Medicina, Ribeiro Preto,

30: 522-531, out./dez. 1997

Artigo especial: IMUNOLOGIA CLNICA

TRATAMENTO FARMACOLGICO DAS

DOENAS REUMTICAS

PHARMACOLOGIC THERAPY OF RHEUMATIC DISEASES

Flvio C Petean1, Jlio C Voltarelli2, Eduardo A. Donadi2, Paulo Lousada Jr1, Ivan F. de Carvalho2

Mdicos-Assistentes, 2 Docentes da Diviso de Imunologia Clnica do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
CORRESPONDNCIA: Diviso de Imunologia Clnica Departamento de Clnica Mdica-HCFMRP-USP Campus Universitrio CEP: 14048900 Ribeiro Preto - SP.

PETEAN FC et al. Tratamento farmacolgico das doenas reumticas. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 522-531,
out./dez. 1997.
RESUMO: Apresenta-se, nesta reviso, a teraputica farmacolgica atual das doenas reumticas de adultos, do modo como conduzida na Diviso de Imunologia Clnica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo.
Enfatizam-se a seleo de drogas, as respostas clnicas e o monitoramento teraputico das
principais doenas reumticas. Entre estas, incluem-se tanto as de patognese auto-imune
(artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, febre reumtica, espondilartropatias, esclerose
sistmica, dermatopolimiosite, vasculites), como as no-imunolgicas (gota, pseudogota, osteoartrose, osteoporose e fibromialgia).
UNITERMOS:

Doenas Reumticas. Farmacologia. Antiinflamatrios. Imunossupressores.

Discute-se, nesta reviso, a abordagem farmacoteraputica das principais doenas reumticas de

adultos, a maioria das quais, mas no todas, possui
uma patognese auto-imune. Esta abordagem reflete
a experincia acumulada pela Diviso de Imunologia
Clnica do Departamento de Clnica Mdica da
FMRPUSP, em 22 anos de atividades. Pela extenso
do tema, no foi possvel discutir as caractersticas
farmacolgicas das drogas citadas, o que foi feito em
artigo precedente(1), nem as novas drogas que esto,
atualmente, sendo testadas em estudos clnicos. Pelo
mesmo motivo, no foram consideradas, em profundidade, importantes modalidades teraputicas, no
farmacolgicas, para doenas reumticas (fisioterapia, psicoterapia, nutrio, terapias alternativas, etc).
522

1. ARTRITE REUMATIDE

Na ltima dcada, houve importante mudana

na teraputica da artrite reumatide (AR), reservando-se a clssica abordagem piramidal para os casos
mais leves e de evoluo mais benigna. Nessa abordagem, introduzem-se, progressivamente, drogas mais
potentes e mais txicas, medida em que a doena se
agrava. O consenso atual da literatura, entretanto,
ainda o controle inicial da inflamao com antiinflamatrios no-esteroidais (AINE) (drogas de
primeira linha), com uma aplicao mais precoce
de agentes imunossupressores ou imunomoduladores (drogas remissivas ou de segunda linha)
(Tabela I). A maioria dessas drogas demora vrios

Tratamento farmacolgico das doenas reumticas

meses (trs a seis) para mostrar seus efeitos benficos, necessitando de ser combinadas com antiinflamatrios de ao mais rpida. Entre as drogas remissivas, aparentemente, o metotrexato
tem uma ao mais precoce, dentro de trs a seis
semanas de uso.
Tabela I - Drogas utilizadas no tratamento da
artrite reumatide*
1a linha
Antiinflamatrios no-esteroidais
2a linha
Antimalricos
Metotrexato
Sulfassalazina
Sais de ouro
D-penicilamina
Ciclosporina
Azatioprina
Ciclofosfamida
Clorambucil
Corticoesterides
Dose baixa via oral
Pulsos endovenosos
Injeo intra-articular
Agentes em investigao
*Adaptada da ref. (4)

Os corticoesterides, apesar de sua grande potncia antiinflamatria e de suas propriedades imunossupressoras, so reservados para os casos refratrios, devido gravidade dos seus efeitos colaterais, principalmente associados automedicao. Na ausncia de efeito
dos AINE, podem, entretanto, ser utilizados, em doses
baixas (at 15 mg/d de prednisona), at que as drogas
remissivas comecem a agir. Podem tambm ser injetados no interior das articulaes, quando uma ou poucas
delas resistem teraputica sistmica. Pulsos com
megadoses de corticoesterides (500 a 1000 mg de
metilprednisolona EV, em trs dias consecutivos) so
raramente necessrios para controle de doena, a no
ser em casos refratrios ou com envolvimento de rgos
nobres, como a vasculite reumatide.
Assim, se o paciente apresentar menos de quatorze articulaes individuais acometidas, ausncia de fator reumatide e de marcadores imunogenticos de suscetibilidade do sistema HLA e nenhuma ou pouca lise

ssea radiolgica, pode-se usar uma das seguintes drogas de segunda linha:
a) antimalricos: difosfato de cloroquina (250 mg/d)
ou sulfato de hidroxicloroquina (400 mg/d);
b) sais de ouro: por via oral (auranofin- 3 mg 2x/d)
ou intramuscular (aurotioglicose ou aurotiomalato50 mg/semana at atingir uma dose acumulada de
1 a 2 g, espaando-se, ento, os intervalos das aplicaes at uma vez ao ms). A resposta a essas
drogas diminui com a idade, no se usando em pacientes acima de quarenta anos;
c) metotrexato: (7,5 a 25 mg/semana VO, divididos
em duas a trs vezes ou IM, em aplicao nica).
Se, por outro lado, a doena se revelar mais
agressiva, com acometimento de quatorze ou
mais articulaes e, particularmente, das metatarsofalangeanas, com a presena de fator
reumatide, ndulos reumatides e outras manifestaes extra-articulares e de antgenos HLA
predisponentes (HLA-DRB1 0101, 0401, 0404)
utilizam-se, alm dos antiinflamatrios, combinaes de drogas de segunda linha. O esquema
poliquimioterpico mais empregado em nosso
meio a associao de antimalricos com metotrexato, pelo seu baixo custo, baixa incidncia
de efeitos colaterais e pela aparente proteo
conferida pela cloroquina contra a toxicidade heptica do metotrexato.
Quanto maior o nmero de ndices de mau prognstico, mais drogas podem ser utilizadas, podendo-se
acrescentar, por exemplo, sulfassalazina (500 mg 1x/d,
aumentando-se, semanalmente, at atingir 2-3 g/d),
D-penicilamina (250 mg/d, aumentando-se 125 a 250 mg
a cada 4-8 semanas, at atingir 750-1000 mg/d) e/ou
sais de ouro ao esquema bsico de cloroquina + metotrexato. Ocorrendo falha teraputica ou progresso
da doena (radiolgica ou extra-articular), mesmo com
melhora da inflamao articular, pode-se acrescentar
um dos imunossupressores clssicos: azatioprina (1,5
a 2,5 mg/kg/d), clorambucil (0,1 a 0,2 mg/kg/d),
ciclofosfamida (1 a 2 mg/kg/d) ou ciclosporina (2,5 a 5
mg/kg/d), todos por via oral. Conforme a doena vai
sendo controlada, o nmero de drogas e suas doses
vo sendo paulatinamente reduzidos.
O seguimento do paciente deve ser realizado
em intervalos mais curtos no incio do tratamento, para
detectar qualquer reao adversa que venha a ocorrer. A poliquimioterapia anti-reumtica no parece ter
aumentado o risco dessas reaes em relao ao observado com o uso isolado das drogas. Entretanto, em
523

FC Petean et al.

um dos primeiros estudos realizados, nesta linha, por

McCarty, em 1982, a ciclofosfamida, combinada
azatioprina e hidroxicloroquina, induziu neoplasias
em vrios pacientes e foi substituda pelo metotrexato. Os principais efeitos adversos, que precisam ser
monitorizados laboratorialmente na teraputica farmacolgica das doenas reumticas, ao lado das doses
habituais das drogas anti-reumticas, esto indicados
na Tabela II.
O efeito mielotxico das drogas citotxicas usadas como imunossupressores (ciclofofamida, clorambucil, azatioprina, metotrexato e outras) monitorizado por exames hematolgicos convencionais, raramente sendo necessrias aspiraes de medula ssea. As
doses dessas drogas so ajustadas para se manter uma
leucopenia leve (leuccitos totais em torno de 3000/l
e neutrfilos em torno de 1500/l). Em nosso servio, os pulsos de ciclofosfamida iniciam-se com
doses de 500mg/m2, aumentando-se, subseqentemente, 20% da dose a cada ciclo, at se atingir
o efeito leucopenizante desejado, o que requer
uma dose em torno de 800 a 1200 mg/m2.
2. LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

A teraputica do lpus eritematoso sistmico

(LES) to diversificada quanto as prprias mani-

festaes clnicas da doena, que podem ocorrer em

praticamente todos os sistemas orgnicos. A identificao do grau e extenso deste acometimento
essencial para o planejamento teraputico do LES,
que apresentado abaixo, dividido por sistema afetado.
2.1. Manifestaes cutneas
Antes de receber qualquer medicao, o paciente deve ser orientado a evitar exposio prolongada
ao sol, sendo sempre recomendado o uso de bloqueadores solares; mesmo para exposies breves, deve
ser usado filtro solar de potncia maior do que 30. A
droga de escolha para o tratamento sistmico de leses cutneas um antimalrico (Tabela II). Nos poucos casos refratrios, pode-se usar corticoesterides
sistmicos (prednisona 0,5 mg/kg/d) ou tpicos, para
leses localizadas. As preparaes tpicas de
hidrocortisona so preferidas e as fluoretadas (dexametasona, betametasona e triancinolona) no devem
ser usadas por mais de duas semanas.
Outras drogas utilizadas para manifestaes cutneas so: dapsona (100 mg/d), principalmente para
leses bolhosas, talidomida (100 mg/d), cujos efeitos
teratognicos limitam seu uso em mulheres em idade
frtil, metotrexato (mesma dose da AR) e clofazimina
(droga antihansnica, ainda no utilizada em nosso servio).

Tabela II - Posologia e monitorizao laboratorial da teraputica anti-reumtica

Droga

Dose habitual

Principais efeitos adversos

Controle laboratorial

Intervalo

Antimalricos

250 mg/d DFCQ

400 mg/d HCQ

Degenerao macular

Fundoscopia

6 meses

Sais de ouro

50 mg/sem AuTG
6 mg/d AuNF

Nefrite, citopenias hematolgicas,

anemia aplstica, dermatite

Urina rotina,
hematolgico

2 sem
mensal

D-penicilamina

750 mg/d

Idem

Idem

Idem

Sulfassalazina

2 g/d

Dispepsia, citopenias hematolgicas, anemia hemoltica

Hematolgico

Idem

Metotrexato

7,5-15 mg/sem

Fibrose ou cirrose heptica

Enzimas hepticas

6-8 sem

Ciclosporina

3 mg/kg/d VO

Insuficincia renal

Creatinina

mensal

Ciclofosfamida

1-2 mg/kg/d VO
0,5-1 g/m2 EV

Citopenias hematolgicas

Hematolgico
Idem

mensal
+10-14 d

Azatioprina

1,25-2,5 mg/kg/d

Idem

Idem

Idem

Clorambucil

0,1-0,2 mg/kg/d

Idem

Idem

Idem

Prednisona

10 mg/d-2 mg/kg/d

Osteoporose
Hiperglicemia, hipocalemia

Densiometria ssea
Glicemia, eletrlitos

1 ano
1 ms

M-prednisolona

1 g/d x 3

Hiperglicemia, hipocalemia,
reteno hdrica,
hipertenso arterial

Glicemia, eletrlitos

Dirio

DFCQ: difosfato de cloroquina, HCQ: hidroxicloroquina, AuTG: aurotioglicose, AuNF: auranofin

524

Tratamento farmacolgico das doenas reumticas

2.2. Manifestaes articulares

Como o LES, via de regra, no produz seqelas articulares graves, os sintomas articulares podem
ser costumeiramente controlados com AINE, baixas
doses de corticoesterides ou cloroquina. Nas situaes excepcionais, que exijam drogas imunossupressoras, pode-se usar metotrexato ou azatioprina.
2.3. Serosites
Classicamente, as serosites regridem com o uso
de indometacina (75 a 150 mg/d); quando isto no
ocorre, recorre-se aos corticoesterides orais (prednisona 0,5 a 1,0 mg/kg/d). Nos grandes derrames pleurais
ou pericrdicos, com repercusses funcionais (restrio
respiratria ou tamponamento cardaco), temos usado
pulsos de metilprednisolona endovenosa (Tabela II).
2.4. Manifestaes hematolgicas
As citopenias auto-imunes do LES (anemia
hemoltica, trombocitopenia e leucopenia) costumam
responder a doses altas de corticoesterides VO (prednisona 1,0-2,0 mg/kg/d). Nos casos refratrios ou
com efeitos colaterais exagerados, temos tido sucesso com o uso de imunoglobulina endovenosa
(1 a 2 g/kg ms). Alm de ter um custo bastante
elevado e poder causar insuficincia renal, aparentemente, este tratamento mais eficiente para a trombocitopenia do que para as outras citopenias. Quando
no for possvel utiliz-lo, pode-se recorrer a drogas
citotxicas (azatioprina, ciclofosfamida, vincristina ou
clorambucil) ou, excepcionalmente, esplenectomia.
2.5. Manifestaes neuropsiquitricas
Alm da teraputica sintomtica para as vrias
sndromes neuropsiquitricas (anticonvulsivantes,
neurolpticos, antidepressivos, etc), a supresso da
atividade da doena pode ser obtida com corticoesterides (VO ou em pulsos, para os casos mais gra-

ves) ou drogas citotxicas (azatioprina ou ciclofosfamida). Em nossa experincia, temos usado com
sucesso pulsos de ciclofosfamida (0,5 a 1,0 g/m2
mensal) em casos graves de cerebrite lpica, que
podem ocorrer na ausncia de outras manifestaes
da doena.
2.6. Manifestaes vasculares
A vasculite lpica muito comum e, na dependncia de seu rgo-alvo, pode ser bastante deletria ao
paciente. Sendo assim, utilizamos a prednisona (1 mg/
kg/d) nos casos de risco menor (vasculite cutnea) e
outros imunossupressores nos de maior risco (vasculite
intestinal ou cerebral, por exemplo). A droga mais utilizada a ciclofosfamida na forma de pulso (vide Tabela II). Se, por outro lado, as manifestaes vasculares forem secundrias sndrome do anticorpo
antofosfolpide, os imunossupressores so pouco eficientes e o tratamento dirigido aos fenmenos trombticos: heparina (convencional 5000 U SC 12/12 h
ou de baixo peso molecular 40 mg/d SC) na fase aguda e anticoagulantes orais para manuteno, ajustando-se as doses para que o International Normatizing
Ratio (INR) do Tempo de Protrombina fique entre 3,5
e 4,5. Nas vasculites cutneas, usam-se tambm drogas vasodilatadoras (nifedipina, pentoxifilina e outras).
Nosso servio tem grande experincia com o emprego de pulsos endovenosos de xilocana (ver item 5).
2.7. Manifestaes renais
O quadro renal o mais temido no paciente lpico, devido a sua alta freqncia e gravidade, levando, muitas vezes, insuficincia renal
crnica e, mesmo, morte. O tratamento da nefrite
lpica vai depender de vrios fatores, como a idade,
sexo, complicaes clnicas, alteraes laboratoriais,
fatores logsticos e, principalmente, do quadro histopatolgico renal (Tabela III).

Tabela III - Teraputica da glomerulonefrite (GN) lpica

Classificao

Esquema teraputico

histopatolgica

1 escolha

2 escolha

GN mesangial

Prednisona 1mg/kg/d VO

Metilprednisolona 1 g/d x3/ms EV

GN proliferativa focal

Ciclofosfamida 0,5-1,0 g/m2 EV

Azatioprina 1,5-2,5 mg/kg/d

GN proliferativa difusa

Idem

Azatioprina 1,5-2,5 mg/kg/d VO +

Ciclofosfamida 1-2 mg/kg/d VO

GN membranosa

Metilprednisolona 1 g/d x3/ms EV

Azatioprina 1,5-2,5 mg/kg/d VO

Mistas

Usar o esquema dirigido ao tipo de

pior prognstico

525

FC Petean et al.

Entretanto, algumas medidas gerais so aplicveis a todos os pacientes: reduo da ingesta de sal,
gordura e protenas, na ocorrncia, respectivamente,
de hipertenso arterial, hiperlipidemia e reteno nitrogenada. Nesse caso, o uso de diurticos de ala,
como a furosemida no controle de edema, deve ser
cauteloso. Do mesmo modo, ocorrendo crises de atividade inflamatria lpica em outros setores do organismo, o emprego de AINE tambm deve ser cuidadoso, pelo risco de toxicidade renal.
2.7.1. Glomerulonefrite mesangial
Em muitos servios, no se trata este tipo de nefropatia, devido sua benignidade, na maioria dos casos.
Em nosso servio, entretanto, optamos pelo tratamento com prednisona VO (1 mg/kg/d) ou por
pulsos de metilprednisolona nos casos refratrios.
2.7.2. Glomerulonefrite proliferativa focal
No h consenso sobre o melhor tipo de tratamento para este tipo de nefrite. Em nosso servio, tratamos, de preferncia, com pulsos de ciclofosfamida
(mensal, por seis meses, e trimestral por mais trs anos),
pelo potencial de transformao na forma difusa. Nos
casos de boa evoluo e de menor gravidade, pode-se
usar azatioprina pelo mesmo perodo.
2.7.3. Glomerulonefrite proliferativa difusa
Esta a mais grave das nefropatias lpicas,
levando, freqentemente, ao comprometimento
irreversvel da funo renal. , tambm, a nica
forma em que se comprovou o efeito benfico dos
pulsos de ciclofosfamida na progresso da doena.
Em nosso servio, usamos pulsos mensais por seis
a doze meses, e a cada dois ou trs meses por quatro anos. Quando o paciente no responde ou, por
qualquer motivo, no consegue completar o tratamento, pode-se usar uma combinao de azatioprina (1,5
a 2,5 mg/kg/d) com ciclofosfamida (1 a 2 mg/kg/d).
2.7.4. Glomerulonefrite membranosa
H vrios esquemas teraputicos para este tipo
de nefrite, mas os mais utilizados so os pulsos mensais de metilprednisolona e azatioprina oral.
2.7.5. Glomerulonefrites mistas
Usa-se teraputica dirigida ao tipo histopatolgico de maior gravidade.
Para finalizar, dois aspectos pertinentes teraputica clnica do LES merecem comentrios. Em
526

primeiro lugar, como os corticoesterides so as drogas mais utilizadas nos vrios esquemas teraputicos,
uma vez obtida a resposta esperada, ou na vigncia
de reaes adversas inaceitveis, sua dose deve ser
reduzida lentamente (5-10%/semana), para evitar tanto
a sndrome de abstinncia como as conseqncias
da supresso do eixo hipotlamo-hipfisrio adrenal.
Em segundo lugar, apesar da controvrsia quanto
contra-indicao da gravidez nas vrias formas de
LES, parece no haver dvidas quanto aos riscos da
gravidez na nefrite lpica ativa.
3. ESPONDILOARTROPATIAS

Este grupo nosolgico inclui a espondilite anquilosante, a sndrome de Reiter, a espondilite psorisica
e aquelas associadas a doenas inflamatrias intestinais. De uma maneira geral, o planejamento teraputico dessas doenas visa o controle das manifestaes
inflamatrias, a preservao da mobilidade da coluna
vertebral atravs de um vigoroso programa fisioterpico e o controle das manifestaes extra-articulares.
Entretanto, no caso especfico da forma aguda da sndrome de Reiter, deve-se adicionar um esquema antiinfeccioso para eliminar possveis agentes desencadeantes da doena (Chlamydia e bactrias intestinais).
Do ponto de vista farmacolgico, o esquema
teraputico muito semelhante para todas as artropatias. A droga de escolha para o incio do tratamento
a indometacina, na dose de 75 a 200 mg/d; para pacientes com acentuada intolerncia gstrica ou muitos
sintomas noturnos e matinais, pode-se usar a droga na
forma de supositrios (100 mg). Outros AINE tambm
podem ser empregados, sendo as espondiloartropatias
a nica indicao para o uso de fenilbutazona (dose
inicial de 400-600 mg e manuteno de 300 mg/d).
Na ausncia de resposta aos AINE e na vigncia
de doena progressiva, usam-se drogas remissivas de
ao lenta (veja drogas de segunda linha da AR- Tabela I). O esquema mais utilizado emprega sulfassalazina (2 a 4 g/d), produzindo, na maioria dos casos, controle do processo inflamatrio, da rigidez de repouso
e, possivelmente, retardo na progresso da anquilose
da coluna vertebral. Nosso servio tem tambm
atingido esses objetivos com o uso de metotrexato, em uma dose mdia semanal de 10 a 15
mg/sem. Imunossupressores clssicos (azatioprina, ciclofofamida, clorambucil e ciclosporina) constituem alternativa teraputica para os casos refratrios.
Para crises agudas da doena, resistentes aos
AINE, pode-se empregar doses altas de corticoeste-

Tratamento farmacolgico das doenas reumticas

rides (VO ou EV). Este esquema est contra-indicado nas espondiloartropatias associadas ao HIV, pelo
risco de imunossupresso adicional, e artrite psorisica, pela possibilidade de exacerbao das leses
cutneas, quando se reduz a dose dos corticoesterides.
4. DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE

O tratamento farmacolgico das miopatias inflamatrias tem evoludo consideravelmente, nos ltimos anos. A primeira escolha ainda a prednisona (1
a 2 mg/kg/d) at a normalizao dos nveis sricos
das enzimas musculares. A reduo da dose deve ser
bastante lenta (1/4 da dose inicial por ms) para se
evitar reativao da doena. Ao se atingir a dose de
20 mg/d, esta deve ser mantida por seis a doze meses,
de preferncia em dias alternados, quando, ento, se
reduz 5 mg/ms at a dose de 5 mg/dia.
H, porm, um grupo de pacientes com manifestaes mais graves (acometimento da musculatura
da fala, deglutio, respirao e/ou corao, presena
de calcinose, vasculite ou pneumopatia) em que est
indicado o uso de imunossupressores (metotrexato,
azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina) associados
aos corticoesterides. Esses imunossupressores devem ser utilizados, tambm, nos casos refratrios
corticoterapia ou com efeitos colaterais intolerveis.
Recentemente, tem sido relatado efeito benfico da infuso de imunoglobulina endovenosa (2g/kg/
ms) em casos resistentes ao tratamento clssico. Em
nosso servio, temos confirmado esta observao, mas o seu uso limitado pelo alto custo.
As leses cutneas da dermatopolimiosite que
no responderam corticoterapia sistmica podem
ser tratadas com antimalricos. Por outro lado, a
calcinose difusa pode ser tratada com etidronato de
sdio (10 mg/d por trs meses), repetindo-se o esquema ciclicamente.
5. ESCLEROSE SISTMICA

O tratamento da esclerose sistmica (ES) e de

suas variantes pouco gratificante, dada sua m resposta teraputica s drogas existentes. Por essa razo, o esclarecimento do paciente quanto ao prognstico da doena assume fundamental importncia.
O objetivo principal da teraputica da ES evitar ou retardar o processo de fibrose nos rgos acometidos pela doena. Para isto, so utilizadas a Dpenicilamina (0,25 a 1,0 g/d) e a colchicina (10 mg/
sem), as quais, entretanto, so pouco toleradas e, em

geral, pouco eficientes. Uma vez estabelecida a

fibrose, o processo de reverso bastante longo e as
drogas devem ser usadas por vrios anos.
O principal esquema teraputico utilizado
em nosso servio constitudo de infuses endovenosas de xilocana (400 mg/d por cinco dias consecutivos, repetidos a cada dois meses). Com esse
esquema, observamos, ao longo de vrios anos,
benefcios ntidos sobre a esclerose cutnea e sobre as alteraes vasculares da doena e, curiosamente, uma incidncia muito baixa da crise esclerodrmica renal que, na literatura, ocorre em
aproximadamente 20% dos pacientes com ES.
Doses baixas de prednisona (at 15 mg/d) esto
indicadas na fase inicial, edematosa da doena e na
vigncia de atividade inflamatria (artrite ou miosite,
por exemplo). Imunossupressores podem ser usados
quando ocorre rpida progresso da doena cutnea
ou de manifestaes viscerais (digestivas, pulmonares, mas no as renais). As drogas mais utilizadas so
o clorambucil, o metotrexato e a ciclofosfamida EV.
Como em toda doena de etiologia desconhecida
e de mau prognstico, h vrias formas de tratamento
sem eficincia comprovada, como vitamina E, transplante de fibroblastos e inmeras drogas antifibrticas.
6. DOENA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO

Trata-se de uma sndrome de superposio de

doenas auto-imunes, de caractersticas heterogneas,
na qual se somam esclerodermia manifestaes variadas de AR, DM/PM e LES. Em geral, doses moderadas
de prednisona (at 40 mg/d) controlam a grande maioria dos sintomas da doena. Quando existe predomnio de uma doena particular (por exemplo, de AR ou
LES), esta tratada como se estivesse isolada.
Como as manifestaes vasculares so muito
comuns (fenmeno de Raynaud ocorre em praticamente todos os casos e a hipertenso pulmonar a
principal causa de bito), usam-se, liberalmente, vasodilatadores e, para a doena pulmonar, imunossupressores, corticoesterides, anticoagulantes, inibidores da enzima de converso e oxignio inalatrio.
7. SNDROME DE SJGREN

O tratamento das manifestaes sistmicas da

sndrome de Sjgren primria, feito, geralmente, com
corticoesterides (prednisona 1 mg/kg/d) e, nos casos
refratrios, drogas citotxicas (metotrexato, azatioprina ou ciclofosfamida).
527

FC Petean et al.

Muitos pacientes procuram auxlio mdico com

seqelas da doena, principalmente xerostomia e
xeroftalmia. Elas so tratadas, respectivamente, com
substitutos da lgrima (h vrios preparados de lgrima artificial, alguns so irritantes e a freqncia de
aplicao tem que ser ajustada durao do efeito) e com pastas dentifrcias, gis bucais ou saliva
artificial, devendo o mdico estar alerta para a instalao de candidase oral.
Na sndrome de Sjgren, secundria AR
ou LES, por exemplo, o tratamento o da doena
de base, associado aos substitutos da lgrima e da
saliva.
8. VASCULITES

Constituem um grupo heterogneo de sndromes clnicas, cujo denominador comum a inflamao dos vasos sanguneos. A orientao teraputica
para as vasculites depender da sua patognese, da
extenso do comprometimento vascular e do tempo
de evoluo da doena.
O tratamento das principais sndromes vasculticas reconhecidas discutido abaixo.
8.1. Panarterite nodosa
A droga mais efetiva para a teraputica desta
grave doena a ciclofosfamida, por via oral ou, preferentemente, na forma de pulsos endovenosos, de
freqncia mensal no primeiro ano, espanando-se,
ento, para bimestral ou trimestral. Os corticoesterides no parecem controlar o curso da doena, particularmente renal e cerebral, mas podem ser usados
para o controle das manifestaes inflamatrias. H
alguns estudos, mostrando o efeito benfico da D-penicilamina, reduzindo o tempo de uso dos imunossupressores.
A PAN limitada ou cutnea pode ser tratada
com doses moderadas de prednisona e, como alternativa, sulfassalazina, danazol, dapsona e pentoxifilina.
8.2. Granulomatose de Wegener
A teraputica muito semelhante da PAN,
mas d-se preferncia ciclofosfamida por via oral,
combinada prednisona. Aps a retirada desta, a ciclofosfamida mantida por dois anos, para evitar recidivas da doena, que so muito frequentes. Como
alternativa, pode-se usar metotrexato, em pulsos semanais de 20 mg.
O envolvimento renal o fator prognstico mais
importante, seguindo-se o pulmonar.
528

8.3. Outras vasculites

Existe um grande nmero de sndromes vasculticas, a maioria das quais tratada com corticoesterides (prednisona 1 mg/kg/d).
Na vasculite secundria crioglobulinemia,
pode-se combinar plasmaferese com ciclofosfamida.
As leses vasculticas da doena de Behscet raramente so controladas s com corticoterapia; assim,
as leses retinianas e neurolgicas requerem o uso de
clorambucil e as leses pulmonares, de ciclofosfamida e prednisona. Drogas citotxicas so tambm necessrias para a sndrome de Churg-Strauss.
Nas vasculites de hipersensibilidade (a drogas,
agentes infecciosos, neoplasias), importante afastar
o agente desencadeante. Do mesmo modo, na vasculite
hipocomplementmica, o tabagismo deve ser interrompido, dado o papel da doena pulmonar obstrutiva crnica no prognstico da doena.
O fenmeno de Raynaud pode ser primrio
(doena de Raynaud) ou secundrio a doenas autoimunes, principalmente a ES e a DMTC. Em ambos
os casos, utilizam-se como drogas de primeira escolha um dos bloqueadores de canais de clcio (nifedipina,
isradipina ou amlodipina), seguido da pentoxifilina, pulsos de xilocana (ver seco 5) ou a simpatectomia.
9. FEBRE REUMTICA

9.1. Fase aguda

O tratamento da febre reumtica aguda se faz
com a erradicao do estreptococo e com a supresso dos fenmenos inflamatrios articulares e, principalmente, cardacos.
A American Heart Society preconiza a erradicao do estreptococo com uma dose nica de penicilina benzatina (600 000 U para pacientes < 27 kg e
1200 000 U para >27 kg) e, alternativamente, penicilina V oral por dez dias (250 000 U para crianas e 500
000 U para adultos, 3 a 4x/d). Em nosso meio, entretanto, ainda mais usado o esquema de penicilina procana
(400 000 U IM 12/12 h por dez dias). Para os pacientes alrgicos penicilina, usa-se a eritromicina ou um
de seus novos derivados (roxitromicina, claritromicina, azitromicina), tendo sido abandonadas as sulfonamidas, por serem ineficientes nesta fase.
O esquema antiinflamatrio clssico para a febre reumtica aguda emprega a aspirina na dose de
80 a 120 mg/kg, dividida em 6/6 h, para crianas de
at 30 kg e de 4 a 6 g/d para adultos. Como h pouca
experincia com outros AINE, nos casos refratrios

Tratamento farmacolgico das doenas reumticas

ou com manifestaes cardacas relevantes, emprega-se a prednisona (1 mg/kg/d). Pulsos de metilprednisolona e outros imunossupressores tm sido utilizados em casos isolados, que no respondem corticoterapia oral.
9.2. Fase crnica
Passada a fase aguda, deve-se instituir um esquema profiltico para se evitar a recidiva de infeces estreptoccicas e de novos surtos de febre reumtica. Usa-se, universalmente, a penicilina benzatina
(1 200 000 U IM) em intervalos de vinte e oito dias ou
menores (vinte e um ou quatorze dias), dependendo
da ocorrncia de faringites comprovadas, na vigncia
da profilaxia. Os pacientes alrgicos penicilina podem empregar eritromicina ou derivados, ou sulfonamidas, diariamente. A durao da cobertura antibitica controversa, advogando-se sua utilizao, por toda
a vida, para os pacientes com leses cardacas e at a
idade adulta para os outros pacientes.
Pacientes com valvopatias crnicas ou com
coria so tratados, sintomaticamente, pelos respectivos especialistas. Recidivas de febre reumtica aguda devem ser cuidadosamente diferenciadas de outras doenas (LES, AR juvenil, endocardite bacteriana) e, quando comprovadas, so tratadas como um
novo surto (Seco 9.1.).
10. GOTA E PSEUDOGOTA

10.1. Crise aguda

O tratamento farmacolgico da crise de gota
ou pseudogota aguda se faz, atualmente, com um
AINE injetvel (diclofenaco, cetoprofeno, oxicams,
etc) at a reduo da inflamao, passando-se, ento,
administrao por via oral. Pode-se tambm associar doses baixas de colchicina (0,5 mg 1-3x/d), principalmente para os candidatos teraputica hipouricemiante. O esquema clssico de colchicina isolada
(0,5 mg 2/2 h at a dose mxima de 8mg/d) est praticamente abandonado. Para pacientes com intolerncia colchicina e aos AINE, pode-se utilizar corticoesterides, de preferncia intra-articularmente.
Como medidas de apoio, coloca-se a articulao em repouso absoluto e aplica-se gelo no local afetado. Se o paciente estiver usando profilaxia antiuricmica durante a crise, ela deve ser mantida; caso
contrrio, ela s deve ser introduzida cinco a dez dias
aps o trmino dos sintomas agudos, pelo risco de recidivas.

10.2. Fases intercrtica e crnica

A teraputica antiuricmica na fase intercrtica
da gota, depender principalmente, da freqncia das
crises agudas. Os pacientes com hiperuricemia
assintomtica ou com crises agudas muito espaadas
(de vrios meses a anos) no tm indicao de
hipouricemiantes. Estes devem ser usados quando as
crises forem freqentes ou quando a doena se cronificar. A escolha entre uma droga uricosrica (a nica
disponvel no Brasil a benzopromarona, usada na
dose de 50 a 100 mg/d) e um inibidor da produo de
urato (alopurinol 200-900 mg/d) depende de vrios
fatores. Como a grande maioria dos pacientes com
gota primria tem um padro normal de excreo de cido rico, na prtica, pode-se utilizar
tanto o alopurinol como os uricosricos. Os
uricosricos esto contra-indicados em pacientes acima de sessenta anos, nos com aumento de creatinina
ou com histria prvia de clculos renais, principalmente pelo risco de insuficincia renal. O alopurinol
no tolerado por uma proporo significativa de pacientes e no pode ser associado a droga anti-purina
(azatioprina, por exemplo). A medida da excreo renal de cido rico est indicada apenas em pacientes
jovens com suspeita de defeitos genticos do metabolismo das purinas ou na suspeita de hiperuricemia secundria.
Nos pacientes com uma grande freqncia de
crises agudas ou com artrite tofcea crnica, recomenda-se o uso contnuo de doses baixas de colchicina
(0,5 a 2,0 mg/d) como profilaxia e associa-se um hipouricemiante que deve ser o alopurinol quando houver tofos. Alimentos ricos em purina (carnes, pescados, queijos) e bebidas alcolicas podem precipitar
crises agudas e dificultar o controle da uricemia.
J na pseudogota ou condrocalcinose, no h
nenhuma interveno que reduza significativamente
a deposio articular de cristais de pirofosfato de clcio. Em nosso servio, temos empregado o carbonato de magnsio (50-200 mg/d), com melhora sintomtica.
11. OSTEOARTROSE

At a ltima dcada, a teraputica da osteoartrose era puramente sintomtica, baseada no uso de

analgsicos e antiinflamatrios. Essas drogas podem
ser usadas em doses mais baixas, de forma contnua
ou intermitente, do que as empregadas, por exemplo,
para a artrite reumatide. Em nosso servio, te529

FC Petean et al.

mos utilizado os antimalricos, quando h manifestaes inflamatrias proeminentes, com resultados favorveis. Quando essas manifestaes
ocorrem em poucas articulaes, pode-se injetar corticoesterides de depsito (acetato de metilprednisolona, 40 mg/ml).
Vrias drogas, a maioria ainda no disponvel
no Brasil, tm sido usadas para estimular a formao
de cartilagem articular e diminuir a atividade da doena. Entre essas, a diacerena, um inibidor da produo
e liberao de IL-1, tem mostrado efeitos benficos
para osteoartrose de grandes articulaes. Por outro
lado, agentes biolgicos, como extratos de cartilagem,
no se mostraram eficientes em estudos clnicos controlados, enquanto derivados do cido hialurnico e os
sulfatos de glucosamina, de glucosaminoglicana e de
condroitina mostraram benefcios.
Finalmente, indispensvel ao paciente com
osteoatrtrose a correo da obesidade e de vcios
posturais e a reprogramao de atividades fsicas que
causem estresse nas articulaes acometidas. Por outro lado, exerccios fsicos cuidadosamente escalonados para aumentar a fora muscular para-articular e
aplicao de calor ou gelo nas articulaes, dependendo da preferncia do paciente, tambm podem trazer benefcios.
12. OSTEOPOROSE

A terapia de reposio hormonal o tratamento mais utilizado para a osteoporose ps-menopausa,

mas ela tem que ser iniciada nos dois a quatro primeiros anos aps a cessao da menstruao, pois, aps
esse perodo, a perda de massa ssea poder no ser
revertida com hormnios sexuais. Esse tratamento dever ser feito com superviso ginecolgica, pelo risco
de neoplasias. No homem, a osteoporose, associada
ao hipogonadismo deve ser tratada com testosterona.
Quando a reposio hormonal for contra-indicada ou ineficiente, as alternativas teraputicas so
os bifosfonatos, as calcitoninas e a ipriflavona. Os
bifosfonatos so os agentes mais eficientes da atualidade, aumentando a massa ssea tanto do fmur como
da coluna vertebral e diminuindo a freqncia de fraturas. Devem ser selecionados os compostos mais
novos, como o alendronato de sdio, na dose de 10
mg/d. As calcitoninas so utilizadas desde a dcada
de 80, possuindo grande ao analgsica sobre a fratura osteoportica. H vrios tipos de calcitonina, mas
s a de salmo recomendada, para osteoporose
530

vertebral, na dose mnima de 200 U/d intrananasal

ou 100 U/d SC. A ipriflavona uma nova droga disponvel em nosso meio, que est sendo usada em nosso servio, mas ainda com resultados inconclusivos.
Compostos de flor j foram muito utilizados,
pois aumentam bastante a massa ssea, predominantemente vertebral, mas o osso formado muito frgil,
no produzindo diminuio das taxas de fratura. Entretanto, nos casos de fraturas repetidas, principalmente vertebrais, refratrias ao tratamento convencional,
pode-se usar compostos de fluor (50 mg/d em ciclos
de quatorze meses). Esse tambm o critrio para se
empregar em combinaes de drogas (calcitonina +
estrgenos, por exemplo).
Alm do tratamento especfico, necessria a
complementao com sais de clcio (1-1,5 g/d) e Vitamina D (400-800 UI/d) ou calcitriol (0,5 g/d), evitar a ingesto de lcool, caf, sal e fosfatos e um programa de atividades fsicas.
13. FIBROMIALGIA

Trata-se de uma sndrome reumtica dolorosa,

associada a uma disfuno do metabolismo da
serotonina no SNC, com alta prevalncia na populao adulta feminina, causando grande incapacidade
funcional.
As drogas de escolha so os antidepressivos,
devido a sua ao de inibir a recaptao da serotonina. Os derivados tricclicos so os mais utilizados,
nas doses correspondentes a 25 a 100 mg/d de amitriptilina. Essas drogas induzem uma grande variedade de efeitos colaterais nos primeiros dias de tratamento, desaparecendo em seguida; infelizmente, os
efeitos benficos sobre a fadiga, as dores musculares
e os distrbios do sono tendem tambm a diminuir
ao longo do tratamento. Quando isso ocorre, pode-se
usar outros tricclicos (imipramina, clormipramina,
nortriptilina, etc) ou antidepressivos no tricclicos,
como a fluoxetina e outros de ao mais seletiva sobre os receptores da serotonina, que apresentam menores efeitos colaterais, porm tm um custo mais
elevado.
Nos perodos de exacerbao dolorosa, utilizamse analgsicos, AINE e miorrelaxantes. , tambm,
importante um programa de exerccios fsicos, de preferncia em gua aquecida, e de apoio psicolgico ou
de orientao psiquitrica.
O tratamento das doenas reumticas sistmicas no imunolgicas est sumariado na Tabela IV.

Tratamento farmacolgico das doenas reumticas

Tabela IV - Abordagem teraputica das doenas reumticas no-imunolgicas

Doena

Teraputica farmacolgica

Teraputica no-farmacolgica

GOTA

- Crise aguda

AINE IM + colchicina VO ou corticides intra-articulares

Repouso articular e aplicao

local de gelo

- Fase intercrtica

Alopurinol ou uricosricos; colchicina

profiltica

Evitar bebidas alcolicas e alimentos ricos em purina

- Fase crnica tofcea

Idem; dar preferncia ao alopurinol

Idem

- Fase aguda

Mesmo p/ gota aguda

Mesmo p/ gota aguda

- Fase crnica

Colchicina profiltica, carbonato de

magnsio

Mesmo p/ osteoartrose

OSTEOARTROSE

Analgsicos ou AINE
Antimalricos para inflamao contnua e intensa

Correo da obesidade, modificaes da atividade diria, exerccios, termoterapia

OSTEOPOROSE

Suplemento de Ca e Vit D; reposio

hormonal, calcitonina ou bifosfonatos

Exerccios fsicos; ingesta de

caf, lcool, fosfatos, sal, Ca

FIBROMIALGIA

Antidepressivos

Exerccios fsicos, termoterapia,

suporte psicolgico

PSEUDOGOTA

AINE - Antiinflamatrios no-esteroidais.

PETEAN FC et al. Pharmacologic therapy of rheumatic diseases. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 522-531,
oct./dec. 1997.
ABSTRACT: We review here the current pharmacologic therapy of rheumatic diseases in
adults as conducted by the Division of Clinical Immunology of the University Hospital of the School
of Medicine of Ribeiro Preto of the University of So Paulo. Emphasis is posed on drug selection,
clinical responses and therapeutic monitoring of leading rheumatic diseases. Among them are
included those with autoimmune ethiopathogenesis (rheumatoid arthritis, systemic lupus
erythematosus, rheumatic fever, spondyloarthropathies, systemic sclerosis, dermatopolymyositis
and the vasculitis) and those without immunological nature (gout, pseudogout, osteoarthrosis,
osteoporosis and fibromyalgia).
UNITERMS:

Rheumatic Diseases. Pharmacology. Anti-Inflamatory Agents. Immunosupressive Agents.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1 - CARVALHO IF. Drogas utilizadas na teraputica das doenas reumticas. Medicina (Ribeiro Preto) 28: 410-443, 1995.

4 - WEISMAN MH & WEINBLATT ME, ed. Treatment of

rheumatic diseases. Companion of the textbook of
rheumatology. WB Saunders, Philadelphia, p. 1-384, 1995.
Recebido para publicao em 05/11/97.

2 - VOLTARELLI JC & PETEAN FC. Emergncias reumatolgicas.

Medicina (Ribeiro Preto) 25: 514-538, 1992.

Aprovado para publicao em 10/12/97.

3 - KOOPMAN WJ, ed. Arthritis and allied conditions.

A textbook of rheumatology. Williams & Wilkins, Baltimore,
p. 1-2374, 1997.

531