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FRUM FORUM

Mudana na graduao das profisses

de sade sob o eixo da integralidade
Changes in undergraduate education
in the health professions from the perspective
of comprehensive training

Ricardo Burg Ceccim 1,2

Laura C. Macruz Feuerwerker

1 Programa de Ps-graduao
em Educao, Universidade
Federal do Rio Grande
do Sul, Porto Alegre, Brasil.
2 Departamento de Gesto
da Educao na Sade,
Ministrio da Sade,
Braslia, Brasil.
Correspondncia
R. B. Ceccim
Programa de Ps-graduao
em Educao, Universidade
Federal do Rio Grande
do Sul. Rua Dr. Raul Moreira
550, Porto Alegre, RS
90820-160, Brasil.
ceccim@edu.ufrgs.br

Abstract

Introduo

This article discusses the issue of legal, technical, and political legitimacy for formulating a
public policy aimed at organizing the training
of health professionals in accordance with the
populations health needs, while highlighting
the competencies of the education and health
sectors in this construction. Comprehensiveness
is viewed as the main thrust for proposing and
supporting the changes needed in the training
of professionals in education and health, since
it involves an expanded understanding of
health, the linkage among multi-professional
and interdisciplinary knowledge and practices,
and dialogue/exchange with health system users,
aimed at innovation of practices in all scenarios
of health care and health sector management.

Podemos pensar o presente artigo como uma

evocao, uma vez que no se ocupar de revisar a literatura ou cotejar autores na sustentao de um posicionamento. Nessa medida, apresenta-se mais como um ensaio do que uma analtica do campo, buscando formular uma compreenso e/ou uma interpretao das designaes polticas da reforma sanitria brasileira ao
campo da formao no Sistema nico de Sade (SUS). Uma das reas menos problematizadas at hoje na formulao de polticas do SUS
a da formao. Sempre referido, criticado e
crivado de proposies espontneas, o campo
carece de formulaes construdas intelectualmente desde a gesto em sade, essas operadas
quase sempre desde as propostas contedo-curriculares. De outro lado, na educao, como setor
especfico das polticas pblicas, no se observa a discusso da docncia e do ensino-aprendizagem orientado para as profisses de sade.
A evocao trazida, ento, busca configurar
uma anlise da integralidade da ateno sade como eixo norteador da necessidade de mudana na formao dos profissionais dessa
rea de conhecimento e contribuir formulao de uma poltica do SUS para a mudana na
graduao das profisses de sade.
A Constituio Nacional 1 firmou que as
aes e os servios de sade, ao se constiturem
por um sistema nico, integram uma rede que

Comprehensive Health Care; Professional Practice; Health Policy

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MUDANA NA GRADUAO DAS PROFISSES DE SADE SOB O EIXO DA INTEGRALIDADE

deve ser organizada segundo trs diretrizes,

uma delas o atendimento integral, ou seja, a integralidade da ateno surge como princpio
constitucional norteador da formulao de polticas de sade. Especificamente em relao aos
trabalhadores para esse setor, vamos encontrar
na Constituio Nacional que cabe ao SUS ordenar a formao de recursos humanos na rea de
sade. Na Lei Orgnica da Sade, o ttulo relativo aos recursos humanos assevera que a poltica
para os trabalhadores da rea deve cumprir o
objetivo de organizar um sistema de formao
em todos os nveis de ensino, inclusive de psgraduao, alm de programas de permanente
aperfeioamento de pessoal. O sistema educacional no fica fora do ordenamento da formao ou da organizao do sistema de formao
pelo fato de ser esse o setor que detm os instrumentos de gesto e a legitimidade de regulao
da educao nacional. Entretanto, as funes
sociais do ordenamento, controle, fiscalizao,
auditoria e avaliao so funo de Estado e ganham caractersticas prprias no setor da sade.
Essas funes esto sob outro princpio norteador das polticas pblicas, o controle social (participao popular com poder decisrio, regulamentada por Lei especfica). Os dois setores
sade e educao, pela legitimidade e legalidade, ora de um, ora de outro, devem ocupar-se
das funes de regulao de Estado no tocante
formao na rea da sade (credenciamento,
descredenciamento, recredenciamento de cursos, programas e escolas de formao; elevao
da capacidade educativa dos mesmos; observao do cumprimento das funes pblicas de
formao das novas geraes profissionais; melhoria das condies de ensino-aprendizagem;
estruturao de processos de avaliao institucional, externa e interna e aes de transformao institucional) e submeter as principais decises polticas participao popular.
No como artifcio ou demagogia, a participao popular deve assegurar a mais ampla
permeabilidade da ateno e da formao em
sade s necessidades dos usurios. As necessidades dos usurios das aes e servios de
sade passam condio de direito, seja porque como pessoas, todos temos o direito de sermos atendidos conforme nossas necessidades,
seja porque este o objeto da sade: assegurar
plena ateno s necessidades das pessoas. Toda a regulao relativa sade deveria ser usurio-centrada, em ltima instncia, nico motivo para ordenar servios de ateno e instituies de formao de profissionais.

Se a integralidade da ateno deve ser um

princpio norteador da formulao de polticas
de sade e a formao para a rea de sade deve ser uma poltica do SUS, cabe perguntar-nos
sobre a integralidade da ateno sade e a formao dos profissionais. Voltando s trs diretrizes ordenadoras do SUS, encontramos o desafio da descentralizao da gesto com comando nico por esfera de governo, princpio norteador claramente identificado com os valores de
gerenciamento e conduo articulada pelas diferentes esferas de governo. Depois, o desafio da
participao popular, j referido, dirigido, sem
qualquer dvida, garantia da atuao ativa da
sociedade na tomada de decises polticas e no
acompanhamento do desempenho do sistema
de sade. Por fim, o desafio do atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. A integralidade da ateno, ento, deve informar o campo das prticas e o de uma formao que d possibilidade a essas prticas. Fechase um roteiro em que cada diretriz deveria interrogar as demais em busca da unicidade do sistema, sem postergar responsabilidades.
Nossa inteno a de problematizar a integralidade da ateno como questo formao
dos profissionais de sade, recuperando a tarefa constitucional designada pela reforma sanitria brasileira de formular polticas de formao para a rea da sade. Nossa inteno tambm a de interpretar essa formulao de polticas sem sobreposio, exceto pela ao intencionalmente intersetorial, s tarefas do setor
da educao. Se no cabe ao setor da sade o
disciplinamento da educao por meio do ensino em instituies educacionais, cabe-lhe
contribuir para que a educao se vincule ao
mundo do trabalho e s prticas sociais em sade, como determina a Constituio Nacional
ao setor da educao, e para que esse setor
cumpra a sua finalidade constitucional de desenvolvimento pleno dos educandos, seu preparo para o exerccio da cidadania e sua qualificao para o trabalho 1,2.
Se o dever de Estado para com a sade afirma como atribuio do SUS o ordenamento da
formao para a rea, esse deve interferir pela
orientao da formao em coerncia com as
diretrizes constitucionais da sade. A prpria
legislao infraconstitucional determina o cumprimento do objetivo de contribuir para a organizao de um sistema de formao em todos os nveis de ensino e, ainda, a constituio
dos servios pblicos que integram o SUS co-

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mo campos de prtica para o ensino e a pesquisa, mediante normas especficas, elaboradas

conjuntamente com o sistema educacional 1,3.
O dever de Estado para com a educao afirma
como atribuio do sistema educacional nacional a garantia dos padres de qualidade do
ensino, a vinculao entre a formao, o trabalho e as prticas sociais e, ainda, a integrao
das aes do poder pblico que conduzam
melhoria da qualidade do ensino, formao
para o trabalho e promoo humanstica, cientfica e tecnolgica do pas 1,2.

A integralidade da ateno sade

e as previses em lei para as polticas
pblicas de educao e de sade
Podemos dizer que h consenso entre os crticos da educao dos profissionais de sade em
relao ao fato de ser hegemnica a abordagem biologicista, medicalizante e procedimento-centrada. O modelo pedaggico hegemnico de ensino centrado em contedos, organizado de maneira compartimentada e isolada,
fragmentando os indivduos em especialidades
da clnica, dissociando conhecimentos das reas bsicas e conhecimentos da rea clnica,
centrando as oportunidades de aprendizagem
da clnica no hospital universitrio, adotando
sistemas de avaliao cognitiva por acumulao de informao tcnico-cientfica padronizada, incentivando a precoce especializao,
perpetuando modelos tradicionais de prtica
em sade. Na abordagem clssica da formao
em sade, o ensino tecnicista e preocupado
com a sofisticao dos procedimentos e do conhecimento dos equipamentos auxiliares do
diagnstico, tratamento e cuidado, planejado
segundo o referencial tcnico-cientfico acumulado pelos docentes em suas respectivas
reas de especialidade ou dedicao profissional. A perspectiva tradicional do ensino na educao superior desconhece as estratgias didtico-pedaggicas ou modos de ensinar problematizadores, construtivistas ou com protagonismo ativo dos estudantes, ignorando a acumulao existente na educao relativamente
construo das aprendizagens e acerca da
produo e circulao de saberes na contemporaneidade 4.
A crtica acerca do projeto hegemnico de
formao nas profisses de sade vem se acumulando h muitos anos, desde as organizaes docentes, estudantis e de participao popular. Em vrias carreiras, constituram-se movimentos organizados de docentes e estudantes em busca e produo de melhores cami-

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nhos e estratgias para a inovao e transformao na orientao e na organizao dos cursos. Quando do debate sobre as Diretrizes Curriculares Nacionais, as profisses da rea de
sade mobilizaram-se de maneira expressiva.
Concordando inteiramente com a ruptura ao
modelo de currculo mnimo obrigatrio para
as carreiras, os movimentos de mudana na
graduao buscavam que a noo de diretrizes
indicasse como possibilidade a desejvel perspectiva transformadora da formao de profissionais de sade 5.
Aprovadas, em sua maioria, entre 2001 e
2002 as diretrizes curriculares nacionais dos
cursos de graduao em sade (exceto Medicina Veterinria, Psicologia, Educao Fsica e
Servio Social) afirmaram que a formao do
profissional de sade deve contemplar o sistema de sade vigente no pas, o trabalho em equipe e a ateno integral sade (formao de biomdicos, fisioterapeutas, fonoaudilogos, mdicos, odontlogos e terapeutas ocupacionais).
Reafirmando a posio de orientao ao sistema de sade vigente, algumas profisses destacaram o SUS. o caso da formao de farmacuticos, em que constou o aposto com nfase
no SUS, e da formao de nutricionistas e de
enfermeiros, nas quais constou ainda que a formao do profissional deve atender s necessidades sociais da sade, com nfase no SUS. Na
profisso de enfermeiros constou o acrscimo
de que o atendimento s necessidades sociais
de sade deve ser assegurado pela integralidade da ateno e pela qualidade e humanizao
do atendimento 6.
As diretrizes curriculares, no entanto, constituem-se apenas em uma indicao, uma recomendao, j que, no Brasil, as universidades gozam de autonomia. A autonomia universitria definida na Lei de Diretrizes e Bases da
Educao Nacional (LDB) como prerrogativa
de criao, expanso, modificao e extino
de cursos e programas de educao superior;
fixao dos currculos de seus cursos e programas; planificao e programao de pesquisa
cientfica e de atividades de extenso, alm da
elaborao da programao dos cursos 2.
O entendimento da autonomia universitria tem exorbitado de seus limites diante da natureza pblica ou de responsabilidade social
da educao das novas geraes profissionais
do pas. A universidade no pode ser independente da regulao e direo poltica do Estado, e papel dos governos, particularmente do
governo federal, desenvolver polticas que induzam explicitamente as universidades ao cumprimento de seu papel social. A universidade
exerce um mandato pblico, socialmente ou-

MUDANA NA GRADUAO DAS PROFISSES DE SADE SOB O EIXO DA INTEGRALIDADE

torgado, e no uma soberania acadmica como

se a formao profissional superior, a produo de conhecimento, a produo cientfica e
tecnolgica ou a promoo da informao, da
arte e da cultura pudessem ser independentes
dos interesses da sociedade ou da sua relevncia pblica.
A LDB (artigo 43) firma que a educao superior deve ter entre suas finalidades o estmulo ao conhecimento dos problemas do mundo
atual, destacando, em particular, os problemas
nacionais e regionais, prestando servios especializados populao e estabelecendo com a
mesma uma relao de reciprocidade.
A Constituio Nacional, relativamente
educao superior, afirma que, mesmo livre
iniciativa privada, o ensino deve cumprir as normas gerais da educao nacional e a LDB coloca como atribuio da Unio baixar normas
gerais sobre cursos de graduao e ps-graduao e o exerccio de funo normativa; coloca
como prerrogativa do Poder Pblico a autorizao de funcionamento das instituies de
ensino e sua avaliao de qualidade, bem como
afirma o respeito aos sistemas estaduais e municipais de ensino na definio de prioridades
e para a melhoria da qualidade do ensino. Cabe Unio, conforme a LDB, assegurar processo nacional de avaliao das instituies e dos
cursos de educao superior.
Pelas prerrogativas autorizativas e normativas e pelos seus deveres de Estado, o Ministrio da Educao e o Conselho Nacional de Educao impem restries autonomia em temas considerados como de responsabilidade
pblica relevante.
A relevncia pblica da sade, definida constitucionalmente, deveria ser razo suficiente
para que o setor da educao considerasse haver a campo de exceo para acoplar a autonomia universitria gesto das polticas pblicas
de sade. Alm disso, considerando-se as transformaes ocorridas no mundo do trabalho e
da produo de conhecimento, torna-se fundamental firmar uma poltica pblica de mudana na graduao para que as diretrizes constitucionais do SUS e as diretrizes curriculares nacionais pertenam obedincia s normas gerais
da Unio e observncia s diretrizes gerais pertinentes ou atinentes, como prev a LDB.
Se concebermos as polticas pblicas como
expresso do exerccio da gesto pblica de
polticas de interesse social ou como resposta
de governo s demandas sociais expressas por
seus fruns legtimos ou de presso sobre a sociedade, desde o setor da educao, a mudana na graduao parte das transformaes
necessrias construo de um novo lugar so-

cial universidade brasileira. Polticas pblicas no campo da avaliao (institucional, dos

cursos e dos docentes), para as linhas de financiamento e apoio ao desenvolvimento universitrio institucional e para a produo de conhecimento exemplos pertinentes so potenciais indutoras de transformao na orientao e na organizao do ensino de graduao
para que se cumpram as diretrizes curriculares
nacionais e diretrizes constitucionais do SUS,
ampliando a responsabilidade social e a capacidade de resposta e oferta da universidade aos
problemas e demandas contemporneas.
No caso da sade, o perfil de formao dos
profissionais, sua capacidade de oferecer ateno integral fundamental para a conquista da
integralidade na ateno sade como de
resto, as diretrizes constitucionais do SUS devem ser tomadas como determinantes na formulao da poltica do SUS para a mudana na
graduao, uma vez que essa uma exigncia
clara das lutas nacionais por sade consolidadas nas Conferncias Nacionais de Sade realizadas no bojo da reforma sanitria brasileira 7,
sendo uma exigncia do direito sade.

Integralidade da ateno sade

e exigncia tico-poltica de mudana
na graduao
Marcada pela reflexo crtica e pela formulao
de recomendaes polticas dos gestores e
conselheiros de sade, a formao para o setor
passou a ser novo objeto para a gesto do ensino. Simultaneamente s lutas pela reforma sanitria, foram se acumulando aes propositivas no campo da formao e desenvolvimento
dos trabalhadores, convertendo-se as mesmas
em movimentos sociais de mudana na educao dos profissionais de sade. A existncia
desses movimentos, que ativamente buscaram
comprometer os atores da sade com esse debate, culminou com o engajamento do Conselho Nacional de Sade na disputa pela mudana dos perfis profissionais e com importante
mobilizao, fundamental para que a definio
das novas diretrizes curriculares nacionais correspondesse s necessidades reconhecidas como relevantes ao SUS e populao 4.
As peculiaridades da sade so muitas,
alm do histrico de acmulos e de conquistas
legais, vive-se um momento de profunda reviso de valores nos conhecimentos e tecnologias da ateno, de importante reviso da clnica
para uma abordagem mais complexa e coerente com o andar da vida individual e coletiva, de
acelerada renovao tecnolgica em proces-

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sos e instrumentos e de presso pelo atendimento s necessidades sociais por sade com
as dimenses brasileiras de diversidade epidemiolgica, demogrfica, cultural, social e econmica.
Todas as universidades e outras instituies
formadoras vm sendo pressionadas por mudanas no processo de formao e na maneira
como a universidade se relaciona com a sociedade. A necessidade de mudana decorre de
elementos tais como as novas modalidades de
organizao do mundo do trabalho em sade e
as exigncias em relao ao perfil dos novos
profissionais, os desafios da transdisciplinaridade na produo de conhecimento ou a necessidade de a universidade reconstruir seu papel social considerando a multiplicidade de lugares
produtores do conhecimento no mundo atual 8.
Merhy 9 nos faz entender, desde a preocupao com a lgica da produo dos atos de sade sem ao integralizada e unificada entorno
dos usurios, que essa uma conformao tecnolgica da ateno resultante de foras sociais em disputa. O autor nos mostra que os modos tecnolgicos de atuar em sade esto sempre implicados social e politicamente em determinados agrupamentos de fora que tm interesses especficos no que se est produzindo no
setor da sade. Segundo o autor, cada conformao tecnolgica impe suas finalidades nos
processos de produo. O modelo mdico-hegemnico, por exemplo, expressa um grupo de
interesses sociais que desenham um certo modo tecnolgico de operar a produo dos atos
em sade, que empobrece ou mesmo anula a
dimenso da integralidade, subjugando a clnica baixa interao com os usurios, bem como menor produo de autonomia dos mesmos, alm da submisso dos processos decisrios sobre a organizao do sistema de sade
busca da padronizao do processo sade-doena, da focalizao das intervenes e do arranjo entre cestas de aes bsicas de sade e
servios tecnolgicos altamente especializados
que fragmentam as populaes sob assistncia, os cuidados a serem assegurados, os padres de acesso aos servios e tecnologias, as
prticas multiprofissionais, os estgios de adoecimento, as fases do horizonte clnico e tudo
o mais que compete contra a integralidade.
Na rea da sade, esse debate j ocorre h
muitos anos, e novos conceitos e prticas ganham vigncia. Na rea do ensino, as novas Diretrizes Curriculares Nacionais foram um importante passo para assinalar, como poltica, a
necessidade de produzir mudanas no processo de formao, j que indicam um caminho,
flexibilizam as regras para a organizao de cur-

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sos e favorecem a construo de maiores compromissos da universidade com o SUS.

A mobilizao do setor da sade para a definio das diretrizes curriculares nacionais
correspondeu preocupao com a consolidao do SUS, mas tambm correspondeu ao esforo intelectual de romper definitivamente
com o paradigma biologicista e medicalizante,
hospitalocntrico e procedimento-centrado,
atendendo aos novos desafios da contemporaneidade na produo de conhecimentos e na
produo das profisses. Correspondeu, igualmente, ao engajamento pela melhor aplicao
da LDB, tendo em vista a relevncia social das
instituies formadoras e sua capacidade de
dar resposta s necessidades e direitos da populao e viabilizar a melhor formao inicial
para a absoro dos profissionais no sistema
de sade. A melhor formao inicial para a absoro dos profissionais no sistema de sade
aparece na LDB (artigo 43) como a formao de
diplomados aptos para a insero profissional.
O movimento de mudanas da educao
dos profissionais de sade, as Diretrizes Curriculares Nacionais e as diretrizes do SUS colocam como perspectiva a existncia de instituies formadoras com relevncia social; o que
quer dizer escolas capazes de formar profissionais de qualidade, conectados s necessidades
de sade; escolas comprometidas com a construo do SUS, capazes de produzir conhecimento relevante para a realidade de sade em
suas diferentes reas, ativas participantes do
processo de educao permanente dos profissionais de sade e prestadoras de servios relevantes e de boa qualidade. O movimento de
mudanas identifica j h algum tempo a necessidade de polticas articuladas entre educao e sade para criar um cenrio mais favorvel s mudanas que devem ser construdas
nas escolas em articulao com o sistema de
sade e o controle social 10.
A articulao entre a educao superior e o
sistema de sade deve perscrutar o conceito, as
diretrizes e os objetivos do SUS, tal como constam na Constituio Nacional, na Lei Orgnica
da Sade 3,11 e nas diretrizes curriculares nacionais para a grande rea da sade. Como a vinculao entre educao, trabalho e prticas sociais
deve ser meta da educao superior, as Diretrizes Curriculares Nacionais e as diretrizes do SUS
constituem-se em referncia para propor o perfil
profissional a ser formado, as oportunidades e
os fatores de exposio aprendizagem, o projeto poltico-pedaggico, a organizao e a orientao do currculo e das prticas de ensino, a
produo de conhecimento e as relaes estabelecidas pela escola com o sistema de sade local.

MUDANA NA GRADUAO DAS PROFISSES DE SADE SOB O EIXO DA INTEGRALIDADE

No entanto, novos passos, para alm das diretrizes, sero necessrios para que as mudanas na formao ocorram amplamente nas graduaes em sade. Reconhecer a necessidade
da transformao, trilhar novos caminhos conceituais e explorar prticas inovadoras so elementos indispensveis, mas no suficientes para superar conceitos e prticas hegemnicos,
solidamente instalados dentro e fora das instituies formadoras.
Nessa perspectiva, polticas claras do SUS,
pautadas por suas diretrizes, devem indicar
aes orientadas para a mudana na formao
dos profissionais. Uma poltica para a mudana tem, necessariamente, que ser capaz de ir
alm das declaraes de inteno e da existncia formal de propostas, instncias ou estruturas. Tem de ser capaz de convocar o pensamento crtico e o compromisso de todos os atores
(docentes, estudantes, gestores de sade e de
educao, conselheiros de sade e movimentos sociais), alm de oferecer possibilidades de
interferncia real no processo de formao profissional.
Uma poltica do SUS para a mudana da
formao deve necessariamente ter em conta
todos os elementos que so indispensveis para garantir o perfil de competncias profissionais necessrio consolidao do sistema de
sade. Na medida que se assume o compromisso de conferir aos profissionais a potencialidade da abordagem integral sade das pessoas,
h compromissos e supostos em relao construo da aprendizagem e da clnica, ao papel
dos vrios atores no processo de formao profissional (do ensino, da gesto setorial, dos servios de sade, dos campos de atuao e experincia profissional para trabalhadores de sade e das instncias de controle social em sade). H compromissos e supostos em relao
ao modo como vista a instituio educacional, seu papel, seus interlocutores e seus desafios institucionais e interinstitucionais, sobretudo no que diz respeito s prticas de ensino,
s prticas de sade e s propostas relativas
produo do conhecimento.
Uma poltica do SUS para a mudana na formao, portanto, ter que ser capaz de captar e
valorizar o processo e os movimentos em direo transformao institucional que as escolas estiverem realizando e o concurso dos gestores de sade em polticas de formao e desenvolvimento de trabalhadores pela aproximao com o ensino de graduao nas instituies formadoras. Pinheiro & Luz 12 provocamnos a compreender que no campo das prticas que as transformaes se fazem necessrias. No se trataria, seguindo essa formulao,

de mudar o currculo ou mudar a organizao

dos servios, seno as prprias prticas.
Algumas experincias de mudana na formao de profissionais de sade revelam que
o mais potente eixo integrador dos processos
educativos (que possibilita articular contedos
e campos disciplinares distintos, incluindo as
contribuies da rea social) so as prticas
profissionais organizadas a partir das necessidades de sade da populao 13.
Schaedler 14 lembra que a legislao do SUS
exige novas prticas e que essas no se fazem
sem novas prticas pedaggicas na formao
dos profissionais, na educao em sade, na
produo de conhecimento, na educao permanente e na prestao de servios. Desenha
uma perspectiva na qual novas prticas pedaggicas multiplicam no facilitadores, mas
possibilidades educao, resultantes de uma
ruptura com os modelos nicos por mltiplos
modos (prticas). Para a autora, a pergunta s
propostas institudas de que forma se pode
pens-las e organiz-las num eixo de integralidade?
Se, pelas diretrizes constitucionais, a integralidade deve se portar como eixo norteador
da ateno sade, por que no, tambm como eixo da gesto setorial e da formao dos
profissionais de sade, permitindo a transformao do projeto educativo e o surgimento de
novas prticas pedaggicas e inovadoras estratgias de ensino-aprendizagem?
O mais profcuo dilogo das universidades/
instituies formadoras com a rede de gesto
da poltica e da ateno de sade, bem como
com os rgos de controle social em sade deveria sustentar as estratgias de mudana. Do
ponto de vista do conhecimento, no na estrutura formal que encontramos a qualidade,
mas nas suas operaes, interaes, desafios e
oportunidades.

Mudana na graduao em sade

como poltica pblica do SUS
Durante a Assemblia Nacional Constituinte e,
depois, na definio da Lei Orgnica da Sade,
foi a mobilizao de amplos setores sociais que
garantiu a inscrio em lei dos princpios e diretrizes para a organizao de um novo sistema de sade no pas. Apesar do cenrio nacional em geral desfavorvel s polticas sociais,
foi possvel dar continuidade ao processo de
reforma sanitria, havendo ampliao da cobertura dos servios e das aes sanitrias; aumento da presena do setor pblico em todas
as esferas de atuao, da preveno reabilita-

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o; ampliao dos investimentos na rea e a

definio em lei de percentuais ou montantes
mnimos de recursos financeiros a serem empregados no setor.
Foi possvel tambm avanar na descentralizao da gesto setorial, na criao de instncias para negociao e pactuao entre as diversas esferas de governo e de instncias para
o controle da sociedade sobre o sistema de sade. Houve aumento significativo dos postos de
trabalho para as profisses desse campo, polticas de interiorizao dos trabalhadores de sade e recomposio dos desenhos organizativos da ateno que implicaram mudanas nas
expectativas de impacto sobre os indicadores
de sade com valorizao das aes de promoo e acompanhamento do processo sadedoena nas mesmas bases territoriais em que
cada usurio ou famlia vive e no mais notabilizando apenas os resultados hospitalares diante dos processos de adoecimento e morte.
So muitas as conquistas do ponto de vista
do compromisso social construdo, da democratizao das estruturas do Estado, do acesso
ampliado s aes e aos servios de carter no
hospitalar e mais prximo dos territrios de
moradia das pessoas e famlias (a ateno bsica sade). No entanto, ainda longo o caminho a percorrer para chegarmos a um sistema
capaz de garantir nossa populao a oferta de
ateno integral e de elevada qualidade assistencial.
Mattos 15 chama-nos a ateno para o fato
de que a disputa pela reforma sanitria brasileira produziu um dos sentidos, este gravado
em lei, para a integralidade: a no aceitao de
uma poltica voltada para a oferta de servios
assistenciais descompromissada com as conseqncias dessa oferta sobre o perfil epidemiolgico da populao, bem como a no aceitao
do ordenamento de um sistema descontextualizado das nascentes de sentido nas necessidades e problemas de sade das pessoas e da populao. Apenas com assistncia no seria possvel reduzir a magnitude da maioria das doenas: assistiu-se, na disputa pela reforma sanitria, a recusa ao pensamento de que polticas de
ateno exclusivamente assistenciais poderiam melhorar a situao da sade. Destacavase a importncia da formulao de polticas de
sade e no apenas os dispositivos de coordenao e gesto do sistema de servios. Por isso, a
configurao desejada ao SUS deveria envolver
o arranjo das instituies/instncias de formulao das polticas de sade e de conduo da
implementao dessas polticas.
Uma vez que o campo das prticas e o da
formao no se dissociam, no mnimo pela

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medida que um oferece ao outro como territrio de possibilidades, um dos elementos crticos e de absoluta importncia ou relevncia para a construo do SUS tem sido a inadequao da formao inicial de seus profissionais (a
formao no mbito da graduao) ante as necessidades sociais de sade e a ausncia de formulao de polticas pblicas do setor da sade que efetivamente dialoguem com a possibilidade de mudana dessa formao 10.
Merhy 9 ressalta que, se observarmos o sistema de sade, segundo o ponto de vista dos
usurios, o conjunto dos servios, pblicos ou
privados, com raras excees, no adequado
para resolver os problemas vividos, tanto os individuais como os coletivos. Se o tema sade
dos mais citados entre os aspectos fundamentais na preservao e promoo da qualidade
de vida, quando se olha a presena do tema na
mdia, tambm se percebe, afirma o autor, o registro de que na rea de prestao de servios
que o cidado se sente mais desprotegido. O que
se mostra paradoxal, segundo a anlise de Merhy, que se no h raridade de estudos e reportagens revelando os avanos cientficos no
plano do conhecimento ou das solues em
torno dos problemas de sade que afetam as
pessoas ou as populaes, bem como h existncia de servios altamente equipados para
suas intervenes; ento que prejuzo proteo de sade seria esse que no encontra justificativa na falta de conhecimentos tecnolgicos e nem na possibilidade de atuar sobre os
problemas? Sob o ponto de vista do usurio, o
autor revela no haver reclamao quanto a
uma eventual falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas falta de interesse
e responsabilizao dos diferentes servios sua
pessoa e ao seu problema em particular. Os
usurios se sentiriam, segundo reportam, inseguros, desinformados, desamparados, desprotegidos, desrespeitados, desprezados.
Em lugar da integralidade da ateno, estaria, segundo Camargo Jr. 16, a medicalizao e
para mudar essa realidade seria necessrio
compreender o concurso de outras competncias tcnicas e mesmo de sabres no-profissionais, reconhecer os limites de cada fronteira
tcnica e compreender de maneira ampliada
os determinantes do processo sade-doena.
Seriam necessrias, para o autor, mudanas na
organizao dos servios e na prpria formao
profissional, no mnimo. Camargo Jr., ento,
prope que a integralidade seja tomada como
um ideal regulador. No se tratando de impor
um conceito ou um modelo para a ateno ou
para a formao, a integralidade poderia estar
para as prticas de sade e de ensino da sade,

MUDANA NA GRADUAO DAS PROFISSES DE SADE SOB O EIXO DA INTEGRALIDADE

assim como a objetividade est para a investigao cientfica, impossvel de ser plenamente
atingida, mas uma busca de aproximao constante.
A integralidade da ateno supe, entre outros, a ampliao e o desenvolvimento da dimenso cuidadora na prtica dos profissionais
de sade, o que lhes possibilita tornar-se mais
responsveis pelos resultados das aes de
ateno sade 9 e mais capazes de acolher,
estabelecer vnculos e dialogar com outras dimenses do processo sade-doena no inscritos no mbito da epidemiologia e da clnica
tradicionais 17.
Para a Norma Operacional Bsica sobre Recursos Humanos do SUS (NOB/RH-SUS), instrumento originrio do Conselho Nacional de
Sade e consolidado pela 11a Conferncia Nacional de Sade, o setor requer a formao de
pessoal especfico, que disponha do domnio
tanto de tecnologias para a ateno individual
de sade, como para a sade coletiva. Para a
NOB/RH-SUS, a qualidade da ateno sade
est relacionada com a formao dos profissionais, e a formulao de polticas est relacionada com a proposio de propostas de formao de novos perfis profissionais. Por isso, para
a NOB/RH-SUS, tornou-se imprescindvel e
obrigatrio o comprometimento das instituies de ensino em todos os nveis, desde o ensino fundamental, com o SUS e seu projeto tecnoassistencial (conforme definido pela legislao pertinente).
Segundo esse instrumento, diretrizes curriculares para a formao deveriam contemplar as
prioridades expressas pelo perfil epidemiolgico e demogrfico das vrias regies do pas; dever-se-ia implementar uma poltica de formao de docentes orientada para o SUS; formar
gestores capazes de romper com os atuais paradigmas de gesto e garantir recursos para dar
andamento ao ensino, pesquisa e extenso.

Mudana na graduao em sade

como poltica pblica do SUS e como
proposio de governo na sade
Um outro iderio muitas vezes presente no debate sobre a mudana na formao o da compreenso da integralidade como totalidade, o
mesmo que coloca a possibilidade de uma reverso curricular tal que haveria um curso capaz de formar um generalista plenamente capacitado para a clnica integral. Merhy 18, quando aponta para a construo de um novo entendimento conceitual sobre o trabalho em sade, mostra a oferta do modelo mdico de fa-

mlia como uma panacia que a tudo viria resolver, como um milagreiro, desprezando-se a
complexidade do atuar em sade e a necessria
multidisciplinaridade desse agir. Camargo Jr. 16
sugere que a contrapartida dessa confuso de
integralidade com totalidade o risco de um
grau de controle sem precedentes, de perda de
autonomia, uma medicalizao tambm integral. O autor lembra que se alguns problemas
merecem, de fato, a ateno mdica, outros
problemas podem, tranqilamente, ser enfrentados com os recursos mo, alm de posicionar-se pela compreenso de que, isoladamente
ou mesmo em categorias profissionais inteiras,
somos limitados para dar conta, de fato, do espectro de demandas apresentadas nas situaes de adoecimento ou sofrimento por problemas de sade.
Feuerwerker 4 indica que a possibilidade de
ateno integral implica ampliao dos referenciais com que cada profissional de sade
trabalha na construo de seu repertrio de
compreenso e ao e, ao mesmo tempo, o reconhecimento da limitao da ao uniprofissional para dar conta das necessidades de sade de indivduos e populaes. Destaca que a
ateno integral implica mudanas nas relaes de poder entre profissionais de sade (para que efetivamente constituam uma equipe
multiprofissional) e entre profissionais de sade e usurios (para que se amplie efetivamente
sua autonomia).
Essa compreenso coloca o trabalho interdisciplinar e multiprofissional como necessidade fundamental e uma estratgia mais exeqvel e desejvel do que a tentativa de criar superprofissionais de sade, formar profissionais
competentes para o atendimento de toda e qualquer necessidade dos usurios, mesmo as no
percebidas.
O objeto da mudana na formao, desde o
lugar formulador de polticas do SUS, pode ou
deve ser relativo orientao dos cursos e no
aos processos de ordenamento do ensino no
interior da organizao didtico-curricular, tarefa mais prpria da gesto do ensino que da
gesto em sade. A tarefa da gesto em sade
para a mudana na formao deve ter como objetivo o engendramento de novas relaes de
compromisso e responsabilidade entre a universidade e o SUS, de modo a possibilitar a compatibilidade de perfis profissionais, de produo de conhecimento e de prestao de servios, cooperao e assessoramento.
O projeto de formao de cada curso da rea
da sade, em cada tempo dado, ser sempre o
resultado de uma dada conformao tecnolgica que se expressa nos servios de ateno,

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Ceccim RB, Feuerwerker LCM

na lgica de gesto do sistema de sade, na

participao promovida aos usurios, na gesto dos processos de ensino e nas prticas pedaggicas. A mudana das prticas antiintegralidade no se dar pela reconfigurao contedo-curricular, simplesmente metodolgica
ou pela introduo pontual de fatores de exposio aprendizagem, ainda que os desenhos
curriculares hegemnicos, organizados segundo o paradigma biologiscista, sejam indiscutivelmente obstaculizadores de outros padres
de pensamento clnico e de perfis SUS-implicados. A nfase nos aspectos biolgicos, a perspectiva fragmentada e fragmentadora e a hierarquizao implcita de saberes, segundo Camargo Jr. 16, so quase que programaticamente opostas quelas idias que podem ser agregadas sob
um rtulo de integralidade.
As relaes de compromisso e responsabilidade entre o SUS e as instituies de educao
superior, se requerem polticas, incluem proposies de governo. Para a viabilizao da poltica, sero indicaes a um projeto de governo:
a atividade de implementao das diretrizes curriculares nacionais para as carreiras da
sade;
a previso ativa de participao conjunta em
projetos locorregionais de educao permanente para docentes e profissionais em servio;
o estabelecimento de projetos de cooperao tcnica para o desenvolvimento de capacidades e competncias pedaggicas rede de
servios e gesto local em sade, para apoiar o
provimento e a fixao de profissionais e a qualificao da gesto local e locorregional do SUS;
a produo de conhecimento cientfico e
tecnolgico relevante para a consolidao e
avano do SUS;
a construo de saberes, informaes e tecnologias relativas ao cuidado tecnoassistencial
e s relaes de cuidado;
a construo do ensino de sade de maneira articulada e negociada com o SUS.
Como proposio de governo, uma poltica
de mudana na formao deve possibilitar o
fortalecimento da articulao entre a universidade e os servios/sistema de sade de modo a
ampliar as chances de induo de novos compromissos de cooperao entre universidade e
SUS, desde a base locorregional de insero da
instituio formadora, dos rgos de gesto do
SUS e de sua rede de ateno. Esse processo de
aproximao e construo de compromissos,
sem dvida, favorece a ampliao da responsabilidade pblica e da relevncia social da universidade na medida em que traz para o cenrio da educao o conjunto das referncias centrais da reforma sanitria brasileira ou das di-

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retrizes do SUS: descentralizao da gesto, integralidade da ateno e fortalecimento do controle da sociedade sobre as aes, servios e sistema de sade.

Consideraes finais
Considerando que o processo sade-doena
um fenmeno complexo e no restrito ao campo biolgico, somente sendo tratado de maneira integral que poder ser adequadamente
abordado. Para tanto, alm de ampliar a base
conceitual da ao de cada profissional, necessria a configurao de equipes para a ao
multiprofissional, buscando a maior potncia
de cada ao.
Assim como o cientificismo varreu para a
esfera privada toda a dimenso subjetiva do
mundo, o ensino, na modernidade, desqualificou, nas prticas de sade, as ferramentas vistas como no cientficas, invertendo prioridades: preferindo a doena ao doente, fragmentando o todo, reduzindo o indivduo a um somatrio de rgos e sistemas, ignorando tanto
sua especificidade biolgica, como suas dimenses psicolgicas, culturais e sociais 4. Convivemos com a necessidade de transformar os
conceitos e as prticas de sade que orientam
o processo de formao para produzir profissionais capazes de compreenso e ao relativas
integralidade nas prticas em sade.
Ainda que o crescimento cientfico e tecnolgico no setor da sade nos apresente o desenvolvimento de formas sofisticadas de preveno
e tratamento das doenas e medidas verdadeiramente efetivas de interveno ordenadas em
prticas gerenciadas por servios de sade e
equipes multiprofissionais, no podemos confiar nas mais refinadas tecnologias sem escutar
a vida concreta e cotidiana, como individualmente vivida, daqueles que vm aos servios e
s equipes de sade 19. No possvel a renitncia na inscrio corporal da doena, na qual os
doentes s so objeto de saber na medida em
que se constituem no terreno em que a doena
evolui 20. Schaedler 14 cunhou o termo doenocentrada para as prticas de sade que se negam integralidade, afirmando que, mesmo
diante da preveno e promoo em sade, o
usurio apenas o territrio da doena e no a
pessoa a ser acompanhada. A expresso proposta nos permite destacar que acompanham
os quadros mrbidos ou o comportamento do
processo sade-doena e no pessoas, grupos
sociais, histrias de vida, histrias familiares,
histrias culturais ou mesmo o andar da vida
diante de adoecimentos, sofrimentos ou a sim-

MUDANA NA GRADUAO DAS PROFISSES DE SADE SOB O EIXO DA INTEGRALIDADE

ples demanda por orientao e informao sobre o cuidado em sade.

Numa perspectiva de integralidade, o desenvolvimento da ateno se dirige produo
da sade e no s ao tratamento 21. Como coloca Campos 22, a prtica da sade envolve compromisso tico com a reproduo da vida, que
os prprios profissionais supem ser a razo
principal do trabalho em sade. A atitude tica
de reproduo da vida no recorta radicalmente de seu objeto de trabalho qualquer das dimenses da realidade constitutiva da singularidade; para o autor: natural-biolgica, subjetivo-psicolgica e valorativa-social, colocando a
integralidade como exigncia tico-poltica do
trabalho em sade. Um desafio, ainda integralidade, colocado por Ceccim 19, ao referir-se
assistncia na internao hospitalar em pediatria, o da escuta dimenso vivencial da experincia de ser saudvel-adoecer-curar-se, que
no se esgota na melhor qualidade do diagnstico e prescrio, tampouco com a simples agregao da noo de realidade cultural e simblica. A dimenso vivencial relativa s condies
subjetivas da produo da existncia e nos conta das expectativas de cura, sobrevida, qualidade de vida afetiva, de retorno aos padres de
convivncia anteriores e continuidade dos laos
com o cotidiano, por isso deve ser tomada como demanda s prticas da integralidade.
Quanto maiores os ndices de interdisciplinaridade e maiores as pactuaes interinstitucionais, quanto mais diversificados os cenrios
de aprendizagem e os fatores de exposio dos
alunos (no mais somente o professor, o livro,
a pessoa internada ou no ambulatrio-escola),
maior a instaurao de possibilidades integralidade das prticas em sade 8,13.
Trata-se, ento, de enfocar que a sade, por
ser encontro, produz afetos, nossa ateno clnica no ser adequada sem o mnimo de escuta aos fluxos de vida na experincia concreta
dos adoecimentos ou demandas por ateno
de sade 19,22. Trata-se, tambm, de enfocar os

fluxos e atravessamentos institucionais entre

modos de cuidar/tratar e modos de ensinar na
construo da mudana na formao. As questes de gesto colegiada, de multiprofissionalidade e de alteridade, ento, se colocam em oposio formao medicalizada e procedimento-centrada e ao especialismo. nossa tarefa
reverter as teorias biologicistas da educao na
sade para uma teoria da integralidade na educao dos profissionais de sade.
O desafio de propor a mudana na graduao das profisses de sade sob o eixo da integralidade nos mostrou que possvel formular
uma poltica de sade especfica para a formao. Igualmente, comeamos a detectar que
possvel e necessria uma teoria da mudana
na graduao em sade que dialogue e se construa desde a gesto setorial. Precisamos, como
sociedade ou como setor de formulao de polticas pblicas, aprender a formular polticas
com significado na vida da populao, nas tarefas de gesto setorial, na organizao das prticas de ateno e na transformao da educao superior em sade. Se precisamos aprender a formular polticas, tambm precisamos,
os gestores do SUS, aprender a cuidar das polticas: observar comportamentos, acompanhar
processos, oferecer assessoramento, disponibilizar informao, abrir-se para as mutaes de
sentido e ordenamento gerencial etc. Os compromissos com o eixo da integralidade na mudana da graduao em sade viro dos vrios
atores que com ela se comprometerem, principalmente aqueles que esto nas interfaces da
formao: docentes, dirigentes de ensino, estudantes, gestores de educao e gestores do SUS.
O governo brasileiro tem, neste momento,
essa base poltico-conceitual na sustentao
de suas intervenes como formulador de uma
poltica de educao para o SUS, estando essa
poltica orientada para a produo de mudanas tanto nas prticas de ateno e gesto como de formao em sade.

Resumo
O artigo argumenta a legitimidade legal, tcnica e poltica para a formulao de uma poltica de Estado
com o objetivo de ordenar a formao de profissionais
em consonncia com as necessidades de sade da populao e destaca as competncias do setor da educao e do setor da sade nessa construo. A integralidade tomada como eixo para propor e apoiar as necessrias mudanas na formao de profissionais, j
que implica uma compreenso ampliada da sade, a

articulao de saberes e prticas multiprofissionais e

interdisciplinares e a alteridade com os usurios para
a inovao das prticas em todos os cenrios de ateno sade e de gesto setorial.
Ateno Integral Sade; Prtica Profissional; Poltica de Sade

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Colaboradores
R. B. Ceccim organizou o ensaio, que teve a contribuio de L. C. M. Feuerwerker.

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