Ocorrncia n:

RELATRIO DE INVESTIGAO DE INCIDENTES/ACIDENTES

DATA :

DADOS DA EMPRESA
RAZO SOCIAL:
ENDEREO:
CONTRATO
LOCAL:

CLASSIFICAO

( ) INCIDENTE (

) ACIDENTE

PESSOAL / MATERIAL:

DADOS DO ACIDENTADO
NOME :

CTPS :

SRIE:

ENDEREO :

CHAPA :
SETOR :

EST. CIVIL :

FUNO :

NASCIDO EM :

TEMPO NA FUNO :

SETOR:

DIAS

Local:

USAVA EPI's

horas

Horrio de Trabalho:
TREINAMENTO EM SEGURANA :

SIM ( ) NO ( )

TREINAMENTO NA TAREFA :

ADMITIDO EM:

SIM

NO ( )

QUAIS?

SIM ( ) NO ( )

NMERO DE VEZES QUE O COLABORADOR ACIDENTOU-SE:

O SUPERVISOR IMEDIATO ESTAVA PRESENTE:
DATA E HORA DA OCORRNCIA :
horas

N DE COLABORADORES DA EQUIPE:

SIM ( ) NO ( )

OUTROS ACIDENTADOS ?
SIM ( )
QUANTOS ?
NO ( )

RESPONSVEL IMEDIATO:

FONTE DA LESO:
NATUREZA DA LESO

PARTE DO CORPO ATINGIDA

Queimadura Qumica
Queimadura Trmica
Inalao

Luxao
Entorce
Fratura

Cabea
Face
Pescoo

Perna
P "D"
Brao "D"

Ferimento Lacerante

Lombalgia de Esforo

Olhos

Punho

Ferimento Contuso

Amputao Traumtica

Trax

Quadril

Intoxicao

Ferimento Cortante

Joelho

Reg. Gltea

Esmagamento

Contuso

Cotovelo

Ombro

Escoriao

Ferimento Perfurante

Mo

Coluna

Disteno

Doena Profissional

Dedo

Tornozelo

Leso nos Olhos

Algia de esforso

Coxa

Antebrao

Corte

Outra

DIREITA

ESQUERDA

Outra
Outra
Outra
descrever:

LOCALIZAO DA LESO

Assinalar a leso por meio de um

ou de um trao que a
delimite:

CLASSIFICAO DO INCIDENTE/ACIDENTE
De Trajeto
Sem Afastamento
Sem Afastamento com Restrio

Numero de Dias de Restrio:

dias

Com Afastamento

Numero de Dias de Afastamento:

dias

Data da Alta:

Atendimento Mdico / Ambulatorial:

RVODE DE CAUSAS - ORGANIZE OS FATOS OU FATORES QUE CONTRIBUIRAM PARA O INCIENTE/ACIDENTE SEGUNDO OS COMPONENTES DA ATIVIDADE
( utilize uma folha separada)

Ocorrncia n:

RELATRIO DE INVESTIGAO DE INCIDENTES/ACIDENTES

DATA :

TIPO DE CONTATO
Batida Por

Exp. a Radiaes Ultravioleta

Queda do Mesmo Nvel

Batida Contra

Exposio a Chamas

Exp. a Temp. Alta / baixa

Prensado em, Sobre ou Entre

Atrito ou Abraso

Manuseio com Materiais, Objetos

Contado com Substncias Qumicas

Esforo Excessivo

Contato com Energia Eltrica

Inalao, Ingesto ou Absoro

Queda de Nveis Diferentes

Exposio a Temperaturas Extremas

Outro:
ATOS INSEGUROS
Trabalhar com Excesso de Velocidade ou Carga

Posio Postura Insegura

Distrao, Brincadeira e ou Briga

Uso de Ferramenta Inadequada ou em m Condies

Colocar parte do corpo em um Lugar Perigoso

Usar E.P.I. Imprprio

Dispositivo de Segurana Inoperante

Usar Objetos de Adorno r Roupas Inadequados

Levantar peso Excessivo / Volumoso

Uso Inadequado de E.P.I.

Usar as mos ou parte do corpo como ferramenta

Deixar de Usar o E.P.I.

Manuteno com Equip. Pressurizado ou em Mov.

Operar sem Autorizao

Estocar, Misturar Produtos Qumicos sem Segurana

Descuidar-se na Observao do Ambiente ao Pisar

Operar sem Seg., Utilizar Equip. Inseguro / Imprprio

Outro:
CONDIES INSEGURAS

Ventilao Inadequada

Iluminao Inadequada

Vesturio Imprprio

Estocagem Inadequada

Limpeza / Arrumao Deficiente

Condio Sanitria Imprpria

Equipamento Fora da Especificao

E.P.I. Imprprio / Falta de E.P.I.

Congestionamento / Falta de Espao

Procedimento Inadequado / Inexistente

Condies Atmosfricas Adversas

Proteo Coletiva Inadequada / Inexistente

Equipamento / Ferramenta Inadequada / mal Estado

Sinalizao Inadequada / Inexistente

Risco Relativo ao Ambiente

Lay-out inadequado

Outra:

Proteo / Dispositivo de Segurana Inadequado / Inexistente / Defeituoso

CAUSAS / CONDIES INDIRETAS
Desconhecimento de Risco

Influenc. por Doena / Desequilbrio

Fadiga

Falta de Acomp. Encarregado

Desc. De Normas de Segurana

Problemas Sociais

Negligncia

Viso / Audio Defeituosa

Prob. Identif. no Corrigido

Falta de Anlise de Risco

Condies de Trab. Desfavorveis

Manuteno Inadequada

Falta de Experincia no Servio

Insp. Requerida no foi Aplicada

Insp. Reg. no foi Requerida

Outra:

TESTEMUNHAS

NOME :
CONTRATO :
FUNO :
ASSINATURA :

NOME :
CONTRATO :
CHAPA:

FUNO :
ASSINATURA :

CHAPA :

Encarregado

Data:

Investigado e Preparado por

Supervisor Imediato

Data:

SETOR DE SMS

Data:

Data:

CONCLUSO DO INCIDENTE/ACIDENTE
CAUSA DO INCIDENTE/ACIDENTE :

AES PREVENTIVAS E/ OU CORRETIVAS TOMADAS E

AES IMEDIATAS PARA INCIDENTES

PRESIDENTE (CIPA)

RESPONSABILIDADE

DATA PARA
IMPLANTAO

DATA DA
IMPLANTAO

ENG. RESPONSVEL

Os dados descritos neste relatrio foram obtidos de boa f atravs do levantamento dos fatos ocorridos via testemunho das pessoas envolvidas e ou
registro de dados do processo de trabalho