ROTINAS UNIDADE

NEONATAL
Maternidade Frei Damio
Maro 2010

CRITRIOS DE ADMISSO
UNIDADE INTERMEDIRIA
Prematuridade (Quando IG < 36 semanas e PN < 2.000g) primeiras 24 a 48h
mnimo.
Baixo peso ao nascer (Quando PN < 2000g) - primeiras 24 a 48h mnimo.
Asfixia Perinatal ( Apgar de 5 min < 6 ) - primeiras 24 a 48h mnimo
Filho de me diabtica - primeiras 24h mnimo
Desconforto respiratrio leve at a retirada do oxignio (Hood com Fi at
50%)
Em fototerapia com nveis de bilirrubina prximos aos nveis de
exanguineotransfuso
Malformao congnita at estabilidade clnica
Distrbio hidroeletroltico at estabilizao
Que necessite de venclise para infuso de glicose e eletrlitos
Infeco perinatal provvel ou clnica
Nutrio parenteral em transio
Malformaes em espera de cirurgia
Cardiopatias compensadas sem possibilidade de permanncia em alojamento
conjunto e sem indicao de UTI
Submetidos a procedimentos cirrgicos e estveis clinicamente
Paciente com labilidade clnica / laboratorial, mas que no se enquadra em
critrios de UTI
Tranferncias da UTIN.

UTI NEONATAL
Peso de Nascimento ( PN ) < 1500g ou Idade Gestacional (IG) < 34 semanas
Desconforto respiratrio com indicao de CPAP ou Ventilao Mecnica
Boletim de Silverman-Andersen > 5
Apnia neonatal que no respondeu com xantinas (aminofilina e/ou cafena)
Anxia grave ( Apgar </= 3 no 5 min. de vida) encefalopatia hipxicoisqumica graus 2 e 3 de Sarnat e/ou escore > 6 de Portman
Sinais de insuficincia circulatria necessidade de aminas vasoativas,
arritmia cardaca, hipotenso arterial, hipertenso arterial, perfuso perifrica
lentificada
Hidropsia Fetal
Sepse
Nutrio Parenteral
Ps-operatrio
Risco ou ocorrncia de apnia
Exsanguineotransfuso
Distrbios cardiovasculares: insuficincia cardaca, arritmias, choque, etc.
Enterocolite necrosante
Instabilidade de parmetros vitais por causas diversas: insuficincia renal e
supra-renal, hemorragia cerebral, coma, convulso, anomalias congnitas, etc.

CRITRIOS DE ALTA

UNIDADE INTERMEDIRIA
Recm-nascidos estveis, em condies de Alojamento Conjunto ou
Enfermaria Canguru ou Alta Hospitalar

UTI NEONATAL
Peso > 1300g ou IG > 34 semanas
Estabilidade hemodinmica e das funes vitais
Alimentao enteral ou parenteral em transio
Sepse controlada
Necessidade de oxignio em Hood com Fi < 40%

AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL

MTODO NEW BALLARD

Cada pondo do escore intermedirio corresponde a 3 dias (exemplo: escrore

= 42 IG de 40 sem e 6 dias)

DEFINIO DE PIG
Peso de nascimento < percentil 3 para a idade gestacional
Idade Gestacional
22
23
24
25
26

Percentil 3
320g
380g
430g
500g
580g

Idade Gestacional
33
34
35
36
37

Percentil 3
1280g
1420g
1580g
1750g
1920g

27
28
29
30
31
32

670g
740g
820g
920g
1030g
1140g

38
39
40
41
>41

2120g
2350g
2520g
2660g
2750g

ROTINAS PARA BANHO DOS RECMNASCIDOS

O banho do RN requer cuidados, pois pode alterar a primeira defesa do RN
que a sua pele (irritao, trauma, hipotermia, etc).
Durante o primeiro banho usar luvas de procedimento como precauo padro.
O vrnix em excesso pode ser removido, mas com cuidado (no necessria
toda a sua remoo).
No est recomendado o banho de rotina (dirio) para RN doente ou
grave. Nestes casos, proceder somente a higiene no leito e com a incubadora
fechada.
A higiene do perneo deve ser feita aps todas as evacuaes com sabonete
neutro, mesmo em RN grave (nesses casos, fazer a higiene com cuidado).

Tipo de soluo de limpeza para o primeiro banho:

RN < 32 semanas gua estril (ou pelo menos fervida e esfriada)
RN 32 a 37 semanas sabonete neutro
RN > 37 semanas sabonete com clorexidine 0,4%
Freqncia dos banhos:
RN < 32 semanas banhos no leito em dias alternados somente com gua
morna
RN 32 a 37 semanas banhos no leito ou de imerso em dias alternados
somente com gua morna
RN > 37 semanas banhos no leito ou de imerso dirios, intercalando gua
morna e sabonete neutro
Cuidados com o coto umbilical:
Higiene com lcool 70% aps o banho e a cada troca de fralda
No usar outras solues ou produtos
Orientar a me a no cobrir o coto com ataduras ou afins

CONTROLE TRMICO
A temperatura central pode ser obtida de forma intermitente por via axilar ou
contnua por meio de sensor abdominal. A temperatura da pele sobre o
fgado tem sido bastante usada como indicador da temperatura central.
(sensor na linha mdia da poro superior do abdome, estando o recm-

nascido em supino, ou colocar o sensor no dorso do recm-nascido, na

regio escapular)
A temperatura perifrica pode ser aferida nos membros, mais comumente
nos ps.
No se recomenda a avaliao da temperatura retal
Faixa de normalidade: 36,5 a 37 C
Hipotermia:
Potencial estresse do frio (hipotermia leve): temperatura entre 36,0 e
36,4C
Hipotermia moderada: temperatura entre 32,0 e 35,9C
Hipotermia grave: temperatura < 32,0C
Hipertermia: temperatura > 37,5C
Preveno da Hipotermia:
Manter a temperatura da sala de parto maior ou igual a 25o C
Ligar a fonte de calor radiante antes do nascimento e pr-aquecer os
campos
Recepcionar o recm-nascido em campos aquecidos e coloc-lo sob
calor radiante
Secar e remover os campos midos
Uso de gorro de algodo
Cobertura oclusiva com filme de polietileno, polivinil ou poliuretano (<
32 semanas)
Uso de saco plstico (<28 semanas)

AMBIENTE TERMONEUTRO
Peso ao nascer e idade gestacional
<1500g

1500-2499g

2500g

< 34 sem

34-36 sem

37 sem

1o dia de vida

33,5 a 35o

32 a 34o

31 a 34o

2o dia de vida

33 a 35o

31,5 a 33,5o

30,5 a 33,5o

3o dia de vida

33 a 34o

31,2 a 33,4o

30,1 a 33,2o

4o dia de vida

33 a 34o

31 a 33,2o

29,8 a 32,8o

5 14 dias de
vida

33 a 34o

31 a 33o

29 a 32,5o

AJUSTE DE TEMPERATURA DA INCUBADORA

< 1200g

1201 1500g

1501 2500g

> 2500g

33,9 34,4 oC

32,8 33,8 oC

32 33,8 oC

33,5 34,4 oC

32,2 33,8 oC

31,4 33,8 oC

12 24 h

33,3 34,3 oC

31,8 33,8 oC

31 33,7 oC

24 36 h

33,1 34,2 oC

31,6 33,6 oC

30,7 33,5 oC

33 34,1 oC

31,4 33,5 oC

30,5 33,3 oC

31,2 33,4 oC

30,1 33,2 oC

31,1 33,2 oC

29,8 32,8 oC

06h
6 12 h

34 35,4 oC

36 48 h
o

34 35 C
48 72 h
33 34 oC
72 96 h
45d

29,5 32,6 oC

56d

29,4 32,3 oC

68d

33 34 oC

33 34 oC

31 33,2 oC

29 32,2 oC

8 10 d

29 31,8 oC

10 12 d

29 31,4 oC

12 14 d

32,6 34 oC

31 33,2 oC

2 3 sem

32,2 34 oC

30,5 33 oC

3 4 sem

31,6 33,6 oC

30 32,7 oC

4 5 sem

31,2 33 oC

29,5 32,2 oC

5 6 sem

30,6 32,3 oC

29 31,8 oC

OXIGENIOTERAPIA
INDICAES DE OXIGENIOTERAPIA
HOOD
Respirao espontnea
BSA < 5

29 30,8 oC

 SatO2 < 89%

PaO2 < 50mmHg

CPAP NASAL
Respirao espontnea
BSA > 5, independente de valores gasomtricos
Necessidade de Hood com mais de 60% de FiO2 para manter SatO2 entre
89% e 93%
Apnia da prematuridade
Traqueomalcia
Ps-extubao principalmente em RN <1500g

VENTILAO MECNICA

BSA > 7
Apnia recorrente (2 ou mais episdios em intervalo de 1 hora)
Distrbio hemodinmico grave
Asfixia neonatal grave
Doenas neuromusculares
Acidose metablica grave
Acidose respiratria
PaO2 < 50mmHg em FiO2 > 60% e CPAP nasal de 6 a 8cmH2O
SatO2 < 86% em FiO2 > 60% e CPAP nasal de 6 a 8cmH2O
PaCO2 > 60mmHg persistente

CUIDADOS NA OXIGENIOTERAPIA
Alguns cuidados gerais e iniciais so importantes para que a terapia com
oxignio (O2) seja bem realizada:

aspirao das secrees da orofaringe e narinas;

sonda orogstrica para esvaziar o contedo gstrico - diminui a compresso do
diafragma e evita o risco de aspirao por vmito. Fixar a sonda e deixar
aberta em saco coletor;
posicionamento da criana, colocando um coxim
aquecimento do RN, que pode apresentar cianose pela hipotermia ;
infuso de glicose em RN ou crianas com hipoglicemia;
o custo do O2 muito alto e, por isso, verifique se no h desperdcios vazamentos, indicao inadequada, fluxo excessivo.
O O2 deve ser sempre umidificado e aquecido e usado com uma das tcnicas:

Bolsa de reanimao auto inflvel tipo AMBU - fluxo 5 L/min, para RN,
atinge FiO2 de 0,40. Bolsas com reservatrio podem atingir FiO2 de 1. Adequar
a bolsa e a mscara ao tamanho do rosto do paciente.

Incubadora - abandonar este mtodo - as concentraes indicadas pelos

fabricantes no correspondem e so necessrios fluxos muito altos (mais de 10
L/min) para atingir uma FiO2 de 0,60, em 20 a 30 minutos. Qualquer abertura
nas portas da incubadora provoca uma queda rpida na FiO2 e um tempo longo
ser necessrio para atingir a taxa desejada. Usar o capacete dentro da
incubadora.
Capacete ou Halo - procedimento mais utilizado em RN, podendo ser usado
dentro de uma incubadora. O fluxo de Oxignio e Ar Comprimido (usar dois
fluxmetros e sistema em Y para o aquecedor) deve ser entre 6 a 8 L/min,
dependendo do tamanho do capacete, para evitar hipercapnia.
C P A P Nasal - (Presso Positiva Contnua nas Vias Areas ) - para evitar
que o alvolo colabe-se na expirao; usar cnula ou prongas nasais com um
fluxo da mistura gasosa em torno de 5 - 6 L/min (usar dois fluxmetros e
sistema em Y para o aquecedor), ajustando a FiO2 . O outro lado do circuito,
aps a adaptao s narinas da criana, imerso em torno de 5 cm em
recipiente contendo gua Destilada Estril. A altura da parte imersa que d a
resistncia - iniciar com 5 cm e aumentar progressivamente, evitando
ultrapassar 9 cm.
Intubao e Ventilao Mecnica - indicadas em quadro de falncia
respiratria. Um quadro de piora sbita e prolongada pode indicar o uso de
tubo endotraqueal, independente da avaliao gasomtrica.

O monitoramento do paciente em terapia por O2 importante e baseada em:

Avaliao sistemtica e contnua dos sinais vitais e monitoramento da cianose

e do esforo respiratrio do paciente. So sinais de agravamento: diminuio
da freqncia respiratria com ritmo respiratrio irregular, presena de
sudorese, palidez, taquicardia e alteraes da conscincia, desde agitao ou
sonolncia at o coma.
O RX de Trax para afastar derrame pleural, pneumotrax, derrame
pericrdico importante.
A oximetria de pulso mtodo no invasivo e til .
A gasimetria arterial - mtodo invasivo, doloroso, realizado preferencialmente
na artria radial direita, tem vrios fatores de erro que devem ser evitados (no
colocar heparina em excesso na seringa, retirar o ar misturado com o sangue
do paciente e em excesso na seringa, transportar dentro do gelo e certificar-se
que o laboratrio pode realizar imediatamente o exame). So considerados
valores normais:
RN

PH

7,35-7,45

PaCO2

35 - 45

PaO2

60-80

OXIMETRIA DE PULSO
A oximetria o quinto sinal vital. Os outros so pulso, respirao,
temperatura e tenso arterial.

A valorao do resultado da oximetria de pulso a seguinte:

Normal no Rn entre 90-95%

Se menor que 90%, em ar ambiente, sinal de hipxia importante, em pacientes
com sofrimento respiratrio ou agudamente doentes;
Menor que 85% , sobretudo se em oxigenioterapia, indica necessidade de
transferncia para unidade com UTI.

Os principais erros acontecem nas seguintes condies:

Pele de cor negra - procure colocar o sensor em reas mais claras quando o
resultado for menor que 90%; aplique o sensor virado para a palma da mo ou
planta do p.
Luz exagerada no ambiente - pode falsamente elevar a oximetria.
Movimento do paciente - considere a oximetria apenas quando a extremidade
estiver em repouso por mais de um minuto.
Conexo apertada ou algum fazendo presso no dedo do paciente - pode
baixar os resultado; portanto, jamais comprima o dedo, impedindo circulao
local.

Adote os seguintes cuidados na interpretao dos resultados:

Sempre correlacione oximetria com dados clnicos.
Quando duvidar de um resultado, afira a oximetria em voc, para verificar se no
erro do aparelho.
Em casos de asma, utilize tambm outros parmetros disponveis alm da clnica:
peak-flow e pulso paradoxal.
Bacteremia - a queda na saturao decorrente da inadequada perfuso. Nestes
casos, sempre considere o aspecto geral do paciente e afira a tenso arterial pois,
se houver hipotenso associada, pode ser um indicativo de choque sptico
iminente.
Adote os seguintes cuidados com o aparelho:
Cuidado com quedas no aparelho - evite usar nos ps de lactentes e prescolares pois eles podem chutar o sensor.
Deixe o aparelho longe de lquidos de qualquer natureza.

Clculo da FiO2 para Hood:

FiO2 = (fluxo de oxignio) + (fluxo de ar comprimido x 0,21)
Fluxo de oxignio + fluxo de ar comprimido

TABELA DE FiO2

O2 (l/min)

14

0,95

13

0,94

0,90

12

0,94

0,89

0,84

11

0,93

0,88

0,83

0,79

10

0,93

0,87

0,82

0,77

0,74

09

0,92

0,86

0,80

0,76

0,72

0,68

08

0,91

0,84

0,78

0,71

0,70

0,66

0,63

07

0,90

0,82

0,76

0,68

0,67

0,64

0,60

0,58

06

0,89

0,80

0,74

0,67

0,64

0,60

0,57

0,55

0,53

05

0,87

0,77

0,70

0,66

0,60

0,57

0,54

0,51

0,49

0,47

04

0,84

0,74

0,66

0,60

0,56

0,53

0,50

0,47

0,45

0,44

0,42

03

0,80

0,69

0,60

0,55

0,50

0,47

0,45

0,43

0,41

0,39

0,38

0,37

02

0,74

0,60

0,53

0,47

0,44

0,41

0,39

0,37

0,35

0,34

0,33

0,32

0,32

01

0,60

0,47

0,40

0,36

0,34

0,32

0,30

0,29

0,28

0,28

0,27

0,27

0,26

0,26

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

Reteno de O2

Ideal

Varredura

BOLETIM DE SILVERMAN-ANDERSON

Ar (l/min)

DISTRBIOS RESPIRATRIOS

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO

Critrios diagnsticos:
1.

Evidncias de prematuridade e imaturidade pulmonar.

2.

Incio do desconforto respiratrio nas primeiras 3 horas de vida.

3.

Batimento de asa de nariz; gemido expiratrio; taquipnia; bradipnia

(prematuros); retraes; apnia

4.

Evidncias de complacncia pulmonar reduzida, CRF diminuda e

trabalho respiratrio aumentado.

5.

Necessidade de oxignio inalatrio e/ou suporte ventilatrio no-invasivo

ou invasivo por mais de 24 horas para manter os valores de gases
sanguneos dentro da normalidade.

6.

Radiografia de trax mostrando parnquima pulmonar com velamento

reticulogranulare difuso e broncogramas areos entre 6 e 24 horas de
vida.

TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RN
Critrios diagnsticos:
1. Aumento do trabalho respiratrio com taquipneia
2. Incio do desconforto nas primeiras horas aps o nascimento,
melhorando a partir de 24 a 48 horas
3. Radiografia de trax tpica e consiste de congesto peri-hilar radiada e
simtrica,

espessamento

de

cisuras

interlobares,

hiperinsuflao

pulmonar leve ou moderada e ocasionalmente discreta cardiomegalia

e/ou derrame pleural

SNDROME DE ASPIRAO MECONIAL

Critrios diagnsticos:
1. Em geral o RN a termo ou o ps-termo com histria de asfixia perinatal e
lquido amnitico meconial
2. Sintomas respiratrios de incio precoce e progressivo, acompanhado de
cianose grave
3. Quando no h complicaes temos melhora do processo inflamatrio e
resoluo do quadro em 5 a 7 dias.

4. Radiografia de trax mostra reas de atelectasia com aspecto granular

grosseiro alternado com reas de hiperinsuflao em ambos os campos
pulmonares

SNDROME DE ESCAPE DE AR
Transiluminao torcica: a transiluminao til nos bebs sintomticos
com grandes colees de ar. Deve-se realizar a aferio do tamanho e do
formato do halo de luz produzido a partir da borda do sensor e comparar as
variveis obtidas em cada ponto com as da regio correspondente no
hemitrax contralateral. Considera-se a pesquisa negativa quando o halo for
simtrico em ambos os hemitrax e com tamanho inferior a dois centmetros.
Considera-se pesquisa positiva para Ptx quando o halo for simtrico e com
dimetro superior a dois centmetros ou na presena de halo assimtrico entre
os dois hemitrax.

HIPERTENSO PULMONAR
Critrios Diagnsticos:
Labilidade de oxigenao mais de 2 episdios de queda de SatO2 em 12h que
necessitem de aumento de suporte ventilatrio para reverso
Diferena de oxigenao pr e ps-ductal gradiente de pO2>20mmHg ou
diferena de SatO2 pr e ps >5%
RN em ventilao com FiO2 de 100% e cianose ou pO2<100mmHg ou
SatO2<90%
ndice de Oxigenao define a gravidade da HAP. Normal at 10

Ecocardiograma:

Define o shunt direito-esquerdo

Define a magnitude da HAP
Afasta defeitos estruturais
Avalia a funo cardaca

Tratamento:
Medidas Gerais
Minimizar os estmulos externos manipulao mnima e programada
(sinais vitais, exame fsico, medicaes, coleta de exames); cateterismo
umbilical (preferencialmente venoso e arterial); cateter PICC
Sedao e analgesia
Uso de opiides preferencialmente em infuso contnua (Fentanyl,
Morfina)
Midazolan somente se necessrio (dose alta de opiide)
Evitar bloqueadores musculares (podem piorar a hipoxemia e
mascarar sinais de deteriorao clnica)
Corrigir distrbios metablicos evitar hipoglicemia e hipocalcemia; corrigir
acidose metablica; manter hematcrito entre 40% e 50%
Antibioticoterapia indicada a critrio mdico

Suporte Hemodinmico:
Considerar uso de aminas se:
Enchimento capilar >3s
Ondas de pulso deformadas na oximetria
FC persistentemente >160bpm
PAM <50mmHg monitorar a cada 2 a 4 horas, preferencialmente pelo
cateter arterial (PA invasiva)
PVC <+3cmH2O ou >+8cmH2O
Dbito urinrio <1ml/kg/h preferencialmente medido por sonda vesical de
demora
Hipocontratilidade miocrdica no ecocardiograma
Acidose metablica BE >-10 ou Bic <15mEq/l, na ausncia de hipoxemia
Dopamina e/ou Dobutamina em doses habituais
Adrenalina reservar para os casos de hipotenso refratria; recomenda-se seu
uso em associao com dopamina em baixa dose (at 2mcg/kg/min)
Expansores de Volume evitar uso excessivo pois pode desencadear insuficincia
de ventrculo direito

Suporte Ventilatrio:
Preferencialmente usar 2 oxmetros de pulso: um em membro superior D (prductal) e outro em membro inferior (ps-ductal). Ajustar a ventilao pela oximetria
pr-ductal e a terapia vasodilatadora pela oximetria ps-ductal
Evitar redues rpidas do suporte ventilatrio na fase aguda (3 a 5 dias)
Gasometrias arteriais:
Preferencialmente colhidas pelo cateter arterial
Inicialmente a cada hora ou 2/2h
Aumentar o intervalo, conforme at estabilizao do quadro
Nveis gasomtricos ideais:
SatO2 pr-ductal = 89% a 93%
pO2 = 50mmHg a 70mmHg
pCO2 = 40mmHg a 60mmHg
pH >7,25
Parmetros ventilatrios desejados:
Pinsp suficiente para boa expanso torcica (0,5cm) e mantendo volume
corrente entre 4 e 6ml/kg
PEEP quando h comprometimento de parmquima pulmonar, pode-se
usar PEEP em torno de 5 a 6cmH2O. Nos casos sem comprometimento
pulmonar, manter a PEEP entre 2 e 3cmH2O
Tins e Texp ajustar o Tins entre 0,3s (pacientes com maior
comprometimento pulmonar) e 0,5s (pacientes com pouco
comprometimento pulmonar). Manter o Texp o mais prolongado possvel
evitando, assim, o auto-PEEP

Alcalinizao:
Reservada para os casos mais graves, com pouco comprometimento do
parnquima pulmonar
Indicao: IO >20 e pCO2 <60mmHg

 Objetivo: pH entre 7,5 e 7,65

Dose: BicNa 1:3 0,5 a 1mEq/kg/h
Suspender se aps 4 horas de pH >7,5 a pO2 permanecer <50mmHg ou SatO2
<89% ou IO >20

Vasodilatadores Inespecficos:
Provocam efeitos sistmicos, s vezes graves
Podem agravar o shunt intrapulmonar nos casos de comprometimento de
parnquima.
Usar em situaes onde no se dispes de vasodilatador especfico (xido ntrico)
Sildenafil 0,25 a 1mg/kg/dose de 6/6h
Nitroprussiato de Sdio 0,25 a 0,5mcg/kg/min (dose mxima: 4mcg/kg/min)
Sulfato de Magnsio Ataque: 200mg/kg IV em 30min
Manuteno: 20 a 50mg/kg/h
Milrinona (Primacor) 0,5 a 0,75 mcg/kg/min

xido Ntrico
Indicaes:
RN >34 semanas com insuficincia respiratria hipoxmica grave
ndice de oxigenao (IO) >25
Mais de 2 episdios de queda de SatO2 em 12h que necessitem de
aumento de suporte ventilatrio para reverso
Diferena de oxigenao pr e ps-ductal gradiente de pO2>20mmHg ou
diferena de SatO2 pr e ps >5%
Ecocardiograma compatvel com hipertenso pulmonar
Contra-indicaes:
Cardiopatias congnitas dependentes de shunt D-E (estenose artica,
interrupo do arco artico, hipoplasia do corao E)
Protocolo:
Iniciar com 5ppm e aumentar de 5 em 5ppm at o mximo de 20ppm
Resposta positiva reduo do IO em 15 a 30% e/ou SatO2 ps-ductal
>88%
Reduzir lentamente FiO2 at 60%
Ajustar Pinsp e manter a PEEP
Aps estes ajustes, iniciar a reduo do xido ntrico de 5 em 5ppm, a cada
6 a 12 horas, at atingir 5ppm
Manter em 5ppm por 24 horas
Reduzir em 1ppm a cada 6 horas, at a suspenso
Reiniciar em 5ppm caso aps a suspenso seja necessrio aumento da
FiO2 em 20% da anterior
Resposta negativa adequar volume pulmonar com ajuste de parmetros
ventilatrios; afastar pneumotrax; ajustar suporte hemodinmico
Suspender se no houver resposta; se houver sangramento ativo ou se a
concentrao de dixido de nitrognio (NO2) for maior que 1ppm

CONDUO INICIAL DA VENTILAO MECNICA

Fluxograma 1

RECM-NASCIDO COM DIFICULDADE RESPIRATRIA

INDICAES (aparelho de fluxo contnuo e limitado a presso)

Falha da CPAP nasal.
Dois ou mais episdios de apneia por hora, que necessitem
de VPP para revert-los.
Acidose (pH < 7,20) metablica ou respiratria.

Checar o funcionamento do aparelho1

Estabelecer plano de metas da ventiloterapia2

Ajuste inicial dos parmetros ventilatrios3

Diminuio da
complacncia pulmonar

Aumento da
resistncia de vias areas

Alteraes
no controle da respirao

Sequncia de ajuste:

Sequncia de ajuste:

Sequncia de ajuste:

1o. Fluxo: 6 a 8 L/minuto

1o. Fluxo: 6 a 8 L/minuto

1o. Fluxo: 6 L/minuto

2o. PIP: expansibilidade torcica e VC

2o. PIP: expansibilidade torcica e VC

2o. PIP: expansibilidade torcica e VC

3o. PEEP: 4 a 6 cmH2O

volume pulmonar Rx de trax

3o. PEEP: 3 a 5 cmH2O

volume pulmonar Rx de trax

3o. PEEP: 3 a 4 cmH2O

volume pulmonar Rx de trax

4o. Ti: 0,3 segundos

curva de fluxo

4o. Ti: 0,4 a 0,5 segundos

curva de fluxo

4o. Ti: 0,3 a 0,5 segundos

curva de fluxo

5o. Te > 0,3 segundos

curva de fluxo

5o. Te > 0,5 segundos

curva de fluxo

5o. Te > 0,6 segundos

curva de fluxo

6o. FR: 30 a 60 ciclos/minuto

PaCO2 entre 40 e 60 mmHg

6o. FR: 30 a 60 ciclos/minuto

PaCO2 entre 40 e 60 mmHg

6o. FR: 20 a 40 ciclos/minuto

PaCO2 entre 40 e 60 mmHg

7o. FiO2: SatO2 entre 86 e 93%

7o. FiO2: SatO2 entre 86 e 93%

7o. FiO2: SatO2 entre 86 e 93%

RN NO MELHORA5

Conduo da ventiloterapia aps o ajuste inicial do ventilador4

RN MELHORA6

Diminuio da complacncia pulmonar (p.ex. sndrome do desconforto

respiratrio - SDR, pneumonias, atelectasias, edema e hemorragia alveolar e
hipoplasia pulmonar).
Aumento da resistncia de vias areas (p.ex. sndrome de aspirao de
mecnio - SAM, sndrome do pulmo mido ou taquipneia transitria, DBP,
secreo em vias areas e edema intersticial)
Alteraes no controle da respirao seja a nvel da musculatura respiratria
seja a nvel do sistema nervoso central (p.ex. apneia da prematuridade,
encefalopatia hipxico-isqumica, drogas depressoras do sistema nervoso
central, malformaes neurolgicas, entre outras).

Fluxograma 2

RN NO MELHORA5

5A.
Sinais de trabalho respiratrio
com PaO2 e PaCO2 normais

5B.
HIPOXEMIA
(SatO2 < 86% ou PaO2 < 50 mmHg)

5C.
HIPERCAPNIA
(PaCO2 > 65 mmHg)
Verificar vias areas
Afastar:
- EIP e Ptx
- PCA

Surfactante exgeno
Checar volume pulmonar
- PEEP se VP < 8 costelas
Checar VC e expansibilidade
- PIP se VC < 4 mL/kg ou
expansibilidade < 0,5 cm

Verificar vias areas

Manipulao mnima
Analgesia & Sedao

Afastar:
Hipertenso pulmonar
EIP e Ptx
PCA

Remover o RN do respirador e
iniciar ventilao manual com O2 a 100%

Checar histria pregressa:

- procedimentos em vias areas?
- outros procedimentos?

Checar VC e expansibilidade
- PIP se VC < 4 mL/kg ou
expansibilidade < 0,5 cm
Checar volume pulmonar
- PEEP se VP < 8 costelas
- PEEP se VP > 9 costelas

FiO2

Considerar:
A/C
SIMV + PS

5D.
PIORA SBITA
( SatO2, FC, palidez, apnia e agitao)

FR: respeitar Ti e Te
- hipoventilao e auto-PEEP
Se FR > 80 cpm:
- PEEP para 2 cmH2O

Considerar:
VAFO

Considerar:
VAFO
NOi ou milrinona

Verificar vias areas

Avaliar o paciente:
- movimentos respiratrios
- estado hemodinmico
Afastar causas pulmonares:
- EIP e Ptx
- Atelectasia
- Hipoventilao
Afastar causas extra pulmonares:
- HPIV, choque, sepse
Checar funcionamento do aparelho
- vazamento do gs (circuito/jarro)
- vlvula exalatria
- rede de gases na parede
- pane eltrica

Identificar e
corrigir a causa

RN MELHORA6

Fluxograma 3
6A.
HIPERXIA
(SatO2 > 93% ou PaO2 > 70 mmHg

6B.
HIPOCAPNIA
(PaCO2 < 40 mmHg)

Afastar hiperventilao:
Expansibilidade?
Volume pulmonar?
Volume corrente?

Afastar hiperventilao:
Expansibilidade?
Volume pulmonar?
Volume corrente?

FiO2 se acima de 0,60

FiO2 < 0,60 e PaCO2 40 a 60:
- PEEP e ajustar PIP
- FiO2
FiO2 < 0,60 e PaCO2 < 40
- ajustar PIP
- FR

Ajustar PIP para manter:

- VC e expansibilidade
Ajustar PEEP para manter:
- Volume pulmonar
FR

Suporte ventilatrio mnimo:

FR < 20 cpm
PIP < 20 cmH2O
PEEP de 4 cmH2O
FiO2 < 0,40

Falha na retirada da IMV

Considerar:
A/C, SIMV ou
SIMV+PS

Preparo para extubao7

Condies infecciosas, hemodinmicas,
metablicas, hematolgicas e
neurolgicas controladas
Se RN < 1000 gramas:
- cafena ou aminofilina
Se intubao >14d ou episdio prvio de
falha na extubao:
- dexametasona
Manobras de higiene brnquica se
necessrio

Cuidados ps-extubao8
Inalao:
- 1,0 mL de adrenalina 1:1.000
Se RN < 1500 gramas:
- CPAP nasal
- Se falha da CPAP nasal, considerar
ventilao no invasiva.
Se RN > 1500 gramas:
- O2 em incubadora ou halo ou cateter nasal
- CPAP nasal se necessrio
Manobras de higiene brnquica se necessrio

Considerar extubao traqueal7

PROTOCOLO DE USO DE SURFACTANTE PULMONAR

Posologia:
Survanta dose = 4ml/kg (100mg/kg); intervalo de 6 horas entre as doses e
uso de at 3 doses
Curosurf dose = 2,5ml/kg (1 dose) e 1,25ml/kg (demias doses); intervalo de
12 horas entre as doses e uso de at 3 doses

Indicaes:

SDR: O RN deve estar sob ventilao mecnica, com necessidade de

FiO2 maior ou igual a 0,40 para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg
ou SatO2 entre 86 e 93%.
Indicar nova dose, se o paciente permanecer em ventilao mecnica
e se mantiver dependncia de concentraes de oxignio acima de
30% para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86 e
93%. Sempre afastar a possibilidade de complicaes ou outros
diagnsticos antes do uso da nova dose.

Prematuros com peso de nascimento abaixo de 1.000 g: considerar a

administrao

do

surfactante

aps

estabilizao

das

condies

hemodinmicas, caso o paciente tenha sido submetido intubao

traqueal na sala de parto como parte das manobras de reanimao.
Procurar instilar a droga at 1 hora de vida, independente do quadro
respiratrio ou radiolgico. Novas doses so indicadas da mesma forma
que para SDR.
Outras

situaes

(SAM,

pneumonias

congnitas,

hemorragia

pulmonar, SDRA e hrnia diafragmtica congnita): considerar a

reposio

de

surfactante

se

paciente

apresentar

insuficincia

respiratria grave, necessitando de ventilao pulmonar mecnica

invasiva. Podem-se utilizar os mesmos critrios da SDR.

Cuidados com o RN antes de instilar a droga:

Certificar-se da posio da extremidade da cnula traqueal (deve ser
mantida entre a 1a e a 3a vrtebras torcicas).
Se necessrio, aspirar a cnula traqueal cerca de 10 a 15 minutos antes
da instilao do surfactante.
De preferncia no interromper a ventilao mecnica, utilizando uma
cnula de duplo lmen para administrar o surfactante.
Caso no disponha desta cnula, ministrar a droga atravs de uma sonda
de aspirao traqueal no 5 inserida atravs de conector com entrada
lateral ou da cnula traqueal.

 Ajustar os parmetros do ventilador para os seguintes nveis:

FiO2: no alterar, exceto se houver a necessidade de interrupo da
ventilao mecnica. Nesse caso, aumentar 20% em relao

FiO2

anterior.
Tempo inspiratrio: manter entre 0,3 e 0,5 segundo.
Tempo expiratrio: procurar manter acima de 0,5 segundo.
Presso inspiratria: ajustar o pico de presso para obter a elevao da
caixa torcica em torno de 0,5 cm ao nvel do esterno. Se houver
possibilidade de monitorar o volume corrente, procurar mant-lo entre 4 e
6 ml/kg.
PEEP: manter entre 4 e 6 cmH2O.
Obs: se os parmetros ventilatrios iniciais forem superiores aos descritos
acima, no h necessidade de modific-los.
Cuidados durante a instilao da droga:
Administrar a dose total em no mximo duas alquotas, com a cabea do
paciente em posio neutra. Instilar cada frao da droga em 30 a 60
segundos.
Caso ocorra bradicardia (FC < 80 bpm) e/ou hipoxemia (SatO2 < 85%),
interromper a administrao da droga. Verificar a posio da cnula
traqueal e estabilizar o paciente ajustando os parmetros do ventilador ou
atravs de ventilao manual com oxignio a 100% antes de continuar a
instilao do surfactante.
Cuidados aps a instilao da droga:
No aspirar a cnula traqueal na primeira hora subsequente instilao
do surfactante, a menos que haja evidncia clnica de obstruo da
cnula.
Monitorizar a oxigenao arterial (oxmetro de pulso e gasometria arterial),
frequncia cardaca e presso arterial.
Adotar os seguintes ajustes:
Reduzir a FiO2 em 5 a 10% por vez de acordo com a oximetria de pulso
Suporte de presso: avaliar a melhora pelo grau de expansibilidade torcica
(manter por volta de 0,5 cm de elevao da caixa torcica ao nvel do esterno)

e pelos valores de volume corrente (manter o volume corrente entre 4 e 6

ml/kg). No reduzir os nveis de PEEP para abaixo de 4 cmH2O.

PREVENO DA SDR:
Indica-se o uso do corticoide antenatal nas seguintes situaes
Todas as gestantes entre 24 e 34 semanas de gestao com risco de parto
prematuro devem ser consideradas como candidatas ao tratamento pr-natal
com corticosteroides.
A deciso de empregar corticoides no deve ser influenciada pela raa ou sexo
do concepto, tampouco pela disponibilidade do surfactante exgeno.
As pacientes elegveis para terapia com tocolticos tambm podem ser
elegveis para o tratamento com corticoides.
O tratamento consiste de duas doses de 12 mg de betametasona
administradas por via intramuscular a cada 24h ou quatro doses de
dexametasona administradas por via intramuscular a cada 12h. Os efeitos
benficos so mais evidentes 24 horas aps o incio da terapia e perduram por
sete dias.
Em virtude do tratamento com corticoides por menos de 24 horas tambm estar
associado a redues significativas da mortalidade neonatal, incidncia de
SDR e HPIV, os corticoides pr-natais devem sempre ser empregados, a
menos que o parto imediato seja previsto.
Na ruptura prematura de membranas antes de 30 a 32 semanas de gestao e
na ausncia de corioamnionite clnica, o uso pr-natal de corticosteroides est
recomendado.
Em gestaes complicadas, quando o parto antes de 34 semanas provvel, o
uso pr-natal de corticoides est recomendado, a menos que existam
evidncias de que ter um efeito adverso definido na me ou de que o parto
seja iminente.

SEPSE NEONATAL
Colonizao vaginal ou retal com
Streptococos do grupo B

Pr
natal

Fatores de risco:

Filho anterior com doena por

Streptococos do grupo B

ASSINTOMTICO

> 34 sem

ATB intraparto
>4h

SINTOMTICO

Aminiorrexe prolongada (>18horas)

Corioamnionite (temperatura da me > ou = 38C, taquicardia fetal,
fisometria, leucocitose me GB > 20000 ou elevao 100% do nvel
basal).
Infeco do trato urinrio em vigncia de tratamento ou no tratada
Idade gestacional < 37 semanas

RN assintomtico
e > 34 SEM

< 34 sem

< 34 SEM

RN sintomtico

ATB intraparto
<4h
HMG+PCR
com 6 horas

HMG+PCR
imediato

No avaliar/
no tratar

Score < 3 E
PCR < 1

Score 3 OU
PCR > 1

Score 3 E PCR
>1

Repetir c/ 24h

Alta 72 hs
Score <3 E
PCR < 1

34 37s Repetir
HMG+PCR em 18h
Garantir 2 exames
negativos

RNT

Score ou < 3 E
PCR em

Score ou < 3 E
PCR em

Repetir aps
18 h

Repetir a cada18h at
PCR<1/ score <3

HMC

HMC + LCR
ATB

Repetir HMG +
PCR em 72h e 5
dias de tratamento

Alta hospitalar

Manejo do RN cuja me recebeu profilaxia antibitica antes do

parto

Antibioticoterapia para corioamnionite?

Me recebeu profilaxia?
Sim

Sim
Sim

Sinais de sepse?

Avaliao diagnstica completa

Tratamento emprico

No

IG < 35 semanas?

Sim

No

Profilaxia materna <4h

antes do parto?

Sim

Avaliao diagnstica restrita

Observao por 48h
Caso suspeito de sepse:
* avaliao completa e
* tratamento emprico

No

Sem avaliao
Sem necessidade de tratamento
Observar por 48h

Avaliao diagnstica completa:

Hemograma completo
PCR
Hemocultura
Rx trax
Puno lombar

Avaliao diagnstica restrita:

Hemograma completo
PCR

Manejo do RN cuja me no recebeu profilaxia antibitica antes

do parto

Fatores de risco maiores

Fatores de risco menores

Bolsa rota > 18h

Febre materna intraparto (>37,5C)

Febre materna intraparto (>38C)

Gemelaridade

Corioamnionite

Prematuridade

Taquicardia fetal mantida (>160bpm)

Leucocitose materna (> 15.000)

Bolsa rota > 12h
Distrbio respiratrio
Colonizao materna por Strepto B
Apgar <5 no 1 minuto
Peso nascimento < 1.500g

RN assintomtico e com fator de risco:

Rastrear com:
Hemograma completo
PCR
Hemocultura
Rx trax
Puno lombar
Iniciar antibioticoterapia
Suspender aps 72h se exames negativos

RN sintomtico:

Rastrear com:
Hemograma completo
PCR
Hemocultura
Rx trax
Puno lombar
Iniciar antibioticoterapia
Avaliar resultado dos exames:
Negatvos tratar por 10 dias
Hemocultura pos 10 a 14 dias
LCR por 14 a 21 dias
Reavaliar evoluo

ESCORE DE RODWELL P/ INFECO

Leucocitose > 25.000 ao nascimento
> 30.000 entre 12 e 24h
> 21.000 aps 48h
Leucopenia < 5.000
Neutrofilia > 6.300 ao nascimento
> 9.600 c/ 6h
> 12.400 c/ 12h
> 14.000 c/ 18h
> 6.000 at 30 dv
Neutropenia < 500 ao nascimento
< 2.200 entre 18 e 20h
< 1.100 c/ 60h
< 500 at 30 dv
Neutrfilos imaturos > 1.100 ao nascimento
>1.500 c/ 12h
> 600 c/ 60h
> 500 at 30 dv
ndice neutroflico > 0,16 ao nascimento e > 0,12 at 30 dv
Razo neutrfilos imaturos sobre segmentados > 0,3
Alteraes degenerativas de neutrfilos com vacuolizao e granulaes txicas
Plaquetopenia < 150.000

Pontuao maior ou igual a 3 grande probabilidade de sepse

Esquemas de antibioticoterapia na UTI Neonatal / Unidade de

Cuidados Internedirios

A ficha de notificao de uso de antimicrobianos dever ser preenchida no

incio dos esquemas teraputicos, com exceo do primeiro esquema para sepse
precoce (PNC e Genta). A ficha ser submetida CCIH para discusso em conjunto
do esquema teraputico utilizado.

Sepse neonatal precoce (manifestao at 48 horas de vida)

1 esquema: Penicilina cristalina + Gentamicina (cobertura para cocos grampositivos e bacilos gram-negativos)
Obs em casos de sepse / meningite por Listeria monocytogenes substitui-se a
penicilina por ampicilina

2 esquema: Oxacilina + Amicacina (cobertura para bactrias hospitalares

como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e bacilos gram-negativos
E coli; Enterobacter spp; Klebsiella spp; Pseudomonas aeruginosa)
Obs em caso de resistncia, a oxacilina pode ser substituda por vancomicina

Sepse neonatal tardia (manifestao aps 48 horas de vida)

1 esquema: Oxacilina + Amicacina (cobertura para bactrias hospitalares
como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e bacilos gram-negativos
E coli; Enterobacter pss; Klebsiella spp; Pseudomonas aeruginosa)
Obs em caso de resistncia, a oxacilina pode ser substituda por vancomicina
2 esquema: Vancomicina + Cefotaxime usar preferencialmente em infeces
por bactrias resistentes

Meropenem reservar para germes multirresistentes

Fluconazol reservar para infeces fngicas confirmadas

SFILIS
DEFINIO DE CASO

Toda situao de evidncia de T. Pallidum

em placenta ou cordo ubilical e/ou
amostra de leso, bipsia ou necropsia
de criana, aborto ou natimorto

Crianas com menos de 13 anos de idade

Aborto / Natimorto

Associado a
Associado a
Ou

Ou

Associado a

No tratada ou
inadequadamente tratada

Sorologia no-treponmica

Evidncia sorolgica para sfilia

Me com sfilis

E/ou

Ttulos ascendentes

E/ou

Testes no-treponmicos
reagentes aps 6 meses

E/ou

Testes treponmicos
reagentes aps 18 meses

Ou

Evidncia clnica

Ttulos dos testes notreponmicos maiores

do que o da me

Ou

Evidncia liqurica

E/ou

Ou

Evidncia radiolgica

Sorologia notreponmica reagente

Mais

SFILIS CONGNITA

ROTEIRO DIAGNSTICO E TRATAMENTO

TRATAMENTO
RN at 4 semanas de idade:
Penicilina G Cristalina (EV)

50 000 UI/Kg/dose; 2 doses por dia (12/12hs) na 1a

semana;
3 doses por dia (8/8 hs) entre a 2a e a 4a semanas
Durao do tratamento: 10 dias

Penicilina G Procana (IM)

50 000 UI/Kg/dose, dose nica diria, por 10 dias

Penicilina G Benzatina (IM)

50 000 UI/Kg/dia, dose nica.

Crianas com idade maior que 4 semanas

Penicilina G Cristalina (EV)

50 000 UI/Kg/dose, 4/4 hs, 10 dias.

Penicilina G Procana (IM)

50 000 UI/Kg/dose, 12/12 hs, por 10 dias

Penicilina G Benzatina (IM)

50 000 UI/Kg/dia, dose nica.

HIV
O trabalho de parto e o parto so os momentos nos quais se transmite a maior
parte das infeces pelo HIV da me para a criana
A aspirao de boca, narinas ou vias areas deve ser evitada e se for necessria deve
ser cuidadosa.
Caso tenha havido deglutio de sangue ou mecnio, pode-se promover a lavagem
gstrica cuidadosa, evitando-se traumas de mucosas tanto durante a passagem da
sonda gstrica quanto durante a aspirao.
O recm-nascido deve ser banhado com gua e sabo logo aps o parto, assim que
esteja estvel.
Somente aps a remoo de secrees maternas pode-se administrar medicaes
injetveis
Quando no for possvel testar a me, o recm-nascido dever ser avaliado
laboratorialmente (teste rpido) como uma maneira indireta de conhecer o estado
sorolgico materno.
A profilaxia com ARV deve ser administrada criana logo aps o nascimento (dentro
de 12 horas de vida, preferencialmente nas primeiras 2 horas), mesmo que seja
indicada com base apenas em um resultado positivo de teste rpido. No necessrio
aguardar testes confirmatrios
A parturiente deve receber zidovudina por meio de infuso endovenosa desde o incio
do trabalho de parto (devendo ser iniciada no mnimo 3 horas antes do parto cesrea),
na dose de 2 mg/kg na primeira hora, seguida de infuso contnua de 1 mg/kg/hora at
a ligadura do cordo

Evitar a infeco pelo HIV adquirida por meio do aleitamento materno e estabelecer
aleitamento artificial seguro

DOSES DE ZIDOVUDINA PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSO DO HIV

Idade
Dose oral
Dose
gestacional (mg/kg/dose) endovenosa
ao nascer
(mg/kg/dose)

Frequncia da dose

Durao
(semanas)

> 35 sem

1,5

A cada 6 horas

30 - 35 sem

1,5

A cada 12 hs, avanando para

cada 8hs com 2 sem de idade
ps-natal

< 30 sem

1,5

A cada 12 hs, avanando para

cada 8hs com 4 sem de idade
ps-natal

Toxicidade de drogas antiretrovirais

Principais efeitos colaterais dos ARV:

Alteraes hematolgicas: anemia e neutropenia

Aumento do lactato srico

Alteraes de enzimas hepticas

Outras condies possivelmente relacionadas ao uso dos ARV:

Prematuridade

Resistncia insulina

Malformaes

Sndrome da morte sbita do lactente

Seguimento ambulatorial
Todo recm-nascido cuja me infectada pelo HIV deve ser acompanhado em
servio de referncia preparado para realizar esse seguimento, incluindo-se os testes
para diagnstico da infeco pelo HIV e coinfeces, alm de testes complementares
para monitoramento de condies associadas.

HEPATITE B
O parto cesrea no indicado para a preveno da infeco
Manobras de ressuscitao e aspirao gstrica devem ser gentis para que se
evitem traumas e maior contaminao do recm-nascido com secrees
maternas.
As secrees devem ser cuidadosamente removidas pelo banho, assim que o
recm-nascido estiver estvel.
As injees endovenosas ou intramusculares devem ser administradas somente
aps o banho.
O aleitamento materno no contraindicado.
Imunoprofilaxia para transmisso perinatal de Hepatite B
Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B (IGHB): 0,5 ml IM
(preferencialmente nas primeiras 12 a 24 horas de vida. No utilizar aps 7
dias de vida.
Vacina para Hepatite B: 0,5 ml IM. Iniciar at 7 dias de vida, preferencialmente
nas primeiras 12 horas de vida, em local diferente da administrao da IGHB.
Repetir com 1 ms e 6 meses de idade.
Recomenda-se que em recm-nascidos pr-termo com peso ao nascer <
2000g, que tenham sido expostos infeco materna pelo VHB, seja feita uma
dose de vacina e IGHB at 12 horas de vida e com 1 ms de idade seja
iniciada a srie de 3 doses
Em crianas com peso ao nascer <2000g sero administradas 4 doses no total
(ao nascer, com 1 ms, entre 2 e 3 meses e entre 6 e 7 meses ps-natais)

ICTERCIA
DETERMINAO DA BILIRRUBINEMIA
A apresentao da ictercia cfalo-caudal. Kramer em 1969 dividiu o RN em 5
zonas, correlacionando-as com os nveis sricos de BI:
Zona 1 cabea e pescoo (5,0 4,3 a 7,8mg/dl)

 Zona 2 at cicatriz umbilical (8,9 5,4 a 12,2mg/dl)

Zona 3 at joelhos e cotovelos (11,8 8,1 a 16,5mg/dl)
Zona 4 at tornozelos e punhos (15 11,1 a 18,8mg/dl)
Zona 5 palmas das mos e plantas dos ps (>15mg/dl)
Avaliao subjetiva, podendo variar de acordo com a cor da pele do RN e com
a iluminao do ambiente.
No til na identificao da hiperbilirrubinemia >12mg/dl.
TODO RN ICTRICO DEVE TER PELO MENOS UMA MEDIDA DE
BILIRRUBINA TOTAL E FRAES.

PREVISO DE HIPERBILIRRUBINEMIA GRAVE EM RN TERMO

OU PRXIMO AO TERMO
Bhutani e colaboradores desenvolveram um grfico baseado na primeira BT
obtida entre 18 e 72 horas de vida em RN com IG
35 semanas e PN 2500g ou IG
36 semanas e PN 2000g; saudveis, Coombs direto negativo e sem evidncia de
hemlise. Classificaram os RN de acordo com o risco de hiperbilirrubinemia grave em
4 grupos:

Risco baixo BT < p40 entre 18 e 72 horas

Risco intermedirio inferior BT entre p40 e 75
Risco intermedirio superior BT entre p76 e 95
Risco alto BT >p95

Critrios sugestivos de ictercia patolgica:

Aparecimento antes das 24 horas de vida
BT >4mg/dl em sangue de cordo
Aumento de BI superior a 0,5mg/h entre 4 e 8 horas nas primeiras 36
horas de vida
Aumento de BI superior a 5mg/dl/dia
BT 13mg/dl em RNT
BT 10mg/dl em RNPT
Presena de ictercia por mais de 10 dias em RNT
Presena de ictercia por mais de 21 dias em RNPT

INVESTIGAO ICTERCIA PRECOCE

BT e fraes
Tipo sanguneo da me e do RN
Coombs direto do sangue do cordo ou do RN
Pesquisa de anticorpos maternos anti-D (Coombs indireto) se me Rh
negativo
Pesquisa de anticorpos anti-A ou anti-B no sangue de cordo ou do RN
se me tipo O e RN tipo A ou B
Pesquisa de anticorpos maternos para antgenos irregulares (anti-c,
anti-E, anti-Kell, etc.) se RN com Coombs direto positivo
Hb e Hto para evidenciar anemia ou policitemia
Morfologia das hemcias, contagem de reticulcitos e esfercitos
Dosagem quantitativa de G6PD

INDICAES EM PREMATUROS
INDICAES DE FOTOTERAPIA EM PREMATUROS
< 35 SEMANAS

PESO

BT

< 1000g

4 mg/dl

1001 1500g

6 mg/dl

1501 2000g

8 mg/dl

> 2000g

10 mg/dl

INDICAES DE EXSANGUINEOTRANSFUSO EM
PREMATUROS < 35 SEMANAS

PESO

BT

< 1000g

8 10 mg/dl

1001 1500g

10 - 12 mg/dl

1501 2000g

15 17 mg/dl

> 2000g

17 - 20 mg/dl

INDICAES EM RN A TERMO

FOTOTERAPIA

EXSANGUINEOTRANSFUSO

ROTEIRO DIAGNSTICO DA ICTERCIA RN TERMO

RN com > IG 35 semanas e PN > 2000g: nascimento at 72 horas de vida
Avaliar presena de ictercia a cada 8-12 horas e fatores de risco (Quadro 3)
Qualquer ictercia
< 24-36 horas

Ictercia ausente
ou zona 1 at
48 horas de vida

Ictercia > 36 horas

Se ictercia > zona 2: BT com fraes e

determinar risco (Grfico 2)
Reavaliar fatores de risco (Quadro 3)
Determinar etiologia (Quadros 1 e 2)

BT com fraes e
determinar risco (Grfico 2)
Determinar etiologia
(Quadros 1 e 2)

Se BT > Percentil 95
Iniciar fototerapia
(Tabela 1)
Reavaliar BT em 4-8h

Se BT no Percentil 75-95
Considerar fototerapia de
acordo com IG (Tabela 1)
Reavaliar BT em 12-24 h

Se BT <
Percentil
75

Reavaliar
fatores de
risco
(Quadro 3)

Suspender fototerapia quando BT <10mg/dl

Alta hospitalar e retorno em 48 horas
e considerar coleta de BT

Alta hospitalar e
retorno em 72 horas

EXSANGUINEOTRANSFUSO

Indicaes de exsanguineotransfuso ao nascimento:

BT de cordo > 4mg/dl
Hemoglobina de cordo 12mg/dl
Hidrospia fetal
ICC por anemia grave

Indicaes de exsanguineotransfuso aps o nascimento:

Velocidade de hemlise aps pelo menos 6 horas de fototerapia > 0,5mg/dl/h

Hiperbilirrubinemia segundo grficos acima

Tcnica:
Volume = 2 volemias = 160ml/kg
Bolsa com hematcrito entre 55 e 60% e com tempo de estocagem < 72h
Prova cruzada entre o soro materno e o sangue doador
Retirar e infunfir em alquotas de 10 a 15ml, em velocidade lenta
Tipagem sanguinea:
Incompatibilidade Rh TS do RN com Rh neg ou TS O neg
Incompatibilidade ABO hemceas tipo O e plasma compatvel com TS
e Rh do RN
Ictercia no-hemoltica TS do RN

Controles Laboratoriais:
Incio gasometria; Na; K; Ca; glicemia; Hb / Hto; bilirrubinas; leucograma e
plaquetas
Trmino gasometria; Na; K; Ca; glicemia; Hb / Hto; bilirrubinas; leucograma e
plaquetas
2h aps o trmino gasometria; Na; K; Ca; glicemia; bilirrubinas
8h aps o trmino gasometria; Na; K; Ca; glicemia; bilirrubinas; Hb / Hto;
leucograma e plaquetas

KERNICTERUS
Impregnao bilirrubnica dos ncleos da base.
RN de risco para seu desenvolvimento:

RN com doena hemoltica

Prematuros

RN que apresentam fatores agravantes da hiperbilirrubinemia

 Fase 1:

Primeiros dias de vida

Letargia

Hipotonia

Suco dbil

Fase 2:

Ocorre entre o 4. e 6. dias de vida

Hipertonia

Opisttono

Febre

Choro agudo

Apnia

bito ocorre em 90% dos pacientes nessa fase

Fase 3:

Encefalopatia bilirrubnica crnica

Hipotonia

Retardo motor

Atetose

Disartria

Perda auditiva neuro-sensorial grave

HIPOGLICEMIA
DEFINIO:
Glicemia capilar < 40mg/dl em RN assintomtico
Glicemia capilar < 45mg/dl em RN sintomtico

TRIAGEM:
RN de risco (PIG, GIG, prematuros):

2h de vida, 4h de vida, 6h de vida, 12h de vida e depois a cada 24

horas at 72h de vida

RN filho de me diabtica:

1h de vida; 2h de vida , 4h de vida, 8h de vida, 12h de vida, e depois a

cada 12 horas at pelo menos 2 valores > 50mg/dl

Em qualquer RN sintomtico

TRATAMENTO:
Hipoglicemia suave (30 a 45mg/dl):

Infuso de glicose (HV) com VIG entre 5 e 8mg/kg/min

Caso seja possvel, manter dieta enteral

Hipoglicemia severa ou sintomtica (< 30mg/dl):

Push de glicose 200mg/kg de glicose, infundido em cerca de 2 minutos

(2ml/kg de glicose a 10%)
Glicose 10% = 4ml de glicose 50% + 16ml de AD = 20ml de glicose 10%
Caso seja possvel, manter dieta enteral

Aps o push, iniciar HV com VIG entre 6 e 8mg/kg/min. Monitorizar glicemia 1h depois
do incio da infuso e reduzir a VIG conforme controle glicmico. A seguir, continuar a
reduo conforme controle glicmico a cada 6 horas.
Caso persista a hipoglicemia, pode-se repetir o push e aumentar progressivamente a
VIG at 15mg/kg/min (respeitando a concentrao mxima de 12,5% em veia
perifrica e 20% em veia central).
Corticide:

Reservado para casos refratrios.

Hidrocortisona venosa 5mg/kg/dia
Prednisona oral 2mg/kg/dia
Manter por 5 dias, at estabilidade da glicemia, com reduo da VIG

Fluxograma para diagnstico e tratamento da

hipoglicemia neonatal
RN sintomtico ou glicose
plasmtica< 25mg/dl
(fita < 20)

2ml/kgSG10%
+Soro VIG =
6-8mg/kg/min

RN assintomtico
Glicemia
plasmtica
<25mg/dl
(fita<20)

>25 e <45 mg/dl

(fita >20 e < 40)

leite

Manter leite
Checar glicemia
aps 1, 2, 4 h at
estabilidade

Aps 24h de
estvel
> 50mg,
reduzir VIG
VIG
2 mg/kg/min

12 mg/kg/min

Glicemia
plasmtica
Soro VIG=
4-6mg/kg/min
+ leite

1h

leite

>45 mg/dl
(fita >40)

25-45 mg/dl
(fita 20-40)

Hipoglicemia
persistente
ou recorrente

Hidrocortisona 5mg/kg/dose de
12/12h ou
Prednisona 2mg/kg/d VO ou EV
Outras drogas hiperglicemiantes
- ver no texto

ERROS INATOS DE METABOLISMO

Investigao diagnstica
inicial

Sangue

Gasometria
Na; K; Cl
Anion Gap
(Na + K) (Bic + Cl)

Glicemia; Lactato;
Piruvato; Amnia

Urina

Hemograma

Triagem para EIM

Cromatografia de
aminocidos
Cromatografia de acares

TGO; TGP; GT

Colesterol; Triglicerdeos

cido rico

ACIDOSE METABLICA

COM CETOSE

Hiperglicemia

Normoglicemia

Amnia Normal ou

Acidria orgnica de cadeia

ramificada
Acidria metilmalnica
Acidria propinica
Acidria isovaleica
Deficincia de Oxotiolase

Lactato normal

SEM CETOSE

Lactato normal

D do xarope do bordo
Insuficincia adrenal
D mitocondrial
Acidrias

D do xarope do bordo (leucinose

tardia)
Acidrias orgnicas

Lactato

Lactato

Hipoglicemia

Lactato e Hepatomegalia

Acidose ltica congnita

Doena mitocondrial
Acidria orgnica

Glicogenose tipos 0; I; II; III

Frutosemia
D mitocondrial

Lactato Normal

Glicemia normal

Deficincia de piruvato
desidrogenase

Glicemia normal

Acidose tubular renal tipos I e II

Acidrias orgnicas

Hipoglicemia

Defeito da -oxidao de cidos

graxos
Glicogenose tipo I
Frutosemia

CONVULSO NEONATAL
Abordagem inicial

- Garantir vias areas livres aporte de oxignio

- Manter a cabeceira elevada a 30.
- Fazer monitorizao cardaca e da saturao de oxignio.
- Suspender da dieta.
- Manter sonda naso ou orogstrica aberta.
- Coletar de sangue para dosagem de glicose, eletrlitos inclusive
magnsio, lactato e gasometria.
- Garantir acesso venoso em veia calibrosa.
- Se glicemia for menor que 45 mg/dl (dosagem por fita beira do leito)
tratar a hipoglicemia (ver protocolo) in.

- Garantir a manuteno de equilbrio trmico, hidroeletroltico e

glicmico
- Considerar puno lombar, quando a causa no for definida por outros
exames, ou na suspeita de infeco.
- Indicar drogas antiepilpticas
Tratamento
As medicaes antiepilpticas no so necessrias de imediato, em distrbios
hidroeletrolticos ou hipoglicemia. Podem ser utilizadas quando no se
consegue corrigir o distrbio, ou se as crises persistem apesar da correo.
Nesse caso, mantm-se o anticonvulsivante por uma semana aps a ltima
crise, exceto nos casos em que o processo patolgico seja de maior gravidade
e o controle das crises tenha sido difcil, requerendo o uso de mais de um tipo
de droga.
Protocolo de conduo da crise epiltica
1.

Fenobarbital EV 20mg/kg/ataque, infundir 1mg/kg/minuto (diluio em

soro fisiolgico 0,9% ou glicosado 5%). Ao final da infuso, se persistir em

crise, passo 2.
2.

Fenobarbital 10 mg/kg EV. Se persistir em crise, passo 3.

3.

Fenobarbital 10 mg/kg EV. Se persistir em crise, (atingida a dose

mxima de 40 mg/kg nas 24 horas), passo 4.

4.

Fenitoina EV 20mg/kg/ataque, infundir 0,5 mg/kg/minuto sendo 1mg de

fenitona para 1ml de SF 0,9%(no diluir em soro glicosado). Se a crise no

parar durante a infuso, passo 5.
5.

Fenitoina EV 10mg/kg, 0,5 mg/kg/minuto. Se no parar a crise durante a

infuso passo 6.
6.

Midazolam 0,15 mg/kg ataque e 0,06 a 0,4 mg/kg/hora (conforme a

necessidade e tolerncia), por 12h e reduzir lentamente (diluio em SG 5%,

SF 0,9% ou gua destilada). Se as crises retornarem, novo aumento e
manuteno por 12 horas. Durante a infuso de MDZ, o FB e a FNT devem
ser mantidos para que no estejam em nveis sricos baixos no momento da
retirada desta medicao Se as crises retornarem na retirada, passo 7.

7. Tiopental 4mg/kg ataque e 3-5mg/kg/hora, manuteno por 6 horas,

reduo lenta, e, em caso de recidiva, aumentar novamente e manter
por 12h, tentando-se sucessivas redues e aumentos por dias seguidos
se necessrio. Ao se optar pelo uso de TIO, o FB deve ser interrompido
temporariamente, a fim de se evitar o acmulo de dois barbitricos
Tratamento adjuvante VO de manuteno em caso de refratariedade:
Vitamina B6 (por ser cofator da GAD): comprimidos de 40mg ou ampola com
associao complexo B 100mg/ml; dose de 50-100mg IM uma dose/dia ou
15mg/kg/dia15 VO (uma dose diria).
cido folnico (que pode estar baixo no LCR, por erro no metabolismo do cido
flico) (cp 15mg) 1,5 mg/kg/dia15 VO uma dose/dia
Aps cessarem as crises, as drogas de manuteno podem continuar EV por
uma semana (se FB e/ou FNT).
Na manuteno, associar:

Fenobarbital - 5 mg/kg/dia, dividido em doses de 12/12h, e

Fenitoina 5 mg/kg/dia, dividida em doses de 12/12h.

Neonatos e lactentes no devem receber fenitoina por via oral, pois no ocorre
nvel plasmtico teraputico nessa faixa de idade
O ajuste das doses dirias fica sujeito aos valores plasmticos dessas
medicaes.

INDICAES DE HEMOTRANSFUSO
INDICAES PARA HEMOTRANSFUSO
Hto / Hb
Hto
20%
Hb

Suporte respiratrio e/ou sintomas

Volume para transfuso

= Assintomtico e uma contagem de 20 ml/kg de concentrado de

reticulcitos < 100.000 clulas/mcl
hemceas por 2 4 horas (volumes
de 2 a 10 ml/kg)
=

7g/dl
Hto
25%
Hb
8g/dl

= RN que no precisam de ventilao

mecnica, mas que esto com O2
suplementar ou CPAP com FiO2 >
= 0,4 e que tm 1 ou mais dos
seguintes:

20 ml/kg de concentrado de
hemceas por 2 4 horas (dividir em
volumes de 2 a 10 ml/kg se for
sensvel a lquidos)

24h de taquicardia (>180)

ou taquipnia (>80)
Um
aumento
da
necessidade de O2 nas 48h
prvias, definido como um
aumento de 4x no fluxo do
cateter bnasal ou um
aumento no CPAP nasal

20% nas 48h prvias

Ganho ponderal <10g/kg/dia,
estando
recebendo

100kcal/kg/dia
Aumento nos episdios de
apnia e bradicardia (>9
episdios em 24h ou
2
episdios em 24h com
necessidade de ventilao
com
amb,
estando
recebendo metilxantinas
Ser submetido cirurgia
= RN
precisando
de
suporte 15 ml/kg de concentrado
ventilatrio
mnimo
(ventilao hemceas por 2 4 horas
mecnica ou CPAP nasal /
= endotraqueal >6cm H2O e FiO2

0,4)

Hto
30%
Hb
10g/dl
Hto
35%
Hb
11g/dl

= RN necessitando de ventilao 15 ml/kg de concentrado

moderada ou significante (MAP hemceas por 2 4 horas
>8cm H2O e FiO2 > 0,4)
=

Pediatrics, 108 4/:934-942

DISRTRBIOS DE COAGULAO
VALORES NORMAIS DE COAGULAO

de

de

RNPMT 740
a 1580g

RNPMT
extremo

RNPMT que
recebeu vit.
K

RNT

RNT que
recebeu vit.
K

1 2 meses

Plaquetas

165.000
350.000

78.000
430.000

150.000
400.000

150.000
350.000

150.000
400.000

150.000
400.000

TAP (seg)

14,6 16,9

15 18,4

14 22

12,8 14,4

13 20

12 14

PTTa (seg)

80 168

65 150

35 55

40 84

13 20

12 14

Fibrinogni
o (mg/dl)

160 550

100

150 300

162 462

150 300

150 300

TESTE

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO SANGRAMENTO EM RN

SAUDVEL

PLAQUETAS

TAP

PTTa

HIPTESES

Diminuda

Normal

Normal

Trombocitopenia imune, infeco oculta, doena de

medula ssea

Normal

Aumentado

Aumentado

Doena hemorrgica do RN

Normal

Normal

Aumentado

Deficincia de fatores de coagulao

Normal

Normal

Normal

Alterao qualitativa de plaquetas, trauma,

alterao anatmica, deficincia de Fator XIII (raro)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO SANGRAMENTO EM RN

DOENTE

PLAQUETAS

TAP

PTTa

Diminuda

Aumentado

Aumentado

Diminuda

Normal

Normal

HIPTESES
CIVD
Infeco, NEC, trombose de grandes vasos
(consumo)

Normal

Aumentado

Aumentado

Normal

Normal

Normal

Doena heptica
Integridade vascular comprometida (hipoxemia e
acidose)

MANEJO HDRICO
Necessidades Hdricas Basais do PMT
1. Fase: transio (at o 5. DV)

Perda ponderal esperada

Oferta hdrica

< 1000g

15 a 20%

80 a 130 ml/kg

> 1000g

10 a 15%

70 a 120 ml/kg

< 1000g

130 a 160 ml/kg

> 1000g

120 a 150 ml/kg

3. Fase: crescimento

Oferta parenteral

Oferta enteral

Ganho ponderal de 15 a 20g/kg/dia

140 a 160 ml/kg

150 a 200 ml/kg

2. Fase: estabilizao

Princpios da Terapia Hidroeletroltica

Dbito urinrio estimado

Perda ponderal esperada

Balano Hdrico

40 a 100 ml/kg/did

2 a 3% por dia na primeira

semana

Negativo em 10 a 20
ml/kg/dia na primeira
semana

Perdas Fisiolgicas

Fecal 5 a 10 ml/kg/d (pequena na primeira sem)

Crescimento 10 ml/kg/d (aps a primeira sem)

Ganhos Fisiolgicos

gua endgena 10 ml/kg/dia

Perdas Insensveis de gua X Peso ao Nascer

Peso

PIA (ml/kg/h)
1. e 2. DV

3. e 4. DV

> 5 DV

< 750g

8,0

6,0

4,0

750 1000g

3,5

2,5

1,5

1000 1500g

2,3

1,8

1,5

1500 2000g

1,0

0,8

0,7

> 2000g

0,5

0,5

0,5

Perdas Insensveis Estimadas (ml/kg/dia)

Idade

500

750

1000

1250

1500

1750

Termo

750g

1000g

1250g

1500g

1750g

2000g

0 7 d.

100

65

55

40

20

15

20

7 14 d.

80

60

50

40

30

20

20

Fatores que interferem nas perdas insensveis

Fator

Efeito

Maturidade

Inversamente proporcional ao PN e IG

Aumento da temp ambiente

Aumento proporcional ao aumento da temp

Aumento da temp corprea

Aumento 300%

Leso de pele e defeitos congnitos

Aumento dependente do tamanho da leso

Fototerapia

Aumento 50%

Atividade motora e choro

Aumento 70%

Taquipnia

Aumento 20 a 30%

Umidificao do ar inspirado

Reduz 30%

Dupla parede

Reduz 30 a 70%

Cobertura plstica

Reduz 30 a 70%

Membrana semipermevel

Reduz 50%

Agentes tpicos

Reduz 50%

Composio de Fluidos Corporais (mEq/l)

Sdio

Potssio

Cloro

Estmago

20-80

5-20

100-150

Intestino

100-140

5-15

90-120

Bile

120-140

5-15

90-120

Ileostomia

40-135

3-15

20-120

Diarria

10-90

10-80

10-110

Lquor

130-150

2-5

110-130

PERSISTNCIA DO CANAL
ARTERIAL
DIAGNSTICO:
ECOCARDIOGRAMA exame imprescindvel para o diagnstico!
A indicao de tratamento uma deciso conjunta do cardiologista e do mdico
assistente!
Objetivos definir o dimetro do canal, direo do shunt, avaliar sinais de repercusso
cardiolgica / pulmonar / sistmica.
Quando realizar?
o < 34 sem at o 3. dia de vida
o < 30 sem + DMH e/ou uso de surfactante entre o 1. e 2. dias de vida
Tamanho do PCA:
o < 1,5mm pequeno
o 1,5 2,0mm mdio
o > 2,0mm grande

TRATAMENTO:
Iniciar o mais precoce possvel, preferencialmente at o 7. dia de vida.
Indicaes:
PCA >1,5mm
presena de sinais de repercusso hemodinmica independente do dimetro.
Medidas Gerais:
Controle Hdrico: ofertar 60 a 70% das necessidades basais
Furosemide: no tem efeito sobre o fechamento do PCA, somente melhora o
hemodinmico e o pulmonar nos casos com ICC 0,5 a 3,0mg/kg/dia
Aminas: usar nos quadros de ICC ou choque apenas
Indometacina:
Quando indicar?
o <1000g SEMPRE
o Demais RN com sinais clnicos e/ou ecocardiogrficos de repercusso
hemodinmica.
Efeitos adversos:
o reduo da filtrao glomerular
o reduo na excreo de Na
o aumento na creatinina
o reduo na depleo de gua
o reduo de fluxo mesentrico e cerebral

IG
< 30sem

Contra-indicaes:
o hemorragia intracraniana ou gastrointestinal nas ltimas 24h
o plaquetas < 50.000
o diurese <1ml/kg/h nas ltimas 8h
o creatinina srica >1,8mg/dl
o BT >20mg/dl
Doses:
Peso (g)
Idade ps-natal
Dose inicial
Doses subseqentes (2)
< 1250g

< 7 dias

0,2 mg/kg/dose

0,1 mg/kg/dose 12/12h

> 7 dias

0,2 mg/kg/dose

0,2 mg/kg/dose 12/12h

> 30sem

> 1250g

0,2 mg/kg/dose

0,2 mg/kg/dose 12/12h

< 24 horas

0,2 mg/kg/dose

Pode no ser necessria

Colher creatinina srica entre a 2. e a 3. doses e avaliar continuidade do

tratamento
Ibuprofeno:
Dose:
o 10mg/kg de ataque
o 5mg/kg a cada 24h, totalizando 3 doses

Tratamento cirrgico:
Insucesso ou contra-indicao ao uso de Indometacina ou Ibuprofeno
Preferencialmente at o 10. dia de vida

SEDAO E ANALGESIA
Sempre considerar a presena de dor em todos RN portadores de doenas
potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirrgicos ou no,
devendo a avaliao e conduta ser individualizada.

Escalas de Avaliao da Dor

NFCS (Neonatal Facial Coding System Sistema de Codificao Facial

Neonatal)
PONTUAO DE NFCS
Movimento Facial

0 ponto

1 ponto

Fronte saliente

Ausente

Presente

Fenda palpebral estreitada

Ausente

Presente

Sulco nasolabial aprofundado

Ausente

Presente

Boca aberta

Ausente

Presente

Boca estirada: horizontal / vertical

Ausente

Presente

Lngua tensa

Ausente

Presente

Protruso da lngua

Ausente

Presente

Tremor de queixo

Ausente

Presente

Considera-se dor quando trs ou mais movimentos aparecem de maneira

consistente.
Aceita para avaliar dor aguda.

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale Escala de Avaliao de Dor no RecmNascido)

PONTUAO DA NIPS
0 ponto

1 ponto

2 pontos

Expresso facial

Relaxada

Contrada

Choro

Ausente

Resmungos

Respirao

Relaxada

Diferente da basal

Braos

Relaxados

Flexo ou extenso

Pernas

Relaxadas

Flexo ou extenso

Vigoroso

Estado de alerta

Dormindo ou calmo

Desconfortvel

til para avaliar resposta do RN a procedimentos potencialmente dolorosos,

aplicando-se antes, durante e aps procedimentos
Em pacientes intubados, desconsidera-se choro e dobra-se pontuao da mmica
facial.
Valorizar quando pontuao for superior a 04.

Indicao e Freqncia da Avaliao da Dor

Procedimentos e/ou Doenas Presentes

Intervalo entre as
avaliaes

Perodo de Avaliao

1 PO (cirurgias em geral)

04/04 horas

24 horas

Grandes cirurgias (>1 PO)

08/08 horas

96 horas

Pequenas cirurgias (>1 PO)

08/08 horas

48 horas

Drenagem torcica

08/08 h

Enquanto presente

Intubao traqueal e ventilao mecnica

08/08 h

72 horas

Flebotomia e/ou cateter percutneo

08/08 horas

24 horas

Fraturas sseas

08/08 horas

72 horas

Enterocolite necrosante

08/08 horas

Durante fase aguda

no Neonato

TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO

Estimulao Ttil

Massagem, balanceio, uso de colches dgua podem diminuir o estresse (mas

no a dor)

Contato Pele a Pele

Contato fsico durante procedimentos agudos; sempre que possvel, favorecer
tal contato entre o RN e os pais (como no mtodo Canguru)

Suco no-nutritiva
Movimentos ritmados da suco podem reduzir hiperatividade e desconforto
durante pequenos procedimentos, como puno capilar, sendo liberada de forma
seletiva em populaes especficas de RN, como medida teraputica.

Soluo glicosada
Glicose 1,0 ml a 25% ou 2,0 ml a 12,5%, por via oral, colocada na poro
anterior da lngua (no adianta oferecer por SOG), um a dois minutos antes do
procedimento. H correlao com liberao de endorfina, porm sugere-se
associar a outros mtodos, uma vez que s reduz 20% os escores de dor.

Preveno
Procurar reduzir estmulos dolorosos, considerar protocolo de manipulao
mnima, estimular uso de cateter central (como PICC), evitar fitas adesivas sobre a
pele do RN, controlar incidncia de luzes fortes e rudos prximos ao paciente,
tornando o ambiente mais humanizado.

TRATAMENTO FARMACOLGICO

Analgsicos no-opiides

AINE para dor leve ou moderada e/ou associada a processos inflamatrios,

sobretudo quando se deve evitar uma possvel depresso respiratria dos opiides

Paracetamol
Dose: 10 15 mg/Kg/dose, via oral, a cada 06 08 horas, para RN termo e 10
mg/Kg/dose, a cada 08 12 horas, para RN pretermo.
Pode ser usado como coadjuvante da analgesia ps-operatria de RN, com pouca
hepatotoxidade.
Contra-indicado em portadores de G6PD. No exceder 5 doses ao dia.

Dipirona
No liberado para uso neonatal, faltam estudos (bem como a cido acetilsaliclico,
diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno, cetorolaco)

Analgsicos Opiides

Morfina
Potente analgsico (prottipo) e bom sedativo
Dose intermitente: 0,05 0,20 mg/Kg/dose, 04/04 horas
Dose contnua:
* RNT (37sem): para dores moderadas 5 10 g/Kg/hora, intensas 10 20
g/Kg/hora
* RNPT : dores moderadas 2,0 5,0 g/Kg/hora, intensas 5,0 - 10,0g/Kg/hora
Efeitos colaterais: depresso respiratria, leo paraltico, nuseas, vmitos, reteno
urinria, broncoespasmo (por liberao histamnica), hipotenso arterial.

 Citrato de Fentanil
Opiide sinttico, 50 100 vezes mais potente que a morfina
Dose: 1,0 4,0g/Kg, a cada 2 4 horas, E.V. (em doses altas pode ocasionar rigidez
muscular).
Optar por infuso contnua (apesar da maior possibilidade de tolerncia):
Dose contnua:
*RN a termo dores moderadas: 0,5 1,0 g/Kg/h, dores intensas: 1,0 2,0
g/Kg/h
* Prematuros dores moderadas: 0,5 g/Kg/h, dores de sade: 1,0 g/Kg/h

Meperidina: no aconselhvel no perodo neonatal

Alfentanil
Para procedimentos cirrgicos rpidos. Ao imediata, com pico em 01 minuto. Dose: 3,0
6,0 g/Kg/dose, E.V., ou em infuso contnua: 2,5 10,0 g/Kg/h.

Sufentanil
Mais usado como anestsico em grandes cirurgias.
Dose: 1,5 3,0 g/kg/dose, E.V.

Tramadol
Bom analgsico (para dor aguda, de mdia a severa intensidade), com 1/10 potncia
analgsica da morfina), com menos efeitos colaterais, tolerncia e dependncia fsica,
porm h poucos estudos a respeito.
Dose: 5,0 mg/Kg/d, 08/08 horas ou 06/06 horas, V.O. ou E.V.
Dose contnua: 0,10 a 0,25mg/Kg/h.

Retirar gradualmente, se uso > 03 05 dias, para evitar Sndrome de Abstinncia

(hipertonicidade, irritabilidade, hipertermia, taquipnia, taquicardia, convulses leves...)
Efeitos adversos: sonolncia, nusea, constipao, cefalia, convulso (em overdose ou
pacientes predispostos)

Metadona
Dose: 0,05 0,2 mg/Kg/dose, 12/12 horas ou 24/24 horas, E.V. ou V.O.
Pode substituir morfina ou fentanil na retirada lenta, usar de 12/12 horas por 2 -3 dias,
depois 1x/dia
Equivalncia: 0,001 mg/Kg/d fentanil = 0,1 mg/Kg/d metadona (ou 1,0 mg/Kg/d fentanil =
100 mg/Kg/d metadona).
Em seguida, prosseguir com retirada gradual do opiide.

Retirada dos Opiides

Uso < 03 dias

Retirada abrupta

04 07 dias

20% da dose inicial ao dia

08 14 dias

10% da dose inicial ao dia

> 14 dias

10% da dose inicial a cada 02 03 dias

A infuso contnua pode ser trocada para uso intermitente antes da suspenso do
opiide.
Em caso de rigidez muscular usar Pancurnio (0,015 mg/Kg) e/ou Naloxane (0,01
mg/Kg, repetir at rigidez melhorar), esse ltimo podendo ser usado tambm para reverter
depresso respiratria e analgesia, bem como para reduzir sintomas de prurido e nuseas
(0,001mg/Kg).

ASFIXIA PERINATAL

Definio
A Academia Americana de Pediatria (AAP) definiu alguns critrios que devem estar
presentes para se caracterizar a asfixia, que so:

1. Acidemia profunda, metablica ou mista (pH<7,00) em amostras de sangue de

artria umbilical;
2. Persistncia de Boletim de pgar de 0 a 3 por mais de 5 minutos;
3. Seqelas neurolgicas clnicas no perodo neonatal imediato, que incluem a
presena de convulses, hipotonia, coma ou encefalopatia hipxico-isqumica;
4. Evidncia de disfuno de mltiplos rgos.
Todos estes parmetros devem estar presentes para que se possa assegurar a
ocorrncia de asfixia perinatal.

Procedimentos
Cuidados com o RN Asfixiado
1. UTI neonatal (monitorizao e controles nas primeiras 48 72 horas vida)
2. Manipulao mnima
3. Controle de temperatura (constante e adequada) , colocar o RN na incubadora
4. Monitorizao contnua de FC, FR,PA, temperatura corprea, oxmetro de pulso, dbito
urinrio, densidade urinria, peso (se possvel a cada 12h).
5. Assistncia ventilatria para manuteno de nveis adequados de oxigenao (evitar
perodos de hipoventilao e ou apnia, comuns no paciente com comprometimento
neurolgico)
OBS: No devemos utilizar a hiperventilao nesses recm nascidos, pois a hipocapnia
pode aumentar a hipoxia cerebral agravando o quadro neurolgico. Na apnia secundria
EHI no devemos utilizar a aminofilina pois essa diminui a perfuso cerebral.
6. Fluidoterapia = administrao cuidadosa de lquidos; iniciar com 60 ml/Kg/ dia.
7.Controle hemodinmico = devemos manter a presso arterial media (PAM) nos nveis
de acordo com o peso do paciente :
<1000 g = 30 a 35 mmHg
1000 a 2000 g = 35 a 40 mmHg

>2000 g = 45 a 50 mmHg
Havendo hipotenso arterial, m perfuso perifrica ou acidose metablica na ausncia
de hipoxemia = utilizar expansores de volume e drogas vasoativas: SF 0,9%; Dopamina e
Dobutamina
8.Alimentao:
Jejum at 48 72 horas de vida (risco de ECN ) nos pacientes asfixiados (acidose, Apgar
0 a 3 por mais de 5 minutos, alteraes neurolgicas e disfuno de mltiplos rgos).
Nos pacientes com instabilidade clnica, manter jejum at estabilizao do quadro.
Ao iniciar alimentao utilizar leite materno, exclusivo da prpria me ou de doadora, em
pequenos volumes e aumentando a oferta gradativamente (at 20 ml/Kg/dia) com
observao rigorosa da tolerncia alimentar.
9.Controle dos distrbios metablicos:
Monitorizar glicemia destrostix 1, 3, 6 horas de vida e depois de 8/8 horas. Devemos
manter glicemia em torno de 75 100mg/dl. Logo aps a reanimao iniciamos infuso
de glicose por via endovenosa na velocidade de:
- peso < 1.500g

4mg/kg/min.

- peso > 1.500g

5mg/Kg/min

Monitorizar clcio e magnsio com 12, 24, 48 horas de vida.

Acidose metablica gasometrias arteriais seriadas conforme indicao mdica. Se aps
estabilizao hemodinmica e oxigenao adequada, o pH estiver abaixo de 7,20 com
bicarbonato de sdio <15 corrigir acidose metablica de acordo com a frmula abaixo:
mEqHCO3 = 0,3 x peso (Kg) x (15 - HCO3 observado). Administrar EV em 1hora diludo na
concentrao menor ou igual 4,2%.
Monitorizar Na K com 12 a 24 horas de vida. Corrigir a hiponatremia quando Na srico
for < 120 mEq/l para nveis de 125 130 mEq/l atravs da seguinte frmula:
mEq Na = peso (Kg) x 0,6 x (130 Na observado) administrar EV lentamente na
velocidade de at 1 mEq/Kg/Hora.
10.Avaliao da funo renal:
A leso renal mais comum na asfixia a necrose tubular aguda ( em geral reversvel)
seguida da necrose cortical e medular (mais graves).
-Oligria (dbito < 1ml/1 g/ hora) pode ser transitria (< 24 horas) ou persistente (
> 24 horas ).

-Urina tipo I(alterada quando leso renal presente) mostra hematria, proteinria e
cilindrria.
-Frao de excreo de sdio ou outros testes de avaliao da funo renal
devem ser realizados para diagnstico diferencial entre oligria de causa renal ( intrnsica
) ou pr renal ( extrnsica ): ver rotina especifica. Frente oligria pode-se infundir SF 0,9
% 10ML/Kg seguido de furosemida 1 2 mg/Kg e se ocorrer diurese trata-se de leso pr
renal (teste teraputico)
Frente leso renal restringir oferta hdrica em 50 ml/Hg/dia mais perdas urinrias.
-Dosagens seriadas de uria , creatinina, eletrlitos sricos e urinrios.
Para melhorar perfuso renal utiliza-se a dopamina na dose de 1-3 mcg/Kg/ min EV.
-Dilise peritoneal se creatinina > 5 mg/dl; hipercalemia incontrolvel acarretando
arritmia cardaca; oligria por mais de 72 horas (ver rotina especifca)
-US renal.
11. Monitorizao do sistema cardiovascular:
1. RX de trax pode mostrar uma rea cardaca aumentada.
2. Ecocardiograma pode mostrar disfuno dos ventrculos D e E (em 25% dos bebs
asfixiados ) e deteco de hipertenso pulmonar.
3. ECG: aparece isquemia do miocrdio com depresso do segmento S-T e inverso
da onda T.
4. CKMB apresenta nveis elevados por danos ao miocrdio (elevao de 5 a 10% dos
nveis basais nas primeiras 24 horas de vida)
12 .Monitorizao da CIVD
RN asfixiado pode apresentar comprometimento heptico e leso do endotlio dos vasos
sangneos levando a sangramentos pela diminuio da produo dos fatores de
coagulao.
Dosagem dos farores de coagulao, plaquetas, TGO, TGP, BTF
13. Monitorizao clnica das convulses:
Afastar causas metablicas e instituir tratamento com anticonvulsivantes.
US de crnio ( avaliao de HIC e edema cerebral )
14.Repercusses Neurolgicas da asfixia perinatal ( Rotina Especifca) :
1. HIC; 2. Edema cerebral; 3. EHI

ENTEROCOLITE NECROSANTE
Estadiamento Clnico-radiolgico (Bell modificado, 1986)

Estgio

I Suspeito

II Definido

III - Complicado

Sinais Sistmicos

Sinais
Gastrointstinais

Instabilidade trmica,
apnia, bradicardia,
letargia

Resduo gstrico,
distenso abdominal,
vmitos, sangue oculto
nas fezes

Normal ou distenso
de alas

Idem IA

IA + enterorragia

Idem IA

Idem IA

IB + ausncia de
rudos hidroareos, dor
palpao abdominal

Idem IA +
pneumatose

Idem IA + acidose
metablica,
trombocitopenia

Idem IIA + abdmen

tenso, com ou sem
celulite abdominal e
plastro palpvel

Idem IIa +
pneumoportograma,
sinais de ascite

Idem IIB + hipotenso,

acidose mista, CIVD,
neutropenia,
insuficincia de
mltiplos rgos

Idem IIB + sinais de

peritonite, abdmen
muito distendido e
doloroso

Idem IIB + ascite

Idem IIIA

Idem IIIA

Idem IIIA +
pneumoperitnio

Monitorizao Laboratorial

Sinais
Radiolgicos

Hemograma completo
Hemocultura
PCR
Gasometria
Ionograma e funo renal
Coagulograma (em casos selecionados)
LCR (dependendo da contagem de plaquetas)

Monitorizao Radiolgica
Rx adbomen AP e perfil com raios horizontais
Repetir a cada 6 / 8 horas nas primeiras 48 a 72 horas
Repetir a cada 12 / 24 horas posteriormente

Antibioticoterapia
Seguir esquema para sepse precoce ou tardia, dependendo do momento do incio do
quadro
Em caso de suspeita de infeco por anaerbio e/ou na suspeita de perfurao
intestinal, associar Metronidazol

Tempo de tratamento
Estgio I sem confirmao diagnstica, com evoluo favorvel e hemocultura
negativa 5 dias
Estgio IIA 7 a 10 dias
Estgio IIB 14 dias
Estgio III >14 dias (21 dias)

Tempo de Jejum Oral

Estgio I 3 a 5 dias
Estgio IIA 7 a 10 dias
Estgio IIB 14 dias
Estgio III >14 dias
Reiniciar a dieta de forma lenta, preferencialmente com leite materno.
Usar frmula convencional na impossibilidade do leite materno
Usar hidrolisado protico somente nos casos de intolerncia

Analgesia
Fentanyl ou Morfina

Tratamento Cirrgico
Indicao absoluta pneumoperitnio
Indicaes relativas (a discutir com o cirurgio) necrose de alas; peritonite; massa
abdominal fixa; deteriorao clnica

ROTINA OSTEOPENIA DA
PREMATURIDADE
CRITRIOS:
Peso de nascimento 1500g
Idade Gestacional 32 semanas
Nutrio parenteral prolongada
Displasia broncopulmonar
Uso crnico de diurticos
Doena heptica

MOMENTO DO EXAME:
3 semanas de vida

SEGUIMENTO:
exames a cada 4 semanas at o termo

EXAMES:
Clcio urinrio manter < 6 mg/kg/dia
Fsforo urinrio manter > 4 mg/kg/dia
Clcio srico
Fsforo srico
Fosfatase alcalina

SUPLEMENTAO:
Fosfato Triclcico 12% - 3,5ml/kg/dia em 3 tomadas, longe das mamadas
Iniciar com 14 dias de vida e manter at o termo

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (F.

O.)
CRITRIOS:
Peso de nascimento 1500g
Idade Gestacional 30 semanas
Oxigenioterapia por mais de 14 dias seguidos

MOMENTO DO EXAME:
4 a 6 semanas de vida

SEGUIMENTO:
F.O. normal ou ROP estgio I exames mensais
ROP estgio II exames quinzenais
ROP estgio III exame semanal

ESTGIOS DA ROP:
I linha de demarcao bem definida
II espessamento da linha de demarcao
III proliferao vascular e fibrose em direo ao vtreo
IV descolamento parcial da retina
A sem acometimento da mcula
B com acometimento da mcula
V descolamento total da retina
Doena plus engurgitamento e tortuosidade dos vasos, independente do estgio
da ROP.

ZONAS NO FUNDO DE OLHO:

Zona I 2x a distncia da papila mcula
Zona II papila at ora serrata nasal
Zona III rea temporal

ROTINA PARA USG

TRANSFONTANELA
CRITRIOS:

PN < 1.500g
IG < 35 semanas
Anxia / Hipoxemia prolongada
Convulses
Aumento do PC
Alteraes neurolgicas

MOMENTO DO EXAME:
Idealmente nas primeiras 72h de vida
Preferencialmente na primeira semana de vida

SEGUIMENTO:
Semanal nos casos de hemorragia intracraniana
Mensal nos exames normais
Demais casos, a critrio mdico

CATETERISMO UMBILICAL

Retirada do cateter:
Presena de complicaes
Melhora clnica
Aps exsanguineotransfuso
Quando possvel, enviar ponta para cultura

DRENAGEM TORCICA

Esquema de frascos de drenagem torcica fechada em selo dagua e com presso

negativa (aspirao contnua)

ATRESIA DE ESFAGO
Sistema de aspirao contnua para atresia de esfago (Sistema de Hilda)

Material utilizado para montagem:

Sonda traqueal 8 ou 10
Sonda gstrica 4 ou 6
Frasco com SF0,9%
Equipo comum de gotas
Sistema de aspirao a vcuo

Montagem e instalao:
Fazer um orifcio lateral na extremidade proximal da sonda mais grossa e
introduzir a sonda mais fina por este orifcio at que sua ponta chegue
extremidade distal
Conectar a sonda mais fina ao sistema de aspirao a vcuo
Colonectar a sonda mais grossa ao equipo, onde dever estar gotejando
lentamente o SF0,9%
Introduzir o sistema se sondas pela narina at alcanar o coto esofgico
Fixar a sonda

REANIMAO NEONATAL

N asc im en to

N o

Prove r ca lo r
Po sicio n a r a ca b e a e
a sp ira r * (se n e ce ss rio )
S e ca r, e stim ula r, re p o sicio n a r
O fe re ce r O 2 (se n e ce ss rio )

30segundos

Av a lia r re sp ira o ,
fre q u n cia ca rda ca e co r
A p n ia o u
F C < 10 0

Ve n tila r co m p re ss o p o sitiv a *
F C > 60

30segundos

F C < 60

Ve n tila r co m p re ss o p o sitiv a *
In icia r m a ssa g e m ca rda ca
F C < 60

A dm in istra r a dre n a lin a *

Considerar:
mal formao de vias areas
problemas pulmonares
pneumotrax
hrnia diafragmtica
cardiopatia congnita

FC < 60 ou cianose persistente

ou falha na ventilao

Reavaliar a efetividade da:

ventilao
massagem cardaca
intubao traqueal
adrenalina
Considerar a possibilidade de:
hipovoloemia
acidose metablica grave
FC Ausente

Considerar interrupo
das manobras de reanimao

* Considerar intubao traqueal nos vrios passos

30segundos

A us n cia de m e c n io ?
R e sp ira n do o u ch o ra n do ?
T n us m uscula r b o m ?
G e sta o a te rm o ?

Mecnio est presente?

No

Sim

O bebe est vigoroso?

Sim

No

Aspirar boca e traquia

Continuar o restante dos passos iniciais

aspirar as secrees da boca e das narinas
secar, estimular e reposicionar
oferecer O2 (se necessrio)
Considerar vigoroso quando o RN apresentar esforo respiratrio
espontneo adequado, bom tnus muscular e FC > 100bpm.

INTUBAO TRAQUEAL

PESO

I. G.

< 1000g
1000 2000g
2000 3000g
> 3000g

< 28 sem
28 34 sem
34 38 sem
> 38 sem

TAMANHO
TOT
2,5
3,0
3,5
3,5 4,0

Regra para insero TOT:

Posio TOT em cm = peso (kg) + 6

POSIO TOT
6,5 7 cm
7 8 cm
8 9 cm
> 9 cm