Medicina, Ribeiro Preto,

30: 165-172, abr./jun. 1997

Simpsio:ICTERCIA OBSTRUTIVA
Captulo I

ALTERAES HEPTICAS NA ICTERCIA OBSTRUTIVA

HEPATIC ALTERATIONS IN THE OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Orlando de Castro e Silva Jr1, Reginaldo Ceneviva1, Cludia Carvalho Rizzo2, Ajith Kumar Sankarankutty3,
Rubens Gutierrez Granato4 & Luiz Alfredo G. Menegazzo4

Docente1; Mdica Anestesiologista2; Aluno do Curso de Ps-Graduao3 do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia1,2,3;
Alunos do Curso de Graduao4 da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Orlando de Castro e Silva Jr. Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Campus Universitrio CEP: 14048-900
Ribeiro Preto - SP.

CASTRO E SILVA Jr. O. et al.

30: 165-172, abr./jun. 1997.

Alteraes hepticas na ictercia obstrutiva. Medicina, Ribeiro Preto,

RESUMO: As alteraes na funo heptica de pacientes com ictercia obstrutiva so descritas

nesta reviso, correlacionando-as com a morbidade e a mortalidade operatria. As vrias alteraes
fisiopatolgicas que levam ao dano hepatocelular e a disfuno do sistema imune tambm so analisadas.
UNITERMOS:

Colestasia. Fgado. Sistema Imune.

INTRODUO
Pacientes com ictercia por obstruo biliar extra-heptica (OBEH) ainda apresentam elevados ndices de morbidade e mortalidade ps-operatria1,2,3.
Alm de complicaes relacionadas menor resistncia imunolgica4,5, as alteraes hepticas e sistmicas,
causadas pela impregnao, sobretudo de sais biliares
e bilirrubinas, contribuem, de forma significativa, para
que complicaes ps-operatrias, como sepse, distrbios hemorrgicos e insuficincia renal, sejam freqentes nesses doentes1,3,6/9.
Embora o aumento das bilirrubinas sricas seja a
alterao bioqumica mais bvia da ictercia obstrutiva,
pela cor amarela caracterstica, causada pela impregnao da pele e dos fluidos orgnicos, o aumento dos
nveis sricos e teciduais hepticos de sais biliares pode
ser mais significativo na induo da leso hepatocelular2,10. Adicionalmente, um componente de isquemia
funcional, que ocorre em funo da diminuio do fluxo portal, pode ser, eventualmente, o fator iniciador do
mecanismo da leso heptica na ictercia obstrutiva11.

Isto posto, necessrio que se leve em considerao que um paciente portador de ictercia tem, alm
de sua pele e esclerticas amarelas, o corao, os rins
e, sobretudo, o fgado ictricos com uma gama de alteraes hepatocelulares que podem ser responsveis,
muitas vezes, pelo insucesso da teraputica cirrgica.
As mltiplas funes do fgado so vitais para a
manuteno da vida. Essas funes incluem a sntese
protica, metabolismo de aminocidos, carboidratos e
lipdios. Alteraes em cada uma dessas funes tm
sido exaustivamente estudadas na ictercia obstrutiva,
situao em que o fluxo biliar est, parcial ou totalmente, interrompido pela obstruo extra-heptica da
via biliar1,12,13.
A obstruo biliar causa dois problemas mecnicos importantes. Primeiro, substncias excretadas pelo
fgado no chegam ao duodeno. Segundo, a elevao
da presso nos ductos biliares impede a excreo da
bile e facilita o seu refluxo para o sangue5,12. Assim, as
bilirrubinas direta e total, a fosfatase alcalina, cidos
biliares e a gamaglutamiltransferase esto aumentados
no plasma, e o urobilinognio urinrio e fecal esto
165

O de Castro e Silva Jr. et al.

diminudos ou ausentes. Trabalhos mostram que, apesar do aumento srico e heptico dos sais biliares e
bilirrubinas, o aumento dos sais biliares mais lesivo
para o fgado do que as bilirrubinas1,2,5.
Sais Biliares
O aumento da presso, na via biliar, causa diminuio na sntese de sais biliares e conseqente diminuio do fluxo biliar sal biliar dependente-5. Os sais
biliares, impossibilitados de serem secretados na bile, so
excretados na urina, por transporte ativo e por difuso
passiva de conjugados sulfatados5. A despeito dessa via
alternativa de excreo, os nveis sricos e hepticos
esto aumentados na obstruo biliar extra-heptica.
Entretanto, por outro lado, o pool total de sais biliares
diminui tanto pela interrupo da circulao entero-heptica como pela diminuio de sua sntese2,5.
A sntese dos cidos biliares, a partir do colesterol, catalisada por enzimas do retculo endoplasmtico (microssomos). Muitas das reaes enzimticas
so catalizadas por enzimas do citocromo P-450. O
resultado final dessas reaes enzimticas a converso de uma molcula de colesterol altamente insolvel para uma molcula de cido biliar solvel, que
possui propriedades detergentes2,5.
A disfuno heptica, na ictercia obstrutiva, pode
ocorrer pelo aumento dos nveis de cidos biliares de
grande poder detergente, como, por exemplo, o cido
quenodeoxiclico2,3,5,13. O aumento da concentrao
heptica do cido quenodeoxiclico diminui a atividade do sistema hepatocitrio do citocromo P-450, causando alteraes no metabolismo dos cidos biliares,
com formao de cidos biliares atpicos. O nvel plasmtico de sais biliares pode atingir nveis semelhantes
queles que, in vitro, demonstraram atividade detergente, e que podem ser responsveis tanto pelas leses
hepatocelulares como pelo prurido que se observa na
colestase extra-heptica. Devido alta toxicidade do
cido quenodeoxiclico, sua transformao em cido
clico (menos txico) pode ser um mecanismo protetor das leses do fgado ictrico2.
O fluxo biliar sal biliar independente , da mesma forma, est diminudo, provavelmente em conseqncia do aumento da presso intracanalicular. Isto
resulta em reteno intracelular de bilirrubinas direta e
indireta2,5.
A interrupo do fluxo biliar causa aumento tanto
do colesterol srico quanto da lipoprotena X, e leva
deficincia da aciltransferase, e diminuio das lipases
hepticas, com conseqente leso das membranas he166

patocelulares2. Sabe-se que os cidos biliares liberam

uma substncia pruridognica, que metabolizada pelo
citocromo P-450. Entretanto, a atividade deste citocromo est diminuda na obstruo biliar extra-heptica, o que leva a aumento heptico e srico da substncia pruridognica, causando prurido cutneo de maior
ou menor intensidade2.
Bilirrubinas
A bilirrubina, no meio intracelular, possui uma
variedade de efeitos txicos: diminui a captao de
oxignio pelas mitocndrias hepticas, apresenta efeito
desacoplador da oxidao fosforilativa mitocondrial, e
diminui a atividade dos citocromos da cadeia respiratria14. Segundo Osawa et al.15,16, as bilirrubinas tambm apresentam ao inibitria txica das enzimas oxidativas (nicotinamida, adenina, nucleotdeo oxidase e
succinato oxidase) devido s altas concentraes intracitoplasmticas de bilirrubinas. Com relao ao efeito
desacoplador das bilirrubinas sobre a oxidao fosforilativa mitocondrial17, este fenmeno no foi verificado
por outros autores18/21. Mitocndrias hepticas de ratos ictricos, submetidas a dois estmulos consecutivos
com ADP, mantiveram a razo de controle respiratrio
sem desacoplamento da oxidao fosforilativa18.
Daccach et al.21 verificaram que a ao lesiva das bilirrubinas sobre mitocndrias esplnicas ocorreram apenas quando se induziu, previamente, isquemia normotrmica s clulas esplnicas, mostrando que a isquemia agiu como fator desencadeante das leses induzidas
pelas bilirrubinas.
Adicionalmente, trabalhos mostram alteraes no
metabolismo intermedirio heptico na OBEH, devidas
isquemia funcional do fgado11. O fgado que, em
condies normais, glicogentico11, durante a OBEH
transforma-se em glicogenoltico11, perdendo, assim, a
capacidade de armazenar glicognio. Esta mudana de
padro metablico ocorre em funo da ativao da
piruvatoquinase, enzima alostrica, chave no metabolismo da glicose11.
Assim, alteraes no metabolismo energtico do
fgado, na OBEH, podem resultar do acmulo de sais
biliares txicos e bilirrubinas e seus metablitos15,16, ou
da isquemia funcional que se instala nessa condio11.
Osawa et al.15,16, descreveram dois padres de
tolerncia glicose em animais de experimentao e
em humanos com ictercia obstrutiva. Esses padres
distintos esto relacionados com o grau de alterao
produzido na atividade fosforilativa mitocondrial heptica. Pacientes que apresentam padro linear de

Alteraes hepticas na ictercia obstrutiva

intolerncia glicose (nveis de glicemia permaneceram elevados por um perodo maior do que cento e
vinte minutos aps a administrao de glicose, apresentaram maior mortalidade ps-operatria do que pacientes com padro parablico de tolerncia glicose
(aumento inicial da glicemia e normalizao aos cento
e vinte minutos). Estas alteraes do metabolismo
energtico do fgado, descritas acima, podem explicar
a tendncia de os pacientes com OBEH apresentarem
curvas glicmicas diabetides aps sobrecarga oral ou
endovenosa de glicose.
Isquemia Funcional
Vrios autores verificaram diminuio efetiva
do fluxo portal na obstruo biliar extra-heptica. Estudos experimentais, em ratos e ces, mostraram que
essa queda no fluxo portal chega a nveis de 40 a
50%11,22,23. Essa diminuio do fluxo portal no chega
a ser totalmente compensada por aumento do fluxo
arterial heptico, o que determina diminuio do fluxo
sanguneo heptico total23.
Estudos experimentais seriados, em ces, mostraram reduo de 36% no fluxo arterial e 44% no
fluxo portal, aps induo da obstruo biliar extraheptica23. Adicionalmente, verificou-se aumento de

200% na resistncia venosa portal intra-heptica, sem

aumento similar na resistncia arterial23. Outros estudos mostraram que ces com obstruo biliar extra-heptica desenvolveram hipertenso portal sinusoidal e
grande nmero de shunts portossistmicos24.
Reuter & Chuang, em 197625, em trabalho medindo presses da veia supra-heptica livre e ocluda e
da veia porta, sugeriram que o local primrio de resistncia ao fluxo era pr-sinusoidal. Outros estudos, ainda
na dcada de setenta, mostraram que a dilatao dos
ductos biliares intra-hepticos provocam o aumento
da presso portal de forma ps-sinusoidal6. Em 1991,
estudos experimentais mostraram que o fluxo portal,
reduzido durante a obstruo biliar extra-heptica,
aumentava significativamente, aps trs minutos de
drenagem das vias biliares, confirmando a relao de
causa e efeito entre a dilatao ductal e a reduo do
fluxo portal13.
Esta diminuio do fluxo sanguneo heptico predispe o rgo a estados de anoxia ou mesmo de isquemia funcional11,13, que podem ser o fator iniciador
das leses celulares, tornando os hepatcitos e suas
organelas mais sensveis aos efeitos txicos dos sais
biliares e bilirrubinas, que, per si, no seriam lesivas
as clulas hepticas (Figura 1).

Obstruo Biliar
Interrupo de Circulao
Entero-heptica

Presso nos ductos biliares

e intra-hepticos

Dilatao ductal

Refluxo Biliar
(Fgado-Sangue)

Compresso intra e extra-heptica

da veia Porta
Nveis plasmticos
de bile e sais biliares
Fluxo Portal
Impregnao tecidual
heptica

Presso Portal

Isquemia funcional

Leso Hepatocelular
Figura 1 - Representao esquemtica da fisiopatologia da ictercia obstrutiva.

167

O de Castro e Silva Jr. et al.

Por outro lado, estudos mostram que o fgado,

na ictercia obstrutiva, pela diminuio do fluxo portal
torna-se funcionalmente dependente do sangue arterial
heptico18,26,27.
Ratos ictricos apresentaram valores elevados
de aminotransferases (ALT e AST) e necrose hepatocelular, aps a ligadura da artria heptica27/31. Isto su-

gere que o fgado ictrico trabalha numa condio limite de necessidade e suprimento de energia32/34. Qualquer condio adversa, que diminua a oferta de oxignio ao fgado, como choque circulatrio, hipovolemia
e desidratao, induz leses hepatocelulares adicionais
quelas j causadas pela impregnao de sais biliares e
bilirrubinas (Figura 2).

Obstruo Biliar

Absoro de vit E

Fluxo heptico total

radicais livres

Isquemia funcional

Impregnao tecidual
SB / B

Desidratao
Hipovolemia
Peroxidao lipdica

PAF

Choque

Leso Hepatocelular
Figura 2 - Fisiopatologia (II) da obstruo biliar extra-heptica.

Trabalhos, na literatura, mostraram que, aps a

descompresso das vias biliares dilatadas, houve reduo brusca da presso da veia heptica ocluda (PVHO),
presso venosa portal e presso arterial e venosa central, mostrando que, nos primeiros minutos at uma
hora aps a descompresso das vias biliares, houve um
sequestro de lquidos no interior do fgado. Isto causou
diminuio do volume plasmtico efetivo, com conseqente hipotenso8,35. Clinicamente deve-se prever o
potencial para alteraes hemodinmicas e sequestro
de grandes volumes de lquido nos espaos perivasculares intra-hepticos, aps descompresso biliar, para
que se possa fazer o tratamento adequado no perodo
perioperatrio, atravs de hidratao adequada36.
A possvel explicao fisiopatolgica para o sequestro significativo de lquidos no fgado, aps a dre168

nagem das vias biliares (DVB) a leso das membranas celulares causada tanto pelas lipases endgenas e
pelos radicais livres de oxignio, aumentados no tecido
heptico durante a obstruo biliar extra-heptica (Figura 2) como pela isquemia funcional que se instala
nessa condio11,37. Aps a DVB, com aumento do fluxo portal e arterial heptico, haveria leses celulares
devido reperfuso heptica, colocando em comunicao os diversos compartimentos teciduais do fgado
(intracelular, intravascular e intersticial)35.
O colesterol, triglicerdeos e lecitina esto elevados na OBEH. Alteraes estruturais, no retculo endoplasmtico, induzem ao aumento da LP-X (lipoprotena X), potencialmente lesiva s membranas hepatocelulares2. Os sais biliares, aumentados no tecido heptico, solubilizam os componentes da membrana ca-

Alteraes hepticas na ictercia obstrutiva

nalicular, particularmente os fosfolipdeos, levando a

aumento plasmtico de lipdios oriundos das membranas hepatocelulares2,3. A solubilizao de membranas
permite a liberao, para o sangue, de ectoenzimas
como a fosfatase alcalina38. Estudos das isoenzimas da
fosfatase alcalina mostram que uma frao se origina
da membrana citoplasmtica e as outras, do citoplasma2,38. A fosfatase alcalina de membrana a principal
fosfatase protica da membrana citoplasmtica, e algumas das disfunes hepatocelulares podem ser resultantes da perda da atividade desta enzima2.
Estudos recentes descrevem aumento dos nveis
hepatocelulares de substncias oxidantes como o malonaldedo, durante a obstruo biliar extra-heptica,
que podem ocorrer tanto pela diminuio dos nveis
hepticos de vitamina E38 (menor absoro a nvel intestinal, pela ausncia ou diminuio de sais biliares
intraluminares) e impregnao heptica dos sais biliares e bilirrubinas2,5, como pela isquemia funcional11.
Da mesma forma, durante a OBEH, constatou-se diminuio significativa de enzimas hepticas antioxidantes
como o glutation, a glutation peroxidase e glutation
transferase37. Assim, na OBEH, a reduo dessas enzimas hepticas, antioxidantes, implica no aumento
tecidual de radicais livres, altamente lesivos s membranas hepatocelulares pela peroxidao lipdica a que
elas induzem37.
SNTESE PROTICA E FATORES
DE COAGULAO
O fgado ocupa papel chave na sntese protica. A albumina , quantitativamente, a protena plasmtica mais importante sintetizada pelo fgado. Entretanto, pela sua vida mdia longa (vinte, vinte e seis
dias) detectam-se apenas discretas alteraes nessa
protena, causadas pela leso hepatocelular2,3. Mesmo
assim, diversos estudos tm demonstrado que nveis
baixos de albuminemia representam risco operatrio
significativo em pacientes portadores de obstruo biliar extra-heptica27. Como indicador do nvel da sntese protica pelo fgado, a pr-albumina mais sensvel, posto que sua vida mdia na circulao sangunea
de um, nove dias2,3.
Outro aspecto importante da sntese de protenas relaciona-se com o papel do fgado na manuteno
do processo de coagulao. Desta forma, o fibrinognio, a protrombina e os fatores V, VII, IX e X podem
estar afetados na ictercia obstrutiva de longa durao.
Alteraes na coagulao, em muitas casos de obstru-

o biliar extra-heptica, devem-se insuficincia de

absoro das vitaminas lipossolveis A, D e K, pela
ausncia de sais biliares no intestino. Em conseqncia
da m absoro da vitamina K, o tempo de protrombina (TP) pode estar aumentado, levando hemostasia
deficiente, em pacientes com OBEH39. Assim, na ictercia obstrutiva o processo de coagulao pode normalizar-se com administrao parenteral de vitamina K.
ALTERAES IMUNOLGICAS
A sepse uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com OBEH. Septicemia por gram-negativos freqente aps manipulao
da via biliar obstruda, e pode evoluir para choque sptico com insuficincia de mltiplos rgos. Endotoxemia ocorre no pr-operatrio, em 20 a 65%, e, em
aproximadamente 50%, no ps-operatrio de pacientes com OBEH2.40,41.
A endotoxemia portal foi encontrada em aproximadamente metade dos pacientes com OBEH. Trabalhos mostraram associao entre a endotoxemia
pr-operatria e a mortalidade no ps-operatrio2. A
incidncia de endotoxemia no se correlaciona com os
nveis de bilirrubina e encontra-se diretamente relacionada com a durao da ictercia42.
A ausncia ou diminuio de bile no intestino
delgado leva perda do efeito emulsificante e antiendotxico dos sais biliares, provocando nveis elevados
de endotoxinas, no intestino grosso, que sero absorvidas atravs da circulao portal43,44.
H evidncias de que a OBEH causa translocao
bacteriana da luz intestinal para os linfonodos mesentricos e inibio parcial da funo fagoctica do sistema
retculoendotelial heptico e que bactrias, endotoxinas e
imunocomplexos no so depurados de forma eficiente
pelo fgado ictrico45. As clulas de Kupffer constituem
mais de 85% do sistema fagoctico mononuclear (SFM)46,
estrategicamente localizadas na confluncia da drenagem venosa portal. Estas clulas, altamente especializadas, possuem a responsabilidade da defesa do hospedeiro em sequestrar e eliminar antgenos, endotoxinas
e microorganismos oriundos do trato gastrointestinal47.
A exposio das clulas de Kupffer s endotoxinas presentes no sangue portal faz com que essas clulas produzam grandes quantidades de PAF fator de ativao
plaquetria importante como indutor de leses hepatocelulares. A translocao bacteriana e a disfuno do SFM
podem ser responsveis pela alta incidncia de complicaes spticas em pacientes com ictercia obstrutiva.
169

O de Castro e Silva Jr. et al.

A inibio fagoctica dos macrgafos hepticos e diminuio da atividade das clulas de Kupffer
devem-se, provavelmente, ao aumento da presso biliar intraductal e ao acmulo de sais biliares e bilirrubinas no sangue e no tecido heptico. Recentemente,
a liberao de mediadores especficos, como TNF-
(Fator de necrose tumoral, liberado pelos macrfagos),

interleucinas, e leucotrienos, poderia estar correlacionadas com a atividade fagoctica das clulas de Kupffer.
Na OBEH, o TNF- estaria diretamente envolvido nas
alteraes hepatocelulares48. A esplenomegalia, verificada em alguns casos de OBEH prolongada, tambm
pode ser devida inibio do SFM heptico e esplnico
(Figura 3).

Obstruo biliar
extra-heptica

Fluxo portal

Srico de SB/BB

Translocao bacteriana

Hipertenso portal

Inibio do SFM

Complicaes spticas

Esplenomegalia
Figura 3 - Causas de complicaes spticas e esplenomegalia na OBEH.

Consideraes finais
Os efeitos da obstruo biliar extra-heptica sobre o fgado, descritos acima e resumidos na Tabela I,
predispem os pacientes ictricos a elevado risco operatrio. Entretanto, mesmo com os testes de funo
heptica de que dispomos atualmente, difcil avaliar,
no pr-operatrio, o grau de reserva funcional do fgado que se encontra diminudo na OBEH11.
Assim, necessrio que medidas preventivas
sejam tomadas, para que fatores como desidratao,
hipovolemia, choque e infeco no venham, no perioperatrio, agravar as condies hepticas desses doentes. Desta forma, possvel diminuir os ndices de
morbidade e mortalidade ps-operatria na OBEH.
170

Tabela I - Alteraes hepticas na OBEH

1. Diminuio da sntese protica
2. Diminuio da sntese de fatores de coagulao
3. Diminuio da frao microssomal P-450
4. Aumento da presso portal
5. Diminuio do fluxo portal
6. Diminuio do fluxo arterial heptico
7. Aumento do refluxo colangiovenoso e colangiolinftico
8. Disfuno mitocondrial
9. Aumento dos radicais livres intra-hepticos
10. Aumento do fator de ativao plaquetria (PAF)
11. Diminuio do glicognio heptico
12. Inibio do sistema fagoctico mononuclear
13. Aumento do TNF - alfa

Alteraes hepticas na ictercia obstrutiva

CASTRO E SILVA Jr. O. et al. Hepatic alterations in the obstructive jaundice. Medicina, Ribeiro Preto,
30: 165-172, apr./june 1997.
ABSTRACT: The alterations in the hepatic function of patients with obstructive jaundice are
described in this chapter, correlating them with the operative morbidity and mortality.The various
pathophysiologic alterations the lead to hepatocelular damage and the immune system disfunction
are analysed as well.
UNITERMOS:

Cholestasis. Liver. Immune System.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - OCONNOR MJ.
245-251, 1985.

Mechanical biliary obstruction. Am Surg 51:

2 - REICHEN J & SIMON FR. Cholestasis. In: ARIAS IM et al.

The liver: biology and pathobiology. 3 th ed. Raven
Press, New York, p. 1291-1326, 1994.

14 - QUENEAU PE & MONTET JC. Hepatoprotection by hydrophilic bile salts. J Hepatol 21: 260-268, 1994.
15 - OSAWA K et al. Significance of glucose tolerance as prognostic signs in hepatectomized patient. Am J Surg 131:
541-546, 1976.
16 - OSAWA K et al. Oral glucose tolerance in patients with jaundice. Surg Gynecol Obstet 140: 582-588, 1975.

3 - SCHAFFNER F. Cholestasis. In: SADLER GHM; WRIGHT R

& ARTHUR MJR. Liver and biliary disease. 3th ed. W.B.
Saunders, London, p. 371-396, 1992.

17 - NOIR B et al. Bilirrubin: a multi-site inhibitor of mitochondrial respiration. Febs Lett 27: 270-274, 1972.

4 - ADACHI Y. et al. Hepatic macrophage malfunction in rats

with obstructive jaundice and its biological significance.
J Hepatol 171-176, 1992.

18 - CASTRO E SILVA JR O et al. Alteraes no desacopladoras da fosforilao oxidativa mitocondrial na colestase

extra-heptica. Acta Cir Bras 4: 102-105, 1989.

5 - SCOTT-CONNER CEH & GROGAN JB. The pathophysiology of biliary obstruction and its effect on phagocytic and
immune function. J Surg Res 57: 316-336, 1994.

19 - CASTRO E SILVA JR., O et al. Integrity of liver inner

mitochondrial membrane in rats with extrahepatic cholestasis.
Braz J Med Biol Res 24: 167-170, 1991.

6 - MATHIE RT; NAGORNEY DM & BLUMGAST LH. Flujo

sanguneo heptico fisiologia, medicion e importncia clnica.
In: BLUNGART LH. Cirurgia del fgado y de las vias
biliares. Medica Panamericana, Argentina, p. 87-103, 1990.

20 - CRUZ CAT et al. Funo mitocondrial esplnica na obstruo biliar extra-heptica. Acta Cir Bras 8: 8-10, 1993.

7 - MURIEL P et al. Protective effect of S-adenosyl-L-nethionine

on liver damage induced by biliary obstruction in rats: a
histological, ultrastructural and biochemical approach. J
Hepatol 21: 95-102, 1994.
8 - STERR ML et al. Chronic biliary obstruction: hemodynamic
effects of decompression. Surg Forum 19: 342-344, 1968.
9 - WAIT RB & KAHNG KU. Renal failure complication obstrutive
jaundice. Am J Surg 157: 256-263, 1989.
10 - VITALE GC et al. Reversible bile acid changes in bile duct
obstruction and its potential for hepatocellular injury. J
Hepatol 14: 151-156, 1992.

21 - DACCACH V et al. Funo mitocondrial esplnica na vigncia de obstruo biliar extra-heptica e isquemia do
bao. Medicina, Ribeiro Preto 27: 421-422, 1994.
22 - HUNT DR. Changes in liver blood flow with development
of biliary obstruction in the rat. Aust N Z J Surg 49: 733737, 1979.
23 - MATHIE RT et al. Hepatic hemodinamics after chronic obstruction of the biliary tract in the dog. Surg Gynecol Obstet
166: 125-130, 1988.
24 - BOSCH J et al. Chronic bile duct legation in the dog: hemodynamic characterization of a portal hypertensive model.
Hepatology 3: 1002-1007, 1983.

11 - ROSELINO JE; CASTRO E SILVA JR. O & CENEVIVA R. Lack

of control of liver gluconeogenesis in cholestatic rats with reduced portal blood flow. Hepatology 16: 1055-1060, 1992.

25 - REUTER SR & CHUNG VP. The location of increased

resistence to portal blood flow in obstructive jaundice. Invest Radiol 11: 54-59, 1976.

12 - LEE RG. Cholestasis and biliary obstruction. In: LEE RG, ed.
Diagnostic liver pathology. Mosby, St. Louis, p. 82-107,
1994.

26 - SOARES AF et al. Effect of hepatic artery ligation in rats

with chronic extrahepatic cholestasis. Braz J Med Biol
Res 23: 543-545, 1990.

13 - CASTRO E SILVA JR. O. Fluxo portal e atividade enzimtica

da piruvato quinase na obstruo biliar extra-heptica. Tese
Livre Docncia, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
USP, Ribeiro Preto, p. 1-87, 1991.

27 - SOARES AF et al. Biochemical and morphological changes

of the liver after hepatic artery ligation in the presence and
absence of extrahepatic cholestasis. Int J Exp Pathol 74:
367-370, 1993.

171

O de Castro e Silva Jr. et al.

28 - CASTRO E SILVA Jr O et al. Hepatic morphology changes

after hepatic artery ligation in extrahepatic cholestasis. Braz
J Med Biol Res 25: 353-355, 1992.
29 - CASTRO E SILVA Jr O et al. Alteraes agudas hepatocelulares aps ligadura da artria heptica em ratos com colestase extra-heptica. Acta Cir Bras 5: 55-58, 1990.

39 - MAZE M. Anesthesia and the liver. In: MILLER R. ed. Anesthesia. Churchill Livingstone, Edinburgh, p. 1969-1980, 1994.
40 - PELLEGRINI CA. Pathophysiology of biliary obstruction. In:
WAY LW & PELLEGRINI CA. Surgery of the Gallbladder and
bile ducts. W.B. Saunders, Philadelphia, p. 103-117, 1987.

30 - CASTRO E SILVA Jr O et al. Impaired liver regeneration in

extrahepatic cholestatic rats. Res Surg 4: 32-34, 1992.

41 - TANAKA N et al. Impaired liver clearence of bacteria in rats

with chronic biliary obstruction. Res Exp Med 185: 173-179,
1985.

31 - SOARES AF et al. The effect of hepatic artery ligation on liver

morphology in rats. Res Surg 5: 17-19, 1993.

42 - CLEMENTS B et al. Effects of extrahepatic jaundice on kupffer

cell clearance capacity. Arch Surg 128: 200-205, 1993.

32 - CASTRO E SILVA JR O et al. Alteraes hepticas e nveis

sricos de aminotransferases 24 horas aps ligadura do
ducto heptico em ratos. Acta Cir Bras 6: 159-161, 1991.

43 - BAILEY ME. Endotoxin, bile salts and renal function in

obstructive jaundice. Br J Surg 66: 392-397, 1976.

33 - KONO N & NAKANUMA Y. Ultrastructural and immunohistochemical studies of the intrahepatic peribiliary capillary plexus
in normal livers and extrahepatic biliary obstruction in human
beings. Hepatology 15: 411-418, 1992.
34 - SOUZA MEJ et al. Serum transaminase levels in the acute
phase of chronic extrahepatic cholestasis. Braz J Med
Biol Res 23: 995-997, 1990.
35 - TAMAKUMA S et al. Relationship between hepatic
hemogynamics and biliary pressure in dogs its significance
in clinical shock following biliares decompression. Jpn J
Surg 5: 255-268 , 1975.
36 - RIZZO CC & CASTRO E SILVA JR., O. Anestesia em paciente com ictercia obstrutiva: relato de caso. Medicina,
Ribeiro Preto 27: 242-245, 1994.

44 - KOSCAR LT; BERTOL L & VARTEREZ V. Effect of bile acids

on intestinal absorption of endotoxin in rats. J Bacteriol
100: 220-223, 1969.
45 - DING JW et al. Inhibition of bacterial translocation in obstructive jaundice by muramyl tripeptide phosphatidylethanolamine
in the rat. J Hepatol 20: 720-728, 1994.
46 - BIOZZI G & STIFFER C. The pathophyssiology of the
retrarbendothelial cells of the liver and spleen. In: POPER H
et al. Progress in liver disease. Grune & Stratton, New York,
p. 166-191, 1965.
47 - JONES A et al. Tumour necrosis factor, cholestatic jaundice,
and chronic liver disease. Gut 31: 938-939, 1990.
48 - ZHOU W et al. Role of platelet-activating factor in hepatic responses after bile duct ligation in rats. Am J Physiol 263:
6587-6592, 1992.

37 - SINGH S et al. Antioxidant defenses in the bile duct-ligated

rat. Gastroenterology 103: 1625-1629, 1992.
38 - KAPLAN MM & RIGHETTI A. Induction if rat liver alkaline phosphatase: the mechanism of the serum elevation in bile duct
obstruction. J Clin Invest 49: 508-516, 1970.

172

Recebido para publicao em 05/05/97

Aprovado para publicao em 28/05/97