WGO Practice Guidelines: Obesidade 1

World Gastroenterology Organisation Global Guideline

Obesidade
Equipe de Reviso:
James Toouli (Presidente) (Austrlia)
Michael Fried (Sua)
Aamir Ghafoor Khan (Paquisto)
James Garisch (frica do Sul)
Richard Hunt (Canad)
Suleiman Fedail (Sudo)
Davor timac (Crocia)
Ton Lemair (Holanda)
Justus Krabshuis (Frana)
Assessor especial:
Elisabeth Mathus-Vliegen (Holanda)
Peritos externos:
Pedro Kaufmann (Uruguai)
Eve Roberts (Canad)
Gabriele Riccardi (Itlia)

Contedo
1
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10

Obesidade: o conceito
Quadro Global
Obesidade e risco de doena
Valorao dos pacientes obesos
Tratamento: enfoques do estilo de vida
Farmacoterapia
Outras opes de tratamento
Tratamento: cirurgia
Tratamento: esquema de decises e resumo
Cascatas

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 2

Obesidade: o conceito

Introduo e resumo

Observa-se um aumento da prevalncia da obesidade em todo o mundo e em

todos os grupos etrios.
A obesidade um sinal de alerta de (e, frequentemente, uma precondio para)
vrias doenas crnicas importantes.
Evitar a obesidade pode ajudar pessoa a evitar vrias doenas crnicas;
melhor prevenir a obesidade que tratar de control-la. Como sociedade, temos
que nos concentrar em como prevenir a obesidade em crianas e adultos.
A obesidade precisa ser tratada para prevenir a apario das afeces comrbidas
e manej-las melhor, caso elas se apresentem.
No possvel descuidar os aspectos sociais e psicolgicos da obesidade,
especialmente quando se busca prevenir a obesidade infantil. Esses aspectos
tambm so importantes na maioria dos adultos obesos (deve evitar-se a
discriminao, estigmatizao, o ridculo e a perda da fora de vontade).
Graas pesquisa vinculada epidemiologia, os mecanismos fisiolgicos para
controle do peso corporal, a fisiopatologia da obesidade e o tratamento, se podem
lograr avanos no manejo da obesidade em todo o mundo.

reas de incerteza e pontos-chave de manejo

reas de incerteza
A obesidade um problema sanitrio importante, tanto nos pases desenvolvidos
como nos pases em desenvolvimento. associado frequentemente com
comorbidades importantes. A obesidade tem um grande impacto no oramento
sanitrio dos pases e importantes efeitos adversos na expectativa de vida.
Enquanto a perda de peso (isto , a resoluo da obesidade) for uma varivel
avalivel importante, possvel que haja metas mais imediatas, mais apropriadas para
cada paciente individual por exemplo, resolver as importantes comorbidades como
a resistncia insulina, resolver o nmero de crises de apneia do sono por noite,
reduzir a presso arterial diastlica, e melhorar a mobilidade articular. Na maioria dos
casos, a perda de peso importante acompanhada de um alvio das condies
comrbidas ou de um maior controle das mesmas.
Quais so os resultados a longo prazo das mudanas no estilo de vida, da dieta,
cirurgia e combinaes destas medidas? Como deveriam ser manejados os fatores
culturais?
Quando podemos dizer que um tratamento fracassou e quando (com que valor de
ndice de massa corporal) podem ser iniciadas as diferentes opes de tratamento?
Deve a cirurgia ser considerada para as pessoas com um ndice de massa corporal
(IMC) entre 30 e 35? A maioria dos guias sugere que a cirurgia no est indicada em
pacientes com um IMC < 35.
O papel da farmacoterapia e da cirurgia baritrica na obesidade infantil requer uma
maior avaliao, pois ainda no se dispe de dados sobre os possveis efeitos adversos
a longo prazo. Tambm preciso realizar mais ensaios aleatorizados e controlados
para as diferentes opes de tratamento disponveis na atualidade.
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Pontos-chave de manejo

A primeira etapa do tratamento a base para cada uma das etapas subsequentes, e
consiste em uma dieta, um estilo de vida menos sedentrio, exerccio, e alteraes
do comportamento. Se a perda de peso de 510% no for alcanada em um prazo
de 6 meses, a etapa seguinte o mesmo tratamento bsico combinado com
medicao. A ltima etapa outra vez uma dieta, um estilo de vida menos
sedentrio, exerccio, e modificaes do comportamento, mas agora combinados
com cirurgia baritrica.

A obesidade requer ateno a longo prazo; importante oferecer o manejo em um

ambiente multidisciplinar, com o apoio de especialistas mdicos (internistas),
dietistas e cirurgies.

Fornecer educao e informao s crianas podem ser a melhor e a menos

onerosa forma de controlar a obesidade a longo prazo.

Definies

ndice de massa corporal (IMC): peso (em kilogramos) dividido pelo quadrado
da altura do indivduo (em metros).
A definio de obesidade da Fora-Tarefa Internacional para a Obesidade
(IOTF), baseada no estilo de vida ocidental, estabelece 25 kg/m2 como ponto
de corte para definir sobrepeso no adulto e 30 kg/m2 para declarar obesidade.
Considera-se que estes pontos de corte do IMC tm uma base mais
internacional que outras definies.
As faixas do IMC para crianas e adolescentes deveriam levar em conta as
diferenas normais da gordura corporal entre meninos e meninas e as
diferenas da gordura corporal nas diferentes idades:
Definio dos Centros de Controle e Preveno de Doenas dos EUA (CDC):
IMC percentil 95 para a idade = sobrepeso
IMC entre os percentis 85 e 95 = em risco de sobrepeso
Classificao do Grupo Europeu de Obesidade Infantil:
IMC percentil 85 para a idade = sobrepeso
IMC 95 para a idade = obesidade

Quadro global

Epidemiologia (Tabela 1, Fig. 1)

Tabela 1
2015

2008

Epidemiologia global, 20052015

A Organizao Mundial da Sade (OMS) projeta que para 2015, haver

aproximadamente 2,3 bilhes de adultos com sobrepeso e mais de 700 milhes sero
obesos.
Um relatrio da revista Journal of the American Medical Association (JAMA) mostra
que, em termos gerais, em 20032006:

11.3% das crianas e adolescentes entre 219 anos estavam no percentil 97 para
a idade ou acima nas grficas de crescimento do ano 2000 para o IMC

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(obesidade extrema).

16.3% estava no percentil 95 ou acima (obesos)

31.9% estava no percentil 85 ou acima (sobrepeso)

As estimativas de prevalncia variavam segundo a idade e o grupo tnico.

As anlises das tendncias no IMC alto para a idade no mostraram tendncias

estatisticamente significativas em quatro perodos estudados (19992000, 2001
2002, 20032004, e 20052006) para meninos e para meninas
Hoje, o IMC mdio tem aumentado e a maioria dos indivduos obesos tornaram-se
muito mais obesos, razo pela qual a curva da distribuio desviada para a direita

Os dados da OMS mostram que em 2005 havia aproximadamente 1,6 bilhes de

adultos (de 15 anos e maiores) com sobrepeso e que pelo menos 400 milhes
de adultos eram obesos

Pelo menos 20 milhes de crianas menores de 5 anos tinham sobrepeso em

todo o mundo em 2005

A obesidade se tornou uma epidemia

Nos Estados Unidos, a obesidade entre os adultos aumentou de 15.3% em 1995

a 23.9% em 2005

2005

Fig. 1 Dados do ndice de massa corporal (IMC) por pas: porcentagens de adultos com um
IMC normal

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Um problema nos pases em desenvolvimento?

Considerado em uma poca como um problema exclusivo dos pases de alta renda, o
excesso de peso e a obesidade esto aumentando hoje drasticamente nos pases de
renda mdia e baixa, particularmente nas cidades, de acordo com a Organizao
Mundial da Sade (OMS).
Nos pases em desenvolvimento, a prevalncia de doenas crnicas no
comunicveis (como hipertenso, diabetes, e doena cardiovascular) esto
aumentando muito mais rapidamente que no mundo industrializado. Apesar dos
problemas da desnutrio infantil estarem longe de ser resolvidos, a nova pandemia
de obesidade e suas doenas no comunicveis acompanhantes esto propondo um
desafio para organizaes como a OMS.
Atualmente, apesar de se reconhecer que as doenas crnicas so um problema
crescente para os pases de renda mdia e baixa, dispe-se de informao limitada
para esses pases e, em geral, o mundo em desenvolvimento foi ignorado nas
estratgias sanitrias.
Em uma reviso sistmica recente, as maiores prevalncias de sobrepeso infantil
foram achadas no Leste Europeu e no Oriente Mdio, enquanto na ndia e na Sri
Lanka tiveram a prevalncia mais baixa. Os estudos nos pases em desenvolvimento
mostraram uma prevalncia considervel da sndrome metablica nos adolescentes.
Os pases em desenvolvimento esto enfrentando um aumento da incidncia da
obesidade infantil e de novos casos de sndrome metablica entre as crianas. Em um
futuro prximo provvel que eles criem uma enorme carga tanto socioeconmica
como para a sade pblica nas naes mais pobres. A OMS tem advertido que as
cifras projetadas de casos novos de diabetes podem chegar a centos de milhes dentro
das prximas duas dcadas.
O processo de globalizao pode exacerbar o desenvolvimento diettico desparelho
entre os pases ricos e pobres, enquanto os grupos de alta renda nos pases em
desenvolvimento gozam dos benefcios de um mercado de produtos mais dinmico, os
grupos de rendas menores podem sofrer a convergncia para dietas de m qualidade.
Muitos pases em desenvolvimento esto em fase de transio nutricional evidente
na rpida elevao da obesidade e das doenas crnicas vinculadas dieta em todo o
mundo. Apesar dos pases em desenvolvimento ainda estar lutando contra a
desnutrio e as deficincias de micronutrientes, o consumo de alimentos ricos em
gorduras e acares nestes pases est aumentando. Esta transio deriva dos
processos de globalizao que esto afetando a natureza dos sistemas agrcolas e de
alimentos e alterando a quantidade, tipo, custo e desejabilidade dos alimentos
disponveis para consumo. A integrao de um mercado de produtos mundial est
afetando os padres especficos das dietas, especialmente nos pases de renda mdia,
como resultado de:

Um maior consumo de leo vegetal, feito possvel pelas polticas comerciais e de

produo agrcola.
Um maior consumo de alimentos altamente processados, facilitado pelas polticas
de investimento estrangeiro direto e comercializao de alimentos a nvel
mundial.

Algumas das causas estruturais da obesidade e das doenas crnicas vinculadas

dieta em todo o mundo podem ser focalizadas a partir de polticas globais de
alimentao e sade, especialmente em grupos de baixa condio socioeconmica.

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Segundo a OMS, muitos pases de renda mdia e baixa esto enfrentando atualmente
uma dupla carga da doena:

Enquanto esto lidando com as doenas infecciosas e a m nutrio, esto

enfrentando, ao mesmo tempo, um rpido aumento dos fatores de risco de
doenas crnicas como a doena e o sobrepeso.
A desnutrio e a obesidade podem existir paralelamente dentro de um mesmo
pas, na mesma comunidade, e inclusive em um mesmo lar.
Esta dupla carga provocada por uma desnutrio inadequada no perodo prnatal, nos lactentes e crianas pequenas, seguida de uma exposio a alimentos
ricos em gorduras, densamente energticos e pobres em micronutrientes, e uma
falta de atividade fsica.

Obesidade e risco de doena

Sndrome metablica (Tabelas 2, 3)

A obesidade desempenha um papel central na sndrome metablica. Especialmente
em populaes no caucsicas, a predisposio gentica ou os eventos adversos das
primeiras pocas da vida podem contribuir resistncia insulina e aos padres de
gordura corporal adversa que se observam na sndrome metablica e complicaes
vinculadas a essa sndrome.

A sndrome metablica uma condio fisiopatolgica comum que tem

implicaes para a apario de muitas doenas crnicas.
Sua presena sugere um aumento do risco de diabetes e cardiopatia.
A prevalncia est aumentando rapidamente junto com as taxas crescentes de
obesidade infantil e os estilos de vida sedentrios em todo o mundo.
Tem tambm uma alta prevalncia na populao de adultos em todo o mundo, e
foi sugerida uma predisposio tnica nos asiticos.
Pode ser detectada desde a infncia e altamente prevalente em populaes
peditricas nas comunidades ocidentais.

Tabela 2

Traos da sndrome metablica

Hiperinsulinemia, Resistncia insulina, intolerncia glicose

Diabetes mellitus tipo 2

Hipertenso

Fentipo de lipoprotena aterognica

Protrombticos

Aumento do risco de doena cardiovascular aterosclertica

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Tabela 3

Funes biolgicas e consequncias sanitrias

Depsito de gordura corporal

Excesso de peso

Sndrome metablica

Diabetes

Sensibilidade insulina

Regulao dos nveis de glicemia

Fonte: Grundy e col., Circulation 2005;112:273552.

A Tabela 4 enumera os critrios do Programa Nacional para a Educao sobre o

Colesterol (NCEP) para sndrome metablica, seguindo os critrios da OMS, que
datam de 20022003. Em 2005, a Federao Internacional de Diabetes (FID) publicou
os novos critrios. A Tabela 5 apresenta as diferenas entre as trs definies
existentes.
Tabela 4 Diagnstico clnico da sndrome metablica: presena de trs ou mais das
seguintes anomalias
Componente

Trao

Valor aplicado para definir

Obesidade abdominal

Permetro
abdominal

F: > 80 cm

Triglicridos

> 1.70 mmol/L

Dislipidemia
aterognica

M: > 94 cm

M: < 1.30 mmol/L

HDL colesterol

H: < 1.04 mmol/L ou tratamento

medicamentoso

Sistlica 130 mmHg

PA elevada

PA ambulatria

Diastlica 85 mmHg ou tratamento

medicamentoso

GA elevada

GA

100 mg/dL ou tratamento medicamentoso

PA, presso arterial; M, mulheres; GA, glicemia de jejum; HDL, lipoprotena de alta
densidade; H, homens.
Fonte: Grundy e col., Circulation 2005;112:273552.

Tabela 5

Definies da sndrome metablica

OMS 1998
Resistncia insulina
(hyperinsulinemic clamp,
diabetes, IGTT)

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NCEP 20022003

FDI 2005
Permetro abdominal
80 cm
94 cm

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Mais dois ou mais de:

Pelo menos trs de:

Mais dois ou mais de:

Relao Cintura/Quadril
> 0.85
> 0.90
ou IMC > 30

Permetro abdominal
> 88 cm
> 102 cm

Triglicridos 1.7

Triglicridos 1.7

Triglicridos 1.7

Ou
HDL colesterol
< 0.9
< 1.0

HDL colesterol
1.0
1.3

HDL colesterol
1.0
1.3

Glicose de jejum > 6.1

Glicose de jejum > 5.6

RR >140/90

RR > 130/85

RR > 130/85

Ou rx para microalbuminria

Ou Rx

Ou tratamento especfico

IMC, ndice de massa corporal; HDL, lipoprotena de alta densidade; FID, Federao
Internacional de Diabetes; IGTT, teste intravenoso de tolerncia glicose ; NCEP, Programa
Nacional de Educao sobre o Colesterol (III Painel de Tratamento de Adultos); RR, Riva
Rocci (presso arterial); Rx, prescrio de medicamento; W/H, cintura/quadril; OMS,
Organizao Mundial da Sade.

Avaliao dos pacientes obesos

Concorda-se geralmente que o controle do tamanho das pores, o consumo de uma

dieta baixa em gorduras e de baixa densidade energtica e uma atividade fsica
regular, protegem contra a obesidade. Como a obesidade difcil de tratar, convm
que os esforos de sade pblica sejam dirigidos sua preveno.
Histria do paciente
Histria nutricional completa: padres de ingesto de alimentos (incluindo
consumo compulsivo de alimentos).
Antecedentes de peso completos:
Aumento de peso e peso corporal mximo
Tendncias de peso
Antecedentes familiares:
Sobrepeso e obesidade
Doena cardaca prematura (infarto ao miocrdio ou morte sbita de pai ou
outro parente masculino de primeiro grau 55 anos de idade, ou da me ou
outras mulheres parentes de primeiro grau 65 anos)
Atividades fsicas
Antecedentes de medicao:
Corticoides
Antipsicticos
Antidepressivos
Anticonceptivos orais
Agentes hipoglicemiantes orais
Outros medicamentos associados com aumento de peso
Consumo de cigarros

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Outras afeces coexistentes:

Apneia do sono: ronquido muito importante, interrupo da respirao durante
o sono, seguida de uma respirao forte de limpeza e um despertar fugaz
Incontinncia de esforo
Motivao do paciente e determinao para reduzir de peso
Esforos de emagrecimento anteriores
Obstculos percebidos contra um manejo do peso bem-sucedido

Exame fsico
Porcentagem de sobrepeso /obesidade:
Peso corporal e altura
Porcentagem de gordura corporal
ndice de massa corporal (Tabela 6):
A forma mais prtica de avaliar o grau geral de sobrepeso
IMC 30 se acompanha de um aumento do risco de morte por todas as
causas e de doena cardiovascular
A maioria dos pacientes com IMC 30, e muitos com IMC de 2530, tm
pelo menos uma condio coexistente
Permetro abdominal:
a medida mais prtica de adiposidade central, um bom indicador da
gordura abdominal
Prediz o risco de desenvolver doena cardaca e outras doenas
O risco aumenta se o indivduo apresenta > 100 cm (> 40 polegadas) nos
homens e > 87.5 cm (> 35 polegadas) nas mulheres
A medio no particularmente til em pessoas com IMC > 40
O permetro abdominal um preditor independente do resultado do
paciente
Espessura da dobra cutnea
Tabela 6 Classificao internacional da condio de baixo peso, de sobrepeso e obesidade
em relao com o ndice de massa corporal (IMC)
Classificao

Principais pontos
de corte para IMC
(kg/m2)

Baixo peso

< 18.50

Magreza severa

< 16.00

Magreza moderada

16.0016.99

Magreza leve

17.0018.49

Faixa normal

18.5024.99

Sobrepeso

25.00

Pr-obeso

25.0029.99

Obeso

30.00

Classe I

30.0034.99

Classe II

35.0039.99

Classe III

40.00

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Valorao das afeces acompanhantes

Diabetes:
A presena de acantose nigricans um sinal de resistncia insulina
Alterao da glicose de jejum (GA), entre 5.55 mmol/L e 6.94 mmol/L. A GA
um fator de risco independente para doena cardiovascular (macrovascular) e
um fator de risco para diabetes tipo 2
Hipertenso:
Presso arterial sistlica 140 mm Hg o presso arterial diastlica 90 mm
Hg Uso atual de agentes anti-hipertensivos
Doena das artrias coronrias:
Eletrocardiograma basal
Antecedentes de infarto ao miocrdio
Angina de peito
Cirurgia das artrias coronrias
Procedimento nas artrias coronrias (por exemplo, angioplastia)
Presena de outras doenas aterosclerticas:
Doena arterial perifrica
Aneurisma de aorta abdominal
Doena da artria cartida sintomtica
Doena msculo esqueltica: osteoartrite
Outras doenas associadas obesidade:
Screening de cncer
Hipertenso pulmonar
Anomalias ginecolgicas (por exemplo, menorragia, amenorreia)
Litase vesicular

Testes diagnsticos adicionais

Testes de laboratrio basais e diagnsticos:
Glicemia em jejum
cido rico
Eletrlitos
Funcional heptico
Hemograma completo
Lipdios em sangue:
Colesterol total
Lipoprotenas de baixa densidade
Lipoprotenas de alta densidade
Triglicridos
Testes de hormnio estimulante da tiroide (TSH) e funo tiroideia
Estudos de laboratrio a realizar, segundo resultados da evoluo inicial:
Glicemia/insulinemiacontrole de glicemia:
Glicose plasmtica de jejum
Hemoglobina glicada
Teste de tolerncia glicose oral 75 g (2 horas, glicose de plasma)
Colesterol, valores meta de lipoprotenas de baixa densidade (LDL) baseados em
fatores de risco para doena cardaca coronria (ECC):
Fatores de risco 01: 4.16 mmol/L
Fatores de risco 2: 3.38 mmol/L

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O paciente tem ECC ou equivalente: 2.60 mmol/L

Paciente em alto risco: 1.82 mmol/L
Nveis buscados de no HDL:
Fatores de risco 01: 4.94 mmol/L
Fatores de risco 2: 4.16 mmol/L
O paciente tem ECC ou equivalente: 3.38 mmol/L
Nvel de triglicridos:
Funo heptica:
Aspartato aminotransferase
Alanina aminotransferase
Fosfatase alcalina
Apneia obstrutiva do sono: oximetria de pulso noturna ou estudo formal do sono
Funo cardaca:
Raio-X de trax
Eletrocardiograma
Testes diagnsticos adicionais
Valorao cardiovascular
Pesquisa de cncer
Busca de causas secundrias:
Sndrome de Cushing
Hipotireoidismo
Patologia hipotalmica
Deficincia de leptina

Tratamento: abordagens do estilo de vida

Dietas
Uma meta-anlise recente resumiu os resultados atuais (Tabela 7).
Tabela 7 Meta-anlise de dietas para manuteno do emagrecimento: 29 estudos com um
perodo de seguimento de pelo menos 2 anos
Seguimento
(a)

Estudos
(n)

Emagrecimento
(kg)

MA
(kg)

MA
(%)

Reduo
de peso
(% )

Todos

4.5

13

14.0

3.0

23.4

3.15

Homens

4.4

18.3

4.7

30.5

4.48

Mulheres

4.4

16.6

4.66

23.6

4.67

DMBC

4.5

24.1

7.05

29.4

6.59

DBH

4.5

8.8

1.99

17.8

2.11

Menor
exerccio

2.7

22.0

7.47

27.2

6.66

Maior
exerccio

2.7

20.9

14.99

53.8

12.49

DBH, dieta hipocalrica balanceada; DMBC, dieta de muito baixa caloria; WLM, manuteno
do emagrecimento.
Fonte: Anderson e col., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:57983.

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A eficcia a longo prazo das dietas requer testes adicionais; os resultados disponveis
atualmente esto enumerados na Tabela 8.
Tabela 8 Eficcia a longo prazo das dietas em 17 estudos, incluindo 3030 pacientes, com
um perodo de seguimento de pelo menos 3 anos e uma taxa de atrito de menos de 50%
seguimento mdio 5 anos (faixa 314 anos) em 2131 pacientes (70%) e com manuteno de
todo o emagrecimento ou de pelo menos 911 kg do emagrecimento inicial
Faixa
Emagrecimento inicial (mdio)

11 kg

428 kg

Manuteno bem-sucedida do peso

15%

049%

Dieta + terapia de grupo

27%

1431%

S dieta

15%

628%

Dieta + terapia comportamental

14%

049%

DMBC (300600 kcal)

14%

649%

Dieta convencional (8001800 kcal)

18%

031%

Enfoque ativo

19%

1349%

Enfoque passivo

10%

031%

38%

2749%

Influncia do tratamento inicial

Influncia do nvel energtico da dieta inicial

Influncia da intensidade do seguimento

DMBC + terapia comportamental + seguimento

ativo
DMBC, dieta de muito baixa caloria.

Fonte: Ayyard e Anderson, Obesity Review 2000;1:1139.

A energia mnima requerida por um adulto de peso normal que permanece na cama
aproximadamente 0.8 kcal/min (1150 kcal/dia).

Isto mantem a temperatura corporal, a funo do corao e outros rgos e a

reparao dos tecidos
Os nveis altos de atividade fsica podem multiplicar o gasto energtico de 4 a 8
vezes.
Como pauta geral, um adulto normal precisa ingerir aproximadamente 22
25 kcal/kg de nutrientes para manter 1 kg de peso corporal.

Para que haja emagrecimento, a ingesto energtica deve ser inferior ao gasto
energtico.

Predio de emagrecimento: 0.51.0 kg/semana, baseado em um dficit calrico

de 5001000 kcal/dia sem mudanas da atividade fsica.
Em geral, dietas menores a 800 kcal/dia no so recomendadas.

As dietas de calorias reduzidas incluem aquelas com ingesto calrica especificando:

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Muito baixas (menores a 800 kcal/dia)

A utilizar somente quando preciso um emagrecimento mais rpido
Requer a realizao de um monitoramento mdico
Baixo (8001500 kcal/dia)
Moderado (cerca de 500 kcal menor que a ingesto diria tpica)
Baixando a ingesto energtica, seja reduzindo o apetito ou diminuindo a
densidade energtica dos alimentos consumidos se pode facilitar a reduo do
peso corporal; so necessrios mais ensaios controlados de interveno para
avaliar se os efeitos sobre o peso corporal se mantm no prazo mais longo.

Dietas baixas em gorduras

As dietas baixas em gorduras seguem sendo controvertidas, apesar dos dados
epidemiolgicos e ecolgicos indicarem uma associao entre a ingesto reduzida de
gorduras e a estabilizao ou diminuio do peso corporal.

Dietas baixas em gorduras: < 30% de calorias totais como gorduras

Dietas muito baixas em gorduras: gorduras da dieta restringidas a < 15% de
calorias totais, 15% das calorias de protenas e 70% provenientes de carboidratos;
difcil de manter a longo prazo.

Dietas baixas em carboidratos

Estas mostram melhores resultados aos 6 meses que as dietas baixas em gorduras, mas
as diferenas j deixam de ser significativas aos 12 meses.

< 60 g de carboidratos dirios.

Muitas dietas (como a de Atkins e a dieta South Beach) comeam com < 20 g de
carboidratos dirios e aumentam gradualmente a quantidade.

Dietas altas em fibras (legumes, hortalias, dietas de alimento completo)

Dietas de baixo ndice glicmico (BIG) ou carga glicmica baixa
Baixar a carga glicmica da dieta pode ser um mtodo eficaz para alcanar o
emagrecimento.

As dietas BIG melhoram os perfis lipdicos e podem ser incorporadas facilmente

no estilo de vida de uma pessoa.
Os estudos mostram que a massa corporal, a massa adiposa total, o ndice de
massa corporal, o colesterol total e o LDL colesterol - todos podem diminuir
significativamente com o tratamento BIG.
Uma reviso sistmica recente de Cochrane concluiu que as pessoas com
sobrepeso e obesas perdiam mais peso com as dietas BIG que com as dietas de
ndice glicmico ou outras dietas de reduo de peso e que melhorava o perfil de
marcador de risco cardiovascular.
preciso mais pesquisas para melhorar os efeitos a longo prazo e a qualidade de
vida.

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Dietas ricas em protenas

Em ensaios aleatorizados, foi observado que a substituio de protenas por
carboidratos em dietas restringidas em calorias lograva um maior emagrecimento.
As dietas ricas em protenas tambm so habitualmente ricas em gorduras.
A explicao reside em que as protenas podem incrementar a saciedade, aumentar a
termognese induzida pela comida, proteger a massa corporal magra e diminuir a
eficincia energtica.
Dietas comerciais especficas
Em ensaios aleatorizados estas dietas parecem mostrar perdas de gordura corporal e
de peso similares, com redues similares da presso arterial, e somente diferenas
modestas em seus efeitos sobre o colesterol total e os nveis de glicemia.

Dieta Mediterrnea (frutas e hortalias, leo de oliva, nozes, vinho tinto, muito
pouca carne vermelha, peixe)
Atkins (restrio de carboidratos)
Zona (40% carbohidratos, 30% gordura, 30% protena)
WeightWatchers ou outro programa similar (restrio calrica)
Ornish (restrio de gorduras a 10%)
Rosemary Conley

Ajudas potenciais para um manejo eficaz da dieta

Utilizao de substituies de refeiesmostrou aumento do emagrecimento

em ensaios aleatorizados
Participao de dietistasmelhorou a reduo do peso em pacientes tratados em
ateno primria
Tomar caf-da-manh
Acrescentar fibras dieta

Atividade fsica

Recomenda-se o exerccio como interveno de emagrecimento, particularmente

se combinado com mudanas na dieta.
A combinao de aumento da atividade fsica e restrio calrica leva a uma
maior reduo do peso e mudanas da composio corporal (gordura versus
massa magra) do que a dieta ou atividade fsica sozinha.
O exerccio se acompanha de uma melhoria dos fatores de risco da atividade
cardiovascular mesmo que no se perda peso:
Reduz o tecido adiposo abdominal e melhora a resistncia insulina.
Aumenta os nveis plasmticos de lipoprotena de alta densidade (HDL) e
colesterol e reduz os nveis de triglicridos e a presso arterial.
O treinamento de resistncia pode ser particularmente benfico para modificar
a composio corporal.
Os adultos deveriam propor-se uma meta a longo prazo de um mnimo de 30
minutos de atividade fsica de intensidade moderada por dia.
O exerccio um preditor da manuteno do peso.

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 15

Modificao do comportamento e assessoria

A terapia comportamental (Tabela 9) pode levar a uma perda de peso corporal de 8 a
10% aos 6 meses.
Tabela 9

Terapia comportamental: estudos publicados 19902000

Durao da terapia
comportamental (meses)

Estudos
(n)

Mdia de
Emagrecimento
(kg)

12

10.4 (11.1%)

18

8.2 (9.5%)

24

7.1 (7.0%)

12

USPSTF RCTs

3.75.7

ECA, ensaio controlado aleatorizado; USPSTF, United States Preventive Services Task
Force.
Fontes: Wing RR, Behavioral approaches to the treatment of obesity, em: Bray GA,
Bouchard C, James WPT, editores, Handbook of obesity, 2da ed. (New York: Dekker, 1998),
pp. 85574; McTigue y col., Annals of Internal Medicine 2003;139:93349; Kushner, Surgery
for Obesity and Related Diseases 2005;1:1202.

As intervenes psicolgicas, particularmente as estratgias comportamentais e

cognitivo-comportamentais aumentam a reduo de peso.
So fundamentalmente teis quando combinadas com estratgias dietticas e de
exerccio.
Os programas de manuteno a longo prazo podem facilitar mudanas
duradouras no comportamento que ajudam a prevenir a recuperao do peso.
As abordagens vinculadas psicoterapia por exemplo, terapia de relaxao ou
hipnoterapia no demonstraram resultados positivos decisivos.

O tratamento comportamental geralmente oferecido em sesses individuais ou

grupos pequenos mantidas semanalmente durante 6 meses. Suas caractersticas chave
incluem:

Propor-se metas e assessoria diettica

Auto controle e dirio de alimentao levado pelo prprio indivduo
Controle do estmulo
Reestruturao cognitiva percepo da conduta alimentria vinculada aos
estados emocionais e hbitos de ingesto
Preveno das recidivas

Farmacoterapia

Introduo
Geralmente, os medicamentos desempenham um papel em situaes nas quais no h
problemas importantes de recursos. Os medicamentos disponveis para combater a
obesidade so limitados em seu nmero e eficcia (Tabela 10). No entanto, as
medicaes para emagrecimento podem ajudar os pacientes a aderir aos conselhos de
estilo de vida, e podem levar a uma melhoria importante e clinicamente significativa

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Practice Guidelines: Obesidade 16

dos sintomas, dos fatores de risco e da qualidade de vida. preciso compreender os

benefcios e riscos associados com cada um dos medicamentos disponveis para poder
fazer uma seleo e um uso apropriado dos medicamentos para o manejo de peso.
Os ensaios com medicamentos geralmente s cobrem perodos curtos, e no foram
publicados estudos sobre seu uso a longo prazo. A maioria dos estudos tm
comunicado perodos de tratamento de 12 anos. Toda a medicao interrompida
aps 12 anos, e como a obesidade uma doena incurvel, recidiva da mesma
maneira como quando o tratamento insulnico na diabetes interrompido.
Em ensaios aleatorizados de medicaes provadas pela Administrao de
medicamentos e Alimentos dos EUA (FDA) combinadas com modificaes do estilo
de vida, em comparao com placebo e as modificaes do estilo de vida sozinhas,
observou-se que a reduo do peso inicial era 35% maior quando eram
acrescentadas as medicaes.

As redues dos fatores de risco para doena cardiovascular esto vinculadas

geralmente quantidade de reduo de peso.
Os critrios para a terapia farmacolgica em combinao com os enfoques de
estilo de vida para facilitar o emagrecimento e evitar a recuperao do peso so:
IMC > 30
IMC > 27 mais outras patologias coexistentes

Tabela 10 Medicamentos indicados para emagrecer

Aprovao da
FDA

Programa
IV
substncia
controlada

Fentermina
E.g.: Adipex-P
(Gate); Fastin (HiTech); Ionamin
(Celltech)

Aprovado para
emagrecimento

Dietilpropiona
Tenuate (SanofiAventis)

Sibutramina
Meridia (Abbott)

Medicamento
Nome genrico,
Nome proprietrio

Mecanismo

Dosagem

Perda
de peso
maior
perda
com
placebo

Efeitos
colaterais

Comentrios

Sim

Mecanismo
simpaticomimtico

15, 30, o
37.5 mg/d

4%

Boca seca,
insnia,
enjoos, leve
aumento da
presso
arterial (rara
vez mais
severa) e da
frequncia
cardaca

Dados
insuficientes
de ECA;
aumento do
risco da
hipertenso
pulmonar
provavelmente
no preocupa;
gravidez
categoria C;
disponvel
como
genrico;
requer
controle da
presso
arterial

Aprovado para
emagrecimento

Sim

Mecanismo
simpaticomimtico

25 mg 3
ao dia ou
75 mg
liberao
controlada
diria

3%

Boca seca,
insnia,
enjoos, leve
aumento da
presso
arterial e a
frequncia
cardaca

Tem efeito
mnimo;
excretado por
via renal;
gravidez
categoria B;
requer
controle da
presso
arterial

Aprovado para
emagrecimento

No

Inibio de
recaptao de
noradrenalina e
serotonina

5, 10, ou
15 mg/dia

5%

Leve
aumento da
presso
arterial e da

gravidez
categoria C;
requer
controle da

(fabricante)

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 17

frequncia
cardaca
(rara vez
mais
severo),
palpitaes

presso
arterial

Orlistat
Xenical (Roche);
Alli
(GlaxoSmithKline)

Aprovado para
emagrecimento

No

Inibio da lipase
no trato
gastrointestinal

120 mg 3
por dia
(Xenical) o
60 mg 3
por dia;
disponvel
de venda
livre (Alli)

3%

Evacuaes
oleosas,
Flatulncia
com
evacuao,
urgncia
fecal

Os efeitos
colaterais
diminuem com
o tempo; pode
funcionar
melhor
quando a dieta
inclui
gorduras, mas
isto leva a um
aumento dos
efeitos
colaterais;
diminui o LDL
colesterol;
gravidez
categoria B

Rimonabant
Acomplia (SanofiAventis)

No aprovado

n.a.

Inibio do
receptor
canabinide CB1

20 mg/dia

5%

Nuseas,
diarreia,
ansiedade,
depresso

Prottipo de
uma nova
classe de
frmacos de
receita. No
est mais
disponvel na
Europa

FDA, Administrao de Alimentos e Medicamentos (Estados Unidos); ECA, ensaio controlado aleatorizado; LDL,
lipoprotena de baixa densidade; n.a., no disponvel. Substncia controlada do Esquema IV: enumerado assim sob
a Lei de Substncias Controladas (1970) nos Estados Unidos.

Fentermina e dietilpropiona

Os ensaios aleatorizados mostram uma reduo de peso maior a 34% em

comparao com placebo. (Os medicamentos no esto mais disponveis na
Europa.)
Os estimulantes adrenrgicos aumentam a liberao de noradrenalina em certas
regies cerebrais, levando a uma reduo da ingesto de alimentos, mas dispe-se
somente de dados limitados sobre sua eficcia e segurana.
Deve fazer-se um controle cuidadoso da presso arterial nos pacientes que tm
hipertenso ou que esto recebendo tratamento contra a hipertenso.
Existe um risco potencial (embora, baixo) de dependncia e abuso de drogas (os
agentes so classificados pela Agncia de Combate s Drogas dos EUA como
programa IV de substncias controladas).
Aprovados somente para curto prazo; h dados limitados que sugerem que estes
estimulantes podem ser eficazes por mais de 10 anos.

Sibutramina

A sibutramina modestamente eficaz para reduzir o peso, com efeitos variados

sobre o risco cardiovascular e vrios perfis de efeitos adversos.
O tratamento com sibutramina reduz o peso corporal mas no a presso arterial.
Os ensaios aleatorizados demonstraram uma reduo do peso 5% maior em
comparao com placebo (mas s foram realizados ensaios a curto prazo; no
permitido administrar a medicao por mais de 18 meses).

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 18

A droga um inibidor da recaptao da serotoninanoradrenalina que reduz o

apetito. A combinao com a modificao do estilo de vida alcanou um maior
emagrecimento aos 12 meses (combinao: 12.1 kg; sibutramina sozinha 5.0 kg;
interveno somente sobre o estilo de vida: 6.7 kg).
Os pacientes com maior emagrecimento inicial e com maior atividade fsica
tinham maior probabilidade de manter com sucesso o emagrecimento.
Efeitos colaterais comuns: hipertenso e taquicardia (vinculadas s propriedades
adrenrgicas).

Orlistat

O Orlistat modestamente eficaz para reduzir o peso, com diferentes efeitos

sobre o risco cardiovascular e os diferentes perfis de efeitos adversos.
Em pacientes com hipertenso essencial, a terapia com dieta para emagrecer ou
tratamento com orlistat reduziram o peso corporal e a presso arterial.
Um estudo de orlistat somado a mudanas do estilo de vida informou uma
reduo do peso de aproximadamente 3% mais do que quando a interveno
sobre o estilo de vida sozinha.
O medicamento um inibidor da triacilglicerol lipase e provoca uma reduo de
30% da absoro dos lipdios ingeridos na luz intestinal.
Nos Estados Unidos est disponvel sob regime de venda livre a doses baixas
(60 mg, trs vezes por dia).
Foi demonstrado que produz cerca de 2% mais de emagrecimento em
comparao com placebo em um perodo de 424 meses.
O efeito farmacolgico depende da presena da gordura da dieta, mas uma dieta
baixa em gorduras recomendada para os pacientes que recebem orlistat.
Os efeitos colaterais importantes (habitualmente breves) incluem evacuaes
oleosas, flatulncia com evacuao, e urgncia fecal.

Rimonabant

A administrao de Rimonabant produz um emagrecimento modesto de

aproximadamente 5% aps 1 ano.
A droga um bloqueador canabinide seletivo do receptor CB1. O sistema
canabinide contribui a regular a ingesto de alimentos, o equilbrio energtico e
o peso corporal.
A pesar do emagrecimento ser modesto, pode ser igualmente benfico.
um medicamento novo; preciso estudos de qualidade com perodos de
seguimento a longo prazo aps o tratamento antes de fazer recomendaes
definitivas.
Foi aprovado para o tratamento da obesidade na maior parte da Europa, no
Mxico e na Argentina.
No foi aprovado pela FDA por causa de inquietudes sobre seus efeitos colaterais
(incluindo depresso, ansiedade, nuseas e diarreia, ideao suicida e suicdio).
Na Europa est contraindicado em pacientes com depresso severa e/ou em
pacientes recebendo tratamento com agentes antidepressivos.
Seu uso no recomendado em pacientes com outras afeces psiquitricas no
tratadas.
Sua administrao permitida durante um mximo de 2 anos.

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 19

Outros medicamentos

Fluoxetina (para pacientes obesos com apneia do sono, compulso alimentar

noturna, e bulimia)
Topiramato (para pacientes obesos com transtorno bipolar)
Bupropiona (para pacientes obesos fumantes)
Metformina (para pacientes obesos com diabetes, mulheres obesas com sndrome
de ovrio policstico, e indivduos obesos tratados com antipsicticos que
produzem resistncia insulina)
Venlafaxina (para a compulso alimentar noturna ingestes compulsivas)

Outras opes de tratamento

Balo intragstrico

Um balo macio, cheio de soro fisiolgico colocado por via endoscpica no

estmago. Produz uma sensao de saciedade e restrio.
O tratamento da obesidade com um balo intragstrico (BIG), e a tcnica de
colocao do balo, parecem ser seguros.
A colocao transitria (6 meses) e o mtodo pode ser utilizado antes da
cirurgia em pacientes com obesidade mrbida.
Parece haver pouco benefcio adicional do balo intragstrico em relao perda
de peso.
Foi descrito que a colocao do IGB incrementa a motivao e anima os
pacientes a mudar seus hbitos de alimentao, seguindo uma dieta bem
organizada e um programa de modificao do comportamento. IGB pode servir
como um fator adjuvante para alcanar e manter o emagrecimento.
O tratamento com balo est permitido por um perodo mximo de 6 meses; ao
retirar o balo reaparece a patologia.

Liposuco

A liposuco consiste em extirpar gordura mediante aspirao aps uma injeo

de soro fisiolgico.
O tratamento pode produzir uma importante reduo da massa adiposa e do peso.
No entanto, uma pesquisa recente demonstrou que a liposuco abdominal no
melhora significativamente as anomalias metablicas associadas obesidade e
que reduzir o tecido adiposo isoladamente no alcana os benefcios metablicos
do emagrecimento.
No foi descrita nenhuma influncia positiva clara sobre a sensibilidade
insulina ou sobre os fatores de risco para as cardio e coronariopatias.

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 20

Tratamento: cirurgia

Introduo e pontos-chave
difcil comparar as diferentes opes de tratamento com a cirurgia, porque houve
poucos ensaios. A maioria dos resultados comunicados para as dietas e as medicaes
so a curto prazo. Embora alguns dados para a medicao mostrem resultados de at 2
anos, uma comparao correta das diferentes opes deveria incluir os resultados a 5
anos ou inclusive a 10 anos quando estiverem disponveis, ou deixar claro que no
existem dados de resultados a longo prazo. Os estudos de um tratamento cirrgico no
proporcionam resultados a longo prazo, com perodos de seguimento de 1, 3, 5, e
inclusive de 10 anos, em alguns casos. preciso grandes estudos aleatorizados usando
a anlise de inteno-de-tratamento.
O tipo de interveno cirrgica utilizada depende do IMC e dos recursos disponveis.
As bandas gstricas ajustveis so o menos invasivo, o mais seguro, e constituem a
interveno mais eficaz; portanto, provavelmente sejam a abordagem cirrgica
preferida. Quando as finanas no permitem esta abordagem, o bypass gstrico a
segunda operao preferida. Para os pacientes com IMC > 60, o bypass gstrico o
melhor procedimento cirrgico, apesar de alguns relatrios sustentando que as bandas
gstricas tambm so eficazes. No entanto, a eleio da cirurgia deve considerar
sempre as circunstncias individuais e nunca pode estar baseada no IMC.
Procedimentos cirrgicos baritricos
Os procedimentos cirrgicos baritricos reduzem a ingesto calrica modificando a
anatomia do trato gastrointestinal. Nos Estados Unidos, o bypass gstrico em Y de
Roux (aberto ou laparoscpico) a operao usada mais comumente. As operaes
baritricas podem ser classificadas em trs tipos: procedimentos restritivos,
procedimentos que produzem m absoro, e restrio combinada procedimentos de
m absoro.
Procedimentos restritivos limitam a ingesto criando um pequeno reservatrio
gstrico com um trato de sada estreito que retarda o esvaziamento. Estes incluem:

A gastroplastia (Gastric stapling) um mtodo desenvolvido nos ltimos tempos

que implica uma gastrectomia restritiva vertical (sleeve) (Fig. 2b). A resseco
gstrica parcial deixa um tubo estreito do estmago como um conduto alimentar.
Banda gstrica ajustvel (Fig. 2a). Esta operao realizada por via
laparoscpica e vem sendo utilizada desde 1995. Consiste em colocar um
reservatrio subcutneo. O grau de restrio gstrica pode ser ajustado usando
injees de soro fisiolgico no reservatrio.

Procedimentos que produzem m absoro contornando diversas pores do

intestino delgado, onde tem lugar a absoro de nutrientes.
Combinao de procedimentos de restrio m absoro:

Bypass gstrico em Y de Roux proximal (Fig. 2c). Este o procedimento usado

mais comumente nos Estados Unidos.
Os alimentos so postos em contato somente com as secrees pancreticas e
biliares abaixo de uma anastomose.

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 21

Quanto mais curta seja a parte alimentar do segmento de intestino delgado,

menos absoro vai haver e melhores sero os resultados.
Derivao biliopancretica (Fig. 2d)
Provoca menos restrio gstrica que o procedimento em Y de Roux.
O procedimento de duodenal switch inclui habitualmente gastrectomia vertical
(sleeve).

s vezes os procedimentos combinados so realizados como operaes em vrios

tempos, comeando com uma restrio seguida do procedimento em Y de Roux,
depois que o emagrecimento inicial tenha tornado cirurgia menos dificultosa, e
reduzindo o risco operatrio.
Fig. 2 Classificao da cirurgia baritrica

Contraindicaes, riscos associados e complicaes

Contraindicaes:

Deterioro mental ou cognitivo (que impossibilita o consentimento informado)

Patologia mdica concomitante severa
Coronariopatia instvel
Hepatopatia avanada com hipertenso portal

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 22

Riscos de mortalidade com a cirurgia baritrica:

Taxa de mortalidade aos 30 dias: 0.052.0%
Causas comuns de morte:
Embolia pulmonar
Deiscncias das anastomoses
Fatores que contribuem a um aumento da mortalidade:
Falta de experincia do cirurgio ou do hospital
Idade do paciente
Sexo masculino
Obesidade severaIMC 50
Coexistncia de afeces
Complicaes perioperatrias:
13% dos pacientes dos ensaios de Indivduos Suecos Obesos (Swedish Obese
Subjects (SOS) tiveram complicaes perioperatrias.
O tromboembolismo pulmonar a principal causa de mortalidade operatria;
imprescindvel fazer profilaxia anticoagulante.
Deiscncias das anastomoses.
Infeces da ferida.
Sangramento.
Esplenectomia incidental.
Hrnias internas e secundrias a incises.
Obstruo precoce do intestino delgado.
Complicaes gastrointestinais ps-operatrias:
> 50% dos pacientes submetidos a procedimentos restritivos apresentam nuseas
e vmitos:
Por comer demais ou rpido demais
Por estenose a nvel das anastomoses
A sndrome de esvaziamento rpido (Dumping) aparece em 70% dos pacientes
submetidos a bypass gstrico em Y de Roux. Aparece um complexo de sintomas
mediados por neuro-hormnios:
Rubor facial
Tonturas
Palpitaes
Fadiga
Diarreia
Depois dos procedimentos pode haver deficincias de nutrientes, com um
componente de m absoro. Os seguintes nutrientes devem ser controlados e
administrados em caso de carncia:
Ferro
Clcio
Folato
Vitamina B12
Desnutrio proteica
Vitaminas lipossolveis A, D, E y K
Entre outras complicaes inclue:
Desidratao
Obstruo intestinal
Deiscncias das anastomoses

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 23

Estenoses e aderncias
Eroses e lceras
Hrnias internas e de inciso
Colelitase
Tambm h fatores psicossociais que foram associados com resultados cirrgicos
sub-timos:

Alterao dos hbitos alimentares (por exemplo: ingesto compulsiva)

Abuso de substncias
Baixo nvel socioeconmico
Apoio social limitado
Expectativas irrealistas da cirurgia
Transtornos psiquitricos: a maioria dos pacientes que consultam solicitando
procedimentos baritricos tm um ou mais transtornos psiquitricos.

Com frequncia os pacientes devem ser readmitidos ou reoperados por

complicaes ou para tratamento de afeces coexistentes. Os riscos exigem uma
avaliao multidisciplinar que deve incluir os seguintes campos:

Mdico
Cirrgico
Nutricional
Psicolgico

Resultados
Resultados dos pacientes:

O benefcio potencial da cirurgia baritrica para os pacientes com obesidade leve

(IMC 3035) ainda no est claro. Um estudo aleatorizado comunicou
importantes benefcios da cirurgia usando uma banda gstrica ajustvel em
comparao com a terapia mdica e a modificao do comportamento.
Foi demonstrada a segurana e a eficcia das bandas gstricas ajustveis por via
laparoscpica (LAGB) como tratamento cirrgico para a obesidade mrbida no
curto prazo. A pesquisa recente sobre LAGB com a Swedish Adjustvel Gastric
Band (SAGB) mostra sua eficcia para alcanar um emagrecimento mdio
sustentvel de > 50% 8 anos aps a cirurgia, com uma taxa de morbidade
aceitavelmente baixa.
No seguro que os pacientes com uma obesidade extremamente severa sejam
bons candidatos para a cirurgia baritrica.
O risco operatrio pode ser maior para estes pacientes, e o acesso cirrgico
pode difcil, se no impossvel. As taxas de mortalidade podem ser mais altas
entre os pacientes com IMC 70.
No obeso a cirurgia baritrica pode ser arriscada mas o risco de no reduzir
seu peso pode ser ainda maior que os riscos da operao. Esta continuar a ser
uma rea de incerteza at que os resultados de mais ensaios estejam disponveis.
A eficcia dos procedimentos varia e existem dados limitados sobre os resultados
a longo prazo:
No h ensaios aleatorizados, com grande nmero de pacientes, que
comparem as tcnicas cirrgicas baritricas atuais com o manejo mdico da
obesidade severa.
Uma Reviso Cochrane de 2005 sugere que habitualmente h um

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 24

emagrecimento de 2050 kg (44110 lb) com os diversos procedimentos

baritricos, em comparao com um aumento de peso modesto nos pacientes que
receberam tratamento mdico.
O ensaio Swedish Obese Subjects (SOS) mostrou mudanas de peso
significativamente maiores no grupo cirrgico do que no grupo controle. No
entanto, o ganho em expectativa de vida observada no estudo SOS foi modesta.
Em geral, o emagrecimento com procedimentos de m absoro tende a ser
maior que o emagrecimento alcanado com procedimentos unicamente
restritivos.
Foram comunicadas melhorias nas condies vinculadas com a obesidade
aps a cirurgia baritrica incluindo diabetes, hiperlipidemia, hipertenso, e
apneia do sono.
Os dados de SOS sugerem que alguns destes benefcios, embora ainda
significativos, so menos marcados aos 10 anos que aos 2 anos.

Tratamento: esquema de decises e resumo

Manejo da obesidade

Assegurar o cuidado timo dos pacientes obesos:

Capacitar o pessoal para que tratem os pacientes com respeito.
Oferecer aos pacientes obesos o mesmo nvel de ateno que aos pacientes
no obesos, prestando servios gerais de preveno e controlando e tratando as
afeces mdicas intercorrentes.
Alentar o comportamento saudvel e a aceitao de si mesmo, ainda em ausncia
de emagrecimento:
Registrar o peso sem comentrios.
Perguntar aos pacientes se querem falar de seu peso ou de sua sade.
Revisar as barreiras entre os profissionais da sade por exemplo, a
percepo que a obesidade fundamentalmente devida falta de fora de
vontade do paciente.
Determinar a classe de obesidadeo nvel de sobrepeso:
Valorar a gordura geral e a adiposidade central calcular o IMC e medir o
permetro abdominal.
Valorar as comorbidades e o estado de risco.
Est indicada a perda de peso?
Impedir um (maior) aumento de peso.
Impedir as complicaes da obesidade.
A meta influir favoravelmente sobre condies coexistentes associadas com
a obesidade reduzindo o sobrepeso, mantendo um menor peso corporal, e
controlando os fatores de risco associados.
Qual a perda de peso mnima recomendada?
Valorar as expectativas do paciente.
Avaliao da disposio do paciente:
Razes e motivao para o emagrecimento.
Intentos prvios de emagrecimento.
Apoio que cabe esperar da famlia e amigos.
Compreenso dos riscos e benefcios.

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 25

Atitudes para a atividade fsica.

Tempo disponvel.
Possveis barreiras contra a adoo da mudana por parte do paciente.
Falar das preferncias do paciente sobre a dieta e a atividade fsica.
Decidir qual tratamento ou combinao dos tratamentos melhor:
Qual a dieta recomendada?
Analisar uma meta de atividade fsica.
O paciente um candidato para a cirurgia?
IMC de 40 ou maior.
IMC de 35 ou maior, com comorbidades.
Apneia do sono severa.
Miocardiopatia vinculada obesidade.
Diabetes mellitus severa.
Patologia articular severa.
Falha do controle mdico do peso. Os pacientes devem ter feito intentos
prvios para emagrecer.
Ausncia de contraindicaes mdicas e psicolgicas.
Ausncia de riscos, ou riscos aceitveis para a cirurgia.
O paciente deve receber informao completa sobre os riscos e resultados
previstos da operao, deve compreender o procedimento e seus riscos, e estar
fortemente motivado para cumprir com o regime ps-cirrgico.
A ateno mdica e cirrgica deve ser oferecida por uma equipe
multidisciplinar com experincia em cirurgia baritrica e em ateno
perioperatria e seguimento de controle.
Considerar medicao para emagrecer:
Orlistat: combinar com tratamento multivitamnico dirio (possvel m
absoro de vitaminas lipossolveis). Informar o paciente sobre os efeitos
colaterais.
Fentermina ou sibutramina:
Se a hipertenso est bem controlada.
Rimonabant (se est aprovada pelo organismo regulador local):
Em presena de caractersticas de uma sndrome metablica.
S deve ser oferecido tratamento medicamentoso como parte de um programa
incluindo dieta, atividade fsica e terapia comportamental.
Manejar as afeces coexistentes:
Hipertenso: reduzir a presso arterial elevada.
Diabetes tipo 2: reduzir os nveis elevados de glicemia
Dislipidemia:
Reduzir os nveis elevados de colesterol total, LDL colesterol, e triglicridos.
Elevar os nveis baixos de HDL colesterol, alentando o exerccio fsico.
Analisar as estratgias para a manuteno do peso.
Alentar o paciente a propor-se metas realistas.
Est demonstrado que levar um registro uma das tcnicas comportamentais
mais bem-sucedidas para emagrecer e para manter-se no peso. O paciente deve:
Levar registro da ingesto de alimentos e consumo energtico.
Levar registro do peso corporal (pelo menos uma vez por semana).
Utilizar dietas de baixo teor de gordura e ricas em fibras.
Ampliar a atividade fsica em concordncia com o nvel de preparao fsica
atual e as afeces vinculadas obesidade:

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WGO Practice Guidelines: Obesidade 26

Caminhar.
Ir ao ginsio.
Elaborar um programa domicilirio de exerccio aerbico e resistncia.
Resultados do tratamento
Gerais:
Uma reduo de 510% do peso pode ser suficiente para alcanar uma
modificao favorvel do permetro abdominal, presso arterial, citocinas
circulantes, e (variavelmente) nveis de glicose de jejum, triglicridos, e HDL
colesterol.
Deve-se considerar uma mudana do regime de tratamento se a perda de peso
menor a 5% os primeiros 6 meses.
A vontade do paciente de emagrecer importante para predizer o sucesso.
Interveno sobre os estilos de vida. Os estudos tem demonstrado que, em
comparao com a ateno padro, a interveno sobre o estilo de vida:
Reduz significativamente o peso corporal e os fatores de risco cardiovascular.
Tem efeitos favorveis, que so mantidos por at 3 anos.
A atividade fsica sem reduzir a ingesto calrica alcana resultados de
emagrecimento limitados.
Combinaes de tratamentos. As intervenes da dieta e o estilo de vida, junto com
o tratamento de emagrecimento farmacolgico oferecem um emagrecimento modesto
e podem melhorar os marcadores dos fatores do risco cardiovascular, a pesar destes
benefcios ocorrerem fundamentalmente nos pacientes com risco cardiovascular.
Manuteno do emagrecimento
O organismo tem mltiplos mecanismos para modificar o equilbrio energtico
necessrio para restabelecer o peso corporal original. A perda de peso induz uma
reduo do gasto energtico, dificultando a manuteno do emagrecimento. Um
problema muito frequente que o paciente no chega a manter-se no peso obtido com
o emagrecimento.
Enquanto o emagrecimento a curto prazo depende da restrio calrica, a
manuteno do peso aps o emagrecimento depende em grande parte do nvel de
atividade fsica. Para a maioria, segue sendo difcil alcanar um sucesso a longo prazo
e os tratamentos atuais da obesidade no oferecem o apoio suficiente para os
pacientes cumprirem com as mudanas do estilo de vida que precisam.
Entre os fatores que predizem a manuteno do emagrecimento incluem-se:

Ingerir uma dieta rica em protenas e fibras e de baixo teor de gordura

Controle frequente do peso corporal e da ingesto de alimentos pela prpria
pessoa
Altos nveis de atividade fsica
Contato entre o paciente e o fornecedor do tratamento por um perodo prolongado
Emagrecimento de mais de 2 kg em 4 semanas
Indivduo assiste ao programa de emagrecimento regularmente/com frequncia
A crena do paciente que possvel controlar o peso corporal
Intervenes que atuem sobre o comportamento (podem ajudar)

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Fatores que protegem contra a recuperao do peso: queimar cerca de

2500 kcal/semana, de uma das seguintes maneiras:

Atividade moderada durante aproximadamente 80 min/dia (caminhada rpida)

Atividade vigorosa durante 35 min/dia (aerobismo)
Opes de tratamento e apoio:

Na ateno primria
Programas comerciais
Programas de manuteno do peso por internet

Riscos do emagrecimento
H estudos que concluram que a inteno de emagrecer reduz a mortalidade,
enquanto a falta de inteno de emagrecer foi associada a um aumento do risco de
morrer.
Devido ao aumento da passagem do colesterol pelo aparelho biliar, o
emagrecimento pode aumentar as probabilidades de apario de uma litase biliar. As
dietas com quantidades moderadas de gorduras que provocam a contrao da vescula
podem reduzir esse risco. O emagrecimento lento por exemplo, de 0.51.0
kg/semanatem demonstrado evitar a formao dos clculos que se observam nos
pacientes que emagrecem mais rpido. A perda de peso obtida com as bandas
gstricas ajustveis st associada a uma incidncia da formao de litase vesicular
que no diferente quela da populao normal.

10 Cascatas
Partes envolvidas e opes de manejo
Qual das abordagens de tratamento ou preveno da obesidade (Tabela 11) depende
dos recursos? Todos os envolvidos devem atuar a nvel global, regional, e local. O
sobrepeso e a obesidade bem como as doenas crnicas vinculadas so, em grande
parte, prevenveis.
Nvel individual. Os pacientes devem evitar os alimentos hipercalricos, limitar a
ingesto de lcool, recordar a falta de efeito saciador de alimentos hipercalricos
como os alimentos ricos em gorduras e o lcool (alm disso, o lcool tm um efeito
desinibidor adicional da ingesto), e devem lembrar os melhores efeitos saciantes das
protenas seguidas por carboidratos complexos.
Conseguir um balano energtico e um peso saudvel.
Limitar a ingesto calrica de gorduras totais e deslocar o consumo de gorduras,
passando de gorduras saturadas a no saturadas.
Aumentar o consumo de frutas e hortalias, bem como de legumes e gros
integrais.
Limitar a ingesto de acares (particularmente nas bebidas).
Aumentar a atividade fsica.
As autoridades governamentais, os scios internacionais, a sociedade civil, as
organizaes no-governamentais e o setor privado deveriam:
Criar ambientes saudveis.

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Oferecer opes de dietas mais acessveis e fceis de conseguir.

Facilitar e promover o exerccio fsico.
A indstria de alimentos deveria:

Reduzir o contedo de gordura e de acares dos alimentos processados, bem

como o tamanho das pores.
Introduzir cada vez mais opes inovadoras, saudveis e nutritivas (baixa
densidade energtica, ricas em fibras, alimentos funcionais).
Revisar as prticas de marketing atuais para acelerar os benefcios sanitrios em
todo o mundo.

Tabela 11

Esquema de decises para o tratamento de emagrecimento

Nvel de obesidade
Grau 1

Grau 2

Grau 3

40

Pases ocidentais
IMC

25.026.9

27.029.9

30.034.9

35.039.9

Homens

94102

94102

102

102

Mulheres

8088

8088

88

88

23.024.9

25.029.9

30.034.9

35

Homens

< 90

< 90

90

90

Mulheres

< 80

< 80

80

80

Dieta

Dieta

Dieta

Farmacoterapia

Exerccio

Exerccio

Exerccio

Dietas
supervisionadas

Terapia
comportamental

Se estas
fracassarem:
cirurgia

Cintura (cm)

Pases do Oriente/sia*
IMC

35

Cintura (cm)

Opes de tratamento
Sem
comorbidade

Cirurgia se as
dietas
supervisionada
s com ou sem
farmacoterapia
fracassarem

Farmacoterapia

Comorbidade
presente

Dieta

Dieta

Dieta

Exerccio

Exerccio

Exerccio

Terapia
comportamental

Terapia
comportamental

Terapia
comportamental
Farmacoterapia

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Farmacoterapia

Dietas
supervisionadas
Cirurgia

Cirurgia se as
dietas
supervisionada
s com ou sem
farmacoterapia
fracassarem

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IMC, ndice de massa corporal; M, mulheres; H, homens. Fonte: Adaptado dos guias do
Instituto Nacional do Corao, Pulmo e Sangue dos EUA (U.S. National Heart, Lung, and
Blood Institute).
* Os asiticos esto sob maior risco, e nestes pacientes as decises so tomadas um passo
antes.
S em pacientes com patologia vinculada obesidade que no logram um emagrecimento
adequado com as modificaes convencionais do estilo de vida disponveis e que no tm
nenhuma contraindicao absoluta para tratamento medicamentoso.
S em pacientes com patologia vinculada obesidade que no emagrecem com a terapia
convencional disponvel e que no tm nenhuma contraindicao absoluta para a cirurgia.
Apesar de no haver evidncias em favor da cirurgia nos pacientes com IMC 3035 e sem
complicaes, pode haver excees quando h uma importante comorbidade.
H evidncias em favor da cirurgia nos pacientes com IMC 35-40 e comorbidades;
segundo os peritos, provvel que o ponto de corte tenha baixado a 330 nos prximos anos.

Opes de manejo segundo os recursos disponveis (Tabelas 1214)

Tabela 12 Cascata de manejo segundo os recursos disponveis
Opes de manejo segundo o IMC
Recursos
Alto/rico

Mdio/normal

Baixo/ausente

2530

3035

3540

> 40

DEC

DEC + M

DEC

DEC

M + DE

DE + cirurgia

+/ Cirurgia

+/ Cirurgia

+/ Cirurgia

DEC

DEC

DEC

DE

DE +/ cirurgia

DEC

DEC +/ cirurgia

DEC

DEC

DEC

DEC, dieta, exerccio, e mudana do comportamento (deve ser supervisionado); M,

medicaos eficaz em caso de aumento moderado do IMC (deve ser supervisionado);
DE, dietas estritamente supervisionadas.
Notas:
1. Seja qual for o tratamento escolhido, sempre deve ser indicado dieta, exerccio, e
mudanas do comportamento.
2. +/ Cirurgia acrescentada para indicar que, se fracassar a outra estratgia, esta um
opo. Inclusive em pases de baixos recursos, se h que encarar a obesidade, a cirurgia
uma opo. O bypass gstrico aberto no uma operao cara.
3. Nos Estados Unidos h medicamentos baratos (fentermina, dietilpropiona) e mais caros
(sibutramina), sendo o orlistat o mais caro.

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Tabela 13 Dieta: cascata dos recursos disponveis

Recursos

Tipos de dieta
Sempre deve haver uma restrio energtica de pelo menos 600 kcal por
baixo das necessidades dirias, que na prtica ainda mais restringida que
as 600 kcal (dado que para manter 1 kg de peso corporal, preciso 20
25 kcal, portanto, algum pesando 120 kg deve ingerir pelo menos
2400 kcal para no emagrecer)

Alto/ricos

Dietas ricas em protenas

Dietas pobres em carboidratos

Mdio/normal

Dietas ricas em fibras

Dietas de baixo ndice glicmico

Baixo/ausente

Sem alimentos densamente energticos

Dietas com reduo de gorduras

N.B.: Os custos da dieta diferem nos pases nos quais abundam frutas e hortalias mas onde
a carne mais cara, e em outros lados pode ser ao invs. Sem dvida, difcil enfatizar se
fazer primeiro a restrio ou a reduo energtica, antes de analisar em detalhe as
mudanas dos macronutrientes e a composio da dieta.
Tabela 14 Cirurgia: cascata dos recursos disponveis
Recursos
disponveis

Procedimento cirrgico

Alto

Derivao biliopancretica com switch duodenal

Normal

By-pass gstrico laparoscpico

Banda gstrica ajustvel
Gastrectomia vertical

Baixo

Bypass gstrico aberto; na obesidade severa, um bypass gstrico de

ala longa
Gastroplastia vertical com banda
Gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy)

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