Coracao Esporte e Exercicio Fisico

Sumrio
O Corao, Esporte e
Exerccio Fsico I
Sees
v

vi
vii
viii
Editor Convidado: Nabil Ghorayeb
Carta do Presidente da SOCESP

Otvio Rizzi Coelho
Carta do Editor Convidado
Eventos
Normas para Publicao
Artigos de Atualizao
97
Avaliao cardiolgica pr-participao

do atleta
Preparticipation screening of athletes for
cardiovascular disease
NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE S.
DIOGUARDI, DANIEL J. DAHER, CSAR
A. JARDIM, CLAUDIO A. BAPTISTA,
MICHEL BATLOUNI
105
Avaliao cardiovascular pr-participao

na academia: aspectos mdicos e
fisiolgicos
Preparticipation cardiovascular evaluation on
the gym: medical and physical features
DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO
GUISELINI, NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE
DIOGUARDI
114

121

Preparao do atleta de esportes

competitivos
The high performance athlete training
TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI
ANGELI, LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE
DE BARROS
Preveno primria da doena coronria
pela atividade fsica
Coronary disease primary prevention and
physical activity
JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO,
ANA FTIMA SALLES,
XIOMARA MIRANDA SALVETTI
130
Preveno secundria da doena arterial

coronria pela atividade fsica
Secondary prevention of coronary artery
disease by physic activity
ROMEU SERGIO MENEGHELO,
ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI
FUCHS, CARLOS ALBERTO CORDEIRO
HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA,
RICA DODO D. BCHLER
143
Insuficincia cardaca: importncia da

atividade fsica
Heart failure: exercise training
PAULO YAZBEK JNIOR,
LVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG,
EDMAR BOCCHI, GUILHERME V.
GUIMARES, CRISTINA V. CARDOSO,
ALMIR SERGIO FERRAZ,
LINAMARA RIZZO BATTISTELLA
152
Valvopatias: atividades fsicas e esporte

Valvopathy: physical activity and sports
FLVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ,
TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG
160
Miocardiopatias: atividades fsicas e

esporte
Cardiomyopathies: exercise and sports
LUCIANO NASTARI,
MARIA JANIEIRE NAZAR NUNES ALVES,
CHARLES MADY
Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 15 No 2 Maro/Abril de 2005
iii
169

Cardiopatias congnitas: atividades

fsicas e esporte
Congenital heart diseases: physical activities
and sports
ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA
APARECIDA DE PAULA E SILVA, ANTONIO
CARLOS DE CAMARGO CARVALHO
184

Atividade fsica e doena cardiovascular

na mulher
Exercise and cardiovascular disease in
women
PAOLA SMANIO,
LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA
Edio Anterior:
Editor Convidado:
Febre Reumtica
Benedito Carlos Maciel
Prxima Edio:
Editor Convidado:
O Corao, Esporte e Exerccio Fsico II

Nabil Ghorayeb
iv
AVALIAO CARDIOLGICA PR-PARTICIPAO

GHORAYEB N e cols.
Avaliao cardiolgica
pr-participao do atleta
DO ATLETA
NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE S. DIOGUARDI, DANIEL J. DAHER,
CSAR A. JARDIM, CLAUDIO A. BAPTISTA, MICHEL BATLOUNI
Seo Mdica de Cardiologia do Exerccio e do Esporte
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Endereo para correspondncia: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 Ibirapuera
CEP 04012-180 So Paulo SP
O exame cardiolgico pr-participao do atleta tem por objetivo detectar possveis anormalidades cardacas, silenciosas ou no, que podem levar ao afastamento
temporrio ou definitivo do esporte e em alguns casos at a morte sbita durante o
esporte. Os mais de 4 mil exames cardiolgicos realizados desde 1975 em atletas
amadores e profissionais seguiram esse protocolo bsico: anamnese e exame clnico, eletrocardiografia em repouso, teste ergomtrico (at exausto), ecocardiografia
com Doppler, radiografia do trax e anlises laboratoriais (hemograma, perfil glicdico e lipdico, funo renal, reaes sorolgicas para doena de Chagas). Muitas das
alteraes encontradas nos exames de rotina e que podem ser confundidas com
cardiopatias so adaptaes fisiolgicas resultantes do treinamento intensivo e regular, compondo as caractersticas conhecidas como sndrome do corao de atleta, cardiomegalia, distrbios do ritmo e da conduo, e alteraes da repolarizao
ventricular no eletrocardiograma. Esses critrios, que definem as alteraes como
as de coraes no-patolgicos estruturalmente, so: retorno aos padres normais
aps suspenso temporria da atividade esportiva, normalizao das modificaes
eletrocardiogrficas durante o teste ergomtrico, funes sistlica e diastlica normais no ecocardiograma.
Palavras-chave: corao de atleta, hipertrofia cardaca, exame pr-participao do
atleta, avaliao cardiolgica do atleta, morte sbita.
(Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:97-104)
RSCESP (72594)-1518
INTRODUO
As mortes sbitas de atletas ocorridas recentemente
em diferentes pases, durante as prticas esportivas,
causam grande impacto no meio leigo e cientfico e
indicam a necessidade de posicionamento cientfico
bem definido do cardiologista em relao ao tema. A
avaliao cardiolgica pr-participao peridica de
atletas tem sido objeto de publicaes de grande importncia(1-5), necessidade bem definida entre os que
atuam na rea desportiva, porm no foi ainda imple-
mentada na prtica.
Os mdicos responsveis pela orientao clnica das
avaliaes de atletas, ao se depararem com alteraes
que simulem cardiopatia ou que a identifiquem como
tal, enfrentam difcil e delicado encaminhamento das
decises. A recomendao de afastamento do atleta
no auge de sua vida profissional e econmica no
aceita tranqilamente. Muitas vezes, tem sido ignorada pelo atleta e por seus familiares, dirigentes e empresrios.
A avaliao cardiolgica pr-participao de atle-
97
tas competitivos objetiva

identificar alteraes estruturais e/ou de carter
GHORAYEB N e cols.
funcional exacerbado,
Avaliao cardiolgica
como bradicardias extrepr-participao do atleta
mas, outros distrbios do
ritmo cardaco e hipertrofia cardaca fisiolgica ou
no. Situaes patolgicas, como displasia arritmognica do ventrculo
direito, cardiomiopatia hipertrfica, sndromes arritmognicas e outras, podem
aumentar o risco de morbidade e mortalidade durante a prtica fsico-esportiva(2-4). Entre as principais
causas de eventos fatais nas atividades esportivas,
no-traumticas, destaca-se a etiologia cardiovascular.
Os objetivos bsicos da avaliao cardiolgica prparticipao(4, 5) so:
1. Detectar precocemente cardiopatias incipientes, que
causem risco durante o exerccio fsico esportivo ou de
lazer.
2. Analisar o impacto dos treinamentos intensivos e
contnuos no aparelho cardiovascular.
3. Confirmar a regresso das alteraes cardacas com
o abandono dos treinamentos, constatada geralmente
aps trs a seis meses de afastamento.
4. Avaliar os riscos e os benefcios cardiovasculares
do exerccio, principalmente aps a quarta dcada de
vida, quando aumenta a incidncia de doenas degenerativas, como a aterosclerose coronria.
5. Determinar a capacidade funcional do atleta.
Os exames pr-participao devem ser realizados
indistintamente em todos os atletas, sempre coordenados por mdico. Algumas publicaes relatam que o
exerccio fsico vigoroso foi gatilho de complicaes
cardiovasculares, inclusive o da morte sbita, ocorrida
durante os treinos e competies. A deteco precoce
de anormalidades permite, com sua resoluo satisfatria, em muitos casos, a continuidade da atividade
esportiva(2, 6).
Por outro lado, a crescente associao atividade fsica/sade induziu novos hbitos populares
de crescente participao esportiva, principalmente em provas de alto nvel de intensidade, como
maratona e triatlo, entre outras. Isso se refletiu na
necessidade de avaliar e preparar grande contingente de indivduos, nos quais o fator idade, importante para atletas olmpicos, deixou de ser levado em conta. Atualmente, esportistas de todas
as faixas etrias participam de provas de longa
durao e de grande exigncia cardiovascular.
Para eles aplica-se a mesma avaliao recomendada para os atletas.
98
ADAPTAES FISIOLGICAS
CARDIOVASCULARES
A primeira descrio mdica do chamado corao
de atleta foi feita por Henschen(7), logo aps a primeira
olimpada da era moderna, em 1896, ao examinar corredores de esqui cross-country na neve, utilizando
apenas como exame propedutico a percusso do precrdio. A sndrome do corao de atleta caracterizada por vrias alteraes fisiolgicas e anatmicas, de
carter benigno e reversvel, que correspondem a adaptaes ao aumento da demanda energtica durante o
esforo repetitivo. H aumento da fora de contrao,
com melhor reserva cardaca e melhor aproveitamento
do oxignio, mesmo em nveis mximos de trabalho.
Para a mesma carga de esforo, em relao a um corao sedentrio, um corao treinado apresenta menor duplo produto (freqncia cardaca x presso sistlica mxima) e, conseqentemente, menor gasto
energtico. Entre os efeitos cardiovasculares do treinamento fsico vigoroso praticado durante longos perodos, observados experimentalmente e em atletas competitivos altamente treinados, incluem-se(5, 8, 9):
1. menor freqncia cardaca em repouso e em qualquer nvel de exerccio;
2. reduo mais rpida da freqncia cardaca aps
exerccio;
3. maior volume sistlico em repouso e durante exerccios progressivos;
4. elevao do dbito cardaco mximo;
5. aumento do consumo mximo de oxignio (VO2 mx);
6. volume cardaco aumentado em estreita correlao
com o volume sistlico durante o exerccio;
7. presses de enchimento do corao (presso diastlica final do ventrculo direito e presso capilar pulmonar) normais em repouso e ligeiramente elevadas
durante o exerccio;
8. maior diminuio da resistncia perifrica total e redistribuio do fluxo sanguneo;
9. aumento da extrao de oxignio pelos msculos
esquelticos perifricos, nveis reduzidos de lactato
sanguneo e aumento da diferena arteriovenosa de
oxignio mxima;
10. dilatao e hipertrofia cardacas.
Ademais, verificam-se: maior eficincia mecnica da
musculatura esqueltica, associada a aumento da capilarizao e das atividades enzmicas, e aumento da
capacidade funcional pulmonar e melhor relao ventilao/perfuso.
Essas alteraes cardiovasculares resultam provavelmente de complexa interao de mecanismos centrais e perifricos, operando em nveis estruturais, eletrofisiolgicos, bioqumicos, metablicos e neurognicos. E dependem da intensidade e da durao do treinamento, do tipo de atividade atltica e, provavelmen-
te, de fatores genticos(8, 9).
GHORAYEB N e cols.
Avaliao cardiolgica
AVALIAO
CARDIOLGICA
DO ATLETA
A avaliao do atleta
segue a semiologia tradicional, porm com maior
nfase cardiovascular. Geralmente os atletas so indivduos assintomticos e
em excelente estado geral. A referncia a sintomas,
principalmente os induzidos pelo esforo fsico, deve
ser valorizada e investigada. Tem sido constatado aumento da incidncia de arritmias ventriculares complexas, como taquicardias ventriculares no-sustentadas
no pico do esforo, as quais, afastadas as causas clssicas de cardiomiopatias e sndromes arritmognicas,
tm como hiptese mais aventada a seqela ps-miocardite viral, sugerida nos exames de imagens, como
a ressonncia magntica e a cintilografia do miocrdio.
Quanto aos exames complementares, a seleo
adequada de medidas propeduticas, dentre as vrias
atualmente disponveis, fornece ao mdico meio mais
acurado para o diagnstico e o prognstico comparativamente poca em que s se dispunha de eletrocardiografia e radiografia simples do trax(1, 2, 4, 5).
A rotina de avaliao cardiovascular controversa
na literatura(1, 2, 4, 5). Discute-se o custo/benefcio efetivo
de uma avaliao mais completa comparativamente a
s anamnese e eletrocardiografia em repouso. Nossa
experincia com mais de 4 mil avaliaes de atletas
demonstrou um nmero significante de arritmias complexas desencadeadas no pico do esforo em atletas
assintomticos e sem substrato anatmico de cardiopatia. A avaliao utilizada h mais de 30 anos na Seo Mdica de Cardiologia do Exerccio e do Esporte
do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia constituda de(5): anamnese e exame fsico; radiografia de
trax (pstero-anterior e perfil esquerdo); eletrocardiografia clssica em repouso; teste ergomtrico ou ergoespiromtrico; exames laboratoriais; e ecocardiografia
bidimensional com Doppler colorido. Exames cardiolgicos mais especficos, como Holter, tilt test, cintilografia do miocrdio, ressonncia magntica do corao, estudos eletrofisiolgicos e cinecoronarioventriculografia, so realizados caso a avaliao inicial indique
necessidade.
Anamnese e exame fsico
Histria clnica
A anamnese permanece como a fonte mais rica de
informao, devendo ser completa e detalhada, com
nfase para antecedentes cardiovasculares familiares,
sintomas sugestivos de doena cardiolgica e histria

cronolgica da vida esportiva. Antecedentes familiares
de cardiopatias congnitas, morte sbita de parentes
(homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 65 anos)(10), hipertenso arterial, diabetes, dislipidemias e insuficincia coronria, e antecedentes
pessoais de precordialgia, dispnia, sncope, tonturas
e palpitaes, desencadeados pelo exerccio, obrigam
investigao mais detalhada.
O histrico esportivo deve incluir o incio das atividades fsicas regulares, a durao e a intensidade dos
treinamentos, e a qualidade do trabalho fsico, que depende da posio do atleta na equipe e do tipo de modalidade esportiva praticada. Associadas s caractersticas genticas, essas variveis constituem fatores
que podem determinar alteraes anatmicas cardacas prprias do atleta e ser confundidas com cardiopatias assintomticas(5, 8). Um princpio importante na
avaliao cardiovascular que as funes miocrdicas e a circulao coronria podem ser adequadas no
repouso, mas no durante o exerccio; portanto, devese dar maior ateno influncia da atividade fsica
nos sintomas referidos pelo atleta(3, 4). Entretanto, mesmo atletas com cardiopatias podem apresentar alta
capacidade funcional, atingindo 15 a 16 MET no teste
ergomtrico(11).
Exame fsico
O exame fsico do atleta deve ser completo, observando-se hidratao e palidez das mucosas, medidas
antropomtricas, pulsos e sopros carotdeos, pulsos perifricos e exame toracoabdominal. No corao de atleta
existem achados habituais, como sopros sistlicos funcionais, terceira e quarta bulhas, bulhas hiperfonticas
e bradicardia. Outros elementos, como taquiarritmia,
fibrilao atrial e sopros, sugerindo doena valvular e
cardiopatias congnitas, no fazem parte da sndrome
do corao de atleta e obrigam investigao mais detalhada. Nos longilneos devem ser afastadas as formas heterozigticas (leves) da sndrome de Marfan
(doena da vlvula mitral ou do anel artico)(10-13).
Muitas das cardiopatias que podem levar morte
sbita de atletas podem no ser identificadas apenas
pela avaliao clnica. Da srie de 130 mortes sbitas
em atletas americanos de 1985 a 1995, apenas 8 (6%)
tiveram diagnstico de cardiopatia pela avaliao clnica, ainda em vida(3). Algumas doenas, como a estenose artica, foram facilmente detectadas pela ausculta
cardaca. Entretanto, origem anmala da coronria esquerda e cardiomiopatia hipertrfica s apresentaram
sintomas em 31% e 21% dos casos, respectivamente.
Radiografia de trax
Radiografia de trax em posio pstero-anterior e
perfil esquerdo deve ser solicitada de rotina. Seu baixo
custo e as valiosas informaes que fornece sobre a
99
estrutura do corao e dos

vasos sanguneos torcicos permitem identificar
GHORAYEB N e cols.
cardiopatias silenciosas,
Avaliao cardiolgica
incluindo calcificaes pepr-participao do atleta
ricrdicas e vasculares importantes, assim como doenas congnitas com incio na vida adulta. Nos
atletas, permite avaliar a
rea cardaca, que poder estar globalmente aumentada, com circulao pulmonar reforada em decorrncia das caractersticas hiperdinmicas funcionais
do corao de atleta, alm de detectar alteraes osteoarticulares e pleuropulmonares, sintomticas ou
no(5).
Eletrocardiografia
A eletrocardiografia de 12 derivaes continua sendo importante mtodo diagnstico cardiovascular. Existem alteraes na freqncia cardaca, no ritmo, na conduo eltrica e na repolarizao ventricular que so
consideradas variaes da normalidade presentes no
atleta(5, 14-20). O eletrocardiograma do atleta reflete os
extremos da normalidade mais que qualquer outro
mtodo na avaliao cardaca.
Distrbios do ritmo
Bradicardia sinusal. Alguns estudos demonstram incidncia de bradicardia abaixo de 50 bpm em at 65%
dos atletas e freqncia cardaca abaixo de 40 bpm
durante o sono. Arritmia sinusal freqente, embora
desaparea com o esforo. Arritmias supraventriculares e ventriculares sem complexidade tm incidncia
que varia de 41% a 100% em diferentes estudos.
Distrbios de conduo atrioventriculares
Bloqueios de primeiro e segundo graus so encontrados em cerca de 37% e 23%, respectivamente(19),
sendo reversveis com a parada do treinamento fsico
em 95% dos indivduos.
Distrbios de conduo intraventricular de nveis
variados
So mais freqentes os do ramo direito do feixe de
His.
Alteraes da repolarizao ventricular
O diagnstico positivo quando presentes em pelo
menos trs derivaes do eletrocardiograma. So mais
encontradas nas precordiais esquerdas, com os seguintes padres:
a) repolarizao ventricular precoce, que corresponde
causa mais comum de elevao do segmento S-T
em corao normal e que pode ser detectada nas
derivaes inferiores, precordiais esquerdas e, mais
raramente, nas precordiais direitas;
b) padro juvenil (onda T negativa e segmento S-T con-
100
vexo de V1 a V3). As ondas T precordiais direitas

geralmente tornam-se positivas aps os 16 anos de
idade, mas ocasionalmente podem persistir negativas no adulto jovem;
c) pseudo-isquemia (ondas T negativas ou difsicas).
Sobrecargas ventriculares
O padro de sobrecarga ventricular esquerda comum no atleta(19), cuja incidncia varia de 35% a 76%;
a incidncia do padro de sobrecarga de ventrculo direito varia de 18% a 69% , embora o diagnstico de
hipertrofia pelo eletrocardiograma no tenha boa correlao com os achados dos exames de imagem, como
ecocardiografia e radiografia de trax. As manifestaes de hipertrofia de ventrculo esquerdo incluem:
aumento da voltagem; desvio do eixo mdio do QRS
para trs, para cima e para a esquerda; prolongamento da despolarizao; e gradual deslocamento do segmento S-T e da onda T na direo oposta quela do
complexo QRS. As limitaes de sensibilidade dos critrios eletrocardiogrficos na hipertrofia de ventrculo
esquerdo so reconhecidas, variando de 25% a 50%
(critrios de Sokolow-Lyon e escore de pontos de
Romhilt-Estes, respectivamente), e a especificidade
de cerca de 95% em ambos(8, 9, 12).
Sndromes arritmognicas, como pr-excitao (sndrome de Wolff-Parkinson-White), sndrome do QT longo e sndrome de Brugada, podem ser causas de morte sbita e so diagnosticadas pela eletrocardiografia.
Alguns estudos demonstraram maior freqncia de sndrome de Wolff-Parkinson-White em atletas que na
populao geral, porm com baixa incidncia de taquiarritmias, estimada em cerca 0,15%(19).
Teste ergomtrico
Avalia a funo cardiovascular e a capacidade funcional do atleta nos esforos fsicos, seus limites fisiolgicos e sua evoluo com a preparao fsica, e diagnostica cardiopatias silenciosas.
A condio funcional ser confirmada quando as
alteraes prvias da repolarizao ventricular forem
reversveis no teste ergomtrico. Na fase de recuperao, a maior parte das alteraes retorna aos padres
iniciais. As alteraes do segmento ST-T que no se
normalizarem ou que surgirem durante ou aps o esforo devem ser minuciosamente investigadas. Os distrbios do ritmo e da conduo, quando de carter funcional, retornam normalidade ou regularizam o grau
de distrbio(5, 12, 15) j nas manobras pr-esforo ou no
pico do exerccio. Por sua vez, o desencadeamento de
arritmias pelo esforo deve ser profundamente investigado.
No Instituto Dante Pazzanese so utilizados os protocolos de Ellestad e de cargas crescentes contnuas
(protocolo de rampa). O ergmetro mais usualmente
utilizado a esteira, mas, de acordo com a aptido do
atleta, a bicicleta tambm

pode ser usada. A periodicidade para a realizao
GHORAYEB N e cols.
do teste ergomtrico em
Avaliao cardiolgica
atletas anual, devendo
ser menor (semestral)
para esportes de alto nvel de demanda energtica, como triatlo e maratona, e indivduos de maior
risco, e trimestral na presena de cardiopatia.
Foram detectadas arritmias induzidas pelo esforo
em 26% dos atletas jovens, sendo 7% arritmias complexas e associadas a cardiopatias, como sndrome de
Wolff-Parkinson-White, doena de Chagas, miocardite, falsa corda de ventrculo esquerdo, dupla via nodal
e displasia arritmognica de ventrculo direito, que levaram 3,1% desses atletas a serem desqualificados
para competies e encaminhados para tratamento
especfico(12, 21).
Exames laboratoriais(5, 13)
Hemograma
A anemia, principalmente a ferropriva, em geral
conseqente a erros alimentares e at desnutrio de
vrios graus. Mesmo em nveis leves, pode causar prejuzo no rendimento do atleta. Anemias mais intensas
podem ser sintomticas e causar alterao no eletrocardiograma e sopros. Leucopenia absoluta e relativa
comumente observada em atletas de alto rendimento, indicando diminuio de imunidade e maior suscetibilidade a infeces virais
Sdio, potssio e cloro
Permite a deteco de distrbios eletrolticos que
podem causar diminuio da fora muscular, cibras e
alteraes eletrocardiogrficas, representadas por distrbios do ritmo e da repolarizao ventricular, que
podem ser confundidas com achados fisiolgicos do
eletrocardiograma do atleta.
Perfil lipdico e glicemia
A associao de aterosclerose com dislipidemia e
diabetes freqente. A coronariopatia prevalente no
grupo etrio acima dos 35 anos e considerada a principal cauda de morte sbita em atletas acima dessa
faixa etria
Sorologia para doena de Chagas
A pesquisa da doena de Chagas em suas vrias
formas clnicas faz-se necessria como rotina em nosso meio, na avaliao de atletas, por ser ainda endmica em algumas regies do Brasil e da Amrica do Sul e
subdiagnosticada nos esportistas brasileiros, que muitas vezes provm de regies de nvel socioeconmico
mais baixo.
Sorologia para Lues, agregao plaquetria e do-
sagem de ferritina devem ser solicitadas nas suspeitas

clnicas especficas(21).
Ecocardiografia(9, 14, 22)
A ecocardiografia indicada nos atletas com suspeita de cardiopatia e nos atletas iniciantes em avaliaes longitudinais seriadas, para acompanhamento dos
processos morfolgicos de adaptao funcional cardiolgica ao treinamento fsico. Todos os parmetros rotineiros devem ser indexados para massa corprea.
A ecocardiografia um mtodo essencial no diagnstico de vrias cardiopatias que podem predispor
atletas morte sbita, podendo detectar anormalidades estruturais que envolvem o miocrdio, a aorta e as
vlvulas. Pode diferenciar as adaptaes fisiolgicas
do corao de atleta da hipertrofia patolgica da cardiomiopatia hipertrfica.
O corao de atleta corresponde a alteraes da
adaptao ao treinamento repetido, que depende da
intensidade, da durao e do tipo de exerccio, da idade, do sexo e da raa. O ecocardiograma de atleta demonstra alteraes do dimetro cavitrio, da espessura das paredes e da massa ventricular. Geralmente a
hipertrofia ventricular excntrica predomina nos atletas de resistncia, pela sobrecarga volumtrica, e a hipertrofia concntrica predomina nos esportes isomtricos, pela sobrecarga de presso. Na Tabela 1 esto
apresentados alguns dados ecocardiogrficos que contribuem para a discriminao da hipertrofia fisiolgica
do atleta na cardiomiopatia hipertrfica.
A utilizao da ecocardiografia no exame de prparticipao (triagem) de atletas tem aspectos controversos, principalmente em relao ao custo/efetividade, em decorrncia da baixa freqncia de cardiopatias. No entanto, para diagnosticar a sndrome do corao de atleta, diferenciando-a da hipertrofia patolgica, um dos mtodos mais sensveis e especficos.
Outrossim, til para a deteco de anormalidades
congnitas, genticas e adquiridas, de alto risco cardiovascular em jovens, como cardiomiopatia hipertrfica
assimtrica obstrutiva, displasia arritmognica do ventrculo direito e outras cardiomiopatias, sndrome de
Marfan (com valvopatia artica e mitral) e valvopatias
(prolapso da valva mitral e estenose artica), que, no
seu incio, podem ser clinicamente irreconhecveis em
jovens atletas assintomticos(8, 9, 14, 22).
CONCLUSO
A avaliao cardiolgica importante em qualquer
indivduo que pretenda praticar esportes como lazer
ou competio. Diferenciar se os achados caracterizam
hipertrofia cardaca fisiolgica ou cardiomiopatia hipertrfica, responsvel por mais da metade das mortes
sbitas nos esportes de jovens com menos de 35
101
Tabela 1. Alteraes ecocardiogrficas no corao de atleta e na cardiomiopatia

hipertrfica.
GHORAYEB N e cols.
Avaliao cardiolgica
Ecocardiograma
Relao septo/parede posterior
de ventrculo esquerdo
Relao septo/dimetro diastlico
de ventrculo esquerdo
ndice de massa de ventrculo esquerdo
Funo diastlica
Movimento sistlico anterior da
vlvula mitral
anos,(9, 10, 22) pode, em muitas situaes, ser bastante

difcil. Na suspeita de grave doena miocrdica, devese recorrer ao exame de ressonncia magntica do
corao, que, apesar do alto custo, por vezes a nica
maneira de se conseguir uma definio.
preciso observar se as cardiopatias incipientes,
consideradas sem risco e de controle cardiolgico mnimo, podero ter seu curso natural piorado com os
efeitos da estimulao determinada pela atividade es-
102
Corao
de atleta
Cardiomiopatia
hipertrfica
< 1,3
> 1,3
< 0,43
Normal ou alto
Normal
> 0,43
Alto
Diminuda
No
Sim
portiva. Enfim, atletas aparentemente sadios podero

ter os riscos de complicaes elevados com a continuidade das atividades fsicas regulares e intensas.
A morte sbita de causa cardaca na atividade esportiva varia com a idade, com a populao estudada, e com
a intensidade e o tipo de esporte praticado. Embora seja
um evento raro, a repercusso dramtica e deve ser
vigorosamente prevenida, com avaliaes cardiolgicas
peridicas e completa orientao mdica e tica.(5, 13)
PREPARTICIPATION SCREENING OF ATHLETES

GHORAYEB N e cols.
Avaliao cardiolgica
FOR CARDIOVASCULAR DISEASE

NABIL GHORAYEB, MICHEL BATLOUNI, GIUSEPPE S. DIOGUARDI,
SERGIO TIMERMAN, ALI NAKHLAWI, ADRIANO M. TRICOTI,
CLARISSA C. DALLORTO, DANIEL F. MUGRABI
Cardiac evaluation before participation in any sport modality is performed to detect possible cardiovascular abnormalities, silent or not, that can definitively or temporally disqualify an athlete for sport activity. A cardiac disease can also set a cascade of events that culminates in sudden cardiac death during effort and this situation
can be prevented by careful clinical assessment. An evaluation protocol conducted
by us for cardiac examination in more than 4,000 athletes in our institution since
1975 included the following procedures: clinical history and physical examination,
resting ECG, exercise stress test, Doppler echocardiogram, thorax X-ray and laboratory analysis including hemogram, fast glycemia and serum lipids, serologic reaction for Chagas disease. Several changes were observed that could be erroneously
mistaken with the so-called athletes heart syndrome like cardiomegaly, heart rhythm
disturbances and changes in ventricular repolarization in the resting ECG. The criteria defining those parameters as not abnormal included the return to normal values
after de-training, normalization of the electrocardiographic variables during exercise
stress test, and also systolic and diastolic ventricular function in the Doppler echocardiogram.
Key words: athletes heart, cardiac hypertrophy, pre-participation evaluation of athletes, pre-participation examination of athletes, sudden cardiac death.
RSCESP (72594)-1518
REFERNCIAS
1. Corrado D, Pelliccia A, Bjrnstad HH, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Publish-ahead-of-print published. Eur Heart J. 2005;26:516-24.
2. Pelliccia A, Maron BJ. Screening athletes for cardiovascular disease. In: Thompson PD. Exercise and
Sports Cardiology. New York: McGraw Hill; 2001. p.
235-48.
3. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J
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DAHER DJ e cols.
Avaliao cardiovascular
pr-participao na
academia: aspectos
mdicos e fisiolgicos
AVALIAO CARDIOVASCULAR PR-PARTICIPAO

NA ACADEMIA: ASPECTOS MDICOS E FISIOLGICOS
DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO GUISELINI, NABIL GHORAYEB,
GIUSEPPE DIOGUARDI
Instituto Runner de Ensino e Pesquisa
Endereo para correspondncia: Rua Coriolano, 982/83 Vila Romana
O exerccio tem importante papel na promoo do bem-estar fsico e psquico,
sendo sua prtica atualmente divulgada e encorajada em todas as faixas etrias. As
academias de ginstica, nesse contexto, passaram a ter papel de destaque, sendo
um espao freqentado por enorme contingente de pessoas interessadas em atividade fsica orientada e segura. A avaliao mdica, com nfase nos aspectos cardiovasculares, e a avaliao fsica desses alunos passaram a ter grande importncia,
no apenas em relao preveno de eventos relacionados aos exerccios, como
na prescrio adequada dos mesmos. Os profissionais envolvidos nessas tarefas
precisam aliar uma srie de qualidades e conhecimentos, e, embora no atendam
atletas profissionais, avaliam e orientam indivduos que muito freqentemente praticam atividades fsicas de alto rendimento e com grande impacto no sistema cardiorrespiratrio. A utilizao de mtodos diagnsticos, alm da histria clnica e do exame fsico, passou a ser obrigatria em grande parte dessa populao, uma vez que
a atividade fsica pode representar risco naqueles com doena cardaca no diagnosticada ou que no esteja sob controle adequado. As condutas a serem adotadas
para a correta avaliao pr-participao em alunos de academia, no que se refere
tanto avaliao mdica como aos aspectos fisiolgicos, a estrutura necessria
para essa avaliao, os equipamentos mais freqentemente utilizados e o conhecimento exigido para os profissionais que iro realiz-la sero os aspectos discutidos
neste artigo.
Palavras-chave: avaliao cardiovascular, academia, teste ergomtrico, exerccio.
RSCESP (72594)-1519
INTRODUO
A realizao de atividades fsicas fundamental na
preservao e na promoo da sade(1). A regularidade de exerccios realizados de forma adequada promove inmeras adaptaes fisiolgicas, anatmicas e
tambm histolgicas, como hipertrofia e hiperplasia das
fibras musculares esquelticas, aumento da atividade
enzimtica celular, aumento da vasculatura capilar e
aumento da volemia, entre outras(2). A presso arterial

e o perfil lipdico tambm so alterados favoravelmente, com reduo das cifras tensionais em repouso, elevao do HDL-colesterol, e diminuio dos triglicrides e da intolerncia glicose(3). Ocorre, tambm, melhora tanto da qualidade de vida como da autoconfiana, j bem documentada entre aqueles que praticam
exerccios regularmente(4).
Entretanto, as doenas cardiovasculares podem
105
estar presentes entre os

que desejam iniciar ou
continuar esse saudvel
DAHER DJ e cols.
hbito, podendo se transAvaliao cardiovascular
formar em obstculos para
pr-participao na
a realizao com seguranacademia: aspectos
a da atividade fsica. A
avaliao mdica, realizada antes do incio da atividade fsica e periodicamente com a continuidade
da mesma, ajuda a prevenir e a superar, com tratamento quando necessrio, as
situaes que possam colocar em risco a integridade
desses indivduos, seja em treinos seja durante atividades recreativas ou competitivas. Sabemos que em
nmero expressivo de indivduos essa avaliao prparticipao representa a nica oportunidade de um
exame peridico, sendo uma situao facilitadora para
que o mdico possa aconselhar o aluno quanto aos
diversos aspectos da prtica fsica, bem como dirimir
dvidas que porventura possam existir.
Os profissionais de educao fsica que atuam em
locais que desenvolvem programas de aptido fsica
relacionados promoo da sade e bem-estar devem conhecer os princpios cientficos que norteiam a
avaliao fsica e a prescrio de exerccios. Os resultados dos testes de aptido fsica so utilizados para
planejar cientificamente programas de exerccios de
acordo com necessidades, interesses e capacidades
individuais dos clientes(5).
Com o conhecimento, a liderana e a orientao dos
profissionais, o cliente pode reduzir os riscos de leses
e doenas e melhorar seu nvel de aptido fsica e sade de forma eficiente e segura.
Segundo a Organizao Mundial de Sade, aptido
fsica deve ser entendida como a capacidade de realizar trabalho muscular de maneira satisfatria; assim,
dentro dessa concepo, estar apto fisicamente significa apresentar condies que permitam bom desempenho motor quando submetido a situaes que envolvam esforos fsicos.
De acordo com Bouchard e colaboradores(6), aptido fsica definida como um estado dinmico de energia e vitalidade que permite a cada um no apenas a
realizao de tarefas do cotidiano, ocupaes ativas
das horas de lazer e enfrentar emergncias imprevistas sem fadiga excessiva, mas tambm evitar o aparecimento das disfunes hipocinticas, enquanto funcionando no pico da capacidade intelectual e sentindo
alegria de viver.
Assim sendo, tendo em vista a prescrio de exerccios para o desenvolvimento dos componentes da aptido
fsica para a promoo da sade, pelo menos quatro aspectos devem constar da rotina de avaliao fsica:
106
avaliao de aspectos posturais;

avaliao de aspectos da composio corporal;
avaliao de aspectos neuromotores;
avaliao de aspectos metablicos.
Conforme recomendao do Colgio Americano de
Medicina Desportiva, de 2000, academias, clubes, centros esportivos, empresas e demais locais que desenvolvem programas de exerccios cujo objetivo primrio
o desenvolvimento da aptido fsica relacionada
promoo da sade e bem-estar devem administrar,
em complemento avaliao mdica, uma bateria de
testes fsicos em uma nica sesso, usando a seguinte seqncia: presso arterial e freqncia cardaca
em repouso, composio corporal, resistncia cardiorrespiratria, fora de resistncia muscular e flexibilidade(7).
importante que o programa de avaliao fsica da
academia seja composto de testes simples, porm de
resultados comprovados cientificamente, que possam
ser realizados em espaos adequados e com equipamentos de custo financeiro baixo e aplicados por profissionais especializados.
ESTRUTURA E PROFISSIONAIS
O local da avaliao dever ser, sempre que possvel, o mesmo local em que o indivduo realiza a atividade fsica, isto , na prpria academia.
As vantagens dessa deciso so: o relaxamento do
aluno, por estar em local conhecido e sendo avaliado
por profissionais de seu convvio; maior contato entre
aluno-mdico-educador fsico; e observao imediata
dos resultados dos exames, facilitando a liberao ou
o afastamento temporrio do aluno at que providncias sejam tomadas. Caso a academia seja utilizada, o
local dever contar com instalaes apropriadas, equipamentos adequados e suporte para atendimento das
emergncias que eventualmente venham a acontecer
no ambiente do exame. Devem, portanto, ser seguidas
as normas estabelecidas para a correta e segura realizao do teste ergomtrico, que, como veremos, parte
essencial na avaliao ora proposta.
Os profissionais envolvidos na avaliao cardiovascular so o mdico e o educador fsico, sendo necessrio a ambos o treinamento especfico para essa situao. A interao entre esses dois profissionais de
suma importncia para a boa realizao dos procedimentos em questo.
Os equipamentos mais freqentemente utilizados
nas avaliaes das academias so: para a avaliao
postural, o simetrgrafo; e para a avaliao da composio corporal, balana antropomtrica ou digital, compasso de dobras cutneas e trena metlica. A avaliao dos aspectos neuromotores consta de testes de
flexibilidade e, para tanto, utiliza o banco de Wells ou
flexmetro e para o teste

de fora de resistncia
muscular localizada dinDAHER DJ e cols.
mica so utilizados apeAvaliao cardiovascular
nas colchonete e cronpr-participao na
metro. Para os testes subacademia: aspectos
mximos de aspectos memdicos e fisiolgicos
tablicos so utilizados diferentes ergmetros,
como banco, bicicleta ou
esteira, esfigmomanmetro, estetoscpio, freqencmetro e cronmetro, para a predio indireta do consumo mximo de oxignio. O eletrocardigrafo convencional ou os sistemas computadorizados, juntamente
com o cicloergmetro e a esteira ergomtrica, so rotineiramente utilizados para a avaliao mdica.
da, visando a afastar a presena de rudos adventcios

como sibilos, roncos e estertores, que podem significar presena de anormalidades respiratrias primrias ou relacionadas com doenas cardacas. A ausculta pulmonar realizada durante e logo aps a fase de
esforo do teste ergomtrico pode ser muito reveladora em condies como asma induzida pelo exerccio e
em casos de disfuno ventricular. A medida correta
da presso arterial, tanto em repouso como durante o
exerccio, tambm se mostra fundamental, podendo
inclusive orientar o diagnstico de um quadro de hipertenso arterial no suspeitado. Em indivduos adultos,
valores superiores a 130 mmHg para a presso arterial sistlica e a 85 mmHg para a presso arterial diastlica so considerados anormais e devem ser fruto de
encaminhamento para investigao.(10)
EXAMES COMPLEMENTARES
HISTRIA CLNICA
Anamnese ou histria clnica o principal elemento
da avaliao cardiovascular, podendo detectar cerca
de 70% das afeces cardiovasculares em indivduos
jovens(8). Na academia, por causa do grande nmero
de avaliaes a serem realizadas, recomendamos a
utilizao de questionrios direcionados, a serem respondidos previamente pelo aluno, com perguntas relativas a possveis doenas preexistentes, uso de medicaes, fumo, drogas, lcool, alergias, asma brnquica, alteraes da presso arterial, tonturas ou sncopes relacionadas ao exerccio, palpitaes, histria de
sopros cardacos e histria de morte sbita ou doenas cardiovasculares na famlia.
Um questionrio mais simples, conhecido como
questionrio de prontido para atividade fsica (Physical Activity Readiness Questionnaire PAR-Q), poder ser utilizado como um padro mnimo de avaliao pr-participao, sendo porm muito til quando
considerada uma avaliao em massa, como ocorre
em alguns eventos esportivos envolvendo grande nmero de participantes(9).
EXAME FSICO
Deve ser realizado aps a histria clnica e compreende aferio da presso arterial, palpao dos pulsos
perifricos, palpao do icto e ausculta cardaca. Algumas condies como sopros cardacos, terceira ou
quarta bulhas e estalidos podem estar relacionadas com
cardiopatias e implicam avaliao mais aprofundada,
no sentido de confirmar ou afastar a suspeita de cardiopatia estrutural. A palpao dos pulsos perifricos
pode revelar anormalidades circulatrias e levantar a
hiptese de doenas que levem a alteraes desse sinal. Tambm a ausculta pulmonar dever ser realiza-
A eletrocardiografia de repouso e o teste ergomtrico so os exames indicados para complementar a avaliao cardiovascular, sendo o primeiro indicado em todos os alunos que desejem iniciar uma atividade fsica, independentemente da idade. A indicao do teste
ergomtrico nessa situao motivo de discordncia
na literatura. Acreditamos, no entanto, que sua utilizao mais liberal venha proporcionar maior segurana
a todos aqueles envolvidos nas atividades em questo. Os indivduos que freqentam o ambiente das academias so por vezes extremamente competitivos e,
apesar de no serem especificamente atletas profissionais, realizam treinamentos em geral em altas cargas
de trabalho, levando a um estresse elevado do sistema
cardiovascular. Naqueles com fatores predisponentes,
essa atividade intensa, s vezes extenuante, pode servir como gatilho para eventos cardiovasculares que
no ocorreriam em situao de menor demanda cardiorrespiratria(11).
Eletrocardiografia
A eletrocardiografia de 12 derivaes, pelo seu baixo custo e pela facilidade de realizao, continua sendo um importante mtodo diagnstico cardiovascular.
Existem alteraes na freqncia cardaca, no ritmo,
na conduo eltrica e na repolarizao ventricular que
so consideradas variaes da normalidade,(10, 12, 13) mas
que em algumas situaes podem revelar anormalidades patolgicas que precisam ser mais bem investigadas.
Quando so avaliados indivduos atletas ou com alto
grau de treinamento, muitas das alteraes do eletrocardiograma aqui descritas podem ser encontradas, no
significando presena de doena no sistema cardiovascular. No entanto, em pessoas fora dessas condies, essas anormalidades devero ser investigadas
107
DAHER DJ e cols.
pr-participao na
academia: aspectos
mais profundamente, a fim

de diagnosticar doenas
cardacas ainda assintomticas, que podem resultar em risco para o aluno
durante as atividades na
academia.
Teste ergomtrico
O teste ergomtrico poder ser realizado em cicloergmetro ou esteira
ergomtrica, utilizando protocolos adequados aos objetivos em questo e seguindo sempre as normatizaes descritas nas diretrizes do Departamento de Ergometria, Exerccio e Reabilitao Cardiovascular da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC-DERC). Dever ser sempre limitado por sintomas ou exausto,
atingindo assim o mximo de sua sensibilidade e especificidade diagnstica, alm de fornecer os dados
necessrios para uma correta prescrio da atividade
fsica aerbica.
prudente indicar o teste ergomtrico em candidatos a freqentar academias nas condies:
homens com mais de 35 anos de idade;
mulheres com mais de 40 anos de idade;
indivduos com dois ou mais fatores de risco para
doena coronria;
indivduos com histria de asma induzida por esforo;
candidatos prtica de exerccios vigorosos e/ou
competitivos;
indivduos com doena cardaca conhecida (em qualquer faixa etria).
Os protocolos utilizados na realizao do teste so
usualmente os mesmos que se lana mo para a investigao diagnstica. Na esteira rolante, os de Ellestad e Bruce so os preferidos, apesar do crescente
avano dos chamados protocolos de rampa em nosso meio. Quando a bicicleta ergomtrica utilizada, os
mais utilizados so os protocolos de Astrand (normal e
modificado). A experincia do mdico examinador com
cada um dos protocolos e o tipo de ergmetro disponvel determinaro, por vezes, a opo a ser escolhida.
Recomenda-se que seja feita uma adaptao em relao modalidade normalmente mais praticada pelo
aluno; essa opo pode contribuir para a melhor resposta ao teste e, conseqentemente, levar avaliao
mais fiel da aptido cardiorrespiratria, gerando uma
prescrio de exerccio adequada.
Aps os recentes acontecimentos de morte sbita
no esporte, amplamente divulgados, as indicaes para
o teste ergomtrico foram francamente modificadas, no
nas diretrizes mdicas mas pelo prprio pblico usurio, o que obrigou sua realizao com maior abrangn-
108
cia e em faixa etria mais jovem, visando, de certa forma, a aumentar a segurana e a tranqilizar os praticantes de atividades fsicas. No entanto, deve sempre
ser salientado o baixo valor preditivo desse exame em
populaes nas quais o risco de doena baixo.
Quando forem encontradas alteraes no teste ergomtrico, sejam estas de carter isqumico, por arritmias, resposta alterada da presso arterial ou sintomas, o aluno dever ser informado e orientado a procurar seu mdico assistente. A liberao para a freqncia na academia, nesses casos, dever ser feita
em funo da gravidade das alteraes encontradas.
Nos casos com maior risco de eventos cardiovasculares durante a prtica de exerccios, a conduta mais adequada parece ser o afastamento provisrio, at que seja
realizado o tratamento da condio diagnosticada e que
ocorra a subseqente liberao pelo mdico assistente do aluno por meio de relatrio.
PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAO
DA AVALIAO FSICA
Antes de iniciar qualquer programa de exerccios
fsico recomendado que o aluno/cliente passe por
um exame mdico e que, conforme citado anteriormente, indivduos de ambos os sexos, com mais de 30 anos
de idade, sejam submetidos ao teste ergomtrico para
serem liberados para a prtica. Recomenda-se que a
avaliao fsica seja agendada no momento da matrcula e que seja realizada no menor prazo possvel, a
fim de que o programa de treinamento seja iniciado
com base nos resultados.
O tipo de avaliao fsica proposto a seguir o mais
comumente realizado nas academias, dura cerca de
40 minutos e segue a seguinte ordem:
1. Anamnese e PAR-Q.
2. Medida da presso arterial e da freqncia cardaca
em repouso.
3. Medidas antropomtricas e avaliao da composio corporal.
4. Avaliao postural.
5. Teste ergomtrico submximo (medida indireta).
6. Teste de flexibilidade.
7. Teste abdominal.
8. Teste de flexo e extenso dos cotovelos.
9. Emisso dos laudos com os resultados.
10. Interpretao e discusso dos resultados com o
aluno/cliente e prescrio dos exerccios.
Aplicao dos testes utilizados na avaliao
fsica
Anamnese
Alm dos dados coletados na anamnese tradicional, recomendado identificar as experincias anteriores do aluno/cliente com relao prtica de exerc-
cios, ou seja, o que mais

gosta, que sente mais facilidade para realizar ou
DAHER DJ e cols.
mesmo que modalidade
gostaria de praticar. Esse
pr-participao na
procedimento fundaacademia: aspectos
mental, uma vez que,
como geralmente no
utilizado teste de coordenao motora na avaliao
fsica, o avaliador obter
informaes importantes
para a prescrio de exerccios bem como para identificar os objetivos.
Avaliao dos aspectos posturais
Tem como objetivo identificar os principais desvios
posturais que podem ser agravados com a prtica de
exerccios inadequados. Uma vez identificados desvios significativos, o aluno/cliente deve ser encaminhado para um profissional especializado, pois so casos
de responsabilidade do ortopedista e do fisioterapeuta.
A utilizao do simetrgrafo possibilita identificar os
desvios posturais mais evidentes, por meio da observao de pontos anatmicos especficos que permitem identificar possveis assimetrias decorrentes dessa alterao postural. Os principais desvios posturais
possivelmente encontrados nos avaliados so os de
coluna cervical, coluna dorsal, lombar, joelhos e ps.
Avaliao de aspectos da composio corporal
Com o objetivo de avaliar as relaes entre a quantidade e a distribuio da gordura corporal e massa
muscular e as alteraes no nvel de aptido fsica e
no estado de sade dos alunos/clientes, so aplicadas
as tcnicas mais utilizadas no dia-a-dia dos profissionais de Educao Fsica e Nutrio: as medidas antropomtricas e a medida da espessura de dobras cutneas.
Medidas antropomtricas
As mais utilizadas so: massa, estatura, permetros
corporais e espessura de dobras cutneas.
A medida das dobras cutneas pode ser feita em
vrios lugares do corpo; entretanto, so 10 os pontos
mais utilizados, atendendo a maioria das equaes preditivas disponveis na literatura especializada: trceps,
subescapular, axilar mdia, supra-ilaca, bceps, torcica, abdominal, supra-espinal, coxa, e panturrilha medial.
Avaliao dos aspectos neuromotores
As capacidades fsicas fora muscular e flexibilidade so componentes da aptido fsica relacionada
promoo da sade e seu desenvolvimento tem influncia no desempenho das atividades cotidianas, alm
de evitar o aparecimento de alguns tipos de doenas
degenerativas do sistema msculo esqueltico. Segun-
do o Colgio Americano de Medicina Desportiva(5), um

nico teste no capaz de avaliar generalizadamente
a flexibilidade corporal total; dessa forma, existem vrios testes para medir nveis de flexibilidade em uma
articulao ou em um grupo de articulaes, como o
eletrogonimetro, o flexmetro, o flexiteste e o teste de
sentar e alcanar, entre outros. O teste de sentar e
alcanar, proposto por Wells e modificado por Camaione, apresenta um indicativo da flexibilidade da regio
inferior da coluna lombar e da regio posterior da coxa,
e consta da maior parte das baterias de testes de aptido fsica relacionada sade quando essa varivel
deve ser avaliada.
Fora muscular
A avaliao da fora muscular, de acordo com Mathews(14), de fundamental importncia para o professor de educao fsica, para a elaborao do programa e para seus alunos/clientes porque: 1) a fora
necessria para uma boa aparncia; 2) a fora bsica para um bom desempenho na execuo de diferentes exerccios; 3) a fora altamente considerada quando da medida de aptido fsica; e 4) a manuteno da
fora pode servir como uma profilaxia contra certas
deficincias ortopdicas.
Os mtodos mais comuns para medir a fora muscular so: tensiometria, dinamometria, teste de 1RMVD
(uma repetio mxima voluntria dinmica) com pesos e determinaes por computador da produo de
fora e trabalho, incluindo medidas isocinticas de fora muscular(15). Como pode ser observado, a maioria
dos testes de fora utiliza equipamentos de alto custo,
no disponveis em grande parte das academias, o que
faz com que sejam administrados dois testes de baixo
custo e fcil execuo: o teste abdominal e a extenso
dos cotovelos.
Teste abdominal: mede indiretamente a fora da
musculatura abdominal, por meio da realizao do
maior nmero possvel de flexes abdominais (flexo do tronco e quadril sobre os joelhos) em um
minuto.
Teste de flexo e extenso dos cotovelos: o avaliado
deve ficar em decbito ventral, braos estendidos
na largura dos ombros, pernas estendidas e apoio
na ponta dos ps. Durante um minuto so realizadas flexes e extenses do cotovelo, tocando o trax no solo. Para mulheres, o teste realizado na
posio ajoelhada.
Avaliao dos aspectos metablicos
Diminuir a gordura corporal, melhorar a condio
fsica geral e participar de atividades recreativas e competitivas de natureza aerbia so alguns dos principais
objetivos dos alunos/clientes de academias, incluindo
aqueles que dizem sentir-se muito cansados aps caminhada em ritmo um pouco mais intenso.
Para os casos citados, importante a prescrio
109
de exerccios de predominncia aerbia, sendo,

para tanto, necessrio
DAHER DJ e cols.
avaliar a potncia aerbia
para que o professor tenha
pr-participao na
subsdios para tal finalidaacademia: aspectos
de. Esse tipo de avaliao
geralmente realizado por
meio de testes que medem o consumo mximo
de oxignio (VO 2 mx),
que representa a quantidade mxima de oxignio que um indivduo consegue
captar do ar alveolar, transportar aos tecidos pelo sistema cardiovascular e utilizar pelas clulas na unidade
de tempo. Na avaliao da potncia aerbia, podem
ser utilizados aparelhos denominados ergmetros, entre os quais bicicleta ergomtrica (mecnica ou eletromagntica), esteira rolante, banco de madeira, remoergmetro (especfico para remadores), e swimmingflume (especfica para nadadores), assim como pistas
de atletismo e quadras de esporte.
Geralmente, nas academias, a medida da potncia
aerbia realizada nesses ergmetros feita de forma
indireta, tendo em vista a facilidade e o baixo custo
operacional.
Os testes de medida indireta constitutem uma avaliao em geral, baseada na relao linear entre a freqncia cardaca e o VO2, medido quando as requisies e as produes energticas tenham chegado ao
equilbrio (steady-state). Nesse tipo de avaliao so
utilizados normogramas, frmulas e anlise de regresso, desenvolvidos a partir de medidas diretas e com o
objetivo de predizer o VO2 do indivduo, partindo de um
teste submximo. Os testes mais utilizados so: teste
de bicicleta ergomtrica de strand de 8 minutos, teste
de bicicleta ergomtrica de strand de 5 minutos, teste
de banco do Queens College para universitrios, teste
de banco de Balke, teste de banco de Astrand, teste
de corrida de 1. 000 metros (para crianas de 8 a 13
anos) e teste de corrida de 12 minutos.
Interpretao dos resultados e discusso com
o aluno/cliente
Interpretao dos resultados
O resultado da avaliao postural permite identificar os possveis problemas decorrentes principalmente do enfraquecimento e/ou do encurtamento de determinados grupos musculares responsveis pela postura. Ateno especial dada aos msculos abdominais,
posteriores da coxa e flexores do quadril pela sua relao com o aparecimento de alteraes na regio lombar.
A porcentagem de gordura e o ndice de massa corporal fornecem dados para identificar os padres de-
110
sejveis de massa gorda e massa magra e as possveis modificaes.

Quanto ao nvel de aptido fsica, tendo como referncia as tabelas de classificao, possvel estabelecer, para cada uma das capacidades avaliadas, os respectivos valores considerados recomendados para idade, sexo e objetivos, conforme os resultados obtidos
nos testes metablicos (resistncia cardiorrespiratria)
e neuromotores (fora muscular e flexibilidade).
Atualmente existem no mercado programas computadorizados de avaliao fsica, que emitem laudos
com os resultados e as respectivas classificaes dos
diferentes testes aplicados, uma excelente ferramenta
que torna todo o processo mais rpido.
Discusso dos resultados com o aluno/cliente
Fazendo o aluno/cliente compreender os resultados:
os resultados dos testes e a respectiva classificao de cada um deles so apresentados de forma
clara e objetiva para que o aluno/cliente tenha conhecimento tanto de seu nvel corrente de aptido
fsica, que ser utilizado como ponto de partida para
alcanar as metas/objetivos pr-determinados,
como das necessidades especiais, como, por exemplo, exerccios especficos para o fortalecimento de
um grupo muscular enfraquecido.
Apresentando o programa de treinamento: tendo em
vista o nvel de aptido fsica, as metas/objetivos e
as modalidades de exerccios preferidas pelo aluno/cliente, o professor apresenta uma proposta inicial de programa de treinamento contendo informaes gerais sobre capacidades a serem treinadas,
modalidades de exerccio oferecidas pela academia
e caractersticas organizacionais da aula.
As fases seguintes, prescrio e aplicao prtica,
so elaboradas a partir da discusso dos resultados
com o aluno/cliente, que acontece logo aps a aplicao dos testes ou no prximo encontro entre o professor avaliador e o aluno/cliente.
Caso a discusso dos resultados acontea no mesmo dia da avaliao fsica, o professor avaliador ter
pouco tempo para interpretar os resultados, comparando-os com tabelas ou com programas computadorizados, para, em seguida, apresent-los ao
cliente.Embora o tempo seja curto, sob o ponto de vista motivacional, a experincia prtica tem mostrado ser
bastante vlido o fato de discutir com o aluno/cliente
os resultados logo aps a avaliao fsica.
Prescrio dos exerccios
o momento da elaborao terica do programa,
tendo como ponto de referncia metas/objetivos e nvel de aptido fsica do aluno/cliente e como base os
resultados obtidos nos testes.
Determinao dos objetivos gerais: como, por exemplo, aumentar a resistncia cardiorrespiratria e di-
minuir 2% da gordura corporal.

Seleo das modalidaDAHER DJ e cols.
des de exerccio de efeito
geral (cclicas e acclicas):
pr-participao na
esteira, aula de spinning,
academia: aspectos
aula de step, circuito aemdicos e fisiolgicos
rbio, hidroginstica e natao, entre outras.
Seleo das modalidades de exerccio de efeito
localizado: musculao,
ginstica localizada, pilates, abdominal e alongamento, entre outras.
Seleo dos mtodos de treinamento, intensidade e
volume: esse procedimento metodolgico fica a cargo dos professores responsveis de cada modalidade, embora o professor avaliador sugira, na prescrio, as possveis combinaes de modalidades
de exerccio e as respectivas vezes durante a semana. importante ressaltar que a intensidade da
modalidade de exerccio escolhida tem como referncia os resultados obtidos nos testes especficos
das capacidades envolvidas (metablicas e neuromotoras).
Aplicao prtica
A elaborao das aulas prticas, incluindo tempo de
durao de cada fase e objetivos especficos de cada uma
das modalidades de exerccio, de responsabilidade da
equipe tcnica da academia, cabendo aos professores
avaliadores a responsabilidade de conhec-las muito bem
para poder fazer uma correta prescrio.
Recomenda-se que o professor avaliador, alm do
excelente conhecimento cientfico relacionado aos fundamentos tericos sobre avaliao fsica, treinamento
esportivo e modalidades de exerccio, participe das
aulas prticas oferecidas pela academia, adquirindo
vivncia prtica para tornar sua avaliao mais consistente e precisa. O avaliador com alto nvel de competncia deve associar os fundamentos tericos vivncia prtica, pois essa combinao confere maior credibilidade.
AVALIAES EM GRUPOS ESPECIAIS
As avaliaes realizadas em crianas, idosos, atletas, grvidas e deficientes fsicos devem seguir as di-
retrizes do SBC-DERC, com as adaptaes nos ergmetros e protocolos pertinentes a cada grupo estudado. Naqueles indivduos com cardiopatia j conhecida,
as recomendaes para os exames complementares
esto definidas nas mesmas diretrizes anteriormente
citadas. Em relao a estes ltimos, recomenda-se que
mantenham as medicaes em uso quando da realizao do teste ergomtrico e que sua prescrio siga
rigorosamente os parmetros encontrados no exame.
A opo de retirar medicamentos que possam alterar a
resposta eletrocardiogrfica e da presso arterial durante o teste ergomtrico de responsabilidade do
mdico do aluno, no devendo essa orientao partir
da equipe da academia. Nos casos em que a resposta
da freqncia cardaca alterada por medicamentos
cronotrpicos negativos, a prescrio do exerccio dever se dar pelos resultados obtidos pelas escalas de
esforo percebido e pelos sintomas apresentados durante o esforo. Quando da avaliao de alunos com
doena cardiovascular estabelecida, a realizao apenas do teste de potncia aerbica, sem monitorizao
eletrocardiogrfica, est contra-indicada.
CONCLUSES
A segurana do aluno e a correta prescrio da atividade fsica, com o conseqente aproveitamento timo dos benefcios do exerccio na sade, tanto fsica
como emocional, so os objetivos principais da avaliao cardiovascular pr-participao nas academias.
Esses ambientes transformaram-se nos ltimos
anos em locais de convvio intenso de milhares de jovens, sendo claramente uma opo de estilo de vida. A
orientao adequada para a prtica de atividades fsicas e a segurana com que esta praticada passaram
a ser requisitos fundamentais para o bom resultado dessa atividade.
Mais recentemente, pessoas de faixas etrias mais
elevadas tambm tm procurado as academias para
programas de condicionamento fsico, auxlio na reduo da obesidade e pela prpria prescrio mdica do
exerccio como parte do tratamento de diversas doenas. Essa diversidade de pblico acabou por determinar mudanas tambm no perfil da avaliao mdicafsica a ser realizada. Acreditamos que os aspectos aqui
discutidos so, nos dias atuais, os que faro com que
esses objetivos sejam alcanados de maneira mais
consistente.
111
DAHER DJ e cols.
pr-participao na
academia: aspectos
PREPARTICIPATION CARDIOVASCULAR EVALUATION

ON THE GYM: MEDICAL AND PHYSICAL FEATURES
DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO GUISELINI, NABIL GHORAYEB,
GIUSEPPE DIOGUARDI
Exercising has an essential role in promoting physical and emotional welfare,
thus, nowadays, its practice is promoted and encouraged in all age groups. Gyms
have now an important role in this specific context, since it is an environment frequented by a great amount of people who is interested in safe and oriented physical
activities. The students physical and medical evaluations, the last one emphasing
the cardiovascular aspects, are now crucial, not only in relation to the prevention of
events related to physical exercising, but also to the proper exercise prescription. All
professionals involved in these tasks should ally a series of qualities and knowledge
and, although they dont deal with professional athletes, they evaluate and guide
individuals who very frequently practice physical activities of high performance and
great cardio respiratory system impact. The use of diagnosis methods, besides the
clinical history and the physical exam is now mandatory in a significative part of this
population, once the physical activity can represent risks to those with undiagnosed
or not under control heart disease. The conduct to be adopted for a correct pre
exercising evaluation for gym students, both on the medical and the physiological
aspects, the necessary infrastructure for this evaluation, the most frequent used
equipments and the professional knowledge necessary for the correct evaluations
are the aspects discussed in this article.
Key words: cardiovascular evaluation, gym, stress test, exercise.
RSCESP (72594)-1519
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113
PREPARAO DO ATLETA DE
BARROS TL e cols.
Preparao do atleta de
esportes competitivos
ESPORTES COMPETITIVOS
TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI ANGELI,
LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE DE BARROS
Centro de Medicina da Atividade Fsica e do Esporte
Universidade Federal de So Paulo EPM
Endereo para correspondncia: Ginsio do Ibirapuera (entre portas 4 e 6)
Rua Marechal Estnio de Albuquerque Lima, 82 Paraso CEP 04005-040
So Paulo SP
A preparao do atleta de alto rendimento um desafio de natureza multidisciplinar. O limite do desempenho fsico depende tanto do sistema de transporte de oxignio como dos mecanismos perifricos de utilizao da energia qumica. Por outro
lado, preparar fisicamente um atleta para ser exigido no limite mximo de desempenho depende tambm do entendimento dos fatores de limitao musculoesquelticos. A sobrecarga fsica de treinamentos e competies acarreta tanto efeitos agudos como crnicos, capazes de prejudicar o desempenho. A manifestao aguda
mais estudada atualmente caracteriza-se por uma srie de sinais e sintomas denominados pela sigla DOMS, que representa o quadro da dor muscular de incio tardio,
e que, na realidade, um quadro inflamatrio com marcadores bioqumicos estabelecendo uma relao causa-efeito. A manifestao crnica mais temida a sndrome de overtraining, cuja identificao tem sido feita principalmente por alteraes
do quadro psicolgico do atleta. Treinar um atleta de alto nvel , portanto, um desafio que no se restringe a aplicar carga de treinos, mas cada vez mais entender
todos os processos hemodinmicos, metablicos, bioqumicos e psicolgicos decorrentes da sobrecarga e do estresse. Assim, o entendimento pleno desse processo depende principalmente da compreenso da necessidade da adequao da relao treino-recuperao.
Palavras-chave: exerccio, treinamento, atletas.
RSCESP (72594)-1520
INTRODUO
Treinar atletas de alto rendimento, com o objetivo
de torn-los competitivos em nvel mundial, constitui
uma tarefa rdua, que envolve conhecimentos tecnolgicos e psicofisiolgicos. Grandes investimentos so
feitos com o intuito de otimizar o desempenho dos atletas, por meio de constante aprimoramento de equipamentos e materiais esportivos(1-4).
114
Atletas competitivos treinam de 20 a 40 horas por

semana, desafiando constantemente os limites do corpo(1). No entanto, cada atleta bem como a modalidade
praticada tm suas caractersticas e necessidades especficas, que devem ser respeitadas com o propsito
de se atingir os melhores resultados e de prevenir leses.
Nos dias de hoje, os esportes de alto rendimento
tm se tornado to atrativos financeiramente que os
atletas tentam compensar

uma possvel falta de talento (predisposio genBARROS TL e cols.
tica) com treinamento exPreparao do atleta de
cessivamente intenso(2).
O dia-a-dia de treino e
os fatores estressantes variam imensamente. Distrbios psicofisiolgicos precipitados pelo overtraining provocam alteraes
na capacidade do atleta de
suportar as cargas de treinamento. Leses musculoesquelticas, irregularidades neuroendcrinas, supresso imunolgica e alteraes psicolgicas so os obstculos que os atletas enfrentam para atingir e suplantar recordes.(1)
LIMITES DO DESEMPENHO AERBIO
Os limites do desempenho nos esportes de alto rendimento tm relao direta com a natureza da modalidade praticada. Dada a enorme diversidade de modalidades esportivas e, conseqentemente, de seus fatores de limitao, pretendemos inicialmente focar nossa abordagem mais especificamente nos fatores limitantes do desempenho aerbio.
Desde a dcada de 60, quando o conceito do consumo mximo de oxignio (VO2 mx) passou a ser considerado como o melhor indicador do desempenho aerbio, inmeros trabalhos de pesquisa abordaram seus
fatores determinantes(5-7). O que limita o VO2 mx? Essa
abordagem, apesar de datar de vrias dcadas, at
hoje ainda pode ser considerada bastante atual(8). Quando estudamos os fatores limitantes do desempenho
aerbio podemos visualizar claramente o desenvolvimento e a prpria limitao do desempenho do atleta
de alto rendimento.
A capacidade do msculo esqueltico de transformar energia qumica em energia mecnica depende
do adequado aporte de oxignio. O sistema de transporte de oxignio torna-se, em ltima anlise, o fator
determinante do desempenho aerbio(9).
O sistema cardiovascular considerado o elo limitante da cadeia de rgos e sistemas que compe a
seqncia de eventos de captao, transporte e utilizao de oxignio durante o exerccio. Em uma reviso
publicada h quase duas dcadas(10), o fisiologista respiratrio Jerome Dempsey j fazia uma abordagem crtica a respeito da interao de trs componentes fundamentais dessa cadeia de eventos. De acordo com
esse autor, pode-se considerar que os pulmes, o sistema cardiovascular e o msculo esqueltico compem
os trs elementos fisiolgicos mais importantes na anlise do desempenho aerbio. Na viso de Dempsey, os
pulmes no so treinveis. Entretanto, pela sua enorme competncia ventilatria, possuem reserva capaz
de assegurar um nvel de trocas gasosas adequadas
mesmo quando o dbito cardaco levado a seu limite.
A comprovao fisiolgica desse fato que, ao se atingir o dbito cardaco mximo durante o exerccio, a
ventilao pulmonar mxima de esforo sempre uma
frao porcentual em torno de 70% da capacidade ventilatria mxima, ou seja, os pulmes ainda teriam uma
reserva funcional(11). A exceo a essa regra o atleta
excepcionalmente treinado do ponto de vista aerbio.
Nesses casos excepcionais, o atleta atinge valores de
dbito cardaco to elevados que o tempo de contato
alvolo capilar se reduz a ndices to crticos que impossibilita o sangue arterializado de manter PO2 normal. Esses sinais de hipoxemia no exerccio mximo j
foram descritos na literatura, em relatos de avaliao
de maratonistas de elite(12). Nessas excees, pode-se
considerar que o corao ultrapassa a competncia
funcional pulmonar. Quando esse nvel de aptido cardiovascular atingido, pode-se admitir que o limite
mximo de aptido aerbia foi obtido.
LIMITAO DO MSCULO ESQUELTICO
Do ponto de vista cardiopulmonar, o atleta de alto
rendimento capacita-se a tolerar nveis extraordinrios
de intensidade de exerccio. Uma corrida de maratona
em ritmo competitivo de elite exige fase estvel de consumo de oxignio superior a 55 ml/kg/min, o que pressupe a necessidade de o atleta atingir VO2 mx acima
de 70 ml/kg/min(12). Nesse nvel de solicitao tanto
metablica como mecnica, o elemento da cadeia funcional que acaba sendo mais sobrecarregado o msculo esqueltico. Apesar da preocupao com o estado metablico do msculo durante o exerccio, no
ps-exerccio que se manifestam os sinais e sintomas
determinantes da limitao da sobrecarga muscular
decorrente de atividade intensa e/ou prolongada.
As dores musculares conseqentes prtica de atividade fsica intensa constituem um dos quadros mais
comumente encontrados, tanto em atletas profissionais
como em praticantes de esportes e exerccios com fins
recreativos ou estticos.
O quadro, de natureza transitria, clinicamente
descrito por sinais e sintomas, que, na literatura cientfica, tm sido denominados DOMS (delayed onset of
muscle soreness)(13-15) ou DMIT (dor muscular de incio tardio).
A DOMS tem sido caracterizada por dor, edema (aumento do volume do msculo), perda da amplitude de
movimento com conseqente diminuio da flexibilidade, perda de fora muscular do membro afetado, aumento dos nveis sricos de creatina cinase, desidrogenase lctica, mioglobina e fragmentos da cadeia
115
pesada de miosina e manifestao subjetiva de dor

muscular.
BARROS TL e cols.
O quadro , na realidaPreparao do atleta de
de, a consequncia de miesportes competitivos
crotraumas nas fibras
musculares, dando incio a
um processo inflamatrio
localizado na musculatura
solicitada, com manifestaes dolorosas intensas,
exacerbadas pela movimentao ou palpao, e que so experimentadas entre 8 e 72 horas aps o exerccio, podendo persistir por
5 a 10 dias, e cujo pico se d em 24 e 48 horas aps
sua induo(16-19).
O aumento da sensibilidade dolorosa resultado
do edema e da sensibilizao dos nociceptores intramusculares por substncias algognicas liberadas aps
estiramento e ruptura da banda Z (dano muscular).
Apesar de a DOMS poder ser provocada por qualquer exerccio no habitual e/ou intenso e/ou com durao maior que o habitual, os exerccios excntricos,
ou seja, aqueles que solicitam que o msculo se contraia enquanto alongado, so reconhecidamente capazes de provocar maior trauma e, portanto, maior incidncia do processo(20, 21).
Quanto ao tratamento do quadro, apesar de encontrarmos, na literatura, inmeros procedimentos propostos, o alvio dos sintomas s poderia ocorrer quando
do uso de medicao analgsica e/ou antiinflamatria(22-26). No entanto, atualmente existem evidncias de
que a suplementao nutricional base de antioxidantes seria capaz de atenuar os sintomas da DOMS, permitindo o retorno mais rpido prtica esportiva(27).
INDICADORES BIOQUMICOS DO
TRAUMA MUSCULAR
Alteraes enzimticas
Quando um msculo esqueltico danificado, ocorre o extravasamento de alguns componentes especficos desse msculo para a corrente sangunea, em decorrncia da ruptura de sua membrana. Embora a desidrogenase lctica, a mioglobina e as protenas estruturais do msculo sejam indicadores de dano muscular, o componente mais comumente analisado para se
constatar leses no msculo a creatina cinase. Apesar de ser o indicador mais estudado e utilizado a fim
de se detectar dano muscular, o mecanismo de liberao da CK permanece obscuro, sendo encontrados
aumentos significativos dessa enzima imediatamente
aps o exerccio, at cinco dias aps a atividade(28-34).
Est claro tambm que os nveis de creatina cinase
no representam apenas dano na fibra muscular, mas
116
tambm esto associados ruptura do aparato miofibrilar, o que demonstrado pelo aumento proporcional
dos nveis sricos de protena cinase, mioglobina, troponina, e filamentos de cadeia pesada de miosina aps
o exerccio danoso(35).
O aumento dos nveis de creatina cinase na corrente sangunea deve-se, inicialmente (primeiras 24 horas), ruptura das membranas das clulas musculares. A liberao de creatina cinase encontrada at cinco dias aps o trmino da atividade danificadora devese destruio das fibras musculares, induzida pelas
reaes inflamatrias que ocorrem aps o exerccio(36).
Alteraes hormonais
Os glicocorticides so hormnios formados a partir de esterides essenciais e sua principal funo consiste em manter os nveis de glicose no sangue. Alm
disso, parecem ter importante papel na adaptao ao
estresse(37).
Os nveis de cortisol e de ACTH variam de acordo
com ritmo circadiano, alimentao e padro de exerccio, sendo caracteristicamente mais altos pela manh(38).
Com o incio do exerccio, tende a existir um curto tempo de atraso (minutos) para haver resposta do cortisol;
no entanto, os nveis aumentam de maneira proporcional intensidade de exerccio. Isso ocorre para intensidades superiores a 50% a 60% do VO2 mx(39). A obteno dos nveis mximos de cortisol depende da durao total do perodo do exerccio(40). Pode-se concluir,
portanto, que exerccios de curta durao podem no
conceder tempo suficiente para que ocorra a resposta
de pico do cortisol durante o exerccio. Alm disso, em
cargas de trabalho inferiores a 50% do VO2 mx, a concentrao de cortisol em geral diminui, pois a taxa de
remoo sangunea desse hormnio maior durante exerccios de baixa intensidade que em repouso,
parecendo ocorrer o mesmo com sua taxa de secreo(41, 42).
O exerccio anaerbio possui intensidade suficiente
para produzir respostas ACTH-cortisol; no entanto, sua
durao, geralmente, to curta que aumentos nas
concentraes sricas desses hormnios podem no
ser observados, mesmo na fase de recuperao do
exerccio(43). Buono e colaboradores(44) relataram aumentos significativos de cortisol e ACTH aps um minuto de exerccio a 120% do VO2 mx, sendo o aumento do ACTH imediato e o do cortisol, entre cinco e quinze minutos aps o exerccio.
SNDROME DO OVERTRAINING
Overtraining pode ser visto como um processo de
deteriorao do desempenho decorrente em ltima anlise de uma relao inadequada entre treinamento e
recuperao(45, 46). Distrbios fisiolgicos, psicolgicos,
bioqumicos e imunolgicos podem ocorrer independentemente ou conBARROS TL e cols.

juntamente. A disfuno
do eixo hipotlamo hipofiesportes competitivos
srio em decorrncia de
etresse repetitivo de natureza fsica ou no representa a mais provvel patognese dessa condio(47). No existe um nico marcador biolgico
para o diagnstico do estado de overtraining. Os testes psicolgicos parecem ser a ferramenta mais promissora para esse propsito(46).
CONSIDERAES GERAIS SOBRE TREINAMENTO
Em termos de treinamento, a especificidade do esporte ainda a primeira regra a ser lembrada ao atleta
que necessita adaptar rgos e funes s exigncias
especficas do esporte escolhido. A adaptao ao treinamento a somatria das modificaes trazidas pela
repetio sistemtica do exerccio. Quanto maior o grau
de adaptao, maior ser a capacidade de desempenho(48).
Essas mudanas estruturais e fisiolgicas resultam
de uma necessidade especfica do corpo decorrente
de atividade seguida, e so dependentes do volume,

da intensidade e da freqncia do treinamento. Melhoras do desempenho tambm so decorrentes das mudanas no sistema neuromuscular, que facilitam e aumentam o desempenho de habilidades que exijam movimentos mais rpidos e potentes(49).
CONCLUSES
A preparao do atleta de alto rendimento , portanto, uma cincia multidisciplinar. Nas dcadas de 80
e 90, houve grande desenvolvimento das cincias do
treinamento esportivo. Como comentado neste artigo,
chegou-se a proporcionar ao atleta extaordinrios aumentos da sua funo cardiopulmonar detectando-se
sinais fisiolgicos da limitao mxima do ganho hemodinmico por efeitos do treinamento. Chegou-se,
portanto, aos chamados limites do corpo, fruto desse
grande desenvolvimento do conhecimento cientfico
aplicado ao treinamento esportivo. Nesta dcada, passamos a enfrentar mais um desafio: como compatibilizar alto nvel de treinamento e competies com a integridade funcional, principalmente do aparelho locomotor, como tambm prevenir os sinais e sintomas dos
distrbios hormonais, metablicos e psicolgicos do
overtraining. Parece, portanto, surgir uma nova rea
das cincias do treinamento, que poderia ser denominada Cincia da Preveno e Recuperao Esportiva.
117
THE HIGH PERFORMANCE ATHLETE TRAINING

BARROS TL e cols.
TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI ANGELI,

LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE DE BARROS
The high performance athlete training procedure is a multidisciplinary challenge.
The physical performance limits depends upon the oxygen transport system as the
muscle capacity of energy production. By the other side, to train an athlete till his
limits also depends on understanding the factors involved in the overload of the
musculoskeletal structures. The training and competitions overload also can evocate acute and chronic disturbances that can decrease performance. The acute most
common disturb is the so called DOMS that means delayed onset muscle soreness.
This clinical presentation is an inflammatory process detected by biochemical markers in a cause-effect relationship. The most avoided chronic disturbance is the
overtraining syndrome detected mainly by mood disturbances. The high performance athlete training is a challenge that requires much more than applying workloads.
It depends on the understanding of the cardiovascular, metabolic, biochemical and
psychological procedures that follows the overload and stress. The complete understanding of this picture depends mainly on the correct training-recovery ratio.
Key words: exercise, training, athlete.
RSCESP (72594)-1520
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PREVENO PRIMRIA DA DOENA CORONRIA

OLIVEIRA FILHO JA
e cols.
Preveno primria
da doena coronria
PELA ATIVIDADE FSICA

JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO, ANA FTIMA SALLES,
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina
Endereo para correspondncia: Rua Tapejara, 109 CEP 05594-050
So Paulo SP
A atividade fsica traz benefcios sade, reduz a morbidade e a mortalidade
coronrias e restringe a atuao dos fatores de risco. O exerccio mnimo benfico
sade seria de 700 kcal/semana, o que corresponderia a caminhar 10 km/semana. O exerccio ideal, para a reduo da doena coronria, seria de 2.000 kcal/
semana, o que equivaleria a caminhar 30 km/semana ( 1 hora/dia). Os efeitos do
exerccio so variados. As perdas de peso so discretas ( 2 kg-3 kg), e em associao a dieta trouxe redues de 8,5 kg. Relatam-se pequenas diminuies do colesterol total (6,3%), do LDL-colesterol (1%-10%), dos triglicrides (3%-5%) e da hemoglobina glicosilada A1c (0,5%-1%) e elevaes do HDL-colesterol (3%-5%). Programas de dieta/caminhadas preveniram o diabetes do tipo II em populao de risco
(58%, mudana de estilo de vida vs. 31%, uso de metformina). Em hipertensos,
registraram-se redues de 7,4 mmHg-10 mmHg na presso sistlica e de 5,8 mmHg7,5 mmHg na presso diastlica. Exerccios intensos ativam a hemostasia; em altas
concentraes, a adrenalina promove agregao plaquetria. Em indivduos treinados, verificou-se aumento da fibrinlise e reduo da adesividade e agregabilidade
plaquetrias. O exerccio aumenta o shear stress, estimulando a formao de xido ntrico no endotlio, inibindo a aterognese e a inflamao. Os odds ratio para
elevaes de protena C-reativa variaram em indivduos com atividade leve (0,53),
moderada (0,85) e vigorosa (0,98). A adoo da atividade fsica implica incremento
mdio de expectativa de vida de 2,15 anos. Relatou-se reduo da taxa de risco de
bito a 0,64-0,71 e a de infarto do miocrdio a 0,83 em indivduos ativos. O grande
desafio em um programa de exerccio a aderncia. Algumas recomendaes so
sugeridas para atenuar essa condio.
Palavras-chave: exerccio, doena coronria, atividade fsica.
RSCESP (72594)-1521
INTRODUO
H sculos so reconhecidos os benefcios do exerccio. O imperador Huang-Ti viveu na China (2600 a.C.)
e a ele atribui-se a frase: O corpo precisa de exerccio... o exerccio expele o ar viciado, melhora a livre
circulao e afasta a doena(1). Mais recentemente, o

conceituado Dr. Paul Dudley White (1885-1973), cardiologista do Presidente Eisenhower, propunha que os
indivduos normais deveriam exercitar-se diariamente,
perfazendo sete horas por semana(2).
A atividade fsica regular incluindo grandes massas
121
musculares andar, nadar, correr traz adaptaes orgnicas, em geral,

OLIVEIRA FILHO JA
e cardiovasculares, em
e cols.
especial, capazes de mePreveno primria
lhorar a sade, reduzir a
da doena coronria
morbidade e a mortalidapela atividade fsica
de e interferir no desenvolvimento da doena arterial coronria e dos fatores
de risco coronrio(1-6). H
evidncias de que o exerccio fsico reduz a incidncia de diabetes do tipo II,
osteoporose, obesidade, depresso, e cncer de mama
e de clon(5).
A modalidade mais prtica e mais incua de exerccio a caminhada. Calcula-se que em velocidades de
3 km/h ( 2 MPH), 4,5 km/h ( 3 MPH) e 6 km/h ( 4
MPH) sejam gastos, em mdia, respectivamente, cerca de 2 METs, 3 METs e 4 METs(1). Em geral, um indivduo adulto caminha em velocidade de 4,5 km/h. A
dose mnima de exerccio, para obter efeitos benficos
sade, seria de 700 kcal/semana, que representaria,
para indivduo de 70 kg, aproximadamente 10 km/
semana ( 1 hora, 3 vezes/semana)(3). A dose de exerccio ideal, capaz de reduzir a incidncia de infarto do
miocrdio a longo prazo, seria de 2.000 kcal/semana,
e corresponderia, para um indivduo de cerca de 70
kg, a 30 km/semana ( 1 hora/dia)(3). O limiar de intensidade de exerccio capaz de trazer benefcios no
est determinado(3).
Tem-se recomendado aos indivduos que realizem
programas de 30 ou mais minutos de exerccios moderados, todos os dias da semana(3, 5). Crianas e adolescentes deveriam participar de exerccios recreativos
moderados/vigorosos no mnimo durante 60 minutos,
todos os dias, e reduzir o tempo de inatividade fsica
(televiso, computador, videogames e telefone)(7). O
tempo de televiso deveria ser limitado a duas horas
por dia(7). Mulheres deveriam ser incentivadas a acumular, ao menos, 30 minutos de exerccio moderado
(como, por exemplo, andar rpido), de preferncia todos os dias (classe I, nvel de evidncia B)(8).
Os principais benefcios do exerccio esto resumidos na Tabela 1(4, 6).
DEFINIES
Atividade fsica qualquer movimento do corpo produzido pelo sistema msculo esqueltico, que produz
gasto de energia alm do consumo basal(5). Aptido fsica o conjunto de atributos cardiorrespiratrios,
osteomusculares corporais necessrios para realizar a atividade fsica(5). Pode ser avaliada pelo consumo mximo ou pico de consumo de O2 (VO2PICO) e varia
122
com o sexo e a idade. Exerccio fsico a atividade

fsica planejada, estruturada, repetitiva, destinada a
melhorar e/ou manter a aptido fsica(5). Dose de exerccio a quantidade de exerccio gasto durante a atividade fsica(5). Intensidade do exerccio a taxa de energia utilizada na unidade de tempo durante a atividade
fsica(5). Em termos absolutos, expressa em METs (1
MET 3,5 mlO2/kg/min); em termos relativos, expressa em porcentual do VO2PICO. Consideram-se exerccios moderados os com 40%-60% do VO2PICO ou 4-6
METs e vigorosos, > 60% do VO2PICO ou > 6 METs(5). Na
avaliao individual deve-se levar em considerao o
grau de aptido fsica, que varia com a idade e o sexo.
Dessa forma, um exerccio discreto para um jovem de
20 anos pode ser considerado vigoroso para uma senhora da terceira idade(1, 3).
O consumo de 1.000 mlO2 equivale a 5 kcal. A
converso pode ser realizada pela frmula:
kcal/min = [(MET x 3,5 x peso corporal)/200]
sendo o peso dado em quilogramas(3).
EFEITOS DO EXERCCIO
Os efeitos do exerccio podem ser classificados segundo suas aes no organismo e compreendem efeitos antiaterognicos, antitrombticos, endoteliais e eletrofisiolgicos.
Efeitos antiaterognicos
O exerccio regular produz efeitos no grau de aterosclerose coronria e nos fatores de risco coronrio,
que incluem: reduo da adiposidade, principalmente
no tronco e abdome; reduo das elevaes da presso arterial; reduo da hipertrigliceridemia; aumento
do HDL-colesterol; aumento da sensibilidade insulina; e utilizao de glicose, reduzindo o risco de diabetes do tipo II(3, 5).
Obesidade
A maioria dos estudos demonstra que o exerccio
acarreta discretas redues no peso ( 2 kg a 3 kg);
entretanto, a associao da dieta ao treinamento leva
a redues mdias de 8,5 kg, afetando a gordura corporal(3). O objetivo o gasto calrico por exerccios moderados de baixo impacto andar rpido, ciclismo
utilizados com freqncia por longo tempo(3). O National Weight Control Registry envolveu 3 mil pacientes
com perdas > 10% do peso corporal por > 1 ano. A
perda de peso, em mdia, foi de 30 kg durante 5,5 anos.
O gasto calrico semanal foi de 2.445 kcal (mulheres)
e de 3.298 kcal (homens) em atividades tais como andar, pedalar, correr, subir escadas e levantar pesos(9).
Estudos a curto prazo (< 16 semanas, n = 20, gasto
calrico = 2.200 cal) foram mais eficientes que estudos a longo prazo (> 26 semanas, n = 11, gasto calrico = 1.100 cal) em reduzir o peso corporal (0,18 kg/
Tabela 1. Benefcios do exerccio fsico(2, 4).

OLIVEIRA FILHO JA
e cols.
Preveno primria
da doena coronria
Varivel
Efeito
Freqncia cardaca de repouso,

freqncia cardaca submxima,
presso arterial sistmica
Potncia aerbia, tolerncia ao esforo,
relao carga/duplo produto,
relao carga/isquemia
Sensao de fadiga
Tnus parassimptico
Tnus simptico,
adrenalina (repouso e esforo) e
noradrenalina (esforo) sricas,
resposta simptica ao esforo,
resposta vasoconstritora ao esforo
Colesterol total, LDL-colesterol,
triglicrides sricos
Tolerncia glicose, sensibilidade
insulina, HDL-colesterol
Fibrinognio srico, inibidores do
plasminognio
Ativadores do plasminognio
Funo endotelial
Dislipidemia, tabagismo, obesidade,
hipertenso arterial, risco de diabetes
melito do tipo II, estresse
Estado psicolgico, relacionamento
pessoal
Efetividade da revascularizao
miocrdica
Risco de fibrilao ventricular,
risco de primeiro acidente vascular
cerebral, risco de infarto durante exerccio
Mortalidade
Reduo
Elevao
Reduo
Elevao
Reduo
Reduo
Elevao
Reduo
Elevao
Melhora
Reduo
Melhora
Melhora
Reduo
Reduo
LDL-colesterol = colesterol de lipoprotena de baixa densidade; HDL-colesterol =

colesterol de lipoprotena de alta densidade.
semana vs. 0,06 kg/semana) e a gordura total (0,21

kg/semana vs. 0,06 kg/semana). Houve reduo da
gordura tanto abdominal como visceral; entretanto, no
h evidncias de que essa reduo seja relacionada
dose(10).
Lpides
H grande variabilidade nos achados de estudos
relacionando nveis lipdicos e exerccio, em funo da
heterogeneidade das populaes, do treinamento efetuado, do uso de frmacos e dieta e da perda de peso
associada(3, 5). Como os estrgenos elevam o HDL, estudos em mulheres envolvem vieses relativos menopausa e ao uso de hormnios, com fins anticoncepcio-
nais ou de reposio hormonal(3). Em meta-anlise de

95 estudos, Tran e Weltman verificaram que o exerccio promoveu reduo do colesterol total (6,3%) e do
LDL-colesterol (10,1%) e elevao do HDL-colesterol
(5%)(11). Em meta-anlise recente, envolvendo 52 estudos com treinamento superior a 12 semanas (n =
4.700), Leon e Sanches detectaram aumento do HDLcolesterol de 4,6% e reduo do LDL-colesterol (3,7%)
e dos triglicrides (5,0%)(12). No Health, Risk Factors,
Exercise Training, And Genetics (HERITAGE), estudo
controlado de indivduos normolipmicos (n = 675) treinados durante cinco meses, os nveis de HDL-colesterol foram elevados em 3% (homens e mulheres), com
123
reduo do LDL-colesterol
(0,9% em homens; 0,6%
em mulheres) e dos trigliOLIVEIRA FILHO JA
crides (2,7% em homens;
e cols.
4% em mulheres) (13) .
Preveno primria
Krauss e colaboradores(14)
da doena coronria
estudaram 111 pacientes
com sobrepeso e dislipidemia discreta a moderada
submetidos a seis meses
de exerccio jogging ou
caminhadas. A dose semanal de exerccio relacionou-se com melhores resultados que a intensidade do esforo utilizado(14).
Diabetes melito
O exerccio aumenta a sensibilidade insulina, diminui a produo heptica de glicose e reduz a hiperglicemia ps-prandial e a obesidade; o efeito independente, porm potencializado pela perda de peso(3, 5, 15).
Em nove estudos incluindo indivduos com diabetes do
tipo II submetidos a treinamento (n = 337), foi observada reduo da Hgb A1c de 0,5% a 1%(15). No Diabetes
Prevention Program, o exerccio (caminhada de 6
milhas/semana 593 kcal/semana, para indivduo de
70 kg) e a reduo do peso ( 4 kg) preveniram o diabetes do tipo II em indivduos de alto risco durante 2,8
anos (58%, mudana de estilo de vida vs. 31%, uso de
metformina)(16).
Hipertenso
Em 44 estudos randomizados e controlados (n =
2.674), Fagard(17) avaliou a relao exerccio e presso
arterial em repouso, encontrando reduo da mdia da
presso sistlica (3,4 mmHg em geral; 2,6 mmHg em
normotensos; 7,4 mmHg em hipertensos) e da presso diastlica (2,4 mmHg em geral; 1,8 mmHg em normotensos; 5,8 mmHg em hipertensos). No houve relao entre magnitude da reduo e freqncia, durao e intensidade do exerccio(17). Kokkinos e Papademetriou relataram redues de 10 mmHg na presso
sistlica e de 7,5 mmHg na presso diastlica com treinamento(18). Em estudo de coorte, Paffenbarger e colaboradores demonstraram que o exerccio reduz a incidncia de hipertenso arterial(19).
Tabagismo
Marcus e colaboradores(20) testaram o efeito associado do exerccio no tratamento do tabagismo. Em
estudo randomizado em mulheres (n = 281) submetidas a treinamento supervisionado com exerccios vigorosos, a taxa de abstinncia foi de 19,4% vs. 10,2%
em dois meses e de 11,9% vs. 5,4% em 12 meses,
respectivamente, nos grupos experimental e controle(20).
Em meta-anlise de 11 estudos, o grau de abstinncia
foi maior nos indivduos treinados em trs relatos, um
dos quais demonstrou evidncias favorveis ao do
exerccio sobre a cessao do tabagismo(21).
124
Efeitos antitrombticos
Evidncias sugerem que o exerccio tem efeitos antitrombticos(3). Em idosos submetidos a treinamento
vigoroso, houve reduo do fibrinognio e do inibidor
do ativador do plasminognio e aumento do ativador
tissular do plasminognio(22). Aps teste ergomtrico em
sedentrios, observaram-se alteraes persistentes na
atividade plaquetria, que no ocorreram em indivduos ativos(23). Wang e colaboradores(24) estudaram a atividade plaquetria em jovens randomizados. Em repouso, a adesividade e a agregabilidade plaquetrias diminuram nos treinados, sendo menor o incremento
ps-exerccio. Os efeitos foram abolidos com o descondicionamento(24). Exerccios moderados no promovem
alteraes significantes na coagulao sangunea(25).
Cadroy e colaboradores(25) submeteram homens sadios a teste cicloergomtrico de carga nica por 30 minutos a 50% ou 70% do VO2PICO. A formao experimental de trombos de plaquetas em colgeno no se
alterou a 50% do VO2PICO; no entanto, aumentou 20%
aps testes a 70% do VO2PICO(25). Em geral, considerase que exerccios intensos promovem ativao da hemostasia, segundo durao, intensidade, modalidade(26), sexo e aptido fsica, secundria ao das catecolaminas(25). Em altas concentraes, a adrenalina
promove agregao plaquetria; em baixas concentraes, potencializa a ao do ADP e do colgeno. Essas aes seriam mais evidentes em pacientes coronrios com disfuno endotelial(25).
Alteraes da funo endotelial
O endotlio tem ao importante no tnus arterial e
na agregao plaquetria(3, 27). O xido ntrico produzido no endotlio provoca relaxamento das fibras musculares lisas adjacentes, inibe a adeso e a agregao
de plaquetas e clulas inflamatrias superfcie vascular, diminui a proliferao muscular e a apoptose endotelial, aumenta a atividade das enzimas que neutralizam os radicais livres, reduzindo, assim, a atividade
inflamatria. Sua produo estimulada pelo shear
stress (presso de arrasto hemodinmico) na superfcie laminar, secundrio a aumentos breves e prolongados do fluxo sanguneo(28). O exerccio promove aumento do shear stress e vasodilatao em pacientes e
modelos experimentais. O efeito do exerccio relacionado ao xido ntrico produzido no endotlio(29, 30), em
decorrncia da elevao da eNOS (endothelial NO synthase) e da ativao da eNOS via fosforilao Akt-dependente (serina/treonina kinase-Akt)(27). Em conseqncia do exerccio, a elevao da produo de cido
ntrico e prostaciclina aumenta a vasodilatao dependente do endotlio e inibe os mltiplos processos envolvidos com a aterognese e a reestenose(28), bem
como o processo inflamatrio associado(31). O National Health and Nutrition Examination Survey III (1988-
1994) envolveu 13.748

participantes com > 20
anos. Os resultados ajusOLIVEIRA FILHO JA
tados para idade, raa,
e cols.
sexo, profisso, fatores de
Preveno primria
risco coronrio e uso de
da doena coronria
aspirina demonstraram os
seguintes odds ratio para
elevaes de protena Creativa em participantes
de atividades fsicas, comparados a sedentrios: atividades leves (0,53; IC 95% = 0,40-0,71), moderadas
(0,85; IC 95% = 0,70-1,02) e vigorosas (0,98; IC 95% =
0,78-1,23)(31). No Aerobics Center Longitudinal Study
(n = 722 homens), a aptido cardiorrespiratria foi inversamente associada com os nveis de protena Creativa e a prevalncia de protena C-reativa elevada
(> 2,00 mg/l)(32). A dilatao endotlio-dependente est
reduzida na doena coronria e em pacientes com fatores de risco coronrio(3). A atividade aerbia melhora
a funo endotelial(33).
Alteraes eletrofisiolgicas
O exerccio regular resulta no aumento da expectativa de vida e protege indivduos sadios e cardiopatas
contra eventos cardacos(34). O mecanismo desse efeito poderia estar relacionado com o aumento da atividade vagal, protegendo o paciente de arritmias letais,
via angiotensina II e xido ntrico(34). O aumento da atividade simptica parece relacionar-se elevao do
risco de morte sbita, principalmente em cardiopatas(3).
A reduo da freqncia cardaca submxima e o estudo da variabilidade da freqncia cardaca atestam
o efeito vagotnico do treinamento(2-4, 35-37). Em jovens
(18-28 anos), relatou-se freqncia cardaca em repouso de 43 bpm (corredores de resistncia, VO2PICO = 75
ml/kg/min), 54 bpm (atletas em geral, VO2PICO = 58 ml/
kg/min) e 65 bpm (sedentrios, VO2PICO = 45 ml/kg/
min)(36). A atividade vagal, avaliada pela variabilidade
da freqncia cardaca, foi maior durante o dia (p <
0,005), a noite (p < 0,005) e o dia todo (p < 0,001) em
atletas (VO2PICO > 55 ml/kg/min) que em sedentrios
pareados (VO2PICO < 40 ml/kg/min)(36). A reduo do tnus simptico e da produo de catecolaminas reduz
o risco de fibrilao ventricular(3).
INATIVIDADE FSICA E DOENA CORONRIA
At os anos 50 e 60, no havia evidncias convincentes de que o exerccio evitasse o infarto do miocrdio(37). Estudos epidemiolgicos envolvendo cobradores e motoristas de nibus na Inglaterra e carteiros e
empregados do correio nos Estados Unidos apresentavam vieses envolvendo fatores de risco preexisten-
tes (dislipidemia, tabagismo), aspectos comportamentais e de biotipo(37). Estudos posteriores controlados esclareceram os malefcios da inatividade fsica. O estudo Health Insurance Plan (HIP), em Nova York, demonstrou, pela primeira vez, que a incidncia de morte
cardaca sbita e de infarto letal era maior entre segurados inativos(38). No estudo de Evans County, demonstrou-se que a mortalidade em homens brancos administradores e acadmicos era superior registrada em
trabalhadores braais (carpinteiros, mecnicos, trabalhadores manuais) (7,3% vs. 4%, em sete anos), e que
a mortalidade entre os habitantes da cidade era superior encontrada no ambiente rural, ajustados os valores por idade(39). Morris e colaboradores(40) avaliaram
17.944 civis ingleses, de meia-idade, durante 8,5 anos.
Em ativos e sedentrios, a incidncia de infarto do miocrdio fatal e de angina do peito foi de, respectivamente, 1,1% vs. 2,9% e 0,33% vs. 0,82%(40). No Harvard Alumni Study, Paffenberger e colaboradores(41)
acompanharam 16.936 homens, ex-alunos de Harvard,
entre 35 e 74 anos, totalizando 117.680 pessoas anos.
A incidncia de infartos, fatais e no-fatais, foi significativamente maior nos indivduos que se exercitavam
menos de 2.000 kcal/semana(41). Os principais dados
referentes preveno da doena coronria e ao incremento na expectativa de vida promovido pela atividade fsica, com base no Harvard Alumni Study, esto resumidos na Tabela 2(42). Estimativas indicam que
a mudana de hbitos sedentrios para estilo de vida
ativo implica incremento mdio de expectativa de vida
de 2,15 anos, variando em funo da idade no incio
do treinamento, respectivamente: 35-39 anos, 2,51
anos; 40-44 anos, 2,34 anos; 45-49 anos, 2,10 anos;
50-54 anos, 2,11 anos; 55-59 anos, 2,02 anos; 60-64
anos, 1,75 ano; 65-69 anos, 1,35 ano; 70-74 anos, 0,72
ano; 75-79 anos, 0,42 ano(42). Considerou-se estilo de
vida ativo a dose de exerccio > 2.000 kcal/semana,
envolvendo caminhadas, subir escadas e praticar esportes. O risco de doena coronria foi reduzido em
30% a 40% em mulheres que andaram rapidamente,
no mnimo 3 horas/semana, ou que se exercitaram vigorosamente por 1,5 hora/semana(8). O Multiple Risk
Factor Intervention Trial avaliou a relao entre tempo
de lazer em atividades fsicas e primeiro evento coronrio em 12.138 homens de meia-idade(43). As taxas
de risco foram ajustadas para idade, presso diastlica, colesterol, tabagismo e grupo (interveno e controle) e calculadas para o tercil de atividade relacionada ao lazer, evidenciando o efeito benfico do exerccio na morbidade e na mortalidade (Tabela 3).
A inatividade fsica associada dieta inapropriada
a segunda causa prevenvel de morte nos Estados
Unidos, sendo responsvel por 28% das mesmas (300
mil bitos anuais). causa de doenas crnicas responsveis por 250 mil mortes prematuras anuais, alm
125
Tabela 2. Incidncia de doena coronria, ajustada por idade, tabagismo, hipertenso e atividade fsica (andar, subir escadas e praticar esportes) em alunos de Harvard(42).
OLIVEIRA FILHO JA
e cols.
Preveno primria
da doena coronria
Atividade fsica
(dose de exerccio)
Doena coronria
n
Incidncia
Risco relativo
< 2.000 kcal/semana

> 2.000 kcal/semana
307
122
1,00
0,61 (p < 0,001)
5,8/1.000 homens anos

3,5/1.000 homens anos
Tabela 3. Taxas de risco de eventos coronrios e de mortalidade, ajustadas por idade, presso diastlica, colesterol, tabagismo e grupo (experimental e controle), segundo o tercil de atividade fsica relacionada ao lazer
(Multiple Risk Factor Intervention Trial)(43).
Evento
Primeiro
tercil
Segundo
tercil
Terceiro
tercil
Morte coronria
Morte sbita
Infarto do miocrdio
Mortalidade global
1,00
1,00
1,00
1,00
0,64 (0,43-0,86) p < 0,01

0,64 (0,43-0,96) p < 0,01
0,90 (0,76-1,06) p = NS
0,71 (0,59-0,91) p < 0,01
0,67 (0,49-0,92) p < 0,05

0,67 (0,45-1,00) p < 0,05
0,83 (0,70-0,99) p < 0,05
0,87 (0,70-1,07) p = NS
de gastos de aproximadamente um trilho de dlares

em assistncia sade(44).
RISCOS DO EXERCCIO
Segundo a American Heart Association, a incidncia de parada cardiorrespiratria na populao em geral, durante atividade fsica no supervisionada, , em
mdia, de 1/565.000 pessoas horas, variando entre 1/
375.000 e 1/888.000. Consideraram-se quatro relatos
envolvendo jogging, natao, tnis, jogos de campo
e esqui de longo alcance entre 1978 e 1982(3). O risco
de infarto e de morte sbita maior em indivduos sedentrios que se submetem a exerccios vigorosos aos
quais no esto acostumados(2). As ocorrncias mais
comuns so as leses musculoesquelticas, as quais
atingem 25% dos adultos entre 20 e 85 anos, e 30%
dos casos interrompem o treinamento(2). Consideramse fatores de risco de leses a intensidade do exerccio, a obesidade e a participao em competies(2).
Caminhadas envolvem pequeno risco ortopdico.
ADERNCIA
A baixa aderncia aos programas de exerccio fsico constitui um grande problema de sade pblica e
da prtica clnica diria. Inmeros fatores pessoais e
ambientais esto implicados na questo: demogrficos
(sexo, idade, raa, condio socioeconmica), biolgi-
126
cos (condies de sade, fatores genticos, desconforto), psicolgicos (crenas, conhecimentos, atitudes,
personalidade, experincias anteriores), sociais (famlia, superviso, grupo), fsicos (clima, distncia, estmulos ambientais) e relacionados ao programa (local,
grupo, intensidade, durao, variabilidade, liderana)(45).
Diretrizes prticas para aumentar a aderncia s atividades foram publicadas recentemente(45): 1) Recomendao enftica do mdico; 2) Explicaes sobre vantagens e desvantagens do exerccio e seus benefcios
sobre a sade; 3) Identificar e reduzir as barreiras ao
exerccio; 4) Comparar as vantagens do exerccio com
outras condutas teraputicas; 5) Escolher local conveniente (casa, trabalho, instituies); 6) Fornecer opes
de horrios e atividades; 7) Mostrar as expectativas
reais; 8) Realizar testes para avaliar as condies fsicas e de sade; 9) Elaborar metas, segundo as expectativas e possibilidades; 10) Definir horrio e atividade;
11) Assinar contrato; 12) Garantir a participao ativa
do cliente/paciente; 13) Fornecer modelos adequados;
14) Elaborar estmulos para a prtica do exerccio e
afastar estmulos ao sedentarismo; 15) Garantir ambiente agradvel; 16) Prescrever intensidade, durao e
freqncia moderadas e progredir gradualmente; 17)
Registrar diariamente as sesses, os sintomas, os sinais e as sensaes ocorridas; 18) Garantir o sucesso
do programa; 19) Evitar desconfortos fsicos e leses
musculoesquelticas; 20) Fornecer programa variado;
21) Enfatizar o prazer na atividade fsica; 22) Introduzir
OLIVEIRA FILHO JA
e cols.
Preveno primria
da doena coronria
atividades de recreao e
jogos; 23) Associar msica com o treinamento; 24)
Dar feedback positivo;
25) Evitar atitudes negativas e punies; 26) Reali-
zar testes peridicos; 27) Ensinar a automonitorizao

e o autocontrole; 28) Enfatizar a auto-eficcia; 29) Mostrar liderana conhecedora, confiante, motivada e capaz; 30) Fornecer suporte social, incluindo famlia e
amigos; 31) Incentivar a formao de grupos; 32) Discutir estratgias para lidar com recadas(45).
CORONARY DISEASE PRIMARY PREVENTION

AND PHYSICAL ACTIVITY
JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO, ANA FTIMA SALLES,
The physical activity brings benefits to health, reduces the coronary deaths and
events and impairs the risk factors. Physical activity levels to achieve healthy benefits should aim for a minimum total of 700 kcal/week, corresponding to walk 10 km/
week. The exercise dose able to reduce coronary events would be 2,000 kcal/week,
that is, to walk 30 km/week (1 hour/day).
There are many effects. The weight loss is mild (2 kg-3 kg); when the training is
associated to diet, the weight can be reduced 8.5 kg. There are low decreases in
total cholesterol (6.3%), LDL-cholesterol (1%-10%), triglycerides (3%-5%), and A1c
glicolised haemoglobin (0,5%-1%), and increases in HDL-cholesterol (3%-5%). Diet
and walking programs prevent type II diabetes in high risk subjects (58%, changes
in life stile vs. 31% metformin treatment). In hypertensive patients the systolic and
diastolic blood pressure decrease, respectively, 7.4 mmHg-10 mmHg and 5.8 mmHg7.5 mmHg. Vigorous exercise increase platelet activity; high concentrations epinefrine lead to platelet adhesiveness and aggregability. In trained subjects, the fibrinolisis is increased and the platelet adhesiveness and aggregability are depressed. The
exercise enhance the shear stress, by releasing nitrous oxide, impairing atherogenesis and inflammation processes. The odds ratio to C-reactive protein elevations
changed with the activity level: mild (0.53), moderate (0.85), and vigorous (0.98).
The changes to active lifestyle give about 2 year added life. The mortality risk reduction was 0.64-0.71, and the myocardial infarction risk reached 0.83 in active individuals. The major challenge in an exercise program is the adherence; some recommendations are suggested to attenuate this condition.
Key words: exercise, coronary disease, physical activity.
RSCESP (72594)-1521
127
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PREVENO SECUNDRIA DA DOENA ARTERIAL

MENEGHELO RS
e cols.
Preveno secundria
da doena arterial
coronria pela
atividade fsica
CORONRIA PELA ATIVIDADE FSICA

ROMEU SERGIO MENEGHELO, ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI FUCHS,
CARLOS ALBERTO CORDEIRO HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA,
RICA DODO D. BCHLER
Hospital Israelita Albert Einstein
Endereo para correspondncia: Rua Nicolau de S. Queiroz, 194 16 andar
Os objetivos da preveno secundria da doena coronria so evitar a recorrncia da doena e sua progresso e prolongar a vida. A atividade fsica apenas
uma das ferramentas para se atingir esses objetivos, mas ela capaz de produzir
modificaes importantes subjetivas e objetivas. Exerccios regulares diminuem os
sintomas e melhoram as manifestaes isqumicas por reduzirem as necessidades
miocrdicas de oxignio para um mesmo trabalho no exaustivo. Alm disso, h
aumento do colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol), reduo
dos triglicrides e efeitos positivos na curva de tolerncia glicose e nos fatores
anticoagulantes do sangue. H ainda reduo de 20% a 30% da mortalidade e podese documentar regresso da aterosclerose coronria em pacientes que se exercitam em nveis mais elevados. Toda sesso de exerccio deve ser constituda de:
aquecimento, estmulo e desaquecimento. Existem diversas maneiras de prescrever
o exerccio, mas em pacientes com alteraes desencadeadas pelo esforo o treinamento deve sempre ser feito em nvel inferior daquele que produz essas alteraes.
Adicionando-se exerccios de fortalecimento muscular mais leves que os recomendados para populaes normais pode-se melhorar a qualidade de vida, especialmente de idosos, que, com a idade, diminuem a capacidade de realizar tarefas que
envolvem contrao muscular. A liberao para a prtica esportiva s deve ocorrer
depois de cuidadosa estratificao de risco, tendo-se em conta que no h maneiras para se aferir a ao da competitividade inerente a essa prtica. Atividade esportiva competitiva profissional praticamente proibida em pacientes com coronariopatia que desencadeia isquemia miocrdica ao esforo.
Palavras-chave: aterosclerose coronria, preveno e controle, reabilitao, exerccio.
RSCESP (72594)-1522
INTRODUO
Entende-se como preveno secundria da doena arterial coronria todas as aes necessrias para
se evitar a ocorrncia de novos eventos em doentes
130
coronarianos. Esse conceito simples deve ser atualmente ampliado em decorrncia dos conhecimentos cientficos revelados nas ltimas dcadas. Hoje, a preveno secundria implica a utilizao de recursos abrangentes envolvendo mudanas comportamentais, com
total controle dos fatores

de risco, alm de tratamentos clnicos, invasivos
MENEGHELO RS
e cirrgicos, no s na tene cols.
tativa de se evitar a recorPreveno secundria
rncia da doena, mas
da doena arterial
tambm sua regresso e
coronria pela
o prolongamento da vida
atividade fsica
com qualidade. O conceito de reabilitao cardaca, que, em dcadas passadas, esteve fortemente
ligado prtica de exerccios fsicos, hoje pode ser
confundido com essa preveno secundria. A atividade fsica apenas uma das ferramentas utilizadas com
o objetivo de se atingir os objetivos dessa preveno.
Este artigo se limitar, exclusivamente, s consideraes da aplicao dos exerccios fsicos visando a atingir as metas da preveno secundria.
EVIDNCIAS DO EFEITO BENFICO DO
EXERCCIO NA PREVENO SECUNDRIA
Talvez um dos primeiros relatos da ao positiva da
atividade fsica na doena arterial coronria seja a observao de Heberden, relatada em 1772 e hoje j
bastante difundida. Um de seus pacientes, que possivelmente tinha angina estvel, ficou praticamente curado depois da modificao de seu hbito de vida, passando a serrar lenha todos os dias. Efeitos do treinamento em doentes coronariopatas passaram a ser bem
conhecidos na dcada de 60 e com eles pode-se inferir que o paciente de Heberden teve uma reduo das
necessidades miocrdicas de oxignio, com o treinamento fsico, para tarefas que anteriormente geravam
angina do peito.
Os primeiros estudos controlados, versando sobre
os benefcios da reabilitao cardiovascular, relataram
menor ocorrncia de angina nos pacientes em reabilitao, aps o treinamento(1-4). Sensao de bem-estar
e diminuio dos sintomas ocorreram em mais de 90%
dos doentes que realizaram, pelo menos, seis meses
de exerccios supervisionados no programa de reabilitao do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em
So Paulo, de acordo com questionrio que foi aplicado a todos os pacientes que l se encontravam em
1992. Nessa mesma ocasio, um questionrio respondido por doentes que permaneciam no programa por
10 anos revelou que 90% deles iniciaram a reabilitao por indicao mdica e 10%, por iniciativa prpria.
Depois desse perodo, o que motivava o prosseguimento para 90% era o fato de que se sentiam melhor com
os exerccios, enquanto 10% dos doentes continuaram
por determinao mdica. Esses resultados, que incluem avaliaes subjetivas, tm explicaes objetivas
pelas evidncias de que exerccios regulares, em pacientes com doena coronariana, podem produzir modificaes benficas que reduzem sintomas e melhoram
a qualidade de vida depois da doena instalada.
Basicamente, as mesmas modificaes encontradas em indivduos normais sedentrios que iniciam um
programa de treinamento fsico so documentadas em
coronarianos que se engajam na prtica de exerccios
regulares(5). Essas mudanas, alm de morfolgicas,
hemodinmicas e metablicas, englobam modificaes
nos fatores de risco e na qualidade de vida.
As modificaes morfolgicas induzidas pelo treinamento fsico incluem aumentos da massa muscular
do ventrculo esquerdo e de seu volume final diastlico, e esto relacionadas idade. Elas so mais evidentes em jovens e mais difceis de serem demonstradas aps os 30 anos de idade. Estudos ecocardiogrficos demonstraram que, aps um perodo de treinamento em indivduos normais com menos de 35 anos de
idade, ocorre aumento entre 10% e 20% da espessura
da parede posterior do ventrculo esquerdo, bem como
aumento do volume final diastlico do ventrculo esquerdo(6, 7). Estudo semelhante, em doentes coronarianos que treinaram num alto nvel de exerccio, ou seja,
80% a 90% do pico mximo de oxignio, demonstrou
aumento significativo da espessura da parede posterior e do volume final diastlico do ventrculo esquerdo,
bem como da somatria da voltagem do QRS do eletrocardiograma(8). O aumento mdio do pico de consumo de oxignio do grupo foi de 38%. Tal nvel de treinamento no o habitual em programas de reabilitao
de coronariopatas, mas esses dados demonstram que
o comportamento de coronariopatas pode ser semelhante ao de indivduos normais sedentrios submetidos a um programa de exerccios. Em nveis de treinamento que demonstram reduo dos sintomas, mas
com incrementos de capacidade fsica mxima mais
modestos, em torno de 2 MET, nenhuma modificao
ocorreu na espessura da parede posterior e no dimetro final diastlico(9). Adaptaes perifricas tambm
ocorrem e incluem aumento da massa das fibras musculares, dos capilares e da capacidade oxidativa(10).
Parece ocorrer igualmente aumento da capacidade
vasodilatadora da musculatura esqueltica(11). Por causa dessas adaptaes, os doentes coronarianos tm
menores freqncias cardacas e menores presses
arteriais para uma mesma carga submxima de exerccio. Isso explica a reduo dos sintomas de angina e
das manifestaes eletrocardiogrficas de isquemia
dependentes do exerccio aps o treinamento.
Pacientes aps infarto do miocrdio que se exercitam trs vezes por semana, at um nvel de 70% a
85% de suas freqncias cardacas pico, podem aumentar em 30% a 50% suas capacidades fsicas, medidas por teste ergomtrico em esteira, e o pico mxi-
131
mo de oxignio consumido em 15% a 20%(12-14). O

aumento da capacidade
MENEGHELO RS
fsica ocorre em pacientes
e cols.
com e sem isquemia de
Preveno secundria
esforo, e naqueles com
da doena arterial
m funo ventricular escoronria pela
querda(12, 13). Ridocci e coatividade fsica
laboradores(14), avaliando
a resposta isqumica do
segmento ST, observaram
menor infradesnivelamento num nvel maior de trabalho cardaco, aps programa de treinamento de intensidade moderada a alta,
em alguns pacientes, aps infarto do miocrdio. Esses
dados permitem supor que, em alguns pacientes, essas modificaes podem ser explicadas por aumento
do fluxo sanguneo coronrio(14).
Outros investigadores relatam muito pouca evidncia de que, em humanos, o treinamento afete direta e
significativamente o fluxo coronariano(15). Aps uma reviso de estudos relevantes, Franklin(16) concluiu que
no existem evidncias convincentes sobre a estimulao da circulao colateral coronria em humanos.
Entretanto, um estudo em corredores de longa distncia sugere que o exerccio aumenta as coronrias epicrdicas, fenmeno que, se verdadeiro, em graus menos intensos de exerccio pode aumentar o fluxo regional miocrdio em certas circunstncias(17). Hung e colaboradores(18) no encontraram aumento na perfuso
miocrdica ou na funo sistlica, medidas por radionucldeos, aps programa de seis semanas em pacientes aps infarto no-complicado. Williams e colaboradores(19) estudaram o impacto do condicionamento
fsico na frao de ejeo do ventrculo esquerdo e encontraram que as fraes de ejeo em repouso e no
pico do esforo no sofrem alteraes significativas.
Entretanto, considerando-se a carga mxima obtida prtreinamento, houve aumento da frao de ejeo de
50% para 54%, aps o treinamento, nessa carga(19).
Treinamento fsico moderado, quatro a oito semanas
aps infarto de parede anterior, em pacientes com funo ventricular deprimida, no previne a dilatao do
ventrculo esquerdo, que ocorre, inevitavelmente, em
muitos desses pacientes.O exerccio tambm no causa maior incremento nessa dilatao(20).
Em alguns doentes selecionados, pode ocorrer aumento da frao de ejeo com o treinamento fsico(21).
Em muitos casos provvel que haja modesto aumento da contratilidade e do volume sistlico. Hagberg(22)
coletou dados que sugerem que alta intensidade de
exerccio pode resultar em adaptaes centrais ao treinamento. Essas adaptaes cardiovasculares centrais
ocorrem em pacientes com doena coronria, aps
programa de um ano, com uma hora de exerccio entre
132
70% e 90% do consumo de oxignio pico, cinco vezes

por semana, tendo sido avaliadas por dados eletrocardiogrficos, ecocardiogrficos, hemodinmicos e da
medicina nuclear(22). Os resultados sugerem aumento
da oxigenao miocrdica e, concomitantemente, aumento da funo ventricular esquerda nesses pacientes. Esses benefcios cardiovasculares foram mantidos
ao final de seis meses nos pacientes em quem o treinamento inicial prosseguiu. Isso no significa que todos os pacientes com doena coronria possam iniciar esse programa de grande intensidade, mas que, em
pacientes selecionados submetidos a nveis de treinamento maiores que o habitual, pode haver adaptaes
maiores que as que se acreditava(22).
As modificaes metablicas que podem ser observadas em decorrncia do treinamento incluem aumento da reserva de glicognio muscular, aumento da utilizao de gorduras, maior remoo de lactato, aumento das enzimas do metabolismo aerbio e aumento do
consumo de oxignio. O colesterol total no modificado diretamente pelo treinamento. Apenas o colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol)
tem seus nveis aumentados, especialmente se o treinamento for acompanhado de perda de peso. H reduo dos triglicrides e efeitos positivos na curva de tolerncia glicose. Parece haver uma modificao na
sensibilidade insulina em diabticos dela dependentes. Isso pode resultar na reduo de suas necessidades dirias se forem mantidos em atividade fsica regular. Menores nveis de catecolaminas no sangue j
foram documentados, aps treinamento com exerccio
extenuante em esteira(23). O sistema fibrinoltico do sangue torna-se mais eficiente, o que confere menor possibilidade de infarto do miocrdio nos participantes dos
programas de reabilitao. O treinamento fsico age
favoravelmente na reduo dos fatores pr-coagulao
em indivduos com mais de 60 anos de idade(24). Reduo da agregao plaquetria foi observada aps 12
semanas de treinamento fsico em homens obesos
sedentrios(25, 26).
Estudos randomizados, principalmente entre 1975
e 1985, sugeriram reduo da mortalidade e da morte
sbita cardaca da ordem de 20% a 30%, mas no foram capazes de demonstrar que essas diferenas eram
estatisticamente significativas, por causa dos insuficientes tamanhos das amostras. Em 1988, Oldridge e
colaboradores(27) publicaram uma meta-anlise com 10
investigaes clnicas randomizadas, envolvendo um
total de 4.347 pacientes, sugerindo reduo da incidncia de mortalidade tanto total como cardiovascular
de 25% nos que participavam de programas de reabilitao(27). O treinamento comeou entre 8 e 36 meses
aps o infarto, e a durao variou de 6 a 48 meses.
Houve reduo significativa da mortalidade tanto total
como cardiovascular, com razo de chance de 0,76
(95% de intervalo de confiana [CI] 0,63-0,92; p =

0,004]. Os decrscimos da
MENEGHELO RS
mortalidade tanto total
e cols.
como cardiovascular no
Preveno secundria
dependiam de quando o
da doena arterial
exerccio tinha sido iniciacoronria pela
do ou se o programa inatividade fsica
clua ou no modificaes
de alguns fatores de risco,
ou se era uma interveno
isolada do exerccio. Entretanto, a reduo da mortalidade foi mais evidente naqueles que se exercitaram por 52 semanas ou mais e
foi menos significante entre os que se exercitaram entre 12 e 52 semanas. No houve diferenas estatisticamente significativas entre os que se exercitaram 12
semanas ou menos. Isso importante porque, hoje,
alguns programas so encerrados aps 8 a 12 semanas, uma vez que esse o tempo de cobertura do seguro em alguns pases.
OConnor e colaboradores(28) realizaram uma metaanlise semelhante e chegaram a concluso similar,
de que a reabilitao reduziu a mortalidade tanto geral
como cardiovascular em cerca de 20%. Eles tambm
notaram que houve reduo de 37% na incidncia de
morte sbita cardaca(28). Consistentemente com essas
observaes, Hmlinen e colaboradores(29), em estudo prospectivo, observaram que significativa menor
mortalidade decorrente de mortes sbitas e cardiovasculares detectadas com trs anos aps infarto persiste
no seguimento de 10 anos no grupo em reabilitao. A
mortalidade por doena cardaca foi de 35,1% no grupo que se exercitava, contra 47,1% no grupo controle
(p = 0,02). No primeiro ano de seguimento, quando a
diferena de mortalidade foi mais acentuada, o uso de
betabloqueadores no era diferente nos dois grupos,
sugerindo que a medicao no deve ter influenciado
nos resultados.
Outros estudos, em que a abordagem teraputica
foi mais ampla sobre os fatores de risco, mas que inclua tambm exerccios fsicos regulares, encontraram
reduo da morte sbita no grupo sob interveno(30, 31).
O exerccio pode contribuir para o aumento da estabilidade eltrica do miocrdio por vrios mecanismos: reduo da isquemia regional em nvel submximo de
exerccio, reduo das catecolaminas no miocrdio em
repouso e em nveis submximos de esforo, e aumento
do limiar de fibrilao, em decorrncia da reduo do
AMP cclico(32).
Outras explicaes para o impacto na mortalidade
tm sido postuladas, como aumento do tono vagal com
o treinamento fsico, documentado pela modificao da
variabilidade da freqncia cardaca observada por
anlise espectral(33). Posel e colaboradores(34) observa-
ram, em modelo experimental de corao isolado de

animal, que havia aumento do limiar de fibrilao, antes e depois do incio do infarto, nos coraes dos animais submetidos a treinamento fsico prvio. Entretanto, Mazzuero e colaboradores(35), estudando a variabilidade da freqncia cardaca em doentes com infarto
anterior, em treinamento por seis meses, no foram
capazes de documentar influncia nesse importante
marcador da mediao da atividade autonmica adrenrgica. O aumento da vigilncia que ocorre no ambiente da reabilitao supervisionada pode, em parte,
explicar a reduo de um tero na incidncia de morte
sbita(36). O contato freqente com os profissionais de
sade envolvidos permite o reconhecimento precoce
de fatores desestabilizantes, como isquemia, descompensao e reaes adversas de drogas. Van Camp e
Peterson(37), em 1986, relataram a ocorrncia de apenas trs mortes entre 21 paradas cardacas em 167
programas que envolveram 51.303 pacientes submetidos a exerccios por mais de dois milhes de horas.
As meta-anlises de Oldridge e colaboradores(27) e
de OConnor e colaboradores(28) no demonstraram reduo da preveno do reinfarto no-fatal nos pacientes em reabilitao. Entretanto, em estudo realizado na
Sucia(37), com 300 pacientes no grupo sob interveno, que inclua atividade fsica, os reinfartos no-fatais foram menos freqentes no seguimento de cinco e
10 anos, e mais pacientes estavam ativos no trabalho
depois de 10 anos (51,8 vs. 27,4; p < 0,01). Bittner e
Oberman(32) relataram que para se observar efetivamente a mortalidade necessrio grande nmero de pacientes, uma vez que a teraputica atual reduziu muito a
mortalidade. Esse grande nmero no fcil de se
conseguir hoje. H dificuldade para que investigadores
e pacientes aceitem novas investigaes controladas
sobre reabilitao com exerccios. No seria mais possvel, do ponto de vista tico, por exemplo, suspender
medicaes como as estatinas para se avaliar exclusivamente a ao do exerccio na preveno secundria.
Atualmente, com o enfoque multifatorial dos programas de reabilitao, envolvendo o controle de vrios
fatores de risco, difcil estabelecer o valor isolado de
cada um deles. Os primeiros trabalhos que abordaram
a ao do exerccio sobre os nveis lipdicos sanguneos no conseguiram demonstrar ao benfica consistente sobre os nveis de lipoprotena de baixa densidade (LDL) e de HDL. Houve, sim, reduo de 3% a 21%
dos nveis dos triglicrides aps um a dois anos de
exerccio(38-40). Mais recentemente, vrios estudos, incluindo uma interveno mais ampla, com aconselhamento diettico, demonstraram queda dos triglicrides
e do LDL-colesterol, com manuteno ou aumento do
HDL-colesterol(30, 41-43). A ao isolada do exerccio sobre o tabagismo parece no ter ao positiva(44). Isola-
133
damente, o exerccio fsico parece no ter tido ao

efetiva na reduo do peso
MENEGHELO RS
corporal, mas se fizer pare cols.
te de interveno multifaPreveno secundria
torial sobre fatores de risda doena arterial
co tem efeito benfico(45).
coronria pela
Nas pesquisas relacioatividade fsica
nadas regresso da aterosclerose por meio da angiografia, no foram estudadas, isoladamente, as
eventuais aes benficas do exerccio. Entretanto, um
intensivo programa de treinamento fsico, em associao com interveno diettica moderada, demonstrou
efeito favorvel sobre as leses coronrias aterosclerticas e sobre a isquemia induzida em pacientes com
angina do peito estvel(46). Alm disso, essa mesma
investigao demonstrou haver relao entre a extenso do efeito benfico e a intensidade do exerccio realizado. A regresso somente foi vista em pacientes
que se exercitavam, em mdia, 2.200 kcal semanais.
Outro estudo demonstrou que a progresso mais lenta
da aterosclerose foi vista, angiograficamente, nos pacientes que se exercitavam, em mdia, 1.500 kcal por
semana(43).
Frasure-Smith e colaboradores(47) revelaram ser a
depresso aps infarto um fator independente de risco
para mortalidade, mesmo aps ter sido ajustado para
disfuno ventricular esquerda e prvio infarto. Roose
e colaboradores(48) relacionaram o fenmeno da morte
sbita com desordens afetivas, como a depresso, observando que a atividade parassimptica, medida pela
anlise da variabilidade da freqncia cardaca, est
diminuda em pacientes deprimidos quando comparados aos controles. Entrevistas com 2.320 homens sobreviventes de infarto agudo do miocrdio revelaram
duas variveis fortemente associadas com o aumento
de mortalidade em trs anos de seguimento: isolamento
social e alto grau de estresse emocional. Os doentes
com isolamento social e alto grau de estresse tiveram
quatro vezes mais risco de morte sbita que os que
no tinham essas condies(49).
Parecem existir influncias benficas do treinamento
fsico no psiquismo. Hellerstein(50) relatou que sintomas
de depresso foram reduzidos numa coorte de 100
pacientes participantes de um programa de treinamento.
Os doentes e suas esposas observaram que, em relao ao perodo anterior ao programa, houve melhora
do sono, da fadiga, da percepo de estresse e das
funes cognitivas. Naughton e colaboradores(51), estudando o impacto do treinamento fsico em pequeno
grupo de doentes coronarianos, relataram menores
nveis de tenso, tristeza e ansiedade. Rovario e colaboradores(52) estudaram 28 pacientes com doena co-
134
ronariana em abrangente programa de reabilitao e

verificaram, comparando-os com 20 no-participantes,
que os reabilitandos tinham aumentado seus conceitos positivos e a auto-estima, e tinham menor nmero
de desordens psiquitricas. Tinham, tambm, menor
estresse relacionado ao trabalho e atividade sexual
mais satisfatria. Entretanto, segundo Gentry e
Stewart(53), mudanas psicolgicas so difceis de se
documentar. Os clnicos, portanto, no devem esperar
que as desordens mais importantes, como depresso
grave, possam ser tratadas apenas com um programa
de reabilitao, mas este pode ser um coadjuvante
importante no tratamento.
POSSVEIS AES PREJUDICIAIS DO EXERCCIO
FSICO REGULAR NA DOENA CORONRIA
As publicaes sobre a mobilizao precoce dos coronariopatas aps evento coronrio, como j foi relatado, desde seus primrdios, destacaram os benefcios
advindos dessa prtica, ao se evitar as complicaes
do repouso prolongado. A quase totalidade dos trabalhos sobre os programas de reabilitao que se seguiram tambm concordou em relatar os benefcios que
se conseguem com a prtica regular de exerccios em
doentes coronarianos. Os possveis efeitos prejudiciais, entretanto, raramente so motivo para investigaes sistemticas. Mas eles no podem ser desprezados.
Um dos primeiros possveis efeitos indesejveis referidos na literatura foi a especulao de que exerccios mais intensos poderiam levar hipertrofia ventricular esquerda, e isso no seria favorvel para indivduos com coronariopatia. Como j foi salientado, apenas
treinamento de alta intensidade pode modificar significativamente a massa muscular do ventrculo esquerdo(8). Na maioria dos programas, o nvel de treinamento mais baixo no causa preocupao quanto a esse
possvel efeito prejudicial(9).
A ocorrncia de eventos coronrios agudos, durante uma sesso de exerccios, podendo levar morte
sbita outro efeito indesejvel possvel dos programas de reabilitao cardiovascular. Entretanto, a incidncia desses eventos considerada aceitvel e no
superior ao nmero de episdios que ocorrem na populao de pacientes coronarianos fora das sesses
de treinamento(37).
Leses osteoarticulares so outras ocorrncias indesejveis dos programas e tm ligao direta com a
intensidade e a freqncia do treinamento(54). Embora
a prtica de exerccios fsicos regulares possa produzir injria musculoesqueltica, a adoo de medidas
profilticas pode reduzi-las a nveis aceitveis. Entre
essas medidas incluem-se individualizao da prescrio, aquecimento, alongamento e relaxamento corre-
tos e o emprego de calados e equipamentos adequados(55).

MENEGHELO RS
Outras aes deletrie cols.
as foram aventadas em arPreveno secundria
tigo de reviso publicado
da doena arterial
por Ellestad(56), em 1987.
coronria pela
Ele advogou a possibilidaatividade fsica
de de o exerccio fsico regular, em algumas circunstncias, ser prejudicial
para coronariopatas, sendo necessria a reformulao dos conceitos at ento
vigentes sobre o emprego de exerccios regulares nessa
populao. Segundo esse autor, os avanos nos conhecimentos sobre isquemia miocrdica necessitavam
ser aplicados prescrio de exerccios regulares em
coronariopatas. Para ele, seria preciso valorizar o nmero no desprezvel de mortes sbitas, durante exerccio, decorrentes de coronariopatia. Estava tambm
estabelecido que, em doentes com leses arteriais
coronarianas, os desnivelamentos do segmento ST,
quase que invariavelmente, significavam isquemia miocrdica. Muitos pacientes, por prescrio mdica ou
por iniciativa prpria, praticam exerccios em nvel de
esforo que produz isquemia miocrdica, aumentando
o risco de morte sbita, podendo tambm causar morte celular na ausncia de infarto do miocrdio. Em sua
argumentao, Ellestad afirmou que, em muitos servios de reabilitao, os pacientes so repetidamente
exercitados at um nvel de freqncia cardaca que
produz infradesnivelamento do segmento ST ou at
mesmo angina. Algumas vezes, eles so estimulados
a continuar o exerccio nesse nvel e usam nitroglicerina, que possibilita o prosseguimento do esforo. Outras vezes, os pacientes tm prescries de exerccios
para serem realizados sem superviso, com base na
percepo de angina ou numa freqncia cardaca
determinada. Muitos deles, especialmente os de personalidade tipo A, acreditam que se um pouco bom
bastante melhor, e se exercitam acima dos nveis prescritos, sendo sua atividade causadora de infradesnivelamento do segmento ST. Segundo, ainda, esse mesmo autor, bem provvel que episdios curtos de ocluso coronria possam produzir necrose miocrdica.
Os trabalhos da literatura que sustentam essa hiptese so os de Ninomiya e colaboradores(57) e de Braunwald e Kloner(58). Ocluses em coronrias de ces, por
perodos de 15 a 20 minutos, resultaram em alteraes
da contratilidade que perduraram por vrios dias(57, 59).
Braunwald e Kloner(58) e outros autores(60, 61) especularam que o miocrdio humano tambm pode sofrer as
mesmas conseqncias diante de repetidas isquemias a que possa ser submetido, e, inclusive, ter pequenas necroses celulares. Esse poderia ser o mecanis-
mo para justificar o fato de que doentes com doena

de trs vasos, que morreram por causas no-cardacas, sem terem tido quadro de infarto do miocrdio clssico, apresentavam reas de fibrose necropsia(56, 62).
A partir do alerta de Ellestad, e com base nos trabalhos disponveis, pode-se concluir que s devem ser
prescritos exerccios fsicos que no causem perodos
de isquemia prolongada em doentes coronarianos.
PRINCPIOS GERAIS DA APLICAO DE
EXERCCIOS FSICO EM CORONARIOPATAS
A avaliao dos dados acumulados, por meio dos
programas de reabilitao de doentes com coronariopatia, permitiu estabelecer regras gerais de procedimentos que devem ser observadas. Os exerccios devem ser isotnicos, evitando-se os isomtricos puros.
Estes podem promover algum efeito de condicionamento, mas a sobrecarga aguda que impem ao sistema
cardiovascular, a chamada sobrecarga de presso, pelo
aumento das presses em territrio intravascular, adiciona riscos para quem tem cardiopatia e estrutura arterial comprometida pela aterosclerose. No raro, ainda, associar-se aos exerccios isomtricos a manobra
de Valsalva, com possibilidade de ocorrerem arritmias
ventriculares. Entretanto, exerccios de resistncia muscular com pesos pequenos e em aparelhos podem ser
empregados, dentro de certos critrios, para propiciar
melhor tnus muscular(63). Quanto mais debilitada a
musculatura esqueltica do indivduo, mais necessidade se tem de empregar esses exerccios. Nesse particular, por exemplo, a qualidade de vida dos idosos pode
melhorar muito com o fortalecimento dos membros
superiores, permitindo a realizao de tarefas antes
impossveis de serem realizadas, como carregar as
compras do supermercado. Costuma-se empregar exerccios repetitivos com intensidade menor que a praxe
de 80% da carga mxima conseguida, como algo em
torno de 40% em coronariopatas. Cuidados especiais
devem ser tomados com os pacientes hipertensos, que
devem ser rigorosamente monitorizados, e com os submetidos a cirurgia de revascularizao, com abertura
do esterno, pela possibilidade de no consolidao
ssea.
O regime de trabalho deve ser aerbio, com adequado transporte de oxignio. O exerccio com predomnio de metabolismo anaerbico produz acmulo de
cido lctico e dbito de oxignio acentuado, levando
o indivduo exausto precoce, sem se obter o efeito
de treinamento, alm do risco potencial de arritmias.
Os nveis de trabalho, para maior segurana, devem ser submximos. Preconiza-se no ultrapassar
60% a 70% da capacidade mxima observada no teste ergomtrico. Como existe, dentro de limites submximos, linearidade entre o consumo de oxignio e a
135
freqncia cardaca, essa

varivel eficaz para determinar a intensidade do
MENEGHELO RS
treinamento.
e cols.
As sesses de exercPreveno secundria
cio devem incluir aquecida doena arterial
mento, estmulo e desacoronria pela
quecimento. O aqueciatividade fsica
mento permite a acomodao gradual da circulao ao aumento da demanda imposta pelo exerccio. Alm disso, diminui a incidncia de leses, pelo
exerccio, nos msculos aquecidos, cujas fibras tm
maior facilidade de deslizamento. O perodo de estmulo deve envolver grandes grupos musculares. Nesse perodo que se procura atingir a freqncia cardaca limite para o treinamento. O desaquecimento consiste na diminuio gradativa do exerccio, propiciando
manuteno adequada do retorno venoso ao corao.
A sbita interrupo do exerccio, com seqestro de
sangue na periferia, reduz bruscamente o rendimento
cardaco, podendo causar lipotmia.
A freqncia das sesses, para maior eficcia, deve
ser de trs vezes por semana, pelo menos nas fases
iniciais.
O estabelecimento da carga de trabalho, na bicicleta, para a fase aerbia sem pausa ativa e da respectiva freqncia cardaca a ser atingida determinado a
partir de teste ergomtrico, na vigncia da medicao
em uso. Modificaes da teraputica, especialmente a
introduo ou retirada de drogas com efeitos cronotrpicos, que influenciam a freqncia cardaca no exerccio, determinam a reprogramao da prescrio, com
a realizao de novo teste ergomtrico. Rotineiramente, a cada seis meses, o paciente submetido a testes
ergomtricos, para reprogramao, ou a menor intervalo, quando intercorrncias assim o determinam.
Quando se observa significativa melhora do condicionamento fsico nos pacientes que iniciam com baixa
capacidade, recomenda-se, aps os primeiros meses
de reabilitao, uma reprogramao.
PRESCRIO DO EXERCCIO EM
CORONARIOPATAS
As bases fisiolgicas para a obteno dos benefcios propiciados por um programa regular de exerccios
para doentes coronarianos esto relacionadas ao princpio de uma sobrecarga desencadear mecanismos
adaptativos. Com efeito, espera-se que o esforo fsico
realizado, acima daquele da vida diria, determine o
desencadeamento de modificaes, principalmente,
nos msculos e nos sistemas cardiovascular e humoral. Assim sendo, a prescrio do exerccio deve ser
136
cercada dos mesmos cuidados que cercam a prescrio de qualquer medicamento a esses doentes(64).
necessrio que a prescrio contenha a dose eficaz
do estmulo, mas sem desencadear efeitos colaterais
significativos. Os itens que a compem j esto estabelecidos em normas mundialmente reconhecidas(65),
bem como em nosso meio(66). So eles: intensidade,
durao, freqncia, modo de exerccio e freqncia
de incremento do treinamento. A despeito de existir
pouca polmica sobre essa prescrio, no se pode
esquecer de que ela deve ser a mais individualizada
possvel, uma vez que a generalizao pode causar
efeitos indesejveis no desprezveis. Eles englobam
a possibilidade de aumento indesejvel, em cardiopatas, da massa do ventrculo esquerdo, eventos coronarianos, incluindo morte sbita no exerccio, leses osteoarticulares e necrose celular.
Existem vrias maneiras de se estabelecer a intensidade do exerccio durante uma sesso de reabilitao de coronariopatas. Entretanto, ela s pode ser determinada a partir de um teste ergomtrico sintoma limitante, que permite afastar todos os potenciais riscos, revelando sintomas, comportamento anormal da
presso arterial, isquemia miocrdica e arritmias. No
mais se recomenda, para essa populao, o estabelecimento da capacidade fsica mxima a partir de testes submximos, que podem induzir a erros significativos de avaliao(65). Da mesma forma, no se pode mais
aceitar a prescrio de exerccio baseada em nvel de
freqncia submxima calculada apenas a partir da idade do paciente, sem que se realize prova ergomtrica.
Executado o teste, de preferncia com a medicao em uso e no horrio em que o indivduo vai se
exercitar, a intensidade do esforo pode ser determinada. A freqncia cardaca, por sua relao estreita
com o volume de oxignio consumido durante a atividade fsica e por ser de fcil aferio no esforo, tem
sido a varivel mais freqentemente recomendada para
estabelecer a intensidade do exerccio.
A mais simples prescrio preconizada aquela baseada exclusivamente na freqncia cardaca atingida
durante teste ergomtrico sintoma limitante, considerando-se a maior freqncia cardaca atingida como
sendo a mxima para o indivduo. Segundo recomendaes do American College of Sports Medicine, corroboradas pelo I Consenso Nacional de Reabilitao
Cardiovascular, a intensidade do treinamento pode ser
dada pela freqncia cardaca que represente 70% a
90% da freqncia pico atingida, o que equivale a 60%
a 80% do pico de consumo de oxignio do indivduo(65, 66).
Aqueles com baixa capacidade fsica podem necessitar de treinamento na intensidade prxima a 70% da
freqncia cardaca mxima, e os de melhor desempenho, na freqncia mais prxima a 90%.
Outro mtodo bastante difundido, denominado m-
todo de Karvonen, preconiza que a freqncia cardaca em repouso seja

MENEGHELO RS
tambm considerada
e cols.
como elemento da prescriPreveno secundria
o (67) . A freqncia de
da doena arterial
treinamento ser a frecoronria pela
qncia que se obtm soatividade fsica
mando-se a freqncia
cardaca de repouso com
60% a 80% do valor obtido da diferena da freqncia cardaca mxima atingida no teste e a freqncia cardaca de repouso:
FCT = FCR + (FCM - FCR) x 0,60
em que FCT = freqncia de treinamento, FCR = freqncia cardaca de repouso, e FCM = freqncia cardaca mxima.
Outra maneira de se prescrever a intensidade do
exerccio de uma sesso de reabilitao a utilizao
de unidades metablicas, mltiplas do MET, que representa o metabolismo basal de um indivduo em repouso, cujo valor corresponde a consumo de oxignio
de 3,5 ml/kg/minuto. Esse mtodo de fcil aplicao
e til para prescrio de atividades da vida diria e esportivas, uma vez que existem tabelas sobre os gastos
energticos em MET bastante abrangentes nos consensos, diretrizes de sociedades especializadas e na
quase totalidade dos livros textos que versam sobre
reabilitao cardaca. A partir do teste ergomtrico realizado, pode-se estabelecer a quantidade de unidades metablicas que o indivduo pode dispor para os
exerccios e prescrev-los naquele nvel, bem como as
atividades de sua vida. Existem algumas limitaes do
mtodo, uma vez que nem todos os indivduos tm o
mesmo metabolismo basal fixo de 3,5 ml/kg/minuto, podendo mesmo ocorrer modificaes importantes diante de doenas associadas e na vigncia de ansiedade.
Quando da realizao de exerccios que envolvem habilidade e competio, os valores das tabelas podem
no ser os reais para um determinado indivduo. Para
atividades como caminhar, correr e andar de bicicleta,
o mtodo mais preciso. Pode ainda haver influncia
do ambiente no gasto energtico, em algumas situaes especficas, como vento, temperatura, umidade
relativa do ar, irregularidades no terreno, tipo de piso,
etc. Finalmente, um erro comum quando se utiliza esse
mtodo a no observncia da necessidade de se atingir nveis prximos ao estado estvel quando da realizao do teste ergomtrico de prescrio. Isso ocorre,
praticamente, em todos os protocolos utilizados em
ergometria que usam o tempo de dois ou trs minutos
em cada etapa de esforo, tempo insuficiente para se
atingir o estado estvel.
A utilizao de uma escala de percepo subjetiva
do cansao tambm um modo de se prescrever a

intensidade do exerccio. A escala de Borg original com
escore de 6 a 20 ou sua modificao, que classifica o
grau de esforo por meio de um escore de 1 a 10, a
mais difundida(68, 69). Os nmeros da tabela original representam aproximadamente 10% da freqncia cardaca de jovens saudveis quando tiveram a sensao
subjetiva de cansao expressa na tabela. Sua aplicao til em indivduos normais e em cardiopatas,
desde que eles sejam pacientemente orientados e possam compreender as instrues. Existem boas correlaes entre a sensao subjetiva e variveis fisiolgicas, como a freqncia cardaca. O mtodo particularmente eficaz em pacientes que fazem uso de betabloqueadores, uma vez que o emprego da freqncia
cardaca fica prejudicado como elemento de prescrio.
Diante de exerccio gradativamente crescente, o metabolismo humano produz energia predominantemente aerbica at um certo momento, a partir do qual comea a haver aumento do lactato sanguneo. Esse ponto, conhecido como limiar anaerbico, pode ser tambm um marcador para a prescrio de exerccios fsicos aerbicos. Para identific-lo, pode-se, num teste
ergomtrico, colher amostras sanguneas seriadas e
estabelecer o momento em que ocorre aumento do lactato. Essa maneira de prescrio, pelas dificuldades inerentes ao mtodo e pelo carter invasivo, pouco utilizada em nosso meio para estabelecimento da intensidade de exerccio na reabilitao cardiovascular.
Relao bastante estreita ocorre entre o aumento
dos nveis de lactato no sangue decorrente de esforo
gradativamente crescente e variveis obtidas pela anlise dos gases expirados. Assim, o limiar anaerbico
pode ser identificado por mtodo no-invasivo durante
teste cardiopulmonar. Existem trs momentos em que
se podem reconhecer limiares anaerbios. O primeiro,
quando ocorre aumento do equivalente ventilatrio para
o oxignio, ou seja, a relao entre a ventilao e o
consumo de oxignio, sem que ocorra aumento do equivalente ventilatrio do gs carbnico, ou seja, a relao entre a ventilao e a produo do gs carbnico.
O segundo, quando ocorre aumento do equivalente
ventilatrio do gs carbnico. Pode-se tambm estabelecer o limiar anaerbico utilizando-se a equao de
regresso entre o consumo de oxignio e a produo
de gs carbnico, mtodo denominado de V slope(70).
A carga e a freqncia cardaca do momento em que
se deu o limiar anaerbico so utilizadas para a prescrio do exerccio nesse mtodo.
Os exerccios para cardiopatas tambm podem ser
prescritos utilizando-se a capacidade funcional til, difundida no Brasil na dcada de 70 por Boskis. A capacidade funcional de um cardiopata pode ser dividida
em trs nveis: a capacidade funcional til, a capacida-
137
de funcional limite e a capacidade funcional mxima, que podem ser exMENEGHELO RS

pressas em unidades mee cols.
tablicas (MET), quilogrPreveno secundria
metros, quilocalorias, freda doena arterial
qncia cardaca ou concoronria pela
sumo de oxignio. Entenatividade fsica
de-se por capacidade funcional til o maior nvel de
esforo que no causa sintomas e alteraes clnicas, eletrocardiogrficas e hemodinmicas. A capacidade funcional limite o nvel de esforo que provoca
pelo menos uma alterao, seja ela clnica, eletrocardiogrfica, hemodinmica ou mesmo um sintoma. A capacidade funcional mxima o nvel de esforo suportado pelo indivduo, independentemente dos sintomas
e das alteraes clnicas, eletrocardiogrficas e hemodinmicas.
PRESCRIO DO EXERCCIO NA SEO DE
REABILITAO DO INSTITUTO DANTE
PAZZANESE DE CARDIOLOGIA
O trabalho de reviso de Ellestad(56), alertando para
os perigos de se realizarem sesses de exerccios com
significativos nveis de isquemia, determinou, em 1988,
uma modificao na maneira de se prescrever o exerccio de reabilitao na Seo de Reabilitao Cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Pareceu-nos claro que, entre todos os mtodos disponveis para prescrio, o que utilizava o conceito de
capacidade funcional til era o mais racional quando
se tentava evitar episdios isqumicos durante a reabilitao. Assim, o teste passou a ser realizado exclusivamente em bicicleta ergomtrica, mesmo ergmetro
que empregado quando se busca aplicar o estmulo,
ou seja, o maior nvel de exerccio empregado numa
sesso. Foi estipulado que, aps pedalagem em pedal
livre, as cargas devem ser iniciadas com 25 watts, por
cinco minutos, e incrementadas de 25 watts, tambm a
cada cinco minutos. Esse protocolo permite que se
possa aproximar mais do estado estvel em cada carga do que quando o tempo de exerccio se situa em
torno de trs minutos, que o tempo padro de praticamente todos os demais protocolos. mais provvel,
pelo menos do ponto de vista terico, que a freqncia
cardaca atingida ao final de cinco minutos em cada
carga e os achados clnicos e eletrocardiogrficos sejam os mesmos se o exerccio se prolongasse por mais
tempo. A carga e a freqncia preconizadas para o
exerccio de recondicionamento so as imediatamente
anteriores ao aparecimento de manifestaes isqumicas, caracterizadas por angina e/ou infradesnivela-
138
mento do segmento ST. Essa prescrio do exerccio

segundo a capacidade funcional til utilizada para os
pacientes com sintomas de angina do peito, infradesnivelamento do segmento ST, arritmias ventriculares
significativas, como extra-sstoles ventriculares pareadas, em salva de trs batimentos, ou taquicardia ventricular no-sustentada, e alteraes da presso arterial. J para os indivduos que no apresentam sintomas e nenhuma alterao clnica e eletrocardiogrfica, a etapa do teste escolhida para a prescrio da
carga e da freqncia cardaca aquela em que o paciente apresenta nvel de percepo entre 13 e 15 da
escala de Borg, ou seja, entre ligeiramente cansativo e
cansativo.
Mesmo empregando-se os dados da capacidade
funcional til possvel reconhecer algum grau de isquemia em coronariopatas, durante uma sesso de
exerccios, quando tcnicas mais sofisticadas so utilizadas. No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,
num grupo de 26 homens com doena coronria comprovada e com cintilografia mostrando hipoconcentrao transitria, foi feita repetio da mesma, com injeo do marcador radioativo durante o exerccio prescrito numa sesso de reabilitao. Cerca da metade
dos pacientes apresentou algum grau de hipocaptao, sugerindo que, mesmo com toda a cautela na prescrio, os pacientes coronariopatas podem estar realizando o exerccio de reabilitao com algum grau de
isquemia miocrdica(71).
PRTICA ESPORTIVA EM PACIENTES
CORONARIOPATAS
Uma das maiores dificuldades que o cardiologista
enfrenta quando da orientao de prtica esportiva
em doentes coronariopatas que desejam realiz-la. Naqueles com a doena, mas sem manifestaes de anormalidades em teste ergomtrico sintoma limitante, a
tarefa fica um pouco mais fcil. No existindo anormalidades durante o esforo, os risco decorrentes de uma
isquemia ao exerccio esto minimizados. Entretanto,
nunca se pode afastar, peremptoriamente, a possibilidade de instabilizao de placas que no causam obstruo significativa ao fluxo e no so vistas pelos exames no-invasivos atualmente disponveis. Essa possibilidade no desprezvel, especialmente se for levada em considerao a liberao adrenrgica sempre ligada prtica esportiva competitiva. No h mtodo eficaz para medi-la atualmente, mesmo em disputas com mnima emoo. A utilizao da escala de
Borg e a liberao baseada em unidades metablicas
atingidas no teste ergomtrico so os mtodos de liberao mais fceis de serem empregados. Quando existem manifestaes isqumicas ao teste de esforo
muito difcil o estabelecimento de regras gerais, a no
ser a recomendao explcita de que o conceito de

capacidade funcional til
MENEGHELO RS
e cols.
Preveno secundria
da doena arterial
coronria pela
atividade fsica
seja rigorosamente respeitado. Nesses casos, a prtica esportiva tanto competitiva como profissional deve
ser proibida.
SECONDARY PREVENTION OF CORONARY ARTERY

DISEASE BY PHYSIC ACTIVITY
ROMEU SERGIO MENEGHELO, ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI FUCHS,
CARLOS ALBERTO CORDEIRO HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA,
RICA DODO D. BCHLER
The objectives of secondary prevention of coronary artery disease are to avoid
recurrence and progression of the disease and to prolong life. Physic activity is only
one of the tools to reach these objectives but it is able to produce important modifications both subjective and objective. Regular exercises decrease the symptoms
and improve the ischemic manifestations because they produce a reduction in myocardial oxygen uptake for the same non exhausting work. In addition there is an
increase in HDL levels, a reduction in tryglicerides and positive effects in glucose
tolerance test and in the anticoagulant factors of the blood. There is a reduction in
mortality of 20% to 30% and it was possible to document a coronary atherosclerosis
reduction in patients exercising in elevated levels. Each exercise session is composed of: warm up, stimulus and cool down. There are several manners to prescribe
the exercise but in patients with abnormalities produced by exercise, the training
must be done at a lower level than the level that produces these abnormalities. Adding
muscle strengthening exercises at a lower level than the level recommended for
normal persons may improve the quality of life, especially for older persons who with
age have a reduced capacity for tasks that involve muscle contraction. Permission to
practice sports can only be given after a careful risk stratification, taking into account
that there is no way to measure the inherent competitive action. A professional sport
competition activity is prohibited for patients with coronary disease that produces
myocardial ischemia during exercise.
Key words: coronary atherosclerosis, prevention and control, rehabilitation, exercise.
RSCESP (72594)-1522
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INSUFICINCIA CARDACA: IMPORTNCIA DA

YAZBEK P e cols.
Insuficincia cardaca:
importncia da
atividade fsica
ATIVIDADE FSICA
PAULO YAZBEK JNIOR, LVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG, EDMAR BOCCHI,
GUILHERME V. GUIMARES, CRISTINA V. CARDOSO, ALMIR SERGIO FERRAZ,
Diviso de Medicina de Reabilitao Instituto do Corao (InCor)
HC-FMUSP
Endereo para correspondncia: Rua Diderot, 43 Vila Mariana
A insuficincia cardaca uma sndrome complexa de prognstico sombrio.
associada a limitao fsica mesmo com medidas teraputicas adequadas.
Um dos principais sintomas a limitao da capacidade funcional, com dispnia
aos esforos. Atribuem-se diversas causas, como vasoconstrio, disfuno endotelial e anormalidade da musculatura esqueltica, alm da disfuno ventricular.
O treinamento fsico torna-se uma opo de tratamento adequado, no-farmacolgico, visando a melhorar a respirao do paciente sem causar dano ao msculo
cardaco.
Palavras-chave: insuficincia cardaca, atividade fsica.
RSCESP (72594)-1523
INTRODUO
Os estudos de Framinghan(1), que acompanharam
durante 40 anos mais de 9 mil pacientes, demonstraram que a insuficincia cardaca afeta aproximadamente 2,5% dessa populao com idade maior ou igual a
45 anos.
De todos os sintomas da insuficincia cardaca, a
intolerncia ao exerccio constitui-se no mais importante
fato na limitao do paciente. Mas a ausncia de correlao entre a capacidade do esforo e a funo ventricular(2) contribuiu para mudar o foco de atuao do corao para a musculatura esqueltica(2-4).
Em 1988, Sullivan e colaboradores(3, 4) examinaram
o controle ventilatrio de pacientes com insuficincia
cardaca e demonstraram que 70% desses so limitados por fadiga nos membros inferiores e que a presso
de capilar pulmonar no foi maior nos limitados por dispnia, quando comparados queles limitados por fadiga.
O treinamento fsico tem mostrado ser til no tratamento da insuficincia cardaca, com melhora da tolerncia ao esforo, maior fora muscular e maior consumo de oxignio.
A MUSCULATURA ESQUELTICA E A
CAPACIDADE FUNCIONAL NA
INSUFICINCIA CARDACA
A reduzida capacidade funcional dos indivduos com
insuficincia cardaca no est exclusivamente relacionada deficincia de bomba cardaca(5). Estudos no
detectaram aumento imediato da capacidade de exerccio com a melhora da funo cardaca(6) e demons-
143
traram baixa correlao

entre as variveis hemodinmicas e a capacidade
YAZBEK P e cols.
de esforo (2), indicando
haver tambm modificaimportncia da
es intrnsecas da musatividade fsica
culatura perifrica nesses
doentes(7-9). Essas alteraes perifricas mudaram
o paradigma de repouso
para pacientes com insuficincia cardaca.
So desconhecidos os fatores responsveis pelas
alteraes estruturais da musculatura de indivduos com
insuficincia cardaca: atrofia, menor densidade capilar, e remodelamento com predomnio de fibras musculares do tipo II, de maior atividade glicoltica; menor
nmero de fibras tipo I, de alto poder oxidativo; reduo da densidade de cristais de superfcie, do volume
e da massa das mitocndrias por unidade de tecido
muscular; diminuio da atividade da citocromo-oxidase e de outras enzimas oxidativas dessa organela(8);
menor quantidade de mitocndrias em msculos posturais lentos; diminuda atividade da creatinaquinase e
rpida utilizao da fosfocreatina em msculos esquelticos rpidos. Essas alteraes do metabolismo mitocondrial comprometem o processo oxidativo celular
e desencadeiam prematuramente o metabolismo anaerbio durante o exerccio(10), acarretando fadiga muscular precoce e intolerncia ao esforo. A menor capacidade oxidativa, por sua vez, retarda a recuperao
dos estoques de energia e a contratilidade muscular(11).
Estudo experimental em ratos com insuficincia cardaca induzida(12) identificou 24 genes reguladores da
disfuno musculoesqueltica.
No incio da disfuno ventricular so desencadeados vrios mecanismos compensatrios benficos, para
garantir o desempenho do corao e manter a perfuso de rgos vitais. A estimulao do sistema nervoso simptico resulta em ativao do sistema reninaangiotensina-aldosterona e conseqentes vasoconstrio sistmica e remodelamento cardiovascular. O recrutamento contnuo desses mecanismos acarreta efeitos indesejveis, isto , aumento de citosinas pr-inflamatrias, como as interleucinas 1 e 6, a endotelina e o
fator de necrose tumoral (TNF-)(13), que induzem miopatia esqueltica e atividade da protena fosfatase 2A
na musculatura, reguladora da mioapoptose(12).
Uma grave complicao da insuficincia cardaca
crnica a caquexia(14), estado associado a mau prognstico, independentemente da gravidade funcional da
doena, da idade, da capacidade de exerccio e da frao de ejeo ventricular. Evidncias sugerem o envolvimento de processos imunes e neuro-hormonais
indutores do desequilbrio entre catabolismo e anabo-
144
lismo(15). O sistema imunolgico estimulado desencadeia a sntese de citosinas inflamatrias, como a interleucina-6 indutora da protelise e atrofia muscular. O
TNF- compromete a funo endotelial por reduzir a
sntese de xido ntrico, ativa o eixo neuro-hormonal e
desenvolve o catabolismo em decorrncia de resistncia ao hormnio de crescimento, reduo do esteride
anabolizante desidroapiandrosterona e menor expresso local do fator I de crescimento insulina-like, com
acelerao da apoptose do msculo esqueltico. Por
outro lado, ocorre aumento dos hormnios envolvidos
no catabolismo, como o cortisol e a angiotensina II,
esta ltima responsvel por anorexia, perda de massa
corprea e apoptose de micitos cardacos(16).
A atividade fsica regular eleva o mximo poder aerbio pelo incremento do volume de ejeo sistlica e
do dbito cardaco(17), bem como por aumento da oferta de oxignio aos msculos com deslocamento da
curva de dissociao da hemoglobina para a direita,
incremento da microcirculao por aumento do nmero de capilares musculares(18) e diminuio da resistncia difuso do oxignio das hemcias para as fibras contrteis(19, 20).
O remodelamento dos msculos exercitados durante
o treino aerbio pode fornecer justificativa adicional para
a melhora da capacidade fsica. As fibras tipo IIb, com
alto poder glicoltico, transformam-se em fibras IIa com
maior potencial oxidativo(21). As clulas musculares tipo
I sofrem modificaes estruturais, com aumento do
nmero e do tamanho das mitocndrias, e bioqumicas, com incremento da concentrao de enzimas nessa organela, principalmente a creatinaquinase, responsvel pela restituio imediata de ATP diante de altas
demandas de energia(22).
Outros efeitos da atividade fsica sobre a insuficincia cardaca so reduo da expresso de citosinas
nos msculos e aumento dos fatores antiapoptticos e
da atividade da citocromo c oxidase(21, 23, 24).
O condicionamento fsico um recurso teraputico
capaz de reverter as alteraes funcionais e estruturais da musculatura perifrica e melhorar a tolerncia
aos exerccios e a qualidade de vida dos pacientes com
insuficincia cardaca(25, 26), sem interferir na causa da
doena.
Em relao funo muscular, Pu e colaboradores(27) registraram aumento significativo do desempenho muscular leg press aps dez semanas de treinamento fsico em pacientes idosos com insuficincia
cardaca e incremento da capacidade oxidativa dos
msculos.
DESEMPENHO DO CORAO NA
INSUFICINCIA CARDACA
Sullivan e colaboradores(3) constataram que, em pa-
cientes com insuficincia

cardaca, a reduo de enzimas aerbicas teria imYAZBEK P e cols.
portante papel em influenInsuficincia cardaca:
ciar o baixo desempenho
importncia da
fsico apresentado por
atividade fsica
eles. Essas enzimas aumentariam o potencial oxidativo perifrico dos msculos esquelticos. Sabe-se
que a reduo dessas enzimas leva ao desvio do metabolismo anaerbio para o metabolismo glicoltico (anaerbico), o que resulta em alcance preciso do limiar anaerbio, intolerncia ao exerccio prolongado e fadiga(28).
Em geral, uma atividade de menor intensidade requer durao de exerccio relativamente maior. Na experincia de Romano e colaboradores(28), no Instituto
de Cardiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (InCor/HCFMUSP), no perodo de exerccios aerbios 30 a 40
minutos de intensidade mdia foram suficientes para
produzir efeito funcional de treinamento fsico em pacientes portadores de insuficincia cardaca.
Goodman e colaboradores(29), ao estudar a funo
ventricular em indivduos saudveis, sugeriram ser o
mecanismo de Frank-Starling mais operativo em intensidade de exerccio at o limiar anaerbio. Alm dessa
intensidade, a funo ventricular aumentaria pela contratilidade, com diminuio participativa do mecanismo
de Frank-Starling. Como na insuficincia cardaca a
contratilidade se encontra diminuda, o treinamento(28)
no deve ser realizado ps-limiar anaerbio.
Staner(30) cita que a contratilidade diminui pela disfuno de protenas contrteis, disfuno de enzimas energticas e ruptura da estrutura de membranas celular.
No InCor(28), observou-se incremento da frao de
ejeo de nossos pacientes com insuficincia cardaca, medida pela cintilografia miocrdica, aps trs meses de exerccio submximo. Contudo, ao se aproximar do limiar anaerbio, a frao de ejeo mostra tendncia diminuio. Essas observaes vm ao encontro do estudo de Goodman e colaboradores(29).
Esses dados enriquecem cada vez mais a idia de
que a indicao do estudo cardiopulmonar no esforo
(ergoespirometria) indispensvel em qualquer avaliao pr-atividade fsica e reabilitao. O treinamento
fsico(28) em portadores de insuficincia cardaca dever ficar prximo do limiar anaerbio (I), no ultrapassando o ponto de compensao cido-metablico ou
limiar II.
Normalmente a freqncia cardaca de treinamento ocorre em torno de 70% do VO2 mx.
A durao empregada em cada sesso de no mnimo 60 minutos, devendo ser realizada no mnimo trs
vezes por semana.

Bekedan e colaboradores(31) observaram correlao
positiva com o aumento da succinato desidrogenase e
VO2 pico, demonstrando que as enzimas oxidativas
apresentaram melhora de suas atividades em pacientes com insuficincia cardaca durante exerccios fsicos programados.
Trabalhos recentes(32, 33) realizados na Diviso de Medicina de Reabilitao do HC-FMUSP e no InCor demonstraram que a reduo da capacidade fsica e o
aumento da resposta ventilatria ao exerccio em pacientes com insuficincia cardaca esto associados com
a alterao funcional da musculatura esqueltica, em
particular com a reduo da fora. Um programa de
fortalecimento muscular poder aumentar o VO2 tanto
para pacientes com insuficincia cardaca como para
sedentrios.
PROGRAMA DE ATIVIDADE FSICA NA
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA
Apesar do efeito benfico da atividade fsica no sistema cardiovascular, sabe-se que, durante a prtica de exerccio fsico intenso, o risco relativo de eventos cardiovasculares maior que em atividades habituais(34). No entanto, no houve relao exerccio-morte em pacientes com
insuficincia cardaca durante mais de 60 mil horas-pacientes de treinamento fsico, comparado favoravelmente
com exerccio em normais e cardacos(35).
O programa de treinamento aerbio, contnuo ou
intermitente, e exerccio resistido produz melhora na
capacidade fsica. Entretanto, estudos com exerccio
aerbio demonstraram maior aumento do consumo de
oxignio quando comparados com estudos que realizaram apenas exerccio resistido na insuficincia cardaca. O aumento da capacidade fsica na insuficincia cardaca tambm foi bem maior quando houve a
associao das atividades aerbia e resistida.
O exerccio em piscina, assim como a sauna, so
atividades geralmente contra-indicadas para pacientes
com insuficincia cardaca(36, 37). Entretanto, a sauna tem
sido bem tolerada, apresentando melhora hemodinmica e da funo endotelial e diminuio da atividade
neuro-hormonal em portadores de insuficincia cardaca(38, 39). Contudo, ainda existem controvrsias e questes a serem respondidas sobre atividade fsica e insuficincia cardaca.
Programa de treinamento fsico domiciliar monitorizado tambm tem sido estimulado para pacientes com
insuficincia cardaca. Assim como o programa de atividade fsica normal, o domiciliar parece ser seguro e
efetivo em diminuir sintomas e melhorar a qualidade
de vida de pacientes com insuficincia cardaca(40).
A representao grfica do limiar anaerbio e do
ponto de compensao respiratria no teste cardiopul-
145
YAZBEK P e cols.
importncia da
atividade fsica
monar expressa na Figura 1. O grupo de treinamento de baixa intensidade foi prescrito na freqncia cardaca limitada pelo
limiar anaerbio e o de alta
intensidade, na limitada
pelo ponto de compensao respiratria, correspondendo a 67% e 88% do
consumo mximo de oxignio atingido (VO2p), res-
pectivamente.
A atividade fsica deve ser estimulada para todos
os pacientes com insuficincia cardaca estvel e que
sejam capazes de participar de um programa de trei-
namento fsico (Fig. 2). Assim como a teraputica clnica cuida de manter a funo dos rgos compensada,
a atividade fsica promove adaptaes fisiolgicas favorveis, resultando em melhora da qualidade de vida
desses pacientes.
Na Figura 3(41) elucidado que ambas as intensidades de treinamento aumentaram o consumo de oxignio no pico do exerccio, mas em nvel submximo (limiar anaerbio) somente a baixa intensidade.
Recentemente, estudo mais complexo, com bipsia
do msculo vastus lateralis e anlise do peptdeo natriurtico tipo B em pacientes com insuficincia cardaca estvel submetido a programa supervisionado de
treinamento fsico de alta intensidade e baixa intensidade, demonstrou aumento da capacidade oxidativa da
musculatura esqueltica. Entretanto, apenas no grupo
Figura 1. Treinamento entre 67% (LA) e 88% (PCR) em pacientes portadores de

insuficincia cardaca. Pontos e intervalos delimitados pelos equivalentes respiratrios VE/VO2 e VE/VCO2.
LA = limiar anaerbio; PCR = ponto de compensao respiratria; BI = baixa intensidade; AI = alta intensidade; VE/VO2 = equivalente ventilatrio de oxignio; VE/VCO2 =
equivalente ventilatrio de dixido de carbono; PETCO2 = presso expiratria final de
dixido de carbono. Tempo em minutos.
146
de baixa intensidade o
peptdeo natriurtico tipo B
foi significativamente reduYAZBEK P e cols.
zido tanto em repouso
como no esforo. Consideimportncia da
ra-se que sua secreo
atividade fsica
est relacionada distenso da parede ventricular
e o exerccio de baixa intensidade poderia promover melhor adaptao ventricular esquerda, ou melhor, acomodao vascular perifrica. Alm disso, o treinamento de baixa intensidade beneficiou mais a qualidade de vida dos pacientes, quando comparado ao de
alta intensidade.(42)
Pacientes com insuficincia cardaca estvel em uso

de bletabloqueador seletivo e no-seletivo, submetidos
a programa de treinamento fsico, aumentaram a tolerncia ao exerccio submximo e do O2 de pico. Adicionalmente, o uso de betabloqueadores no tratamento
da insuficincia cardaca no alterou os benefcios decorrentes do treinamento fsico nesses pacientes.(43)
Entretanto, a etiologia no-isqumica pareceu no se
correlacionar com maior aumento do O2 de pico aps
o perodo de treinamento.
CONCLUSO
O aumento da capacidade de exerccio de portadores de insuficincia cardaca submetidos a programa
de atividade fsica tem sido demonstrado como fator
Figura 2. Fluxograma do Programa de Treinamento Fsico para Portadores de Insuficincia Cardaca.
147
YAZBEK P e cols.
importncia da
atividade fsica
Figura 3. Comparao da evoluo em pacientes portadores de insuficincia cardaca nas diversas intensidades de exerccio.
LA = limiar anaerbio.
consistente. Estudos randomizados demonstraram que
o grupo treinado melhorou a classe funcional da New
York Heart Association (NYHA), e aumentou a tolerncia ao exerccio e a frao de ejeo do ventrculo
esquerdo. Adicionalmente reduziu a resistncia perifrica total no pico do exerccio(44, 45). Assim como tambm ficou demonstrado que o grupo treinado estava
associado a menor mortalidade e baixa readmisso
hospitalar por insuficincia cardaca(34).
A melhora da capacidade fsica em portadores de
insuficincia cardaca poder ser menor nos efeitos fi-
148
siolgicos quando comparados a indivduos saudveis(46, 47). No entanto, os resultados encontrados no

indicam tendncia de que a limitao central seja fator
limitante para que esses pacientes no possam desfrutar dos efeitos benficos do exerccio fsico. A importncia da periferia, em que a diferena arteriovenosa de oxignio (A-VO2 dif) tem-se mostrado aumentada nesses pacientes, pode ter papel significativo na
compreenso de funes e estruturas centrais deprimidas, como aumento do dbito cardaco e conseqente incremento na captao de oxignio.
HEART FAILURE: EXERCISE TRAINING

YAZBEK P e cols.
importncia da
atividade fsica
PAULO YAZBEK JNIOR, LVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG, EDMAR BOCCHI,
GUILHERME V. GUIMARES, CRISTINA V. CARDOSO, ALMIR SERGIO FERRAZ,
Heart failure is a complete disease with a poor prognosis. It is associated to
limiting systems even with a modern medical management. One of the mainly symptoms is the exercise limitation and the reason for fatigue is attributed to vasoconstrictor drive, endothelial dysfunction and a wide range of structural and abnormalities of skeletal muscle than to ventricular dysfunction pressure.
Physical training became a safe non-pharmacological treatment for heart failure
and help the patient to breath easier and will not cause further damage to heart
muscle.
Key words: heart failure, exercise training.
RSCESP (72594)-1523
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149
YAZBEK P e cols.
importncia da
atividade fsica
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necrosis factor are modified by site of production:
cachectin/tumor necrosis
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skeletal muscle induces
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VALVOPATIAS: ATIVIDADES FSICAS E ESPORTE

TARASOUTCHI F
e cols.
Valvopatias:
atividades fsicas
e esporte
FLVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ, TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG

Unidade Clnica de Valvopatias Instituto do Corao (InCor) HC-FMUSP
Endereo para correspondncia: Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44
Cerqueira Csar CEP 04015-011 So Paulo SP
Ao se recomendar atividade fsica e esporte, o mdico deve considerar as caractersticas da atividade proposta, associada ao tipo de valvopatia e sua gravidade.
Uma das formas de se classificar esporte/atividade fsica pelo tipo de exerccio e
pela intensidade empregados em sua prtica. Assim, os exerccios podem ser classificados em dinmicos e estticos leves, moderados e intensos. A avaliao da
doena valvar, por outro lado, inicia-se pelo diagnstico, com anamnese, exame
fsico e exames complementares, acrescentada pela estratificao de gravidade,
que leva em conta parmetros anatmicos e funcionais das valvas, alteraes anatmicas do corao e presena de sintomas, principalmente dispnia aos esforos.
Dessa forma, baseado no diagnstico tanto anatmico como funcional da valvopatia, e com a caracterizao da gravidade, o mdico pode recomendar atividade fsica e/ou esporte de forma individualizada para o paciente.
Palavras-chave: valvopatia, atividade fsica, esporte.
RSCESP (72594)-1524
INTRODUO
A prtica esportiva parte da cultura social, entendida como atividade fsica regular e organizada, compreendendo mltiplas modalidades. O hbito do esporte pode ser recreacional ou profissional, espontneo
ou recomendado. Cada modalidade tem sua exigncia
psquica e fsica particular e, para a prtica adequada
e segura, o esportista deve ter tais requisitos satisfatrios. So inmeras as doenas que potencialmente limitam e eventualmente contra-indicam certas modalidades esportivas, entre elas as valvopatias cardacas.
As valvopatias so um grupo especial de doenas
cardacas, com caractersticas peculiares, que, em
geral, aps instalao, cursam com longo perodo sem
manifestaes clnicas; quando h o aparecimento de
sintomas, o paciente um provvel candidato interveno cirrgica. Diferentemente de outras doenas
cardiovasculares com maior impacto social e econmico, so poucos os estudos multicntricos com nmero
152
grande de pacientes para guiar a uma concluso definitiva sobre os vrios aspectos do manejo das valvopatias. Em nosso meio, uma condio freqente, sobretudo porque o acometimento reumtico ainda
muito prevalente. De tal forma que boa parcela dos
pacientes com doena valvar cardaca no Brasil composta por jovens. Esses indivduos comumente representam um desafio para o mdico que pretende realizar orientao em relao s atividades fsicas e esportivas.
CARACTERIZAO DO ESPORTE/ATIVIDADE
FSICA
Uma das formas de se classificar esporte/atividade
fsica pelo tipo de exerccio e intensidade empregados em sua prtica(1-4). Exerccios dinmicos (isotnicos) caracterizam-se pela movimentao intensa das
articulaes, e pela contrao e diminuio do comprimento de vrios grupamentos musculares, provocan-
do aumento do consumo
de oxignio, implicando
maior freqncia cardaca,
TARASOUTCHI F
volume sistlico, dbito
e cols.
cardaco, e presso arteValvopatias:
rial sistlica e mdia e
atividades fsicas
menor presso arterial die esporte
astlica e resistncia arterial perifrica(1, 2). O resultado de tal atividade a
sobrecarga de volume
com hipertrofia ventricular
excntrica. Exerccios estticos (isomtricos), por outro lado, geram grande fora intramuscular, com manuteno do comprimento muscular, sem movimentao
significativa das articulaes, implicando aumento da
presso arterial sistlica, diastlica e mdia, com sobrecarga de presso e tendncia hipertrofia ventricular concntrica(1, 2). Entretanto, sabe-se que as diversas modalidades esportivas combinam atividades estticas e dinmicas e podem ser classificadas em ordem crescente do componente esttico (I, II e III) e do
componente dinmico (A, B e C) (Tab. 1).(2)
RECOMENDAO DE ESPORTE/ATIVIDADE
FSICA EM VALVOPATAS
A recomendao de atividade fsica e esporte em
valvopatas leva em considerao a doena valvar de

base; a partir do diagnstico e da estratificao de gravidade, o paciente orientado quanto s possibilidades de prtica esportiva(5, 6).
O diagnstico do tipo de doena valvar, assim como
sua gravidade, feito por meio de anamnese e exame
fsico detalhado, complementado por radiografia de trax, eletrocardiografia e ecocardiografia. Alguns pacientes eventualmente realizam avaliao hemodinmica com cateterismo cardaco. A doena valvar, estenose e insuficincia, uma vez diagnosticada, graduada
em leve, moderada e grave. Essa classificao leva em
considerao parmetros anatmicos e hemodinmicos(5). Alm disso, os pacientes so avaliados quanto
aos sintomas (dispnia em esforos, dor torcica, sncope). Feita essa avaliao, as recomendaes sero
individualizadas de acordo com o tipo de valvopatia,
gravidade e sintomas. A seguir esto apresentadas as
recomendaes(5, 6).
Estenose mitral
A etiologia da estenose mitral reumtica em 99%
dos casos, acometendo pacientes jovens, principalmente do sexo feminino(5-7). A gravidade da estenose mitral
pode ser avaliada pela rea valvar, e pela estimativa
da presso de capilar pulmonar em exerccio e da presso sistlica de artria pulmonar. A Tabela 2 apresenta
a classificao da estenose mitral(5, 6).
Tabela 1. Classificao de esportes baseada nos componentes dinmico e esttico de pico.(2)

A Dinmico
leve
B Dinmico
moderado
C Dinmico
intenso
I Esttico leve
Bilhar
Boliche
Golfe
Tiro ao alvo
Beisebol
Softball
Tnis de mesa
Tnis (duplas)
Voleibol
II Esttico moderado
Automobilismo
Motociclismo
Hipismo
Mergulho
Arco e flecha
III Esttico intenso
Artes marciais
Ginstica olmpica
Vela
Levantamento
de peso
Alpinismo
Esgrima
Nado sincronizado
Corrida (sprint)
Surfe
Patinao
Rodeio
Musculao
Luta greco-romana
Esqui downhill
Badminton
Futebol
Corrida (fundo)
Tnis
(individual)
Squash
Hquei no gelo
Basquetebol
Handebol
Natao
Corrida (meio
fundo)
Boxe
Decatlon
Ciclismo
Remo
Adaptado de Mitchell e colaboradores.(2)
153
Tabela 2. Gravidade da estenose mitral.(5, 6)

TARASOUTCHI F
e cols.
Valvopatias:
atividades fsicas
e esporte
Leve
Moderada
Grave
rea valvar
PCP em exerccio
PSAP
> 1,5 cm
1,1-1,5 cm
< 1 cm
< 20 mmHg
< 25 mmHg
> 25 mmHg
< 35 mmHg
< 50 mmHg
> 50 mmHg
PCP = presso de capilar pulmonar; PSAP = presso sistlica de artria pulmonar.
Os pacientes com estenose mitral leve geralmente

toleram bem o exerccio, permanecendo assintomticos. Quando a estenose mitral mais grave, existe a
possibilidade de o esforo fsico (com aumento do
dbito cardaco e da freqncia cardaca) provocar
aumento das presses em trio esquerdo, que, em
associao com a estenose mitral moderada a grave, eleva a presso em capilar pulmonar, gerando
quadro de edema agudo dos pulmes. A estenose
mitral, entretanto, raramente causa de morte sbita em exerccio(5, 6).
As recomendaes de atividade fsica em estenose
mitral geralmente so limitadas pelos sintomas(5, 6). Pacientes oligossintomticos e/ou com estenose mitral
grave podem ser submetidos a teste ergomtrico para
avaliao funcional(8). Teste normal indicador de bom
prognstico, porm a presena de alteraes hemodinmicas argumento para iniciar avaliao de possvel interveno cirrgica. Pacientes sintomticos, com
pior prognstico, podem exercer atividades fsicas aerbicas de baixa intensidade (caminhadas leves), limitando-se pelo sintoma de dispnia(5, 6). Esses pacientes devem ser avaliados cuidadosamente pela provvel indicao de interveno teraputica (valvoplastia, cirurgia). Entre os assintomticos, as recomendaes variam de acordo com a gravidade da estenose mitral (5, 6):
1. Pacientes com estenose mitral leve, em ritmo sinusal, podem participar de todas as atividades esportivas, mesmo em carter competitivo.
2. Pacientes com estenose mitral leve e fibrilao atrial, pacientes com estenose mitral moderada, em ritmo
sinusal ou fibrilao atrial, e pacientes com presso
sistlica de artria pulmonar em repouso ou esforo < 50
mmHg podem participar de atividades estticas ou dinmicas leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB, conforme
Tabela 1).
3. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilao atrial, com
estenose mitral leve, com presso sistlica de artria
pulmonar entre 50 mmHg e 80 mmHg, podem participar de exerccios estticos leve e moderado, e exerccio dinmico leve (IA e IIA, Tab. 1).
4. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilao atrial, com
154
estenose mitral grave, ou pacientes com presso sistlica de artria pulmonar > 80 mmHg durante esforo
no devem participar de esportes competitivos. Uma
atividade fsica aerbica leve pode ser realizada. Os
pacientes devem ser avaliados cuidadosamente pela
possibilidade de indicao cirrgica.
5. Pacientes que utilizam anticoagulantes devem ser
aconselhados a no participar de atividades fsicas de
alto impacto, pelo risco de sangramento.
Insuficincia mitral
A insuficincia mitral apresenta diversas etiologias,
sendo o prolapso de valva mitral e a doena reumtica
as principais causas de insuficincia mitral(5-7, 9, 10). As
recomendaes de atividade fsica e esporte em insuficincia mitral so direcionadas para os casos de insuficincia mitral primria. Quando a insuficincia mitral for secundria a miocardiopatia dilatada ou insuficincia coronariana, essas condies devero ser analisadas em conjunto com a insuficincia mitral para a
orientao da prtica esportiva.
A insuficincia mitral pode se instalar aguda ou cronicamente(5, 7, 9). A insuficincia mitral aguda geralmente apresenta-se como quadro dramtico, necessitando
interveno precoce, no sendo, portanto, objeto deste captulo. A insuficincia mitral crnica, por outro lado,
permite adaptao inicial das cmaras esquerdas, e o
paciente permanece assintomtico por alguns anos(5, 7, 9).
Com o passar do tempo, os mecanismos adaptativos
esgotam-se e o paciente pode desenvolver sintomas.
A presena de sintomas, o dimetro ventricular esquerdo e a funo ventricular so os principais elementos
avaliados para indicao cirrgica(5, 7, 9, 11).
A abordagem inicial do paciente com insuficincia
mitral visa ao diagnstico e ao estabelecimento da gravidade da leso. Anamnese, exame fsico, radiografia
de trax e eletrocardiograma devem ser realizados nos
pacientes. A confirmao diagnstica feita com ecocardiografia, que permite estimar a gravidade da insuficincia mitral por meio da observao do jato regurgitante e das alteraes anatmicas e funcionais cardacas decorrentes da insuficincia mitral: dilatao ventricular e funo ventricular(5-7). Alm da ecocardiogra-
fia, a ventriculografia radioisotpica tambm fornece informaes detalhaTARASOUTCHI F

das acerca da anatomia e
e cols.
da funo ventricular.
Valvopatias:
As recomendaes de
atividades fsicas
atividade
fsica e esporte
e esporte
em insuficincia mitral levam em considerao os
sintomas e a gravidade da
insuficincia mitral(5, 6) (jato
regurgitante, dilatao
ventricular e funo de ventrculo esquerdo). Pacientes sintomticos devem ser avaliados quanto possibilidade cirrgica, no sendo recomendada a prtica
de esportes. A atividade fsica deve se restringir ao
exerccio aerbico leve, sem objetivo de treinamento
ou competio(5, 6). Em relao aos pacientes assintomticos, as recomendaes so(5, 6):
1. Pacientes em ritmo sinusal, com dimetro e funo
ventricular esquerda normais, podem participar de todos os esportes competitivos.
2. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilao atrial com
dilatao ventricular discreta e funo ventricular normal em repouso podem participar de atividades esportivas competitivas dinmica leve e moderada e esttica
leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB). Alguns pacientes selecionados podem eventualmente realizar esportes
estticos leve, moderado e dinmico leve, moderado e
intenso (IA, IB, IC, IIA, IIB, IIC). Quando o paciente
apresentar fibrilao atrial, o teste ergomtrico pode
ser utilizado para avaliar a freqncia cardaca em exerccio.
3. Pacientes com dilatao ventricular marcante ou disfuno ventricular em qualquer grau no devem realizar esportes competitivos.
4. Pacientes em fibrilao atrial anticoagulados devem
evitar esportes de alto impacto pelo risco de sangramento.
Estenose artica
A estenose artica tem dois picos de incidncia: em
jovens (etiologia reumtica e congnita) e em idosos
(etiologia aterosclertico-degenerativa, com calcificao valvar intensa)(5, 7, 10, 12). Em geral, s h sintomas
quando a rea valvar artica torna-se cerca de um quarto do normal, isto , cerca de 0,80 cm, caracterizando
estenose artica grave(5, 7). So freqentes, porm, pacientes com estenose artica com rea < 1 cm assintomticos e pacientes com rea maior, sintomticos.
Pacientes assintomticos cursam com baixa morbidade e mortalidade(5, 7, 12). O aparecimento de sintomas
(dispnia, sncope, angina), independentemente da
rea valvar, confere mau prognstico, sendo o principal indicador do tratamento cirrgico(5, 7, 12). A obstruo
ao fluxo causada pela estenose artica progride lentamente ao longo dos anos, levando adaptao ventricular com hipertrofia das paredes, mantendo cavidade
de tamanho normal e dbito cardaco normal. Ocorre,
porm, diminuio da relao volume/massa e da complacncia, e aumento do volume diastlico final do ventrculo esquerdo. Tambm ocorre diminuio da perfuso miocrdica e da reserva vasodilatadora coronria,
mesmo sem aterosclerose das artrias epicrdicas.
Taquicardia/exerccio fsico pode levar a isquemia subendocrdica, contribuindo para disfuno tanto sistlica como diastlica. No possvel estimar com certeza como ser a evoluo da estenose artica em cada
indivduo. Em mdia, h decrscimo de 0,12 cm da
rea valvar por ano e acrscimo de 10 mmHg no gradiente transvalvar, com evoluo pior nas causas aterosclerticas-degenerativas, quando comparada aos
reumticos;(5, 7) porm, vrios indivduos apresentam
comportamento diferente. Alguns pacientes com estenose artica grave podem apresentar morte sbita, que,
em geral, precedida de sintomas e evento incomum.
O diagnstico de estenose artica feito por anamnese e exame fsico, complementados com radiografia
de trax, eletrocardiografia e ecocardiografia. A avaliao de gravidade inicia-se na anamnese, pela busca
ativa de sintomas relacionados estenose artica, que,
quando presentes, determinam maior probabilidade de
mortalidade (dispnia, angina, sncope). O ecocardiograma permite a avaliao da valva, com clculo da
rea valvar, e do gradiente entre ventrculo esquerdo e
aorta, definidores de gravidade da estenose artica(5, 6).
Em alguns casos, a cineangiocoronariografia utilizada para clculo do gradiente entre ventrculo esquerdo
e aorta(5). O teste ergomtrico freqentemente no
incentivado para portadores de estenose artica grave, pelo risco de congesto pulmonar, sncope e arritmias. Tambm tem a sensibilidade diminuda no diagnstico de doena arterial coronria, j que boa parte
dos pacientes apresenta sobrecarga de cmaras e alteraes da repolarizao ventricular(8). Em sintomticos, deve ser contra-indicado(8); porm, pode ser realizado com segurana em assintomticos, para avaliao funcional da valvopatia. Achados eletrocardiogrficos tm valor duvidoso, porm o desempenho hemodinmico do paciente informao valiosa para programao teraputica e para orientao de atividades fsicas. Pacientes assintomticos, com estenose artica
grave e com baixa capacidade funcional ou hipotenso
no teste so provveis candidatos teraputica cirrgica, mas aqueles sem limitao ou complicaes ao
teste mximo apresentam bom prognstico e boa tolerncia s atividades fsicas(5, 6). Pacientes com estenose artica grave devem ser acompanhados anualmente por meio de ecocardiografia, com o intuito de avaliar
155
o grau da estenose, do
gradiente transvalvar, da
hipertrofia do ventrculo
TARASOUTCHI F
esquerdo e da funo vene cols.
tricular. Pacientes com esValvopatias:
tenose artica moderada
atividades fsicas
devem ser submetidos a
e esporte
ecocardiografia a cada
dois anos e leve, a cada
cinco anos.(5)
A recomendao de
atividade fsica e esporte
em estenose artica leva em considerao a presena
de sintomas e a gravidade da estenose artica, definida a partir da rea valvar e do gradiente de presso
entre ventrculo esquerdo e aorta(5, 6, 13). A Tabela 3 apresenta a classificao da estenose artica(5, 6).
com estenose artica moderada sintomticos no devem realizar atividade fsica competitiva.
Pacientes portadores de estenose artica congnita podem realizar todos os tipos de atividades competitivas, desde que tenham estenose leve (gradiente
transvalvar artico de pico < 20 mmHg), sejam assintomticos, com eletrocardiograma normal ao repouso
e com exerccio, com boa tolerncia ao esforo das atividades habituais, sem hipertrofia e sem arritmias ventriculares. Portadores de estenose artica congnita
moderada (pico entre 20 mmHg e 50 mmHg) podem
realizar esportes do grupo IA e IIA se assintomticos,
eletrocardiograma e ergomtrico normais, sem hipertrofia ventricular esquerda ou hipertrofia ventricular esquerda leve. Estenose artica congnita grave contra-indicao a atividades esportivas competitivas, porm atividades recreativas podem ser avaliadas individualmente.
Tabela 3. Gravidade da estenose artica.(5, 6)
Insuficincia artica
A insuficincia artica apresenta diversas etiologias(5, 7). As mais comuns so valva artica bicspide, doena reumtica, endocardite infecciosa, sndrome de
Marfan e disseco de aorta(5, 7). A insuficincia artica
pode ter instalao aguda, com instabilidade hemodinmica, havendo necessidade de interveno em carter emergencial. Entretanto, na maioria dos casos, a evoluo da insuficincia artica crnica e gradual(5, 7, 14). Durante o curso da doena, ocorre o remodelamento do
ventrculo esquerdo, com dilatao e aumento do volume diastlico final (para acomodao do maior volume
sem aumentar a presso de enchimento), objetivando
adaptar-se ao volume regurgitante decorrente da insuficincia artica. Nessa fase adaptativa, o paciente pode
estar assintomtico(5, 7, 14). O aparecimento de sintomas
o principal marcador de indicao de tratamento cirrgico(14). Pacientes assintomticos com funo ventricular normal tm baixa morbidade e mortalidade e
aqueles com disfuno de ventrculo esquerdo evoluem rapidamente para sintomas(14). Pacientes sintomticos tm mau prognstico e devem ser avaliados para
programao de interveno cirrgica. A avaliao da
gravidade da insuficincia artica leva em considerao os sintomas do paciente, o exame fsico, com especial ateno aos sinais perifricos da insuficincia
artica, e os dados fornecidos pelo ecocardiograma,
fundamental na complementao diagnstica(5-7). O
ecocardiograma informa o dimetro do ventrculo esquerdo e a funo ventricular, alm de avaliar o jato
regurgitante, estimando a gravidade da insuficincia
artica(5-7). Em casos de dvida, o cateterismo cardaco pode ser utilizado para realizao da aortografia,
definindo o grau de insuficincia artica. Em relao
aos sintomas, em casos duvidosos (pacientes autolimitados), um teste ergomtrico pode facilitar a defini-
Leve
Moderada
Grave
rea valvar
Gradiente
VE-Ao (mdio)
> 1,5 cm
1,1-1,5 cm
< 1 cm
< 20 mmHg
21-49 mmHg
> 50 mmHg
VE = ventrculo esquerdo; Ao = aorta.

As recomendaes de atividade fsica e esportiva
para os pacientes com estenose artica so(5, 6):
1. Pacientes com estenose artica leve, assintomticos, no apresentam restries s atividades da vida
diria, realizao de atividades fsicas e, inclusive, a
esportes competitivos. Pacientes com antecedente de
sncope, mesmo que com estenose artica leve, devem ser avaliados cuidadosamente no sentido de se
descartar arritmias induzidas pelo exerccio.
2. Pacientes com estenose artica leve a moderada
podem realizar todos os esportes competitivos de baixa intensidade (IA, conforme Tabela 1). Pacientes selecionados podem praticar atividades estticas leve e
moderada e dinmicas leve e moderada (IA, IB, IIA,
IIB). Esses pacientes selecionados podem ser submetidos a teste ergomtrico para avaliao do comportamento clnico em atividade fsica semelhante que se
prope orientar.
3. Pacientes com estenose artica leve ou moderada,
com taquicardia supraventricular, ou arritmia ventricular complexa em repouso ou exerccio devem praticar
somente esportes competitivos de baixa intensidade
(IA).
4. Pacientes com estenose artica grave ou pacientes
156
o da capacidade funcional(8). Teste mximo, sem

complicaes, sinal de
TARASOUTCHI F
boa tolerncia e prognse cols.
tico com exerccio fsico.
Valvopatias:
Alteraes hemodinmiatividades fsicas
cas, como, por exemplo,
e esporte
hipotenso e baixa capacidade funcional, so sinais de alerta, que devem
afastar o paciente de atividades fsicas.
As recomendaes para atividade esportiva em insuficincia artica so(5, 6):
1. Pacientes com insuficincia artica leve ou moderada, com dimetro ventricular normal, ou discretamente
aumentado, podem participar de todas as atividades
esportivas competitivas. Em casos selecionados, pacientes com dilatao ventricular moderada podem praticar atividades esportivas estticas leve e moderada e
dinmicas leve, moderada e intensa (IA, IB, IC, IIA, IIB,
IIC). Pacientes com dilatao ventricular progressiva
em avaliaes seriadas no devem realizar esportes
competitivos.
2. Pacientes com insuficincia artica leve ou moderada, com arritmias ventriculares em repouso ou exerccio, devem participar somente de atividades competitivas de baixa intensidade (IA).
3. Pacientes com insuficincia artica grave, assim
como aqueles com insuficincia artica leve ou moderada sintomticos, no devem participar de atividades
fsicas competitivas.
4. Pacientes com insuficincia artica e dilatao evidente da aorta ascendente proximal no devem participar de atividades fsicas competitivas.
5. Em pacientes com sndrome de Marfan, alm da insuficincia artica outros fatores como disseco e
aneurisma de aorta devem ser avaliados para se recomendar a atividade fsica mais adequada.
Prolapso da valva mitral
Pacientes com prolapso da valva mitral devem ser
afastados de esportes competitivos se tiverem dilatao ventricular esquerda, disfuno ventricular esquerda, taquiarritmias incontrolveis, sndrome do QT longo, sncope inexplicada, morte sbita prvia, e dilatao do arco artico. Quando houver insuficincia mitral
associada, esta deve ser considerada na orientao
de atividade fsica(5, 6).
Insuficincia tricspide
A insuficincia tricspide pode ser secundria a dilatao ventricular direita, associada hipertenso pulmonar. Insuficincia tricspide primria rara, relacionada a doena reumtica e endocardite infecciosa. Pa-
cientes com insuficincia tricspide primria, independentemente da gravidade, na ausncia de presso atrial
direita > 20 mmHg, com presso sistlica de ventrculo
direito normal e funo ventricular direita normal, podem realizar todos os esportes competitivos(5, 6).
Estenose tricspide (ET)
A estenose tricspide isolada rara. Normalmente
associa-se estenose mitral reumtica. Nesses casos,
devem prevalecer as recomendaes para estenose
mitral(5, 6).
Doena multivalvar
A presena de doena multivalvar est associada a
doena reumtica na maioria dos casos. Os pacientes
com doena multivalvar, de modo geral, devem ser
desaconselhados a realizar atividades esportivas competitivas. A valva mais acometida anatmica e funcionalmente, com comprometimento hemodinmico mais
importante, deve prevalecer nas orientaes quanto
prtica esportiva(5, 6).
Ps-operatrio de portadores de prteses valvares
Existem poucas evidncias de que o exerccio vigoroso em longo prazo tenha influncia sobre o funcionamento da prtese valvar. A presena de prtese valvar
determina gradiente transvalvar, com variao individual. O funcionamento adequado da prtese deve ser
pesquisado por meio de anamnese, exame fsico e
ecocardiografia. Em algumas situaes, pode ser necessria ecocardiografia transesofgica. As recomendaes para atividade fsica e esporte so(5, 6):
1. Pacientes com prtese valvar mitral, que no estejam utilizando anticoagulantes, com prtese normofuncionante, com funo ventricular normal, podem participar de atividades fsicas competitivas estticas leve
e moderada e dinmica leve e moderada (IA, IB, IIA,
IIB).
2. Pacientes com prtese mitral ou artica que utilizem
anticoagulantes no devem realizar atividades fsicas
de alto impacto, pelo risco de sangramento.
3. Pacientes com prtese valvar artica que no estejam utilizando anticoagulantes, com prtese normofuncionante, com funo ventricular normal, podem participar de atividades fsicas competitivas de baixa intensidade (IA). Pacientes selecionados podem realizar atividades classe IA, IB, IIA, IIB.
Ps-operatrio de pacientes submetidos a
valvoplastia
Neste item esto includos os pacientes portadores
de estenose mitral, que realizam valvoplastia por cateter-balo, e os pacientes que apresentam insuficincia
mitral corrigida por plstica mitral. No caso da valvoplastia por balo, as recomendaes de atividade fsi-
157
TARASOUTCHI F
e cols.
Valvopatias:
atividades fsicas
e esporte
ca baseiam-se no grau de
estenose residual aps o
procedimento. Em relao
plstica mitral, os pacientes devem ser aconselhados s atividades competitivas de baixa intensidade (classe IA). Casos
selecionados podero realizar atividades moderadas (IA, IB, IIA, IIB)(5, 6).
CONCLUSO
A recomendao de atividade fsica e esporte deve
ser feita com cautela em portadores de doenas cardacas, particularmente as doenas valvares. As valvopatias apresentam espectro varivel de apresentao,
e, por esse motivo, as orientaes de prtica esportiva
devem ser individualizadas. O tipo de valvopatia, a gravidade da leso e a presena de sintomas (capacidade funcional) so os principais parmetros analisados
para a orientao do esporte.
VALVOPATHY: PHYSICAL ACTIVITY AND SPORTS

FLVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ, TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG
When recommending physical activity and sports, the physician must consider
the characteristics of the proposed activity, associated to the type of valvopathy and
its seriousness. One way to classify the physical activity/sport is by the type of exercise and intensity employed in its practice. Thus, exercises can be classified in dynamic, light static, moderate and intense. The evaluation of the valvular desease, on
the other hand, is initiated through the diagnostic, with anamnesis, physical examination and complementary exams, supplemented by the stratification of seriousness which takes into account functional and anatomical parameters of the valves,
anatomic alterations of the heart and the presence of symptoms, mainly dyspnea at
effort. Therefore, based on the functional and anatomical diagnostic of the valvopathy and with the characterization of the seriousness, the physician can recommend
the physical activity and or the sport in an individualized way for the patient.
Key words: valvopathy, physical activity, sport.
RSCESP (72594)-1524
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159
MIOCARDIOPATIAS: ATIVIDADES FSICAS E ESPORTE

NASTARI L e cols.
Miocardiopatias:
atividades fsicas
e esporte
LUCIANO NASTARI, MARIA JANIEIRE NAZAR NUNES ALVES, CHARLES MADY

Instituto do Corao (InCor) HC-FMUSP
Endereo para correspondncia: Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44 CEP
05403-900 So Paulo SP
Jovens atletas tm sido, atualmente, considerados como uma parte especial da
sociedade. Entretanto morte cardaca sbita pode ocorrer mesmo na ausncia de
sintomas prvios, e esse fato tem impacto emocional e social considervel na opinio pblica.
Nos Estados Unidos, a cardiomiopatia hipertrfica apresenta-se como a causa
mais comum de morte sbita entre atletas. Diversas doenas cardiovasculares presentes em atletas podem determinar a morte sbita, entre as quais destacam-se a
miocardiopatia dilatada, a displasia arritmognica do ventrculo direito, a miocardite
viral, a endomiocardiofibrose e a doena arterial coronariana.
As diretrizes para qualificar ou no os atletas capazes de participar de treinamento intensivo e atividades competitivas so fundamentais, porque essas condies aumentam o risco de morte sbita em atletas nos quais a condio cardaca
apresenta risco que poder determinar o afastamento definitivo ou temporrio desses atletas para competies.
Nos pacientes com insuficincia cardaca estvel, treinamento com exerccios de
intensidade leve a moderada e durao prolongada no apresentou sinais de deteriorao dos volumes e da funo ventricular esquerda, tendo apresentado reduo
significativa da atividade simptica, mostrando-se seguro e efetivo, com melhora da
tolerncia ao exerccio e da qualidade de vida.
A forma indeterminada da doena de Chagas, claramente, apresenta-se como
uma condio benigna com favorvel prognstico ao longo do tempo. A presena de
taquicardia ventricular no teste de esforo est associada com elevada incidncia
de morte sbita em pacientes portadores de cardiopatia da doena de Chagas em
sua forma crnica e com arritmia ventricular presente.
Os efeitos do treinamento com exerccios fsicos em pacientes com ou sem sintomas nas principais cardiopatias restritivas, hipertrficas e dilatadas, sero abordados neste captulo.
Palavras-chave: miocardiopatias, exerccio, morte sbita, atletas.
RSCESP (72594)-1525
MIOCARDIOPATIAS E EXERCCIO
As doenas cardacas que alteram a estrutura do
miocrdio caracterizam-se principalmente pela limitao da capacidade fsica para a realizao de um esforo fsico repentino ou progressivo. A dispnia o
160
principal sintoma que interrompe a progresso do esforo em mais de um tero dos pacientes com disfuno miocrdica(1). O aumento da presso transpulmonar (Vd/Vt) e da tenso dos msculos inspiratrios leva
necessidade de aumento da ventilao, o que aumenta a intensidade da dispnia. Paralelamente fadi-
ga da musculatura respiratria observa-se a fadiga da musculatura perifNASTARI L e cols.

rica, elevando-se a intenMiocardiopatias:
sidade de ambos, esforo
atividades fsicas
muscular e dispnia. A lie esporte
mitao cardiovascular ao
esforo considerada to
significativa que a classificao do grau de acometimento da disfuno miocrdica baseada, h dcadas, no estgio ou grau de acometimento dessa incapacidade de tolerar o exerccio. (New York Heart
Association NYHA). Este captulo tem como objetivo
demonstrar as distintas limitaes e indicaes do exerccio fsico nas diferentes classificaes das miocardiopatias, divididas em suas formas clnicas: hipertrfica, dilatada e restritiva.
MIOCARDIOPATIA HIPERTRFICA
Caracterizada como desordem primria do miocrdio, a cardiomiopatia hipertrfica definida como aumento da massa ventricular com desarranjo estrutural
de micitos e miofibrilas. A manifestao estrutural pode
ser definida como segmentar ou macia concntrica
ou assimtrica e difusa ou focal, dependendo da classificao. A incidncia da doena pode ser familiar, por
transmisso autossmica dominante ou, ainda, por ocorrncia gentica aleatria, como doena espordica.
importante o conhecimento dessas definies na
prtica do esporte, considerando-se que a cardiomiopatia hipertrfica pode ocorrer sem a presena de sinais e sintomas, associado ao fato de que os indivduos so em sua maioria diagnosticados a partir de uma
avaliao familiar. Alm disso, a disfuno miocrdica
nesse tipo de afeco diastlica, e algumas vezes,
dependendo da forma estrutural como expressa, as
alteraes funcionais somente sero identificadas durante esforo. Assim sendo, nos casos suspeitos, est
indicada a ecocardiografia de estresse fsico.
A valorizao dos relatos de alguns sintomas que
progridem insidiosamente ao longo do tempo, tais como
dispnia ou angina atpica, e a presena de palpitaes que comumente evoluem para fibrilao atrial ou
arritmias ventriculares podem ser um alerta para a investigao clnica e o diagnstico precoce da cardiomiopatia hipertrfica. Alm disso, em pr-adolescentes e adolescentes, a realizao de uma investigao
clnica adequada e a identificao diagnstica precoce
so importantes para se impedir a ocorrncia fatal.
Presena de insuficincia cardaca congestiva em
fases avanadas da doena e eventos emblicos tem
sido observada, podendo contribuir para a prematuri-
dade da morbidade e da mortalidade.

O principal diagnstico diferencial a ser considerado a presena de hipertrofia ventricular esquerda decorrente da conseqncia fisiolgica ao treinamento
atltico intenso. A avaliao peridica por meio de ecocardiografia bidimensional pode demonstrar, em atletas de elite, reduo da espessura da parede de 2,0
mm a 5,0 mm, no perodo de trs meses de descondicionamento(2). No seguimento de atletas acompanhados no Ambulatrio de Cardiologia Esportiva do Instituto do Corao (Incor/HC-FMUSP), que cursam com
hipertrofia ventricular esquerda moderada/importante,
tem-se observado regresso das dimenses cardacas
e da massa ventricular no perodo de trs a cinco meses.
Em um amplo levantamento com base nas autpsias da populao de atletas dos Estados Unidos, a cardiomiopatia hipertrfica foi a causa mais freqente, representando um total de um tero de todos os bitos(3).
As recomendaes para a prtica de atividade fsica
competitiva em portadores de cardiomiopatia hipertrfica foram bem definidas na 26 Conferncia de Bethesda para Recomendao e Qualificao Atltica,
apresentada pelo American College of Cardiology(4).
Entre elas, destaca-se que atletas com diagnstico
demonstrado de cardiomiopatia hipertrfica no podem
participar de esportes competitivos, com possvel exceo para esportes de baixa intensidade. Essas recomendaes incluem aqueles atletas com ou sem sintomas e com ou sem obstruo de fluxo na via de sada
do ventrculo esquerdo.
Na Unidade de Miocardiopatias do InCor, est sendo realizado o acompanhamento de mais de 500 casos de cardiomiopatia hipertrfica, em que todo indivduo ou paciente com esse diagnstico orientado a
parar todo tipo de atividade fsica com carter competitivo, podendo realizar atividades recreativas. Em casos selecionados, principalmente indivduos jovens assintomticos, sem fatores de risco de morte sbita reconhecidos (parada cardiorrespiratria recuperada,
morte sbita em parentes de primeiro grau com menos
de 45 anos de idade, sncope de repetio, taquicardia
ventricular no-sustentada ao Holter de 24 horas, hipertrofia ventricular > 30 mm, gradiente de via de sada do ventrculo esquerdo > 30 mmHg ao ecocardiograma, e no incremento da presso arterial sistlica
eletrocardiografia de esforo)(5), tem sido indicada avaliao cardiopulmonar, com a qual pode-se orientar
melhor o tipo e a quantidade de trabalho a ser realizado com superviso de um educador fsico.
MIOCARDIOPATIA DILATADA
A partir das observaes inerentes, a limitao da
manuteno de exerccio progressivo e sbito em por-
161
tadores de disfuno sistlica moderada importante. Demonstrou-se que

NASTARI L e cols.
o exerccio melhora a caMiocardiopatias:
pacidade oxidativa dos
atividades fsicas
vasos de msculos esquee esporte
lticos e corrige a disfuno endotelial da musculatura esqueltica tanto na
miocardiopatia dilatada
como na miocardiopatia
isqumica, podendo promover reduo da resistncia vascular perifrica e
melhora do volume sistlico. Tambm pode ser explicada por meio desses mecanismos a melhora da perfuso do miocrdio, evidenciada na ausncia de modificaes do dimetro de coronria. A melhora do fluxo
miocrdico colateral em regies infartadas e no-infartadas, tardiamente, aps evento isqumico agudo, pode
levar a alguma recuperao da funo tanto global como
regional do ventrculo esquerdo(6).A ativao neurohumoral na insuficincia cardaca o principal determinante prognstico de morbidade e mortalidade nesses doentes. A teraputica farmacolgica por si s tem
aumentado a sobrevida na insuficincia cardaca; no
entanto, a reduo da ativao simptica, promovida
pelo treinamento fsico, foi claramente demonstrada em
pacientes com disfuno moderada e com insuficincia cardaca estvel(7). Assim, o exerccio fsico pode
otimizar a prescrio farmacolgica de pacientes com
miocardiopatia, melhorando a classe funcional, a capacidade para o exerccio e a qualidade de vida. A resposta do dbito cardaco ao exerccio tambm pode
ser preditor independente para sobrevida na insuficincia cardaca(8) A melhora do consumo de oxignio
de pico e a reduo precoce da fadiga muscular e respiratria com o treinamento fsico reforam os efeitos
benficos perifricos promovidos pelo exerccio(1). Embora os efeitos benficos tenham sido atribudos predominantemente a adaptaes na circulao perifrica e nos msculos esquelticos, tambm se atribuem
adaptaes no desempenho cardaco.
O exerccio fsico regular do tipo aerbio, prolongado e de intensidade leve a moderada tem indicao
precisa na presena de disfuno ventricular, tanto por
reduzir as repercusses da ativao neuro-humoral(9)
na periferia como por melhorar o desempenho funcional diastlico(8). Qualquer treinamento de resistncia
muscular em portadores de dilatao ventricular tem
indicao limitada quando se refere intensidade. Os
pacientes com insuficincia cardaca sistlica so dependentes do aumento da freqncia cardaca para
manter o dbito cardaco em repouso, porm durante
o esforo o aumento da freqncia cardaca pode ocasionar queda do volume ejetado. Os exerccios de re-
162
sistncia ocasionam aumento substancial da freqncia cardaca e retorno lento no ps-esforo. Nessas
condies, recomenda-se que a carga de trabalho utilizada seja de baixa intensidade e em torno de 40% a
60%, em grandes grupos musculares, em circuitos (variando o grupo muscular a ser utilizado), e que sejam
realizados exerccios localizados na ausncia de manobra de Valsalva e isometria muscular, respeitando
os limites de freqncia cardaca determinados para a
atividade aerbia. Alm disso, importante o retorno
da freqncia cardaca situao pr-esforo, antes
que o paciente se aventure em nova sesso de exerccios localizados. Essa recomendao tem evidenciado
modificaes hemodinmicas semelhantes s observadas no treinamento aerbio em pacientes com disfuno sistlica do ventrculo esquerdo(10).
Nesses indivduos, a medida de limites objetivos
para se indicar uma atividade aerbia primordial na
definio da dose de exerccio a ser prescrita para o
paciente, bem como para promover as modificaes
metablicas e cardiorrespiratrias necessrias para
melhorar a tolerncia ao esforo. Tem-se utilizado, como
parmetro, a ergoespirometria ou teste de avaliao
cardiorrespiratria. Por meio dessa avaliao, obtmse o limiar anaerbio e o ponto de descompensao
respiratria. Na prtica, quando se tem uma ergoespirometria, estabelece-se a intensidade do treinamento
aerbio com base nos limiares ventilatrios, o que significa exerccio com limite mnimo de freqncia cardaca igual ao correspondente ao limiar anaerbio e limite mximo igual freqncia cardaca no ponto em que
h descompensao respiratria. Dessa forma, o exerccio ser realizado com a utilizao de metabolismo
predominantemente aerbio, o que desencadear, segundo o princpio da especificidade, adaptaes nos
sistemas energticos oxidativos, alm de atuar positivamente nos sistemas cardiovascular e autonmico, e
tambm nos fatores de risco j estudados.
Quando no se dispe de ergoespirometria, mas
sim de teste ergomtrico, pode-se utilizar 60% a 85%
da freqncia cardaca mxima alcanada no teste, que
se supe ser realmente mximo. Se houver medida da
freqncia cardaca de repouso, pode-se utilizar o clculo de 60% a 70% da reserva de freqncia cardaca
(Tab. 1).
Miocardiopatia isqumica crnica com
indicao para tratamento clnico
Um grupo que tem se beneficiado sobremaneira com
o tratamento no-farmacolgico por meio de treinamento fsico bem dosado o dos pacientes com histria
prvia de infarto do miocrdio ou, ainda, que apresentam fatores de risco associados e doena arterial coronria de microcirculao com algum grau de disfuno
miocrdica e com tratamento meramente clnico.
NASTARI L e cols.
Miocardiopatias:
atividades fsicas
e esporte
Os resultados devemse s modificaes hemodinmicas, tais como aumento do volume de ejeo ventricular em repouso e durante o exerccio e
reduo da freqncia cardaca em repouso e durante exerccio submximo(11).
Alm disso, h modifica-
suficiente para reduzir a progresso da placa aterosclertica. O seguimento desses pacientes, submetidos
a programa intervencionista (dieta associada a exerccio prolongado), evidenciou tambm, aps seis anos
de acompanhamento, regresso da placa aterosclertica(15). Os resultados foram verificados em pacientes
portadores de doena arterial coronariana que apresentaram gasto calrico semanal mdio de aproximadamente 2.200 kcal/semana(12). Quando os pacientes
portadores de doena arterial coronariana atingiam
Tabela 1. Clculo da freqncia cardaca de treinamento fsico aerbio para indivduos em preveno primria,
a partir da ergoespirometria, da ergometria e da estimativa da freqncia cardaca mxima pela idade.
Limite inferior
de trabalho
Limite superior
de trabalho
Ergoespirometria
Freqncia cardaca
no limiar anaerbio
Freqncia cardaca mxima

Reserva de freqncia cardaca
Estimativa da freqncia
cardaca mxima
FC mx x 0,60
= (FC mx - FC repouso)x 0,50
Freqncia cardaca
no ponto de
descompensao respiratria
FC mx x 0,85
= (FC mx - FC repouso) x 0,70
= (220 - idade) x 0,70
= (220 - idade) x 0,85
FC mx = freqncia cardaca mxima; FC repouso = freqncia cardaca de repouso.
o estrutural, pois, mesmo na ausncia de regresso

da placa aterosclertica em vasos coronarianos epicrdicos, evidencia-se resposta vasodilatadora endotelial melhorada desses vasos, reduzindo proporcionalmente os efeitos localizados da estenose(12). Esse resultado espetacular deve-se principalmente ao recrutamento de vasos coronarianos colaterais durante o
esforo fsico e ao aumento da densidade de capilares
arteriolares no miocrdio e na musculatura esqueltica.
Clinicamente, evidencia-se atenuao da depresso
do segmento ST eletrocardiografia durante o teste
de esforo, bem como diminuio ou desaparecimento
dos defeitos de perfuso evidenciados na cintilografia
miocrdica com tlio, para o mesmo nvel de esforo(13).
Esses resultados so indicativos de aumento substancial da perfuso intramiocrdica e, principalmente, da
modificao metablica expressa pela melhora significativa da capacidade oxidativa enzimtica intrnseca
na musculatura cardaca e esqueltica e reestabelecimento da funo endotelial coronariana(14).
Estudo populacional em portadores de doena arterial coronariana, acompanhados por arteriografia coronria, concluiu que um ano de atividade fsica regular aerbia associada a dieta pobre em gorduras j era
gasto calrico semanal a partir de aproximadamente

1.800 kcal, entretanto, j podia ser observada interrupo da progresso da placa aterosclertica, ou seja,
estabilizao da doena arterial coronariana.
Dessa forma, fica evidente que o exerccio fsico
pode e deve ser indicado para o portador de doena
arterial coronariana, bem como para indivduos com
fatores de risco para a mesma. H que se observar,
entretanto, qual a orientao mais adequada para cada
caso.
Cardiomiopatia da doena de Chagas
A histria natural da doena de Chagas composta de fases e formas clnicas, em que aparece de forma clara a dissociao entre presena de sintomas e
sinais objetivos de leso miocrdica.
Aps a fase aguda de infestao, em que no mais
de 10% dos pacientes apresentam manifestaes clnicas consistentes com o diagnstico de cardite chagsica, em poucas semanas a parasitemia e a reao
inflamatria sistmica so caracteristicamente reduzidas e inicia-se a intrigante forma indeterminada. Grande porcentagem de pacientes permanecer nesse estgio evolutivo da doena, apresentando prognstico
muito semelhante ao de indivduos normais.(16) A mio-
163
cardite crnica fibrosante

focal, que se desenvolve
de modo lento, mas persisNASTARI L e cols.
tente, durante longo perMiocardiopatias:
odo de normalidade clniatividades fsicas
ca, promove dano cumue esporte
lativo, que, ao atingir determinado limiar, alcana o
ponto crtico a partir do
qual surgem os sintomas
e sinais fsicos de insuficincia cardaca, condio
rotulada como forma crnica da doena. Assim, tais
conceitos apresentados nessa teoria fisiopatolgica indicam que as fases indeterminada e crnica representam evoluo nica no contexto da histria natural da
doena de Chagas. O infiltrado inflamatrio linfomononuclear e a fibrose intersticial de distribuio multifocal
so responsveis pela disfuno do n sinusal, pelos
bloqueios atrioventriculares, pelas arritmias ventriculares isoladas e repetitivas, e, tambm, pela disfuno
autonmica do corao. Esse acometimento cardaco
tambm pode ser observado na forma indeterminada
da doena de Chagas, porm em menor intensidade.
A morte sbita uma das principais causas de morte
em chagsicos, independentemente da presena de
sinais e sintomas de insuficincia cardaca. O principal
mecanismo de morte sbita a taquicardia ventricular
sustentada, em geral rpida, s vezes polimrfica, degenerando para fibrilao ventricular.
Na abordagem de recomendaes em relao a atividade fsica e cardiopatia chagsica, podem ser consideradas orientaes para portadores de forma indeterminada, forma crnica e forma arritmognica da
doena.
Forma indeterminada
Aps avaliao clnica completa, que deve ser determinada pela histria clnica e pelo exame fsico, complementado com a avaliao laboratorial que deve consistir de eletrocardiografia, radiografia de trax e estudo radiolgico de esfago e clon, a ausncia de alteraes clnicas e laboratoriais determina o diagnstico
da forma indeterminada da doena. Com base nos aspectos prognsticos apresentados anteriormente(17,18),
parece ser justificada a recomendao virtualmente
consensual de que os pacientes assintomticos, nessa fase da doena, mesmo apresentando evidncias
laboratoriais de dano miocrdico insipiente, no devam
receber restries quanto a sua atividade fsica(16). Existem controvrsias em relao liberao desses pacientes para exercer atividades que envolvam risco prprio e para a coletividade, como, por exemplo, pilotar
avies, conduzir coletivos e mquinas perigosas, etc.
Forma crnica
As diversas fases evolutivas possveis na forma cr-
164
nica da doena de Chagas e a correlao com presena ou no de sintomas permanecem com significado
prognstico obscuro, uma vez que nenhum estudo multicntrico prospectivo de seguimento por longo prazo
foi avaliado at o momento.
Estudos com o acompanhamento de pacientes assintomticos, portadores da forma crnica em fase inicial da doena (apresentando alteraes eletrocardiogrficas e sem alteraes de disfuno ventricular), em
seguimento de dez anos(19), demonstraram sobrevida
de 61,3% para o grupo assintomtico com eletrocardiograma alterado. Outros autores obtiveram resultados
semelhantes para esse grupo de pacientes(20). Quando
submetidos a avaliao da capacidade funcional pelo
VO2 mx, esses pacientes apresentam diminuio significativa, em comparao ao grupo controle normal(21).
Nas formas mais avanadas, com o estabelecimento
da disfuno ventricular, os poucos trabalhos evolutivos demonstram acentuada piora da mortalidade, inclusive em comparao com outras formas etiolgicas
de insuficincia cardaca(22).
Os sintomas mais freqentemente encontrados nessa fase da doena so a dispnia e a fadiga, e a anlise subjetiva desses dados clnicos constitui a base da
classificao adotada e amplamente difundida pela
NYHA. Para diminuir a possibilidade de variao de observadores distintos, a anlise da capacidade funcional pela ergoespirometria com determinao de VO2
mx revelou-se de grande utilidade na avaliao do grau
de disfuno ventricular(7, 23), no diagnstico(24), e no
prognstico(25) da insuficincia cardaca, inclusive para
indicao de tratamento cirrgico. Por outro lado, pacientes com cardiopatia chagsica e insuficincia cardaca em classe funcional II-IV podem apresentar VO2
mx comparveis com indivduos normais sedentrios(26). No existem, at o momento, trabalhos na literatura que tornem possvel estratificar, de forma segura,
os riscos da forma crnica da doena. O desconhecimento da completa histria natural impede que se convencionem quais so as permissividades tolerveis.
Assim sendo, o diagnstico de fase crnica da doena
constitui empecilho para a realizao de atividades fsicas de carter esportivo.(27).
Pacientes portadores de insuficincia cardaca apresentam benefcios(9) com o tratamento com exerccios
em programas de reabilitao cardiovascular. Esses
pacientes, aps avaliao com especialista cardiologista, podem ser programados para realizar atividade
fsica, supervisionada ou no. cada vez maior o nmero de estudos que preconizam exerccios no-supervisionados, aps perodo de aprendizado supervisionado, visando, com isso, ao menor custo e maior
comodidade para o paciente. A realizao de avaliao funcional cardiorrespiratria (ergoespirometria),
com determinao do limiar anaerbico e do ponto de
NASTARI L e cols.
Miocardiopatias:
atividades fsicas
e esporte
descompensao respiratria, de fundamental importncia para melhor seguimento desses pacientes.
Miocardites
A miocardite uma inflamao cardaca que resulta mais freqentemente de um processo infeccioso, embora tambm possa ser resultante de agresso secundria do sistema
imunolgico, agentes qumicos, agentes fsicos ou irradiao. Entre os agentes infecciosos, o mais comum
o viral, principalmente os enterovrus, sendo o coxsackie do tipo B o mais comum e responsvel por 50%
dos casos.
Os pacientes com miocardite viral com freqncia
tm histria de doena respiratria de vias areas superiores, com quadro febril definido, e/ou sndrome gripal precedente, com nasofaringite ou amidalite evidentes. O isolamento do vrus nas fezes, nos lavados farngeos ou em outros lquidos corporais e as alteraes dos nveis de anticorpos especficos so clinicamente teis. Os pacientes podem tambm apresentarse assintomticos ou com ocorrncia de arritmias freqentes e at morte sbita. A infeco pelo vrus coxsackie B mais freqente em adolescentes e mulheres jovens, e a gravidez e o estado ps-parto parecem
predispor ao comprometimento do corao.
Aps uma fase inicial de agresso viral direta ao
miocrdio, que dura no mximo uma ou duas semanas, a evoluo posterior para a cura sem seqelas
muito freqente, embora a miocardite viral aguda possa evoluir ocasionalmente para uma forma crnica com
miocardiopatia dilatada.
Nos ltimos cem anos, foram publicados mais de
600 trabalhos cientficos, especificamente na abordagem da interao entre atividade fsica e alteraes
imunolgicas. Essas respostas dependem de uma srie de fatores, que incluem, entre outros, intensidade,
durao, modalidade do exerccio, mudanas da temperatura corporal, estado de hidratao, e posio corporal.(28, 29)
Em geral, os exerccios de moderadas durao (>
60 minutos) e intensidade (> 60% VO2 mx) esto associados a poucas alteraes e menor estresse no sistema imunolgico. Alguns trabalhos demonstram que
nveis elevados de atividade fsica podem aumentar a
suscetibilidade s infeces respiratrias superiores,
principalmente para agentes virais, embora a resistncia para infeces bacterianas permanea aparentemente inalterada(30). A presena de quadros infecciosos virais aumenta a possibilidade de ocorrncia de
miocardites, que, muitas vezes, se apresentam assintomticas do ponto de vista cardiovascular mas so
potencialmente malignas para esses atletas, que podem ser vtimas de arritmias cardacas e morte sbita(31).
Para a populao de atletas, baixo o risco de morte
sbita(32, 33). Do total de eventos de morte sbita registrado nos Estados Unidos, a miocardite est presente
em porcentagem inferior a 5% do nmero total de casos(3, 4, 34), sendo a arritmia a principal causa de morte
sbita para esse grupo de pacientes(4, 35).
O diagnstico de miocardite aguda pelos dados descritos na literatura deve contra-indicar atividades fsicas competitivas, pelo risco em potencial de aparecimento de arritmias malignas. Esses pacientes devem
ser submetidos a controle clnico rigoroso e com determinao do trmino do quadro agudo; na no-constatao de leses cardiolgicas remanescentes dever
ser indicado o retorno s atividade fsicas. Atletas que
estiverem em vigncia de quadro infeccioso agudo devero ser retirados de atividades esportivas competitivas, at o controle do quadro agudo, para diminuir o
risco de arritmias por possveis miocardites.
Displasia arritmognica do ventrculo direito
Doena caracterizada por desordem no msculo
cardaco, de causa no conhecida e caracterizada patologicamente por substituio fibroadiposa do tecido
muscular do ventrculo direito. Apresenta caracterstica familiar em aproximadamente 30% dos casos, com
herana autossmica dominante e incidncia estimada de um para cinco mil indivduos.
A histria natural da doena determinada por instabilidade eltrica do miocrdio distrfico, a qual pode
precipitar o aparecimento de arritmias de repouso em
qualquer momento do curso da doena. A progressiva
perda do miocrdio resultar em disfuno ventricular
e insuficincia cardaca.
No existem estudos clnicos prospectivos controlados que determinem marcadores clnicos que possam predizer a ocorrncia de arritmias. A histria clnica tpica composta de sncopes, palpitaes, taquicardia ventricular ou fibrilao ventricular espontnea,
bloqueio de ramo direito e disfuno ventricular direita,
que pode ser bem determinada pela ressonncia nuclear magntica do corao(36).
Os registros de morte sbita em atletas da regio
do Vneto, na Itlia, diferem das estatsticas americanas, por ser a displasia arritmognica do ventrculo direito a causa mais comum de morte sbita em atletas
nessa regio(37). Essa diferena pode ser explicada por
uma particular predisposio gentica dessa populao italiana.
O tratamento baseia-se no uso de drogas antiarrtmicas e, na maioria dos casos, no uso de desfibrilador
165
NASTARI L e cols.
Miocardiopatias:
atividades fsicas
e esporte
implantvel.
Uma vez estabelecido
o diagnstico, esses pacientes devem ser orientados a evitar atividades
fsicas competitivas; mesmo aps o uso de desfibrilador implantvel para
a preveno primria de
morte sbita, est contraindicada a participao
em atividades esportivas
competitivas(38).
MIOCARDIOPATIAS RESTRITIVAS
A caracterstica fundamental desse grupo a funo diastlica anormal, em que as paredes ventriculares se encontram excessivamente rgidas, comprometendo a complacncia ventricular. Os principais meca-
166
nismos so: deposio de fibrose e hipertrofia ou infiltrao decorrentes de inmeras causas.

A incapacidade de enchimento ventricular limita o
dbito cardaco e eleva a presso de enchimento; assim, intolerncia ao exerccio e dispnia so os sintomas mais observados.
O principal representante desse grupo em nosso
meio a endomiocardiofibrose. A capacidade mxima
de consumo de oxignio apresenta-se comprometida
de forma diretamente proporcional disfuno ventricular(39). No existem, at o momento, trabalhos cientficos que demonstrem a presena de possveis marcadores clnicos para predizer mortalidade para esses
pacientes.
Em um levantamento de nove anos, em que foram registradas 29 mortes entre atletas(40), a endomiocardiofibrose esteve presente como causa de
mortalidade em um atleta. O diagnstico de miocardiopatia restritiva deve contra-indicar a prtica desportiva competitiva.
CARDIOMYOPATHIES: EXERCISE AND SPORTS

NASTARI L e cols.
Miocardiopatias:
atividades fsicas
e esporte
LUCIANO NASTARI, MARIA JANIEIRE NAZAR NUNES ALVES, CHARLES MADY

Young athletes have been regarded as a special part of society. Nevertheless,
sudden cardiac death can occur, usually in the absence of prior symptoms and they
have a considerable emotional and social impact on the lay public.
In the United States, hypertrophyc cardiomyopathy has consistently been the
single most common cadiovascular cause of sudden death. A diverse array of other
cardiovascular disease among athletes may be conditions known to cause sudden
death, such as dilated cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, myocarditis, endomyocardial fibrosis, atherosclerotic coronary artery disease.
The guidelines for athletic eligibility or disqualification are predicated on the premise that intense training and competition increase the risk of sudden death in susceptible athletes with heart disease and that this risk is likely to be reduced by temporary or permanent withdrawal of the athletes from sports.
In stable chronic heart failure, long-term moderate of exercise training has no
detrimental effects on left ventricular volumes and function, reduces resting sympathetic neural activation, is safe and effective in improving exercise tolerance and
quality of life.
The indeterminate form of Chagas disease clearly represents a benign condition
with a favorable long-term prognosis. Ventricular tachycardia on exercise testing is
associated with sudden cardiac death in patients with chronic chagasic cardiomyopathy and ventricular arrhythmias.
The effects of exercise training in patients with asymptomatic or symptomatic
restrictive, hypertrophic and dilated cardiomyopathy will be analyzed in this paper.
Key words: cardiomyopathy, exercise, sudden death, athletes.
RSCESP (72594)-1525
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CARDIOPATIAS CONGNITAS: ATIVIDADES FSICAS

TEBEXRENI AS
e cols.
Cardiopatias congnitas:
atividades fsicas
e esporte
E ESPORTE
ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA APARECIDA DE PAULA E SILVA,
ANTONIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO
Disciplina de Cardiologia/CEMAFE Universidade Federal de So Paulo
Escola Paulista de Medicina
Endereo para correspondncia: Rua Napoleo de Barros, 715 10 andar
Vila Clementino CEP 04024-002 So Paulo SP
A prtica regular de atividades fsicas e esportes vem sendo cada vez mais difundida e estimulada pelos benefcios que acarreta sade fsica e mental, e, conseqentemente, com sensvel melhora da qualidade de vida, no somente em indivduos hgidos como tambm em portadores de diferentes tipos de doenas. Na
rea da cardiologia, esse conceito se aplica especialmente para a reabilitao de
coronarianos e miocardiopatas.
No presente artigo, os autores analisam as cardiopatias congnitas e suas relaes com as atividades fsicas e exerccios, considerando a variabilidade de apresentaes clnicas dessas doenas, tanto em indivduos no operados que seguem
sua histria natural como naqueles submetidos a cirurgia para correo anatmica
ou funcional das cardiopatias, assintomticos ou muito sintomticos e com alto grau
de comprometimento cardaco e incapacidade fsica. So analisadas, tambm, as
caractersticas dos exerccios, como tipos e intensidade, procurando uma conduta
com base em diretrizes de reconhecida reputao e tambm na experincia dos
autores.
Palavras-chave: cardiopatias congnitas, atividades fsicas, exerccios.
RSCESP (72594)-1526
INTRODUO
As cardiopatias congnitas correspondem a 0,8%
do total de nascimentos vivos(1) e se apresentam com
quadros variados de comprometimento, desde padres
absolutamente inocentes, que cursam com pouca ou
nenhuma repercusso clnica ou hemodinmica, at
aqueles que se apresentam como doenas de grande
complexidade, com comprometimento anatomofuncional acentuado, altamente limitantes e de prognstico
sombrio.
Independentemente de haver ou no presena de
cardiopatia congnita, sabe-se que o desenvolvimento
tanto psicolgico como fsico, alm da integrao soci-
al entre crianas, adolescentes e adultos jovens, advm com o incentivo da atividade fsica e com o relacionamento em seu prprio meio e na comunidade; portanto, aes comunitrias direcionadas e programas
de atividade fsica acarretam grandes benefcios em
todos os aspectos citados(2, 3).
Especificamente no caso das cardiopatias congnitas, a prescrio adequada de um programa de exerccios fsicos muito importante, porque tem influncia
direta na evoluo e no acompanhamento desses pacientes(4). Tambm no podemos esquecer que a restrio excessiva de atividades fsicas nesse grupo de
indivduos pode causar considerveis danos fsicos e
psicolgicos(5).
169
Embora se saiba que a

morbidade e a mortalidade conseqentes prtiTEBEXRENI AS
ca de exerccios nesse
e cols.
grupo de pacientes sejam
raras, e que relativamente
atividades fsicas
poucas doenas cardae esporte
cas so associadas com
morte sbita durante a atividade esportiva(6), h uma
srie de desafios para a
correta prescrio de exerccios por haver poucas informaes disponveis sobre a intensidade e o tipo de atividade a ser administrada, isto , quanto segurana de realizar exerccios
vigorosos. Apesar dessas consideraes, h mais de
uma dcada j se detectou maior permissividade para
a participao desses pacientes nessas atividades, sem
evidncias de efeitos prejudiciais(7).
AVALIAO GERAL
Com o progresso obtido no campo do diagnstico e
do tratamento, a sobrevivncia dos portadores de cardiopatia congnita at a idade adulta de cerca de
80%, na maior parte dos casos com boa ou tima capacidade fsica e intelectual(1).
Na prtica, para a prescrio de atividades fsicas e
de exerccios para esses indivduos, fundamental que
o mdico responsvel tenha conhecimento pleno da
doena e do doente. So diversas as manifestaes
clnicas e hemodinmicas e a ausncia de informaes
pode trazer conseqncias desastrosas ao paciente(4).
Apenas para fundamentar, preciso lembrar que o tratamento cirrgico modifica a anatomia e a hemodinmica, acarretando alteraes importantes no comportamento da doena na fase adulta; h, ainda, outros
fatores a considerar, que influenciam o mdico na tarefa de estabelecer limites e que adicionam ingredientes
sociais, polticos e legais no cuidado desses pacientes, como, por exemplo, a presso psicolgica exercida sobre os atletas durante as competies e os casos
de morte sbita (raros)(4).
Para a avaliao de cada indivduo, de fundamental importncia ter acesso ao maior nmero de
informaes disponveis. O conhecimento da histria, particularmente das informaes sobre cirurgia
(se houver), do exame fsico e de alguns testes diagnsticos permite uma avaliao do estado geral e do
estado funcional do paciente. Histria prvia de arritmia sintomtica, quadro sincopal, hipertenso pulmonar ou disfuno miocrdica merecem ateno
especial, uma vez que sugerem maior comprometimento cardaco e, conseqentemente, maior risco de
complicaes, o que implica que devem ser porme-
170
norizadamente avaliados(4, 8). Tambm, em conseqncia de modificaes estruturais e funcionais ocasionadas pelo tratamento cirrgico ou decorrentes da
evoluo da doena, o emprego de mtodos diagnsticos auxiliares necessrio(4, 8).
Atualmente, mtodos diagnsticos no-invasivos,
como a ecodopplercardiografia e a ressonncia nuclear magntica, permitem a obteno de relevantes informaes anatmicas e funcionais com boa acurcia,
como, por exemplo, o tamanho da cavidade e a funo
dos ventrculos e das valvas cardacas, a presena de
shunts e a estimativa das presses intracavitrias,
principalmente da artria pulmonar, informao fundamental para a prescrio de exerccios. Alm das importantes informaes hemodinmicas obtidas pela
ecodopplercardiografia, o emprego de outros mtodos
diagnsticos, como teste ergomtrico, Holter, cateterismo cardaco e estudo eletrofisiolgico, de grande
utilidade na obteno de dados que permitem avaliao mais fidedigna das reais condies de cada paciente(4).
Para o portador de cardiopatia congnita, a liberao para a prtica desportiva depende, em algumas
circunstncias, da presena e da intensidade de sintomas, informaes que podem ser difceis de avaliar,
particularmente nos sedentrios(9). Esses indivduos
podem relatar falta de ar ao exerccio, que pode ser
causada pelo descondicionamento fsico ou por descompensao cardaca incipiente. Em alguns casos, o
teste ergomtrico pode avaliar a tolerncia ao exerccio e, quando associado medida direta do consumo
de oxignio (VO2 mx), informa objetivamente o estado funcional do paciente(10).
TIPOS DE EXERCCIOS E ASPECTOS
FISIOLGICOS
Os exerccios so classificados, de acordo com o
tipo, em predominantemente dinmicos e predominantemente estticos. Exerccios dinmicos so aqueles
em que ocorrem encurtamento e relaxamento musculares, associados a amplo movimento articular, com
emprego de pouca ou nenhuma fora. Exerccios estticos caracterizam-se por pouco ou nenhum encurtamento muscular e movimento articular, porm com
emprego de grande fora muscular. O impacto causado ao corao e circulao significantemente diferente na dependncia do exerccio fsico proposto(4, 11).
Nos exerccios dinmicos ocorre maior aumento do
dbito cardaco custa de aumento da freqncia cardaca, do volume sistlico de ejeo e da presso arterial sistlica, havendo diminuio da resistncia arterial perifrica total, o que impe ao corao sobrecarga volumtrica. Nos exerccios estticos, ocorre pequena elevao do dbito cardaco, da freqncia carda-
ca e do consumo de oxignio, sem variao do

volume sistlico de ejeo,
TEBEXRENI AS
havendo, ainda, elevao
e cols.
mais acentuada das presCardiopatias congnitas:
ses arteriais (sistlica, diatividades fsicas
astlica e mdia) sem vae esporte
riao considervel da
resistncia perifrica total,
causando sobrecarga de
presso ao sistema cardiovascular(4, 11). Vale lembrar
que exerccios dinmicos e estticos caracterizam a
atividade baseada no mecanismo de ao envolvido e
no so sinnimos, respectivamente, de exerccios
aerbicos e anaerbicos, que so atividades classificadas pelo tipo de metabolismo(12).
importante salientar que exerccios dinmicos
acarretam aumento absoluto da massa ventricular esquerda e tambm do tamanho (volume) do ventrculo
esquerdo, caracterizando hipertrofia excntrica dessa
cavidade associada a aumento do consumo mximo
de oxignio (VO2 mx), enquanto exerccios estticos
tambm aumentam a massa ventricular, porm sem
aumentar o tamanho da cavidade, caracterizando hipertrofia concntrica que no est associada a consumo mximo de oxignio. A realizao de exerccios
combinados, isto , com componentes altamente dinmico e altamente esttico associados, proporciona hipertrofia mista ao corao, ou seja, concntrica e excntrica(12).
Fisiologicamente, a realizao de exerccios de qualquer tipo acarreta aumento da demanda de oxignio
pelo miocrdio, em conseqncia do aumento da freqncia cardaca, da tenso na parede miocrdica e
da contratilidade. Conforme j salientado, o grande
aumento do dbito cardaco (DC = FC x VS), que ocorre custa do aumento da freqncia cardaca e do
volume sistlico de ejeo nos exerccios altamente
dinmicos, resulta em aumento do volume diastlico
final do ventrculo esquerdo (mecanismo de Frank-Starling) e diminuio do volume sistlico final dessa cavidade (estado contrtil aumentado), enquanto o menor
aumento da freqncia cardaca nos exerccios altamente estticos pouco ou nada altera os volumes sistlico e diastlico finais do ventrculo esquerdo, embora haja incremento da presso arterial e do estado contrtil dessa cavidade cardaca(13).
Assim, orientar, prescrever ou liberar o portador de
cardiopatia congnita para atividades fsicas e exerccios de qualquer natureza, inclusive os competitivos,
requer pleno conhecimento das condies clnicas,
anatmicas, fisiolgicas e funcionais do paciente, assim como das necessidades especficas de cada tipo
de exerccio e a repercusso das mesmas sobre o sis-
tema cardiovascular(12), alm do conhecimento da histria natural da cardiopatia em todos os aspectos, isto
, com ou sem interveno cirrgica e, caso presente
essa condio, quais as implicaes mais comuns decorrentes do momento em que foi realizada(1).
Um aspecto particular a ser lembrado refere-se ao
potencial risco de colises durante a atividade fsica
na presena de determinadas doenas, como a sndrome de Marfan, situao que pode acarretar ruptura
da aorta, e outras situaes especficas, como psoperatrio de cirurgia cardaca enquanto no houver
evidncias de completa cicatrizao e de restabelecimento da estabilidade do externo, assim como ausncia de complicaes, como pericardite ou arritmia atrial(4).
CLASSIFICAO DE ATIVIDADES FSICAS
E ESPORTES
Tendo como base o tipo de exerccio realizado, dinmico ou esttico, pode-se adotar uma classificao
para os esportes de acordo com cada tipo e com a
intensidade de realizao dos mesmos durante uma
competio. Dessa forma, de acordo com a intensidade, os exerccios so classificados como de baixa,
moderada ou alta intensidade. Consideram-se, ainda,
atividades em que existe a possibilidade de haver coliso entre os competidores ou entre o competidor e um
objeto, e tambm aquelas em que sncope sbita pode
acarretar risco de vida para o prprio atleta ou outros
indivduos(12).
Algumas observaes sobre as limitaes dessa
classificao so importantes. Primeiramente, h de se
considerar que num evento esportivo importante ocorre estresse emocional, que individual do atleta e que
no se consegue mensurar, em que, por ao simptica exacerbada, ocorre aumento do nvel de catecolaminas circulantes. Isso resulta na elevao da freqncia cardaca, da presso arterial e da contratilidade da
musculatura do corao, que, conseqentemente, implica maior consumo miocrdico de oxignio, alm de
facilitar e desencadear arritmias e poder agravar uma
isquemia miocrdica. Outro aspecto que a demanda
cardiovascular calculada para uma determinada atividade esportiva e desconsidera, por exemplo, que
numa mesma equipe atletas desempenham funes
diversas, com demanda cardiovascular diferente(12). Em
nosso meio, o futebol o melhor exemplo dessa situao, pois no somente a demanda cardiovascular mas
tambm a energtica, como, por exemplo, de um goleiro, so absolutamente distintas daquela exigida para
um lateral ou para um mdio-volante.(12)
Na Tabela 1 encontra-se a classificao de esportes baseada no tipo de exerccio, proposta pela Fora
Tarefa de Bethesda de 1994(12), referncia obrigatria
171
de trabalhos e publicaes
sobre o assunto.
Algumas outras cirTEBEXRENI AS
cunstncias devem ser
e cols.
consideradas, como, por
exemplo, a realizao de
atividades fsicas
competies em situaes
e esporte
especficas, como em
grandes altitudes ou em
profundidade, em que h
menor quantidade de oxignio disponvel, em condies adversas de temperatura (calor ou frio) e de alta
umidade, em que pode ocorrer aumento do trabalho

miocrdico para uma mesma intensidade de exerccio,
e mesmo sob poluio ambiental com elevada taxa de
monxido de carbono(12).
Mais recentemente, Picchio e colaboradores(1) publicaram um guia com critrios de avaliao da capacidade de trabalho e da prtica de atividades fsicas e
esportes para portadores de cardiopatias congnitas,
classificando-as em dois grupos: I) recreativas e II) competitivas. As atividades do grupo I foram subdivididas
em outros dois grupos, A e B.
No grupo A enquadram-se atividades esportivas em
que h necessidade de algum treinamento especfico,
Tabela 1. Classificao dos esportes baseada no tipo e na intensidade de exerccio.

Exerccios estticos
Exerccios dinmicos
A. Baixa
intensidade
B. Mdia
intensidade
C. Alta
intensidade
I. Baixa intensidade
Bilhar
Boliche
Cricket
Curling
Golfe
Tiro esportivo
Beisebol
Futebol society
Tnis de mesa
Tnis em duplas
Vlei
II. Moderada intensidade
Tiro com arco

Automobilismo*#
Natao*#
Hipismo*#
Motociclismo*#
III. Alta intensidade
Bobsledding*#
Jogos de campo
Ginstica*#
Carat/jud#
Luge*#
Vela*#
Alpinismo*#
Levantamento de
peso*#
Windsurfe*#
Esgrima
Saltos de campo
Skate*
Montaria (rodeio)*#
Futebol americano
Rugby*
Corrida
Surfe*#
Nado sincronizado
Musculao*#
Esqui na montanha*#
Luta livre*
Badminton
Cross-country
(clssico)
Hquei na
grama
Marcha atltica
Corrida
Futebol
Squash
Tnis
Basquete*
Hquei no gelo*
Cross-country
(tcnico)
Futebol
australiano*
Corridas (mdia distncia)
Natao
Handebol
Boxe*
Canoagem/
caiaque
Ciclismo*#
Decatlon
Patinao
Corrida de
skate
* Risco de coliso.
# Maior risco em caso de sncope.
Modificada e adaptada de Mitchell e colaboradores(12).
172
porm h grande envolvimento ldico, como, por

exemplo, futebol, basqueTEBEXRENI AS
te, vlei, tnis, natao,
e cols.
equitao e outros esporCardiopatias congnitas:
tes, cuja intensidade de
atividades fsicas
ao no administrada
e esporte
pelo atleta e sim pelo desenvolvimento do jogo e
de outras variveis. Essas
atividades, nas quais s se
pode controlar o tempo de
durao e a freqncia semanal, so indicadas para
aqueles indivduos com situao cardiovascular avaliada como tima ou boa, e que no necessitam de observao durante o exerccio. Observando-se os critrios definidos para enquadramento dos portadores de
cardiopatias congnitas nessas atividades, recomenda-se que o tempo de durao de cada sesso seja de
30 a 60 minutos, com freqncia mxima de trs vezes
por semana, e que haja, obrigatoriamente, controle mdico peridico(1).
No grupo B incluem-se atividades nas quais possvel o controle da intensidade, da durao e da freqncia, como, por exemplo, natao recreativa em
ambiente confortvel, ciclismo estacionrio ou em terreno plano, atividades fsicas escolares, exerccios de
alongamento ou com manuseio de pequenos instrumentos, ioga e outras, sendo indicadas para indivduos em boas condies ou que j apresentam algum
comprometimento cardiovascular, aps avaliao criteriosa, numa intensidade mxima de 70% da freqncia cardaca mxima preconizada para a idade, com
durao de 20 a 30 minutos por sesso e freqncia
semanal de trs a cinco vezes, sob superviso de um
paramdico com conhecimento da rea, sendo recomendado controle mdico peridico(10). A Tabela 2 resume as principais atividades recreativas e a Tabela 3
classifica os esportes competitivos mais comuns de
acordo com o tipo de exerccio e o risco de coliso,
segundo a Fora Tarefa de Bologna(1).
Na prtica, a indicao do tipo de atividade est,
como em outros guias(10), intimamente condicionada ao
conhecimento das particularidades de cada doena e
de cada doente, levando-se em considerao fatores
como o prazer em pratic-las e os benefcios fsicos,
psicolgicos e sociais agregados, porm considerando, primariamente, a possibilidade de a atividade preconizada intervir na histria natural da cardiopatia e
contribuir para a acelerao ou a deteriorao da mesma(1).
Dessa forma, para a liberao da prtica de atividades fsicas e de esportes para portadores de cardiopatia congnita, os autores propem avaliao clnicofuncional, baseada em critrios bem estabelecidos, con-
siderando cada cardiopatia ou grupo de cardiopatias,

como, por exemplo, as que cursam com hiperfluxo pulmonar, e/ou as caractersticas da interveno realizada(1).
Tendo como base essa avaliao clnico-funcional,
os cardiopatas podem ser classificados em quatro categorias distintas:
1. Pacientes em tima condio Caractersticas:
- classe funcional I (NYHA) com ndice de habilidade
1;
- funo ventricular normal;
- alteraes hemodinmicas ps-operatrias ausentes;
- capacidade funcional (tolerncia ao esforo) maior
que 80% do valor de referncia (VO2 mx > 30 ml/kg/
min);
- ausncia de arritmia espontnea ou induzida pelo
esforo.
2. Pacientes em boa condio Caractersticas:
- classe funcional I-II da NYHA e ndice de habilidade
1;
- funo ventricular normal;
- alteraes hemodinmicas ausentes ou leves;
- capacidade funcional (tolerncia ao esforo) entre
70% e 80% do valor de referncia (25 > VO2 mx >
30 ml/kg/min);
- ausncia de arritmia repetitiva espontnea ou induzida pelo esforo em pacientes com tratamento antiarrtmico (se MP artificial presente: normofuncionante).
3. Pacientes em condio moderada Caractersticas:
- classe funcional II-III da NYHA e ndice de habilidade 2-3;
- funo ventricular reduzida, com ou sem dilatao
da cavidade;
- alteraes hemodinmicas significativas (shunt,
gradiente, hipertenso pulmonar e insuficincia valvar);
- capacidade funcional (tolerncia ao esforo) entre
60% e 70% do valor de referncia (20 > VO2 mx >
25 ml/kg/min);
- presena de arritmia com uma ou mais das seguintes caractersticas: repetitiva espontnea ou
induzida pelo esforo; parcial eficcia de tratamento antiarrtmico, bloqueio atrioventricular de
2 grau estvel ou episdios tipo Mobitz 2, disfuno sinusal moderada com pausa menor que
3,5 s durante a viglia, freqncia cardaca mnima maior que 30 bpm e se MP artificial presente normofuncionante.
4. Pacientes em condio grave Caractersticas:
- classe funcional III-IV da NYHA e ndice de habilidade 3-4;
- funo ventricular muito comprometida, com ou sem
dilatao da cavidade;
173
Tabela 2. Atividades recreativas.

TEBEXRENI AS
e cols.
atividades fsicas
e esporte
Tipo A
Tipo B
Futsal e futebol de campo

Basquete
Ginstica rtmica
Tnis
Esqui na neve
Natao
Equitao
Natao recreativa
Ciclismo estacionrio
Atividades fsicas escolares
Exerccios de alongamento
Ioga
Modificada de Picchio e colaboradores(1).

Tabela 3. Classificao dos exerccios segundo o tipo e o risco de coliso.
Habilidade
(dinmicas leves)
Potncia
(estticas: moderada/alta)
Risco de
coliso
Automobilismo
Motociclismo
Equitao
Esportes de tiro
Boliche e bocha
Golfe
Tnis
Halterofilismo
Arremesso de disco, etc.
Corridas de velocidade
Alpinismo
Windsurfe
Esqui aqutico
Motocross
Futebol, Basquete
Equitao
Esqui alpino
Automobilismo
Motociclismo
Ciclismo
Squash
Modificada de Picchio e colaboradores(1).
- alteraes hemodinmicas significativas;

- capacidade funcional (tolerncia ao esforo) menor
que 60% do valor de referncia (VO2 mx < 20 ml/kg/
min);
- presena de arritmias graves com uma ou mais das
seguintes caractersticas: repetitiva espontnea ou induzida pelo esforo, sustentada, na presena ou ausncia de tratamento antiarrtmico, bloqueio atrioventricular de grau avanado, disfuno sinusal grave
com pausa maior que 3,5 s durante a viglia, freqncia cardaca mnima menor que 30 bpm e se MP artificial presente malfuncionante.
CLASSIFICAO DAS CARDIOPATIAS
CONGNITAS
Tendo em vista a realizao de atividades fsicas e exerccios programados, as cardiopatias congnitas podem,
inicialmente, ser classificadas como acianticas ou cianticas, cujas caractersticas so de fcil identificao ao exame fsico ou com o emprego de oxmetro,
ou pelas leses anatmicas e pela presena ou ausncia de shunt(4).
174
Cardiopatias congnitas acianticas

Comunicao interatrial
Caracterizada pela presena de comunicao entre os trios por descontinuidade no septo interatrial,
classificada como uma cardiopatia congnita aciantica de hiperfluxo pulmonar, na maioria dos pacientes
assintomtica, com indicao de tratamento cirrgico
ou por cateterismo intervencionista nos primeiros anos
de vida, com baixa mortalidade operatria (inferior a
1,0%) e excelente recuperao anatomofuncional nessas condies(1, 3, 8). Pequenos defeitos evoluem com
pouca ou nenhuma sobrecarga volumtrica de ventrculo direito e defeitos moderados ou grandes podem
evoluir com grande sobrecarga volumtrica dessa cmara e com graus variados de hipertenso pulmonar(8).
A sobrevivncia aps a interveno cirrgica semelhante da populao normal quando o tratamento
institudo precocemente (at cinco ou seis anos de
idade) ou antes dos 40 anos de idade, desde que a
presso arterial pulmonar seja inferior a 40 mmHg; se
a pAP for maior que 40 mmHg e no se normalizar no
ps-operatrio, a sobrevivncia diminui para 50% em
relao ao grupo controle(1).
A capacidade funcional
permanece normal nos indivduos operados precoTEBEXRENI AS
cemente, diminuindo nae cols.
queles nos quais as alteCardiopatias congnitas:
raes hemodinmicas
atividades fsicas
conseqentes hipertene esporte
so pulmonar esto presentes(1). Arritmias supraventriculares significativas
esto presentes em 50%
dos pacientes operados
aps os 40 anos e em menos de 10% dos pacientes
operados precocemente, aps 20 anos de acompanhamento(1, 7).
Uma boa avaliao clnica, complementada por exames laboratoriais tais como eletrocardiografia, radiografia de trax, ecodopplercardiografia, teste ergoespiromtrico e Holter de 24 horas, quando necessrios,
permite classificar o paciente de acordo com critrios
clnico-funcionais bem definidos, permitindo sua participao em atividades esportivas.
De acordo com o documento elaborado pelo grupo
italiano(1), portadores de cardiopatias congnitas classificadas como tima condio esto liberados para
a prtica de atividades esportivas competitivas, desde
que no tenham sido operados, ou seja, aqueles em
curso da histria natural da doena; portadores classificados como boa condio tambm podem participar de esportes competitivos, exceto em ambiente subaqutico. Finalmente, cardiopatas portadores de comunicao interatrial em condio moderada ou grave no devem participar de atividades fsicas ou esportivas.
Segundo o documento de Bethesda(8), as recomendaes para a realizao de atividades fsicas e esportes tambm consideram os pacientes como grupos distintos, isto , portadores de comunicao interatrial notratada (ocluda) e portadores de doena tratada cirurgicamente ou por cateterizao intervencionista. Para
os no-tratados, a presena de pequeno defeito septal
sem evidncia de hipertenso pulmonar no impedimento para a participao em todos os esportes competitivos. Nesse grupo de indivduos (comunicao interatrial no-ocluda), a presena de hipertenso pulmonar significante e/ou de shunt direita-esquerda por
meio do defeito implica apenas a realizao de atividades classificadas como classe IA; para os portadores
de arritmia supraventricular ou ventricular sintomtica
ou, ainda, de refluxo mitral significante, atividades classe IA. No grupo dos ocludos, seis meses aps o procedimento e com avaliao clnica e laboratorial sem
evidncias de hipertenso pulmonar, arritmias sintomticas ou disfuno miocrdica a prtica de esportes
competitivos liberada(3, 8).
Comunicao interventricular
A comunicao interventricular a cardiopatia congnita mais comum ao nascimento, mas seu fechamento espontneo pode ocorrer em 60% a 70% dos casos
at os dois anos de idade.
As alteraes fisiopatolgicas dependem do tamanho do defeito e do grau de resistncia vascular pulmonar, sendo considerados pequenos os menores de
3,0 mm, com relao de fluxo pulmonar/sistmico menor que 1,5:1 e resistncia vascular pulmonar normal.
So consideradas comunicaes com moderada repercusso hemodinmica aquelas com relao de fluxo
entre 1,5 e 1,9:1 e resistncia vascular menor que 3
U.m2. Portadores de comunicao interventricular pequena e/ou moderada podem participar da maioria dos
esportes, porm na presena de grandes defeitos recomenda-se apenas exerccios de baixa intensidade
(classe IA)(8).
Complicaes clnicas na evoluo da doena no
operada alteram sua histria natural, sobretudo o prolapso do folheto artico, associado com insuficincia
valvar artica progressiva, e a estenose infundibular
pulmonar. A idade de fundamental importncia, pois
tanto a disfuno ventricular como a hipertenso pulmonar so progressivas(14, 15).
Atualmente, a mortalidade cirrgica inferior a 2,0%
na maioria dos grandes centros, ocorrendo completa
recuperao anatomofuncional se o defeito for corrigido completamente e se houver normalizao da presso pulmonar. A expectativa e a qualidade de vida so
comparveis s de indivduos normais. Aps o tratamento cirrgico, podem ocorrer shunt residual e/ou
seqelas(1, 15):
- persistncia e/ou progresso de hipertenso pulmonar;
- comunicaes residuais significantes (incidncia <
2%);
- presena e progresso de insuficincia artica e/
ou estenose subvalvar artica;
- leses no sistema de conduo (bloqueio de ramo
direito associado ou no a bloqueio divisional ntero-superior esquerdo e, mais raramente, a bloqueio
A-V completo incidncia de 1% a 2%);
- disfuno ventricular direita e esquerda;
- arritmias supraventriculares (10%) e ventriculares
(12%).
A liberao para a prtica esportiva que ocorre com
seis meses de ps-operatrio exige cuidadosa avaliao clnica e complementar (eletrocardiografia, radiografia de trax, ecodopplercardiografia, Holter de 24
horas, teste ergomtrico e/ou cardiopulmonar e, eventualmente, cateterismo cardaco) e o tipo e a intensidade de exerccios dependem do grau de hipertenso
pulmonar residual e da presena de disfuno ventricular e de leses anatmicas(1, 8).
175
So considerados em
timas condies(1) pacientes assintomticos e em
TEBEXRENI AS
classe funcional I da New
e cols.
York Heart Association
(NYHA), isto , sem leses
atividades fsicas
residuais, tamanho e fune esporte
o ventricular normais,
sem arritmias, com teste
de esforo demonstrando
capacidade funcional superior a 80% dos indivduos normais e VO2 mx igual ou maior que 30 ml/kg/min.
Essa situao compatvel com vida normal, havendo
liberao para qualquer tipo de esporte e trabalho(1).
Em boas condies(1) esto aqueles indivduos assintomticos, porm em classe funcional I-II da NYHA.
Pacientes apresentando discretas leses residuais,
como insuficincia artica leve, comunicao interventricular pequena, discreto aumento de cavidades, boa
tolerncia ao esforo (capacidade funcional entre 70%
e 80%), VO2 mx entre 25 ml/kg/min e 30 ml/kg/min e
arritmias benignas podero ser liberados para esportes como tnis, equitao, ginstica rtmica e outros(1).
Em condio moderada(1) encontram-se os sintomticos em classe funcional II da NYHA, com leses residuais de discreta/moderada repercusso hemodinmica (hipertenso pulmonar leve, insuficincia artica
moderada, comunicao interventricular moderada),
funo e dimenses ventriculares alteradas em grau
moderado, presena de arritmias (extra-sstoles ventriculares repetidas ou taquicardia paroxstica supraventricular), menor tolerncia ao esforo (capacidade
funcional entre 60% e 70%) e VO2 mx entre 20 ml/kg/
min e 25 ml/kg/min. Para esses indivduos recomendase atividade fsica restrita (classe IA)(1, 8).
Pacientes em condio grave(1), de risco elevado e
sem capacidade para o trabalho e atividades fsicas
so aqueles muito sintomticos em classe funcional IIIIV da NYHA. Nesses pacientes permanecem leses
residuais graves com disfuno ventricular de grau importante, capacidade funcional inferior a 60% e VO2 mx
inferior a 20 ml/kg/min, e arritmias graves mais freqentes (fibrilao atrial crnica, extra-sstoles ventriculares freqentes e episdios de taquicardia supraventricular paroxstica)(1, 8).
Estenose pulmonar
A estenose da valva pulmonar uma cardiopatia de
fcil diagnstico clnico e de relativamente fcil correo, com resultados excelentes e definitivos.
Estenoses leves, com gradientes menores de 50
mmHg entre o ventrculo direito e a artria pulmonar,
possibilitam dbito cardaco normal em repouso e no
limite inferior da normalidade ao esforo. Leses moderadas a graves, com gradientes superiores a 50
176
mmHg ao cateterismo, devem ser corrigidas, quando

diagnosticadas, por meio de valvoplastia pulmonar percutnea, mtodo com eficcia superior a 90% e risco
inferior a 1%. As valvas displsicas e as com anel hipoplsico bem como as estenoses subvalvares e supravalvares podem requerer tratamento cirrgico. Seqelas aps o tratamento incluem: insuficincia pulmonar
em graus variveis, estenoses residuais, hipertrofia e/
ou dilatao do ventrculo direito e presena de arritmias, principalmente nos casos operados com necessidade de ventriculotomia(16).
Atletas assintomticos no-tratados, com gradiente
entre o ventrculo direito e a artria pulmonar menor
que 50 mmHg e funo ventricular normal, esto liberados para esportes competitivos, sendo necessria
reavaliao peridica; aqueles com gradientes maiores que 50 mmHg esto liberados para esportes leves
(classe IA) at o tratamento definitivo(8).
Aps o tratamento com sucesso, decorridos um ms
da valvoplastia com balo e de trs a seis meses da
correo cirrgica, pacientes sem sintomas e com funo ventricular normal esto liberados para a prtica
de esportes competitivos(8).
Ainda segundo Picchio e colaboradores(1), os pacientes podem ser classificados de acordo com parmetros clnico-funcionais, conforme j referido. So considerados em tima condio e liberados para a prtica
de esportes competitivos e para qualquer atividade profissional os pacientes assintomticos, com ou sem insuficincia pulmonar leve, estenose pulmonar residual
com gradiente menor que 20 mmHg e dimenso e funo ventricular direita normais. Classificados como em
boa condio encontram-se os pacientes com insuficincia pulmonar leve/moderada, estenose com gradiente menor que 40 mmHg, dilatao e hipertrofia do
ventrculo direito em grau discreto e funo ventricular
normal. Para esses pacientes, preconizam-se atividades esportivas ldico-recreativas (tipo A)(1). Em condio moderada esto os casos em que existe estenose
residual com gradiente de at 60 mmHg, insuficincia
pulmonar moderada/grave, insuficincia tricspide
moderada e dimenses cardacas aumentadas com
hipertrofia associada. No h liberao para a prtica
esportiva(1).
Pacientes de alto risco, classificados como em condio grave, so portadores de insuficincia pulmonar
e/ou insuficincia tricspide graves, dimenso ventricular direita aumentada (podendo haver aumento do
trio direito) e funo ventricular direita ruim. So incapazes para o trabalho e a prtica esportiva(1).
Cardiopatias congnitas e morte sbita
Na populao geral, portadores de cardiopatia congnita com risco de morte sbita durante a atividade
fsica so aqueles indivduos que no tm o diagnstico de cardiopatia firmado, ou seja, so portadores de
cardiopatia congnita e no
tm conhecimento da prpria doena(4).
TEBEXRENI AS
Embora haja grande
e cols.
destaque na mdia, a inciCardiopatias congnitas:
dncia de morte sbita em
atividades fsicas
atletas durante uma compee esporte
tio extremamente rara,
da ordem de 1:100.000 atletas em atividade(17). Dentre
as cardiopatias congnitas
com morte sbita associadas atividade fsica intensa, a cardiomiopatia hipertrfica representa aproximadamente um tero dos casos (dados de necropsia), origem anmala das artrias coronrias 20% e estenose artica congnita aproximadamente
4% dos pacientes jovens(17).
Cardiomiopatia hipertrfica
A cardiomiopatia hipertrfica uma doena gentica
autossmica dominante, com penetrncia varivel, caracterizada pela presena de hipertrofia miocrdica sem dilatao do ventrculo esquerdo, na ausncia de outras
cardiopatias ou doenas sistmicas que possam levar
hipertrofia do miocrdio(18-20). A expresso gentica uma
mutao de genes que codifica as protenas do sarcmero cardaco, tendo sido reconhecidos at o momento mais
de cem mutaes em 11 genes(19). Histria familiar est
presente em dois teros dos casos e a prevalncia da
doena estimada em 0,2% da populao geral(19). As
alteraes mais importantes da doena so a hipertrofia
miocrdica, que varia bastante quanto a sua localizao
e extenso, com espessura varivel de 13 mm a 60 mm,
sendo mais freqente no septo ventricular e nas paredes
anterior e lateral do ventrculo esquerdo, as alteraes
histolgicas, o aparecimento precoce de disfuno diastlica e a presena de obstruo dinmica da via de sada do ventrculo esquerdo(19).
Com relao prtica desportiva na cardiomiopatia
hipertrfica, o risco de morte sbita, embora raro, existe
e no o mesmo para todos os pacientes(21, 22). O grande
desafio avali-lo, j que alguns atletas podem tolerar
treinamento intensivo sistemtico sem que ocorra agravamento da doena ou morte sbita(23). Existem mltiplos
fatores que contribuem para a ocorrncia de morte sbita, sendo os principais a natureza e a intensidade do treinamento, o ambiente de competio (motivao e presso psicolgica), e as caractersticas prprias da doena
em cada indivduo(21). Considerando-se o risco de arritmias potencialmente letais a que determinados portadores
de cardiomiopatia hipertrfica esto sujeitos, associado
a estresse da competio esportiva e possveis alteraes de volume sanguneo, hidratao e eletrlitos, existem algumas recomendaes quanto participao desses doentes em atividades fsicas:
1) portadores de cardiomiopatia hipertrfica assintomti-
cos ou sintomticos, com ou sem obstruo da via de

sada do ventrculo esquerdo, no devem participar da
maioria dos esportes competitivos, exceto os classificados como classe IA (exerccios dinmicos e estticos de
baixa intensidade(23));
2) deve ser realizada avaliao individual, considerandose os seguintes fatores: como o risco de morte sbita
menor em indivduos de mais idade(21), deve-se eleger
para a prtica desportiva indivduos com idade superior a
30 anos que estejam isentos de fatores de risco para morte
sbita como taquicardia ventricular, sustentada ou no,
ao Holter de 24 horas(24); histria familiar de morte sbita
anterior aos 40 anos de idade(25); histria de sncope ou
outro episdio de perda da conscincia(26); anormalidades hemodinmicas graves (obstruo da via de sada
do ventrculo esquerdo com gradiente superior a 50
mmHg; exerccio induzindo hipotenso(23); presena de
insuficncia mitral moderada a grave com trio esquerdo
aumentado (maior que 50 mm) ou fibrilao atrial; e sinais de perfuso miocrdica.
Origem anmala das artrias coronrias
Anomalia na qual a artria coronria esquerda se origina no seio de Valsalva anterior e aps grande angulao segue mais comumente entre o tronco da artria
pulmonar e a aorta(8). De difcil identificao e diagnstico, costuma evoluir com quadro de insuficincia cardaca
grave por disfuno do ventrculo esquerdo e morte sbita em crianas e adolescentes, sendo considerada uma
das principais causas de morte sbita durante a atividade fsica (20%). Ocasionalmente essas anomalias so
detectadas mais tardiamente. A seguir esto apresentadas, de forma resumida, as recomendaes para participao em atividades:
1) diagnstico da leso implica a suspenso da participao em esportes competitivos(8);
2) seis meses aps cirurgia corretiva a indicao para
participao em atividades fsicas e esportes resulta da
realizao de um teste de esforo mximo, sem sinais de
isquemia miocrdica ou arritmia(8);
3) atletas precocemente infartados devem seguir as recomendaes para essa doena quanto prtica de exerccios(4, 8, 17).
Obstrues ejeo ventricular esquerda
As obstrues ejeo ventricular esquerda, sobretudo as estenoses articas e as coarctaes da aorta,
so as malformaes cardacas, cujo comportamento ao
esforo mais preocupam.
Independentemente da localizao da leso, as alteraes fisiopatolgicas dependem do grau da obstruo.
De carter progressivo, com o passar do tempo o ventrculo esquerdo apresenta hipertrofia. Se graves, podem
comprometer as circulaes cerebral e coronria, resultando em sintomas graves como angina, sncope, insuficincia cardaca, arritmias e morte sbita.
Estenose artica
A forma mais comum a estenose artica valvar por
177
valva bicspide. Para liberao esportiva considerase estenose leve quando o

TEBEXRENI AS
gradiente entre o ventrcue cols.
lo esquerdo e a aorta
menor que 20 mmHg; moatividades fsicas
derada, entre 21 mmHg e
e esporte
40 mmHg; e grave, se superior a 50 mmHg. Diante
do esforo, o gradiente poder duplicar e a presso
do ventrculo esquerdo se
elevar em 30 mmHg at 120 mmHg. Como o obstculo
ejeo sangunea fixo, a presso na aorta no se altera
e o dbito cardaco pode cair. A maioria das mortes (20%
a 80%) em portadores de estenose artica ocorre durante o exerccio fsico e em pacientes com sintomas prvios(8, 28).
Quanto prtica desportiva, atletas com estenose artica leve podem participar de esportes competitivos se
forem assintomticos e com eletrocardiograma de repouso e teste ergomtrico normais. Se a estenose for moderada, a prtica de exerccios competitivos (classes IA, IB
e IIA) pode ser possvel para indivduos assintomticos,
sem alteraes eletrocardiogrficas em repouso e durante o esforo (teste ergomtrico) e ao ecocardiograma,
ausncia de hipertrofia ou hipertrofia miocrdica discreta. Nas leses classificadas como graves, no h possibilidade de praticar esportes(8).
Pacientes tratados por cirurgia ou valvoplastia artica
em geral apresentam leses residuais estenose, regurgitao ou ambos. Reavaliaes peridicas so necessrias, pois so leses progressivas, levando a comprometimento funcional freqente. A necessidade de reinterveno aps comissurotomia artica de 55% em vinte
anos. Outras preocupaes so: associao com dilatao e aneurisma artico, arritmias e, na presena de prtese metlica, possibilidade de hemorragias pelo uso de
medicao anticoagulante(29).
De acordo com a estratificao proposta pelo grupo
de Bolonha, na Itlia(1), so considerados em timas condies pacientes sem insuficincia artica sem dilatao
da aorta, com gradiente entre o ventrculo esquerdo e a
aorta menor que 20 mmHg, funo ventricular esquerda
normal e hipertrofia ventricular discreta; portanto, so
considerados aptos para a prtica de atividades esportivas sem restries, inclusive exerccios de fora e potncia muscular, que aumentam a resistncia perifrica e a
presso arterial (como, por exemplo, levantamento de
peso, alpinismo e motocross). Em boas condies encontram-se os pacientes com insuficincia artica discreta
(podendo existir estenose associada com gradiente no
superior a 30 mmHg), com funo ventricular esquerda
normal e discreta hipertrofia ao ecocardiograma, sendo
permitidas as atividades do tipo A. So classificados em
178
condio moderada pacientes com insuficincia artica

significante e/ou estenose artica com gradiente mdio
de 30 mmHg a 50 mmHg, presena de hipertrofia ventricular esquerda e dilatao da aorta, e com frao de ejeo de ventrculo esquerdo entre 40% e 50%, sendo considerados inaptos para a prtica esportiva. Os pacientes
classificados como em condio grave so os portadores
de insuficincia artica grau 4 ou de estenose artica com
gradiente transvalvar superior a 50 mmHg e frao de
ejeo de ventrculo esquerdo inferior a 40%. Esses pacientes so proibidos de exercer qualquer atividade fsica(1).
Coarctao da aorta
A coarctao da aorta malformao relativamente
comum, cujo diagnstico suspeitado pela simples palpao comparada dos pulsos e constatao da diferena
de presso arterial entre os membros superiores e inferiores. O obstculo artico resulta em hipertenso nos
membros superiores e hipotenso nos inferiores, no trax e no abdome, alm de hipertrofia do ventrculo esquerdo. Em 50% dos casos coexiste valva artica bicspide, dos quais 25% apresentam disfuno.
O tratamento pode ser cirrgico ou percutneo, baseado nos dados clnicos, ecocardiogrficos e hemodinmicos (gradiente pressrico e imagem angiogrfica).
Quando a correo tardia, pode persistir a hipertenso
arterial em repouso ou aos esforos, associada com maior risco de dilatao e aneurisma da aorta, e hipertrofia
miocrdica progressiva com deteriorao da funo ventricular esquerda(30, 31).
Quanto realizao de atividades fsicas e esportes,
de acordo com o comit de Bethesda(8), pacientes com
coarctao discreta (gradiente menor que 20 mmHg), sem
circulao colateral muito desenvolvida e/ou dilatao da
aorta e teste ergomtrico normal, podem participar de
todos os esportes competitivos. Aqueles com gradiente
maior que 20 mmHg e hipertenso arterial em repouso
ou ultrapassando 230 mmHg ao esforo esto liberados
apenas para esportes de classe A, at a correo do
defeito(8).
Aps a cirurgia corretiva, as seqelas mais comuns e
com possibilidade de progresso so:
- recoarctao da aorta, principalmente nos casos tratados durante o primeiro ano de vida;
- persistncia da hipertenso arterial sistmica (20% a
30%), mais comum quando a correo tardia(31);
- dilatao progressiva da aorta;
- aneurisma da aorta ascendente ou no local da coarctao;
- disfuno progressiva da leso valvar artica associada, especialmente comum quando a valva bicspide(4).
Ainda quanto liberao para a prtica de esportes, o grupo coordenado por Picchio(1) considera pacientes em timas condies aqueles com leses discre-
tas, se no operados, e os
operados com sucesso
(gradiente menor que 20
TEBEXRENI AS
mmHg). A liberao pode
e cols.
ser feita aps seis meses da
interveno se a presso
atividades fsicas
arterial apresentar compore esporte
tamento normal em repouso ou esforo. Se a hipertenso persistir, devem ser
evitados exerccios estticos de alta intensidade (IIIA,
IIIB e IIIC) e esportes com possibilidade de coliso. Para
aqueles com dilatao da aorta, hipertrofia ventricular e
hipertenso arterial, devem ser evitados os esportes da
classe IA(8). Proibidos para qualquer atividade esportiva
ou laborativa esto os pacientes em classe III-IV da NYHA,
com dilatao da aorta maior que 50 mm, frao de ejeo inferior a 30%, hipertrofia de ventrculo esquerdo de
grau importante e seqelas neurolgicas(1, 8). O acompanhamento clnico dos pacientes, tratados ou no, fundamental, pois a progresso de leses j existentes ou o
surgimento de novas leses impem mudanas na orientao mdica.
Sndrome de Marfan
A sndrome de Marfan uma doena gentica, caracterizada por manifestaes sistmicas associadas a dilatao da aorta ascendente, predisposio de disseco
artica e presena de prolapso da valva mitral, decorrentes da produo defeituosa de uma substncia do tecido
conectivo, suscetvel, portanto, a grande heterogeneidade em sua apresentao(4).
O risco de disseco artica, que pode levar morte,
pode ser predito pela presena de histria familiar de disseco e pela mensurao e anlise do dimetro da aorta ascendente ao estudo ecocardiogrfico(4).
O tratamento cirrgico dessa doena recomendado
quando o dimetro da aorta ultrapassa cinco centmetros, havendo discordncia quanto troca da valva artica e ao reimplante do seio de Valsalva acompanhando o
procedimento. Pacientes com aumento borderline do
dimetro da aorta podem se beneficiar da teraputica com
agentes betabloqueadores para diminuir o risco de disseco(4).
Quanto realizao de atividades fsicas e exerccios, pacientes com dilatao da aorta no devem participar de atividades competitivas; aps a cirurgia reparadora, devem ser avaliados, considerando-se que deve ser
evitada a participao em atividades com risco de impacto e colises pelo risco de leso (ruptura) decorrente de
desorganizao ou malformao tecidual. Quando ocorre troca da valva artica associada, h indicao preventiva de anticoagulao oral; portanto, tambm em decorrncia do risco de sangramento, esportes com risco de
coliso devem ser evitados(8, 32).
Cardiopatias congnitas cianticas

Doena de Ebstein
uma cardiopatia rara, caracterizada por implante anmalo da valva tricspide, que reduz a cavidade ventricular. Compreende amplo espectro de malformaes anatmicas cardacas, com diferentes quadros fisiopatolgicos, clnicos e prognsticos. Em 85% dos casos existe a
presena de comunicao interatrial do tipo secundum
e em 25% das vezes existe a presena de uma via acessria de conduo atrioventricular (Wolff-Parkinson-White) manifesta ou oculta(1). H formas de apresentao da
doena, classificadas como leves, que podem ser acompanhadas de arritmias graves, e casos graves associados com elevado risco de morte com exerccio(8, 32); portanto, a recomendao para a prtica de atividades fsicas e exerccios deve ser baseada na apresentao da
doena(8):
1) indivduos com expresso leve da doena, ou seja,
isentos de cianose (shunt D-E pela comunicao interatrial), com rea cardaca normal ou pouco aumentada e
ausncia comprovada de arritmias, esto liberados para
a prtica desportiva (classes IA e IIA), com reavaliao
ecocardiogrfica peridica obrigatria (mensurao do
dimetro artico);
2) portadores de insuficincia tricspide moderada a grave, sem evidncia de arritmias ao Holter de 24 horas,
podem participar de atividades competitivas de baixa intensidade (classe IA);
3) doentes classificados como grave esto proibidos de praticar esportes aps a cirurgia corretiva, podem ser enquadrados na categoria anterior (classe IA) na dependncia de
evoluo satisfatria sem evidncias da presena de arritmias ao Holter de 24 horas e ao teste de esforo, rea cardaca
pouco aumentada radiografia de trax e regurgitao mitral ausente ou leve ecodopplercardiografia.
De acordo com a classificao proposta por Picchio e
colaboradores(1), os portadores de doena de Ebstein podem participar de atividades fsicas e de esportes segundo
critrios bem estabelecidos, anteriormente pr-definidos, e
de acordo com a Tabela 4, apresentada a seguir.
Tabela 4. Condio clnico-funcional e tipos de atividades fsicas permitidos(1).
Condio
Atividades fsicas
tima
Boa
Moderada
Grave
Recreativas tipo B
Recreativas tipo B
Nenhuma
Nenhuma
Tetralogia de Fallot
a cardiopatia congnita ciantica mais comum em
179
crianas com mais de um

ano de idade. As alteraes fisiopatolgicas apreTEBEXRENI AS
sentadas dependem do
e cols.
grau de estenose pulmoCardiopatias congnitas:
nar e, secundariamente,
atividades fsicas
do tamanho da comunicae esporte
o interventricular e da
resistncia vascular sistmica.
O exerccio fsico pode
provocar crises de hipoxia,
complicao sria que pode culminar com a morte, desencadeada por vasodilatao nos msculos em atividade, com conseqente queda da resistncia vascular
perifrica. Alm disso, o aumento da liberao de catecolaminas e a taquicardia resultam em aumento da
obstruo pulmonar, com diminuio do fluxo sanguneo aos pulmes e aumento do shunt direita-esquerda (via comunicao interventricular). A insaturao
perifrica aumenta, diminuindo o pH e elevando a pCO2,
contribuindo para a instalao da crise de hipoxia.
Para liberao dos portadores de T4 de Fallot para
a prtica desportiva, o ideal a realizao da correo
cirrgica prvia. Portadores da doena com leve repercusso podem ser liberados para exerccios de baixa
intensidade (classe A), porm com monitorizao(8).
Para aqueles operados, o risco do exerccio est na
dependncia do nvel de presso no ventrculo direito,
do grau de insuficincia pulmonar, da presena de
shunts e de estenoses pulmonares residuais (infundibular, valvar ou supravalvar), de disfuno ventricular direita e de leses no sistema de conduo (bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional ntero-superior esquerdo).
A idade da correo um importante fator preditivo
da capacidade de esforo, porque a sobrecarga do ventrculo direito, secundria ao obstculo, induz reduo
das funes sistlica e diastlica, tambm prejudicadas pela hipoxia prolongada(33).
Na anlise de Picchio e colaboradores(1), pacientes
com excelente resultado operatrio e com timas condies clnicas podem ser liberados para esportes do
tipo IA quando a presso ventricular direita estiver normal ou prxima disso, com discreta dilatao do ventrculo direito, na ausncia de shunts residuais e arritmias ao eletrocardiograma de repouso, Holter de 24
horas e teste ergomtrico, e, se presente, insuficincia
pulmonar discreta. So considerados em boas condies os portadores de insuficincia pulmonar leve/moderada, com ventrculo direito moderadamente dilatado e funo no limite da normalidade, podendo praticar exerccios tipo A e B, mas com monitorizao. Em
condio grave encontram-se os que tm insuficincia
pulmonar importante, presso de ventrculo direito 50%
180
maior que a do ventrculo esquerdo, comunicao interventricular grande, malformaes associadas da circulao pulmonar e anormalidades do ritmo. Estes so
incapazes de praticar esportes.
importante lembrar que a deteriorao do ventrculo direito, secundria a insuficincia pulmonar, apesar de lenta, progressiva e que nenhuma deciso
definitiva, mas sim temporria. A conduta mdica correta depende de acompanhamento clnico cuidadoso
para deteco de sintomas ou sinais de insuficincia
cardaca e monitorizao laboratorial com eletrocardiografia e Holter de rotina, que podem dar sinais de
alerta, tais como alargamento do complexo QRS e presena de arritmias (taquicardia ventricular sustentada,
fibrilao ou flutter atrial(33)), causas de morte sbita
tardia(34, 35), ecodopplercardiografia, que revela a piora
da funo do ventrculo direito e o surgimento ou piora
da insuficincia tricspide, e teste ergomtrico ou ergoespiromtrico para detectar piora da capacidade funcional e diminuio do VO2 mx(3).
Cardiopatias congnitas cianticas no operadas
Para a maioria dos portadores de cardiopatia congnita ciantica no operada, a realizao de exerccios fsicos implica piora da hipoxemia e desconforto progressivo, o que faz com que haja autolimitao da parte desses indivduos frente prtica de atividades fsicas. Raros so os pacientes que atingem a adolescncia e a idade adulta com pouca cianose e desconforto
respiratrio apenas quando da realizao de atividades fsicas; porm, mesmo para esses indivduos ocorre
intensa dessaturao arterial durante a prtica de exerccios(8).
Como recomendao geral, a prtica de atividade
fsica para esses indivduos deve ser individualizada,
porm, via de regra, apenas exerccios de baixa intensidade podem ser prescritos (classe IA)(8).
Ps-operatrio de cirurgias paliativas em cardiopatias
congnitas cianognicas
As cirurgias paliativas nas cardiopatias congnitas
cianticas so realizadas no intuito de aumentar ou diminuir o fluxo sanguneo para os pulmes, trazendo
significativo alvio dos sintomas em repouso, porm com
persistncia da dessaturao arterial durante a realizao de exerccios(8).
Para esses casos, exerccios da classe IA podem
ser prescritos, desde que, durante sua realizao, sejam observados alguns critrios bem estabelecidos(8):
- manuteno da saturao arterial de oxignio acima de 80%;
- ausncia de arritmias sintomticas e de sinais e sintomas de disfuno ventricular;
- avaliao de capacidade fsica pelo teste ergomtrico e/ou ergoespiromtrico prxima do normal.
Doena vascular pulmonar obstrutiva
Indivduos portadores de doena vascular pulmo-
nar obstrutiva decorrentes

de sndrome de Eisenmenger tm risco elevado
TEBEXRENI AS
de morte sbita durante
e cols.
atividades fsicas de alta
intensidade, e no devem
atividades fsicas
participar de esportes
e esporte
competitivos. Naqueles indivduos em que h suspeita de hipertenso pulmonar conseqente cardiopatia de hiperfluxo pulmonar ou outra, deve-se proceder quantificao dessa presso por mtodo indireto (ecodopplercardiografia) ou direto (cateterismo cardaco) antes da liberao
para a prtica desportiva, portanto seguindo as recomendaes a seguir, com base na medida da presso
arterial pulmonar(8):
- se a presso arterial pulmonar for < 40 mmHg, o
paciente est liberado para todos os esportes competitivos;
- se a presso arterial pulmonar for > 40 mmHg, deve
ser feita avaliao individual para a prescrio de exerccios, considerando-se outros parmetros que envolvem a cardiopatia de base.
Outras cardiopatias congnitas cianticas
De maneira geral, portadores de outras cardiopatias congnitas cianognicas, como transposio dos
grandes vasos da base, corao univentricular, atresia
tricspide e outras, apresentam alteraes clnicas e
hemodinmicas importantes e a avaliao para a atividade fsica ocorre aps cirurgia de reparao, geralmente de carter funcional. Tambm para esses pacientes a avaliao clnico-funcional pormenorizada e o
acompanhamento peridico so fundamentais(8).
Transposio das grandes artrias aps cirurgia de
Senning ou de Mustard
Indivduos com rea cardaca normal radiografia
de trax, sem histria de arritmias, flutter atrial ou arritmia ventricular, sem histria de sncope e com teste
de esforo normal podem ser liberados para exerccios
dos tipos IA e IIA. Para aqueles doentes que no preenchem as condies descritas, h necessidade de cri-
teriosa avaliao individualizada para liberao de atividades fsicas(8).

Transposio das grandes artrias aps switch
arterial (cirurgia de Jatene)
Para esses pacientes, aps seis meses da cirurgia
e na ausncia de defeitos residuais, com rea cardaca normal e funo ventricular normal em repouso e
durante o esforo e na ausncia de arritmias sintomticas, no h restries quanto participao em atividades fsicas e esportes; porm, pelo risco de desenvolvimento ou acentuao de regurgitao artica, recomenda-se a no realizao de exerccios classes IIIA,
IIIB e IIIC (exerccios altamente estticos). Quando alteraes hemodinmicas ou disfuno ventricular leve
esto presentes, devem ser permitidos apenas exerccios das classes IA, IB, IC e IIA(8).
Ps-operatrio de cirurgia de Fontan ou derivaes
cavopulmonares
Essas alternativas cirrgicas podem ser empregadas como tratamento paliativo para algumas doenas,
como, por exemplo, atresia tricspide e corao univentricular. Embora a evoluo clnica possa ser satisfatria, esses pacientes apresentam dbito cardaco
diminudo e, conseqentemente, menor capacidade fsica. Assim, aps avaliao individual cuidadosa e na
ausncia de disfuno ventricular, dessaturao arterial em repouso e tolerncia normal ao exerccio em
avaliao ergomtrica, podem ser liberados para esportes da classe IA(8).
CONSIDERAES FINAIS
Embora complexa e com grandes desafios, a prescrio de atividades fsicas e exerccios para portadores de
cardiopatias congnitas pode ser realizada com segurana
desde que se tenha pleno conhecimento da doena e do
doente, e que se realize avaliao clnico-funcional criteriosa. O conhecimento e a correta interpretao de diretrizes especificamente concebidas com esse fim contribuem significativamente para a realizao de um trabalho que, sem dvida alguma, acarreta enorme benefcio
para o doente e para todos aqueles que, de alguma maneira, mantm relao com esse indivduo.
181
CONGENITAL HEART DISEASES: PHYSICAL

TEBEXRENI AS
e cols.
atividades fsicas
e esporte
ACTIVITIES AND SPORTS

ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA APARECIDA DE PAULA E SILVA,
ANTONIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO
The regular practice of physical activities and sports is being increasingly stimulated in view of the benefits for physical and mental health, and consequently to the
quality of life of healthy individuals and for those with various diseases. In cardiology,
this concept is applied specially for the rehabilitation of patients with coronary heart
diseases and cardiomyopathies.
In this article, the authors analyze the congenital heart diseases and their relationship with physical activities and exercise, taking into account the clinical presentations variability of these diseases both in individuals who were not submitted to cardiac surgery, and therefore with the disease in its natural course, and in those in
whom the anatomical and functional corrective surgery were performed, asymptomatic or heavily symptomatic patients, and with high degree of cardiac compromise
and physical disability, and the characteristics of the exercises regarding the type
and intensity, aiming to establish recommendations based on putative guidelines
and also on the authors experience.
Key words: congenital heart diseases, physical activities, sports.
RSCESP (72594)-1526
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183
ATIVIDADE FSICA E DOENA CARDIOVASCULAR

SMANIO P e col.
Atividade fsica e doena
cardiovascular na mulher
NA MULHER
PAOLA SMANIO, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA
Seo de Medicina Nuclear Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Endereo para correspondncia: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 Ibirapuera
Existem diferenas importantes, tanto anatmicas como fisiolgicas, entre homens
e mulheres, que devem ser levadas em considerao ao se programar atividade
fsica e esportiva para o sexo feminino. Por meio da medida do limiar anaerbio
(maior consumo de oxignio atingido, sem o desenvolvimento de acidose lctica
sustentada), pode-se avaliar a intensidade segura de treinamento, minimizando a
ocorrncia de prejuzos funcionais.
A doena arterial coronariana a causa mais importante de bito nas mulheres.
A deteco precoce bem como a preveno da doena cardiovascular em mulheres
tornaram-se desafios para os cardiologistas. Os fatores de risco para o
desenvolvimento de doena arterial coronariana nas mulheres so os mesmos
observados nos homens. Sabe-se, porm, que h algumas diferenas j bem descritas
na apresentao da doena arterial coronariana segundo o sexo. A mulher desenvolve
a doena dez anos mais tardiamente e, de maneira geral, tem o primeiro infarto do
miocrdio vinte anos aps, em relao ao homem. A incidncia de doena arterial
coronariana no sexo feminino relacionada idade e no perodo ps-menopausa
aproxima-se incidncia observada no sexo masculino. Talvez isso decorra da perda
de proteo estrognica. Dessa forma, o conceito de que a doena arterial
coronariana era uma doena ligada predominantemente ao sexo masculino, vigente
por dcadas, comea a ser modificado.
A atividade fsica ajuda a prevenir e a tratar os fatores de risco para doena
aterosclertica, incluindo hipertenso arterial, resistncia insulina, intolerncia
glicose, dislipidemia e obesidade, entre outros. A magnitude dos efeitos do exerccio
influenciada pelas caractersticas do tipo de exerccio realizado, por variaes
individuais e pela reduo do peso corporal decorrente do exerccio. Recentes
diretrizes classificam a atividade fsica como classe I, nvel B de evidncia na
preveno de doena cardiovascular na mulher.
Palavras-chave: exerccio, doena cardiovascular, mulher, fatores de risco,
preveno.
RSCESP (72594)-1527
INTRODUO
Atividade fsica definida como qualquer movimento
produzido por msculos esquelticos e que resulta em
gasto de energia maior que o gasto em repouso(1).
184
Exerccio definido como tipo de atividade fsica

planejada, estruturada, repetitiva, com o propsito de
melhora do condicionamento fsico(1).
Condicionamento fsico definido como condicionamento cardiorrespiratrio, fortalecimento muscular,
com melhora da composio corporal e da flexibilidade, compreendendo

SMANIO P e col.
uma srie de atribuies
do indivduo adquiridas e
que refletem a habilidade
de praticar exerccio(1).
A classificao do nvel
de exerccio depende das
medidas de quantidade e
intensidade em que a atividade fsica realizada.
Intensidade reflete a taxa de energia gasta durante
a atividade fsica e pode ser mensurada em termos
relativos ou absolutos. Em termos absolutos, a intensidade reflete a taxa de energia gasta durante o exerccio,
sendo geralmente expressa em equivalentes metablicos (METs), em que 1 MET igual a 3,5 ml O2.kg-1.min-1.
Em termos relativos, reflete a porcentagem de trabalho aerbico empregada durante o exerccio e expressa em porcentagem da freqncia cardaca mxima ou do consumo mximo de oxignio (VO2 mximo).
Considera-se atividade fsica de intensidade leve
aquela que permanece at 70% da freqncia cardaca mxima; moderada, entre 70% e 85%; e vigorosa,
acima de 85%(1).
ATIVIDADE FSICA E SEXO FEMININO
Aspectos fisiolgicos
Existem diferenas importantes anatmicas e fisiolgicas entre homens e mulheres e que devem ser levadas em considerao ao se programar a atividade
fsica e esportiva para o sexo feminino(1).
No esporte, essas diferenas manifestam-se de forma significativa na capacidade fsica, pois tanto a fisiologia como o aspecto estrutural desfavorecem a mulher nas atividades que exigem fora.
No entanto, para elevar o VO2 mximo em ambos
os sexos no h diferena na necessidade de esforo
exigido, no que se refere a intensidade, freqncia e
durao. H menos diferena entre homens e mulheres atletas que praticam a mesma atividade esportiva
e com o mesmo nvel de condicionamento que entre
mulheres condicionadas e no-condicionadas. Em geral, aps 90 dias de treinamento o VO2 mximo da
mulher iguala-se ao do homem(2).
Em geral, as mulheres no-condicionadas so menos tolerantes ao exerccio em ambiente quente que
mulheres consideradas com alta capacidade aerbica.
A adaptao da mulher ao calor diferente, por possuir 10% mais de tecido adiposo, que funciona como
isolamento e previne a perda excessiva de calor pelos
rgos internos. A temperatura cutnea da mulher
mais alta nas estaes mais quentes e mais baixa nas
frias, com limiar de sudorese mais alto, entre 1,4oC e

20C. Como conseqncia, em temperaturas mais elevadas o custo fisiolgico para manter o equilbrio trmico com menor sudorese maior, sendo mais limitante para o desempenho fsico.
Em relao s leses, as mulheres tendem a desenvolver as mesmas leses que os homens nas mesmas circunstncias, em decorrncia de overtraining e
fatores anatmicos, entre outras causas. A incidncia
de injrias de treinamento parece estar mais ligada ao
nvel de condicionamento e de atividade fsica e ao tipo
de esporte praticado que ao sexo.
Os sistemas cardiovascular e sanguneo tambm
apresentam algumas diferenas, como nmero mdio
de hemcias em repouso, que 10% menor na mulher
em relao ao homem. Aps o exerccio, porm, ocorre aumento de at 10%, determinando aumento da diferena absoluta entre os sexos, voltando aos valores
basais entre 30 minutos e 2 horas. Entre 20 e 30 anos,
as mulheres possuem aproximadamente 15% menos
hemoglobina e 6% menos hemcias por mm3, o que
promove maior capacidade de transporte de oxignio
nos homens.
Os nveis de presso arterial tanto sistlica como
diastlica so 5 mmHg a 10 mmHg mais elevados no
homem at os 18 anos, quando a presso se iguala.
No climatrio, a presso arterial sistlica da mulher eleva-se ligeiramente em relao do homem.
Outra diferena relacionada maior massa muscular do corao do homem, resultando em maior fora contrtil e volume sistlico com menor freqncia
cardaca.
A freqncia cardaca, por sua vez, costuma ser
mais elevada na mulher, geralmente entre 5 e 8 batimentos em repouso.
O dbito cardaco na mulher, para o transporte de 1
litro de oxignio em trabalho submximo, de 9 litros
de sangue, com contedo medido de oxignio sanguneo de 16,7 ml/100 ml. Nos homens, o dbito cardaco
de 8 litros e o oxignio sanguneo de 19,2 ml/100
ml. Essa maior eficincia decorrente da maior concentrao de hemoglobina e do maior tamanho do corao(3).
Distrbios especficos da mulher atleta
As disfunes menstruais, particularmente a amenorria, podem acontecer em mulheres que se exercitam muito, pela liberao de prolactina, que leva anovulao e ao hipoestrogenismo.(4) O retardo da puberdade pode ocorrer em atletas jovens, principalmente
naquelas com magreza acentuada, pela baixa quantidade de gordura corporal, que promove alteraes nas
secrees gonadotrpicas(5).
Mas, por meio da medida do limiar anaerbio (maior consumo de oxignio atingido, sem o desenvolvi-
185
mento de acidose lctica

sustentada), pode-se avaliar a intensidade segura
SMANIO P e col.
de treinamento, minimiAtividade fsica e doena
zando a ocorrncia de precardiovascular na mulher
juzos funcionais.
Estudo(6) comparou 9
corredoras de longa distncia, com distncia percorrida suficiente para
acarretar os distrbios clnicos descritos anteriormente e 8 mulheres sedentrias, com mdia de idade
igual a 33 anos. Como as corredoras monitorizavam a
freqncia cardaca e treinavam em intensidade abaixo do limiar anaerbio, nenhuma apresentou amenorria e os nveis sricos de estradiol permaneceram normais.
SEXO FEMININO E DOENA CARDIOVASCULAR
A doena cardiovascular a principal causa de
morte em americanos, tanto no sexo masculino como
no feminino, com morbidade e mortalidade comparveis(7). A doena arterial coronariana a causa mais
importante de bito nas mulheres americanas, sendo
responsvel por mais de 250 mil mortes por ano, o que
representa um tero da mortalidade anual(8). Maior nmero de mulheres morre por doena cardiovascular que
pela somatria de todos os tipos de cncer combinados.
No Brasil, os dados epidemiolgicos existentes so
poucos,(9) porm sabe-se que a doena arterial coronariana tambm a principal responsvel pela mortalidade no sexo feminino.
Na Tabela 1 esto apresentados os dados referentes ao ano de 2001, publicados pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo.
A deteco precoce bem como a preveno de doena cardiovascular em mulheres tornou-se um desafio para os cardiologistas(10, 11).
Perfil das mulheres com doena arterial
coronariana
Os fatores de risco para o desenvolvimento de doena arterial coronariana nas mulheres so os mesmos em relao aos homens(12).
Sabe-se, porm, que h algumas diferenas j bem
descritas na apresentao de doena arterial coronariana segundo o sexo. A mulher desenvolve a doena
dez anos mais tardiamente e, de maneira geral, tem o
primeiro infarto do miocrdio vinte anos aps, em relao ao homem. A incidncia da doena arterial coronariana no sexo feminino relacionada idade, e no
perodo ps-menopausa aproxima-se incidncia ob-
186
servada no sexo masculino. Talvez isso decorra da perda da proteo estrognica.

Dessa forma, o conceito de que a doena arterial
coronariana era uma doena ligada predominantemente
ao sexo masculino, vigente por dcadas, comea a ser
modificado.
O risco para o aparecimento de doena arterial coronariana e de suas complicaes varia em torno de
25% para as mulheres na faixa de 40 anos a 50% nas
mulheres idosas(12). Quando a evoluo de mulheres
aps infarto do miocrdio analisada dentro do primeiro ano de seguimento, comprova-se maior mortalidade em relao ao sexo masculino (38% e 25%, respectivamente)(12), e aproximadamente 63% das mulheres com morte sbita por doena arterial coronariana
no apresentam sintomas prvios.(13).
Tais evidncias, aliadas realidade social, que exige envolvimento obrigatrio do sexo feminino no trabalho, aumento do nvel de estresse, tabagismo e dieta
rica em colesterol, implicam necessidade de uma investigao diagnstica peridica. A importncia da atividade fsica regular para a preveno de doenas cardiovasculares no sexo feminino vem sendo cada vez
mais estabelecida e comprovada.
Exerccio fsico para mulheres idosas
Considera-se exerccio a atividade fsica que produza maior consumo de calorias e modificaes dos
hbitos em benefcio do estado fsico e do estado psquico(14) do indivduo.
A atividade fsica regular fundamental como estratgia de preveno de inmeras doenas, entre elas
a cardiovascular.
A atividade fsica regular pode reduzir a mortalidade por doenas cardiovasculares pela reduo e pelo
controle de vrios fatores de risco. Atua na hipertenso, no diabetes, na obesidade, na diminuio do desejo de fumar, na reduo do estresse e da ansiedade,
e no perfil metablico das gorduras sanguneas.
Nas mulheres idosas, ao iniciar uma atividade fsica, segundo as recomendaes do Colgio Americano de Medicina Esportiva, deve-se realizar uma avaliao cardiolgica para a excluso de doenas cardacas que contra-indiquem a prtica esportiva regular.
Deve-se seguir um programa supervisionado, com intensidade crescente.
Quanto ao tipo de exerccio, qualquer atividade aerbica eficaz. Caminhar , talvez, o mais simples e
adequado para a maioria das idosas. Essa atividade
pode ser facilmente incorporada rotina de vida, tornando-se um hbito salutar. No h necessidade de
equipamentos dispendiosos nem deslocamentos para
locais apropriados e o risco de complicaes mnimo.
Um estudo realizado na Sucia(1), em 1988, incluin-
Tabela 1. Mortalidade por sexo no Estado de So Paulo, em 2001.

SMANIO P e col.
Mortalidade segundo causas (captulo da CID) e sexo Estado de So Paulo, 2001

Causas (captulo da CID)
I. Doenas infecciosas e
parasitrias
II. Neoplasias (tumores)
III. Doenas hematolgicas
e transtornos imunitrios
IV. Doenas endcrinas
nutricionais e metablicas
V. Transtornos mentais e
comportamentais
VI. Doenas do sistema
nervoso
VII. Doenas do olho e
anexos
VIII. Doenas do ouvido e
da apfise mastide
IX. Doenas do aparelho
circulatrio
X. Doenas do aparelho
respiratrio
XI. Doenas do aparelho
digestivo
XII. Doenas da pele e
do tecido subcutneo
XIII. Doenas do sistema
osteomuscular e tecido
conjuntivo
XIV. Doenas do aparelho
geniturinrio
XV. Gravidez, parto e
puerprio
XVI. Afeces originadas
no perodo perinatal
XVII. Deformidades e
anomalias cromossmicas
XVIII. Sintomas e sinais
clnicos e alteraes
laboratoriais
XIX. Causas externas de
morbidade e mortalidade
Total
Masculino Feminino
Ignorado
Total
6.768
19.769
3.949
16.335
0
0
10.717
36.104
491
463
954
4.818
6.066
10.884
1.360
446
1.806
1.828
1.654
3.482
14
17
31
37.473
33.356
70.829
13.603
10.789
24.392
8.587
4.381
12.968
190
259
449
239
426
665
2.082
1.900
3.982
237
237
3.314
2.596
5.912
1.174
1.115
2.293
8.749
6.049
14.802
28.911
139.375
4.636
94.675
13
23
33.560
234.073
Fonte: SEADE. Elaborao: CIS/CPS/SES. Dados publicados pela Secretaria da

Sade do Estado de So Paulo.
187
do idosas com mais de 70

anos, demonstrou que
aquelas que caminhavam
SMANIO P e col.
pelo menos 30 minutos diAtividade fsica e doena
ariamente apresentavam
melhor capacidade fsica,
maior densidade ssea,
menor concentrao plasmtica de triglicrides e
menor prevalncia de doena coronria em relao
s que caminhavam menos de 30 minutos. Apesar de a atividade fsica regular
determinar benefcios evidentes aps os 65 anos, verificou-se que 60% a 70% das idosas so sedentrias e
menos de 25% participam de um programa de exerccios adequado para a preveno de doenas cardiovasculares.
Exerccio e fatores de risco cardiovascular
na mulher
A atividade fsica ajuda a prevenir e tratar os fatores
de risco para doena aterosclertica, incluindo hipertenso arterial, resistncia insulina e intolerncia
glicose, nveis elevados de triglicrides, nveis baixos
de colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDLcolesterol) e obesidade. Atividade fsica associada
reduo de peso corporal pode diminuir os nveis de
colesterol de lipoprotena de baixa densidade (LDL-colesterol).
A magnitude dos efeitos do exerccio influenciada
pelas caractersticas do tipo de exerccio realizado,
pelas variaes individuais e se o exerccio produziu
reduo do peso corporal.
Recentes diretrizes(8) publicadas pela American
Heart Association classificam a atividade fsica como
classe I, nvel B de evidncia na preveno e tratamento
de doena cardiovascular na mulher.
No perfil lipdico
A partir do fim dos anos 80, o Programa Nacional
de Educao sobre o Colesterol, do Instituto Nacional
de Sade dos Estados Unidos, publicou diretrizes visando deteco e ao manejo das alteraes do perfil
das gorduras para prevenir e tratar a aterosclerose,
principalmente a doena arterial coronria, cuja mortalidade alta.
A Campanha Nacional de Alerta sobre o Colesterol
Elevado realizou um importante estudo em 81.262 brasileiros e observou que 40% da populao tem colesterol total acima de 200 mg/dl, dos quais 13% tm valores superiores a 240 mg/dl.
Durante a atividade fsica, o organismo necessita
de maior quantidade de energia em relao ao repouso, o que estimula todo o sistema metablico, inclusive
o das gorduras. H controvrsias sobre o nvel de es-
188
foro necessrio para a obteno de tais benefcios.

Em estudo(7) que avaliou 7.337 indivduos, foi observado que as taxas de doena cardiovascular foram
reduzidas em 19%, 38% e 40% nos grupos que realizaram atividade fsica considerada fraca, moderada e
intensa, respectivamente. O estudo demonstra, ainda,
a importncia da prtica esportiva com regularidade
(de quatro a seis vezes por semana), do tipo aerbico,
e com sesses de, no mnimo, 40 minutos.
Outros estudos(3, 15) avaliaram a relao entre gorduras, lipoprotenas e exerccio fsico. Constataram que
a implementao de exerccios de alta ou baixa intensidade, realizados entre 85% e 90% e em torno de 50%
e 70% do consumo mximo de oxignio (VO2 mximo),
respectivamente, podem produzir modificaes favorveis e consistentes sobre o perfil lipdico.
Tais alteraes so observadas principalmente pela
reduo dos triglicrides e pela elevao do HDL-colesterol sanguneo. Ainda no h dados consistentes
quanto reduo dos valores do colesterol total; entretanto, os benefcios cardioprotetores da elevao do
HDL-colesterol so consistentes com a atividade fsica
de rotina.
No incio do exerccio ou no exerccio intenso, o glicognio muscular armazenado e a glicose do sangue
so as principais fontes de energia. No exerccio prolongado e de intensidade moderada, as gorduras so
as responsveis pela liberao da maior quantidade
de energia necessria, pois, nesses casos, o metabolismo predominante o aerbico.
Os cidos graxos so a principal fonte energtica
de origem lipdica, e esto armazenados na forma de
triglicrides no sangue, no fgado, nos msculos, no
tecido adiposo e tambm nas lipoprotenas plasmticas.
A quantidade de cidos graxos oxidados no exerccio depende do tipo de solicitao ou trabalho muscular, da durao do esforo, da intensidade, da massa
muscular envolvida, da composio corporal, da circulao sangunea e da quantidade celular de monofosfato de adenosina (AMP).
Durante a atividade fsica, ocorre no tecido adiposo, pela ao de enzimas, a transformao dos triglicrides em glicerol e cidos graxos, que so fontes de
energia.
No organismo, em relao ao repouso, a taxa de
oxidao dos cidos graxos liberados do tecido adiposo e utilizados pelos msculos, pelo fgado e por outros rgos aumenta de 50% a 75% nos esforos de
intensidade moderada e at 85% nos esforos de grande intensidade.
No diabetes
A elevao da incidncia de diabete do tipo 2 nas
ltimas dcadas bem como o estabelecimento da ligao do diabetes com a doena cardiovascular vm pro-
movendo interesse no estudo dos efeitos da atividade fsica na resistncia

SMANIO P e col.
insulina, no controle da gliAtividade fsica e doena
cemia e na reduo da incardiovascular na mulher
cidncia do diabetes.
O diabetes do tipo 2
est diretamente ligado ao
sobrepeso e ao estilo de
vida sedentrio. Ao lado da
predisposio familiar, a
obesidade considerada
fator fortemente preditor de diabetes. Sabe-se, entretanto, que a inatividade fsica aumenta o risco de diabetes, independentemente da obesidade. Estudos(16-18)
demonstram que o exerccio aumenta a sensibilidade
insulina, melhora a tolerncia glicose e promove
perda de peso.
Hu e colaboradores(19) acompanharam 5.125 mulheres diabticas por ano (Nurse Health Study), observando 323 novos casos de doena cardiovascular documentada por ano. Observaram, ainda, que o nvel de
atividade fsica era inversamente associado ao nmero de paradas cardacas e doena coronria documentada.
Pelo fato de a doena cardiovascular ser responsvel por aproximadamente 75% das mortes entre diabticos, j est bem estabelecida, nesses indivduos,
a importncia da atividade fsica na preveno de doena cardiovascular, bem como na reduo da mortalidade.
Na atualidade, sabe-se que o diabetes est fortemente associado doena coronariana na mulher. Na
estratificao de risco cardiovascular, estudos demonstram que a presena de diabetes torna a mulher portadora de alto risco de eventos(12) (Framingham global
risk > 20% in 10 years).
A atividade fsica aumenta a sensibilidade insulina, com conseqente reduo da insulinemia, principalmente nas mulheres com obesidade do tipo abdominal que apresentam intolerncia glicose.
Inmeros estudos(11, 19, 20) j comprovaram o benefcio da atividade fsica na reduo do risco cardiovascular, da mortalidade cardiovascular e da mortalidade
total nos diabticos de ambos os sexos. Benefcios tambm esto comprovados para controlar a hipertenso
arterial e na obesidade.
Na hipertenso arterial
A hipertenso arterial uma doena altamente presente na populao adulta. Nos Estados Unidos, estudos(17, 21) comprovam prevalncia aproximada de 25%
entre adultos com mais de 18 anos de idade. No Brasil,
as estatsticas variam de uma prevalncia de 22% at
44%, utilizando o critrio atual para o diagnstico de
hipertenso arterial, que de presso maior ou igual a
140/90 mmHg. Dessa forma, pode-se dizer que nosso

pas possui, hoje, aproximadamente 30 milhes de hipertensos, dos quais apenas 7,5 milhes esto em tratamento.
Acima de 60 anos, a ocorrncia de hipertenso arterial em torno de 65%, em mdia, aumentando progressivamente com a idade. As crianas e os adolescentes tambm no esto isentos. O relatrio publicado pela fora-tarefa americana refere prevalncia de
2% a 13%.
O interesse em relao aos efeitos do exerccio na
hipertenso arterial no , contudo, recente. Em 1958,
autores encontraram nveis de presso arterial tanto
sistlica como diastlica significativamente menores em
trabalhadores braais, quando comparados com valores obtidos em indivduos sedentrios. Pelo menos 44
estudos randomizados e controlados incluindo 2.674
mulheres demonstraram o efeito benfico do exerccio
no controle da presso arterial(21). A mdia das redues da presso arterial sistlica e da presso arterial
diastlica aps a atividade fsica foi, respectivamente,
de 3,4 mmHg e 2,4 mmHg.
Os nveis de presso arterial basais foram importantes determinantes dos efeitos do exerccio. As mdias das presses sistlica e diastlica apresentaram
reduo de 2,6 mmHg e 1,8 mmHg nos indivduos normotensos e de 7,4 mmHg e 5,8 mmHg nos hipertensos, sugerindo a importncia da atividade fsica como
teraputica nica ou coadjuvante da hipertenso arterial.
Alm dos efeitos na regulao por meio do centro
cardiovascular localizado no bulbo, a atividade fsica
tambm controla a presso arterial pela diminuio do
estresse e da ansiedade que comumente dificultam o
controle pressrico. Shaw e colaboradores(17) demonstraram que o risco do desenvolvimento de hipertenso
arterial sistmica em indivduos sedentrios 35%
maior, independentemente de outras variveis como
obesidade ou risco familiar, para hipertenso.
Na obesidade
O exerccio fundamental como estratgia coadjuvante no combate obesidade.
O registro nacional de controle de peso americano,
incluindo 3 mil indivduos que perderam > 10% do peso
corporal e que mantiveram essa perda por um ano,
descreveu a importncia da atividade fsica regular(18).
Em 81% dos participantes houve descrio de aumento da atividade fsica. Homens e mulheres apresentaram gasto calrico semanal aproximado de 3.298 kcal
e 2.445 kcal, respectivamente.
Sabe-se que a distribuio de gordura corprea seria
mais importante que o ndice de massa corporal (peso
em quilos/altura2 em metros) em relao ao risco de
doena cardiovascular.
Analisando-se a relao entre a circunferncia da
189
cintura e da bacia, verificou-se que mulheres com

obesidade abdominal caSMANIO P e col.
racterizada pela relao
cintura/bacia maior que
0,85 apresentaram maior
risco de doena cardiovascular que aquelas com
obesidade glteo-femoral,
caracterizada por valores
inferiores a 0,85. Mulheres
com relao cintura/bacia
elevada tm distribuio de gordura similar dos homens e risco de doena cardiovascular que se aproxima ao do deles tambm.
Sabe-se que mulheres idosas com obesidade abdominal apresentam maior prevalncia de hipertenso
arterial, elevao das gorduras sanguneas, intolerncia glicose e infarto do miocrdio.
Quanto atividade fsica, existem poucas dvidas
sobre a relevncia do exerccio fsico regular para o controle da obesidade e dos outros fatores de risco de doenas cardiovasculares associados a ela(22).
A prtica regular de exerccio fsico, apesar de no
provocar perda de peso corporal to intensa quanto a
dieta hipocalrica, preserva a massa magra, atenua expressivamente outros fatores de risco cardiovascular e
evita o ganho de peso.
consenso entre os estudiosos da obesidade que
a melhor terapia para o emagrecimento se baseia na
associao de dieta com treinamento fsico(17).
190
No tabagismo
Alguns estudos verificaram o efeito adjunto do exerccio na interrupo do hbito de fumar em mulheres.
Em estudo randomizado(23) que observou 281 mulheres durante 12 semanas de programa de atividade fsica regular, foram verificados 19,4% de abstinncia em
dois meses, comparativamente a apenas 10,2% no grupo controle. Aps 12 meses, 11,9% das ativas e 5,4%
das sedentrias permaneceram abstinentes.
Em outros fatores de risco
H, ainda, evidncias de que o exerccio reduz o risco
de outras doenas crnicas na mulher, como osteoporose, carcinomas de clon e mama(24) e depresso(14). A atividade fsica regular atua, ainda, no tratamento das pacientes com doena vascular perifrica e claudicao intermitente. Em reviso(25) de 21 programas de exerccio
para pacientes com claudicao, observou-se que aps
o exerccio fsico contnuo a distncia para o incio da dor
aumentou em mdia 179% e a mdia da distncia mxima tolerada aumentou em 122%.
No tratamento de doena cardiovascular j conhecida
Inmeras meta-anlises concluram que o exerccio fsico, atuando em programa de reabilitao cardaca, reduz as taxas de mortalidade em pacientes aps
infarto do miocrdio.(26, 27)
Tais estudos comprovam que a reabilitao cardaca reduz a mortalidade, porm no demonstram reduo significativa da taxa de infarto do miocrdio recorrente. A atividade fsica tambm se mostra til para o
tratamento de pacientes com angina e sem indicao
de revascularizao.
EXERCISE AND CARDIOVASCULAR DISEASE IN WOMEN

SMANIO P e col.
PAOLA SMANIO, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA

The evidence demontrating that physical inativity plays a role in the development
of several diseases continues to grow. Numerous scientific reports have examined
the relationships between physical activity and health outcomes. These reports
support the concept that more active women tend to experience less coronary artery
disease and have lower cardiovascular mortality. Physical activity both prevents and
helps treat many established atherosclerotic risk factors, including elevated blood
pressure, insulin resistance and glucose intolerance, obesity and elevated triglyceride
concentrations and low high-density lipoprotein cholesterol concentration.
There are some physiological and anatomical differences between the effects of
the exercise in relation to the gender.
Despite research based gains in the treatment of cardiovascular disease, it remains
the leading killer of women. Coronary heart disease accounts for the majority of
cardiovascular disease deaths in women, disproportionately afflicts racial and ethnic
minorities, and is a prime target for prevention. Because coronary heart disease is
often fatal, and because nearly two thirds of women who die suddenly have no
previously recognized symptoms, it is essential to prevent coronary heart disease.
The risk factors for cardiovascular disease are the same for both genders. The
identification and the effective prevention of risk factors for cardiovascular disease is
very important. Several lifestyle interventions, like exercise and diet, were rated as
Class I recommendations.
Key words: exercise, cardiovascular disease, woman, risk factors, prevention.
RSCESP (72594)-1527
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Sumrio

Editor Convidado: Nabil Ghorayeb

Carta do Presidente da SOCESP

Avaliao cardiolgica pr-participao

Avaliao cardiovascular pr-participao

Preparao do atleta de esportes

Preveno secundria da doena arterial

Insuficincia cardaca: importncia da

Valvopatias: atividades fsicas e esporte

Miocardiopatias: atividades fsicas e

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Cardiopatias congnitas: atividades

Atividade fsica e doena cardiovascular

O Corao, Esporte e Exerccio Fsico II

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AVALIAO CARDIOLGICA PR-PARTICIPAO

Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 15 No 2 Maro/Abril de 2005

tas competitivos objetiva

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te, de fatores genticos(8, 9).

sintomas sugestivos de doena cardiolgica e histria

Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 15 No 2 Maro/Abril de 2005

estrutura do corao e dos

vexo de V1 a V3). As ondas T precordiais direitas

Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 15 No 2 Maro/Abril de 2005

atleta, a bicicleta tambm

sagem de ferritina devem ser solicitadas nas suspeitas

Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 15 No 2 Maro/Abril de 2005

Tabela 1. Alteraes ecocardiogrficas no corao de atleta e na cardiomiopatia

anos,(9, 10, 22) pode, em muitas situaes, ser bastante

portiva. Enfim, atletas aparentemente sadios podero

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PREPARTICIPATION SCREENING OF ATHLETES

FOR CARDIOVASCULAR DISEASE

5. Ghorayeb N, Dioguardi GS, Daher Daniel. Avaliao

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athlete and heart disease: diagnosis, evaluation and

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AVALIAO CARDIOVASCULAR PR-PARTICIPAO

aumento da volemia, entre outras(2). A presso arterial

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estar presentes entre os

avaliao de aspectos posturais;

Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 15 No 2 Maro/Abril de 2005

flexmetro e para o teste

da, visando a afastar a presena de rudos adventcios

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mais profundamente, a fim

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cios, ou seja, o que mais

do o Colgio Americano de Medicina Desportiva(5), um

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de exerccios de predominncia aerbia, sendo,

sejveis de massa gorda e massa magra e as possveis modificaes.

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minuir 2% da gordura corporal.

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PREPARTICIPATION CARDIOVASCULAR EVALUATION

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Cardiologia. So Paulo: Ed.

as induzidas pelo esforo em atletas jovens. Anais

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Atletas competitivos treinam de 20 a 40 horas por

Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 15 No 2 Maro/Abril de 2005