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Cuidados Inovadores para Condições Crônicas
Cuidados Inovadores para Condições Crônicas
Inovadores
para
Condies
Crnicas
Componentes Estruturais de Ao
RELATRIO MUNDIAL
Sumrio
Introduo .............................................................................
Esse relatrio foi elaborado sob a direo de JoAnne Epping-Jordan, Ateno Sade
para Condies Crnicas. o primeiro componente chave de uma estratgia envolvendo
trs projetos da OMS que visam aperfeioar os mecanismos de preveno e controle de
condies crnicas nos sistemas de sade. Esse trabalho foi realizado sob a superviso
de Rafael Bengoa, Diretor, Gerenciamento de Doenas No Transmissveis, e Derek
Yach, Diretor Executivo, Doenas No Transmissveis e Sade Mental.
Os trs projetos da OMS sobre servios de sade para condies crnicas relacionados
a essa estratgia so:
Cuidados Inovadores para Condies Crnicas (responsvel: JoAnne EppingJordan).
Estratgias de Melhoria da Aderncia (responsvel: Eduardo Sabat).
Ateno Primria para Condies Crnicas (responsvel: Rania Kawar).
O suporte tcnico a esse relatrio foi prestado por toda a equipe que atua no programa
de condies crnicas da OMS e inmeros funcionrios da OMS, alm do apoio
administrativo de Elmira Adenova, Ateno Sade para Condies Crnicas.
Equipe de Redao: Sheri Pruitt (redator principal); Steve Annandale, JoAnne EppingJordan, Jess M. Fernndez Daz, Mahmud Khan, Adnan Kisa, Joshua Klapow,
Roberto Nuo Solinis, Srinath Reddy e Ed Wagner (redatores de apoio).
Colaboraram com exemplos de caso: Shitaye Alemu, Fu Hua, David Green, Desiree
Narvaez, Jean Penny, Masoud Pezeshkian, Prema Ramachandran, Pat Rutherford e
Judith Sefiwa
Preparao e Facilitao da Reunio sobre CICC: Peter Key
Desenho Grfico: Laurence Head
A OMS gostaria de expressar sua imensa gratido aos inmeros tomadores de deciso,
representantes de servios de sade e outros especialistas que dedicaram seu tempo para
tecer comentrios e dar sugestes sobre este relatrio em diferentes estgios.
A elaborao desta publicao foi viabilizada graas ao extenso apoio financeiro
dos governos da Finlndia, Noruega e Sua.
Introduo
Introduo
Foto:6WHO / PAHO
Resumo
Executivo
Resumo Executivo
vertiginoso aumento das condies crnicas, incluindo as doenas no
Resumo
Executivo
8. Enfatizar a preveno
A maioria das condies crnicas evitvel e muitas de suas complicaes podem ser
prevenidas. As estratgias para minimizar o surgimento das condies crnicas e
complicaes decorrentes incluem deteco precoce, aumento da prtica de atividade
fsica, reduo do tabagismo e restrio do consumo excessivo de alimentos no saudveis.
A preveno deve ser um componente precpuo em toda interao com o paciente.
Estrutura do Relatrio
A Seo 1 apresenta ao leitor o termo condies crnicas, que abarca os problemas
de sade que persistem com o tempo e requerem algum tipo de gerenciamento. O
diabetes, doena cardaca, depresso, esquizofrenia, HIV/AIDS e algumas deficincias
fsicas permanentes entram nessa categoria. Essa seo descreve em linhas gerais as
justificativas para uma definio atualizada e uma conceituao do que constitui uma
condio crnica.
As condies crnicas esto aumentando em todo o mundo. Em virtude dos
progressos da sade pblica, as populaes esto envelhecendo e um nmero cada vez
maior de pacientes vive por dcadas com uma ou mais condies crnicas. A urbanizao,
a adoo de estilos de vida pouco salutares e a comercializao mundial de produtos
nocivos sade, como o cigarro, so outros fatores que contribuem para a exacerbao
desses agravos. Isso impe novas demandas de longo prazo aos sistemas de sade. Caso
no sejam adequadamente gerenciadas, as condies crnicas no s sero a causa primeira
de incapacidades em todo o mundo at o ano 2020, mas tambm se tornaro os problemas
de sade mais dispendiosos para os nossos sistemas de sade. Nesse sentido, elas
representam uma ameaa a todos os pases em termos de sade e economia. As condies
crnicas so interdependentes e esto relacionadas pobreza; elas dificultam a prestao
de servios de sade em pases em desenvolvimento que enfrentam as inconclusas agendas
de sade voltadas para doenas infecciosas agudas, subnutrio e sade materna.
A Seo 2 trata dos dficits dos sistemas de sade atuais para gerenciar com xito as
condies crnicas. Os sistemas de sade desenvolveram-se em torno do conceito de
doenas infecciosas, por isso tm melhor desempenho em casos episdicos e emergenciais.
10
Resumo
Executivo
12
Resumo
Executivo
Resumo
No haver termo para as condies crnicas; elas constituem o desafio do setor
sade neste sculo. Para mudar o seu curso, preciso grande empenho dos tomadores
de deciso e lderes em sade de todos os pases do mundo. Felizmente, dispe-se de
estratgias conhecidas e eficazes para restringir o aparecimento e reduzir o impacto
negativo desses agravos.
A soluo est em adotar uma nova forma de encarar e gerenciar as condies crnicas.
Mediante inovao, os sistemas de sade que dispem de recursos escassos ou praticamente
inexistentes podero maximizar os resultados, reorientando os modelos antes voltados
a problemas agudos para o atendimento das condies crnicas. Vrios pases esto
fazendo essa mudana e iniciando o desenvolvimento de programas inovadores para
condies crnicas.
Pequenos passos so to importantes quanto a mudana de todo o sistema. Aqueles
que procedem a mudanas, pequenas ou grandes, esto se beneficiando hoje e criando
as bases para o sucesso no futuro.
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Foto:
1 4WHO / PAHO
1. Condies Crnicas: O
Desafio da Sade no Sculo 21
1. Condies Crnicas: O
Desafio da Sade no Sculo
21
s condies crnicas constituem problemas de sade que requerem
gerenciamento contnuo por um perodo de vrios anos ou dcadas. Vistas sob
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bitos
0
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-8
19
82 983 984 985 986 87 988 989 990 991 992 993 994 995 996 97 998
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1 19 1
1
1
19 1
Ano
Fonte: Ministrio da Sade de Botsuana, Diviso de Servios de Sade Comunitrios, Unidade de Controle Epidemiolgico e de
Doenas.
Evidncia epidemiolgica
As condies crnicas esto aumentando em ritmo acelerado no mundo, sem
distino de regio ou classe social. Tomemos as condies no transmissveis comuns
como um exemplo desse aumento exponencial. As condies no transmissveis e os
distrbios mentais representam 59% do total de bitos no mundo e, em 2000,
constituram 46% da carga global de doenas. Presume-se que esse percentual atingir
60% at o ano 2020 e as maiores incidncias sero de doena cardaca, acidente vascular
cerebral, depresso e cncer.
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Pases de renda baixa e mdia so os que mais contribuem para o aumento na carga
das condies no transmissveis. Na China ou ndia, isoladamente, existem mais bitos
atribudos a cardiopatias do que em quaisquer outros pases industrializados combinados.
De fato, em 1998, 77% do total de bitos em decorrncia de condies no transmissveis
ocorreram em regies de renda baixa e mdia, bem como 85% da carga global de doena.
Infelizmente, esses pases enfrentam o grande impacto das condies crnicas enquanto
continuam a lidar com doenas infecciosas agudas, desnutrio e problemas relacionados
sade materna.
Doena cardiovascular
1
5
Diabetes Mellitus
12
12
14
15
10
10
10
12
11
DPOC
Doenas hipertensivas
HIV/AIDS
TB
Malria
8
6
Fonte: Relatrio Mundial da Sade, 2001. * Apenas as 15 principais causas foram consideradas.
Carga global de
doena 1990 - 2020
por grupo de
enfermidade em pases
em desenvolvimento
Fonte: Murray & Lopez, Carga Global de Doenas, 1996.
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Doenas transmissveis,
maternais e perinatais,
e desnutrio
Condioes no
transmissveis
Disturbios Mentais
Leses
1. Condies Crnicas: O
Desafio da Sade no Sculo 21
Transio Demogrfica
Em todo o mundo, as taxas de natalidade esto recuando, as expectativas de vida
avanando e as populaes envelhecendo. Na dcada de cinqenta, por exemplo, o
nmero de filhos que uma mulher teria, em mdia, era seis; hoje a taxa de fecundidade
total diminuiu para trs. Alm disso, neste ltimo sculo, as expectativas de vida tiveram
um aumento de cerca de 30 a 40 anos em pases desenvolvidos. Essa longevidade deve-se,
em parte, aos avanos cientfico e tecnolgico, bem como a uma melhora substancial
nos parmetros da sade pblica ao longo dos ltimos 100 anos.
Uma conseqncia dessa mudana demogrfica o aumento concomitante na
incidncia e prevalncia de problemas crnicos de sade. Enquanto h uma queda na
taxa de mortalidade infantil e um aumento nas expectativas de vida e na possibilidade de
exposio ao risco de problemas crnicos, as condies crnicas tornam-se mais
expressivas.
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Idade mdia de
bito nas regies
do mundo
80
60
40
20
0
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2030
1. Condies Crnicas: O
Desafio da Sade no Sculo 21
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1. Condies Crnicas: O
Desafio da Sade no Sculo 21
Kiivet RA, Kaur I, Lang A, Aaviksoo A, Nirk L. Costs of asthma treatment in Estonia. Eur J Public Health 2001;11(1):89-92.
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Mesmo em pases ricos, indivduos que vivem na pobreza esto vulnerveis s condies
crnicas. Nos Estados Unidos, por exemplo, crianas oriundas de famlias carentes correm
maior risco de apresentarem problemas crnicos. Ao desenvolverem condies crnicas,
essas crianas enfrentam barreiras para se tratarem visto que, se comparadas a crianas
provenientes de famlias em melhores situaes financeiras, menos provvel que possuam
plano mdico assistencial e que tenham acesso a uma fonte regular de ateno sade.
Outro aspecto mais preocupante ainda o fato de crianas pobres acometidas por condies
crnicas receberem menos atendimento ambulatorial e utilizarem mais o servio de
internao do que as de famlias mais abastadas.
Newacheck PW. Poverty and childhood chronic illness. Arch Pediatr Adolesc Med 1994 Nov;148(11):1143-9.
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1. Condies Crnicas: O
Desafio da Sade no Sculo 21
Esse crculo, que envolve recursos limitados e sade precria, difcil de ser quebrado.
Em geral, ele se perpetua. Consideremos famlias em que um dos pais apresenta uma
condio crnica que o impossibilite de trabalhar. As crianas provenientes dessas famlias
correm o risco de ter uma sade debilitada em virtude da falta de recursos familiares e,
quando so acometidas por uma doena, o crculo de pobreza e de problemas crnicos
de sade persiste. Essas crianas que apresentam condies crnicas, quando se tornam
adultas, no podem fazer parte da fora de trabalho, no podem adquirir recursos e
esto impossibilitadas de melhorar a sade ou reverter sua situao econmica. E assim
o crculo prossegue de gerao em gerao.
Fatores pr-natais. As gestantes com desnutrio geram crianas que iro apresentar,
na idade adulta, condies crnicas como diabetes, hipertenso e doena cardaca.
Pobreza e sade precria durante a infncia tambm tm relao com condies crnicas
na idade adulta, incluindo cncer, doena pulmonar, doena cardiovascular e artrite.
Law CM, Egger P, Dada O, Delgado H, Kylberg E, Lavin P, Tang GH, von Hertzen H, Shiell AW, Barker DJ.
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Law CM, de Swiet M, Osmond C, Fayers PM, Barker DJ, Cruddas AM, Fall CH. Initiation of hypertension in
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Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in later life? Soc Sci
Med. 2001;52(8):1269-84.
Situao Socioeconmica.
No Brasil, esse fato tem sido associado a taxas mais altas de distrbios mentais e, no
Paquisto, est relacionado a pouco conhecimento sobre as condies crnicas e seu
gerenciamento. Alm disso, o desemprego tem sido relacionado a problemas de sade;
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geral, no tm acesso aos servios de sade ou a medidas preventivas que, por sua
vez, tm relao com resultados precrios de sade e agravamento das condies
crnicas. Freqentemente, a assistncia sade de grupos indigentes protelada ou
dificultada por causa dos custos. No Vietnam, observou-se que os pobres, em
comparao aos ricos, retardam o tratamento, utilizam em menor quantidade os
servios pblicos de sade e pagam mais em cada atendimento. No Mxico,
analogamente, populaes pobres recebem ateno inadequada por causa dos
obstculos para o acesso a medicamentos e a profissionais de sade em decorrncia
da indisponibilidade desses recursos ou dos custos. Em geral, a assistncia preventiva
muito dispendiosa e normalmente no est ao alcance dos pobres, fazendo com
que problemas de sade evitveis se tornem condies crnicas. Essa relao aplicase tambm para pases desenvolvidos, como os EUA, alm de ter sido corroborada
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Desafio da Sade no Sculo 21
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Chernichovsky D, Meesook OA. Utilization of health services in Indonesia. Soc Sci Med 1986;23(6):611-20.
50% das crianas em idade escolar que tinham pelo menos um dos pais com doena
articular crnica no tiveram acesso escola. Esse percentual foi obtido em
comparao a 30% de jovens, que no tinham acesso a escola, cujos pais no tinham
doena articular.
Yach D, Botha JL. Mselini joint disease in 1981: decreased prevalence rates, wider geographic location than before, and
socioeconomic impact of an endemic osteoarthrosis in an underdeveloped community in South Africa. International
Journal of Epidemiology 1985; 14(2):276-84.
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1. Condies Crnicas: O
Desafio da Sade no Sculo 21
Condies no transmissveis
200000
150000
100000
50000
0
2000
2020
ndia
2000
2020
frica Sub-sahariana
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Resumo
O termo condies crnicas engloba todos os problemas de sade que persistem
no tempo e requerem algum grau de gerenciamento do sistema de sade. Diabetes,
problema cardaco, depresso, esquizofrenia, HIV/AIDS e deficincias fsicas permanentes
incluem-se na categoria de condies crnicas. Esta seo esboa uma justificativa para
se ter uma definio e conceituao atualizada de condio crnica. A distino dos
problemas de sade em agudos e crnicos parece ser mais pragmtica e abrangente e
estar em conformidade com o pensamento contemporneo.
As condies crnicas esto se tornando mais expressivas no mundo inteiro. Em
conseqncia dos avanos na sade pblica, as populaes esto envelhecendo e um
nmero cada vez maior de indivduos vive dcadas com uma ou mais condies crnicas.
Essa situao demanda, dos sistemas de sade, novas aes de longo prazo. A principal
causa de incapacidade no mundo, at o ano 2020, sero as condies crnicas e, caso no
sejam bem gerenciadas, representaro o problema mais dispendioso para os sistemas de
sade. Nesse sentido, constituem uma ameaa a todos os pases sob uma perspectiva
econmica e da sade. As condies crnicas so interdependentes e entrelaadas com
pobreza, e complicam a prestao dos servios de sade nos pases em desenvolvimento
que enfrentam, concorrentemente, agendas pendentes que tratam de doenas infecciosas
agudas, desnutrio e sade materna.
As condies crnicas no iro desaparecer e, portanto, constituem o desafio deste
sculo. Para reverter esse cenrio sero necessrios esforos coordenados e sustentados
de tomadores de deciso e lderes da rea de sade de cada um dos pases do mundo.
Felizmente, existem estratgias conhecidas e eficazes para abreviar o aumento das
condies crnicas e reduzir seu impacto negativo.
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1. Condies Crnicas: O
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Foto:
3 2World Bank.Curt Carnemark
2. Os Sistemas Atuais no
so Desenhados para Atender
os Problemas Crnicos
atividades voltadas, basicamente, promoo, restabelecimento ou manuteno
da sade (Relatrio Mundial da Sade 2000). Desse modo, os sistemas so extremamente amplos e envolvem os pacientes e seus familiares, os trabalhadores da sade, os
prestadores de assistncia em organizaes e na comunidade e toda uma poltica de
sade, na qual se desenvolvem as atividades relacionadas com a sade.
2. Os Sistemas Atuais no so
Desenhados para atender os
problemas crnicos
sistema de sade tem sido definido como a estrutura que abrange todas as
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34
2. Os Sistemas Atuais no so
Desenhados para atender os
problemas crnicos
de que necessitam para tratar os pacientes com condies crnicas, e formar vnculos
com os recursos da comunidade. A seguir, alguns exemplos de problemas observados nesse
nvel.
2. Os Sistemas Atuais no so
Desenhados para atender os
problemas crnicos
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Falha na preveno
A maioria das condies crnicas evitvel; entretanto, os trabalhadores da sade no
aproveitam as interaes entre prestadores e pacientes para informar a esses sobre as estratgias
de promoo de sade e preveno de doenas. Adquirindo informaes sobre como fazer
escolhas certas, os pacientes e seus familiares podem optar por melhorar sua sade. Com a
ajuda do pessoal da rea de sade, esses indivduos podem adotar comportamentos que
previnam o surgimento de condies crnicas ou retardem suas complicaes. No entanto,
essas pessoas precisam de conhecimento, motivao e habilidades para lidar com o abuso de
substncia txicas, mudar ambientes de trabalho perigosos, abandonar o tabagismo, praticar
o sexo seguro, ser vacinado, comer alimentos saudveis e iniciar a prtica de atividade fsica.
A preveno e a promoo de sade devem ser abordadas em cada consulta realizada, o que
infelizmente no ocorre na ateno clnica de rotina.
2. Os Sistemas Atuais no so
Desenhados para atender os
problemas crnicos
Percentual de pases por Regio da OMS com polticas nacionais, planos e legislao para
preveno e controle de Doenas no transmissveis (DNT)
frica
Amricas
Mediterrneo Oriental
Sudeste Asitico
Pacfico Ocidental
Total
Europa
100
2. Os Sistemas Atuais no so
Desenhados para atender os
problemas crnicos
80
60
40
20
0
de
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42
Resumo
Os sistemas de sade evoluram em torno do conceito de doenas agudas e infecciosas
e desempenham melhor seu papel em casos episdicos e urgentes. No entanto, o
paradigma de tratamento agudo j no mais se mostra adequado nos dias de hoje frente
ascenso de novos problemas de sade. Infelizmente, talvez em virtude de seu imediatismo,
o modelo de tratamento agudo prepondera em meio a pacientes, trabalhadores da sade,
organizaes e governos. Permeia todos os nveis do sistema e perpetua-se em decorrncia
de currculos ultrapassados de capacitao em sade. Os sistemas de sade precisam evoluir
em torno de um modelo que incorpore tanto os problemas agudos quanto as condies
crnicas. Se no houver avanos, os pases podem conjeturar uma ateno cada vez mais
inadequada e desperdcio de recursos preciosos.
Os nveis micro, meso e macro do sistema de sade no so entes separados. Em
verdade, seus limites tornam-se diminutos e eles interagem e influenciam uns aos outros
de forma dinmica. H necessidade de evoluo em cada um desses estratos. Enfocar o
comportamento dos pacientes e aumentar as habilidades de comunicao dos
trabalhadores da sade primordial para o aprimoramento dos cuidados para condies
crnicas. A ateno aos problemas crnicos deve ser coordenada por meio de evidncias
cientficas para orientar a prtica. Os recursos da comunidade devem ser integrados a
fim de se obter ganhos significativos. As organizaes de sade devem racionalizar seus
servios, elevar o nvel de capacitao dos trabalhadores, enfatizar a preveno e estabelecer
sistemas de seguimento de informao com o intuito de proporcionar ateno planejada
para as complicaes previsveis. Os governos precisam tomar decises informadas em
nome de suas populaes e estabelecer padres de qualidade e incentivos para a sade.
O financiamento deve ser coordenado e os vnculos intersetoriais devem ser fortalecidos.
Caso no ocorram mudanas, os sistemas de sade continuaro evoluindo de forma
ineficiente e ineficaz, ao mesmo tempo em que a prevalncia de condies crnicas
seguir aumentando. Pases de renda alta e baixa gastam bilhes de dlares em
internamentos hospitalares desnecessrios, tecnologias caras e uma gama de informaes
clnicas inteis. As despesas com a sade continuam aumentando sem, contudo,
proporcionar melhoras na situao de sade das populaes. Enquanto o modelo de
tratamento agudo dominar os sistemas, os resultados da sade que, de outra forma,
poderiam ser mais favorveis, sero debilitados.
43
44
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
Inovar preciso
A magnitude das mudanas necessrias nos sistemas de sade vigentes para tratar as
condies crnicas pode parecer incomensurvel. Os lderes da rea de sade de cada
pas precisam de uma estratgia que propicie o desenvolvimento desses sistemas para
fazer face aos crescentes desafios. Em alguns pases, as aes oportunas, os conhecimentos
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
e recursos podem ser alinhados a fim de favorecer uma reviso completa do sistema de
sade existente para que passe a tratar os problemas crnicos de forma mais eficaz.
Contudo, para a maioria dos pases, a melhor ttica realizar a mudana paulatinamente;
passos lentos na direo certa podem influenciar sobremaneira a sade e o tratamento
clnico de uma populao.
Promover uma mudana expressiva modo de pensar dos gestores do sistema de sade
particularmente desafiante. Porm, no se deve tomar a magnitude dessa tarefa como
justificativa para continuar a ignorar ou repassar o problema das condies crnicas
para futuras polticas e lderes da sade. Os atuais tomadores de deciso tm a
responsabilidade de iniciar o processo de transformao e aperfeioamento do sistema
de sade.
Esta seo apresenta um novo modelo que contribui para o incremento da ateno s
condies crnicas pelos sistemas de sade. O modelo compreende elementos fundamentais
no plano do paciente (nvel micro), da organizao/ comunidade (nvel meso) e da poltica
(nvel macro) que so descritos como componentes estruturais. Esses componentes
podem ser usados para criar ou redesenhar um sistema capaz de gerir com maior eficcia
os problemas de sade de longo-prazo. Os tomadores de deciso podem usar os
componentes estruturais para desenvolver novos sistemas, iniciar mudanas naqueles j
existentes ou realizar planejamentos estratgicos para sistemas prospectivos. Diversos
pases adotaram programas inovadores para as condies crnicas empregando os
componentes estruturais desse modelo. Essas iniciativas so apresentadas como provas
de xitos obtidos in loco.
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Uma estratgia para reorientar os servios a identificao de aes que obtiveram xito
em uma organizao ou sistema de sade Quando se reconhecem em sistemas existentes
solues clnicas e operacionais efetivas, tais como programas bem sucedidos de HIV/
AIDS ou de depresso, eles podem servir de referncia para melhorar o tratamento de
outros problemas crnicos.
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
Flexibilidade / adaptabilidade
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
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frica do Sul
Melhoria do Autogerenciamento e da Aderncia ao Tratamento
Componentes Estruturais:
n
n
n
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
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Esccia
Integrao dos Servios de Sade Primrios e Comunitrios
Componentes Estruturais:
n Fortalecer parcerias (ambiente poltico)
n Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente poltico)
n Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
n Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
n Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio (comunidade)
n Mobilizar e coordenar os recursos (comunidade)
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
Autocuidado
Possibilita as pessoas a cuidarem de si mesmas com o auxlio de informaes e
materiais educacionais criteriosamente elaborados, incluindo assessoramento por meio
de servios on line ou de televiso digital.
NHS 24
Sistema de triagem controlado por enfermeiros que encaminha os pacientes
incapazes de cuidarem de si prprios a um membro mais indicado da extensa equipe
de ateno primria ou, em caso de emergncia, ao servio de ambulncia ou hospital.
Ateno Primria Ampliada
Equipes fortalecidas que renem profissionais de ateno primria, incluindo
mdicos, enfermeiros, parteiras, farmacuticos, assistentes sociais, capazes de suprir
a maior parte das necessidades dos pacientes.
Ateno Intermediria
Concentrada nos hospitais da comunidade, servios de enfermagem, ateno
domiciliar e a prpria casa do paciente. Utilizando as capacidades de mdicos da
ateno intermediria, enfermeiras, terapeutas e assistentes sociais, a ateno
intermediria oferece servios locais que incluem investigao, reabilitao e alvio,
principalmente, para idosos.
Ateno Secundria
Interligada por meio de redes clnicas gerenciadas; apia o trabalho dos nveis
abaixo.
Ateno Terciria
Interligada mediante redes de clnicas gerenciadas, como centros de
assessoramento e ateno altamente especializados.
Fonte: Woods KJ, The development of integrated health care models in Scotland; International Journal of
Integrated Care 2001;1(3).
frica Sub-sahariana
Projeto Bsico de Interveno em Sade para as DNT
Componentes Estruturais:
n
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
Etiopia
Melhorando o Acesso e a Aderncia ao Tratamento
Componentes Estruturais:
n
56
EUA
Ateno Integrada para as Condies Crnicas
Componentes Estruturais:
n
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
China
Lderes Voluntrios Aumentam o Autogerenciamento e Reduzem a
Utilizao dos Servios de Sade
Componentes Estruturais:
n
58
USA
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
Componentes Estruturais:
n
n
n
n
n
59
Lbano
Tratamento Eficaz e Economicamente Vivel para Crianas
Componentes Estruturais:
n
60
Continuao
Peru
Participao Comunitria para Incrementar a Ateno Primria Sade
Componentes Estruturais:
n
n
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
Cotlear D. Peru: Reforming Health Care for the Poor. 2000; The World Bank, Latin America and the
Caribbean Regional Office, Human Development Department, LCSHD Paper Series No. 57.
61
Brasil
Servios Preventivos de Sade em Comunidades de Baixa Renda
Componentes Estruturais:
n
62
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
Zmbia
Ateno Domiciliar para HIV/AIDS e Tuberculose (TB)
Componentes Estruturais:
n
Apenas uma pequena proporo de pessoas que vivem com HIV/AIDS tem
acesso a servios domiciliares. Na Zmbia, dois programas baseados na comunidade,
coordenados pelo Family Health Trust (uma fundao de sade da famlia) e pela
Diocese de Ndola, proporcionaram atendimento domiciliar para pessoas com HIV/
AIDS e pessoas com TB.
Nos dois programas, a comunidade tomada como parceira. Equipes de
enfermeiros comunitrios que vo de casa em casa prestam cuidados diretos aos
pacientes e apiam os agentes comunitrios de sade. Enfermeiros e voluntrios da
comunidade realizam uma grande variedade de tarefas, incluindo o cuidado direto
ao paciente, apoio ao autogerenciamento e aos membros da famlia ou outras pessoas
que tomam conta dos pacientes.
A integrao de HIV/AIDS e TB nos cuidados domiciliares parece ser um
fator de sucesso para esses programas. possvel alcanar altas taxas de cura de TB
por meio de DOTS baseado na comunidade. Alm disso, a deteco de HIV
facilitada nos pacientes com TB e vice-versa.
Nsutebu EF, Walley JD, Mataka E, Simon CF. Scaling up HIV/AIDS and TB home-based care: lessons from
Zambia. Health Policy and Planning 2000;16(3), 240-7.
63
Os tomadores de deciso podem ainda despender esforos para que haja uma maior
conscincia dos legisladores, de lderes, trabalhadores da rea de sade, da comunidade,
de pacientes e famlias. Esses grupos podem ser influenciados mediante uma srie de
estratgias provadas a fim de intensificar a defesa da causa. Porta-vozes confiveis, por
exemplo, podem ser recrutados para transmitir informaes sobre as condies crnicas.
As campanhas nos meios de comunicao tero uma repercusso ainda maior na criao
de liderana e apoio.
Integrar polticas
A integrao das polticas para as condies crnicas minimiza as redundncias e a
fragmentao no sistema de sade. As polticas so mais eficazes quando ultrapassam os
limites de doenas especficas e do nfase ao gerenciamento de uma determinada populao
em vez de enfocar o tratamento de um paciente de cada vez. Tambm produzem mais
efeito quando englobam estratgias de preveno, promoo e controle e formam vnculos
explcitos com outros programas governamentais e organizaes comunitrias.
Finlndia
Reduzindo o Estigma e Melhorando os Cuidados de Distrbios Mentais
Crnicos
Componentes Estruturais:
n
64
Continuao
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
65
Botsuana
Liderana do Governo para Tratar as Condies Crnicas
Componentes Estruturais:
n
n
ndia
Gerenciamento e Preveno Integrada de DNT
Componentes Estruturais:
n
66
Continuao
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
Fortalecer parcerias
No ambiente poltico, parcerias slidas entre os setores do governo podem influenciar
a sade e o trato das condies crnicas. preciso considerar os setores agrcola,
trabalhista, educacional e de transporte em virtude da importncia e extraordinria
possibilidade de influenciarem a sade e auxiliarem na preveno de problemas
crnicos. Mas que nem sempre esses segmentos atuam de maneira positiva. Por exemplo,
as polticas agrcolas baseadas exclusivamente em objetivos comerciais nem sempre
esto em consonncia com as necessidades nacionais de sade e nutrio; as polticas
de transporte poderiam ser mais atuantes na promoo da atividade fsica e melhoraria
da segurana.
imperativo trabalhar com segmentos distintos para facilitar a identificao de
polticas que maximizem o estado de sade da populao enquanto tratam das necessidades
econmicas. Os setores no-governamentais da sade, como os prestadores privados e
as entidades filantrpicas, tambm podem ser influenciadores. Vnculos com governos
distritais, municipais ou locais e entidades comunitrias como grupos religiosos, escolas
e empregadores podem igualmente ser avaliados e fortalecidos onde necessrio. As ONGs
de profissionais, de pacientes e de famlias devem ser consideradas parceiros importantes
para a melhoria do tratamento das condies crnicas.
Peru
Melhorando a Ateno para TB Mediante Apoio Poltico
Componentes Estruturais:
n
68
Repblica Islmica do Ir
Abordando as Condies Crnicas na Ateno Primria
Componentes Estruturais:
n
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
69
Filipinas
Reforma Nacional do Setor Sade
Componentes Estruturais:
n
70
Resumo
Os tomadores de deciso e outros lderes da sade encontram-se em situao
favorvel para iniciar mudanas nos sistemas de sade visando tratar as condies
crnicas. Para serem mais eficazes, os lderes precisam considerar a possibilidade de
exercerem influncia sobre os nveis micro, meso e macro do sistema. A mudana
pode ser iniciada paulatinamente, usando os diversos componentes estruturais
descritos nessa seo. No necessria uma reforma completa do sistema; porm,
quanto mais componentes estruturais dos nveis micro, meso e macro puderem ser
integrados ao sistema de sade, maiores os benefcios.
Quando os componentes estruturais so organizados em esquemas conceituais, os
processos de planejamento e mudana podem se tornar mais claros para os lderes. Os
modelos abrangentes otimizam os sistemas de sade porque expandem a viso que as
pessoas tm acerca dos problemas crnicos e, quando implementados, produzem
resultados mais favorveis. No caso das condies crnicas, os novos modelos ampliados,
que incluem os componentes estruturais do nvel poltico, anunciam um futuro mais
promissor tanto para lderes da sade quanto para pacientes.
71
Foto: 7World
2 Bank.Curt Carnemark
enhum sistema de sade est eximido de lidar com a crescente epidemia de condi
es crnicas e, a despeito das limitaes de recursos da rea da sade, esse encargo prevalece. Todo sistema tem recursos limitados, e mesmo aqueles com recursos
aparentemente altos enfrentam o dilema de alocar ativos e planejar o futuro sistema de
sade de suas populaes. Alm disso, apesar da prosperidade econmica de um pas,
alguns grupos e regies possuem acesso inadequado ao sistema de sade.
74
Exemplos de aes
Compartilhar este documento com outros tomadores de deciso para iniciar um
debate sobre as mudanas no sistema de sade.
Reunir informaes sobre o problema das condies crnicas no mbito de sua atuao.
Sensibilizar os responsveis pela elaborao das polticas e as autoridades da Sade
para o crescente nus das condies crnicas e para a existncia de estratgias eficazes
para administr-las.
Usar meios de comunicao como frum para educao e promoo de novas atitudes
por parte do pblico geral, mediante publicidade, anncios e programao normal.
Usar vozes poderosas e com credibilidade, que j se encontrem disponveis, para divulgar
informaes sobre as condies crnicas.
Encorajar a divulgao de novas idias por meio de projetos locais de demonstrao
de modelos e estratgias de cuidados inovadores.
Usar estratgias de Marketing de Massa para persuadir a populao a pensar de
maneira diferente sobre as condies crnicas.
75
Exemplos de aes
Educar e informar pacientes, familiares, e outras pessoas com influncia a respeito
da crescente carga das condies crnicas e da existncia de estratgias eficazes para
o gerenciamento dessas condies no contexto do pas.
Estabelecer dilogo com lderes chave do governo, da organizao de sade, e da
comunidade, para melhor entender seus valores e interesses.
Usar os lderes de opinio do sistema de sade e os lderes comunitrios para defender
a mudana em contextos locais.
Identificar as organizaes e associaes que representam interesses diversos no debate
sobre sistema de sade.
Incluir os interessados diretos na formulao de poltica e no planejamento dos
servios.
Formar liderana poltica e comprometimento para reorientar o sistema de sade
para as condies crnicas.
Estabelecer revises sistemticas dos custos e efeitos do gerenciamento das condies
crnicas.
Conduzir pesquisas locais para demonstrar a relao custo-eficcia das estratgias e
modelos inovadores de tratamento.
76
n
n
n
Exemplos de aes
Garantir que as polticas, os planos e as estruturas financiadoras estejam atualizados
e reflitam mensagens consistentes sobre as condies crnicas.
Desenvolver registros bsicos de pacientes que podem ser simples com o uso de
lpis e cadernos - e sistemas bsicos de informao.
Atualizar sistemas de informao para aumentar a coordenao entre os cenrios de
sistemas de sade pblico e privado, os prestadores e o tempo.
Desenvolver estratgias de intercmbio de informaes entre organizaes de sade
e comunidades.
Conectar os cenrios do sistema de sade mediante um sistema comum de
informaes.
77
Exemplos de aes
Desenvolver elos com os trabalhadores do setor privado de sade, incluindo aqueles
tradicionais.
Desenvolver elos com setores governamentais fora da rea de sade que tm potencial
para influenciar a sade da populao.
Apoiar regulamentao e legislao que limitem o marketing de produtos de risco
para a sade pblica (e.g., tabaco e lcool).
Implementar atividades de preveno com base na populao, em cooperao com
outros setores governamentais.
Implementar um corpo dirigente multissetorial pblico e/ou privado, que defenda
a promoo da preveno e o gerenciamento abrangente das condies crnicas.
78
Exemplos de aes
Promover habilidades bsicas de treinamento para trabalhadores da sade que auxiliam
pacientes com condies crnicas.
Onde existem trabalhadores de sade com mltiplos propsitos, estude a possibilidade
de reforar a tomada de deciso criando elos com especialistas.
Educar trabalhadores da sade por meio de workshops e material impresso.
Tornar obrigatria a educao continuada sobre o gerenciamento das condies crnicas para
grupos de trabalhadores da rea de sade.
Influenciar escolas de medicina e outros programas de treinamento a promover o
gerenciamento das condies crnicas.
Implementar comits conjuntos do Ministrio da Sade e do Ministrio da Educao
para promover um entendimento comum das necessidades de educao mdica.
Desenvolver um leque de pessoal do sistema de sade (e.g., conselheiros de
autogerenciamento e especialistas no aprimoramento da qualidade) para atender s
necessidades, em freqente mudana, do sistema de sade.
Realocar recursos destinado a treinamento em favor do pessoal da rea de sade.
79
Exemplos de aes
Fornecer informaes bsicas sobre o gerenciamento das condies crnicas para
pacientes e familiares.
Incluir instrues de apoio ao autogerenciamento durante as interaes do tratamento.
Desenvolver workshops educacionais e de capacitao para pacientes e familiares
sobre o gerenciamento das condies crnicas.
Usar material educativo impresso para complementar as orientaes de
autogerenciamento.
Proporcionar aos pacientes e s famlias acesso informao e apoio ao
autogerenciamento fora do estabelecimento de sade, utilizando telefone ou Internet.
Usar recurso computadorizado de auto-avaliao do paciente para a preparao de
materiais individualizados de autogerenciamento.
80
n
n
n
Exemplos de aes
Apoiar e envolver os grupos comunitrios e as ONGs no fornecimento de tratamento
das condies crnicas.
Estabelecer uma estrutura na qual as organizaes de sade e os servios da comunidade
possam trocar informaes quanto a polticas e estratgias.
Apoiar o papel das organizaes comunitrias na elaborao de polticas e
planejamento de servios.
Desenvolver estratgias de intercmbio de informaes do paciente entre organizaes
de sade e comunidades.
Garantir que os empregadores sejam informados sobre o gerenciamento das condies
crnicas. Tomar medidas para fornecer suporte aos esforos de preveno e
autogerenciamento no local de trabalho.
81
8. Enfatizar a preveno
O que os tomadores de deciso precisam saber
A maioria das condies crnicas evitvel e muitas de suas complicaes podem ser
prevenidas. As estratgias para minimizar o surgimento de condies crnicas e
complicaes decorrentes incluem deteco precoce, aumento de atividade fsica, reduo
do tabagismo e restrio do consumo excessivo de alimentos no saudveis. A preveno
deve ser um componente precpuo em toda interao com o paciente.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto seu sistema de sade enfatiza a preveno do surgimento de
condies crnicas ou das complicaes decorrentes?
Se as estratgias de preveno fossem discutidas em cada contato com o paciente,
que impacto poderia ser previsto na sade dos cidados? Que previses podem
ser feitas sobre a prevalncia das condies crnicas se a preveno for ignorada
no sistema de sade?
O que pode ser feito
n
n
n
n
n
n
n
Exemplos de aes
Garantir que a preveno das condies crnicas seja um assunto tratado nas consultas
da ateno primria.
Proporcionar aos trabalhadores da rea de sade informaes e habilidades bsicas
para auxiliar os pacientes a minimizar os riscos associados s condies crnicas.
Apoiar regulamentao e legislao que limite o marketing de produtos de risco
para a sade pblica (e.g., tabaco e lcool)
Apoiar atividades de preveno baseadas na populao.
Monitorar os fatores de risco e identificar pessoas em risco de desenvolver condies
crnicas.
Auxiliar os provedores por meio de educao e ferramentas que coloquem a
preveno em primeiro lugar
Garantir que todo encontro com o paciente trate de preveno.
Alinhar os incentivos dos fornecedores para que os esforos de preveno sejam
compensados.
82
83
Os fatos
84
Rwanda
Existem vrios mecanismos de financiamento que podem ser considerados para gerao
de recursos para o tratamento das condies crnicas.
Costa Rica
O governo da Costa Rica obteve sucesso na consecuo da cobertura universal
dos servios de sade por meio de mecanismos de pr-pagamento e reformas no
setor, que se iniciaram em 1994. Essas reformas estenderam a cobertura aos 10 por
cento da populao (em sua maioria pobre) que anteriormente no usufruam
desse acesso. Contratos virtuais (Comits de Gerenciamento) foram implementados
para melhorar a eficincia e a qualidade, o que permitiu ao governo alcanar a
cobertura universal com um gasto oramentrio apenas trs por cento maior. A
reforma do setor sade estabeleceu um novo modelo de tratamento com uma
abordagem integrada, que prev as demandas e encoraja os esforos comunitrios.
Esse modelo tem como base uma estratgia de ateno primria que garante
cuidados contnuos, abrangentes e oportunos para toda a populao e inclui um
pacote de servios direcionados preveno, deteco e tratamento. Por acordo
mtuo, a entidade financiadora-compradora e o fornecedor do servio especificam
os resultados por eles esperados e os mecanismos de alocao de recursos.
Fonte: www.paho.org
Financiamento comunitrio
Em pases pobres onde os recursos adicionais de financiamento so urgentemente
necessrios, os esquemas de financiamento comunitrio so uma opo vivel para
fornecer proteo financeira e acesso ao sistema bsico de sade aos pobres. Esses esquemas
possibilitam um acesso mais bem distribudo que as taxas de usurio, alm de serem
relativamente sustentveis e mais adequados para as necessidades de pacientes que
apresentam condies crnicas.
A efetividade e a sustentabilidade dos esquemas de financiamento comunitrio podem
ser ressaltados por meio de:
Subsdios bem direcionados para pagar prmios das populaes pobres
Esquemas de resseguro para ampliar o tamanho efetivo dos grupos de pequeno risco
Investimento em estratgias efetivas de preveno e gerenciamento de doenas
Aperfeioamento da capacidade de gerentes de esquemas locais de financiamento da
comunidade
Fortalecimento de laos com redes formais de prestadores e de financiamento
Preker, AS, Carrin, G, Dror, Jakab, M, Hsiao, W, Arhin- Tenorang, D. Effectiveness of community health financing in
meeting the cost of illness. Boletim da Organizao Mundial da Sade 2002, 80 (2), 143-50.
86
Guin-Bissau
Na Guin Bissau, o sistema de pr-pagamento Abota fornece acesso a cuidados
bsicos no mbito da vila e a um pacote de medicamentos essenciais, assim como
servios gratuitos em nveis mais elevados de referncia. Os cuidados sade so
fornecidos voluntariamente por membros da vila treinados. Cada comit de vila
(menor nvel de descentralizao do pas) administra o sistema Abota. Os pontos
fortes da estratgia incluem:
A possibilidade de pagamento. Esse esquema possvel pagar porque a
contribuio estabelecida no mbito da vila e considera as rendas sazonais.
Apoio da comunidade.
Revitalizao dos postos de sade da vila
Desde o incio do programa, o acesso aos cuidados bsicos de sade tem
melhorado consideravelmente e uma associao quase universal tem sido
documentada nas vilas participantes.
Chabot J et alii; National community health insurance at villagel level: the case from Guinea Bissau. Health
Policy and Planning, 1991; 6,1: 46-54.
Sobrecarga de impostos
Criar uma sobrecarga de impostos para produtos que tragam danos sade (ex:
tabaco e alcool) um mecanismo eficaz de desencorajar o consumo e criar o benefcio
extra de gerar novos recursos para o financiamento das condies crnicas.
Em muitos pases, as oportunidades para aumentar os preos de cigarros mediante
sobrecarga de impostos, aumentar a renda do governo e melhorar a sade tm sido
subestimadas. H uma grande discrepncia entre os minutos necessrios para adquirir
um mao de cigarros de marca local: de 7 minutos em Taiwan, China, aos 92 minutos
no Qunia. Por todo o mundo, os cigarros no conseguiram manter o passo com o
nvel de preo geral de bens e servios, tornando-se relativamente mais acessveis no ano
2000 do que eram em 1991.
Guindon GE, Tobin S, & Yach D. Trends and affordability of cigarrete prices: ample room for tax increases and related
health gains. Tobacco Control 2002; no prelo.
EUA e China
O Estado de Oregon nos EUA alcanou redues impressionantes de consumo
per capita aps a implementao, em 1996, de uma iniciativa apoiada por votao
para aumentar os impostos sobre o tabaco e autorizar o financiamento de um
programa educacional de preveno ao uso de tabaco em mbito estadual. Entre
1996 e 1998, o consumo de tabaco per capita diminuiu 11,3% (ou 10 maos per
capita) em Oregon. De maneira semelhante, os Estados da Califrnia e
Massachusets mostraram que a implementao de programas abrangentes de
Continua
87
Continuao
Recursos privados
Cada vez mais, os recursos do setor privado esto sendo considerados viveis para o
financiamento da sade pblica. Esses recursos podem ser gerados por indivduos, como
ndia
Na ndia, alguns estados iniciaram esquemas de financiamento inovadores para
mobilizar os recursos privados para o setor pblico de sade. Por exemplo, Kerala
estabeleceu uma medida inovadora para aumentar os recursos para o controle do
cncer colocada em prtica por um notvel envolvimento da comunidade.
Anunciou-se que 25 por cento das contribuies a um ttulo de desenvolvimento
seriam usados para o mapeamento e o controle do cncer. Isso resultou em uma
resposta positiva inesperada, que se traduziu em um financiamento 700 por cento
maior que o esperado. A quantia obtida para o mapeamento e controle do cncer
foi equivalente a aproximados dez anos de oramento sancionado.
Purohit, BC. Private initiatives and policy options: recent health system experience in India. Health Policy
and Planning, 2001, 16(1):87-97.
88
no caso da ndia exemplificado abaixo. Empresas que estejam em posio de doar equipamento mdico ou medicamentos essenciais, ou que possam determinar que o investimento
na sade da populao no ser apenas bom para a sociedade, mas tambm bom para os
negcios, representam um recurso extra.
Financiamento de doador
Mesmo com um aumento no financiamento domstico, muitos pases de baixa renda
continuaro a contar com doadores externos para uma parte de seus oramentos de
sade. Nesses casos, crucial para os tomadores de deciso do pas defender estratgias
inovadoras de sade que tratem das condies crnicas.
Uganda
Report of the Mental Health Policy Project: Working Group Meeting on Financing and Mental Health.
WHO/MSD/MPS/01.2
eficcia de cuidados so alguns dos mtodos mais eficazes para atingir melhorias substanciais
no tratamento das condies crnicas.
Alinhar incentivos
As prticas de rotina dos trabalhadores da sade para marcar consultas, diagnosticar
condies crnicas, recomendar e administrar tratamentos, oferecer orientao para
autogerenciamento e preveno, e proporcionar o encaminhamento dos pacientes afetam
imensamente a utilizao, a eficincia e a qualidade do sistema de sade. Portanto,
devem ser estabelecidos incentivos para os trabalhadores da sade no sentido de
maximizarem a qualidade dos cuidados ao mesmo tempo em que minimizam os custos.
Em particular, os incentivos devem funcionar para promover os servios de preveno
e autogerenciamento.
Peru e EUA
Porque as condies crnicas demandam freqentemente aderncia a
tratamentos de longo prazo, incentivos especiais para pacientes a fim de promover
aderncia devem ser considerados. No Peru, por exemplo, a alimentao fornecida
como um incentivo a pacientes de baixa renda para aderir ao tratamento TB. Em
So Francisco, EUA, um pequeno incentivo em dinheiro oferecido a pacientes
com HIV/AIDS que usem os servios de suporte de aderncia pelo menos uma
vez por semana.
Scaling up the response to infectious diseases: A way out of poverty. Organizao Mundial da Sade, 2002.
Bamberger, JD, Unick, J, Klein, P, Fraser, M, Chesney, M, & Katz, MH. Helping the urban poor stay with
antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000; 90(5): 699-701.
Em pases onde os gastos pblicos com a sade sejam muitos baixos, consignar recursos financeiros domsticos adicionais.
Aumentar impostos sobre produtos nocivos (tabaco, lcool) para
reduzir a prevalncia de hbitos no saudveis e, conseqentemente, o
alastramento das condies crnicas.
Seguro
90
Continuao
Encarar as taxas dos usurios como uma estratgia de financiamento que tem
pouca probabilidade de ser eqitativa ou sustentvel para as necessidades das
pessoas que apresentam condies crnicas.
Adotar um pacote abrangente de benefcios que inclua, mas no se limite a
servios de tratamento preventivo, apoio ao autogerenciamento, servios
de cuidados crnicos e agudos, tratamento de reabilitao, servios de
emergncia e cuidados com base na comunidade.
Eficincia
Qualidade Sistmica
Setor privado
Colaborar com o setor privado para otimizar o uso dos recursos disponveis.
Considerar a utilizao de acordos de aquisio pluralsticos com prestadores
pblicos e privados com base em um conjunto comum de regras financeiras.
Abraar a competio justa com base no acesso, servio, e qualidade pode
melhorar os servios de sade para pessoas que apresentam condies
crnicas.
Implementar acreditao e monitoramento contnuo do desempenho da
rea de sade.
Prestao de Servio
Reformas da Sade
Incentivos aos
Sistemas de
Pagamento
A Srie Breakthrough
A Srie Breakthrough (BTS) uma estratgia testada para mudar rapidamente a maneira
como as organizaes de sade proporcionam servios e intervenes. A estratgia BTS
um modelo geral para realizar mudanas, mas esboa especificamente os passos crticos
para a implementao de programas de sade inovadores.
O Instituto para Aprimoramento da Sade (Institute for Healthcare improvemente
- IHI) desenvolveu o conceito da BTS em 1995. O propsito era unir grupos de
organizaes de sade que compartilhassem o compromisso de realizar mudanas nos
sistemas de suas organizaes. Esses grupos, chamados grupos colaborativos, consistem
em 20 a 40 organizaes de sade diferentes que trabalham em conjunto para aprimorar
uma rea operacional ou clnica especfica para um determinado problema de sade. O
perodo de trabalho de 6 a 13 meses e os participantes seguem um ciclo de planejar,
fazer, estudar, agir para permitir resultados melhores. Sob a liderana de um conselho
do IHI de especialistas nacionais, as equipes colaborativas estudam, testam, implementam
o conhecimento cientfico mais moderno para acelerar melhorias em suas organizaes
de sade.
At o momento, o modelo colaborativo BTS tem sido aplicado a uma variedade de
condies crnicas. Diabetes, dor lombar, insuficincia cardaca congestiva, depresso e
asma tm sido o foco de vrias das iniciativas da BTS, apresentando aprimoramentos
observveis em numerosos resultados clnicos e operacionais.
Um exemplo de uma implementao de BTS vem da Clinica Campesina, uma clnica
dos EUA que atende uma populao de 15.000 pacientes. Quarenta por cento dos
pacientes da clnica so de origem hispnica, 50% no possuem seguro, e 100% so mal
servidos em termos mdicos. O gerenciamento do diabetes foi identificado como uma
rea oportuna para aprimoramento. O mtodo BTS foi usado para promover mudanas
rpidas no gerenciamento dessa condio crnica. Uma reduo de 10,5 para 8,5 no
nvel mdio de HbA1c dos pacientes foi observada ao final do perodo de estudo. Esse
resultado significativo porque mesmo a reduo de um ponto percentual de HbA1c
significa uma reduo de 15% a 18% na mortalidade, nos ataques cardacos e derrames,
e uma reduo de 35% em complicaes cardiovasculares. preciso observar que essas
melhorias clnicas ocorreram na Clnica Campesina sem insumo de qualquer recurso
adicional.
92
Resumo
Dadas as informaes atualmente disponveis sobre a preveno e o gerenciamento
das condies crnicas e suas complicaes, a no utilizao desse conhecimento para
modificar os sistemas de sade mostra-se injustificada e irresponsvel com relao ao
futuro de nossas populaes. Os pases e seus tomadores de decises podem continuar
com seus equivocados tratamentos episdicos e no planejados, ou esses lderes podem
conduzir a reorientao de seus sistemas de sade de forma a aprimorar a sade geral da
populao. O resultado que se seguir ser uma maior prosperidade econmica e social.
Essa seo forneceu estratgias especficas para a criao de inovaes no tratamento
das condies crnicas. Oito elementos essenciais para a melhoria dos cuidados foram
descritos. Os componentes estruturais do nvel micro, meso e macro do modelo CICC
que podem ser usados para apoiar esses elementos foram identificados. Exemplos de
aes especficas a serem tomadas por pases ou regies com diferentes nveis de
disponibilidade de recursos foram esboados. Os tomadores de deciso possuem uma
funo mais clara com uma estratgia que mostra por onde comear a fazer mudanas
para melhorar os cuidados para problemas crnicos.
Os tomadores de deciso tambm dispem de diretrizes sobre como financiar as
condies crnicas. Estratgias para garantir que o apoio financeiro seja adequado e
sustentvel foram apresentadas, incluindo formas de gerar novos recursos financeiros e
otimizar o apoio financeiro j existente. Quando mudar agora, e o mtodo BTS para
implementar rpidas melhorias nas organizaes de sade foi descrito.
A evoluo dos sistemas de sade pode avanar rapidamente com a liderana de
tomadores de deciso informados. O objetivo abraar uma nova estrutura abrangente
que permita a inovao no tratamento das condies crnicas. Essa estrutura apia uma
mudana no modo de pensar sobre o tratamento para problemas de sade persistentes
e empenhar esforos dramticos para solucionar o problema do gerenciamento das
demandas diversas dos pacientes dados os limitados recursos. Por meio da inovao, os
sistemas de sade podem maximizar seus retornos de recursos escassos e quase inexistentes,
mudando o foco de um modelo agudo para um modelo crnico.
Ao mesmo tempo em que a soluo para melhorar os cuidados para condies
crnicas complexa, ela pode ser simplificada com a utilizao dos componentes
estruturais nos diferentes nveis do sistema de sade e com a garantia do financiamento
para as mudanas. Os tomadores de deciso devem implementar as mudanas onde
possvel nos nveis micro, meso e macro do sistema; comeando pelo uso de algum dos
componentes estruturais. Essas mudanas devem, com o tempo, apoiar a adio de mais
componentes e por fim completar a estrutura do modelo proposto neste relatrio para
incrementar os resultados para as condies crnicas. Aqueles que sustentam a inovao
experimentam hoje os benefcios, e garantem para o futuro o sucesso da sade e a
prosperidade econmica dos seus pases.
93
Anexos
94
Novas Estratgias de
Tratamento: Evidncias em
Estudos de Caso e Ensaios
Randomizados
entanto, ao mesmo tempo em que o desenvolvimento desses programas vital, evidncias cientficas que confirmem a eficcia de tcnicas criativas de tratamento das condies crnicas so essenciais. Evidncias obtidas de forma sistemtica permitem determinar se uma interveno (i.e., um exame, uma terapia ou um programa) produz realmente melhores resultados em vez de meras alternativas. Com base nessas evidncias, o
tratamento de sade se torna mais eficiente e menos dispendioso.
As evidncias para as abordagens inovadoras nos cuidados para condies crnicas
ainda se encontram na fase inicial e a maioria dos projetos de avaliao de programas
provm de pases desenvolvidos. Alm disso, nem toda evidncia disponvel pode ser
tomada da mesma forma: os estudos de caso, por exemplo, no apresentam o mesmo
nvel de validade dos ensaios randomizados. Alguns exemplos extrados de publicaes
sobre programas inovadores foram selecionados para serem apresentados nesta seo.
Apesar de no serem exaustivos, os dados so convincentes. Certamente, aqueles
interessados em desenvolver melhores tratamentos para as condies crnicas podem
tirar bom proveito desses estudos.
As abordagens inovadoras e as novas estratgias para gerenciar as condies crnicas
apresentam uma infinidade de efeitos positivos em um leque de variveis de resultados.
As evidncias demonstram o xito dos programas inovadores:
Aperfeioam os indicadores biolgicos de doenas
Reduzem bitos
Minimizam os custos e poupam os recursos da sade
Modificam o estilo de vida dos pacientes e as capacidades de autogerenciamento
Melhoram o funcionamento, a produtividade e a qualidade de vida
Melhoram os processos de tratamento
95
96
97
Georgiou D, Chen Y, Appadoo S, Belardinelli R, Greene R, Parides MK, Glied S. Cost-effectiveness analysis of
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