Declarao de Portador de Deficincia

Dados do Empregado
Empresa

Nome

CPF

Setor

Funo

RG

Declarao de Exame Clnico

Em cumprimento s Leis n 10.048, de 08 de Novembro de 2000 e 10.098 de 19 de Dezembro de 2000, regulamentada pelo decreto n 5.296 de 2
de Dezembro de 2004, que dispe sobre a Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia, declaramos que o(a)
empregado(a) foi submetido(a) nesta data, a exame clnico ocupacional sendo identificada a deficincia n _______, conforme a seguinte
classificao:
Deficincia Fsica*
01

Paraplegia

06

Tetraparesia

11

Paralisia Cerebral

02

Paraparesia

07

Triparesia

12

Ostomia

03

Monoplegia

08

Hemiplegia

13

Nanismo

04

Monoparesia

09

Hemiparesia

14

Membros com deformidades congnita ou

Adquirida

05

Tetraplegia

10

Amputao ou ausncia de membro

15?

* Exceto as que no produzam dificuldades para o exerccio de funes.

Deficincia Auditiva
15

Perda Parcial bilateral

16

Perda total bilateral

(Perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas freqncias de 500Hz, 1.000Hz, 2000Hz e
3.000Hz).
Deficincia Visual
17

Cegueira bilateral
(AV = ou < 0,05)

18

Baixa viso bilateral

(0,05 a 0,3)

19

Reduo de campo visual

(= ou < 60)

26

Lazer e Trabalho

Deficincia Mental
20

Comunicao

23

Sade e Segurana

21

Cuidado Pessoal

24

Utilizao da Comunidade

22

Habilidades Sociais

25

Habilidades Acadmicas

Deficincia Mltipla
27

Associao de 2 ou mais Deficincias

Reabilitao
28

Reabilitao da Previdncia Social por doenas ou acidente de trabalho.

Mdico Examinador
Nome

CRM

CID 10

Data

/ /

Declarao de Cincia de Enquadramento de Deficincia

Eu, _______________________________________________________________________, declaro que fui informado pelo mdico supra
assinado, estou ciente do enquadramento de minha deficincia na legislao em vigor e autorizo a divulgao de meu diagnstico, segundo os
preceitos do Cdigo de tica Mdica.
Assinatura
Local
Data
Substi
tua
pelo
Regist
ro da
ANS

A N S - n 3 3 9 6 7 -9

/ /
SUBSTITUIR PELO NOME DA UNIMED ORIGEM
ENDEREO COMPLETO CEP XXXXX-XXX Cidade SigladoEstado
Tel. (XX) xxxx xxxx Fax (xx) xxxx xxxx