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REQUERIMENTO PARA ANOTAO DE RESPONSABILIDADE TCNICA DE ENFERMAGEM RT

I - Empresa/Instituio (inserir neste campo os dados do contratante):


Razo Social: __________________________________________________________ CNPJ:_______________________________
CEP: __________________ Endereo:___________________________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:_____________________________
Tel: ( ) ____________ e ( ) ______________ Fax: ( ) ____________ Nome Fantasia:____________________________________
Entidade Mantenedora: _______________________________________________________________________________________
Ramo de atividade:
Prestao de servios de assistncia sade
Formao profissional
Limpeza Tcnica Hospitalar
Equipamentos/Produtos Hospitalares
Outros especificar: _____________________________
Natureza: (
Pblica
Privada
Filantrpica - Horrio de funcionamento:____________________________________

_______________________________________________________________________________________________
II - Responsvel Tcnico (inserir neste campo os dados do local de atuao):
Nome do(a) Enfermeiro(a): _________________________________________________ Inscrio no COREN-SP: _______________
Nome do Local de Atuao/Unidade de Servio/Setor/Depto/Base/etc.:___________________________________________________
CEP: __________________ Endereo:___________________________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________
Tel: ( ) ____________ e ( ) ______________ Fax: ( ) ____________ Nome Fantasia:____________________________________
Horrio de Trabalho: __________________________________________________________________________________________
Quais dias da semana: ________________________________________________ Carga horria semanal na Unidade:___________
Declaro para todos os fins que no possuo dbito com o COREN-SP, at o ano do exerccio anterior.
Possui outros vnculos Profissionais?

No

Sim. Se sim, preencha os campos abaixo:

a) Nome da Instituio:_________________________________________________________________________________________
Unidade de Servio/Setor/Depto. em que trabalha: _______________________________ Funo: ____________________________
Horrio de Trabalho: das_______s________ Dias da semana: ___________________ Carga horria semanal: _________________
b) Nome da Instituio:_________________________________________________________________________________________
Unidade de Servio/Setor/Depto. em que trabalha: ______________________________ Funo: _____________________________
Horrio de Trabalho: das______s_______ Dias da semana: _____________________ Carga horria semanal: _________________

________________________________________________________________________________________________
III Dados pessoais do RT
Endereo Residencial:______________________________________________________________________ CEP: ______________
Bairro: ________________________________ Cidade : _______________________________________________ UF: __________
E-mail pessoal:______________________________________ Tel residencial: ( ) _____________ e Celular: ( ) ______________
___________________________________________________________________________________________________________

IV - Representante legal da Empresa/Instituio ou Responsvel pelo local de atuao do RT:


Eu, ____________________________________________________________, (cargo/funo) ______________________________,
venho por meio deste DESIGNAR o(a) Enfermeiro(a) supra citado como Responsvel pelo servio/atividades de enfermagem da
instituio/empresa acima identificada.
Declaramos, sob as penas da lei, que as informaes aqui prestadas so verdadeiras.
Termos em que, pedimos Deferimento.
________________ , ________ de _________________ de 2.0____.

______________________________________
assinatura e carimbo do Enfermeiro

______________________________________
assinatura e carimbo do Representante Legal

____________________________________________________________________________________________________________

Conferncia dos documentos (uso exclusivo de funcionrios do Coren-SP)


Deferido

Indeferido

Obs.:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Avaliador: _____________________________________________________________________ Data: ______ /______ /__________

Documentos necessrios para a concesso da CRT:


1. Requerimento para Anotao de Responsabilidade Tcnica preenchido, assinado e carimbado.
2. Cpia simples do comprovante de inscrio no CNPJ.
3. Instituies filantrpicas: para iseno da taxa anexar cpia simples do CEBAS Certificado de Entidade Beneficente

de Assistncia Social dentro da validade ou o ltimo CEBAS vlido acompanhado do comprovante do pedido tempestivo
de renovao, conforme Lei Federal n 12.101/2009.
4. Relao nominal do pessoal de enfermagem em exerccio na instituio, assinada e carimbada pelo RT, por
categoria, contendo nmero de inscrio ou autorizao no Coren-SP e nmero do Cadastro de Pessoa Fsica (CPF),
(conforme modelo Anexo I); ou declarao de que o nico profissional da enfermagem da instituio (conforme
modelo Anexo II). Instituies de ensino tambm devero apresentar estes documentos.
5. Para instituio de ensino superior anexar cpia da publicao em Dirio Oficial da Unio (D.O.U.) de autorizao de
seu credenciamento.
OBS.: O nmero do CPF dos profissionais solicitado na listagem para facilitar a atualizao dos dados das instituies
e evitar cadastramento de homnimos.