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Os Sentidos Da Integralidade - Introdução
Os Sentidos Da Integralidade - Introdução
descentralizao e da participao popular. O que nos leva a pensar que muitas das suas
diferenas girem em torno da adeso ou no ao princpio da integralidade. Exatamente
por essa hiptese que talvez seja oportuno refletir sobre os sentidos atribudos
integralidade, com vistas a identificar quais as marcas especficas das polticas e das
prticas que relacionamos integralidade. E, desta forma, contribuir para o debate acerca
da existncia de uma certa especificidade na reforma sanitria brasileira e no projeto
societrio que a move.
Mas o texto constitucional no seno um marco num processo mais amplo de lutas
polticas travadas na arena nacional, pelo menos desde a dcada de setenta. A concepo
de sade como direito de todos no Brasil no simplesmente uma abordagem tradicional,
como parece insinuar aquele trecho do Banco Mundial. Ela, assim como o arcabouo
institucional do SUS, deriva das reivindicaes postas pelo movimento sanitrio desde a
dcada de setenta, quando, no contexto da luta pela redemocratizao do pas, e da
construo de uma sociedade mais justa, um conjunto expressivo de intelectuais e
militantes se engajou no esforo de construir uma crtica ao ento sistema nacional de
sade, s instituies de sade, e s prticas de sade ento hegemnicas. Crtica que
alimentou o sonho de uma transformao radical da concepo de sade predominante,
do sistema de servios e aes de sade e de suas prticas. Foi na tentativa de realizar
esse sonho que foram forjados os princpios e diretrizes que mais tarde seriam acolhidos
no texto da Constituio.
Voltando pergunta inicial, diramos que a integralidade no apenas uma diretriz do
SUS definida constitucionalmente. Ela uma "bandeira de luta", parte de uma "imagem
objetivo", um enunciado de certas caractersticas do sistema de sade, de suas
instituies e de suas prticas que so consideradas por alguns (diria eu, por ns),
desejveis. Ela tenta falar de um conjunto de valores pelos quais vale lutar, pois se
relacionam a um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidria.
Ainda no respondemos pergunta inicial. O que fizemos foi to-somente explicitar um
dos contextos de uso da expresso, que exatamente aquele que nos interessa neste
trabalho.
Colocar a integralidade como parte de uma "imagem objetivo" que nos moveu e nos move
tem uma srie de implicaes para este trabalho. A noo de "imagem objetivo" tem sido
usada na rea de planejamento para designar uma certa configurao de um sistema ou
de uma situao que alguns atores na arena poltica consideram desejvel. Diferencia-se
de uma utopia pelo fato de que os atores que a sustentam julgam que tal configurao
pode ser tornada real num horizonte temporal definido.
Enuncia-se uma imagem objetivo com o propsito principal de distinguir o que se almeja
construir, do que existe. Toda imagem objetivo tenta indicar a direo que queremos
imprimir transformao da realidade. De certo modo, uma imagem objetivo (pelo menos
as imagens objetivos construdas nas lutas por transformaes sociais) parte de um
pensamento crtico, um pensamento que se recusa a reduzir a realidade ao que "existe",
que se indigna com algumas caractersticas do que existe, e almeja super-las. Os
enunciados de uma imagem objetivo sintetizam nosso movimento. Ao enunciar aquilo que,
segundo nossa aspirao, existir, a imagem objetivo tambm fala, embora
sinteticamente, daquilo que criticamos no que existe, e que nos levou a sonhar com uma
outra realidade.
negociao e pactuao entre gestores e nos debates nas instncias que contam com a
participao popular.
Queremos neste trabalho refletir sobre a noo de integralidade, ou melhor, sobre as
noes de integralidade no contexto do debate sobre os rumos do Sistema nico de
Sade. Mas, se os ideais que perseguimos desde os anos setenta parecem ser os mesmos
ainda hoje (pelo menos continuamos a usar as mesmas bandeiras de luta), o lugar no qual
debatemos bastante distinto. As noes de integralidade, assim como os demais
princpios e diretrizes do SUS, foram forjadas desde um lugar de oposio, e desde uma
crtica radical s prticas, s instituies e organizao do sistema de sade. Entretanto,
os que defendem o SUS hoje o fazem de um lugar hbrido de situao / oposio. Como
defensores do SUS, so por vezes instados a defend-lo frente a ataques crticos, ao
mesmo tempo em que tm o compromisso de seguir criticando as imperfeies do SUS
para super-las. Difcil tarefa para nossa cultura, na qual nos habituamos a criticar os
adversrios mais do que os aliados ou a ns mesmos. compreensvel que, desde esse
lugar hbrido, a fora da crtica e da indignao com aspectos do que existe, que subjazem
nos princpios orientadores do SUS, tende a perder sua intensidade, ou sua centralidade. E
que pode esvaziar os significados desses mesmos princpios. E uma das formas desse
esvaziamento exatamente a banalizao do uso, ou seja, o uso de uma expresso de tal
modo que todos a defendam, mas o faam sem saber exatamente o que defendem. Desse
modo, as noes deixam de ser capazes de diferenciar aspectos e valores presentes em
diferentes configuraes do sistema, das instituies ou das prticas nos servios de
sade; perdendo, assim, sua utilidade na luta poltica.
Caberia pois perguntar: integralidade segue sendo uma noo, ou um conjunto de noes
teis para discriminar certos valores e caractersticas que julgamos desejveis no nosso
sistema de sade? Ela ainda segue sendo um bom indicador da direo que desejamos
imprimir ao sistema e suas prticas e, portanto, segue indicando aquilo que criticvel no
sistema e nas prticas de sade que existem hoje?
Uma resposta afirmativa a essas questes a "hiptese" deste trabalho. Hiptese entre
aspas, porque no se pretende aqui demonstr-la de uma vez por todas. O que se far
argumentar em sua defesa. E buscaremos os argumentos numa anlise dos vrios
sentidos da integralidade. Sem a preocupao de fazer uma histria do conceito, como um
Bachelard ou um Canguilhem recomendariam, procuraremos identificar alguns dos
diversos matizes que compuseram essa "imagem objetivo", procurando reconhecer o que
implicitamente cada um deles criticava na realidade, e em que sentido tentavam superar
as mazelas que viam. Trata-se pois de uma reflexo sobre os sentidos da integralidade.
Essa reflexo no toma como ponto de partida uma definio do que integralidade. Ao
contrrio, toma como ponto de partida alguns dos usos do termo e, portanto, dos sentidos
do termo. Analisando o contexto desses usos, procura-se aqui reconstruir a crtica que a
eles subjaz, para refletir sobre a atualidade e a pertinncia dessa crtica.
Este trabalho se aproxima mais a um positional paper do que a um trabalho tipicamente
acadmico. No se procedeu a um inventrio completo dos usos do termo integralidade;
tomei a liberdade de abordar os usos que me parecem ser os mais relevantes na
construo do amlgama da integralidade. Em no tendo feito tal inventrio, no tenho
plena conscincia dos vieses dessa escolha. De mesmo modo, a reflexo que se faz aqui
tem forte marca pessoal. Portanto, o texto , antes de qualquer coisa, um convite para
que o leitor se engaje, com sua crtica, no processo de construo coletiva de uma
reflexo acerca dos potenciais e limites da noo de integralidade no contexto da
construo de polticas, sistemas e prticas de sade mais justas.
1. Da Medicina Integral Prtica da Integralidade: integralidade como um
trao da boa medicina
Um primeiro sentido de integralidade relaciona-se com um movimento que ficou conhecido
como medicina integral. Suas origens remontam s discusses sobre o ensino mdico nos
Estados Unidos. Em linhas gerais, a medicina integral criticava o fato de os mdicos
adotarem diante de seus pacientes uma atitude cada vez mais fragmentria. Inseridos
num sistema que privilegiava as especialidades mdicas, construdas em torno de diversos
aparelhos ou sistemas antomo-fisiolgicos, os mdicos tendiam a recortar analiticamente
seus pacientes, atentando to-somente para os aspectos ligados ao funcionamento do
sistema ou aparelho no qual se especializaram. Isso significava ao mesmo tempo a
impossibilidade de apreender as necessidades mais abrangentes de seus pacientes. Alm
de fragmentria, aquela atitude freqentemente adotada por mdicos era vista como
reducionista, pois o conhecimento mdico nas diversas especialidades ressaltava as
dimenses exclusivamente biolgicas, em detrimento das consideraes psicolgicas e
sociais.
A indignao diante da atitude freqentemente reducionista e fragmentria dos mdicos
no levava os adeptos da medicina integral a antagonizar a medicina. Eles concebiam tais
atitudes como sendo produzidas nas escolas mdicas, atravs de um currculo que
privilegiava o laboratrio e o hospital como locus privilegiado de aprendizagem. A crtica
da medicina integral se voltava, portanto, para os currculos de base flexneriana. Tais
currculos eram dicotmicos: tinham um ciclo chamado de bsico, voltado para o
aprendizado do conhecimento das chamadas cincias bsicas, feito predominantemente
no laboratrio, e no qual tambm se aprendia uma certa noo de cincia; e um ciclo
profissional, voltado para o aprendizado da clinica, no qual se aprendia tambm um certo
modo de se lidar com os pacientes.
A crtica da medicina integral a este arranjo curricular levou-a a propor reformas
curriculares. A idia era criar novos currculos, transformando as escolas mdicas em
produtoras de mdicos com atitudes menos reducionistas e menos fragmentrias, mdicos
que fossem capazes de apreender seus pacientes e suas necessidades de modo mais
integral. As propostas de reforma curricular da medicina integral tomaram dois eixos
bsicos. De um lado, tratava-se de modificar radicalmente a acepo do que era bsico,
quer pela introduo de outros conhecimentos relativos ao adoecimento e relao
mdico paciente, bem como relativos sociedade e aos contextos culturais, quer pela
valorizao da integrao desses conhecimentos bsicos na prtica mdica. De outro,
tratava-se de enfatizar o ensino nos ambulatrios e nas comunidades, lugares que, ao
contrrio das enfermarias, permitem mais facilmente o exerccio de apreenso do contexto
de vida dos pacientes. E lugares que, quando comparados a um hospital de clnicas, talvez
sejam menos plasmados pelos recortes das especialidades.
Portanto, para a medicina integral, integralidade teria a ver com uma atitude dos mdicos
que seria desejvel, que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho
Mas podemos aprofundar um pouco mais nossa reflexo sobre esse sentido de
integralidade. Olhando a posteriori, podemos reconhecer marcas deixadas por essa
dmarche da medicina integral em vrios sentidos de integralidade sutilmente distintos,
sentidos que podem hoje ser revisitados de outra forma, a partir dos conhecimentos de
que hoje dispomos.
Comecemos pelo aspecto mais biomdico. No podemos aceitar que um mdico responda
apenas ao sofrimento manifesto do paciente. fato que as pessoas usualmente procuram
mdicos e profissionais de sade por apresentarem um sofrimento. A razo da medicina,
da qual extrai sua legitimidade social, a capacidade de responder ao sofrimento
humano. A biomedicina, na forma como se estruturou em nossa cultura, se ocupa dos
sofrimentos atribuveis s doenas. Ela desenvolveu um amplo conjunto de conhecimentos
e tcnicas voltados para reconhecer as doenas que produzem sofrimentos, e um conjunto
de conhecimentos sobre as formas de enfrentar tais doenas. Mas o conhecimento da
doena, em alguns casos, permitiu que a medicina se antecipasse ao sofrimento e, at
mesmo, doena. Surgiram muitas tcnicas capazes de reconhecer a doena antes que a
mesma produza o sofrimento, e de reconhecer alguns fatores de risco que aumentam a
probabilidade de adoecimento. A aplicao de tais tcnicas, chamadas usualmente de
tcnicas de diagnstico precoce, e das medidas que podem reduzir os riscos de
adoecimento no demandada pela experincia individualizada do sofrimento. A atitude
do mdico que, diante de um encontro com o paciente motivado por algum sofrimento,
aproveita o encontro para apreciar fatores de riscos de outras doenas que no as
envolvidas no sofrimento concreto daquele paciente, e/ou investigar a presena de
doenas que ainda no se expressaram em sofrimento, ilustra um dos sentidos de
integralidade.
Note-se que nesse sentido especfico articula-se preveno com assistncia, mas no
moda histria natural da doena, modelo adotado pela velha medicina preventiva, que
tentava suprimir a distino entre preveno e assistncia pelo simples enunciado de que
tudo preveno. Ao contrrio, aqui se reconhece uma distino fundamental na
experincia do sujeito que se relaciona com o servio de sade: as atividades preventivas,
posto que no derivadas diretamente da experincia individual de sofrimento, so
profundamente distintas das experincias assistenciais, essas diretamente demandadas
pelo usurio.
Exatamente porque no demandadas pelo paciente, as prticas de diagnstico precoce e
demais prticas de preveno devem ser exercidas com enorme prudncia. Elas tipificam
o processo de medicalizao, pois o profissional deve sempre ter boas razes para apliclas. O termo medicalizao utilizado aqui para indicar um processo social atravs do qual
a medicina foi tomando para si a responsabilidade sobre um crescente nmero de
aspectos da vida social. Nesse sentido, a medicina preventiva altamente medicalizante,
pois estende as possibilidades de aplicar com certa eficcia tcnica os conhecimentos
sobre a doena, para regular aspectos da vida social. Atravs dela, a medicina no s
trata doentes; ela recomenda hbitos e comportamentos. Ela invade a vida privada para
sugerir modos de vida mais saudveis, ou seja, supostamente mais capazes de impedir o
adoecimento.
Reconhecer que as aes preventivas diferem radicalmente das assistenciais, posto que
no so demandadas pelos usurios (pelo menos no antes que um amplo processo de
medicalizao inculque a necessidade de aes e servios de sade na populao), implica
que no basta simplesmente defender a utilizao de tecnologias de diagnstico precoce
ou incentivar comportamentos supostamente mais saudveis de modo articulado com as
aes assistenciais. H que se diferenciar um uso dessas formas de intervenes
preventivas que simplesmente expande o consumo de bens e servios de sade ou que
simplesmente integra os dispositivos de sustentao da ordem social (atravs da
regulao dos corpos) do uso judicioso e prudente dessas mesmas tcnicas de preveno,
feito na perspectiva de assegurar o direito dos beneficirios sade. Integralidade e
prudncia andam, pois, juntas.
Note-se que, nesse sentido, integralidade uma caracterstica da boa prtica da
biomedicina, ou seja, da medicina que tem como objeto privilegiado de conhecimento e
como eixo de suas intervenes a doena. Defender a integralidade aqui no implica
deixar de lado todo o caudal de conhecimentos sobre as doenas que tem permitido tanto
medicina como sade pblica alguns significativos sucessos. O que significa, isso sim,
um uso prudente desse conhecimento sobre a doena, mas sobretudo um uso guiado
por uma viso abrangente das necessidades dos sujeitos os quais tratamos.
A atitude de um mdico que diante de um paciente busca prudentemente reconhecer,
para alm das demandas explcitas relacionadas a uma experincia de sofrimento, as
necessidades de aes de sade, como as relacionadas ao diagnstico precoce ou
reduo de fatores de risco, ilustra um sentido da integralidade profundamente ligado aos
ideais da medicina integral. Sentido que pode ser facilmente estendido para alm das
tcnicas de preveno. A abertura dos mdicos para outras necessidades que no as
diretamente ligadas doena presente ou que pode vir a se apresentar
como a simples necessidade da conversa tambm ilustra a integralidade. Podemos
facilmente reconhecer que as necessidades dos que buscam servios de sade no se
reduzem perspectiva de abolir o sofrimento gerado por uma doena, ou perspectiva de
evitar tal sofrimento. Buscar compreender o conjunto de necessidades de aes e servios
de sade que um paciente apresenta seria, assim, a marca maior desse sentido de
integralidade.
Contudo, na forma como concebidos originalmente pela medicina preventiva, esses
sentidos especficos incidem sobre o exerccio da medicina, ou melhor, sobre o encontro
do mdico com seu paciente. Mas deriva da um limite para a medicina integral, que de
fato, analogamente psicologia mdica, d nfase prtica mdica e ao encontro com o
paciente, deixando de abordar com a mesma intensidade o concurso de outros
profissionais e de outras formas de encontro com os usurios do servio de sade. Com
efeito, a mesma preocupao prudente com o uso das tcnicas de preveno e com a
identificao mais abrangente das necessidades dos cidados no que diz respeito sua
sade deve ser defendida para o conjunto de profissionais dos servios de sade. E o
encontro entre mdico e paciente to-somente uma dos lugares nos quais tal
preocupao pode se realizar. Quando um agente comunitrio que segue rumo a suas
visitas domiciliares se defronta com o convite de um morador para uma prosa sobre um
problema que o aflige, ele pode aplicar no a medicina integral, mas a integralidade.
Quando esse mesmo agente, no cumprimento de suas funes de pesar as crianas com
menos de 24 meses, busca ativamente nas crianas maiores da casa (que no podem ser
pesadas com a balana porttil que leva) os indcios de carncia nutricional, tambm pe
poderia ser alcanado exclusivamente no plano da assistncia mdica, por maiores apelos
polticos que essa tivesse. Assim surgiram propostas de organizar o trabalho nos servios
de sade a partir da epidemiologia, entendida como disciplina privilegiada para apreender
quais seriam as reais necessidades de sade da populao. Ou seja, a necessidade de
articulao entre uma demanda espontnea e uma demanda programada desde o servio
advinha de que tal articulao elevaria a efetividade do servio em termos
epidemiolgicos, e no por ser um valor em si.
O que foi sendo forjado nesse processo foi uma outra concepo de programao dos
servios de sade, horizontalizada, posto que pensada desde o plano de um servio de
sade que tem uma certa populao-alvo. Programao que consistia em organizar o
trabalho nesse servio de modo a responder mais adequadamente s necessidades de
sade dessa populao, apreendidas epidemiologicamente. As questes postas iam desde
as formas de aproveitar as oportunidades geradas pela demanda espontnea para aplicar
protocolos de diagnstico precoce e de identificao de situaes de risco para a sade,
at o desenvolvimento de conjuntos de atividades coletivas junto comunidade.
Note-se que aqui a integralidade no mais uma atitude, mas uma marca de um modo de
organizar o processo de trabalho, feita de modo a otimizar o seu impacto epidemiolgico.
A equipe no servio de sade definia para segmentos da populao (geralmente divididos
em faixas etrias) quais seriam as atividades a serem programadas, priorizando algumas
doenas e agravos freqentes na populao e passveis de aes preventivas e/ou de
controle. As diretrizes programticas deveriam guiar o trabalho dos diversos profissionais e
incidiam sobre a recepo da unidade, sobre o agendamento de atividades, sobre o elenco
das atividades realizadas e sobre o protocolo de realizao das atividades.
Grandes avanos foram dados integralidade por essa perspectiva das aes
programticas horizontalizadas. Podemos aprofundar um pouco mais a reflexo sobre os
sentidos da integralidade ligados organizao dos servios e das prticas de sade a
partir de duas crticas. A primeira incide sobre o peso dado epidemiologia. E a segunda,
sobre o risco da restrio no mbito dos servios ofertados.
No se trata de questionar a validade do princpio de que as aes e servios de sade
devam ter impactos epidemiolgicos positivos. Ao contrrio, cabe afirmar tal princpio e ir
alm disso. Se a melhoria no quadro epidemiolgico um dos objetivos dos servios de
sade, no o nico. Analogamente, no h dvidas de que a epidemiologia oferece
timas ferramentas para uma das percepes das necessidades de servios de sade de
uma populao, mas de modo algum ela oferece a nica forma de caracterizar tais
necessidades, nem tais necessidades apreendidas epidemiologicamente so mais reais do
que, por exemplo, aquelas outras manifestas atravs da demanda espontnea. Algumas
necessidades simplesmente no podem ser apreendidas pela dimenso epidemiolgica, e
h aes que se justificam independentemente do impacto epidemiolgico que porventura
produzam. Por sua vez, a demanda espontnea pode ser vista como a expresso de uma
outra forma de percepo das necessidades de sade que de modo algum pode ser
ignorada quando se discute a organizao de servios de sade. E a demanda espontnea
no se reduz a um perfil de morbidade, pois outras podem ser as razes dos que buscam
os servios de sade.
Reconhecer isso nos remete a um outro sentido de integralidade: no aceitvel que os
servios de sade estejam organizados exclusivamente para responder s doenas de uma
populao, embora eles devam responder a tais doenas. Os servios devem estar
organizados para realizar uma
apreenso ampliada das necessidades da populao ao qual atendem.
Por outro lado, cada vez que uma equipe, a partir de uma certa apreenso das
necessidades de sade da populao, estrutura seu trabalho, definindo as aes
prioritrias, ela corre o risco de romper a integralidade, por restringir suas aes ao
institudo, deixando de responder s necessidades que lhes escaparam no momento da
estruturao do servio. Voltando a um exemplo j referido, se um gestor municipal
implementa um programa que oferece leite e leo para crianas com carncias
nutricionais menores de 24 meses, e organiza os servios de modo que agentes
comunitrios ativamente captem as crianas sob risco nutricional na faixa etria
estabelecida, municiando-os da balana que permite pesar as crianas nessa mesma faixa
etria, provavelmente obter resultados positivos. Mas a integralidade s estar realizada
se o treinamento desses agentes os capacitar para identificar, mesmo sem pesar, crianas
desnutridas fora da faixa etria prioritria, de modo a encaminh-las ao servio de sade.
Nesse sentido, a integralidade se apresenta como um modo de organizar os servios
sempre aberto a assimilar uma necessidade no contemplada na organizao
anteriormente dada.
Nesse contexto, a integralidade emerge como um princpio de organizao continua do
processo de trabalho nos servios de sade, que se caracterizaria pela busca tambm
contnua de ampliar as possibilidades de apreenso das necessidades de sade de um
grupo populacional. Ampliao que no pode ser feita sem que se assuma uma
perspectiva de dilogo entre diferentes sujeitos e entre seus diferentes modos de perceber
as necessidades de servios de sade. Nesse sentido, a articulao entre a demanda
espontnea e a demanda programada desde o servio expressa o dilogo necessrio entre
dois modos privilegiados de se apreender as necessidades de um grupo populacional.
Dilogo que serve como ponto de partida para outras tantas ampliaes, que ainda esto
por ocorrer.
3. Integralidade e Polticas Especiais
Um outro conjunto de sentidos do princpio de integralidade relativo s configuraes de
certas polticas especficas, chamadas aqui de polticas especiais. So polticas
especificamente desenhadas para dar respostas a um determinado problema de sade, ou
aos problemas de sade que afligem um certo grupo populacional. Poderamos falar que
esse terceiro conjunto de sentidos da integralidade trata de atributos das respostas
governamentais a certos problemas de sade, ou s necessidades de certos grupos
especficos.
Preferimos aqui o termo poltica ao termo programa, para ressaltar a dimenso mais
abrangente da resposta governamental a certos problemas pblicos. fato que muitas
das respostas governamentais a certos problemas de sade assumiram (e assumem)
formas denominadas programas, e os tradicionais programas verticais exemplificam isso.
Contudo, neste trabalho reservamos o termo programa a um conjunto de aes
organizadas com vistas ao enfrentamento de um problema pblico qualquer, tendo