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II - Responsvel Tcnico (inserir neste campo os dados do local de atuao):
Nome do(a) Enfermeiro(a): _________________________________________________ Inscrio no COREN-SP: _______________
Nome do Local de Atuao/Unidade de Servio/Setor/Depto/Base/etc.:___________________________________________________
CEP: __________________ Endereo:___________________________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________
Tel: ( ) ____________ e ( ) ______________ Fax: ( ) ____________ Nome Fantasia:____________________________________
Horrio de Trabalho: __________________________________________________________________________________________
Quais dias da semana: ________________________________________________ Carga horria semanal na Unidade:___________
Declaro para todos os fins que no possuo dbito com o COREN-SP, at o ano do exerccio anterior.
Possui outros vnculos Profissionais?
No
a) Nome da Instituio:_________________________________________________________________________________________
Unidade de Servio/Setor/Depto. em que trabalha: _______________________________ Funo: ____________________________
Horrio de Trabalho: das_______s________ Dias da semana: ___________________ Carga horria semanal: _________________
b) Nome da Instituio:_________________________________________________________________________________________
Unidade de Servio/Setor/Depto. em que trabalha: ______________________________ Funo: _____________________________
Horrio de Trabalho: das______s_______ Dias da semana: _____________________ Carga horria semanal: _________________
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III Dados pessoais do RT
Endereo Residencial:______________________________________________________________________ CEP: ______________
Bairro: ________________________________ Cidade : _______________________________________________ UF: __________
E-mail pessoal:______________________________________ Tel residencial: ( ) _____________ e Celular: ( ) ______________
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assinatura e carimbo do Enfermeiro
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assinatura e carimbo do Representante Legal
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Indeferido
Obs.:
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Avaliador: _____________________________________________________________________ Data: ______ /______ /__________
de Assistncia Social dentro da validade ou o ltimo CEBAS vlido acompanhado do comprovante do pedido tempestivo
de renovao, conforme Lei Federal n 12.101/2009.
4. Relao nominal do pessoal de enfermagem em exerccio na instituio, assinada e carimbada pelo RT, por
categoria, contendo nmero de inscrio ou autorizao no Coren-SP e nmero do Cadastro de Pessoa Fsica (CPF),
(conforme modelo Anexo I); ou declarao de que o nico profissional da enfermagem da instituio (conforme
modelo Anexo II). Instituies de ensino tambm devero apresentar estes documentos.
5. Para instituio de ensino superior anexar cpia da publicao em Dirio Oficial da Unio (D.O.U.) de autorizao de
seu credenciamento.
OBS.: O nmero do CPF dos profissionais solicitado na listagem para facilitar a atualizao dos dados das instituies
e evitar cadastramento de homnimos.