e do
fmur na regio proximal. As varreduras por absormetria de raios X de dupla energia
agora fornecem medidas mais precisas de densidade ssea mineral, com 1% de
preciso para coluna e de 1 a 2% para varredura de fmur e com a mais baixa
exposio radiao em doses por varredura menores de 0,03% da radiao natural.
Uma crtica a densitometria ssea que a tcnica no distingue a massa ssea
vertebral do infiltrado gorduroso. Alm disso, as alteraes degenerativas que so
freqentes na coluna vertebral com o envelhecimento, como o infiltrado gorduroso,
resultam em densidade ssea mineral elevada falsamente medida pelas tcnicas de
absormetria. Entretanto, a tomografia computadorizada quantitativa permite a medida
direta da densidade ssea trabecular ou total; porm, essa tcnica cara e exige
exposio radiao maior que pela absormetria de raios de dupla energia. Avanos
mais recentes levaram disponibilidade de dispositivos portteis que medem a
( A ) ( B ) (C)

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densidade ssea mineral do antebrao ou do calcneo (fig 06), usando tcnicas
radiolgicas de dupla energia, e tecnologias de ultra-som demonstram ser um mtodo
no radioativo para a medida da massa ssea. Um estudo documentou que os
resultados da densitometria ssea influenciam substancialmente as decises femininas
sobre medidas preventivas para osteoporose. Contudo, geralmente aceito que as
mulheres que esto em risco alto para osteoporose devem ser avaliadas com uma
densitometria ssea. Embora fornea uma avaliao precisa da massa ssea, a
densitometria no fornece informaes sobre a taxa de renovao dessa massa
(GALLO, et al., 2001).



FIG 07. Unidade mvel usado na avaliao do osso do calcanhar.


A densitometria ssea o nico mtodo reconhecido pela OMS e aceito
internacionalmente que permite diagnstico da osteoporose. [...] considerando-se que a
osteoporose uma patologia sem sinais clnicos evidentes e caractersticos, assim
como pela inviabilidade da avaliao de todos os indivduos sob risco, criaram-se as
orientaes para indicaes de densitometria ssea (SOUZA, 2003).







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Foram preconizadas em maio de 2006 pela SBDens (Sociedade Brasileira de
Densitometria Clnica) as seguintes recomendaes:

A) Indicaes para avaliao de densitometria ssea:

Mulheres de idade igual ou superior a 65 anos.
Mulheres na ps- menopausa, ainda que abaixo de 65 anos, e Homens
entre 50 e 70 anos, com fatores de risco.
Homens com idade igual ou superior a 70 anos.
Adultos com histria de fratura por fragilidade.
Adultos com doena ou condio associada baixa massa ssea ou
perda ssea.
Adultos usando medicamentos associados baixa massa ssea ou perda
ssea.
Pessoas para as quais so consideradas intervenes farmacolgicas
para osteoporose.
Indivduos em tratamento para osteoporose, para monitorar a eficcia do
tratamento.
Pessoas que no estejam realizando tratamento, nas quais a identificao
de perda de massa ssea possa determinar a indicao do tratamento.
Obs.: Mulheres interrompendo a terapia (de reposio) hormonal devem ser
consideradas para densitometria de acordo com as indicaes acima.

B) Quanto s regies de interesse na coluna lombar em AP:

Deve ser utilizado o segmento L1-L4;
Devem ser, portanto, utilizadas todas as vrtebras avaliadas (L1 at L4) e,
apenas excluda uma ou mais vrtebras que estejam afetadas por
alteraes morfolgicas e estruturais ou artefatos. Trs vrtebras devem
ser usadas se no for possvel usar quatro, e duas se no for possvel
usar trs.
A utilizao de classificao diagnstica no deve ser realizada baseando-
se em uma nica vrtebra.

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Se apenas uma vrtebra lombar for avalivel, aps excludas as demais, o
diagnstico dever ser baseado em outro stio esqueltico vlido.
Vrtebras anatomicamente anmalas podem ser excludas da anlise se:
- Forem claramente anmalas e/ou no avaliveis dentro da resoluo do
sistema empregado ou
- Se for observada diferena de mais de um (1) desvio padro (T- Score)
entre a vrtebra em questo e a adjacente.
Quando for excluda alguma vrtebra, a Densidade Mineral ssea (DMO)
das remanescentes ser utilizada para derivar o T-Score. Um mnimo de
duas vrtebras exigido para fins de diagnstico.
A avaliao densitomtrica da Coluna Lombar em Lateral no deve ser
usada para diagnstico, mas pode ser til no monitoramento.

C) Regies de interesse no fmur proximal

Entre o Colo Femoral ou o Fmur Total, use o que apresentar T-Score
mais baixo.
Podem ser medidos ambos os fmures.
As regies de Ward e trocnter no devem ser usadas para diagnstico.
No existem dados suficientes para suportar a utilizao da mdia dos T-
Scores de ambos os fmures para diagnstico.
Para monitoramento, a regio de interesse Fmur Total deve ser
preferida.

D) Regies de interesse no antebrao

Rdio 33% (Rdio 1/3) do antebrao no dominante deve ser utilizado
para diagnstico. Outras regies de interesse do antebrao no so recomendadas.
Assim como ocorre em relao a qualquer exame radiolgico, recomenda-se que
no se realize densitometria em gestantes, a menos que os benefcios sejam
claramente superiores aos riscos. Para operadoras de densitmetros em perodo de
gravidez, foi estabelecido na norma CNEN-NE-3,01 Diretrizes Bsicas de
Radioproteo que a dose acumulada no feto durante o perodo de gestao no
dever exceder a 1 mSv.

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Os padres estabelecidos para evitar a exposio inadvertida do feto devem ser
mantidos segundo a portaria da Secretaria de Vigilncia sanitria n 453, de 1 de junho
de 1998. Alm disso, o paciente deve ser agendado com intervalo de tempo menos
uma semana da data de qualquer exame radiogrfico anterior com contraste ou
administrao de quaisquer istopos para exame de medicina nuclear. O paciente
instrudo a vestir roupas confortveis, sem quaisquer objetos densos (por exemplo:
cinto, zper) nas reas abdominal e plvica. O protocolo departamental pode exigir que
o paciente se dispa e vista um roupo durante o procedimento, para assegurar uma
aquisio livre de artefatos. Alm disso, o paciente deve ser agendado com intervalo de
pelo menos uma semana da data da realizao do exame radiogrfico anterior com
contraste ou da administrao de quaisquer istopos para exames de medicina nuclear
(BONTRAGER, 2001).
O resultado da tcnica oferece trs tipos de medidas:
1. Valor absoluto (g/cm
2
);
2. Valor percentual relativo a uma curva ajustada para a idade, sexo, raa e
peso (age matched);
3. Valor percentual relativo curva de jovens entre 20-40 anos de idade (Young
Adult).
A interpretao de qualquer critrio que se baseia no estabelecimento de linhas
de corte, como o sugerido pela OMS, passvel de crticas.
O exame de densitometria ssea deve fornecer ao mdico e paciente uma
resposta clara sobre a presena ou no de alteraes da massa sseas. Deve-se evitar
o excesso ou a falta de informaes que possam ser teis para o correto diagnstico do
caso em questo. As informaes que devem ou podem ser relatadas nos laudos
densitomtricos, esto divididas a seguir, como essenciais ou opcionais.

Informaes essenciais

Identificao do paciente, como idade, sexo, e dados antropomtricos;
Marca, modelo e verso do equipamento utilizado;
Informar quando houve uma dificuldade de posicionamento do paciente, o
qual dificulta aquisio do exame;
BMD do segmento/regio de interesse selecionado;

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Informaes auxiliares incluindo rea e BMC das regies de interesse;
T-score e Critrio de classificao da OMS (nos stios aplicveis);
Z-Score;
A variao absoluta da densidade mineral ssea, bem como da alterao
percentual desta. Indicando se as mudanas detectadas so ou no
significativas. Para maior confiabilidade nas variaes ocorridas entre os
exames, imprescindvel, mencionar o coeficiente de variao do stio
avaliado, do equipamento e do centro onde foi realizado o exame, ou seja,
medir a preciso do equipamento aps o trmino da calibrao diria do
equipamento.
Informaes para avaliao da densidade mineral ssea em outro (s) stio
(os) ou outras avaliaes de imagem como, raios-x, sempre deixando a
critrio clnico.
Nos exames peditricos, o mdico assistente deve ser alertado por escrito
que deve ser realizada correo dos resultados pela maturao sexual,
alm da idade cronolgica e outros. Lembrando que os diagnsticos so
dados por Z-Score;

Informaes opcionais

BMD das regies de interesse adicionais;
Indicao do exame, se esta estiver disponvel na solicitao;
Risco relativo de fraturas, tanto global, quanto stio especfico;
Informar referncia bibliogrfica como Marshal e Melon, para calcular risco
relativo de fraturas.
Caso desejado pode ser relatado um perodo mnimo, recomendado para realizar
futuros exames, sempre respeitando os critrios de monitoramento e deciso clnica do
mdico (KULAK, et. al., (2003).
O exame de DO, desde que sejam seguidos critrios tcnicos rigorosos,
apresenta um alto grau de preciso, e pode ser usado como parmetro de
monitoramento teraputico, geralmente num perodo curto de um ano. Antes disso, o
exame no dever ser repetido, salvo em condies extremas de alta modelao ssea
porque as mudanas geradas pelo metabolismo sseo no sero visualizadas. O

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perodo entre um exame e outro ser determinado pelo tipo de OP que esteja
avaliando, senil ou ps-menopausal, pelo tratamento que se esteja efetuando (capaz de
gerar maior ou menor ganho de massa ssea) e, principalmente, pelo grau de preciso
do Servio de Densitometria ssea onde o exame est sendo realizado. A Sociedade
Brasileira de Densitometria Clnica recomenda, para a OP do tipo I, o monitoramento
anual. Para os portadores de OP do tipo II ou senil, o intervalo pode ser at dois anos,
porque o metabolismo sseo mais estvel (PEREIRA, et al., 2002).




























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7. RESULTADOS

Dos 84 laudos das pacientes estudadas, 52 apresentaram-se dentro dos critrios
de incluso e excluso estabelecidos anteriormente. Verificou-se que 63% delas
encontravam-se em fase menopusica, enquanto que 37% ainda no haviam atingido
essa fase. Esses dados podem ser verificados no grfico 7.1 a seguir. As pacientes
estudadas apresentaram idade mnima de 35 e mxima de 73 anos.

Grfico 7.1: Populao de pacientes includas no estudo.
63%
37%
0%
20%
40%
60%
80%
Com menopausa Sem menopausa
Populao Avaliada


Aplicando-se os critrios antigos proposto pela OMS (1994), onde estabelece
que todos os pacientes so avaliados somente pelo padro T-Score (em relao ao
adulto jovem saudvel) verificou-se que 21% delas se encontram em fase
osteoportica, 61% apresentaram em processo de osteopenia e 76% encontraram-se
dentro da faixa de normalidade. Esses dados podem ser verificados no grfico 7.2 a
seguir.
Grfico 7.2: Estudo densitomtrico para toda populao estudada (OMS)

21%
61%
76%
0%
20%
40%
60%
80%
Osteoporose Osteopenia Normal
Toda a Populao T-Score (OMS - Norma Antiga)



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Dessa forma aplicando-se a classificao atual da International Society for
Clinical Densitometry (ISCD) (2005), para o grupo de mulheres na fase menopusica
(63%), cerca de 21% delas apresentaram osteoporose na coluna lombar e 52% das
pacientes apresentaram o quadro de osteopenia sendo que apenas 27% encontraram-
se em nveis de normalidade. Esses dados podem ser verificados no grfico 7.3 a
seguir.

Grfico 7.3: Distribuio das pacientes segundo os critrios de classificao da ISCD - T-score

21%
52%
27%
0%
20%
40%
60%
Osteoporose Osteopenia Normal
Populao com Menopausa T-score (ISCD)


Para as mulheres antes da menopausa que representou 37% do grupo estudado,
verificou-se que 100% das pacientes foram classificadas em valores dentro do
estimado para faixa etria, ou seja, todas as pacientes estudadas nesse grupo no
apresentaram o quadro osteoportico. Esses dados podem ser verificados no grfico
7.4 a seguir.
Grfico 7.4: Distribuio das pacientes segundo os critrios de classificao da ISCD - Z-score

0%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Abaixo do estimado
pela faixa etria
Dentro do estimado
pela faixa etria
Populao Sem Menopaura Z-score (ISCD)


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Os dados numricos relativos aos critrios avaliados podem ser verificados na
tabela 4 a seguir:

Tabela 4: Distribuio numrica das pacientes estudadas pelos Critrios da OMS e ISCD.
Critrio Novo ( ISCD) Critrio antigo (OMS) Diferena
Osteoporose 7 7 0
Osteopenia 17 20 3
Normal 9 25 16
Total 33 52 19


8. DISCUSSO

Em 1994, a normatizao da OMS foi relevante para unificao dos laudos de
densitometria ssea, pois se tratava de uma tcnica em fase de surgimento onde vrios
mdicos utilizavam conceitos diferentes na interpretao do exame. Essa unificao foi
importante na difuso desse mtodo diagnstico, pois permitiu grandes avanos no
conhecimento da osteoporose. Desde ento, os termos osteoporose e osteopenia
passaram a ser de conhecimento comum entre mdicos e pacientes. importante
deixar claro que podem existir diferenas nos resultados densitomtricos de acordo com
os stios estudados; por exemplo, um paciente considerado em risco aumentado de
fratura pelo exame da coluna lombar pode ser classificado como normal pelo estudo do
colo do fmur. Para julgamento clnico de risco de fratura, a avaliao combinada de
dois stios sseos o procedimento mais adequado.
Quanto aos resultados obtidos, verificamos que existem discordncias entre o
nmero de pacientes avaliadas nos critrios em vigor. Essas diferenas podem ser
visualizadas na tabela 2 conforme mostrada anteriormente, pois quando estudamos os
laudos pelo critrio antigo, 20 pacientes apresentaram quadro de osteopenia; enquanto
que quando avaliado pelo novo critrio, apenas 17 pacientes foram encontradas com
este quadro, de forma que 3 pacientes que apresentam este quadro clnico no foram
identificadas pelo novo critrio. Os resultados aqui apresentados foram encontrados a
partir de dados dos exames realizados em uma clnica especializada no diagnstico de
Osteoporose. Sendo assim importante ressaltar que estes resultados no podem ser
extrapolados para a populao em geral, mas sim para o grupo de indivduos
encaminhados para o servio de Densitometria ssea.

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9. CONCLUSO

Mesmo sabendo que existam outros fatores que possam contribuir para a
evoluo de um quadro clnico de osteoporose, nossos resultados prvios
demonstraram que as pacientes pelas quais apresentaram maior fator de risco em
desenvolver essa enfermidade, foram aquelas diagnosticadas em fase menopusica.
Dessa forma justifica-se o emprego da tcnica de Densitometria ssea, considerada
como padro ouro para o diagnstico preventivo da osteoporose, como importante
ferramenta na suspeita clnica dessa patologia. Entretanto os mtodos utilizados em
relao ao uso do T-sore e Z-score ainda no esto totalmente elucidados e podem
levar a resultados contraditrios, pois pacientes que se apresentaram condies de
normalidade em um critrio, no outro foram classificados como osteopnicas.
importante perceber que as trs pacientes que estavam classificadas como dentro do
estimado pela faixa etria e conseqentemente rotuladas como dentro do grupo de
normalidade conforme critrio da ISCD, apresentam quadro de osteopenia segundo os
critrios antigos OMS (1994).
O uso dessa nova classificao, dentro do estimado para a faixa etria, induz
falta de preocupao em relao a esses pacientes anteriormente considerados como
apresentando baixos valores de densidade mineral ssea com aumento do risco de
fratura (SAMPAIO NETTO et. al., 2007).
Dessa forma, se faz necessrio a ampla divulgao da classificao entre os
profissionais dentre os quais solicitam e realizam os exames, para que haja correta
interpretao e maior esclarecimento por parte do mdico e paciente.











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10. REFERNCIA BIBLIOGRFICA

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envelhecimento. 5ed. Rio de Janeiro: ed. Guanabara Koogan S.A, 2001.

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osteoporose/osteopenia conforme o stio sseo. Arq. Bras. Endocrinol Metab vol 47
n 1, fevereiro 2003.

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Osteoporose e Osteomalcia. Rio de Janeiro: ed. Guanabara Koogan S.A , 2002.

5. MEIRELLES, E. de S. Diagnstico por imagem na osteoporose. Arq. Bras.
Endocrinol. Metab. vol. 43 n6, Dezembro de 1999.

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ed. Guanabara Koogan S.A. 2001.

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Densitometria Clnica. Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica, 2003.

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Osteoporose, aspectos relevantes da doena. Belo Horizonte, 2002.

9. PINTO NETO, A. M. et al. Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002. Rev. Bras.
Reumatol Vol.42 n6 Nov/Dez.2002.

10. SILVA, K. L. Avaliao Tecnolgica em sade: densitometria ssea e
teraputicas alternativas na osteoporose ps-menopausa. Cad. Sade Pblica, Rio
de Janeiro, 19(4):987-1003, jul-ago,2003.


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11. CASTRO, M. G. B. de; CARVALHAES, G. E. R. Aspectos profissionais da
densitometria no Brasil, habilitao e programa de qualidade. Consenso Brasileiro
em Densitometria Clnica. Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica, 2003.

12. SOUZA, A. C. A. de. Indicaes. Consenso Brasileiro em Densitometria Clnica.
Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica, 2003.

13. SAMPAIO NETTO, et. al. Anlise da nova classificao de laudos de
densitometria ssea. Radiol. Bras 2007;40(1):23-25.