Assistncia Hospitalar ao Neonato

1a Edio
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Belo Horizonte, 2005

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Governador
Acio Neves da Cunha
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Secretrio
Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva
SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE
Superintendente
Benedito Scaranci Fernandes
DIRETORIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE
Diretor
Marco Antnio Bragana de Matos
PROGRAMA VIVA VIDA
Coordenadora
Marta Alice Venncio Romanini

PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Superintendncia de Ateno Sade
Diretoria de Normalizao de Ateno Sade
Programa Viva Vida
APORTE FINANCEIRO
PPI Vigilncia em Sade/Superintendncia de Epidemiologia/SESMG
EDITORAO ELETRNICA
Gutenberg Publicaes
ENDEREO
Av. Afonso Pena, 2.300 Funcionrios
CEP 30130 007
Telefone (31) 3261 7742
FAX (31) 3261 6192
E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br
Site: www.saude.mg.gov.br
1 Edio. 2005

WA
320
MI
AS

Minas Gerais. Secretaria de Estado da Sade. Assistncia Hospitalar ao Neonato. Maria Albertina Santiago
Rego. Belo Horizonte, 2005. 296]p.
1. Neonatologia. 2. Recm-nascido - Atendimento. 3.
Perinatais - Patologias. 4. Programa Viva Vida. I. Ttulo

Assistncia Hospitalar ao Neonato

AUTORAS
Maria Albertina Santiago Rego
Lni Mrcia Anchieta
COLABORADORES TCNICOS
Ana Maria de Jesus Cardoso
Nassim Calixto Jnior
Ruth Lira de Oliveira
Sandra Regina Castilho Tolentino
CONSULTORES
Ftima Lcia Guedes Silva
Glucia Manzan Queiroz de Andrade
Maria Cndida F. Bouzada Viana
Maria do Carmo Rausch
Maria Lcia Pessoa de Castro
Rodrigo Carneiro de Campos

APRESENTAO

Minas Gerais v nascer, a cada ano, 300 mil novos mineiros. Esse fato, por si s, j

coloca para cada um de ns, profissionais ligados sade, uma grande responsabilidade: cuidar de cada gestante e de cada criana que nasce e comea a crescer.
Essa responsabilidade aumenta ainda mais diante do fato de que muitas dessas crianas morrem antes de completar um ano de idade. Os nmeros relativos
mortalidade infantil e tambm mortalidade materna, apesar de estarem em declnio nos ltimos anos, so ainda preocupantes.
A taxa de mortalidade infantil, em 2000, chegou a 20,8 mortes de crianas menores de um ano para cada 1.000 nascidas vivas, sendo que, em algumas microrregies,
chegou a mais de 40. O diagnstico dessa situao evidencia que as causas, de um
lado, so relativas a agravos da gestao que levam ao nascimento prematuro e complicaes no momento do parto e, de outro, a diarrias, pneumonias e desnutrio,
todas elas, na maioria dos episdios, causas evitveis.
A mortalidade materna tambm considerada alta, segundo os parmetros da
Organizao Mundial da Sade. Em 2000, para cada 100.000 nascidos vivos, 42,5
mulheres morreram durante a gravidez, parto e puerprio tambm por causas consideradas evitveis: hipertenso, hemorragias, infeces.
Falar de causas consideradas evitveis falar de um trabalho a ser realizado.
O Programa Viva Vida foi proposto exatamente para enfrentar esta situao. A
meta prioritria de reduzir a mortalidade infantil em 25% nos prximos quatro anos
e diminuir a mortalidade materna vai se desdobrar em uma srie de aes voltadas
melhoria da assistncia gestante, ao recm-nascido e criana no seu primeiro
ano de vida.
Entre essas aes est o fortalecimento do Programa de Sade da Famlia, atravs
da ampliao do nmero de equipes em todos os municpios, a aquisio de equipamentos para a ateno bsica e a capacitao de todos os profissionais em um sistema de educao permanente; o novo plano de regionalizao da sade, que identificar plos microrregionais com maternidades, UTIs neonatais, ambulatrios de
especialidades e servios de exames complementares de referncia equipados e capacitados para atendimento de mulheres e crianas com maior gravidade; e a instalao e funcionamento de Comits de Preveno da Mortalidade Materna e Infantil em
todas as regies e municpios do Estado, que se responsabilizaro pela investigao
dos bitos ocorridos, alm do Comit Estadual de Defesa da Vida, que reunir vrias
instituies governamentais e a sociedade civil na realizao de aes contnuas de
promoo de sade.
Para alcanar este objetivo, esse protocolo Assistncia Hospitalar ao Neonato
rene diretrizes e recomendaes para que todos os profissionais de sade possam realizar, com qualidade, as aes de assistncia e cuidado para com a criana
do nosso Estado.

Dr. Marcus Vincius Pestana

Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais

AGRADECIMENTOS

Esta iniciativa que acreditamos ser de fundamental importncia para a

consolidao da rede perinatal no Estado de Minas Gerais e definitivamente
vincular a perinatologia como parte fundamental da sade materno-infantil
tem uma coordenao mpar que possibilitou reunir tcnicos de mltiplas
reas afins, que acreditam que a interdisciplinaridade pode vencer barreiras.
Assim que Marta Alice Venncio Romanini, na Coordenao de Ateno
Sade da Mulher, Criana e Adolescente da SES, reuniu obstetras, enfermeiros
e pediatras hoje empenhados com o Programa Viva Vida.

Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Sade

de Minas Gerais que participaram da elaborao deste Protocolo

MENSAGEM

Sociedade Mineira de Pediatria, aps avaliao crtica do contedo do

Protocolo Assistncia Hospitalar ao Neonato, valida esta publicao e reconhece na mesma um importante instrumento para a melhoria da qualidade de
assistncia ao neonato em Minas Gerais, o que, certamente, contribuir para a
reduo da mortalidade infantil no Estado, objetivo do Viva Vida e desejo de
todos os pediatras mineiros.
Dr. Jos Orleans da Costa
Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria
Gesto 2003/2006

REVISORES
Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira
ngela Soares Campos
Eduardo C. Tavares
Navantino Alves Filho
Ruth Lira de Oliveira

SUMRIO

INTRODUO................................................................................................................................................ 13
SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO........................................................................ 15
I. O ATENDIMENTO AO RECM-NASCIDO.................................................................................. 17
1.1 A Assistncia ao Recm-Nascido na Sala de Parto......................................... 19
1.2 As Diretrizes para o Atendimento............................................................................. 33
1.3 A Regulao da Assistncia em Cuidados Integrados.................................. 51
1.4 O Transporte do Recm-Nascido.............................................................................. 57
1.5 O Crescimento do Recm-Nascido Pr-termo................................................... 66
II. AS AFECES PERINATAIS ........................................................................................................... 69
2.1 A Sndrome Hipxico-Isqumica............................................................................... 71
2.2 A Sepse..................................................................................................................................... 79
2.3 Os Distrbios Respiratrios.......................................................................................... 93
2.4 Os Distrbios Metablicos........................................................................................... 118
2.5 A Ictercia Neonatal........................................................................................................... 130
2.6 A Falncia Cardiocirculatria Choque................................................................ 141
2.7 A Enterocolite Necrosante............................................................................................. 149
2.8 As Convulses....................................................................................................................... 151
2.9 O Recm-Nascido com Suspeita de Cardiopatia............................................. 157
2.10 A Persistncia do Canal Arterial............................................................................... 168
2.11 As Infeces Perinatais................................................................................................. 175
III. A ASSISTNCIA..................................................................................................................................... 193
3.1 A Oxigenioterapia e o Suporte Respiratrio........................................................ 195
3.2 O Exame Oftalmolgico.................................................................................................. 205
3.3 A Hidratao Venosa........................................................................................................ 209
3.4 A Nutrio Enteral do Recm-Nascido de Baixo Peso................................. 216
3.5 A Nutrio Parenteral Total.......................................................................................... 221
3.6 O Uso de Sangue, Hemocomponentes e Hemoderivados........................ 232
3.7 A Abordagem da Dor e do Estresse......................................................................... 239
IV. A ALTA HOSPITALAR........................................................................................................................ 245
4.1 A Alta Hospitalar no RN.................................................................................................. 247
4.2 O Seguimento Ambulatorial do RN de Risco..................................................... 249
4.3 O Plano de Cuidados para o RN................................................................................ 256

V. A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA......................................................................................... 259

5.1 Os Programas e os sistemas de informao....................................................... 261
5.2 A Instituio........................................................................................................................... 263
5.3 Os Endereos Eletrnicos.............................................................................................. 266
ANEXOS............................................................................................................................................................. 267
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................................................... 287

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INTRODUO

A assistncia qualificada o principal instrumento do setor sade para

reduzir os ndices de mortalidade infantil.
A monitorao da qualidade da assistncia, por meio da avaliao cotidiana e institucionalizada do processo de trabalho e dos resultados obtidos, a
forma de conseguirmos ndices mais satisfatrios e compatveis com o grau de
desenvolvimento do pas.
As doenas e mortes de mulheres no perodo reprodutivo e de crianas
nos perodos fetal e neonatal, no Estado de Minas Gerais, apresentam taxas
muito altas, vinculadas em grande parte s causas evitveis, determinadas principalmente pelo acesso e utilizao no oportunos aos servios de sade, alm
da qualidade questionvel da assistncia gestante no pr-natal e parto e ao
recm-nascido.
As afeces perinatais foram responsveis por 60% das mortes em menores de um ano, e 64% das mortes infantis ocorreram no perodo neonatal, de
acordo com o levantamento das diversas microrregies do Estado.
Tambm a qualidade da informao de documentos oficiais como registro
de nascimento e bito e de assistncia ao parto e nascimento muito ruim, o
que exclui Minas Gerais do clculo direto de eventos de vida e morte em nvel
nacional.
As distores de qualidade da assistncia perinatal elevam as taxas de
mortalidade e a ocorrncia de seqelas nos RN que sobrevivem, incluindo seqelas neuro-psico-motoras, distrbios de aprendizagem, cegueira, surdez,
deficincias de crescimento, distrbios respiratrios crnicos, negligncias e
maus-tratos.
A assistncia perinatal deve ser estruturada em rede com integrao dos
cuidados obsttricos e neonatais, ambulatoriais e hospitalares, com definio
de critrios de responsabilidade tcnica e administrativa.
Acreditamos que a estruturao do processo de assistncia perinatal hospitalar, por intermdio de protocolos clnicos, consensualizados, progressivamente avaliados e reestruturados, adequando-se ao conhecimento aplicado
uma ferramenta capaz de mudar favoravelmente esta realidade na medida em
que nos leva reflexo, tanto dos que gerenciam, quanto dos que fazem a
assistncia, ao denunciar as oportunidades perdidas de preveno e tratamento dos eventos incapacitantes e que culminam com a morte em tempo inoportuno e precoce.

13
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SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO

Trabalhar em uma instituio de sade com diversos profissionais de categorias e especialidades diferentes me leva a pensar em um trabalho coletivo
em sade.
Como trabalhar com o outro? De que maneira o trabalho do outro interfere no meu? Ajuda, acrescenta ou possibilita algo?
A interdisciplinaridade construda com conhecimentos diferentes, olhares diferentes no nosso trabalho dirio, no cotidiano, atravs da nossa prtica,
da comunicao clara e democrtica onde todos podem e devem participar, e
atravs de parcerias. No se trabalha mais isolado e sim integrado. Ento o
outro meu parceiro.
Para isso precisamos estar abertos a ouvir e aprender algo novo, respeitando as diferenas, reconhecendo os limites, a identidade e as particularidades
de cada disciplina.
A interdisciplinaridade nos permitir a troca de conhecimentos, um enriquecimento dos profissionais, possibilitando uma viso mais ampla do paciente diante da qual poderemos oferecer uma assistncia mais qualitativa e
eficaz.
Na verdade, estamos falando de uma humanizao para as relaes interpessoais, envolvendo profissionais, pacientes, famlia e instituio.
Um ambiente de trabalho humanizado vai permitir ao profissional dar significado ao que faz, ser reconhecido e considerado como sujeito. Um ambiente
humanizado para o RN vai favorecer o seu desenvolvimento inicial proporcionando a integrao me-filho, fortalecendo o vnculo afetivo e minimizando os
efeitos negativos da doena e da separao dos pais. Um espao humanizado
para a famlia, permite que ela possa receber as informaes sobre os procedimentos realizados com o seu filho e as condies do seu estado de sade,
dialogar, expressar e elaborar sentimentos.
importante que o profissional que trabalha na equipe de cuidados integrados neonatais internalize estes conceitos de forma sistematizada e cotidiana.
Esperam-se profissionais mais satisfeitos e integrados, uma reduo de conflitos, um baixo ndice de infeces, diminuio do tempo de internao e uma
economia em medicamentos, impactando positivamente a ateno sade.
No queremos aqui negar as dificuldades que esse tipo de trabalho implica, mas queremos afirmar que ele possvel.

A equipe de humanizao
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15

I. O atendimento ao recm-nascido

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1.1 A ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO

NA SALA DE PARTO
A assistncia ao recm-nascido (RN) na sala de parto tem como objetivo principal a melhor adaptao do perodo fetal para o neonatal. Em mais de 90% dos nascimentos, esta
transio da vida intra-uterina para a extra-uterina ocorre tranqilamente, mas, em 10%, o
beb pode apresentar dificuldade antes ou durante o parto e aps o nascimento e necessitar
de ajuda.
A asfixia ao nascer responsvel por cerca de 20% de 5 milhes de mortes de RN por
ano, em todo o mundo (Organizao Mundial de Sade, 1995). A reanimao bem sucedida
reverte o processo de hipoxemia, diminuindo as seqelas a longo prazo. O prognstico de
mais de um milho de bebs por ano pode ser melhorado por meio de tcnicas adequadas
de reanimao.

1.1.1 Como estar preparado para a reanimao

Identificar os fatores de risco por meio
de anamnese pr e intra-parto

Quadro 1 Fatores de risco associados

necessidade de reanimao
FATORES ANTENATAIS

FATORES RELACIONADOS AO PARTO

Idade materna < 16 ou > 35 anos

Parto cesreo de emergncia

Diabetes materna

Apresentao anormal

Hipertenso especfica da gravidez

Trabalho de parto prematuro

Hipertenso arterial crnica

Rotura prolongada de membrana (> 18 h)

Isoimunizao Rh ou anemia

Lquido amnitico meconial

Nati ou neomorto pregresso

Bradicardia fetal

Sangramento no 2 ou 3 trimestre

Trabalho de parto prolongado (> 24 h)

Infeco materna

Perodo expulsivo prolongado (> 2 h)

Polihidrmnio

Uso de anestesia geral

Oligohidrmnio

Prolapso de cordo

Rotura prematura das membranas

Descolamento prematuro de placenta

Gestao mltipla

Placenta prvia

Discordncia peso / idade gestacional

Coriamnionite

Uso de drogas ilcitas

Tetania uterina

Malformao fetal

Uso de frceps

Diminuio da atividade fetal

Uso materno de opiides nas 4 horas que antecedem ao parto

Ausncia de pr-natal
Uso de medicaes como: carbonato de ltio, magnsio, bloqueadores adrenrgicos

Padro anormal de freqncia cardaca fetal

Doena materna cardaca, renal, tireoidiana, neurolgica

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Preparar e testar o material necessrio

para a assistncia ao recm-nascido

Quadro 2 Equipamentos necessrios para reanimao

MATERIAL PARA AQUECIMENTO

fonte de calor radiante

compressas
MATERIAL PARA ASPIRAO

bulbo (pra de borracha)

aspirador a vcuo e conexes

sonda de aspirao no 8, 10, 12

sonda gstrica no 8 e seringa de 20 ml

adaptador para aspirao de mecnio
MATERIAL PARA VENTILAO

bolsa auto-inflvel (450 a 750 ml), com vlvula liberadora de presso ou manmetro e com reservatrio

mscaras faciais, tamanho neonatal termo e pr-termo

fonte de oxignio com fluxmetro, umidificador e conexes
MATERIAL PARA INTUBAO

larincoscpio com pilhas e lmpadas extras

lmina reta de tamanho no 0 (prematuro) e 1 (termo)

cnulas traqueais; dimetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mm e fio guia (opcional)

esparadrapo ou adesivos para fixao da cnula traqueal
MEDICAES E FLUDOS

Epinefrina ou Adrenalina (soluo 1:1.000), ampolas de 0,01 mg/ml

expansor de volume (soro fisiolgico a 0,9%)

Bicarbonato de sdio (8,4%)

Hidrocloreto de naloxone (0,4mg/ml)
OUTROS

carto de drogas em local de fcil acesso (anexo 3 e quadro 6)

luvas e material de proteo pessoal apropriado

estetoscpio; relgio; seringas, agulhas, soro fisiolgico para flush da medicao

material para clampeamento de cordo

material para cateterismo umbilical: luvas estreis; bisturi ou tesoura; soluo para assepsia; fio para
constrio umbilical; cateteres umbilicais 3,5 F e 5 F; seringas 1, 3, 5, 10, 20 e 50 ml; agulhas tamanho 25,
21, 18

Preparar a equipe

Quadro 3 Equipe necessria para reanimao

EQUIPE

pelo menos uma pessoa habilitada para iniciar a reanimao, presente em cada nascimento;

uma outra pessoa habilitada para realizar todos os procedimentos da reanimao, disponvel para atuar,
caso seja necessrio.

1.1.2 O atendimento ao recm-nascido

Avaliar as condies de nascimento
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Responda rapidamente s perguntas:

1. O mecnio est ausente no lquido amnitico?
2. O beb est respirando ou chorando?
3. O beb apresenta tnus muscular adequado?
4. O beb est rosado?
5. O beb nasceu a termo?

Decidir se um beb precisa ser reanimado

Se voc responde SIM a todas as perguntas acima, a assistncia ao recm-nascido
feita por meio de CUIDADOS BSICOS:
 no separar o RN de sua me;
 aspirar (primeiro boca e depois nariz):

sempre que possvel, antes do desprendimento dos ombros;

aspirar novamente aps o nascimento, se necessrio;

 secar o RN;
 coloc-lo seco e coberto por campos secos diretamente em contato com a pele de
sua me;
 permitir, sempre que a me desejar, suco ao seio materno;
 observar continuamente: respirao, freqncia cardaca e cor (para determinar a
necessidade de intervenes).

Se voc responde NO a qualquer uma destas perguntas acima, realizar os CUIDADOS
INICIAIS DA REANIMAO:
PASSOS PARA A REANIMAO DO RN:
A. Colocar o RN sob calor radiante;
B. Posicionar a cabea;
C. Aspirar a boca e depois as narinas (se lquido com mecnio e RN deprimido, intubar e aspirar a traquia);
D. Secar e remover os campos midos;
E. Reposicionar se necessrio;
F. Fazer estimulao ttil, se necessrio;
G. Oferecer oxignio, se necessrio.
A - Prover um ambiente quente e seco:
 colocar o RN sob fonte de calor radiante, deixando-o descoberto para facilitar o acesso do calor e sua visualizao.
B - Posicionamento:
 posicionar o RN em decbito dorsal, com o pescoo levemente estendido.
C - Aspirar as vias areas:
 aspirar as vias areas (primeiro a boca e a seguir narinas), se necessrio, com manobras delicadas, usando bulbo ou sonda no 8 ou no 10 conectada ao aspirador a vcuo, sob presso mxima de 100 mmHg;
 na presena de lquido amnitico meconial, o obstetra deve aspirar a orofaringe e as
narinas com uma sonda no 12 ou no 14, assim que houver o desprendimento do polo
ceflico e antes da liberao dos ombros. Aps o parto, o mtodo apropriado para
21
21

aspirar as vias areas depende do nvel de atividade do recm-nascido, como demonstra o Quadro 4.

Quadro 4 Aspirao do RN
em caso de lquido meconial aps o parto
RN NO DEPRIMIDO
(bom tnus, respirando ou chorando, FC > 100 bpm)

RN DEPRIMIDO
(hipotnico, apnia, FC < 100 bpm)

aspirar vias areas com sonda de aspirao no 12 ou

14

fazer a laringoscopia e aspirar a boca e faringe posterior com sonda no 12 ou 14, facilitando a visualizao
da glote;

Lembre-se
Lembre-se: a qualquer momento em que o RN necessitar de Ventilao com Presso Positiva (VPP),
dever ser intubado para aspirar a traquia antes de

intubar para aspirar a traquia, conectando a cnula

traqueal ao adaptador de aspirao de mecnio;

iniciar a VPP.

aspirar, enquanto a cnula traqueal vai sendo lentamente retirada e repetir o procedimento de acordo
com a necessidade, at que pouco mecnio adicional seja recuperado da traquia ou at a FC do RN
indicar que a reanimao deve prosseguir sem demora;

administrar O2 inalatrio durante o procedimento de
aspirao traqueal.

D - Prevenir mais perda de calor

 secar a cabea e o corpo com compressas aquecidas e remover as compressas midas.
E - Reposicionar:
 verificar durante e aps a secagem do beb se o posicionamento do RN est adequado (pescoo em leve extenso), a fim de manter as vias areas permeveis, reposicionando se necessrio.
F - Fazer estimulao ttil, se necessrio, para estimular a respirao:
 tanto o ato de aspirar, quanto o de secar so aes suficientes para estimular o incio
da respirao, mas se o RN no apresentar movimentos respiratrios adequados,
estmulos tteis adicionais podem ser feitos de maneira breve;
 os mtodos seguros e apropriados para fornecer estmulos tteis adicionais so:
palmadas ou piparotes nas solas dos ps ou movimentos suaves de frico no dorso, no tronco ou nas extremidades.
G - Oferecer oxignio, se necessrio, para reverter a cianose central:
 ustilizar o cateter com a mo em concha ou atravs de mscara, conectado a uma
fonte de O2 com fluxo de 5 l/min;
 medida que o RN vai ficando rosado, suspender o oxignio suplementar de maneira
gradual, sempre reavaliando o beb.

Aps realizar os cuidados iniciais, avaliar o RN para determinar se manobras de
reanimao adicionais esto indicadas:

Avaliao integrada e simultnea atravs dos trs sinais vitais:

Respirao

Freqncia cardaca

Cor
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respirao: deve haver elevao adequada da caixa torcica; portanto, observe os

movimentos respiratrios;

freqncia cardaca: avalie a FC atravs da palpao do cordo umbilical e/ou ausculta dos batimentos cardacos. Conte o nmero de batimentos durante 6 segundos
e multiplique por 10 para obter a estimativa do nmero de batimentos cardacos por
minuto; deve ser superior a 100 bpm;

cor: os lbios e o tronco devem estar rosados.
 Como priorizar suas aes?
Durante toda a reanimao, um ciclo muito importante o de avaliar o recm-nascido para decidir a prxima ao e agir. Aps essa ao, o paciente reavaliado e os
sinais vitais obtidos so a base das novas decises e aes.

voc tem 30 segundos para obter a resposta desejada para uma determinada manobra
antes de decidir sobre a necessidade de prosseguir com o passo seguinte da reanimao;

lembre-se: a prioridade de ateno o RN, mas to logo seja possvel, tranqilize a
me da criana, informando-a sobre os procedimentos e evoluo. Sempre desejvel que a me veja sua criana na sala de parto.

O que fazer se qualquer um dos sinais vitais estiver alterado?

No importa qual dos sinais vitais est alterado. A ao mais importante e efetiva durante
a reanimao de um recm-nascido iniciar e manter a respirao.
1. VENTILAO COM PRESSO POSITIVA (VPP)
INDICAES
INDICAES:

Apnia ou Gasping.

FC < 100 bpm, mesmo se o beb estiver respirando.

Cianose central persistente apesar de o2 inalatrio.
a) Material:

bolsa (balo) auto-inflvel, com capacidade mxima de 750 ml, com mecanismo de
segurana (manmetro ou vlvula liberadora de presso regulada a 30-40 cm de
H2O), conectado a um reservatrio (para atingir a concentrao de oxignio de 90 a
100%) e ligado a uma fonte de oxignio a 5 l/min;

mscara facial cujo tamanho vai depender do RN, devendo cobrir a ponta do queixo,
a boca e o nariz, mas no os olhos.
b) Tcnica:

assegure-se de que a via area est permevel; se necessrio, aspire mais uma vez a
boca e o nariz;
23
23


posicione a cabea do beb com leve extenso do pescoo;

posicione-se beira do leito, atrs ou ao lado da cabea do beb, permitindo a sua
visualizao, principalmente do trax e abdome, e o acesso de outro profissional;

ajuste a mscara face do RN, utilizando o polegar e o indicador para envolver as
bordas da mscara, enquanto o dedo mdio, anular e quinto dedo tracionam o queixo
para frente, a fim de manter a via area permevel;

ventile com presso suficiente para que ocorra movimento visvel do trax (evitando
movimentos profundos ou superficiais), com uma freqncia de 40 a 60 movimentos/minuto (para manter a freqncia, diga para voc mesmo, enquanto ventila: aperta, solta, solta);
O QUE FAZER SE O TRAX NO EXPANDE?
Verifique se:

o selo entre a face e a mscara est adequado;

as vias areas esto desobstrudas;

a presso oferecida suficiente.

QUANDO INTERROMPER A VENTILAO COM PRESSO POSITIVA?

Quando houver:

aumento da freqncia cardaca (FC >100 bpm);

melhora da cor (rseo ou com acrocianose);

respirao espontnea.

COMO INTERROMPER A VENTILAO COM PRESSO POSITIVA?

Diminuir gradativamente a presso e a freqncia de ventilao;

Oferecer O2 inalatrio;

Monitorizar e reavaliar o RN.

O QUE FAZER SE NECESSRIO PROLONGAR A VENTILAO

COM BOLSA E MSCARA POR MAIS DO QUE ALGUNS MINUTOS?

Inserir uma sonda orogstrica no 8 para esvaziamento gstrico, utilizando uma seringa de 20 ml.

O QUE FAZER SE O BEBE NO MELHORA?

Avalie se:

a mscara est bem selada face;

as vias areas esto prveas (no h obstruo por posicionamento inadequado ou secreo);

a unidade ventilatria est funcionando adequadamente;

o oxignio est realmente sendo fornecido;

h distenso gstrica que possa estar interferindo com a ventilao;

a presso de insuflao suficiente para expandir os pulmes.

A MAIORIA DOS RN MELHORA APENAS COM VENTILAO COM PRESSO POSITIVA (BOLSA-MSCARA).
ASSIM, DEVEMOS TER CERTEZA DE QUE VENTILAO COM OXIGNIO A 100% EST SENDO FEITA ADEQUADAMENTE.

c) Se todos os problemas acima foram excludos e o RN no melhora:

providencie intubao;

se o paciente no melhora com VPP/bolsa-tubo traqueal, considere intercorrncias
clnicas (por exemplo, pneumotrax);
24


se a condio do beb continua a deteriorar ou no melhora e a freqncia cardaca

permanece abaixo de 60 bpm aps 30 segundos de ventilao com presso positiva
efetiva, o prximo passo ser iniciar a massagem cardaca.

2. MASSAGEM CARDACA
INDICAO
INDICAO:

FC < 60 bpm aps 30 segundos de efetiva ventilao com presso positiva com O2
a 100%.
a) Tcnica:

utilize a tcnica dos polegares (prefervel) ou dos dois dedos (aceitvel);

na tcnica dos dois polegares, as mos devem envolver o trax, com os polegares
sobre o esterno e os outros dedos sob o RN. Os polegares so usados para comprimir
o esterno, enquanto os outros dedos fornecem o suporte necessrio para o dorso;

a tcnica dos dois dedos - a ponta do dedo mdio e indicador ou anular de uma mo
- empregada para a compresso. A outra mo deve ser empregada para apoiar o
dorso do RN;

aplique a presso de compresso no tero inferior do esterno;

aplique uma presso suficiente para deprimir o esterno a uma profundidade aproximadamente de um tero do dimetro ntero-posterior do trax e ento descomprima o trax para permitir que o corao se encha de sangue. A presso deve ser
aplicada de forma vertical para comprimir o corao entre o esterno e a coluna;

a durao da compresso deve ser ligeiramente menor que a durao de descompresso, para garantir um dbito cardaco adequado;

mantenha a ventilao com presso positiva e coordene a massagem com a ventilao: a relao ventilao/massagem de 1 ventilao para 3 massagens (mantenha
o ritmo falando em voz alta: um-e-dois-e-trs-e-ventila), realizando um total de 30
ventilaes e 90 movimentos de massagem por minuto;

considere a intubao do paciente, para assegurar uma ventilao efetiva e facilitar a
coordenao entre a ventilao e a massagem cardaca.
QUANDO INTERROMPER A MASSAGEM CARDACA?

Aps 30 segundos de massagem cardaca e ventilao, adequadamente coordenadas, avalie a FC e se,
nesse momento, a FC for > 60 bpm interrompa a massagem cardaca;

Mantenha a ventilao com presso positiva at que a FC seja > 100 bpm e o RN apresente respiraes
espontneas.

O QUE FAZER SE O RN NO EST MELHORANDO?

Avalie:

O movimento torcico adequado durante a ventilao?

O paciente j foi intubado?

Est sendo administrado oxignio a 100%?

A profundidade de compresso do trax de um tero do dimetro antero-posterior?

A ventilao e a massagem cardaca esto bem coordenadas?

b) Se todos os problemas acima foram excludos e o RN deteriora ou no melhora:

administre epinefrina (adrenalina), aps o paciente ter sido intubado, se a FC for
< 60 bpm aps 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardaca efetivas.
25
25

3. INTUBAO
INDICAES
INDICAES:

Mecnio no lquido amnitico e RN deprimido.

Ventilao com bolsa e mscara ineficaz ou necessidade de prolongar a ventilao por
um tempo maior.

Massagem cardaca necessria: facilita a coordenao e aumenta a eficincia da ventilao.

Administrao de drogas, como a epinefrina (adrenalina).

Situaes especiais: suspeita de hrnia diafragmtica em RN que necessite de VPP,
prematuridade extrema e administrao de surfactante exgeno.
a) Material:

laringoscpio com pilhas e lmpadas sobressalentes;

lminas retas no 1 (RN termo) ou no 0 (RN pr-termo);

cnulas traqueais com dimetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mm, graduadas em
centmetros e com marcador de corda vocal;

fio-guia (opcional);

material de aspirao: sondas traqueais de tamanho igual ou superior a 8, para aspirao de vias areas e de tamanho 6 ou 8 para aspirao da cnula traqueal;

material para fixao da cnula traqueal: fita adesiva;

estetoscpio;

bolsa de reanimao e mscara facial;

adaptador para aspirao de mecnio.
b) Tcnica:

o procedimento de intubao deve ser assptico;

em situaes de emergncia, como na reanimao neonatal, a via de intubao indicada a orotraqueal;

o tempo mximo para cada tentativa de intubao de 20 segundos;

escolha a cnula de tamanho adequado (anexo 3 ou Quadro 5), teste todo o material e proceda intubao;

posicione adequadamente o RN com o pescoo em leve extenso (o uso de um
coxim sob os ombros pode ser til para manter este posicionamento);

segure o laringoscpio sempre com a sua mo esquerda, entre o polegar e os dois ou
trs dedos, com a lmina voltada para frente. Deixar um ou dois dedos livres e em
contato com a face do recm-nascido para estabiliz-la;

estabilizar a cabea do recm-nascido com a mo direita;

introduzir a lmina do laringoscpio do lado direita da lngua, deslocando-a para o
canto esquerdo da boca. Avanar a lmina at que a sua ponta se posicione na valcula, logo abaixo da base da lngua. Elevar discretamente a lmina, desviando a lngua para trs para expor a regio farngea;

identificar os pontos de referncia anatmicos: valcula, epiglote, glote, cordas vocais e esfago;

para melhorar a viso da entrada da traquia pode ser necessrio aspirar as secrees da hipofaringe;
26


introduzir a cnula traqueal, segurando-a com a mo direita, pelo canto direito da

boca do recm-nascido. Manter o olho fixo na glote; quando as cordas vocais se
abrirem, introduzir a ponta da cnula at que o marcador de cordas vocais se alinhe
a estas;

estabilizar firmemente a cnula traqueal no nvel do lbio superior ou utilizar o dedo
para fixar a cnula contra o palato duro do paciente e remover o laringoscpio;

se a indicao da intubao traqueal foi a da aspirao de mecnio, conecte a cnula
traqueal ao adaptador de aspirao de mecnio e aspire a traquia. Aspirar, enquanto a cnula traqueal vai sendo lentamente retirada; repetir o procedimento de
acordo com a necessidade, at que pouco mecnio adicional seja recuperado da
traquia ou at a freqncia cardaca do RN indicar que a reanimao deve prosseguir sem demora;

se a indicao da intubao traqueal foi a de ventilar o RN, conecte a cnula traqueal
bolsa de reanimao e verifique se a cnula est bem-posicionada na traquia,
observando a elevao da caixa torcica, a presena de murmrio vesicular em ambos os lados do trax, murmrio ausente ou diminudo na regio gstrica e condensao de vapor dgua no interior da cnula, durante a exalao;

ventilar com bolsa auto-inflvel, fixar a cnula traqueal e prosseguir na reanimao.

Quadro 5 Tamanho da cnula traqueal

PESO (g)

IDADE
GESTACIONAL
(semanas)

TAMANHO
DO TUBO
(DI, mm)

PROFUNDIDADE
DE INSERO
(lbio inferior, cm)

< 1.000

< 28

2,5

6,5 7

1.000 2.000

28 34

3,0

78

2.000 3.000

34 38

3,5

89

> 3.000

> 38

3,5 4,0

>9

4. MEDICAES E FLUIDOS
INDICAO GERAL
GERAL:

FC < 60 bpm, apesar de VPP e de massagem cardaca, aps se certificar de que a
ventilao e a massagem esto sendo realizadas de maneira adequada e que est
sendo oferecido O2 a 100%.

a) EPINEFRINA (ADRENALINA)
Quando administrar?

FC < 60 bpm depois que voc ventilou o RN por 30 segundos e realizou massagem
cardaca de forma coordenada ventilao por mais 30 segundos.
Quanto e como administrar?

diluir 1 ml de epinefrina (adrenalina) (1:1.000) em 9 ml de gua destilada (AD),
transformando em soluo 1:10.000;

dose: 0,1 a 0,3 ml/Kg, a cada 3 a 5 min;
27
27


administrar via endovenosa (EV) ou endotraqueal (ET), sempre acompanhada de um

bolus de 1 a 2 ml de soro fisiolgico.
b) EXPANSOR DE VOLUME
Quando administrar?

se o RN estiver plido, se existir evidncia de perda sangnea e/ou se o neonato no
estiver respondendo reanimao.
Quanto e como administrar?

expansor de volume: soro fisiolgico;

dose: 10 ml/Kg;

administrar EV livre (em 10 min).
c) BICARBONATO DE SDIO
Quando administrar?

se h suspeita de acidose metablica grave (reanimao prolongada) ou quando h
acidose metablica confirmada.
Quanto e como administrar?

Bicarbonato de sdio a 8,4%;

diluir 1 ampola (10 ml) em 10 ml de AD (soluo 1:1), para que a concentrao final
seja de 4,2% (0,5 mEq/ml);

dose: 2 mEq/Kg (4 ml/Kg da soluo 4,2%);

administrar EV, lentamente, 1 mEq/Kg/min.
d) TCNICA PARA ADMINISTRAO DE DROGAS
Atravs da cnula traqueal:

injetar a epinefrina (adrenalina) diretamente na cnula traqueal, seguida por um
bolus de 0,5 a 1,0 ml de soro fisiolgico;

ventilar com presso positiva para que a droga alcance os pulmes.
Atravs da veia umbilical:

limpe o coto umbilical com iodo-povidina ou clorexedina;

amarre frouxamente a base do coto umbilical com um cadaro, sendo possvel apertar esse cadaro quando h sangramento excessivo depois da seco do coto umbilical;

preencha um cateter umbilical 3,5 F ou 5 F com soluo salina. O cateter deve possuir
um orifcio nico na sua extremidade distal e estar conectado a uma seringa;

com tcnica estril, seccione o coto com uma lmina de bisturi abaixo do local clampado e cerca de 1 a 2 cm acima do nvel da pele. Faa o corte de forma perpendicular,
no oblqua;

a veia umbilical visualizada como um vaso grande, de paredes finas, geralmente
localizado em 11 a 12 horas;

insira o cateter na veia umbilical. A veia umbilical se dirige para cima, no sentido do
corao, sendo essa, portanto, a direo para a qual voc deve guiar o cateter. Introduza o cateter, 2 a 4 cm, at que se tenha um bom fluxo de sangue;

injete a medicao apropriada;
28


aps o encerramento da reanimao, fixe o cateter ou remova-o;

no introduza o cateter se houver qualquer quebra na assepsia do procedimento.

Quadro 6 Carto de drogas

para reanimao em sala de parto
Dose para crianas de:

DROGAS

APRESENTAO

VIA

Epinefrina (1)
(adrenalina)

1:1000
1 mg/ml

ET,EV
com
1 ml SF

SF 0,9%
RINGER
LACTATO
SANGUE

EV

Sem
diluio

10 ml/kg

10 ml

Bicarbonato
de sdio

8,4%
1 mEq/ml

EV

Diluir em soluo 1:1

(4,2%)

4 ml/Kg

Naloxone

0,4 mg/ml

Sem
diluio

0,25 ml/Kg

Expansor
de Volume

(1)

EV, ET,
IM, SC

DILUIO

DOSE

1 kg

1ml da droga
0,1
10 UEI
em 9ml
a
0,3
ml/kg
a
30 UEI
de AD
(1.10.000)

2 Kg

3 kg

4 kg

30 UEI
a 90 UEI

40 UEI
a 1,2 ml

20 ml

30 ml

40 ml

4 ml

8 ml

12 ml

16 ml

25 UEI

50 UEI

75 UEI

1 ml

20 UEI
a 60 UEI

Ver quadro de medicamentos sobre Epinefrina, p. 146.

1.1.3 Consideraes especiais

Recm-nascido no consegue iniciar a respirao espontnea
 Considerar:

depresso da atividade cerebral ou da atividade muscular por leso neurolgica ou
doena neuromuscular congnita;

sedao por medicaes administradas me (opiides para analgesia) que passaram para o RN atravs da placenta:

administrar um antagonista: hidrocloreto de naloxone se h depresso respiratria grave, depois que a ventilao com presso positiva restaurou a normalidade
da FC e da cor, e h histria de administrao de opiides me nas ltimas 4
horas antes do parto;

apresentao do hidrocloreto de naloxone: 0,4 mg/ml; administrar sem diluir, na

dose de 0,25 ml/Kg, via EV, ET (alternativamente intramuscular IM ou subcutnea SC);

VPP no ventilou adequadamente os pulmes

 Considerar:

obstruo mecnica das vias areas: mecnio ou secreo na faringe ou traquia,
atresia de coanas, malformao de vias areas em nvel de faringe (Sndrome de
Robin), outras condies raras;

funo pulmonar comprometida: pneumotrax, derrame pleural congnito, hrnia
diafragmtica, hipoplasia pulmonar, imaturidade extrema, pneumonia congnita.
29
29

O recm-nascido permaneceu ciantico

ou bradicrdico apesar de uma ventilao adequada
 Considerar:

Cardiopatias congnitas. Mas, em geral, os neonatos portadores de cardiopatias congnitas no se encontram gravemente enfermos logo aps o nascimento; problemas
com a ventilao so, quase sempre, a causa do insucesso da reanimao.

1.1.4 Os cuidados ps-reanimao

 Todo RN dever ser examinado, em sala de parto, de forma sumria, mas completa,
mesmo aqueles submetidos reanimao cardiorrespiratria.
 Comunicar e solicitar vaga em Unidade de Cuidados Intensivos.
 Transportar adequadamente o RN.
 Documentar no pronturio os procedimentos realizados, com objetividade e clareza.
 Informar e dar apoio famlia.
 Monitorar clnica e laboratorialmente o RN.

1.1.5 Os princpios ticos

 Os recm-nascidos devem ser tratados com base nos mesmos princpios ticos que
norteiam a abordagem de adultos ou crianas.
 Existem algumas condies nas quais no iniciar a reanimao em sala de parto um
procedimento adequado: anencefalia, trissomia do cromossomo 13 ou 18 confirmadas.
 A interrupo da reanimao apropriada aps 15 minutos de assistolia (ausncia de
batimentos cardacos), na vigncia de uma reanimao completa e adequada.

1.1.6 A rotina de sala de parto

 Apgar:

um mtodo objetivo de quantificar a vitalidade do RN, sendo til para transmitir
informaes a respeito do seu estado geral e resposta reanimao;

no deve ser empregado para determinar a necessidade da reanimao, quais os
passos necessrios na reanimao ou quando realizar esses passos;

deve ser avaliado no primeiro minuto e, novamente, aos cinco minutos de vida. Quando
a nota de cinco minutos for inferior a 7, novas avaliaes devem ser realizadas a cada
cinco minutos, por at 20 minutos, e adequadamente registradas no pronturio.

Quadro 7 Boletim de apgar

Sinal

Freqncia cardaca

Ausente

< 100 bpm

> 100 bpm

Respirao

Ausente

Lenta e irregular

Regular, chorando

Flcido

Alguma flexo

Movimentos ativos

Sem resposta

Careta

Tosse, espirro, choro

Ciantico ou plido

Corpo rosado
e acrocianose

Completamente rosado

Tnus muscular
Irritabilidade reflexa
Cor

30

Escore

 Laqueadura do cordo umbilical:

deve ser feita 20 a 30 segundos aps o nascimento, verificando a presena de duas
artrias e uma veia;

se a me HIV positivo, se h incompatibilidade Rh, lquido amnitico meconial,
hidropsia fetal ou se o RN est deprimido, a laqueadura deve ser imediata.
 Primeiro exame do RN:

deve ser feito ainda na sala de parto, com o objetivo de observar a ausncia de
anomalias congnitas maiores, a adaptao progressiva vida extra-uterina, alteraes clnicas decorrentes do parto e nascimento e sinais precoces de infeco e distrbios metablicos.
 Nitrato de prata a 1%:

instilar 1 gota em cada olho para preveno da oftalmia gonoccica.
 Vitamina K1:

administrar 1 mg por via IM para profilaxia da doena hemorrgica.
 Identificao do RN:

atravs de pulseira colocada na me e no RN (nome da me, data e hora do nascimento e sexo);

atravs de registro de impresso plantar do RN e digital da me.
 Medidas antropomtricas:

avaliar peso, permetro ceflico e comprimento;

em situaes mais graves, o permetro ceflico e o comprimento devem ser aferidos
somente aps a estabilizao do RN.

31
31

Fluxograma 1 A reanimao neonatal

30 seg.

30 seg.

Nascimento


Ausncia de mecnio?

Tnus muscular bom?

Cuidados de rotina
SIM

Respirando ou chorando?

Cor rosada?

Prover calor

Vias areas prvias

Secar

Gestao a termo?
NO



Prover calor

Posicionar cabea e aspirar*

Secar, estimular, reposicionar

Oferecer O2 (se necessrio)

Avaliar respirao, freqnca cardaca e cor

Respirando
FC > 100
corado

Cuidados de rotina

Apnia
FC < 100



Ventilar com presso positiva*

FC < 60

Ventilando
FC > 100
corado

30 seg.

Tempo aproximado

Cuidados de suporte vital

FC > 60

Ventilar com presso positiva*

Iniciar massagem cardaca

FC < 60

* Considerar intubao traqueal

nos vrios passos

Administrar adrenalina

Fluxograma dos Procedimentos em Reanimao Neonatal

Adaptado de: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt from the Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary Resuscita tion and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics 2000;106(3). http:www.pediatrics.og/cgi/content/full/106/3/e29.

32

1.2 AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

1.2.1 A terminologia aplicvel ao perodo perinatal
A padronizao de conceitos, mtodos e critrios de utilizao de bancos de dados
condio essencial para a anlise objetiva dos indicadores de sade perinatal e para a tomada de decises baseadas em evidncias.
As seguintes definies foram adotadas pela Organizao Mundial de Sade e enunciadas no CID-10:
 Critrios de notificao
Os requisitos legais para o registro de nascidos vivos e bitos fetais variam de pas
para pas. Segundo o Conselho Federal de Medicina/Brasil, todos os fetos pesando
pelo menos 500 g, com pelo menos 20 semanas de gestao ou 25 cm de comprimento, devem ser considerados nascimentos e, portanto, registrados e notificados.
 Nascido vivo
a expulso completa ou extrao do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou
apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes
do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria,
estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. Cada produto de um nascimento que rena essas condies considerado como
uma criana viva.
 bito fetal
a morte de um produto da concepo, antes da expulso ou da extrao completa
do corpo da me, independentemente da durao da gravidez; indica o bito o fato de
o feto, depois da separao, no respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida,
como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos
dos msculos de contrao voluntria.
 Peso ao nascer
a primeira medida de peso do feto ou RN obtida aps o nascimento, preferencialmente primeira hora ps-nascimento, antes que ocorra significativa perda de peso
ps-natal.
Para a classificao do RN quanto ao peso ao nascer, ver item 1.2.3 A classificao do RN.
 Idade gestacional
a durao da gestao, calculada a partir do primeiro dia do ltimo perodo menstrual.
definida em dias ou em semanas completas. Para determinar a data provvel do parto,
utilizando 40 semanas como referncia, somam-se sete ao primeiro dia do ltimo perodo
menstrual e, data obtida, acrescentam-se nove meses (mtodo de Naegelle). Quando a
data do ltimo perodo menstrual no disponvel, a idade gestacional deve ser baseada
na melhor estimativa clnica, que poder ser obtida atravs do ultra-som realizado nas
primeiras 20 semanas, exame clnico obsttrico ou aps o nascimento, por meio do exame
de maturidade fsica e neurolgica do recm-nascido (New Ballard, figura 1).
Para a classificao do RN quanto idade gestacional, ver item 1.2.3 A classificao do RN.
33
33

 Perodo neonatal
Corresponde aos primeiros 28 dias de vida ps-natal (0 a 27 dias de vida). Na prtica,
porm, o cuidado neonatal extendido por muitos meses para RN doentes ou muito
prematuros.
 Perodo neonatal precoce
Corresponde aos primeiros 7 dias de vida (0 a 6 dias de vida).
 Perodo neonatal tardio
Compreende o perodo de 7 a 27 dias de vida.
 Coeficiente de mortalidade perinatal
o nmero de bitos fetais (a partir de 22 semanas de gestao e/ou 500 g de peso
ao nascer) somado aos bitos neonatais precoces (0 a 6 dias) por 1.000 nascimentos
totais (bitos fetais + nascidos vivos), em um determinado perodo e local.
 Coeficiente de mortalidade neonatal
o nmero de bitos neonatais por 1.000 nascidos vivos, em um determinado perodo e local. As mortes neonatais podem ser subdivididas em mortes neonatais precoces (do momento do nascimento at 6 dias, 23 horas e 59 minutos) e mortes neonatais tardias (dos 7 aos 27 dias, 23 horas e 59 minutos).
Outros coeficientes podero ser calculados (mortalidade neonatal hospitalar, proporcional por grupos de causas, por limites de peso e outras) indicando a freqncia de
resultados adversos por perodos e grupos especficos da populao.
 Causas de mortes
As causas de bitos a serem registradas no atestado de bito so todas as doenas,
estados mrbidos ou leses que produziram a morte ou que contriburam para ela. O
atestado de bito deve ser preenchido de acordo com as recomendaes do modelo
internacional.

1.2.2 Os mtodos propeduticos da gestao de importncia

para o pediatra
 Controle clnico da gravidez
 a ausculta de batimentos cardacos fetais (12 a 14 semanas), a percepo de movimentos fetais (16 a 18 semanas) e o crescimento uterino normal (1 cm por semana)
determinam indiretamente a idade fetal e refletem o bom funcionamento placentrio.
 Ultra-sonografia fetal
 a determinao do comprimento cabea-ndega para idades gestacionais baixas (6
a 14 semanas) e a medida do comprimento do fmur, do mero, da coluna vertebral
e do dimetro biparietal informam sobre o crescimento fetal e indiretamente a idade
gestacional.
 heterogeneidade do parnquima placentrio, placenta graus 0 a 3 de Grannum guarda relao com a funo placentria e, indiretamente, com a maturidade pulmonar.
 Determinao do bem-estar fetal
 cardiotocografia basal: estuda a variao da freqncia cardaca fetal em resposta a
34

movimentos espontneos ou obtidos atravs de estmulo mecnico ou acstico: feto

reativo ou hiporeativo.
 perfil biofsico fetal: faz avaliao ultra-sonogrfica, durante 30 minutos, de 5 parmetros biofsicos: reatividade fetal no teste sem estresse, volume de lquido amnitico, padro respiratrio fetal, tnus e FC. Cada parmetro avaliado com os escores 2,
se normal, ou 0, se anormal. A avaliao normal varia de 8 a 10.
 Amniocentese
 tcnica: retira-se 20-30 ml de lquido amnitico, guiado por US, aps 16-18 semanas.
 fornece material para estudo de cromossomopatias, doenas metablicas, defeitos do
tubo neural. Pode detectar maturidade pulmonar quando feita tardiamente na gravidez:
presena de fosfatidil-glicerol e relao lecitina/esfingomielina > 2 (em diabticas > 3).
 complicaes: aborto (5/1.000), corioamnionite (< 1/1.000), perda de lquido amnitico (1/300), cicatriz fetal, umbilicao na pele.
 Bipsia de vilosidade corinica
 tcnica: segmento de placenta obtido via abdmen ou crvix vaginal, entre 8 e 11
semanas de gestao.
 permite diagnosticar cromossomopatias e doenas metablicas; no detecta anomalias do tubo neural.
 complicaes: aborto (0,5 a 2%), infeco materna, aumenta o risco de hemorragia
feto-materna e malformao de membros e mandbula.
 Dosagem srica materna
 Alfa-fetoprotena (AFP) materna


elevada: > 2,5x o valor de referncia para a idade gestacional.

Detecta: idade gestacional incorreta, defeitos do tubo neural, anencefalia, gravidez
mltipla, S. de Turner, onfalocele, higroma cstico, epidermlise bolhosa, agenesia
renal.

diminuda: < 0,75 x o valor de referncia para a idade gestaciona.

Subestimativa da IG, RCIU, cromossomopatias do 13, 18 e 21.

1.2.3 A classificao do recm-nascido

Os RN no constituem um grupo homogneo; a classificao permite definir riscos de
morbimortalidade neonatal para aes preventivas. Os critrios utilizados so peso ao nascer, idade gestacional, relao peso e idade gestacional e estado nutricional.

Quanto ao peso ao nascer (PN)

 Recm-nascido de baixo peso (RN BP):
 baixo Peso: PN < 2.500 g, independentemente da IG.
 a CID-10, 1995, classifica dois subgrupos:


peso extremamente baixo ao nascer (P07.0): PN < 1.000 g

35
35

baixo peso ao nascer (P07.1): PN entre 1.000 g e 2.499 g

 embora a CID-10 no separe o subgrupo de RN de PN < 1.500g (RN Muito Baixo

Peso ao Nascer MBPN), na prtica deve ser feito porque um referencial importante para risco aumentado de morbimortalidade quando comparado ao grupo
situado entre 1.500 e 2.499g, embora no to grande quanto ao grupo abaixo de
1.000g:


muito baixo peso ao nascer: PN entre 1.000 g e 1.500 g.

 Recm-nascido de tamanho excessivamente grande:

 Recm Nascido com PN 4.500g. (P08.0).

Quanto idade gestacional (IG)

 Recm-nascido pr-termo ou prematuro:
 RN com IG < 37 semanas;
 a prematuridade fator de risco para sndromes asfxicas, imaturidade pulmonar,
hemorragia peri-intraventricular, encefalopatia bilirrubinmica, infeces, distrbios
metablicos e nutricionais, retinopatia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e outros;
 a CID-10 classifica dois subgrupos:


imaturidade extrema (P07.2): IG < 28 semanas de gestao;

outros RN de pr-termo (P07.3): RN de 28 a 36 semanas de gestao.

 Obs.: importante mencionar que, nos pases desenvolvidos, esta nomenclatura

vem sendo modificada e complementada, devido sobrevida cada vez maior de recm-nascidos cada vez menores. Assim que a prematuridade extrema passa a ter
como ponto de corte a IG < 25 semanas e o PN < 650 g e no como a especificada
anteriormente de 28 semanas e 1.000 g, respectivamente.
 Recm-nascido a termo:
 RN com IG entre 37 e 41 semanas.
 Recm-nascido ps-termo:
 RN com IG 42 semanas de idade gestacional;
 os eventos indesejveis associados ao nascimento ps-termo decorrem da possibilidade da ocorrncia de insuficincia placentria, principalmente sndromes asfxicas;
 P08.2 RN ps-termo, no grande para a idade gestacional.
 Mtodo New Ballard para avaliao da idade gestacional:
 a avaliao de IG pelo pediatra pode ser feita pelo mtodo New Ballard (figura 1) e
complementa a avaliao da IG pelo obstetra;
 a estimativa da IG pelo mtodo de Ballard mais precisa quando avaliada entre 12 e
20 horas de idade. A idade gestacional aproximada estimada, somando-se os ndices de maturidade fsica e neuromuscular, conforme a figura.

36

Figura 1 Avaliao da Idade Gestacional pelo Mtodo New Ballard

37
37

Quadro 8 Tcnica de exame Mtodo New Ballard

MATURIDADE NEUROMUSCULAR
Observar o RN em decbito dorsal, em superfcie lisa e reta, no perodo compreendido entre o jejum e o ps-prandial, com a criana em estado de alerta calmo.

Escore 0: membros inferiores e superiores (braos e pernas) em extenso;

Escore 1: discreta flexo (incio) dos membros inferiores (quadris e joelhos), membros superiores estendidos;
Postura

Escore 2: flexo moderada de membros inferiores (pernas) com membros superiores estendidos;

Escore 3: membros inferiores (pernas) fletidos e abduzidos e membros superiores
(braos) ligeiramente fletidos;

Escore 4: flexo completa de membros inferiores e superiores.

ngulo do punho

Fletir a mo sobre o punho; exercer presso suficiente para obter o mximo de flexo
possvel, sem girar o punho; medir o ngulo entre a eminncia hipotnar e a face
anterior do antebrao, de acordo com a figura.

Recolhimento
do brao

Com a criana em decbito dorsal, fletir ao mximo os antebraos por 5 segundos; em

seguida, fazer uma extenso completa dos mesmos, puxando-os pelas mos; em seguida, solte-os. Medir o ngulo de flexo do cotovelo, de acordo com a figura.

ngulo poplteo

Com a criana em decbito dorsal e a pelve apoiada na superfcie de exame, fazer a

flexo das pernas sobre as coxas e das coxas sobre o abdmen (posio joelho trax),
utilizando uma mo; com a outra, estender a perna fazendo leve presso e medir o
ngulo poplteo, de acordo com a figura.
Com a criana em decbito dorsal apoiada na superfcie plana, puxar uma das mos
at o ombro oposto; determine a distncia alcanada (permite-se levantar o cotovelo
sobre o corpo):

Escore 1: o cotovelo ultrapassa a linha axilar anterior contralateral;

Sinal do xale

Escore 0: o cotovelo alcana a linha axilar anterior contralateral;

Escore 1: o cotovelo fica entre a linha axilar anterior contralateral e a linha mdia
do trax;

Escore 2: o cotovelo alcana a linha mdia do trax;

Escore 3: o cotovelo no alcana a linha mdia do trax;

Escore 4: o cotovelo fica na linha axilar anterior ipsilateral.

Manobra
calcanhar-orelha

Com o RN em decbito dorsal e a pelve fixa, levar o p to prximo da cabea quanto

possvel (utilizando uma mo) sem forar; observar a distncia entre o p e a cabea e
o grau de extenso do joelho, conforme a figura.

MATURIDADE FSICA
Baseia-se nas fases do desenvolvimento dos olhos, orelhas, tecido mamrio, genitlia, pele, lanugem e pregas
plantares, conforme roteiro explicativo na prpria figura.

Quanto relao peso e idade gestacional

 Para cada poca da gestao, existe uma variao de peso considerada normal, entre
os percentis de peso 10 e 90, para uma dada populao. A partir da, o RN pode ser
classificado como:
 grande para a idade gestacional GIG: acima do percentil 90;
 apropriado para a idade gestacional AIG: entre o percentil 10 e 90;
 pequeno para a idade gestacional PIG: abaixo do percentil 10.
38

 O RN pode ser PIG em conseqncia de constituio gentica, infeces crnicas durante a gravidez, hipertenso materna, disfunes placentrias, malformaes congnitas, sndromes cromossmicas, entre outras.
 o grupo de RN PIG, conforme denominao do CID-10, compreende 2 subgrupos:

RN PIG com PN abaixo do percentil 10, porm com estatura acima do percentil 10
para a IG (P05.0);

RN PIG com peso e estatura ao nascer abaixo do percentil 10 (P05.1).

 O RN pode ser GIG por constituio gentica ou em conseqncia de diabetes materno. O filho de me diabtica apresenta um risco aumentado para mortalidade perinatal, prematuridade, asfixia, hipoglicemia precoce e outros distrbios metablicos, distrbios respiratrios, tocotraumatismos, infeces e malformaes congnitas.
 o CID-10 subdivide o grupo em:

RN de mes com diabetes gestacional (P70.0);

RN de mes diabticas (P70.1);

outros RN GIG (exclui RN > 4.500g) (P08.1).

 As curvas de crescimento intra-uterino de peso, comprimento e permetro craniano, a

partir de estudos transversais feitos por Lubchenco e Cols, so apresentadas na figura 2.

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39

Figura 2 Curva de crescimento intra-uterino para comprimento, peso e permetro craniano de

acordo com a idade gestacional, para ambos os sexos, segundo Lubchenco.

40

Quanto ao estado nutricional

 RN com sinais de m nutrio fetal:
 os principais sinais clnicos so perda de vrnix, pele seca e apergaminhada com
descamao e fissuras, diminuio do tecido subcutneo e do turgor da pele, conferindo criana o aspecto de desnutrido agudo.
 podem estar associados sinais de sofrimento neurolgico.
 distrbios nutricionais maternos, sndromes hipertensivas e outras situaes que
levam insuficincia placentria esto associados desnutrio fetal.

1.2.4 Os fatores de risco

 No Quadro 9 so identificados os fatores de risco para morbimortalidade peri e neonatal.

Quadro 9 Identificao do RN de alto risco

Fatores maternos

FATORES
Idade > 40 anos

Cromossomopatias; macrossomia; PIG (RCIU); hemorragia aguda (placenta prvia).

Idade < 16 anos

PIG (RCIU); prematuridade (pr-eclampsia).

lcool e drogas ilcitas

Fumo
Trauma (agudo, crnico)

Histria clnica

PIG (RCIU); morte sbita; sndrome fetal-alcolica; sndrome de abstinncia; sndrome de morte sbita.

PIG (RCIU), morte fetal e neonatal.

Morte fetal; prematuridade.

Diabetes mellitus

Morte fetal; anomalias congnitas; prematuridade e seqelas; macrossomia; tocotraumatismos.

Doena tireoidiana

Hipo ou hipertireoidismo.

Doena renal crnica

Infeco de trato urinrio
Pneumopatias e cardiopatias
Sndromes hipertensivas

PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade.

Prematuridade; sepse.

PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade.

PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade; asfixia; anemia; morte fetal.

Isoimunizao
por antgenos de hemcias

Morte fetal; hidropisia; anemia; ictercia.

Isoimunizao
por antgenos plaquetrios

Morte fetal; sangramento.

Trombocitopenia

Morte fetal; sangramento.

Polihidramnio
Histria obsttrica

RISCOS ASSOCIADOS PARA O FETO E O RN

Oligohidramnio

Infertilidade

Cromossomopatias; anomalias congnitas gastrintestinais (atresia duodenal ou esofagiana, fstula traqueoesoffica, onfalocele, gastrosquise); hrnia diafragmtica; craniofaciais (anencefalia, holoprosencefalia,
hidrocefalia, micrognatia, agnatia, fenda de palato); pulmonares (malformao adenomatide cstica); quilotrax; cardacas (malformaes);
neuro-musculares; hidropisia (imune e no imune); diabetes mellitus;
infeco intra-uterina.

PIG (RCIU): hipertenso materna, condies auto-imunes, vasculopatia
diabtica; ps-maturidade; morte fetal; asfixia perinatal; anomalias congnitas geniturinrias (agenesia renal, rins displsicos, multicsticos ou
policsticos, obstruo uretral ou ureteral); hipoplasia pulmonar; deformidades de membros; ruptura de membranas (prematura ou prolongada); gemelaridade; placenta abrupta crnica.

Anomalias congnitas; BPN; morte fetal.

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41

Quadro 9 Identificao do RN de alto risco

Histria pregressa de RN
com prematuridade, anomalias
congnitas, DMH, ictercia
Histria obsttrica

Sangramento

Anomalias
Condies do parto e nascimento Condies fetais
Placentrias
Apgar

Recorrncia dos eventos.

Morte fetal; prematuridade; anemia.

Ruptura prematura
de membranas

Prematuridade; infeco.

Ruptura prolongada
de membranas

Sepse.

Febre, infeco aguda

Sepse.

TORCHS, HB, HIV

(continuao)

TORCHS, HB, HIV

Medicamentos

Malformaes; interferncia com metabolismo fetal; abstinncia.

Gemelaridade

Prematuridade; sndrome transfusional; asfixia; traumatismos de parto.

Macrossomia

Anomalias congnitas; asfixia; traumatismos de parto; hipoglicemia.

Restrio de crescimento
intra-uterino

Morte fetal; anomalias congnitas; asfixia; hipoglicemia; policitemia.

Anomalias de ritmo
cardaco fetal

Asfixia, bloqueio cardaco, ICC, hidropisia.

Parto prematuro

Asfixia; DMH; infeco; distrbios metablicos; hemorragia perintraventricular.

Parto ps-termo

Asfixia; aspirao meconial; morte fetal.

Hipotenso materna
Trabalho de parto prolongado

Asfixia; morte fetal.

Asfixia; tocotraumatismos; morte fetal.

Hipertonia uterina

Asfixia.

Lquido meconial

Asfixia; aspirao meconial; morte fetal; hipertenso pulmonar.

Prolapso de cordo

Asfixia.

Anestesia

Depresso respiratria; hipotenso; hipotermia.

Pequena

PIG.

Grande

Hidropisia; diabetes.

Prvia

Perda sangunea.

Escore de Apgar com 1min < 4

Asfixia; prematuridade extrema; infeco.

Escore de Apgar com 5 min < 4

Atraso de desenvolvimento; seqelas neurolgicas.

1.2.5 O exame do recm-nascido

 O exame clnico do RN possui caractersticas especiais que devem ser do conhecimento de todo pediatra.
 O obstetra tambm deve participar da assistncia ao RN, identificando os sinais e os
sintomas das principais doenas do perodo neonatal, pois, ao acompanhar a gravidez
e realizar o parto, estar potencialmente capacitado para o entendimento do processo
de desenvolvimento do recm-nascido nos primeiros dias de vida.
 A avaliao clnica do RN abrange a histria da gestao e do parto, a classificao de
risco perinatal e o exame fsico sistematizado, sendo uma continuidade assistncia
ao nascimento.
 As informaes referentes evoluo da gestao e do nascimento histria clnica
perinatal devero estar registradas no pronturio mdico da me e do RN, para a
continuidade da assistncia no alojamento conjunto ou na unidade neonatal de risco:
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 histria mdica materna: doenas familiares e pessoais anteriores gravidez atual;

 histria reprodutiva anterior: nmero de filhos vivos e mortos, histria de baixo peso,
prematuridade e anomalias fetais em outras gestaes;
 gravidez atual: patologias, durao da gravidez, durao do trabalho de parto e uso
de drogas, terminao, aspecto do lquido amnitico, necessidade de reanimao
neonatal, escore de Apgar, anomalias e patologias neonatais.

Exame clnico do recm-nascido

 O exame dever ser feito com o RN despido, em uma rea com boa luminosidade e
temperatura agradvel (risco de hipotermia), e, sempre que possvel, acompanhado
pela me.
 As normas de higienizao das mos devero ser seguidas pelo examinador.
 O exame fsico para avaliao de maturidade neuromuscular e fsica (New Ballard)
deve ser realizado entre 12 e 20 horas de vida, com o RN em estado de alerta calmo.
 O exame clnico detalhado tambm dever ser feito no primeiro dia de vida e tem
como objetivos:
 diagnosticar anomalias congnitas no identificadas ao nascimento;
 diagnosticar problemas potenciais decorrentes de doenas maternas, familiares ou
prprias da gestao;
 identificar problemas neonatais comuns e iniciar a abordagem teraputica junto
me ou famlia;
 iniciar promoo de sade.

Roteiro para o exame fsico do RN

ESTADO GERAL

Aparncia geral, as caractersticas faciais, a postura, o tnus e a movimentao ativa

do RN trazem informaes importantes para o plano assistencial.

O RN, normalmente, tem uma cor rsea avermelhada.

Pode estar pletrica (policitemia) ou plida (anemia, asfixia, choque, infeco); histria
perinatal, exame fsico completo e exames laboratoriais orientaro o diagnstico.

Cianose central melhor observada na lngua e requer investigao imediata; se
houver dvida, a saturao de oxignio deve ser monitorada com oxmetro de pulso.

Cianose perifrica de mos e ps isolados comum no primeiro dia de vida e
no requer investigao.

Ictercia precoce nas primeiras 24 horas requer investigao e excluso de quadro
hemoltico grave.

PELE

Escoriaes, laceraes, edemas, hematomas e leses corto-contusas, decorrentes

de traumatismos do parto, quando no associados a sinais neurolgicos, so de bom
prognstico, necessitando apenas de cuidados locais.

Eritema txico uma leso papular com base eritematosa, de carter migratrio,
aparecendo no segundo ou terceiro dia de vida. Pode coalescer e, s vezes,
estender-se por todo o corpo. A etiologia desconhecida, provavelmente relacionada irritao por roupas e sabonetes. Desaparece espontaneamente ao final de
alguns dias, no necessitando de cuidados especiais.

Manchas monglicas so manchas de colorao azulada principalmente na regio
sacral e nas ndegas. No tem significado clnico e desaparecem espontaneamente nos primeiros anos.

Mancha salmo caracteriza-se por leso plana, rsea ou avermelhada, de localizao preferencial na nuca, plpebra superior, glabela e regio naso-labial, originada de capilares drmicos ectsicos, que geralmente regride espontaneamente
no primeiro ano de vida.

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Roteiro para o exame fsico do RN

(continuao)

Hiperplasia sebcea manifesta-se com pontos esbranquiados ou amarelados localizados comumente no dorso do nariz. Eles ocorrem pela hiperplasia de glndulas
sebceas e no devem ser espremidos. Desaparecem nas primeiras semanas de vida
medida que diminui a taxa de hormnio materno circulante no recm-nascido.
PELE

Mlio aparece como placas brancas peroladas de 1 a 2 mm de dimetro localizadas

com freqncia na face, principalmente nas bochechas, queixo, sulco naso-labial e
fronte. No tm significado clnico e desaparecem nas primeiras semanas.

Miliria manifesta-se como leses ppulovesiculosas causadas pelo aumento de
secreo de glndulas sudorparas. Ocorre principalmente no pescoo e face,
dorso e superfcie de flexo dos membros. O tratamento consiste em usar roupas leves, dar banhos para refrescar e enxugar.

LINFONODOS

Podem ser palpados em cerca de 30% dos RN; geralmente so pequenos e nas
regies inguinal e cervical.

ORELHAS

A forma, o tamanho e a posio das orelhas devem ser verificados; orelhas de

implantao baixa (abaixo da linha dos olhos) so caractersticas de um grande
nmero de sndromes.

A forma e as dimenses do crnio so definidas atravs da palpao e mensurao correta.

O tamanho da fontanela anterior muito varivel.

Logo aps o nascimento, a sutura sagital freqentemente aberta, e a coronal
cavalgada. O cavalgamento de suturas (superposio de bordas sseas com desaparecimento da sutura correspondente) se deve moldagem da cabea fetal ao
espao intra-uterino e ao canal de parto; regride espontaneamente com o crescimento do encfalo.

CRNIO

A fontanela posterior aberta, porm pequena. Se as fontanelas esto tensas

quando o RN no est chorando, deve-se fazer US transfontanelar para excluir
hipertenso intracraniana.

comum a presena de bossa serossanginea, correspondendo ao edema do couro
cabeludo devido presso durante o trabalho de parto e parto; diagnosticada
atravs da palpao (sinal de god positivo) e ultrapassa as linhas de sutura ssea.

Deve ser diferenciada do cfalo-hematoma, coleo sangnea subperistea, de
consistncia elstica palpao, bem delimitada, no ultrapassando a sutura ssea. mais freqente sobre os parietais, uni ou bilateralmente. reabsorvido,
porm em um tempo maior que a bossa serossangnea, podendo calcificar.
Pode ser causa de anemia e ictercia.

Normalmente apresentam-se com as plpebras edemaciadas nos primeiros dias
de vida.

OLHOS

A conjuntivite de origem qumica, conseqente ao uso do nitrato de prata para

preveno da infeco ocular gonoccica, manifesta-se com uma secreo mucide e deve ser diferenciada das conjuntivites bacterianas (inclusive gonoccica)
que se apresentam com secreo purulenta e em grande quantidade.

A hemorragia conjuntival aparece em alguns RN em conseqncia do trabalho de
parto e reabsorvida espontaneamente.

Devem-se tambm observar os movimentos de msculos extra-oculares, tamanho
da pupila, presena de ictercia, hemorragia, microftalmia e opacificao de crnea.

A ausncia do reflexo vermelho atravs do oftalmoscpio pode indicar glaucoma
ou catarata congnitos, e o oftalmologista deve ser chamado imediatamente.

Deve ser examinada para excluir fenda de palato, fendas gengivais e dentes decduos.

BOCA

Cistos de reteno mucosa na linha mdia do palato (prolas de Epstein), na

gengiva (cistos de Bohn) e assoalho da boca (rnula) so comuns e no necessitam tratamento.

Os calos de suco, que podem estar presentes ao nascimento, consistem em
placas elevadas e bem-demarcadas de epitlio cornificado nos lbios do RN.
um achado normal e regride espontaneamente.

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Roteiro para o exame fsico do RN

PESCOO

(continuao)

Deve ser verificado: redundncia de pele (cromossomopatias), limitao de movimentao ou torcicolo (fibroma de esternocleidomastideo), presena de bcio, cisto de tireoglosso, higroma cstico.

A cor da pele provavelmente o ndice mais objetivo do bom funcionamento
cardiorrespiratrio. Um recm-nascido rosado e com ritmo respiratrio regular dificilmente apresentar qualquer problema cardiopulmonar.

Cianose perifrica ou acrocianose pode ser uma resposta ao frio e no necessariamente indicativo de sofrimento cardiorrespiratrio.

A freqncia respiratria varia de 40 a 60 irpm. A maioria dos RN apresenta o
ritmo peridico de respirao que consiste em incurses rpidas intercaladas
com pequenas pausas respiratrias, com durao menor que cinco segundos e
no acompanhadas de bradicardia.

CARDIORRESPIRATRIO

A respirao silenciosa (ausncia de rudos ins ou expiratrios) e no utiliza musculatura acessria (ausncia de retraes intercostais ou batimentos de aletas nasais).
A ausculta deve corresponder entrada homognea de ar nos dois pulmes.

A presena de sopros nas primeiras horas de vida, em um RN corado, aciantico
e sem esforo respiratrio, no deve ser indicativo de cardiopatia congnita grave. As cardiopatias congnitas graves quase sempre apresentam alteraes significativas na funo cardiopulmonar.

A freqncia cardaca normalmente varia de 120 a 160 bpm. Alguns recm-nascidos a termo apresentam freqncias cardacas abaixo de 100 bpm. Normalmente,
quando estimulados, estes recm-nascidos voltam a apresentar freqncias acima
de 100 bpm e, nestes casos, no h necessidade de maiores investigaes.

A presso arterial deve ser medida e comparada com tabelas de referncia.

Devem ser palpados.

PULSOS FEMORAIS

Se houver alguma dvida, a presso arterial, nos membros superior e inferior,

deve ser verificada.

A presso de pulsos est aumentada quando h persistncia de canal arterial.

A observao e a palpao suave da parede abdominal, utilizando as polpas digitais
(e no as pontas), so importantes para a verificao de aumento de tenso ou
desenho de alas intestinais devido obstruo, infeco ou massas tumorais.

ABDOME

O fgado pode ser palpado com facilidade (palpao superficial), freqentemente a 1 ou 2 cm do rebordo costal.

A ponta do bao pode ser palpada em 30% dos recm-nascidos.

A palpao profunda possvel em funo da delicadeza da parede abdominal, e
os rins normalmente so palpados nos primeiros dias de vida, podendo-se avaliar
seu tamanho, sua forma e sua posio.

Deve ser examinado na sala de parto logo aps o nascimento, verificando a
presena de 2 artrias e 1 veia. A presena de artria umbilical nica est associada a malformaes do sistema geniturinrio e mortalidade neonatal.

UMBIGO

Verificar a presena de sinais flogsticos na regio periumbilical, com hiperemia,

edema e presena de secreo purulenta de odor ftido, caracterizando onfalite
cujos agentes etiolgicos so estreptococos, estafilococos e enterobactrias. Neste caso, deve-se colher material para bacterioscopia e cultura, alm dos exames
de triagem para sepse; iniciar tratamento com a associao de aminoglicosdeo e
oxacilina.

O granuloma umbilical consiste em tecido de granulao avermelhado que se localiza na profundidade da cicatriz umbilical e mantm secreo serosa, algumas vezes
hemorrgica, durante os primeiros dias de vida. O tratamento feito com cauterizao com lpis de nitrato de prata trs vezes ao dia, at seu desaparecimento.

GENITLIA

O exame da genitlia masculina inclui a avaliao do tamanho do pnis (maior

que 2,5 cm), a posio do orifcio uretral (verificar a presena de hipospdia) e a
presena e o tamanho dos testculos nas bolsas escrotais.

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Roteiro para o exame fsico do RN

(continuao)

Nos RN prematuros, os testculos podem estar no abdmen (prematuridade

extrema) ou no canal inguinal, e o escroto liso e pouco pigmentado. No RN
termo, a criptorquia (testculos fora das bolsas escrotais) deve ser acompanhada
durante o primeiro ano de vida; caso persista, encaminhar para o cirurgio.
GENITLIA

Na genitlia feminina, observa-se o aspecto da mucosa vaginal, os grandes

lbios e a presena de corrimentos ou cistos.

A genitlia da maioria das meninas apresenta-se com edema de grandes lbios
e corrimento leitoso, mas raramente hemorrgico, em decorrncia da passagem
de estrgeno materno para o feto nas ltimas semanas de gestao. Estes sinais
desaparecem aps poucos dias, e no h necessidade de cuidados especiais.

A posio e a aparncia do nus devem ser examinadas, alm da observao de
eliminao de mecnio e presena de diurese.

EXTREMIDADES

As extremidades, mos, braos, pernas e ps devem ser examinados para deteco de malformaes: dedos extranumerrios, anormalidades de falanges, sindactilia, deformidade de tbia, ps tortos.

A articulao do quadril deve ser examinada para excluir displasia coxofemoral.

A manobra de Ortolani deve ser feita com a criana relaxada sem tenso muscular para no alterar a resposta. A pelve estabilizada com uma das mos e com
o dedo mdio da outra mo no trocanter maior do fmur, o quadril gentilmente fletido e abduzido; se houver deslocamento da cabea do fmur para fora do
acetbulo, um clic ttil ser sentido pelo examinador; a suspeita tambm
levantada quando se encontra restrio abduo da articulao coxofemoral.

OSSOS E ARTICULAES

O ultra-som confirmar o diagnstico. Nos casos leves ou quando se tem dvida de

que a articulao esteja anormal, o quadril dever ser mantido em posio de flexo
e abduo com o auxlio de fraldas dobradas entre as coxas, enquanto a criana
encaminhada para o ortopedista. Nos casos mais graves, a articulao imobilizada
com gesso ou aparelho ortopdico, sendo a cirurgia, algumas vezes, necessria.

A palpao dos ossos medida rotineira para afastar a possibilidade de fraturas
principalmente nas clavculas.

A fratura de clavcula um trauma sseo freqente que se manifesta por choro
manipulao da clavcula, edema na regio supraclavicular e crepitaes manipulao.
O prognstico muito bom e, em poucos dias, j se nota a formao do calo sseo.

A fratura de fmur e a de mero so traumas raros e de fcil diagnstico devido
dor, ao edema, s deformidades e incapacidade funcional do membro lesado. Em todos os casos, dever ser feita a radiografia para melhor avaliao. O
tratamento dever ser orientado pelo ortopedista.

feito pela avaliao da postura (em flexo no RN termo), do tnus ativo (depende da maturidade, alm da integridade do SNC) e passivo (simetria de movimentos), e da simetria e presena de reflexos (moro, preenso palmar e plantar,
cutneo plantar em extenso, tnico do pescoo), respostas apropriadas aos estmulos (choro meldico, ausncia de irritabilidade); o exame neurolgico detalhado ser necessrio quando anormalidades so notadas a partir do exame sumrio.

A coluna vertebral deve ser examinada para anomalias de linha mdia (espinha bfida).

EXAME NEUROLGICO

Paralisias por leses de plexos nervosos tambm devem ser avaliadas.

O diagnstico de paralisia facial feito pela assimetria facial durante o choro,
com desvio da comissura labial para o lado no lesado e dificuldade de ocluso
das plpebras e enrugamento da testa do lado lesado. Deve-se compresso ou
disseco do nervo facial, no seu trajeto externo do crnio, geralmente pela
colher do frceps ou por salincias sseas no canal de parto.

O diagnstico de paralisia braquial feito observando-se a postura do recmnascido, que permanece com o brao estendido ao longo do corpo e em rotao
interna; apresenta resposta assimtrica ao reflexo de moro. O reflexo de preenso palmar pode tambm estar ausente. causada pelo estiramento do plexo
braquial em manobras obsttricas que envolvem trao exagerada do brao ou
da cabea, mais freqente em partos plvicos ou distcia de ombro.

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Roteiro para o exame fsico do RN

(continuao)

O peso deve ser documentado logo aps o nascimento e dever ser medido
com a criana despida.

ANTROPOMETRIA

O permetro craniano pode ser medido pela circunferncia occipitofrontal

mxima ou passando a fita pelo ponto mais proeminente do occipital e imediatamente acima dos sulcos supra-orbitrios.

O comprimento medido com uma rgua, com a cabea colocada junto
extremidade fixa e com a ajuda de uma segunda pessoa.

Todas essas medidas devero ser colocadas em grficos de crescimento intrauterino para a classificao de risco (ver grficos de crescimento).

 Algumas particularidades do exame clnico do RN aparecem progressivamente e so

observadas nos exames clnicos subseqentes.
 A eliminao de mecnio ocorre geralmente nas primeiras 24 horas e no mximo em
48 horas. A diurese ocorre geralmente nas primeiras 12 horas e no mximo 24 horas
ps-nascimento.

1.2.6 Procedimentos em situaes clnicas especficas

Algumas situaes de risco para o RN, relacionadas a condies maternas, requerem procedimentos rpidos e eficazes:
 Sorologia materna positiva para hepatite B:
 RN flhos de mes HbsAg positivas devero receber a vacina e a imunoglobulina antihepatite B (HBIG) nas primeiras 12 horas de vida.
 Sorologia materna positiva para HIV:
 RN dever receber AZT oral dentro das primeiras 8 horas de vida; a amamentao
contra-indicada.
 Sorologia materna positiva para sfilis:
 fazer sorologia, hemograma, liquor (bioqumica e cultura), RX de ossos;
 iniciar penicilina.
 Sorologia materna positiva para toxoplasmose:
 Fazer sorologia, hemograma, liquor, fundo de olho, US transfontanela e decidir sobre
o tratamento.
 Me colonizada pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B ou sem triagem no
pr-natal, com profilaxia antimicrobiana intraparto:
 RNT assintomticos: observar evoluo clnica por 48h;
 RN PT, IG < 35 semanas e assintomticos: devem ser submetidos avaliao laboratorial para sepse: hemograma, PCR, hemocultura, bioqumica e cultura de liquor, urocultura e RX de trax;
 RN sintomticos: o tratamento antimicrobiano deve ser iniciado imediatamente e
logo aps a propedutica para sepse.
 Me com quadro clnico de corioamnionite (lquido amnitico com odor ftido, dor
suprapbica, febre e alteraes laboratoriais):
 fazer avaliao laboratorial para sepse e iniciar tratamento antibitico.
 Me com ITU ou bolsa rota h mais de 18 horas:
 RN assintomticos: avaliao laboratorial para sepse;
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 RN sintomticos: iniciar antibioticoterapia emprica, alm da avaliao laboratorial.

 RN PIG:
 triagem para hipoglicemia nos primeiros trs dias de vida;
 pesquisar infeces crnicas (reavaliar sorologias maternas) e malformaes congnitas.
 RN filho de me diabtica FMD:
 triagem para distrbios metablicos da glicose, clcio e magnsio nas primeiras horas ps-nascimento;
 excluir malformaes congnitas, sepse e problemas relacionados prematuridade.

1.2.7 O recm-nascido criticamente enfermo

 O diagnstico pr-natal de uma patologia fetal que requer assistncia neonatal de alta
complexidade vincula o nascimento a uma instituio de sade que responda quela
demanda.
 Quando no for possvel prever o nvel de complexidade de assistncia, a transferncia
feita aps o nascimento em condies adequadas, por pessoal treinado e habilitado
em reanimao e transporte e somente aps a estabilizao clnica da criana. Mesmo
as maternidades de baixo risco devem ter condies de prestar assistncia de qualidade a um RN doente at a sua transferncia.
 A qualidade da assistncia ao RN prematuro ou doente na sala de parto e nas primeiras horas de vida um fator importante no prognstico dessas crianas. As alteraes
hemodinmicas, a hipotermia e hipertermia, os distrbios hidro-eletrolticos e metablicos e as infeces agravam o prognstico neurolgico.
 Aps os cuidados da sala de parto e aps estabilizao inicial com batimentos cardacos estveis e colorao rosada, mesmo custa de ventilao manual ou mecnica, o
neonato pode ser transportado em incubadora de transporte para a Unidade Neonatal para a continuidade da assistncia ou at ser referenciado a um servio de maior
complexidade.

1.2.8 Aspectos fundamentais na avaliao do RN prematuro

 Os problemas da prematuridade relacionados dificuldade de adaptao vida extrauterina, devido imaturidade dos sistemas e rgos, sero citados neste item e melhor abordados nos captulos especficos.

Depresso perinatal na sala de parto: m adaptao respirao;

Doena das membranas hialinas: deficincia de surfactante;
Respiratrios

Apnia: imaturidade nos mecanismos de controle da respirao;

Doena pulmonar crnica: multifatorial, relacionada aos mltiplos processos da
prematuridade e seu tratamento.

Regulao trmica

Susceptibilidade instabilidade trmica: acontece devido maior perda de calor

atravs da pele (quanto maior a superfcie corprea em relao ao peso, maior
a perda de calor) e imaturidade do sistema termoregulador.

Depresso perinatal;

Neurolgicos

Hemorragia intracraniana;

Leucomalcia periventricular;

Risco aumentado para problemas neurolgicos.

48

Cardiovasculares

Hipotenso, secundria: hipovolemia; disfuno cardaca e/ou vasodilatao secundria a sepse;

Ducto arterial patente, levando a insuficincia cardaca congestiva.

Hematolgicas

Hiperbilirrubinemia;

Anemia multifatorial.

Prematuridade o fator isolado mais importante no desenvolvimento da enterocolite necrosante;

Nutricional
e gastrintestinal

Frmulas lcteas esto associadas ao desenvolvimento da NEC;

Leite materno fator de proteo para o desenvolvimento da NEC;

Hipoglicemia e hipocalcemia;

Distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos secundrios imaturidade termoreguladora, da pele e renal.

Metablicos
e hidroeletrolticos
Imunolgicos
Oftalmolgicos

Hipoglicemia e hipocalcemia;

Distrbios hidro-eletrolticos (especialmente hiponatremia e hiperpotassemia) e
cido-bsicos secundrios imaturidade renal;

Deficincia nas respostas celular e humoral, aumentando o risco para infeces.

Retinopatia da prematuridade em RN com PN 1.500g ou IG < 32 - 34 s.

Audiologia / audio

Deficincia auditiva que deve ser avaliada atravs de teste audiomtrico antes da
alta hospitalar pelo mtodo de otoemisso acstica ou comportamental. Sempre
que encontrar alteraoes encaminhar o recm-nascido para tratamento.

Crescimento

Deficincias do crescimento que devem ser monitoradas atravs das curvas de

crescimento para prematuros at 40 semanas de idade gestacional corrigida e a
partir da, curvas do carto da criana.

1.2.9 Rotina para rastreamento de hemorragias peri-intraventriculares em prematuros

 Rastrear rotineiramente todos os RNPT com PN 1.500g e/ou IG < 34s.

Realizar o primeiro US transfontanelar at 96 h de vida.

Se no houver alterao, um segundo exame dever ser realizado entre o 10 e 18 dia
de vida.

Se possvel, realizar outro exame por ocasio da alta para rastrear leucomalcia periventricular.

Quando for encontrada alterao no exame, o seguimento deve ser feito de acordo
com a necessidade de cada caso.

Normalmente so feitos exames semanais para avaliao e seguimento de hidrocefalias ps-hemorrgicas.

1.2.10 Triagem neonatal em RN hospitalizados

Os recm-nascidos hospitalizados devem fazer a triagem neonatal para hipotireoidismo
congnito (HC), fenilcetonria (PKU), doena falciforme (DF) e fibrose cstica (FC), seguindo
as seguintes recomendaes especiais:

Para a DF, a amostra deve ser colhida trs meses aps a ltima transfuso.

O uso de medicamentos e a presena de doenas no contra-indicam a coleta e o
encaminhamento da amostra de sangue.

O Quadro 10 estabelece normas especficas para a coleta:
49
49

Quadro 10 Normas especficas para coleta de

sangue do RN retido em maternidade,
em dieta oral e/ou parenteral por mais de 3 dias
SITUAO CLNICA

AMOSTRA(S)
Dia da coleta Local Exames solicitados

RN com indicao de
transfuso antes da coleta

RN no-transfundido

RN com alta hospitalar antes do Amostra nica:: 5 dia, na UBS: TSH, PKU, IRT, Hb
5 dia de vida.
RN estvel, com peso > 1.500 g e Amostra nica:: 5 dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT, Hb
idade gestacional > 32 semanas.
Trs amostras:
RN com instabilidade respiratria
ou hemodinmica, ou com infeco no-controlada, ou com peso
1.500 g e/ou idade gestacional
32 semanas.

1 amostra*: 5 dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT, Hb

2 amostra: 30 dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT
3 amostra: (apenas para prematuros 32 semanas): coleta no 6
ms de vida na UBS, s para Hb, desde que a criana no tenha recebido transfuso de sangue nos 3 meses anteriores a essa coleta.
Duas amostras:

RN estvel com peso > 1.500 g, 1 amostra: Coleta antes da transfuso, ainda que antes do 5 dia de
idade gestacional > 32 semanas. vida TSH, PKU, IRT, Hb.
2 amostra: Coleta 10 dias aps a transfuso para PKU, TSH, IRT.
RN com instabilidade respiratria
ou hemodinmica ou com infeco no-controlada, ou com peso
1.500 g ou idade gestacional
32 semanas.

Trs amostras:
1 amostra: Coleta antes da transfuso, ainda que antes do 5 dia de
vida TSH, PKU, IRT, Hb.
2 amostra: Coleta no 30 dia desde que no tenha sido transfundido nos ltimos 10 dias. Caso contrrio, aguardar 10 dias da ltima
transfuso para coleta TSH, PKU, IRT.

RN

transfundido

3 amostra: (apenas para prematuros 32 semanas): Coleta no 6

ms de vida na UBS, s para Hb, desde que a criana no tenha recebido transfuso de sangue nos 3 meses anteriores a esta coleta.
1 amostra: Coleta 10 dias aps a transfuso TSH, PKU, IRT.
RN transfundido

2 amostra: Coleta no 6 ms de vida na UBS, s para Hb, desde que

a criana no tenha recebido transfuso de sangue nos 3 meses anteriores a esta coleta.

* Sero aceitveis ajustes nas datas da coleta de 1 dia antes at 2 dias depois da data proposta, de acordo com a previso
de coletas para outros exames.
FONTE: NUPAD Ncleo de Pesquisa em Apoio Diagnstico.

50

1.3 A REGULAO DA ASSISTNCIA

EM CUIDADOS INTEGRADOS
A avaliao precoce e contnua do risco um componente fundamental do cuidado perinatal. A coordenao regional tem o objetivo de assegurar o cuidado para todas as gestantes,
parturientes e RN, com o melhor uso de tecnologias e recursos disponveis, melhorando o
prognstico da gravidez, parto e nascimento. Deve definir responsabilidades de acordo com
as capacidades dos servios bsico, de especialidade e sub-especialidade e assegurar
que toda me e seu filho recebam cuidados apropriados, de acordo com o risco.
A complexidade da deciso teraputica em perinatologia exige abordagem interdisciplinar e utilizao de protocolos clnicos fundamentados na medicina baseada em evidncias.
A aplicao de novos conhecimentos na prtica clnica precisa ser monitorada para avaliar o impacto no diagnstico, preveno e tratamento de doenas do recm-nascido.

1.3.1 A instituio

As instituies precisam garantir o atendimento de qualidade me e ao recm-nascido utilizando todas as tecnologias perinatais disponveis no local.

A assistncia integral ao RN realizada nos seguintes setores:
 sala de parto;
 Alojamento Conjunto me-filho;
 Unidade Neonatal de Risco: assistncia integrada e flexibilizada, de mdio e alto
risco, aos recm-nascidos prematuros e termos doentes, em cuidados intermedirios
ou intensivos;
 transporte intra e interinstitucional.

A instituio deve manter os seguintes mecanismos de vigilncia:
 Comit de Preveno do bito Materno;
 Comit de Preveno do bito Fetal e Infantil;
 Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.

A instituio deve garantir:
 registro adequado da assistncia perinatal;
 impressos padronizados para assistncia perinatal;
 preenchimento adequado de documentos tcnicos: declarao de nascidos vivos,
declarao de bito;
 fluxo de informao nos diversos nveis assistenciais (referncia e contra-referncia).

Devero ser divulgados e utilizados por toda a equipe assistencial os indicadores pactuados para monitorar a assistncia, com o objetivo de reduzir a mortalidade perinatal
evitvel:
 taxa total de partos cesrea e especfica em primigestas;
 taxa de RN ventilados em sala de parto;
 taxa de RN de baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso ao nascer;
 tempo de permanncia dos RN nos vrios setores;
 taxa de RN em ventilao mecnica e ou com cateter central;
 taxas de infeco hospitalar e perfil de sensibilidade e resistncia aos antimicrobianos;
51
51

 estatstica vital, estratificada por peso ao nascer e idade gestacional;

 causas dos bitos hospitalares.

1.3.2 A assistncia ao nascimento

As histrias materna, familiar, da gravidez atual e perinatal precisam ser conhecidas
antes da assistncia ao recm-nascido na sala de parto. A participao do pediatra
deve comear durante o pr-natal; quando no ocorreu, durante a evoluo do trabalho de parto, antes do nascimento.

A anamnese deve ser colhida atravs da informao obsttrica, pronturio mdico e
conversa com a me e a famlia para avaliar os fatores de risco para morbi-mortalidade
fetal e neonatal e necessidade de reanimao neonatal ao nascimento.

Situaes geradoras de depresso cardiorrespiratria ao nascimento devem ser identificadas, pois aumentam o risco de doena e morte do RN. (ver captulo A Assistncia
ao RN na Sala de Parto).

Os nascimentos de RN de mes sem intercorrncias clnicas durante a gestao podero ocorrer em Maternidades de Risco Habitual.

As maternidades devero estar aptas a identificar problemas materno-fetais no antecipados, que podero ocorrer em at 10% dos casos.

Caso a gestao seja de alto risco, a gestante deve ser encaminhada a uma Maternidade de Alto Risco. Caso no seja possvel, iniciar o cuidado da me e do RN, com estabilizao clnica, atendimento na sala de parto e continuidade da assistncia, enquanto
agiliza a transferncia.
Assegurar condies para que se cumpra o direito das parturientes com relao
presena de um acompanhante, de preferncia o companheiro, durante o trabalho de
parto e nascimento.
(GM/MS 569 de 01/06/2000 PHPN)

1.3.3 A sala de parto

Portaria do MS-SAS 96 de 14/06/1994: Atendimento ao RN na sala de parto.

O planejamento da infra-estrutura bsica da sala de parto deve contemplar a assistncia
ao RN, incluindo nascimentos mltiplos.

Situaes como gravidez mltipla, prematuridade, lquido meconial e uso de drogas
aumentam a chance de reanimao; 80% dos pr-termos com PN < 1.500 g necessitam de algum procedimento de reanimao na sala de parto.

RN a termo, com lquido amnitico sem mecnio, bom tnus muscular, choro forte,
respirao regular e corado devem ser levados me logo aps o nascimento proporcionando o contacto fsico e visual precoce me-filho, alm de prover calor e estimular
a lactao e o aleitamento materno com a primeira suco logo aps o nascimento.

Um RN saudvel nunca separado de sua me; a avaliao mdica e de enfermagem
contnua e determina o nvel subseqente de cuidado (avaliao progressiva do risco).

RN limtrofes (IG > 35 semanas, PN 2 kg) que, aps receber os cuidados iniciais,
evoluem clinicamente estveis (respirao regular, corado, bom tnus muscular) podero ser encaminhados ao alojamento conjunto e devero ser monitorados e/ou
acompanhados clinicamente para quaisquer intercorrncias clnicas.
52


O RN a termo saudvel dever ser encaminhado para o alojamento conjunto juntamente com a me para receber assistncia durante toda a permanncia hospitalar.

Se a criana necessitou de procedimentos de reanimao, dever ser conduzida Unidade Neonatal de Risco aps a estabilizao clnica, para a continuidade da assistncia.

Devem ser seguidas as rotinas de sala de parto indicadas no captulo 1.1 A Assistncia
ao RN na Sala de Parto.

1.3.4 O alojamento conjunto

Portaria do MS/GM 1.016 de 26/08/1993: Normas bsicas de alojamento conjunto:

Alojamento Conjunto um sistema hospitalar em que o RN sadio, logo aps o nascimento, fica ao lado da me, 24 h por dia, em um mesmo ambiente, at a alta hospitalar. A
colocao do RN junto me de forma descontnua no oferece as vantagens do mtodo
e por definio no considerado Alojamento Conjunto.

Objetivos:
 incentivar a lactao e o aleitamento materno;
 favorecer o relacionamento me-filho e o desenvolvimento de programas educacionais de sade;
 diminuir os riscos de infeco hospitalar e as complicaes maternas e neonatais;
 estimular a integrao da equipe multiprofissional de sade nos diferentes nveis.

O estatuto da criana e do adolescente, captulo 1, artigo 10, inciso 5 estabelece que:

Os Hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade das gestantes, pblicos e
particulares, so obrigados a manter Alojamento Conjunto, possibilitando ao neonato a
permanncia junto me.

Periodicamente devero ser feitas as seguintes avaliaes:
 desempenho da equipe;
 ndice de aleitamento materno;
 monitoramento da morbi-mortalidade neonatal;
 conhecimentos maternos adquiridos com os cuidados com o RN;
 satisfao da me e familiares.

Dever ser estimulada a presena do pai.

O exame mdico da me e do RN dever ser feito no mnimo diariamente ou na freqncia indicada pelas condies clnicas.

A equipe deve:
 estimular e motivar o aleitamento materno, de acordo com as necessidades da criana, tornando a amamentao mais fisiolgica e natural;
 favorecer a precocidade, intensidade, assiduidade do aleitamento materno;
 fortalecer os laos afetivos entre me e filho, atravs do relacionamento precoce;
53
53

 permitir a observao constante do RN pela me, permitindo a comunicao imediata de anormalidades;

 demonstrar para a me os cuidados indispensveis para com o RN;
 trocar informaes com a me durante todo o tempo de permanncia hospitalar.

Indicaes:
Dever ser transferido da sala de parto para o alojamento conjunto todo RN com boa
vitalidade, capaz de manter controle trmico adequado e com controle e coordenao
da suco, deglutio e respirao:
 RNT com Apgar 7 ou que aps ter recebido Apgar < 7 evoluiu clinicamente bem,
com respirao regular e/ou choro forte, tnus em flexo, cor rsea ou sem cianose
central;
 RN pr-termo limtrofe: IG 35 semanas e com PN 1.800 g, clinicamente estvel;
 RN em propedutica e/ou tratamento de toxoplasmose, HIV e sfilis, clinicamente
estveis, sem manifestaes de infeco aguda;
 RN que sofreram tocotraumatismos sem asfixia associada: fratura de clavcula, cfalohematoma e outros especificados no exame do RN;
 RN termo ou pr-termo limtrofes, com fatores de risco para hipoglicemia, porm em
aleitamento materno e monitorizao clnica e laboratorial.

Podero permanecer em AC:
 RN ictrico, em fototerapia por causas no hemolticas;
 RN em uso de medicao oral;
 RN em observao clnica para manifestaes em potencial (propedutica para sepse
em RNT clinicamente estvel, triagem de hipoglicemia, hipocalcemia).

Alta:
Critrios para a alta:
 evoluo sem complicaes para a me e RN;
 sinais vitais normais e estveis, documentados, 12 h antes da alta (FC entre 140 e
160 bpm, FR < 60 irpm, TA entre 36,1 e 37,0 C);
 presena de diurese e eliminao de mecnio;
 registro de que o RN est hbil para coordenar suco, deglutio e respirao enquanto amamentado ao peito por pelo menos duas vezes com sucesso;
 exame fsico sem anormalidades que requeiram continuidade de hospitalizao;
 ausncia de ictercia nas primeiras 24 h de vida e ausncia de incompatibilidade
sangnea;
 exames sorolgicos revistos e normais;
 Me e/ou familiares orientados e conscientes dos cuidados com o RN;
 encaminhamento para avaliao auditiva, se no tiver sido realizada;
 a alta hospitalar no deve ser dada antes de 48 horas de vida. Ver outras recomendaes no captulo 4.1 A Alta Hospitalar do RN.

1.3.5 A unidade neonatal de risco

A Unidade Neonatal de Risco deve ser capaz de assistir crianas em cuidados intermedirios (Maternidades de nvel II) e em cuidados intensivos (Maternidades de nvel III).
54


As maternidades de cuidados bsicos devem estar preparadas para assistir aos RN que
necessitam de assistncia intermediria ou intensiva at serem transferidos, de acordo com as normas de transporte (ver captulo 1.4 O Transporte do RN). Os leitos devem ser organizados de forma a permitir flexibilizao de assistncia nos diferentes
nveis de complexidade: mudana de cuidados e remanejamento gil de espao fsico,
recursos humanos e tecnologia perinatal, prevenindo atrasos de intervenes teraputicas conforme a singularidade da evoluo das patologias neonatais.

Indicaes gerais para transferncia do RN para a Unidade Neonatal de Risco de
cuidados intermedirios e intensivos:
 PN < 1.800 g;
 prematuros moderados e extremos: IG 34 s;
 distrbios respiratrios;
 distrbios metablicos do clcio, glicose e magnsio em tratamento venoso;
 malformaes congnitas graves que impossibilitem a permanncia com a me em
alojamento conjunto;
 tocotraumatismos com repercusses sistmicas;
 sepse neonatal;
 convulses;
 cirurgia;
 asfixia;
 instabilidade hemodinmica (perfuso comprometida: reenchimento capilar inadequado 3 seg, taquicardia, oligria, hipotenso);
 ictercia por causas hemolticas;
 sangramentos de quaisquer etiologias.

Cuidados intensivos

Portaria do MS/GM 3.432 de 12/08/1998: Critrios de classificao para as unidades
de tratamento intensivo neonatal.

Indicaes:
 PN < 1.500 g;
 IG 32 s;
 asfixia: reanimao na sala de parto, Apgar 5 no 5 minuto;
 assistncia ventilatria atravs de CPAP ou VM;
 indicao de exsanguineotransfuso;
 sepse;
 malformaes graves: atresia de esfago, hrnia diafragmtica, malformaes cardacas;
 nutrio parenteral;
 instabilidade hemodinmica.

Cuidados intermedirios

Portaria do MS GM 1.091 de 25/08/1999: Criao de unidade de cuidados intermedirios
neonatal.
55
55


Indicaes:
 PN 1.500 g e < 1.800 g em observao;
 IG = 33 - 34 s em observao;
 dificuldade respiratria recebendo assistncia ventilatria com capacete (Hood);
 fototerapia em RN com PN < 2.000 g ou IG < 35 s;
 sepse clinicamente estvel;
 outras condies de instabilidade.

RN na Enfermaria Me Canguru

Portaria do MS/GM 693 de 05/07/2000: Norma de ateno humanizada ao recmnascido de baixo peso. Mtodo Me Canguru.

Indicaes:
RN prematuro clinicamente estvel, com peso 1.250 g, recebendo nutrio enteral
(peito, sonda ou copo em transio para aleitamento materno) e que no necessite
cuidados intermedirios dentro da UN, porm prximo dela (mtodo canguru concebido pelo MS como assistncia de cuidados intermedirios).

Alta da enfermaria me-canguru:
 criana com suco exclusiva ao peito e ganho de peso adequado, 20 - 30 g nos trs
dias que antecedem a alta;
 me e famlia bem orientadas e seguras quanto ao cuidado do prematuro em casa;
 garantia de retorno unidade de sade, trs vezes na primeira semana aps alta,
duas vezes na segunda semana e 1 vez na terceira semana e nas seguintes at o RN
alcanar 2.500 g.

Enfermaria Social

As mes de RN internados na unidade neonatal de risco tm o direito de permanecer
no hospital para acompanhamento do tratamento.

1.3.6 O ambulatrio

Aps a alta, a ateno integral ao RN deve ser continuada na UBS e nos Servios de
Referncia.

O Resumo da Alta e o Plano de Cuidados devem informar com preciso todas as situaes de risco e o acompanhamento indicado para cada uma destas situaes. Ver
captulo 4.1 A Alta Hospitalar do RN.

56

1.4 O TRANSPORTE DO RECM-NASCIDO

A assistncia gestante e ao recm-nascido deve prever uma rede articulada de pontos
de ateno sade da mulher e da criana, desde a ateno primria em que realizado o
pr-natal at as unidades de maior complexidade tecnolgica, como a UTI neonatal que assiste ao RN de risco.
Para o bom funcionamento desta rede, alm de uma pactuao prvia entre os servios e
municpios e de um bom acompanhamento da gestante que identifique precocemente as
situaes de risco, prevendo provveis ou possveis intercorrncias com a me e o RN,
necessrio um servio de transporte eficiente e bem planejado.
consenso que o transporte mais eficaz, com menor risco para o concepto e melhores
resultados para o binmio me-filho o transporte intra-tero. Contudo, nem sempre isto
possvel. Em cerca de 10% dos partos considerados de risco habitual acontecem intercorrncias
que colocam em risco a vida do RN.
Por isto, toda instituio deve estar preparada para o transporte intra-hospitalar e inter-institucional, com uma equipe capacitada, equipamentos adequados e uma rede de referncias previamente identificada.

O transporte do recm-nascido de risco ocorre no meio intra-hospitalar, mais freqentemente entre a sala de parto e a unidade neonatal de cuidados intermedirios ou intensivos, assim como entre a unidade neonatal e o centro de diagnstico e/ou cirrgico.

O transporte inter-institucional acontece usualmente de instituies menos para as
mais especializadas, sendo iniciado aps a adequada estabilizao do paciente no
hospital de origem e aps ter discutido e estar em comum acordo com a equipe do
hospital de destino e com vaga assegurada. O objetivo do transporte melhorar a
sobrevida e qualidade de vida do paciente.

1.4.1 As centrais de regulao assistencial

As Centrais de Regulao CR (mdulo obsttrico-neonatal) devem estar estrategicamente localizadas em um municpio sede de macro-regio. Tais centrais podero ter
abrangncia loco-regional, de acordo com os pactos de referncia e mecanismos de
financiamentos estabelecidos pela NOAS-SUS/2002.

Nos locais em que as CR j esto em funcionamento, nenhum paciente poder ser
transferido sem contato prvio com a mesma ou contrariando sua determinao, atravs do mdico regulador.

Nos locais em que as CR ainda no estejam estruturadas ou em pleno funcionamento,
as pactuaes tambm devero ser realizadas e os encaminhamentos devero ser feitos mediante grade de assistncia loco-regional, com contato prvio com a instituio/servio potencialmente receptor.

No processo de planejamento e pactuao das transferncias inter-hospitalares, dever ser garantido o suporte de ambulncias de transporte para o retorno dos pacientes
que, fora da situao de urgncia, ao receberem alta, no apresentem possibilidade de
locomover-se atravs de outros meios, por restries clnicas.

Nos casos de transporte de pacientes em suporte bsico de vida para unidades de
apoio diagnstico e teraputico, para realizao de exames ou tratamento, se o paciente apresentar intercorrncia de urgncia, a responsabilidade pelo tratamento e estabilizao do paciente da unidade que est realizando o procedimento, que dever
estar apta para seu atendimento.
57
57


Nos casos de transporte de pacientes crticos para realizao de procedimentos diagnsticos ou teraputicos, caso estes servios situem-se em clnicas desvinculadas de
unidades hospitalares, o suporte avanado de vida ser garantido pela equipe da unidade de transporte.

1.4.2 As responsabilidades no processo de transferncia

Nas principais etapas do processo de transferncia de um paciente destacam-se as
seguintes responsabilidades e atribuies:
A. Responsabilidades e atribuies do servio e mdico solicitante:
 esgotar seus recursos antes de acionar a CR ou outros servios do sistema locoregional;
 estabilizar e preparar o paciente para o transporte;
 solicitar famlia, aps esclarecimento, autorizao para o transporte;
 realizar a solicitao de transferncia CR e realizar contato prvio com o servio
potencialmente receptor;
 informar ao mdico regulador, de maneira clara e objetiva, as condies do RN;
 elaborar documento de transferncia que deve acompanhar o paciente durante o
transporte e compor seu pronturio na unidade receptora, registrando informaes
relativas ao atendimento prestado na unidade solicitante, como diagnstico de entrada, exames realizados e as condutas teraputicas adotadas. Este documento dever conter o nome e o CRM legveis, alm da assinatura do solicitante;
 a responsabilidade da assistncia do mdico solicitante, at que o paciente transferido seja recebido pelo mdico da unidade responsvel pelo transporte (nos casos
de transferncia em viaturas de suporte avanado de vida) ou pelo mdico do servio receptor (nos casos de transferncia em viaturas de suporte bsico de vida ou
viaturas de transporte simples). O incio da responsabilidade do mdico da viatura
de transporte ou do mdico da unidade receptora no diminui a responsabilidade
de indicao e avaliao do profissional da unidade solicitante.
B. Responsabilidades e atribuies da CR e mdico regulador:
 julgar e decidir sobre a real necessidade de transferncia do paciente;
 monitorar e orientar o atendimento feito por outro profissional de sade habilitado;
 definir e acionar o servio de destino do paciente, informando-o sobre as condies
e previso de chegada do mesmo, sugerindo os meios necessrios ao seu acolhimento;
 acionar e acompanhar a unidade e equipe de transporte, caso estes se localizem
descentralizados em relao estrutura fsica da Central de Regulao;
 utilizar o conceito de vaga zero, quando a avaliao do estado clnico do paciente
e da disponibilidade de recursos loco regionais o tornem imperativo.
C. Responsabilidades e atribuies da equipe de transporte:
 acatar a determinao do mdico regulador quanto ao meio de transporte e tipo de
ambulncia que dever ser utilizado para transporte;
 informar ao mdico regulador caso as condies clnicas do paciente no momento da
recepo do mesmo para transporte no sejam condizentes com as informaes que
foram fornecidas ao mdico regulador e repassadas por este equipe de transporte;
58

 registrar todas as intercorrncias do transporte no documento do paciente;

 passar todas as informaes e documentao do paciente, ao mdico do servio
receptor;
 comunicar ao mdico regulador o trmino do transporte;
 conduzir a ambulncia e a equipe de volta sua base.
D. Responsabilidades e atribuies do servio e mdico receptor:
 garantir o acolhimento mdico rpido e resolutivo das solicitaes da CR;
 informar imediatamente CR se os recursos diagnsticos ou teraputicos da unidade atingirem seu limite mximo de atuao;
 acatar a determinao do mdico regulador sobre o encaminhamento dos pacientes
que necessitem de avaliao ou qualquer outro recurso especializado existente na
unidade, independente da existncia de leitos vagos ou no - conceito de vaga
zero;
 discutir questes tcnicas especializadas sempre que o regulador ou mdico de unidades solicitantes de menor complexidade assim demandarem;
 preparar a unidade e sua equipe para o acolhimento rpido e eficaz do RN;
 receber o paciente e sua documentao, dispensando a equipe de transporte, bem
como a viatura e seus equipamentos o mais rpido possvel;
 comunicar a CR sempre que houver divergncia entre os dados clnicos que foram
comunicados quando da regulao e os observados na recepo do paciente.

1.4.3 O veculo de transporte

Define-se como ambulncia um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se destine
exclusivamente ao transporte de enfermos e deve dispor de material e equipamento
mnimo (Portaria 2048/GM).

A escolha do meio de transporte dever ser baseada em:
 distncias a serem percorridas;
 existncia e condies das vias de acesso, como estradas, aeroportos, heliportos,
portos e condies de navegao martima ou fluvial;
 condio clnica do RN.

A escolha deve levar em considerao tambm o custo e disponibilidade de cada um
desses meios.

Quadro 11 Caratersticas dos meios de transporte

ideal para distncias at 150 km, cobertos em tempo inferior a duas horas;
Terrestre

menor custo;

transporte demorado e dependente das condies de trfego;

custo elevado;

Areo

utilizado para distncias superiores a 150 km;

pode ser utilizado helicptero ou aeronave, sendo o tempo de viagem rpido;

tanto o uso do helicptero quanto do avio requerem pista ou rea para pouso
e articulao para transporte at servio receptor;

Aquavirio

indicado em regies onde o transporte terrestre esteja impossibilitado pela inexistncia de estradas e/ou onde no haja transporte aeromdico.

59
59


O veculo de transporte dever contar com as condies mnimas de segurana para a

equipe de transporte e o paciente. O compartimento destinado ao paciente deve dispor de:
 espao para acomodar a incubadora, o material e equipe de transporte;
 cinto de segurana para a equipe e fixao da incubadora;
 instalao eltrica para ligar os equipamentos;
 conjunto de cilindros de oxignio e ar comprimido;
 sistema de vcuo;
 sistema de iluminao.

Observaes sobre o transporte areo:
 na utilizao de aeronaves no pressurizadas, a elevao da altitude acima de 5.000
ps ou 1.500 m causa diminuio da presso atmosfrica, acarretando aumento de
volume e predispondo a expanso gasosa;
 portanto, alguns cuidados so importantes para diminuir esta expanso gasosa no
pr-transporte: sonda orogstrica aberta, aspirao de vias areas, drenagem efetiva
de pneumotrax;
 o helicptero, que no pressurizado, mais utilizado para transporte urbano e
apresenta um nvel elevado de rudo e vibrao, sendo a cabine pequena, dificultando
o acesso e avaliao do paciente.

1.4.4 A equipe de transporte

composta por um mdico e uma enfermeira.

Deve ser capacitada e habilitada em cuidados de RN de alto-risco.

Deve ser capacitada e habilitada em transporte de RN de alto-risco.

1.4.5 Os equipamentos necessrios para o transporte

Os equipamentos e materiais necessrios para o transporte so:
 incubadora de aquecimento por conveco;
 dois cilindros de oxignio acoplados incubadora de transporte;
 capacete para oxignio inalatrio;
 ventilador eletrnico e umidificador aquecido e/ou sistema de ventilao manual
com fluxo contnuo e regulagem de presso e/ou balo auto-inflvel e mscara para
RN prematuro e termo;
 laringoscpio com lmina reta no 0 e 1 e cnulas traqueais no 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0;
 bomba de infuso e seringa; torneira de 3 vias;
 material para obteno de acesso venoso e cateterizao de vasos;
 estetoscpio; oxmetro de pulso; monitor cardaco; eletrodos cardacos;
 termmetro;
 material para drenagem torcica e drenos de trax 8, 10 e 12;
 fitas para controle de glicemia; microlancetas;
 material, tubos e frascos para coleta de exames; coletor de urina;
 gazes; luvas estreis; micropore;
 seringas de 1, 3, 5, 10 e 20 ml;
 sonda de aspirao traqueal 8 e 10; sonda gstrica 6, 8, 10;
60


Todos os equipamentos que dependem de energia eltrica devem poder ser alimentados por corrente contnua de 12 volts e corrente alternada de 110/220 volts, alm de
possurem bateria prpria recarregvel.

Os medicamentos necessrios para autonomia das aes durante o transporte so:

Quadro 12 Medicamentos necessrios para o transporte do RN

Adrenalina (1/10.000)

Dobutamina

Nitroprussiato de Sdio

gua destilada

Dopamina

Pancurnio

lcool etlico 70%

Fenitona

Algodo

Fenobarbital Sdico

Povidina tintura tpica

ou Clorhexidina 0,5%

Aminofilina

Fentanil

Prostaglandina E1

Atropina

Furosemida

Quelicin

Benjoin tintura

Glicose 5% e 50%

Succinilcolina

Bicarbonato de sdio 8,4%

Gluconato de Clcio 10%

Surfactante

Cloreto de Potssio 10%

Ketalar

Thionembutal

Cloreto de Sdio 0.9%

Heparina

Vitamina K

Dexametasona

Hidrocortisona

Xilocana 2%

Difenilhidantona

Midazolan

1.4.6 As recomendaes para um transporte adequado

Todo o transporte neonatal deve ser realizado com a prvia autorizao dos pais, salvo
em risco iminente de vida, e com vaga j cedida pelo outro servio atravs de contato
mdico a mdico.

O transporte s deve ser iniciado aps estabilizao do neonato, consentimento dos
pais, comunicao entre as diversas equipes e definio do meio de transporte.

1.4.7 As indicaes de transporte neonatal

A deciso de transferir um recm-nascido estritamente mdica e deve considerar os
princpios bsicos do transporte: no agravar o estado do paciente, garantir sua estabilidade e transportar com rapidez e segurana.

As principais indicaes de transporte neonatal, em nosso meio, tm sido:
 prematuridade (IG < 34 s e/ou PN < 1.500 g); geralmente estes RN necessitam de
algum suporte fisiolgico (respiratrio, nutricional e etc.) e, portanto, de cuidados
intensivos;
 respiratria: necessidade de FiO2 > 40 a 60%, CPAP ou ventilao assistida, barotrauma;
 cardiovascular: choque, cardiopatias congnitas;
 infecciosa: choque sptico;
 hematolgica: coagulopatias, doena hemoltica neonatal Rh;
 metablica: acidose metablica persistente, hipoglicemia de difcil controle;
 neurolgica: convulso de difcil controle;
 necessidade de nutrio parenteral;
 patologias cirrgicas.
61
61

1.4.8 Como realizar o transporte?

Estabilizao do recm-nascido

1. Manuteno da temperatura
 transportar o RN apenas quando o mesmo estiver normotrmico;
 secar adequadamente o RN (lquido amnitico ou outras secrees) para prevenir
perda de calor por evaporao;
 aquecer o RN lentamente antes do transporte, ou seja, 1 C/h (aquecimento rpido
pode ser prejudicial);
 pode-se envolver o tronco e os membros do RN em filme transparente de PVC;
 sempre deixar a incubadora de transporte ligada rede eltrica e, somente no momento de partida, lig-la bateria.

2. Manuteno da perviabilidade das vias areas
 realizar a aspirao de secrees da boca, narinas e faringe antes do incio do transporte;
 verificar a posio do paciente, evitando a flexo do pescoo e obstruo da traquia;
 no caso de dvida quanto perviabilidade das vias areas prefervel intubar o RN
no local de nascimento e estabiliz-lo.

3. Suporte respiratrio
 observar o padro respiratrio e a presena de cianose; se possvel realizar gasometria antes do incio do transporte. Se o RN apresentar respirao rtmica, regular e
com gasometria adequada, pode ser transportado apenas com oxignio inalatrio;
 em algumas situaes prefervel intubar e transportar o RN sob ventilao assistida
do que correr o risco de uma piora do padro respiratrio durante o transporte, com
necessidade de interveno em condies longe das ideais;
 as situaes que necessitam de atuao no pr-transporte so:

padro respiratrio irregular ou superficial;

necessidade de FiO2 > 0,60 para manter PaO2 normal;

hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg);

RN com peso inferior a 1.500 g apresentando desconforto respiratrio, pelo risco

de fadiga muscular e apnia.

 transportar qualquer recm-nascido com desconforto respiratrio com sonda para descompresso gstrica (de preferncia orogstrica para evitar obstruo das narinas);
 na presena de pneumotrax imperativo a realizao de drenagem torcica prtransporte, sob selo dgua; nunca utilizar escalpe torcico no transporte neonatal;
 as fontes de oxignio e ar comprimido portteis s devem ser conectadas ao paciente
no incio do seu deslocamento, caso contrrio elas se esgotaro durante o transporte.

4. Suporte cardiovascular
 antes do transporte deve-se avaliar a perfuso perifrica, diurese e, se possvel, medir
a presso arterial;
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 quando indicado iniciar a infuso de drogas vasoativas (dopamina ou dobutamina),

de tal maneira que o paciente tenha condies hemodinmicas para transporte, sendo a sua administrao realizada atravs de bomba de infuso.

5. Suporte metablico
 a obteno de um acesso venoso importante para o sucesso do transporte. Idealmente o RN deve ser transportado com dois acessos venosos: um para infuso de
fluido e um outro mantido heparinizado para eventual necessidade (medicamentos
ou perda do primeiro acesso);
 como via de acesso venoso podem ser utilizadas veias perifricas, especialmente as
do dorso da mo ou do couro cabeludo, ou acesso central, via veia umbilical (com o
cuidado de localizar o cateter na veia cava inferior e fix-lo adequadamente para
evitar o seu deslocamento com conseqente sangramento durante o transporte).
Uma via de acesso alternativa a via intra-ssea;
 infundir glicose na velocidade de 4 a 6 mg/kg/dia, controlando-se a glicemia capilar
(atravs de fita reagente) de modo a evitar a hipo ou hiperglicemia;
 evitar infuso de clcio durante o procedimento, pelo risco de extravasamento e
necrose de partes moles;
 corrigir os distrbios metablicos e hidroeletrolticos e fazer a estabilizao do equilbrio cido-bsico antes do transporte.

6. Suporte infeccioso
 em caso de suspeita de sepse indicado colher hemocultura e iniciar imediatamente
antibiticos de amplo espectro, dentro do processo de estabilizao clnica pr-transporte.

7. Situaes especiais
 convulso: se houve necessidade de dose de ataque de anticonvulsivante, mais
seguro realizar a intubao traqueal pr-transporte para evitar risco de apnia;
 atresia de esfago / fstula traqueo-esofgica: transportar RN em posio sentada ou
decbito ventral em proclive (cabea elevada) e com sonda de aspirao contnua a
vcuo por meio de uma sonda n 8 com vrios orifcios e dentro desta uma sonda n 4;
 defeitos do fechamento de tubo neural: proteger a leso com compressa estril embebida em soluo fisiolgica morna; pode-se envolver o local com filme plstico
(PVC) e transportar o RN em decbito ventral;
 defeitos da parede abdominal: proteger a leso com compressa estril embebida em
soluo fisiolgica morna; pode-se envolver o local com filme plstico (PVC) e transportar o RN em decbito dorsal;
 hrnia diafragmtica: intubar o RN e mant-lo com sonda gstrica para descompresso
da via digestiva;
 obstruo intestinal: fundamental a descompresso digestiva, atravs de sonda
gstrica (tamanho n 8) que deve ficar aberta e ser aspirada freqentemente.

Preparo para o transporte

Consentimento
 por mais que a equipe saiba da necessidade do transporte do RN, os pais so responsveis pela criana, havendo a necessidade de haver consentimento, por escrito,
dos mesmos;
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 aps estabilizao do RN, a equipe de transporte deve esclarecer o estado clnico e a

indicao do transporte famlia e solicitar o consentimento por escrito da me e/
ou pai.

Comunicao
 uma vez estabilizado o RN e obtido o consentimento dos pais para o transporte, um
dos membros da equipe dever entrar em contato com a UCI para relatar um sumrio
da histria clnica do paciente, avisar qual suporte que se far necessrio e comunicar
qual o horrio previsto para chegada da equipe de transporte na UCI. Deste modo a
equipe da UCI pode se preparar para receber o RN.

Relatrio mdico
 o paciente dever ser acompanhado de relatrio mdico (hospital de origem) e do
relatrio de transporte para o seu novo pronturio.

O monitoramento durante o percurso

Somente aps a estabilizao clnica e a vistoria da ambulncia que o equipamento
deve ser ligado bateria e o RN colocado na incubadora de transporte e conectado
aos gases portteis;

Se possvel, utilizar a fonte de oxignio e rede eltrica da prpria ambulncia, poupando-se assim as reservas da bateria e de oxignio;

A monitorizao durante o transporte deve ser feita de acordo com os parmetros:
 temperatura axilar a cada 10 minutos;
 verificao da perviabilidade de vias areas: posio da cabea e do pescoo, presena
de secrees, posio e fixao da cnula traqueal;
 observao do padro respiratrio, da expansibilidade de caixa torcica, de cianose
e da saturao de oxignio, atravs de um oxmetro de pulso. Avaliar a entrada de ar
em ambos os hemitrax, atravs da ausculta respiratria;
 verificao de FC, de preferncia atravs de monitor, mas tambm pela ausculta cardaca. Verificar os pulsos centrais e perifricos e perfuso perifrica;
 observao da perviabilidade da via de acesso venoso, do funcionamento da bomba
de infuso e/ou do gotejamento da bureta;
 glicemia capilar imediatamente antes do incio do transporte e depois a cada 30
minutos.

O mdico deve se posicionar ao lado do RN, visualizando-o atravs da parte transparente da incubadora. O RN, mesmo estvel, nunca deve ser deixado sozinho na ambulncia.

Se houver qualquer intercorrncia, prefervel parar o veculo de transporte terrestre e
realizar os procedimentos necessrios com calma, a correr o risco de realiz-los com
ansiedade, em meio aos solavancos de um veculo em alta velocidade.

No h necessidade de velocidade excessiva se o paciente estiver estabilizado. A velocidade deve ser a permitida para a via de trfego. No h necessidade de utilizao de
vias na contra-mo e nem ultrapassagens perigosas ou desrespeito aos sinais de trnsito. O transporte deve ser seguro para o RN e para a equipe de transporte.
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Chegada ao local

A equipe de transporte deve repassar todas as informaes necessrias para o cuidado
daquele paciente.

Em seguida, deve recolher e verificar todo o material utilizado no transporte.

A responsabilidade do transporte termina somente quando a equipe do servio receptor assume os cuidados do paciente.

Consideraes

Qualquer necessidade de descolamento do RN mesmo que seja para realizao de exames em outros setores dentro de uma mesma unidade deve ser considerado como um
transporte e o mesmo deve ser realizado de acordo com os critrios acima descritos.

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1.5 O CRESCIMENTO DO RECM-NASCIDO PR-TERMO

A monitorizao da trajetria de crescimento, atravs de curvas de crescimento, deve ser
uma prtica rotineira nas Unidades Neonatais com a finalidade de promover a sade, o desenvolvimento e a qualidade de vida. Alm disso, esta avaliao desejvel e necessria para
um adequado acompanhamento destas crianas no ambulatrio de ateno primria.

1.5.1 A dinmica do crescimento

Crescimento em catch-up

O crescimento do RN pr-termo, principalmente os considerados adequados para a
idade gestacional (AIG), apresenta aps o nascimento grande variao cuja intensidade
e durao dependem da idade gestacional, do crescimento intra-uterino, das condies clnicas e da oferta nutricional.

Observam-se as seguintes fases:
 perodo de perda de peso: fase inicial que se relaciona s modificaes na distribuio de gua e eletrlitos corpreos; inversamente proporcional ao peso de nascimento;
 perodo de mnimo crescimento: fase transitria em que se espera que as intercorrncias clnicas j tenham sido controladas e uma oferta calrica mais adequada seja
atingida (quanto menor o RN maior a sua durao);
 perodo de maior crescimento: fase de crescimento acelerado na qual ultrapassada
a velocidade de crescimento normal, desde de que seja mantida uma adequada oferta nutricional ( inversamente proporcional ao peso de nascimento. Esta fase ocorre
at a recuperao do seu ritmo de crescimento);
 perodo de normalizao do crescimento: fase de crescimento normal em que o RN
cresce de acordo com seu canal de crescimento, dentro de suas potencialidades
genticas.

Esse crescimento conhecido como crescimento em recuperao ou catch-up, ou
seja, ao final de um perodo de retardo de crescimento, devido doena ou privao
nutricional, as crianas crescem mais rapidamente do que o usual e recuperam a sua
curva de crescimento original.

O dficit de crescimento pode ser recuperado em parte ou totalmente, ou no ser
recuperado.

considerada a possibilidade de existir um perodo crtico para o catch-up. Aqueles
RN que no fazem o catch-up durante este perodo, provavelmente nunca o faro.

Idade gestacional corrigida

O uso da idade cronolgica pode no ser adequado para os RN pr-termo, pois implica
em trat-los de maneira semelhante s crianas nascidas a termo.

Para as crianas nascidas antes do termo, o conceito de idade gestacional corrigida
(IGC) ou concepcional corrigida necessrio e se obtm acrescentando a cada semana de vida ps-natal uma semana sua idade gestacional.
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Um RNPT de 32 semanas, por exemplo, aps 7 dias de vida teria 33 semanas de IGC e,
assim, se procederia at a 40 semana, quando deveria nascer.

Aps a 40 semana, a correo realizada em meses, o que possibilita a continuidade
da avaliao do crescimento e desenvolvimento de forma adequada nos primeiros 2 a
3 anos de vida.

Esta proposta um desafio tanto para explicar s mes, como para ser utilizado nos
servios de sade, que, tradicionalmente, iniciam o acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento, utilizando a idade cronolgica indistintamente para RN pr-termo
ou termo.

Na monitorizao do crescimento de RN pr-termo so utilizadas curvas adaptadas a
partir da idade gestacional corrigida.

Com o uso das curvas tradicionais, prprias para crianas nascidas a termo, subtrado
o perodo de tempo compreendido entre a data de sua idade gestacional ao nascer
at completar as 40 semanas, ou seja, o tempo restante que deveria ficar no tero de
sua me.

Somente ao completar as 40 semanas, as suas medidas de peso, comprimento e permetro ceflico devem ser avaliadas atravs da curva de crescimento elaborada com
crianas nascidas a termo.

1.5.2 Avaliando o crescimento

A partir do ganho de peso

Otimizar o crescimento do RN pr-termo no perodo neonatal e coloc-lo em uma
trajetria mais prxima esperada de seu crescimento, reduzindo a prevalncia do
dficit de crescimento, deve ser determinado individualmente, caso por caso, de acordo com a idade gestacional, desenvolvimento fisiolgico, evoluo clnica e interveno nutricional especfica.

O importante que taxas de crescimento sejam alcanadas a todo momento e possam
ser aceleradas ou diminudas de acordo com esta avaliao.

A dinmica de crescimento, em suas diferentes fases de perda, estabilizao e ganho de
peso podem ser avaliadas e monitorizadas utilizando-se curvas de crescimento construdas a partir das categorias de peso ao nascer em relao a sua idade cronolgica.

importante observar que para todas as categorias de peso de nascimento (figura 1)
h um perodo de perda de peso (varia de 4 a 5 dias); perodo de recuperao do
peso de nascimento (varia de 16 a 19 dias) e perodo de ascenso do peso.

A perda de peso e a recuperao do peso de nascimento so inversamente proporcionais ao peso de nascimento, ou seja, os RN menores perdem mais peso e demoram
mais a recuperar o peso de nascimento que os maiores. O ganho de peso subsequente
proporcional ao peso de nascimento quando expresso em g/dia e inversamente
proporcional ao peso de nascimento se expresso em g/kg/dia.

Assim, deve-se estar atento quanto ao uso de taxas absolutas (g/dia) de crescimento,
que podem no ser adequadas, dando uma falsa impresso de no ganho de peso,
enquanto as taxas relativas (g/kg/dia) mostram que o crescimento adequado.
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Figura 3: Mdias de Peso dos RNPT por categoria de PN ajustadas pelo modelo de Count.

A partir da idade gestacional corrigida

No Brasil, o Ministrio da Sade adota a curva norte-americana do NCHS (National
Center Helth Statistics) para crianas nascidas a termo.

No entanto, se o RNPT tiver o acompanhamento do seu peso avaliado pelo Carto da
Criana, iniciando a partir de sua idade cronolgica (data do nascimento), certamente
ficar durante algum tempo abaixo da curva do percentil 10 ou 3. Esta condio poder
ter implicaes inadequadas na observao do crescimento e desenvolvimento e na
avaliao e conduta na assistncia a estas crianas.

Por este motivo, devem ser usados os grficos de Peso, Comprimento e Permetro Ceflico por Idade Gestacional Corrigida, apresentados no anexo 2, que devero fazer parte
do pronturio.

A avaliao antropomtrica (peso, comprimento e permetro ceflico) dever ser realizada e as medidas anotadas semanalmente no grfico de acordo com a IGC calculada,
at que o RN alcance a 40 semana de IGC.

Aps a 40 semana, as medidas devero ser lanadas nos grficos para crianas a
termo.

Os grficos devero ser entregues me do RN quando da alta hospitalar para o acompanhamento ambulatorial.

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II. As afeces perinatais

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2.1 A SNDROME HIPXICO-ISQUMICA

O processo hipxico-isqumico cerebral no feto e RN a maior causa de mortalidade
perinatal e seqelas incapacitantes nos sobreviventes.
o resultado da hipoperfuso tissular e diminuio da oferta de oxignio com conseqente alterao do metabolismo celular e funes vitais, decorrentes de um ou mais dos
seguintes fatores: interrupo do fluxo sangneo umbilical, insuficiente troca de gases pela
placenta, perfuso placentria inadequada, incapacidade de insuflao pulmonar ao nascimento e condies fetais e/ou neonatais comprometidas.
Tanto no feto quanto no RN o aumento da resistncia vascular perifrica em resposta a
hipoxemia resulta em redistribuio de fluxo sanguneo para o sistema nervoso central, corao e glndulas adrenais; os tecidos perifricos, as vsceras abdominais e os pulmes se
tornam hipoperfundidos, em detrimento dos rgos mais nobres.
A presso sangunea se manter razovel enquanto o corao for capaz de manter o
dbito cardaco. Com a piora da hipxia e acidose, instala-se apnia secundria (cessam os
movimentos respiratrios), o miocrdio entra em falncia e tanto o dbito cardaco quanto a
presso sangnea caem, ocorrendo conseqentemente isquemia cerebral.

2.1.1 Os fatores de risco

O quadro a seguir indica os principais fatores de risco gestacionais, do parto e nascimento e ps-natais para o desenvolvimento da sndrome hipxico-isqumica.

Quadro 13 Fatores de risco para sndrome hipxico-isqumica

GESTACIONAIS:
 sndromes hipertensivas;
 diabetes;
 doenas crnicas maternas;
 anemia crnica;
 isoimunizao materno-fetal pelo fator Rh;
 hemorragias no segundo ou terceiro trimestre;
 infeces;
 gestao mltipla;
 rotura prematura de membranas;
 distrbios do crescimento fetal;
 pr ou posmaturidade;
 oligodrmnio;
 polidrmnio;
 uso de drogas (carbonato de ltio, sulfato de magnsio, bloqueadores adrenrgicos);
 dependncia de drogas;
 malformao fetal;
 diminuio de atividade fetal (associao com doenas neuro-musculares);
 ausncia de pr-natal;
 idade materna <16 ou > 40 anos.

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71

Quadro 13 Fatores de risco para

sndrome hipxico-isqumica (continuao)
PARTO:
 parto prematuro;
 placenta prvia;
 descolamento de placenta;
 hipotenso materna grave;
 prolapso de cordo;
 apresentaes anmalas;
 corioamnionite;
 rotura prolongada de membranas >18h, trabalho de parto prolongado;
 drogas sedativas administradas me 4h antes do parto;
 sinais de sofrimento perinatal (bradicardia fetal, padres de desacelerao da freqncia cardaca fetal);
 lquido meconial;
 necessidade do uso de frceps.

NASCIMENTO E PS-NASCIMENTO:
 prematuridade;
 tocotraumatismos;
 hipertenso pulmonar;
 sepse;
 anemia;
 choque de qualquer etiologia.

2.1.2 O diagnstico

O diagnstico da sndrome hipxico-isqumica se baseia em:
 dados da histria perinatal: presena de fator perinatal que leva a hipxia, hipoperfuso tissular no pr-natal, parto e perodo neonatal;
 manifestaes clnicas de disfuno de mltiplos rgos;
 manifestaes neurolgicas incluindo convulses, hipotonia e coma.

Para o diagnstico especfico de asfixia ao nascimento, causa mais freqente de encefalopatia hipxico-isqumica no perodo neonatal, alm desses itens, a Academia
Americana de Pediatria inclui acidose metablica ou mista grave (pH < 7 em artria
umbilical) e persistncia de Apgar < 3 por mais de 5 minutos.

Diagnstico diferencial

Sepse.

Meningite.

Malformaes congnitas.

Sedao e analgesia.

Doena neuro-muscular.

2.1.3 As manifestaes clnicas

Os eventos clnicos acham-se diretamente relacionados com a fisiopatologia da asfixia e
envolvem mltiplos rgos e sistemas, caracterizando a sndrome hipxico-isqumica.

Sendo uma situao que leva diminuio significativa da oferta de O2 a todos os
tecidos do organismo, resultando em aumento do metabolismo anaerbico, isquemia, acidose e hipercarbia, com conseqente leso celular difusa, as manifestaes
clnicas podem envolver os mais diversos sistemas do organismo.
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As alteraes mais freqentes so renais e neurolgicas, seguidas das cardiovasculares

e pulmonares.

Encefalopatia hipxico-isqumica EHI

A extenso e distribuio da leso cerebral isqumica ou, especificamente, da encefalopatia hipxico-isqumica depende da intensidade da agresso ao crebro, incluindo o momento e a durao do insulto, da rea cerebral acometida, da idade gestacional e da associao de efeitos adversos como infeco, hipoglicemia, traumatismos de
parto, anemia e drogas.

Aps a leso isqumica primria, ocorre uma cascata de eventos bioqumicos, celulares e vasculares que culminam tanto na recuperao, como na leso secundria, dependendo das intervenes durante e aps o evento agressor.

No RN prematuro, a identificao clnica mais difcil que no RN termo devido imaturidade cerebral. Sinais sugestivos de insulto asfxico no RNT podem ser considerados
normais no prematuro, dificultando o diagnstico.

Sarnat e Sarnat estabeleceram critrios para a classificao da EHI, resumidos no Quadro 14.

Quadro I4 Estgios da encefalopatia hipxico-isqumica

segundo Sarnat & Sanart (Arch Neurol; 33, 696-705,1)
ESTGIO I

ESTGIO II

ESTGIO III

Hiperalerta (olhos bem abertos, piscam pouco, s vezes

24 hs sem dormir)

Letargia (diminuio dos movimentos espontneos, respondendo lentamente quando estimulados)

Estupor (respondem com retirada do membro lentamente,

quando vigorosamente estimulado)

Tnus

Normal

Hipotonia moderada

Flacidez

Postura

Flexo distal moderada

Flexo distal

Descerebrao

Reflexos profundos

Hiperativos

Hiperativos

Diminudos ou ausentes

Mioclonia segmentar Presente (tremor)

Presente

Ausente

Suco

Fraca

Fraca ou ausente

Ausente

Moro

Exacerbado

Dbil ou incompleto

Ausente

Oculovestibular

Normal

Hiperativo

Fraco ou ausente

Tnico-cervical

Dbil

Forte

Ausente

FUNO AUTNOMA

REFLEXOS

CONTROLE NEUROMUSCULAR

NVEL DE
CONSCINCIA

PARASIMPTICO
GENERALIZADA

SIMPTICO
GENERALIZADA

DEPRESSO
DE AMBOS

Pupilas

Midrase

Miose

Varivel; reflexo iluminao

pobre

Freqncia Cardaca

Taquicardia

Bradicardia

Varivel

Secreo Brnquica
e salivar

Pouca

Profusa

Varivel

Motilidade
gastrointestinal

Normal ou diminudo

Aumentado ou diarria

Varivel

Nenhuma

Comum;
Focal ou multifocal

Incomum (excluindo descerebrao)

CONVULSES

ACHADOS DE EEG

Normal

Precoce: contnuos delta e teta

de baixa voltagem
Tardio: padro peridico (acor- Precoce: padro surto-supresso
dado)
Convulses: ondas e espculas Tardio: isoeltrico
focais de 1 a 1,5 Hz

DURAO

Menos de 24 horas

2 a 14 dias

Horas a semanas

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73


O quadro clnico agrava-se durante os primeiros trs dias de vida e uma criana no
estgio I pode evoluir para o estgio II ou III.

A durao e a gravidade do quadro tm associao com a qualidade de vida futura.

As convulses podem ser a nica manifestao neurolgica aps o insulto asfxico e
geralmente se apresentam nas primeiras 24 horas ps-nascimento.

Alteraes renais

Oligria (diurese inferior a 1 ml/kg/hora) ou anria comum no RN asfxico, em decorrncia da sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIHAD), necrose tubular aguda (NTA) e choque.

A SIHAD ocorre por disfuno hipofisria com conseqente oligria, edema e hiponatremia.

A NTA conseqente leso isqumica renal leva reduo do dbito urinrio e insuficincia renal, que pode durar de dias a semanas.

O diagnstico diferencial da oligria pode ser feito atravs dos achados resumidos no
Quadro 15.

Quadro 15 Diagnstico diferencial da oligria

Densidade
Urinria

Uria e
Creatinina

Sdio
Srico

FENA

Peso

Exame
de Urina

SIHAD

< 2,5

NTA

N/

> 2,5

Desidratao

N/

N/

< 2,5

N = Normal /

A = Alterado

FENA (excreo fracionada de sdio) = [(Na urinrio/Na srico) / (uria urinria/uria srica)]
Fonte: J. Pediatria, vol. 77, supl. 1, 2001

Alteraes cardiovasculares

Cardiomiopatia devido isquemia transitria do miocrdio com sinais de insuficincia
cardaca: FC alta, taquipnia, sopro por insuficincia tricspide, aumento do fgado.

Pode ocorrer insuficincia cardiocirculatria com participao dos 3 componentes:
cardiognico, hipovolmico e distributivo.

Alteraes pulmonares

freqente a ocorrncia da hipertenso pulmonar persistente (HPP), levando ao shunt
direita-esquerda de sangue no oxigenado pelo forme oval e canal arterial, responsvel pela hipoxemia sistmica grave.

Tambm a sndrome de aspirao meconial uma ocorrncia freqente no quadro
asfxico periparto.

H diminuio da produo do surfactante, tendncia a hemorragia e edema pulmonar.

Manifestaes gastro-intestinais

Pode ocorrer insuficincia heptica diagnosticada, atravs de aumento dos nveis sricos de amnia.
74


Pode ocorrer tambm a enterocolite necrosante secundria ao quadro de hipoperfuso das alas intestinais.

Manifestaes hematolgicas

Pode ocorrer coagulao intravascular disseminada secundria ao quadro asfxico que
se manifesta com sangramento em locais de veno-puno, equimoses, hematomas,
petquias, hematria, hemorragia digestiva e melena.

Distrbios metablicos

Hiperglicemia por aumento de liberao de catecolaminas e cortisol, seguida de hipoglicemia devido ao consumo aumentado, reservas diminudas e hiperinsulinismo tardio.

Hipocalcemia secundria ao aumento de calcitonina associado aos insultos asfxicos.

Distrbios hidro-eletrolticos secundrios IRA ou SIHAD: hiponatremia e hipercalemia.

2.1.4 Os exames complementares

Gasometria arterial (P02, PCO2, pH, HCO3, BE).

Glicemia capilar e/ou plasmtica.

Sdio, potssio, clcio, magnsio.

Uria e creatinina sricos e urinrio.

Creatinino-fosfoquinase, frao MB-srica (CPK-MB).

Hemograma, plaquetas: presena de anemia (hemlise ou hemorragia) ou alterao
leucocitria (infeco).

Coagulograma, quando houver indcios de CIVD.

ECG e Ecocardiograma.

Transaminases.

RX de trax.

Hemocultura.

Lquor rotina e cultura.

EEG: identifica ou confirma a convulso, diagnostica a presena de descargas eltricas
paroxsticas ou atividade grosseiramente alterada, especialmente se a criana est sedada.

US transfontanelar: reas de ecogenicidade aumentada em estruturas da substncia
cinzenta e branca adjacentes ao ventrculo lateral e terceiro ventrculo; representam
hemorragia, infarto isqumico ou necrose hemorrgica.

Tomografia cerebral: reas focais, multifocais ou difusas de hipodensidade de estruturas
da substncia cinzenta e/ou branca dos hemisfrios cerebrais, representando reas de
edema ou infarto isqumico; reas de hiperdensidade, caractersticas de infarto hemorrgico; nos RNPT as alteraes so mais freqentemente periventriculares, diferentemente do RNT que mais comum no crtex cerebral e substncia branca sub-cortical.

2.1.5 O tratamento
Abordagem teraputica

A assistncia adequada ao nascimento e no perodo neonatal da criana com fatores
de risco para asfixia previne uma grande parte de seqelas clnicas, principalmente as
neurolgicas.
75
75


A criana asfixiada deve receber assistncia clnica intensiva aps a assistncia imediata
prevenindo o agravamento do quadro clnico, o que culminaria com morte ou seqelas futuras.

Logo aps o nascimento de uma criana deprimida com risco de asfixia, todos os esforos so dirigidos aos procedimentos de reanimao.

Aps a estabilizao inicial, o RN deve ser transportado adequadamente para a Unidade Neonatal onde dever receber assistncia neonatal intensiva.

O exame fsico e o estado neurolgico devem ser avaliados seqencialmente para decises teraputicas apropriadas.

Em determinadas circunstncias podem ocorrer situaes de manejos teraputicos
opostos para tratar situaes clnicas distintas. Deve-se tomar a deciso mais adequada no momento. Um exemplo a restrio hdrica para prevenir a piora do edema
cerebral em uma criana que est hipovolmica.

A funo neurolgica do RN deve ser acompanhada atravs de uma escala que avalia a
extenso das alteraes neurolgicas. A escala de estadiamento clnico de Sarnat e
Sarnat possibilita uma avaliao rpida e precisa da extenso da encefalopatia hipxico-isqumica.

O registro e utilizao clnica do mtodo logo aps o nascimento otimiza a abordagem
clnica e possibilita fazer predio quanto ao prognstico neurolgico.

Imediatamente ao nascimento, a criana classificada como estgio I, II ou III da encefalopatia hipxico-isqumica. Uma criana no estgio I pode evoluir para II ou III e viceversa, de acordo com a gravidade do insulto asfxico.

Crianas no estgio I podem deteriorar o quadro neurolgico coincidindo muitas vezes
com o aparecimento de convulses.

Todas as crianas sobreviventes apresentaro pelo menos um restabelecimento parcial
no decorrer de dias ou semanas aps o episdio asfxico. O tempo necessrio para o
restabelecimento parcial ou total tem associao com seqelas definitivas.

O tratamento clnico dirigido para manter homeostase sistmica, mantendo ventilao e oxigenao adequadas, controle trmico, controle cido-bsico e hidro-eletroltico, volume sanguneo, aporte energtico e tratamento de doenas associadas, principalmente infeco e hiperbilirrubinemia.

Conduta
O objetivo teraputico principal reverter o processo asfxico prevenindo leses permanentes..

Sala de parto: medidas de reanimao e estabilizao clnica.

Transporte: transportar o RN em incubadora de transporte, aquecido, ventilado e oxigenado, da sala de parto para a Unidade Neonatal de Alto-Risco.

Cuidados gerais

Admisso: pesar rapidamente o RN, postergar higiene de rotina e manipular o mnimo
necessrio.

Aquecimento: manter o RN em ambiente termoneutro.

Suporte ventilatrio: avaliar a continuidade ou necessidade de ventilao mecnica ou
outras modalidades de assistncia ventilatria (Hood, CPAP).
76


Monitorizao contnua: freqncia respiratria, freqncia cardaca, saturao arterial

de oxignio, presso arterial e registro eletrocardiogrfico.

Providenciar acesso venoso: cateterizao de veia umbilical e a partir de 48 horas de
vida utilizar cateter epicutneo.

Realizar balano hdrico, monitorizar a diurese e fazer controle da densidade urinria.

Acompanhar a evoluo dos dados monitorados e evoluo clnica com observao
rigorosa do RN, principalmente do quadro neurolgico: utilizar escala de Sarnat.

Controle da dor (ver Captulo 3.7 Analgesia e Dor).

Tratamento de quadros associados: excluir pneumonia e sepse.

Cuidados especiais

Hidratao venosa/suporte nutricional:
 restrio hdrica com reposio das perdas insensveis e da diurese (ver captulo 3.3:
Hidratao Venosa);
 inicie hidratao venosa com 60 ml/kg/dia de soluo glicosada, com taxa de infuso de glicose de 4 a 6 mg/kg/min (de acordo com a glicemia capilar), sem acrscimo de eletrlitos;
 modifique o volume a ser infundido e faa o acrscimo de eletrlitos de acordo com
a evoluo do peso, diurese, densidade urinria e dosagem de eletrlitos sricos;
 faa a dosagem srica de eletrlitos, sdio e potssio nas primeiras 24 horas de vida
e periodicamente de acordo com a evoluo clnica;
 avalie a funo renal observando diurese, densidade urinria e atravs da dosagem
srica de uria e creatinina;
 mantenha dieta suspensa, com sonda gstrica aberta, nas primeiras 48 h a 72 h
(preveno de enterocolite necrosante);
 inicie suporte nutricional parenteral o mais precocemente possvel quando o comprometimento sistmico importante.

Distrbios metablicos, eletrolticos e cido-bsicos:
 monitorizar a glicemia capilar e/ou plasmtica e clcio srico (de preferncia clcio
inico); prevenir hipo ou hiperglicemia e tratar hipocalcemia;
 para o tratamento da hipoglicemia e da hipocalcemia sintomtica ou no, ver
captulo 2.4 Distrbios Metablicos;
 fazer gasometria arterial para detectar e tratar alteraes do equilbrio cido-bsico;
 o tratamento da hipercalemia inicia-se pela restrio completa da administrao de
potssio e tem 3 objetivos:
1. Reverter os efeitos txicos do potssio sobre as membranas celulares:

administre 1 a 2 ml/Kg de gluconato de clcio 10% (0,5 a 1,0 mEq/kg de clcio

elemento), endovenoso, em infuso lenta em 5 a 10 minutos, monitorizando a
freqncia cardaca; o efeito imediato e dura 30 a 60 minutos, podendo-se repetir a infuso.

2. Aumentar o desvio do potssio do extracelular para o intracelular:

administre 1 a 2 ml/Kg de bicarbonato de sdio 8,4% (1 a 2 mEq/kg), diludo em

gua destilada (concentrao 1:1), endovenoso, em infuso lenta em 5 a 10 minutos;
77
77

o efeito se inicia em 5 a 10 minutos e dura aproximadamente 2 horas, podendo-se

repetir a infuso;

administre soluo polarizante: glicose + insulina (0,1 a 0,2 unidade de insulina

para cada 0,5 g de glicose, calculados na dose de 0,5 a 1,0 g/kg), em infuso endovenosa. extremamente importante a monitorizao da glicemia capilar para ajustes na infuso de insulina e glicose, em resposta a hipo ou hiperglicemia. Portanto,
recomendvel que as duas solues: glicose e insulina sejam preparadas separadamente. O efeito inicia em 30 minutos e dura, aproximadamente, 4 a 6 horas.

3. Remover o potssio do corpo:

com a funo renal preservada: uso de diurtico furosemida, 1 mg/kg dose, endovenosamente;

com a funo renal comprometida: uso de resina de troca, como o Sorcal que troca
o potssio por clcio, na dose 0,5 a 1,0 g/kg/dose, que pode ser administrado sob
a forma de enema (via retal), diludo em soluo salina;

teraputicas dialticas.

 a acidose metablica corrigida com soluo de bicarbonato de sdio 8,4% (diludo

em gua destilada, em concentrao mnima de 1:1), endovenoso, em infuso lenta,
calculando-se o dficit de base atravs da frmula: Peso x BE x 0,3. A utilizao de
bicarbonato para corrigir acidose metablica pressupe ventilao adequada.

Oxigenoterapia / suporte ventilatrio

A indicao de oxigenoterapia e suporte ventilatrio feita atravs da avaliao clnica
(freqncia respiratria, esforo respiratrio, apnia, cianose, perfuso), da oximetria
de pulso e da gasometria arterial (ver captulo 3.1 Oxigenoterapia e Suporte Respiratrio no RN).

O objetivo manter nveis de PaO2 e PaCO2 normais.

Se indicada a ventilao mecnica, evitar a hipocapnia (PCO2 < 35 mmHg).

Suporte circulatrio

A indicao de suporte circulatrio feita atravs de avaliao clnica (freqncia
cardaca, tempo de reenchimento capilar, amplitude de pulsos, dbito urinrio, presso arterial).

O uso de expansores de volume est indicado quando h sinais de hipovolemia (perda
de volume circulante diminuio da pr-carga), podendo ser usada soluo salina
endovenosa, 10 ml/kg em 15 a 30 minutos; repetir se necessrio.

Infuses rpidas de expansores de volume e solues de bicarbonato de sdio podem
alterar a presso intracraniana e piorar o edema e perfuso cerebral.

O uso de drogas vasoativas est indicado para melhorar a contratilidade e o dbito
cardaco e como vasopressores; dependendo da avaliao clnica pode-se usar a dopamina e/ou a dobutamina (ver captulo 2.6 Falncia Cardaca e Choque).

Crises convulsivas

Para tratamento das crises convulsivas, ver captulo 2.7 Convulso.

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2.2 A SEPSE
A sepse e a meningite continuam sendo as maiores causas de morbidade e mortalidade
em RN, particularmente nos de baixo peso ao nascer.
A sepse um importante fator de risco para seqelas neurolgicas associadas infeco
do sistema nervoso central, hipoxemia secundria ao choque sptico, hipertenso pulmonar
persistente e doena parenquimatosa pulmonar importante.
O tempo considerado para diferenciar o incio precoce ou tardio da sepse varivel e
pode ser de 48, 72, 96 horas at seis dias de vida.

2.2.1 A sepse neonatal precoce

Diretamente relacionada a fatores de risco maternos, gestacionais e/ou do periparto e a
caractersticas do RN, com comprometimento multisistmico e curso clnico muitas vezes
fulminante. Os germes, quando identificados, so os do trato genito-urinrio materno, mais
freqentemente, Streptococcus beta hemoltico do grupo B e Escherichia coli.

Epidemiologia

Fatores de Risco Maternos:
 infeco do trato urinrio no tratada, tratada inadequadamente, ou tratada no ltimo ms de gestao;
 colonizao genital pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B;
 parto prematuro (IG < 37 s);
 ruptura prematura de membranas (antes do incio do trabalho de parto), em gestaes menores que 37 semanas;
 ruptura prolongada de membranas (> 18 h);
 febre intraparto (TA > 37,5 C);
 coriamnionite: dor suprapbica, febre materna (TA > 38,0 C), taquicardia materna
(FC > 100 bpm), taquicardia fetal (FC > 160 bpm), lquido amnitico ftido e alteraes
laboratoriais (leucocitose > 15.000) durante o acompanhamento clnico da gestante.

Fatores de Risco Neonatais:
 prematuridade;
 baixo peso;
 asfixia perinatal.

Microbiologia:
 a incidncia da sepse precoce por Streptococcus do grupo B diminuiu com a implementao da profilaxia antibitica intraparto. Porm a incidncia de sepse precoce
por outros agentes infecciosos no mudou;
 as bactrias entricas gram negativas, E. coli, espcies de Klebsiella e Enterobacter,
Bacteroides fragilis e cocos gram positivos, como estafilococos e enterococos, so
causas importantes de sepse precoce em crianas pr-termo.

Apresentao clnica

A sepse de incio precoce pode se apresentar como bacteremia assintomtica, infeco
generalizada, pneumonia e meningite.
79
79


A dificuldade respiratria o sintoma de apresentao mais comum, variando de taquipnia leve at insuficincia respiratria.

A sepse, freqentemente, evolui com sinais de instabilidade hemodinmica: perfuso
perifrica inadequada, alterao de amplitude de pulsos perifricos, hipotenso, caracterizando o quadro de choque sptico.

Diagnstico diferencial

Cardiopatias congnitas, patologias pulmonares no infecciosas, hemorragias intracranianas, afeces congnitas (TORCHS), malformaes do trato gastrointestinal.

Preveno da sepse precoce por Streptococcus do grupo B

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda que toda gestante
entre 35 e 37 semanas deve ser avaliada para a presena de Streptococcus do grupo B
atravs de cultura reto-vaginal.

O Fluxograma 2 indica os passos para esta avaliao e a indicao da profilaxia antimicrobiana intraparto.

Profilaxia antimicrobiana intraparto:
 est indicada em gestantes com bacteriuria na gravidez atual ou filho anterior com
doena invasiva pelo Streptococcus do grupo B, sem a necessidade de cultura retovaginal prvia;
 o antibitico de escolha a Penicilina G:

dose inicial: 5 milhes, EV;

doses subseqentes: 2,5 milhes, a cada 4 horas (mnimo duas doses), at o nascimento.

 em caso de paciente alrgico utilizar a cefazolina ou eritromicina;

 no est indicada no parto cesreo, sem trabalho de parto e com bolsa ntegra.

Abordagem do recm-nascido
com fatores de risco maternos para sepse precoce

Os fatores de risco associados ao desenvolvimento da sepse de incio precoce tm sido
mais estudados com relao ao Streptococcus do grupo B; no entanto, outras bactrias
do trato genito-urinrio, principalmente E. coli, podem ser responsveis pela doena.

O CDC prope diretrizes bem estabelecidas para abordagem do RN cuja me recebeu
profilaxia antimicrobiana intraparto para Streptococcus do grupo B (Fluxograma 3).

No existe consenso na abordagem do RN de risco para sepse de incio precoce cuja me
no fez profilaxia antimicrobiana intraparto para Streptococcus do grupo B e/ou apresenta fatores de risco associados sepse neonatal por outros agentes bacterianos.

A combinao de fatores de risco aumenta significativamente a probabilidade de infeco; este fato deve ser valorizado diante de uma suspeita clnica de sepse.

O Fluxograma 4 apresenta uma recomendao para a avaliao destes RN. Este fluxograma no substitui o julgamento clnico.

RN de mes em uso de antibiticos para corioamnioite:
 fazer hemograma, PCR, hemocultura, RX de trax e puno lombar;
 iniciar tratamento antimicrobiano emprico.
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2.2.2 A sepse neonatal tardia

Os RN a termo normalmente apresentam quadros clnicos conseqentes s infeces por
Streptococcus do grupo B e gram negativos como Escherichia coli e espcies de Klebsiella; os
RN de baixo peso e ou prematuros e os RN a termo com malformaes congnitas apresentam quadros decorrentes de germes hospitalares relacionados a fatores de risco.

A sepse de incio tardio pode se manifestar alm do perodo neonatal, at trs meses
de vida.

A rpida progresso da infeco, associada alta morbimortalidade e s dificuldades
no diagnstico diferencial, justifica a avaliao laboratorial e incio do tratamento dos
RN com suspeita de sepse.

A meningite consideravelmente mais comum na sepse de incio tardio.

A equipe deve estar alerta para a possibilidade de surtos de infeco quando devero
ser utilizadas tcnicas de isolamento associadas ao tratamento antimicrobiano.

Epidemiologia

Fatores de Risco:
 cateter central;
 ventilao mecnica;
 nutrio parenteral;
 antibitico de amplo espectro;
 interveno cirrgica;
 aleitamento artificial;
 permanncia prolongada na Unidade Neonatal;
 separao da me;
 no cumprimento das normas de infeco hospitalar, como a lavao inadequada
das mos e superpopulao de RN na Unidade Neonatal.

Microbiologia:
 a incidncia da sepse tardia por Streptococcus do grupo B no modificou apesar da
implementao da profilaxia antimicrobiana materna intraparto;
 os germes do trato genito-urinrio so responsveis tambm pela sepse de origem
tardia;
 principais germes: Staphylococcus coagulase negativo (S. epidermides); Staphylococcus aureus incluindo os metilcilina resistente (MRSA); enterococos; gram negativos como Pseudomona, Enterobacter, Klebsiella e Candida albicans.

Apresentao clnica

A observao clnica permanece como a forma mais prtica de diagnstico precoce na
sepse de incio tardio; a percepo do que mudou no RN em relao a algumas
caractersticas:
 dificuldade de aceitao alimentar, suco dbil;
 estase gstrica no lctea, vmitos, distenso abdominal;
81
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 letargia, irritabilidade;
 instabilidade trmica;
 apnia e bradicardia;
 necessidade de aumento da concentrao de oxignio ou de aumento de parmetros da ventilao mecnica;
 mudana da cor de pele (pele rendilhada).

A meningite pode complicar a sepse, com ou sem sintomas neurolgicos especficos
como apnia, convulso e sensrio deprimido.

A sepse, freqentemente, evolui com sinais de instabilidade hemodinmica: perfuso
perifrica inadequada, alterao de amplitude de pulsos perifricos, hipotenso, caracterizando o quadro de choque sptico.

Diagnstico diferencial

Enterocolite necrosante; refluxo gastroesofgico grave; persistncia do canal arterial;
hiperplasia adrenal congnita e erro inato do metabolismo.

Preveno da sepse tardia

Alguns fatores so muito importantes na preveno da sepse tardia:
 cumprimento das normas de controle da infeco hospitalar;
 cumprimento das normas de construo de rea fsica da Unidade Neonatal;
 manuteno de recursos humanos capacitados e em nmero adequados;
 estabelecimento de normas operacionais e da assistncia;
 utilizao da dieta enteral mnima e incentivo ao aleitamento materno;
 incentivo presena da me nos cuidados da criana;
 limitao do uso de antimicrobiano.

2.2.3 A avaliao laboratorial para sepse precoce e tardia

Nenhum teste laboratorial tem sensibilidade e especificidade altas o bastante para
predizer com segurana quais os RN de risco que desenvolvero sepse.

A histria, o exame fsico e a impresso clnica so partes fundamentais de uma avaliao global tanto para indicar, quanto para manter ou suspender um tratamento antimicrobiano.

Um exame laboratorial normal no autoriza ao mdico a suspender uma teraputica
antimicrobiana emprica, se o RN no est clinicamente bem, assim como a presena de
um exame alterado, isoladamente, no suficiente para manter a teraputica.

Cultura de sangue, lquor e urina so padres ouro para confirmar sepse.

Hemograma, PCR e hemocultura devem ser colhidos logo aps a suspeita de sepse; e
12 a 24 horas aps, um segundo hemograma e PCR, se o primeiro foi normal.

A radiografia de trax deve ser realizada precocemente.

A puno liqurica deve ser realizada o mais precocemente possvel na sepse tardia e
em todo RN, sintomtico ou no, que for submetido a tratamento antimicrobiano para
sepse precoce.
82


Outras alteraes laboratoriais como a hiperglicemia e acidose metablica podem estar presentes.

Hemograma:
 alteraes mais freqentes: leucocitose, com predomnio de neutrfilos jovens; leucopenia; neutropenia absoluta e trombocitopenia;
 leucopenia (< 5.000), neutrfilos absolutos (< 1.000) e relao neutrfilos imaturos/nmero total de neutrfilos (I/T) > 0,2 so fortemente associados com a presena de infeco bacteriana;
 alteraes do leucograma devem ser interpretadas no contexto clnico e usadas como
parte de um todo para avaliar o risco de sepse;
 a neutrofilia e a relao I/T elevada podem estar presentes na asfixia, aspirao de
mecnio, pneumotrax, doena hemoltica;
 a neutropenia e/ou trombocitopenia podem ocorrer em RN de mes com sndrome
hipertensiva.

Protena C Reativa (PCR):
 til para monitorizao da resposta inflamatria: a tendncia de modificao das
concentraes sricas deste marcador pode alertar sobre o surgimento de um processo infeccioso em um paciente de risco para sepse e para avaliar a teraputica.

Hemocultura:
 pelo menos uma cultura de sangue deve ser solicitada quando h suspeita de sepse;
 o sangue deve ser obtido preferencialmente de stios perifricos;
 0,5 a 1,0 ml de sangue deve ser inoculado em meio de cultura;
 o crescimento do patgeno, geralmente, evidente dentro de 48 horas; C. albicans
pode demorar 3 a 5 dias para crescer em meio de cultura sangunea; crescimento em
meio de cultura de mais de um germe sugere contaminao;
 se o resultado duvidoso, nova amostra de sangue deve ser obtida para cultura;
 se uma amostra de sangue de um cateter intravascular for usada para cultura, na
suspeita de sepse relacionada ao cateter, obter uma amostra de sangue de outro
stio concomitantemente. Se ambas as culturas ou somente a de sangue perifrico
for positiva a bacteremia provvel; se apenas a amostra do cateter positiva a
colonizao provvel.

Lquor:
 obter rotina de lquor: glicose, citologia, protenas, gram e cultura;
 obter glicemia no momento da puno liqurica.

2.2.4 O tratamento

Abordagem teraputica da sepse deve incluir um programa de controle de infeces
envolvendo a equipe obsttrica, neonatal e a comisso de controle de infeces hospitalares, sob a coordenao da diretoria clnica da instituio.
83
83


O tratamento de suporte inclui controle trmico, assistncia ventilatria e suporte

hemodinmico, nutricional e metablico.

A combinao de ampicilina e um aminoglicosdeo, usualmente gentamicina, para cobertura de Streptococcus do grupo B e E. coli na sepse precoce, recomendvel.

O tratamento para sepse de incio tardio varia de acordo com a prevalncia dos microrganismos e deve ser discutido com a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
(CCIH) local. Deve-se incluir cobertura para organismos hospitalares como S. aureus e
S. epidermidis, alm de organismos entricos gram negativos.

Considerar o uso de cefalosporinas, cefotaxime ou ceftazidma, para o tratamento da
meningite.

Sepse fngica cada vez mais freqente na unidade neonatal. Se h suspeita de candidase sistmica, a terapia anti-fngica deve ser associada at resultados de exames.

Se h suspeita de infeco por anaerbios, como na enterocolite necrosante perfurada,
associar cobertura antimicrobiana especfica.

A deciso de manuteno da terapia antimicrobiana para o RN com sepse presumida e
cujos resultados de culturas foram negativos deve considerar:
 se a criana est clinicamente bem e h razo para acreditar que a infeco foi uma
causa improvvel dos sinais iniciais, o tratamento deve ser interrompido;
 se a condio clnica do RN permanece indefinida e ainda h suspeita de um processo infeccioso, a terapia deve ser continuada. Bacteremia pode no estar presente no
momento de coleta do sangue para cultura.

Esquema de antibiticos para sepse e meningite*

GERME

ANTIBITICO

Tempo de ATB
Bacteremia

Tempo de ATB
Meningite

Streptococcus do grupo B

Ampicilina ou penicilina G

10 - 14 dias

21 dias

E. coli

Ampicilina e gentamicina
ou cefotaxime

14 dias

21 dias

S. coagulase negativa

Vancomicina

7 dias

21 dias

Enterobacter
Klebsiella

Cefotaxime
ou Cefepime
ou Meropenen e gentamicina

14 dias

21 dias

Enterococos

Ampicilina
ou Vancomicina e gentamicina

10 dias

21 dias

Pseudomonas

Ceftazidima e gentamicina

14 dias

21 dias

S. aureus

Oxacilina
ou Vancomicina

10 - 14 dias

21 dias

*As doses da maioria dos antibiticos dependem da idade gestacional e idade ps-natal.

Durao do tratamento

Sepse sem envolvimento focal: 7 a 10 dias.

Meningite: 14 a 21 dias.

Pneumonia: 10 a 14 dias para Streptococcus do grupo B e bactrias entricas usuais.

Infeco do trato urinrio: 10 a 14 dias.
84

AMICACINA
 Ao: inibidor bactericida da sntese protica, atuando nos ribossomas microbianos.
 Dosagem: IM, EV (30 - 60 minutos):

0 - 4 semanas, < 1.200 g: 7,5 mg/kg/dose, a cada 18 - 24 h

RN < 7 dias: 1.200-2.s000 g: 7,5 mg/kg/dose, a cada 12 h; > 2.000 g: 7,5 - 10 mg/kg/dose, a cada 12 h;

RN 7 dias: 1.200 - 2.000 g: 7,5 - 10 mg/kg/dose, a cada 8-12 h; > 2.000 g: 10 mg/kg/dose, a cada 8 h;

Efeitos colaterais:
Renais (reversvel ou irreversvel): proteinria, hematria, cilindros granulosos, oligria, aumento dos nveis sricos da
creatinina e uria, hipercalemia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia.
Otolgicos (reversvel ou irreversvel): perda de audio.
Neuromusculares ou neurolgicos: bloqueio neuromuscular (paralisia muscular e apnia), fraqueza, tremores, nistagmo,
parestesia, ambliopia, convulso, letargia, depresso respiratria.
Alrgicos: prpura, rash, prurido, urticria, angioedema, edema larngeo, febre, anafilaxia.
Hematolgicos: anemia, leucopenia, leucocitose, agranulocitose transitria, plaquetopenia, eosinofilia, aumento ou diminuio da contagem de reticulcitos.
Gastrointestinais: nusea, vmito, perda de peso, estomatite, aumento dos nveis de enzimas hepticas, hepatomegalia,
necrose heptica.

Advertncias: efeitos ototxicos so aditivos ou sinrgicos com outras drogas que tambm os causam, como furosemida.
Efeitos nefrotxicos so tambm acentuados por outros agentes potencialmente nefrotxicos, como cefalosporinas, vancomicina ou anfotericina.

Monitorao dos nveis sricos permite adequar a dose, diminuindo possibilidade de efeitos colaterais.

Apresentao/Preparao: a concentrao da soluo de infuso no deve ser maior que 5mg/ml.
AMPICILINA

Ao: Ver penicilina G.

Dosagem: IM, EV (15-30 minutos)
 RN < 7 dias: < 2 kg: 50 mg/kg/dose, 2 doses; meningite: 100 mg/kg/dia, cada 12 h;
2 kg: 75 mg/kg/dose, 3 doses; meningite: 150 mg/kg/dia, cada 8 h
Meningite por Streptococcus do grupo B: 200 mg/kg/dia, cada 8 h
 RN 7 dias: < 1.200 g: 50 mg/kg/dia, cada 12 horas; meningite: 100 mg/kg/dia, cada 12 h
1.200 - 2.000 g: 75 mg/kg/dia, cada 8 horas; meningite: 150 mg/kg/dia, cada 8 h
2 kg: 100 mg/kg/dia, cada 6 horas; meningite: 200 mg/kg/dia, cada 6 horas
Meningite por Streptococcus do grupo B: 300 mg/kg/dia, cada 6 horas

Efeitos colaterais: ver penicilina G.

Outros: diarria (mais comum), colite pseudomembranosa.
ANFOTERICINA B

Ao: antibitico da classe dos macroldeos polinicos, cuja ao fungisttica ou fungicida depende da concentrao da
droga ou da sensibilidade do fungo; por ligar-se ao ergosterol da membrana do fungo, altera sua permeabilidade e
permite o escape dos componentes intracelulares e a morte celular subseqente.

Dosagem:
Dose diria: 0,5 - 1 mg/kg/dia, EV, em infuso de 2-6 horas. Reconstituir 50 mg com 10 ml de ABD e, a seguir, diluir na
proporo de 0,1 mg/ml em SGI.
Dose cumulativa total:
 Fungemia associada a cateter: 10 - 15 mg/kg, alm da remoo do cateter colonizado.
 Endocardite ou infeco do SNC: 40 - 50 mg/kg.
 Outras infeces disseminadas: 25 - 30 mg/kg.

Efeitos colaterais: febre e tremores (50%), mal-estar, anorexia, nusea, vmito, mialgia, flebite, hipocalemia, hipomagnesemia, acidose tubular renal, insuficincia renal (80% dos casos; em geral, reversvel) ou heptica, alergia, plaquetopenia,
leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, leucocitose, hemorragia digestiva, hipotenso ou hipertenso, distrbios da coagulao, rash, prurido, dficit auditivo, zumbido.

Superdosagem: parada cardiorrespiratria associada com BAV, bradicardia grave, arritmias, broncoespasmo, hipertenso pulmonar e edema pulmonar.

Advertncias: monitorao diria de potssio, magnsio, uria, creatinina, bilirrubinas, fosfatase alcalina e aminotransferases at a estabilidade na dose de manuteno; monitorao semanal dos mesmos exames at o final do tratamento.
Hemograma semanal. Suspender o tratamento caso a uria ultrapasse 40 mg/dL, creatinina > 3 mg/dL ou a funo
heptica se torne alterada. A hipocalemia aumenta o risco de intoxicao digitlica. A administrao simultnea com a

85
85

carbenicilina pode exacerbar a hipocalemia. A anfotericina pode aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina e dos
aminoglicosdeos.

Apresentao/Preparao: a concentrao da soluo de infuso no deve ser maior que 0,1mg/ml. Sua diluio em
soluo fisiolgica causa precipitao.
CEFEPIMA

Ao: cefalosporina de 4 gerao.

Dosagem: 50 mg/kg/dose, duas ou trs doses, EV ou IM.

Efeitos colaterais: ver cefotaxima.

Contra-indicaes: ver cefotaxima.

Advertncia: no infundir junto com aminoglicosdeo.
CEFOTAXIMA

Ao: cefalosporina de 3 gerao. Age por inibio da sntese da parede celular bacteriana, de uma maneira similar s
penicilinas.

Dosagem: IM ou EV
 RN < 7 dias: < 2.000g: 100 mg/kg/dia, duas doses; 2000kg: 100 - 150 mg/kg/dia, duas a trs doses
 RN 7 dias: < 1.200g: 100 mg/kg/dia, cada 12 h; 1.200 - 2.000 g: 150 mg/kg/dia, cada 8 h; 2.000g: 150 - 200 mg/kg/
dia, cada 6 - 8 h;

Efeitos colaterais: reao de hipersensibilidade (rash, urticria, eosinofilia, febre, anafilaxia), nusea, vmito, diarria,
neutropenia, leucopenia, alterao do nmero e/ou disfuno plaquetria, hipoprotombinemia, aumento das aminotrasnferases, nefrotoxicidade, colite pseudomembranosa, tromboflebite, abscesso estril e/ou dor no local da injeo, teste de
Coombs falso-positivo).

Contra-indicaes: alergia a qualquer das cefotaxima.

Advertncias: contedo de sdio = 2,6 mEq/g.
CEFTAZIDIMA

Ao: cefalosporina de 3 gerao. Ver cefotaxima.

Dosagem: IM, EV
 RN < 7 dias: < 2,0 kg: 100 mg/kg/dia, cada 12h;
2,0 kg: 100 - 150 mg/kg/dia, cada 8 - 12h;
 RN 7 dias: < 1.200 g: 100 mg/kg/dia, cada 12 h;
1.200 g: 150 mg/kg/dia, cada 8 h.

Efeitos colaterais: ver cefotaxima.

Contra-indicaes: ver cefotaxima.

Advertncias: 1,0 g do medicamento contm cerca de 2,3 mEq Na.
CEFTRIAXONA

Ao: cefalosporina de 3 gerao. Ver cefotaxima.

Dosagem: IM ou EV
 RN < 7 dias: 50 mg/kg/dia, dose nica diria;
 RN 7 dias: < 2.000 g: 50 mg/kg/dia, dose nica;
2.000 g: 50 - 75 mg/kg/dia, dose nica.

Efeitos colaterais: ver cefotaxima. Pode ser causa de barro biliar e de colecistite.

Contra-indicaes: ver cefotaxima. Evitar o uso de ceftriaxona em hepatopatas com colestase.

Advertncias: contedo de Na = 2,6 m Eq/g.
GENTAMICINA

Ao: ver amicacina.

Dosagem: IM, EV (30 minutos a 2 horas).

RN prematuros < 7 dias: <1.000 g: 3,5 mg/kg/dose, cada 24 h; 1.000 - 1.200 g: 2,5 mg/kg/dia, cada 18 - 24 h; >1.200 g:
2,5 mg/kg/dia, cada 12 h.

RN prematuros 7 dias: <1.000 g: 3,5 mg/kg/dose, cada 24 h; 1.000 - 1.200 g: 2,5 mg/kg/dose, cada 18 - 24 h; 1.200 2.000 g: 2,5 mg/kg/dose, cada 8 - 12 h; >2.000 g: 2,5 mg/kg/dose, a cada 8 h.

RNT: 2,5 mg/kg/dose a cada 8 horas.

Efeitos colaterais: ver amicacina.

Advertncias: ver amicacina.

86

MEROPENEM

Ao: lactmico carbapnico de largo espectro do mesmo grupo de imipenem.

Dosagem:
Sepse: 20 mg/kg/dose a cada 12 horas, em infuso lenta (30 minutos)
Meningite e infeces causada por espcies de Pseudomonas: 40 mg/kg/dose a cada 8 horas em infuso lenta (30 minutos)

Crianas > de 3 meses: 20 mg/kg/dose, em 3 doses/dia, IM ou EV.

Meningite e infeces graves: 40 mg/kg/dose em 3 doses/dia (mxima: 6 g/dia).
RN: 10 - 15 mg/kg/dia, em 3 doses, EV.
RNPT: 10 - 15 mg/kg/dia, em 3 doses, EV.

Efeitos colaterais: eritema e dor no local da injeo, flebite, rash, urticria, anafilaxia, febre, nusea, vmito, diarria,
candidase oral ou perineal, glossite, colite pseudomembranosa, eosinofilia, leucopenia, agranulocitose, anemia, hepatite, disfuno renal, confuso mental. Provoca menos convulso que o imipenem.
OXACILINA

Ao: ver Ampicilina. As penicilinas antiestafiloccicas so resistentes hidrlise pela maioria das -lactamases
estafiloccicas.

Dosagem = IM, EV (10 - 15 minutos)
 RN < 7 dias: < 2,0 kg: 50 mg/kg/dia, em 2 doses; 2,0 kg: 75 mg/kg/dia, em 3 doses;
 RN 7 dias: 2,0 kg: 100 mg/kg/dia, em 3 doses; 2,0 kg: 150 mg/kg/dia, em 3 - 4 doses.

Efeitos colaterais: ver Ampicilina.

Contra-indicaes: ver Ampicilina.
PENICILINA G

Ao: inibe a sntese da parede celular bacteriana, por acilao da transpeptidase e ruptura do anel -lactmico, resultando na perda da estabilidade da parede celular rgida e ruptura osmtica da bactria.
Dosagem: IM ou IV

RN 1 semana:
 PN 2.000 g: 50.000 U/kg/dia, em 2 doses (de 12/12 horas); Meningite: 100.000 U /kg/dia, em 2 doses, de 12/12
horas;
 PN > 2.000 g: 75.000 U/kg/dia, em 3 doses, de 8/8 horas; Meningite: 150.000 U/kg/dia, divididos em 3 doses
 Meningite por estreptococcus do grupo B: IV, 250.000 - 450.000 U/kg/dia divididos em 3 doses de 8 em 8 horas
 Sfilis congnita: 100.000 U/kg/dia, em 2 doses, de 12/12 horas.

RN com > 1 semana:
 < 1.200g: 50.000 U/kg/dia, cada 12 horas; Meningite: 100.000U /kg/dia, cada 12 horas
 1.200 - 2.000g: 75.000 /kg/dia, cada 8 horas; Meningite; 150.000 U /kg/dia, cada 8 horas
 > 2.000 g: 100.000 U/kg/dia, cada 6 horas; Meningite: 200.000 U/kg/dia, cada 6 horas
 Meningite por estreptococcus do grupo B: IV, 450.000 U/kg/dia, divididos em 4 doses, de 6 em 6 horas.
 Sfilis congnita: 150 000 U /kg/dia, em 3 doses, de 8 em 8 horas.

Efeitos colaterais: reao de hipersensibilidade: rash, urticria, febre, anafilaxia.
Outros: depresso medular, distrbios hemorrgicos, hepatite, distrbios gastrointestinais (diarria e colite pseudomembranosa), nefrite intersticial. Em grandes doses pode causar letargia, confuso mental, convulses. Flebite, tromboflebite,
dor e reao inflamatria no local da injeo. Coombs falso-positivo.

Contra-indicao: histria de hipersensibilidade a qualquer penicilina.

Advertncias: 1.000.000 de unidades contm 1,7 mEq de potssio. O teste cutneo com injeo de pequena quantidade de
Penicilina G tambm apresenta riscos de reaes graves. Usar com cautela em pacientes asmticos ou com passado
alrgico importante. Pode ocorrer reao alrgica cruzada com outras penicilinas e cefalosporinas. Pode ocorrer reao de
Herxheimer no tratamento da sfilis.
PENICILINA G BENZATINA

Ao: ver Penicilina G.

Dosagem: IM
RN: 50.000 U/kg, dose nica, IM.

Efeitos colaterais: ver Penicilina G.

Contra-indicaes: ver Penicilina G.

Advertncias: ver Penicilina G.
PENICILINA G PROCANA

Ao: ver Penicilina G.

Dosagem:
RN: 50.000 U/kg/dia, dose nica diria, IM.

87
87


Efeitos colaterais: ver Penicilina G.

Outros: pode causar abscessos estreis nos locais das injees; reaes procana: reaes alrgicas, estimulao do
SNC, convulses, depresso miocrdica e distrbios de conduo e vasodilatao sistmica.

Contra-indicaes: ver Penicilina G.

Advertncias: ver Penicilina G.
VANCOMICINA

Ao: glicopeptdeo complexo que inibe a sntese da parede celular de microorganismos sensveis.

Dosagem: EV (60 minutos ou mais)
 RN < 7 dias: < 1.200 g: 15 mg/kg/dia, em 1 dose; 1.200 g: 30 mg/kg/dia, em 2 doses.
 RN 7 dias: < 1.200 g: 15 mg/kg/dia, em 1 dose; 1.200 g: 30 - 45 mg/kg/dia, em 2 - 3 doses.

Efeitos colaterais: alergia (febre, rash, anafilaxia), ototoxicidade, nefrotoxicidade, tromboflebite no local da injeo. Rash,
calafrios de febre durante a infuso (sendo necessrio adio de esterides soluo, em alguns casos). Neutropenia
aps uso prolongado (mais de 3 semanas)

Contra-indicaes: histria de hipersensibilidade ao medicamento.

Advertncias: usar com cautela em pacientes com insuficincia renal, ajustando a dose de acordo com clearande de
creatinina.

Administrao com aminoglicosdeo potencia a toxicidade renal de ambas as drogas. Nveis sricos devem ser monitorados para prover nveis teraputicos adequados da droga (eliminao varivel para cada indivduo). A eliminao da
droga reduzida em 50%, quando ela usada com indometacina ou nos recm-nascidos. Infuso EV rpida pode causar
hipotenso grave com rash na face, no pescoo, no trax e nos braos, acompanhado por broncoespasmo, dispnia,
prurido e, s vezes, parada cardaca.

Apresentao/Preparao: disponvel em frascos de 500 mg; rescontitua um frasco de 500 mg em 10 ml (concentrao de
50mg/ml). Para infuso a diluio de 5mg/ml deve ser alcanada rediluindo a dose a ser administrada em soluo
glicosada ou fisiolgica.
Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005.

88

Fluxograma 2 - Abordagem da parturiente para preveno da

doena perinatal por Streptococcus do Grupo B (adaptado, CDC-2002)

Parturiente acolhida na maternidade


Bacteriria na gravidez
atual ou filho anterior com doena invasiva
pelo estreptococo do grupo B ?
NO
SIM

Fez cultura reto-vaginal para estreptococo

do grupo B entre a 35 e a 37 sem.?

SIM


NO
ou
Resultado
desconhecido


Avaliar o resultado

Alguma das seguintes condies?

Nascimento < 37 semanas

Rotura de membrana 18 h
o

TA intraparto 37,5
C

NO

POSITIVO

NEGATIVO

Rotina de
assistncia
ao RN

Profilaxia
antimicrobiana
materna
intraparto

SIM


Observao clnica
do RN por pelo
menos 48h

Profilaxia antimicrobiana
materna intraparto

89
89

Fluxograma 3 Abordagem do recm-nascido cuja

me recebeu profilaxia antimicrobiana
para Streptococcus do Grupo B (adaptado, CDC-2002)

Me recebeu profilaxia completa intraparto para estreptococo do grupo B


Avaliar sintomatologia

RN ASSINTOMTICO

RN SINTOMTICO


Idade Gestacional

RN TERMO

RN PR-TERMO


Fazer: hemograma, PCR, hemocultura




Hemograma alterado (leuccitos < 5000 ou

relao I/T > 0,2) ou PCR positivo ?

Fazer: hemograma,
PCR, hemocultura,
RX de trax e
puno lombar

SIM

NO

Observao clnica por pelo menos 48 horas


Presena de sintomas?

NO

SIM

90

Iniciar tratamento
antimicrobiano
emprico
imediatamente

Fazer: hemograma, PCR, hemocultura,

RX de trax e puno lombar
(se j foi realizado antes,
somente completar a propedutica)


Rotina de
assistncia ao RN

Fluxograma 4 - Abordagem do recm-nascido com

fatores de risco maternos para sepse precoce
Presena de fatores de risco:

Me no recebeu profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B quando indicado;

Febre Materna intraparto (TA > 37,5C);

ITU no tratada, tratada inadequadamente ou tratada no ltimo ms de gestao;

Bolsa rota > 18 horas.


Presena de sintomas?

SIM

NO

Idade Gestacional

RN TERMO

RN PR-TERMO


Fatores de Risco

UM fator
de risco

MAIS de um
fator de risco

Observao clnica
por 48 horas

Fazer: hemograma, PCR, hemocultura



SIM

Fazer: hemograma,
PCR, hemocultura,
RX de trax e
puno lombar

Hemograma alterado
(leuccitos < 5000 ou
relao I/T > 0,2)
ou PCR positivo?


Sintomas?

NO


Iniciar tratamento
antimicrobiano
emprico imediatamente

NO


Rotina de
assistncia ao RN

Observao
clnica por pelo
menos 48 h

SIM


Fazer Rx de trax e puno
lombar e iniciar tratamento
antimicrobiano emprico

91
91

Fluxograma 5 - Abordagem do recm-nascido

com supeita de sepse tardia

RN com fatores de risco para sepse


Presena de sintomas?

SIM

NO


Fazer: hemograma, PCR,
hemocultura, RX de trax, lquor
(rotina e cultura) e urocultura


Avaliar o resultado


SEM ALTERAES


Observao clnica e repetir hemograma
e PCR em 12 24 horas


Hemograma alterado

ou
ou

PCR positivo

Avaliar o resultado

cultura (sangue ou lquor

ou urina) positiva


SEM
ALTERAES


Iniciar antibitico e
tratamento de suporte

92

Observao clnica e
rotina de assistncia ao RN

2.3 OS DISTRBIOS RESPIRATRIOS

2.3.1 A avaliao do RN com dificuldade respiratria
Histria
Diante de um recm-nascido com dificuldade respiratria importante obter dados da
histria que podem ajudar no diagnstico:

Prematuridade.

Lquido amnitico meconial.

Asfixia perinatal.

Procedimentos de reanimao.

Ruptura prolongada de membranas ou outros fatores de risco para infeco.

Diagnstico pr-natal de m-formaes.

Exame fsico
Os distrbios respiratrios apresentam manifestaes clnicas semelhantes que refletem
o trabalho respiratrio dos recm-nascidos.

O RN deve ser avaliado continuamente considerando que o momento de aparecimento e intensidade dos sinais e sintomas diferem.

Clinicamente, o RN apresenta, independente da etiologia, um quadro muito uniforme
e inespecfico constitudo por taquipnia (FR > 60 irpm), retraes torcicas, batimento de aletas nasais, gemncia e cianose. Pode tambm apresentar crises de apnia.

Exames complementares

Aps estabilizao inicial do RN obtenha, to logo possvel, uma radiografia do trax,
que ser importante no diagnstico diferencial.

Outros exames: considerar a necessidade de realizao de outros exames:
 glicemia capilar;
 glicemia plasmtica (se necessrio), clcio srico, sdio srico, potssio srico, hematcrito, leucograma total e diferencial, contagem de plaquetas;
 hemocultura, cultura de urina e de lquor;
 outros de acordo com a avaliao clnica.

2.3.2 A monitorizao
Clnica
O escore de Downes (Quadro 17) um bom indicador para uma contnua avaliao da
dificuldade respiratria.
93
93

Quadro 17 Escore de Downes

Sinal Clnico

Cianose

Ausente

Presente, em ar ambiente

Presente, em FiO2 40%

Retraes

Ausente

Leve

Moderada/grave

Gemido

Ausente

Entrada de ar

Adequada

Diminuda

Pouco audvel

Freqncia Respiratria

< 60

60 a 80

> 80 ou apnia

Audvel com estetoscpio Audvel sem estetoscpio

Escore:
> 4 dificuldade respiratria
> 8 insuficincia respiratria

Depois da histria e do exame fsico, o prximo passo monitorizar o RN, preferencialmente por mtodos no-invasivos.

Oximetria de pulso (SaO2)

um mtodo no-invasivo de medio da saturao de oxignio no sangue arterial e
da frequncia de pulso.

Avalia a saturao de oxignio de maneira contnua, com boa acurcia, dentro dos
limites geralmente preconizados para o RN de 90 a 95%.

Tcnica para o uso do oxmetro de pulso:
 utilizar o sensor mais adequado possvel;
 alinhar os diodos, fonte de luz e fotodetector, de maneira que eles fiquem diametralmente opostos um em relao ao outro;
 ajustar o sensor confortavelmente pele, de maneira que no prejudique a circulao sangunea, utilizando uma fixao adequada;
 proteger o sensor da luz, pois luminosidade externa excessiva pode prejudicar a leitura;
 ajustar os limites mximos e mnimos de alarme aps obter uma leitura confivel. Os
limites de alarme devem ser individualizados para cada paciente e patologia;
 procurar alternar os stios para a colocao do sensor, a cada quatro a seis horas,
para evitar a leso de pele.

Limitaes da oximetria de pulso:
 dependncia do pulso arterial: dificuldade para captar a onda de pulso na presena
de choque, m perfuso perifrica, edema;
 risco de hipxia: a correlao da saturao de oxignio com os nveis de PaO2
menor quando a saturao est abaixo de 90%;
 risco de hiperxia: o oxmetro de pulso no permite uma estimativa adequada dos
nveis de PaO2 em saturaes superiores a 95%;
 interferncia externa: movimentos da criana e luz externa podem interferir com a
leitura da saturao de oxignio;
 risco de queimaduras e leses isqumicas se o sensor for mantido no mesmo local
durante muito tempo ou se a compresso for muito intensa.
94

Gasometria arterial
No prioridade na abordagem inicial do recm-nascido, mas em algum momento ser
necessria para avaliar o grau de comprometimento pulmonar como para avaliar a resposta a
uma determinada teraputica.

o melhor mtodo disponvel par avaliar as condies de ventilao e de oxigenao
do RN, mas os valores obtidos refletem a situao no momento da coleta.

As amostras de sangue podem ser obtidas pela puno intermitente das artrias radial,
ulnar, temporal, tibial posterior ou pediosa; via de regra sempre puncionar as artrias
mais perifricas.

A artria radial direita e as temporais fornecem a medida da oxigenao do sangue prductal, que apresenta o maior ndice de oxigenao.

Fatores que interferem nos valores da gasometria arterial:
 presena de bolhas de ar no interior da seringa: aumenta a pO2 e pH e diminui a
pCO2 (as alteraes se relacionam com o tempo que as bolhas de ar permanecem em
contato com o sangue);
 demora no processamento da amostra de sangue: diminuio da pO2 e aumento da
pCO2, devido ao metabolismo celular;
 excesso de heparina na seringa: reduo nos valores de pCO2 e diminuio no excesso
de base, com pequena alterao no pH;
 choro e hiperventilao do RN: diminuio dos valores de pCO2 e pO2.

Valores de normalidade da gasometria arterial so mostradas no quadro:

Quadro 18 Parmetros gasomtricos a serem seguidos

durante a oxigenioterapia (adaptado de Goldsmith e Karotkin, 2003)
IG < 28 sem

IG: 28 a 40 sem

RNT e HPPN

DBP

pH

7,25 (7,20 nas

primeiras 12 h)

7,25 (7,20 nas

primeiras 12 h)

7,35

7,35 a 7,45

PaCO2

45 a 60

45 a 60

40 a 50

55 a 65

PaO2

45 a 70

45 a 70

60 a 80

50 a 80

IG = idade gestacional, HPPN = hipertenso pulmonar persistente, DBP = displasia broncopulmonar

2.3.3 A abordagem do RN com dificuldade respiratria

Princpios gerais
As medidas gerais seguem os princpios bsicos do tratamento de qualquer RN criticamente doente, incluindo acesso venoso, controle trmico e monitorizao completa.

95
95

Quadro 19 Princpios para a abordagem de neonatos

com dificuldade respiratria
OBJETIVO

CUIDADOS

Mdicos e enfermeiras treinados e equipamento de Notificao das alteraes para que se institua tratamento precoce.
monitorizao.
Manter o RN em ambiente termoneutro.
Evitar a hipotermia e hipertemia.
Manter temperatura entre 36 e 37 C.

Diminuir o consumo de O2 e produo de CO2.

Minimizar os procedimentos de rotina.

Manipulao mnima.

Evitar quedas iatrognicas da PaO2, hipertenso e bradicardia

Dieta suspensa enquanto houver instabilidade.

Evitar complicaes: aspirao, enterocolite necrosante.

Hidratao venosa de acordo com a necessidade de cada Preencher as necessidades hdricas, parte das necessidades calricas e reduzir o risco de sobrecarga fluda.
paciente.
Monitorizar a respirao, a FC e a temperatura.

Evitar e tratar precocemente episdios de apnia que

levam hipoxemia e acidemia.

Administrao controlada de oxignio, aquecido e umi- Evitar grandes oscilaes da FiO e a hipotermia.
2
dificado.
Monitorizar gases arteriais e equilbrio cido-bsico.

Manter PaO2 entre 50 e 80 mmHg e avaliar necessidade

de tratamento da acidose metablica.

Tentar manter o pH > 7,25; se PaCO2 > 55 mmHg ou Evitar maior deteriorao do quadro clnico.
PaO2 < 50 mmHg procure mudar a forma de tratamento.
Monitorizar estado hemodinmico: perfuso, FC e PA.

Excluir e tratar precocemente a hipovolemia.

Enquanto o RN estiver grave diminuir lentamente a FiO2 Evitar queda abrupta na PaO .
2
e/ou outros parmetros ventilatrios.
Seja cauteloso com o uso de NaHCO3.

Evitar efeitos colaterais (hipernatremia, hemorragia intracraniana etc).

Monitorizao da glicemia, do hematcrito e dos ons.

Corrigir os distrbios hidroeletrolticos e a anemia.

Monitorizar volume urinrio, uria e creatinina sricas.

Avaliao da funo e do fluxo sanguneo renais.

Monitorizar sinais de infeco.

Tratamento precoce da sepse neonatal.

Registrar todas as observaes, intercorrncias e exames Permitir um melhor acompanhamento do RN; procedimento importante tambm do ponto de vista mdicorealizados em ficha prpria.
legal.

Manuseio da hipoxemia

Diante de um RN com dificuldade respiratria e hipoxemia oferea oxignio e avalie a
assistncia ventilatria:
 administrao de O2: aquecido e umidificado;
 mtodos: Hood, cateter nasal, mscara, CPAP ou ventilao com presso positiva
(ver captulo 3.1 Oxigenioterapia e Suporte Respiratrio no RN).

96

2.3.4 Condies clnicas que causam dificuldade respiratria

Quadro 20 Principais causas de distrbios respiratrios
Causas que requerem
tratamento clnico

Causas que requerem

tratamento cirrgico

Taquipnia transitria

Pneumotrax

Doena da membrana hialina

Hrnia/eventrao diafragmtica

Aspirao de mecnio

Atresia de esfago com ou sem fstula TE

Pneumonia/sepse

Enfisema pulmonar

Hipertenso pulmonar persistente

Derrame pleural

Policitemia/hiperviscosidade

Leses csticas

Edema pulmonar

Leses expansivas

Hipoplasia pulmonar

Cardiopatias

Desordens de vias areas (superiores, inferiores,

larngea)

Hipoglicemia

Paralisia de nervo frnico

Hipovolemia

Alteraes do sistema nervoso central

Doena da membrana hialina

Principal patologia pulmonar neonatal, podendo evoluir para a insuficincia respiratria.

Resulta de uma inadequada produo, estocagem e liberao de surfactante.

Fatores de risco:
 prematuridade (a incidncia da SDR inversamente proporcional IG);
 sexo masculino;
 fatores pr e perinatais: hemorragia materna, filho de me diabtica, doena hipertensiva da gravidez, retardo de crescimento intra-uterino, asfixia perinatal, partos traumticos, gemelaridade;
 fatores ps-natais: hipovolemia, hipotermia, alteraes metablicas, choque e hipoxemia prolongada.

Sinais e sintomas:
 taquipnia;
 gemncia audvel sem estetoscpio;
 batimento de aletas nasais;
 retraes;
 balano traco-abdominal;
 cianose;
 murmrio vesicular diminudo;
 dimetro antero-posterior do trax diminudo;
 diurese diminuda.

Evoluo:
 insuficincia respiratria progressiva, de incio precoce ou dentro das primeiras 6
horas de vida;
 agravamento progressivo entre o 2 e 3 dias;
97
97

 aps 72 horas o quadro comea a regredir (o aumento do volume urinrio um sinal

indicativo deste perodo);
 uso precoce do CPAP, ventilao mecnica e especialmente surfactante exgeno podem mudar o curso da doena.

Radiografia de trax:
 hipoinsuflao pulmonar (volume pulmonar pequeno para o tamanho do RN);
 parnquima pulmonar com aspecto granuloso, padro retculo-granular difuso (vidro modo);
 extenso perifrica de broncogramas areos, particularmente nos lobos superiores.

Saturimetria/gases arteriais:
 hipoxemia;
 acidose respiratria ou metablica.

Preveno:
 reduo do risco e da gravidade da DMH: uso de corticide pela me com gestao
entre 24 - 34 semanas e com risco de parto prematuro, devendo o parto ser adiado
por pelo menos 24 horas, para efeito da droga. O tratamento consiste de 2 doses de
betametasona, via intramuscular, a cada 24 horas ou 4 doses de dexametasona, via
intramuscular a cada 12 horas. Os efeitos benficos comeam 24 horas aps o inicio
da terapia e perduram por sete dias.

Tratamento:
Medidas de suporte:
 descritas acima no Quadro 19;
Oxignio/suporte ventilatrio:
 ajustar a FiO2 e parmetros de ventilao para manter nveis de gases sanguneos
aceitveis (primeiras 72 horas): pH entre 7,25 a 7,35; PaO2 entre 45 a 70 mmHg; PaCO2
entre 45 a 60 mmHg (evitar PaCO2 abaixo de 40 mmHg) e satO2 entre 89 a 93%;
 ver Captulo 3.1 Oxigenioterapia e Suporte Respiratrio no RN.
HOOD:
 indicado naqueles pacientes que conseguem manter a respirao espontnea, iniciando-se; com uma FiO2 entre 0,4 e 0,6;
 necessria uma cuidadosa monitorizao atravs de observao clnica, oximetria
de pulso e gasometria para no atrasar teraputicas mais efetivas.
CPAP nasal:
 a instituio precoce pode reduzir a necessidade de suporte ventilatrio mecnico e
conseqentemente a incidncia da morbidade pulmonar a longo prazo;
 indica-se de acordo com as condies clnicas (desconforto respiratrio moderado a
grave), com escore de Downes maior que 4, independente de gases arteriais ou se
necessria uma FiO2 maior que 0,6 em Hood para se manter uma PaO2 entre 45 a 70
mmHg ou SatO2 entre 89 e 93%, mantendo escore de Downes menor que 4.
Ventilao mecnica:
 indicada quando h agravamento clnico com escore de Downes maior que 8, ou
se os nveis de PaCO2 esto aumentando rapidamente ou esto acima de 60 mmHg,
98

ou se a PaO2 menor que 50 mmHg em vigncia de uma FiO2 entre 0,6 a 1,0, ou
na presena de acidose (pH < 7,20) respiratria ou metablica, ou diante de
apnia;
 a estratgia ventilatria mais utilizada a ventilao mandatria intermitente, atravs de respiradores convencionais ciclados tempo, limitados presso e de fluxo
contnuo;
 a doena, na fase aguda, cursa com diminuio da complacncia, com pouca alterao da resistncia de vias areas; portanto utilize tempo inspiratrio curto e frequncia respiratria alta. Mas lembre-se que na fase de recuperao h melhora da complacncia;
 considere o uso de fluxo entre 6 e 8 l/min, FiO2 suficiente para SatO2 entre 89 e 93%,
presso inspiratria suficiente para expandir o trax, presso expiratria de 4 a 6
cmH2O, frequncia respiratria entre 30 e 60 ciclos por minuto, tempo inspiratrio
de 0,3 segundos e tempo expiratrio maior que 0,3 segundo;
 os ajustes dos parmetros so realizados de acordo com a observao da expansibilidade da caixa torcica (suave), oximetria de pulso e gasometria objetivando manter
PaO2 entre 50 e 70 mmHg, PaCO2 entre 45 e 60 mmHg e pH > 7,25.
Surfactante:
 a reposio com surfactante foi um avano na teraputica da DMH; vrios estudos
evidenciam que a administrao do surfactante tem impacto sobre a gravidade da
doena diminuindo a mortalidade, melhorando a oxigenao arterial e diminuindo a
incidncia de extravasamento de ar;
 indicao:

diagnstico clnico/radiolgico da DMH;

necessidade de ventilao com FiO2 0,40 para manter a PaO2 entre 45 e 70 mmHg
ou SatO2 entre 89 e 93%.

dose: iniciar com 100 mg/kg de fosfolipdios (manter esta dose se houver necessidade
de retratamento) e considere doses maiores se DMH grave, prximas de 150 mg/kg.
O melhor resultado ocorre dentro das primeiras 4 horas de vida. No entanto, no
est contra-indicada a sua administrao quando, por algum motivo, no tiver sido
feita a reposio dentro desse prazo, desde que seja feita dentro das 24 - 48 horas
de vida;

a necessidade de outras doses deve ser individualizada e recomenda-se um intervalo
mnimo entre as doses de aproximadamente 6 horas, lembrando que no existem
evidncias das vantagens do uso de doses superiores a quatro:

indicao da 2 dose: necessidade de Presso mdia das vias areas > 8 e/ou FiO2
0,30 para manter uma PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 89 e 93 %, 6 a 12
horas aps a primeira dose. Deve-se sempre afastar a possibilidade de sndrome
de escape de ar, pneumonia congnita, persistncia de canal arterial e hipertenso pulmonar persistente neonatal.

cuidados importantes:

tratamento suportivo bsico visando: normovolemia, equilbrio hidroeletroltico, tratamento de infeces, ambiente trmico neutro, sedao que garanta conforto ao
RN e adaptao ao ventilador;
99
99

aps intubao, certificar-se da posio do tubo (situado entre a T3 e T4);

na presena de hipotenso e/ou choque, corrigir e estabilizar o paciente antes da

reposio com o surfactante.

Taquipnia transitria do RN
 Representa uma forma leve de edema pulmonar, resultante de uma alterao transitria
na adaptao respiratria neonatal.
 Relaciona-se com retardo na eliminao do lquido pulmonar fetal.
 Fatores de Risco:

parto cesreo sem trabalho de parto prvio;

nascimento prematuro ou prximo ao termo;

uso de anestsicos e/ou analgsicos;

asfixia perinatal;

filho de me diabtica.
 Sinais e sintomas:

freqncia respiratria aumentada (80 - 120 irpm);

cianose (discreta);

ocasionalmente, retraes e gemidos.
 Evoluo:

melhora progressiva entre 1 a 5 dias, mas a maioria melhora dentro das primeiras 24 - 48
horas de vida.
 Radiografia de trax:

congesto vascular para-hilar centrfuga e bilateral;

hiperaerao leve a moderada;

cissurite.
 Saturimetria/gases arteriais:

hipoxemia;

acidose ou alcalose podem estar presentes.
 Preveno:

evitar hiperidratao materna;

preferir o parto vaginal, sempre que possvel;

usar criteriosamente drogas analgsicas/sedativas.
 Tratamento:
Medidas de suporte:

descritas acima no Quadro 19;
Oxignio/suporte ventilatrio:

a indicao de oxignio inalatrio e suporte ventilatrio feita de acordo com a avaliao da dificuldade respiratria (Boletim de Silverman-Andersen) e oxigenao arterial;

manter pH entre 7,25 a 7,40; PaO2 entre 45 a 70 mmHg; PaCO2 entre 45 a 60 mmHg
e SatO2 entre 89 a 93%;
100


normalmente, utiliza-se apenas oxignio inalatrio (Hood), ocasionalmente CPAP

nasal (ver captulo 3.1 Oxigenioterapia e Suporte Respiratrio no RN);

nos casos que evoluem com hipertenso pulmonar pode ser necessria ventilao
mecnica.

Aspirao de mecnio
 a aspirao de lquido amnitico com mecnio que pode ocorrer ainda intra-tero,
por meio de movimentos respiratrios tipo gasping, ou ao nascimento, atravs dos
primeiros movimentos respiratrios do RN.
 A eliminao do mecnio intra-tero evento raro. Mas, quando ocorre, resulta basicamente de dois mecanismos: asfixia que desencadeia estmulo vagal com aumento do
peristaltismo e relaxamento de esfncter anal ou pela maturidade fetal (gestaes
maiores que 42 semanas).
 Fatores de risco:

RN a termo ou ps-termo;

doenas maternas: DHEG, hipertenso arterial, diabetes, doena cardiovascular, doena
pulmonar crnica;

restrio de crescimento intra-uterino;

asfixia;

parto prolongado ou laborioso;

prolapso de cordo;

apresentao plvica.
 Patognese:

o mecnio dentro do trato respiratrio provoca obstruo total de vias areas levando a atelectasia, associada com obstruo parcial levando a reas de hiperinsuflao. Pode ocorrer sndrome de extravasamento de ar;

reao inflamatria que desencadeia edema, pneumonite qumica e vasoconstrio
arterial pulmonar;

pode ocorrer infeco secundria, pois o mecnio inibe a atividade bactericida dos
neutrfilos;

o mecnio, por ao dos sais biliares, provoca leso do pneumcito tipo II, com
diminuio da produo de surfactante.
 Sinais e sintomas:

sinais de ps-maturidade e de impregnao meconial na pele, nas unhas e no cordo umbilical;

taquipnia, retraes intercostais, gemidos;

diminuio da entrada de ar;

cianose;

aumento do dimetro antero-posterior do trax.
 Evoluo:

deve-se considerar que na origem da aspirao de mecnio existiu uma asfixia de
grau e durao varivel. O tratamento de cada uma das complicaes que a asfixia
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produziu fundamental para a melhora do quadro respiratrio e para o prognstico

final;

a insuficincia respiratria, na grande maioria dos casos, pode ser bem tratada com
os atuais meios de cuidado intensivo e, aps dois ou trs dias, h uma clara melhora
clnica, se no houve a ocorrncia de complicaes.
 Saturimetria/gases arteriais:

hipoxemia;

hipercapnia;

acidose respiratria e metablica.
 Radiografia de trax:

infiltrado alveolar bilateral grosseiro (aspecto algodonoso ou nodular) com hiperareao;

pneumomediastino, pneumotrax;

atelectasia, enfisema.
 Preveno:

muito importante que o obstetra avise ao pediatra quanto presena de mecnio
no lquido amnitico e que este tenha a preparao e o treinamento necessrio para
atender ao RN no momento do nascimento.
 Tratamento:
Medidas de suporte:

descritas acima no Quadro 19;
Oxignio/suporte ventilatrio:

oferea oxignio para manter nveis de PaO2 entre 50 a 70 mmHg;

o suporte ventilatrio deve ser cuidadoso e criterioso pelos riscos de complicaes.
CPAP nasal

o CPAP deve ser indicado precocemente, apesar de reas de hiperinsuflao, se o
recm-nascido tem dificuldade respiratria moderada no acompanhada de hipertenso pulmonar;

utilize presses entre 3 e 5 cmH2O e FiO2 mxima de 0,60; se no melhorar, indicar
ventilao mecnica.
Ventilao mecnica

a ventilao mecnica convencional est indicada na falha do CPAP nasal, nos casos
de hipoxemia severa e persistente (PaO2 < 50 mmHg), em pacientes muito lbeis e
PaCO2 > 60 mmHg, principalmente se for acompanhada de um pH < 7,20;

a doena cursa com resistncia expiratria aumentada e complacncia pouco diminuda, portanto utilize tempo expiratrio mais longo;

considere o uso de fluxo entre 6 e 8 l/min, FiO2 de 0,6 a 1, presso inspiratria entre
20 e 25 cmH2O, presso expiratria de 4 a 5 cmH2O, frequncia respiratria entre 30
e 60 cpm, tempo inspiratrio de 0,3 segundo e tempo expiratrio maior que 0,5
segundo;
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os ajustes dos parmetros so realizados de acordo com a observao da expansibilidade da caixa torcica (suave), oximetria de pulso e gasometria objetivando manter
PaO2 entre 50 e 70 mmHg, PaCO2 entre 45 e 60 mmHg e pH > 7,25;

a ventilao de alta frequncia est indicada quando h falha na ventilao convencional ou quando h sindrome de extravasamento de ar grave.
Surfactante:

no tem uso rotineiro, mas parece que o tratamento com surfactante exgeno pode
ser uma teraputica complementar da insuficincia respiratria do RN com aspirao meconial;

indicado nos casos de hipxia severa. Deve ser administrado precocemente e em
altas doses (150 mg/kg) devido ao intenso processo inflamatrio.
Vasodilatador pulmonar:

indicado nos casos de aspirao meconial associada com hipertenso pulmonar
persistente, sendo o mais utilizado o xido ntrico que, por via inalatria, tem ao
relaxante especfica na musculatura vascular pulmonar;

a alcalinizao pode ser utilizada nos servios que no dispem de xido ntrico.
Utiliza-se infuso contnua de bicarbonato de sdio para manter o pH entre 7,50 e
7,55, com monitorizao rigorosa da funo cardaca.
Antibiticos:

o uso de antibiticos discutvel, mas deve ser indicado em todos os RN com evoluo clnica desfavorvel.

Pneumonia
 A pneumonia congnita pode ser adquirida pelo feto via transplacentria ou atravs de
infeco ascendente do trato genital, antes ou durante o trabalho de parto (esta a
forma mais comum).
 A pneumonia nosocomial relaciona-se com a taxa de infeco hospitalar.
 Nas infeces congnitas, os principais agentes etiolgicos so Streptcococcus grupo B
beta-hemoltico e E. coli.
 Nas infeces aps os primeiros dias de vida, aparecem os germes hospitalares, como
Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus aureus e epidermidis, E. coli e
Candida albicans.
 Fatores de risco:

pr-natal: aspirao de lquido amnitico infectado;

ruptura prolongada de membranas (> 18horas);

trabalho de parto prolongado;

manipulao obsttrica excessiva;

infeco materna ou febre (por exemplo, infeco do trato urinrio);

lquido amnitico purulento ou ftido;

ps-natal: prematuridade, assistncia ventilatria, sexo masculino, defeitos congnitos (mielomeningocele).
103
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 Sinais e sintomas:

taquipnia;

gemido;

cianose;

apnia;

sinais de choque;

acidose metablica sem uma etiologia clara;

hipo ou hipertermia;

letargia;

petquias.
 Radiografia de trax:

padro retculo-granular difuso com broncograma areo;

infiltrado unilateral ou bilateral, que pode progredir para reas de opacificao confluente;

derrame pleural.
 Outros exames:

podem ser importantes como o leucograma, dosagem de PCR e hemocultura.
 Tratamento:
Medidas de suporte:

descritas acima no Quadro 19;
Oxignio/suporte ventilatrio:

oxignio, CPAP e ventilao mecnica de acordo com as condies clnicas do RN
(ver captulo 3.1 Oxigenioterapia e Suporte Respiratrio no RN).
Antibioticoterapia:

utilizam-se antibiticos de amplo espectro. Para a pneumonia de incio precoce ou
congnita inicia-se com Ampicilina e Aminoglicosdeo por 10 ou mais dias dependendo da evoluo;

para a pneumonia nosocomial utilizar antibiticos de acordo com agentes prevalentes (ver captulo 2.2 A Sepse).

Hipertenso pulmonar persistente

 Sndrome clnica que se caracteriza por aumento da resistncia vascular pulmonar produzindo presso elevada da artria pulmonar, curto-circuito (shunt intracardaco) direita-esquerda de sangue no oxigenado atravs do canal arterial patente e/ou forame oval e hipoxemia sistmica grave.
 Fatores de risco:

freqentemente associa-se a outras patologias, especialmente asfixia, aspirao de
mecnio e hrnia diafragmtica;

ocorre particularmente no RN de termo ou ps-termo, como tambm no RN prtermo com insuficincia respiratria;
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outros fatores: hipxia crnica, uso de inibidores de prostaglandinas na me para

impedir o parto prematuro, sndrome de Potter, oligodrmnio, hipotermia, hiperviscosidade sangnea, pneumonia por Streptococcus beta-hemoltico, entre outros.
 Etiopatogenia:

vasoconstrio pulmonar aguda (por exemplo: acidose, hipxia, pneumonia, hiperviscosidade);

aumento da camada muscular lisa das arterolas pulmonares (por exemplo: estresse
perinatal, aspirao);

diminuio do nmero de vasos sangneos pulmonares com excessiva muscularizao das artrias (por exemplo: hrnia diafragmtica);

outros fatores, como alterao gentica que leva deficincia na produo de xido
ntrico.
 Sinais e sintomas:

marcada labilidade: cianose (diminuio de saturao) com qualquer tipo de
estresse;

cianose que no apresenta melhora significativa com a administrao de oxignio;

grande labilidade da PaO2 mesmo sem uma variao significativa da FiO2; pequenas
diminuies dessa podem produzir, s vezes quedas muito grandes da PaO2, de difcil recuperao;

dificuldade respiratria caracterizada por taquipnia, tiragem intercostal, entre outros;

sopro de insuficincia mitral ou tricspide;

os sinais e sintomas geralmente esto associados doena de base.
 Radiografia de trax:

quando h patologia pulmonar, aparecero os sinais prprios da mesma;

na forma idioptica, aparecero campos pulmonares livres e mais escuros, devido
diminuio do fluxo pulmonar.
 Outros exames:

ecocardiografia com Doppler o recurso diagnstico mais importante; mostra os
curtos-circuitos da direita para a esquerda atravs do ducto e do forame oval e excluir, na maioria dos casos, a presena de alteraes estruturais do corao. A determinao dos intervalos sistlicos direito e esquerdo permite uma estimativa da funo ventricular e da resistncia vascular sistmica e pulmonar;

eletrocardiograma: importante para pesquisar sinais de isquemia miocrdica e ajuda na excluso ou suspeita de uma cardiopatia congnita;

teste de hiperxia: consiste em colocar o RN em FiO2 100 % durante um perodo de
dez minutos. Aps este perodo de tempo, colhe-se uma gasometria arterial. Quando
a PaO2 maior que 100 mmHg, sugere doena parenquimatosa pulmonar. Se for
menor que 100 ou 50 mmHg, suspeita-se de cardiopatia congnita com shunt fixo
ou resistncia vascular pulmonar alta;

PaO2 pr e ps-ductal: para verificar a possibilidade de shunt atravs do canal arterial,
colhe-se uma amostra de sangue simultaneamente da artria radial direita ou temporal (pr-ductal) e da artria radial esquerda, umbilical ou das extremidades inferiores (ps-ductal). Uma PaO2 pr-ductal 20 mmHg comparada com a ps-ductal
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considerada significante para a presena do shunt atravs do canal arterial. Tcnica

semelhante pode ser feita com o oxmetro de pulso: diferena de SatO2 pr e psductal > 5%, desde que SatO2 esteja entre 70 e 95%. A ausncia dessa diferena no
exclui o diagnstico, j que o shunt pode estar no forame oval.
 Tratamento:
Medidas de suporte:

descritas acima no Quadro 19;

o critrio de manipulao mnima crucial no manejo da hipertenso pulmonar
persistente;

o reconhecimento do papel relativo dos componentes vasculares, pulmonares e cardacos na contribuio da hipoxemia fundamental para uma adequada teraputica.
Oxignio:

oferea O2 para manter nveis de PaO2 acima de 50 mmHg, nas crianas a termo, se
possvel manter uma PaO2 de aproximadamente 100 mmHg, para evitar que a variabilidade da PaO2, prpria desse quadro, produza perodos de hipxia que o agravem;

a FiO2 deve ser diminuda muito cuidadosamente, na medida em que melhora a PaO2
(por volta do 3o dia).
Suporte ventilatrio:

recomendado que se ventile de uma forma mais convencional, evitando a hiperventilao, com aparelhos de fluxo contnuo, ciclados a tempo e limitados presso;

importante individualizar a estratgia ventilatria, de acordo com doena pulmonar concomitante;

os ajustes dos parmetros so realizados objetivando manter SatO2 pr-ductal entre
89 e 93%, PaO2 entre 50 e 70 mmHg, PaCO2 entre 40 e 60 mmHg e pH > 7,25;

o perodo crtico de maior instabilidade respiratria de aproximadamente 3 a 5
dias, nessa fase evitar reduzir rapidamente o suporte ventilatrio.
Suporte hemodinmico:

monitorizar rigorosamente o estado hemodinmico e considere o suporte hemodinmico se:

acidose metablica na ausncia de hipoxemia: BE > -10 ou HCO3 < 15mEq/l;

hipocontratilidade miocrdica ao ecocardiograma;

dbito urinrio < 1 ml/kg/hora;

presso arterial mdia persistentemente abaixo de 50 mmHg;

tempo de enchimento capilar > 3 segundos;

presena de ondas de pulsos deformadas na oximetria de pulso;

diferena de 10 ou mais batimentos entre as frequncias de pulso e cardaca;

frequncia cardaca persistentemente acima de 160 bpm ou abaixo de 100 bpm;

presso venosa central abaixo de +3 ou acima de +8 cmH2O;

iniciar com drogas vasoativas: dopamina, caso no haja melhora hemodinmica associar dobutamina. O expansor de volume utilizado se necessrio. A adrenalina
deve ser utilizada nos casos de hipotenso refratria.
Alcalinizao:

a alcalinizao (diminui a resistncia vascular pulmonar) alcanada com a infuso
endovenosa de bicarbonato de sdio atingindo nveis de pH entre 7,50 e 7,60;
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est indicada nos casos de hipertenso pulmonar persistente grave: ndice de oxigeno > 20(MAP x FiO2 /PaO2) e PaCO2 60 mmHg;

inicia-se com um ataque de 1 a 2 mEq/kg seguida de manuteno de 0,5 a 1 mEq/kg/hora
de soluo com concentrao de 0,25 a 0,30 mEq/ml. Aumenta-se gradativamente a
dose conforme a necessidade;

suspender a alcalinizao se aps 4 horas de pH > 7,50: PaO 2 < 50 mmHg ou
SatO 2 < 89% ou ndice de oxigenao > 20 ou sdio srico > 150 mEq/l.
Analgesia, sedao e paralisia muscular:

recomenda-se o uso de drogas analgsicas como fentanil ou morfina considerando
que os recm-nascidos so submetidos a procedimentos dolorosos que podem liberar mediadores vasoconstritores;

se necessrio, pode-se fazer uso de sedativo, midazolam;

o uso de agentes paralisantes deve ser excepcional, pois pode comprometer a relao ventilao-perfuso, piorando a hipoxemia assim como dificulta avaliao de piora
clnica.
Antibioticoterapia:

recomenda-se o uso de antibiticos considerando a gravidade do quadro clnico.
Vasodilatador pulmonar:

o xido ntrico est indicado se o ndice de oxigenao 25.
 Prognstico:

depende da intensidade e da persistncia do shunt da direita para a esquerda, da
doena associada e da disponibilidade teraputica.

Pneumotrax
 Extravasamento de ar dos alvolos para o espao pleural. Pode ser espontneo ou
secundrio asfixia neonatal, tcnicas de reanimao, doenas respiratrias (DMH,
aspirao meconial e pneumonia), ventilao assistida.
 Sinais e sintomas:

pode ser assintomtico;

deve ser suspeitado em qualquer RN com distrbio respiratrio, cuja condio clnica deteriora subitamente;

taquipnia que pode ser acompanhada de gemido, palidez ou cianose;

assimetria do trax;

alterao dos rudos respiratrios, com diminuio da entrada de ar;

desvio do ictus cordis;

distenso abdominal secundria ao deslocamento do diafragma;

sinais de choque.
 Radiografia de trax:

colapso total ou parcial do pulmo;

deslocamento do mediastino;

retificao do diafragma do lado afetado;

faixa rdio-transparente de ar separando o pulmo da parede torcica do lado afetado;
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as incidncias ntero-posteriores e de perfil so teis, sendo a incidncia em decbito lateral (mantendo o lado do pneumotrax suspeito para cima) capaz de evidenciar pneumotrax menos volumoso.
 Tratamento:

conservador: adequado para crianas assintomticas sem doenas pulmonares subjacentes. Envolve a observao clnica criteriosa, acompanhamento radiolgico seriado e medidas para evitar o choro. Nestes casos geralmente h resoluo em 24 a 48
horas. Evita-se utilizar O2 a 100% com o intuito de acelerar a reabsoro do pneumotrax;

puno aspirativa: procedimento teraputico e diagnstico na criana criticamente
enferma;

drenagem torcica: necessria nos quadros de extravasamento contnuo de ar em
RN com distrbio respiratrio levando insuficincia respiratria e em RN submetidos
a suporte ventilatrio com presso positiva.

Apnia da prematuridade
 Ausncia de fluxo nas vias area superiores com durao superior a 20 segundos. A
apnia patolgica se, independente da durao, ela seguida de bradicardia e/ou
cianose.
 Classificao:

apnia central: cessao total de movimentos respiratrios e conseqentemente de
fluxo de ar nas vias areas superiores;

apnia obstrutiva: cessao de fluxo de ar nas vias area superiores na vigncia de
movimentos respiratrios ativos;

apnia mista: episdio de apnia central seguido por episdio obstrutivo ou episdio obstrutivo seguido por uma apnia central.
 Fatores predisponentes:

controle da respirao: no RN a resposta hipoxemia bifsica com hiperventilao
inicial seguida de depresso ventilatria. Este um fator que agrava muitas apnias,
pois o RN entra em um ciclo vicioso apnia-hipxia-apnia, levando depresso
maior da respirao. Alm disso, quanto mais imaturo o RN, maior a imaturidade
do sistema nervoso central, com poucas sinapses e poucas ramificaes dendrticas;

sono e alteraes da caixa torcica: o sono determina diferenas importantes na
respirao, pois os RNPT (< 32 semanas) passam cerca de 80 % do seu sono no
perodo REM. Este perodo se caracteriza por uma respirao irregular, intercalada
por muitas pausas respiratrias e apnias. Alm disto, durante o sono REM h inibio central de todos os msculos posturais do corpo, assim o tnus muscular fica
bastante diminudo (inclusive no nvel dos msculos das vias areas superiores).
 Etiologia:

fatores relacionados com a ocorrncia de apnias e possveis mecanismos fisiolgicos envolvidos:

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persistncia do canal arterial: hipxia e/ou fadiga muscular;

anemia: hipxia;

hipoglicemia: central, falta de substrato para os msculos respiratrios;

hipocalcemia: central, falta de substrato para os msculos respiratrios;

Iinfeco: hipoxemia? Aumento da taxa metablica, inibio central;

prematuridade: imaturidade do sistema nervoso central, fadiga muscular;

instabilidade trmica: estmulos aferentes inibitrios;

patologia intracraniana: efeito direto nos centros respiratrios;

refluxo gastroesofagiano: reflexo inibitrio ao nvel das vias areas superiores;

drogas: depresso do sistema nervoso central;

em muitos RN no definimos uma causa relacionada e, portanto, a apnia denominada idioptica.

 Diagnstico:

o diagnstico deve ser feito a partir da classificao (central, obstrutivo ou misto) e
da etiologia;

orientao diagnstica geral:

histria e exame clnico detalhado;

condies ambientais: temperatura, privao de oxignio e posicionamento do

RN;

exame de triagem para hipoglicemia (glicemia capilar) e hematcrito;

dosagem de sdio, potssio, clcio e magnsio;

hemograma e PCR (rastreamento para sepse);

gasometria arterial;

radiografia do trax;

ultra-sonografia transfontanelar.

 Outros exames:

phmetria do esfago ou estudo radiolgico para refluxo;

ecocardiografia com Doppler na suspeita de persistncia do canal arterial.
 Tratamento:
Orientao geral:

o mais importante a monitorizao do RN e o registro adequado do nmero, durao e tipo de episdio;

antes de iniciar o tratamento fundamental tentar estabelecer um fator etiolgico;
se no se consegue, a apnia do tipo idioptico e no h dvidas quanto ao incio
do tratamento.
Princpios bsicos:

corrigir distrbios metablicos ou outras patologias intercorrentes e checar condies ambientais (o controle trmico crtico; evitar hipo ou hipertermia);

verificar a posio do RN e se o pescoo no est fletido ou tendendo a fletir sobre o
tronco;

verificar tambm se no h obstruo das vias areas superiores por secreo e assegurar que as vias areas estejam sempre prvias;

afastar infeco neonatal. Em casos de apnia/infeco pode ser necessrio o suporte ventilatrio at reverso do quadro infeccioso (48 a 72 horas);

evitar perodos de hipoxemia: oxignio em baixas concentraes (FiO2 = 0,23 - 0,25)
um excelente estimulante respiratrio;
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registrar adequadamente episdios com durao, tipo, freqncia e repercusses

fisiolgicas. importante tambm registrar se o episdio foi relacionado a algum
procedimento (por exemplo: aspirao de vias areas ou alimentao) ou posio
do RN, bem como as manobras que foram necessrias para a reverso do evento;

estabelecer critrios para tratamento: 3 ou mais episdios/24 horas que necessitem
ventilao com bolsa e mscara;

as apnias leves, com pouca repercusso cardiovascular e que necessitam somente
estmulo tctil podem ser, na maioria das vezes, observadas.
Medidas teraputicas:

Xantinas: teofilina (usualmente na forma de aminofilina) e cafena que estimulam o
sistema nervoso central, com efeito no nvel do centro respiratrio e melhoram a
contratilidade do diafragma.

Quadro 21 Tratamento da apnia

da prematuridade com Xantinas
AMINOFILINA
Via de administrao
Dose de ataque

Inicialmente intravenosa

Nveis teraputicos

Oral

4 a 6 mg/kg (infuso lenta em 30 minu- 10 mg/kg de cafena base (20 mg/kg de

tos, diluda em gua destilada ou soro citrato de cafena).
glicosado).

1 a 3 mg/kg a cada 8 ou 12 horas;

Dose de manuteno

CAFENA

2,5 a 5 mg/kg de cafena base a cada 24

horas;

A manuteno deve ser iniciada 24 hoA manuteno deve ser iniciada 8 a 12 ras aps a dose de ataque;
horas aps a dose de ataque.
Obs: 2 mg citrato de cafena = 1 mg cafena base.
5 a 10 mcg/ml

8 a 20 mcg/ml

Monitorize a FC e nveis glicmicos periodicamente durante a terapia de dose

de ataque;

Monitorize o nvel srico antes da 5a dose,

monitorize a FC e suspenda ou reduza a
No administre a prxima dose se FC > dose se a FC > 180 bpm;
180 bpm (afastadas outras causas);
Avalie por agitao e resposta teraputica.
Aps terapia de manuteno, monitorize
o nvel srico no dia 4 e depois 2 x/sem,
e sempre que suspeitar de toxicidade.
Avalie por agitao e intolerncia alimentar;

Monitorizao

Reaes adversas

Sangramento gastrintestinal, arritmias, Agitao, vmitos, taquicardia;

Arritmias e convulses com overdose.
convulses, taquicardia, hiperglicemia

Suporte ventilatrio:

CPAP nasal: indicado em RN com apnias recorrentes, mesmo em uso de xantinas ou
se os episdios de apnia so demorados e/ou freqentes. A ao do CPAP discutvel: manter perviabilidade de vias areas, estimulao aferente (a presso positiva
na hipofaringe e a distenso das vias areas podem levar a estmulo de receptores
perifricos que alimentariam a atividade dos centros respiratrios);

ventilao mecnica: indicada para o tratamento de apnias refratrias ao tratamento clnico, farmacolgico e com o CPAP, principalmente em dois grupos:

110

RN de qualquer peso e idade gestacional com infeco grave;

RN de peso inferior a 1.000 g.

2.3.5 Doena pulmonar crnica do RN / Displasia broncopulmonar

Conceito
 Baseia-se na idade gestacional e evoluo clnica:
1. RNPT < 32 semanas de gesto ao nascimento, dependentes de oxigenioterapia com
36 semanas de idade gestacional corrigida.
2. RN 32 semanas de gesto ao nascimento, dependentes de oxigenioterapia aps
28 dias de vida ps-natal. Inclui RN que requerem suporte ventilatrio crnico:

pneumonia;

aspirao meconial;

anomalias gastrintestinais;

doenas cardacas.

Fatores de risco
 PN < 1.250 g.
 Prticas clnicas: hiper-hidratao venosa nos primeiros dias de vida e volutrauma e
barotrauma associados ventilao mecnica nos pulmes imaturos.
 Shunt persistente atravs do canal arterial.
 Infeco perinatal ou intra-uterina.
 Hiper-reatividade familiar de vias areas.
O pulmo interrompe seu crescimento, o parnquima destrudo e aparecem as alteraes enfisematosas.

Clnica
 Quadro varivel de dificuldade respiratria, com dependncia prolongada de oxignio
suplementar.

Laboratrio
 Hipoxemia e hipercarbia, com eventual compensao metablica para a acidose respiratria.

Quadro radiolgico
 Depende do estgio da doena; inicialmente apresenta-se semelhante ao quadro radiolgico da doena da membrana hialina evoluindo com opacificao difusa dos campos pulmonares e posteriormente com reas de hiperaerao e reas de atelectasias.
 Alteraes cardacas podem ocorrer com hipertrofia ventricular direita, se houver desenvolvimento de cor pulmonale, e hipertrofia ventricular esquerda, se ocorrer hipertenso sistmica.

Oxigenao adequada previne a falncia biventricular.

A saturao de oxignio deve ser mantida entre 90 e 95%.
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Profilaxia
 Evitar prematuridade, orientando a gestante a fazer um controle pr-natal conforme o
preconizado pelo MS/Brasil, controlando principalmente a hipertenso e tratando a
infeco do trato urinrio.
 Uso de corticide antenatal, na iminncia de parto prematuro.
 Utilizao do surfactante pulmonar nas primeiras horas de vida no RN com doena da
membrana hialina.
 Assistncia ventilatria adequada, mantendo parmetros ventilatrios mais fisiolgicos, evitando hiperxia.
 Tratamento do canal arterial precocemente.
 Nutrio parenteral precoce.
 Nutrio enteral mnima com leite materno.

Tratamento
 Aporte hdrico:

evitar sobrecarga hdrica, recalculando o volume de acordo com a idade gestacioanl
e peso, dias de vida, ambiente trmico, co-morbidades e evoluo clnica;
 Nutrio:

adequao progressiva do aporte calrico entre 130 140 cal/kg/dia, controlando o
crescimento e desenvolvimento.
 Diurticos:

iniciar com furosemida, 0,5 a 1 mg/kg/dia, IV ou oral durante 3 a 7 dias; se houver
resposta clnica ou radiolgica (extubao, reduo da necessidade ou suspenso de oxignio, melhora radiolgica com reduo do edema pulmonar), substituir por hidroclorotiazida, 1 a 3 mg/kg/dia, em 2 doses, associada espironolactona, 1 a 3 mg/kg/dia.
 Reposio de eletrlitos:

monitorar Na, K, Ca, Cl, gasometria quando em uso de diurticos e corticides.
 Transfuso de concentrado de hemcias:

manter hematcrito entre 30 - 35%.
 Broncodilatadores:

usar em episdios de broncoespasmo. Fenoterol, 1 gota com SF 0,9%, 5 ml em nebulizao de 8 em 8 horas.
 Corticides:

tm sido usado cada vez menos e somente em casos que no respondem s outras
medidas teraputicas, devido ao risco de comprometimento neurolgico, alm de
outros efeitos colaterais, como sangramento de trato gastrintestinal, perfurao intestinal, hiperglicemia, glicosria, hipertenso arterial, imunossupresso, supresso
adrenocortical.
 Quadros associados que precisam ser considerados e tratados:

infeco;

retinopatia da prematuridade;

doena osteometablica;

refluxo gastroesofgico.

112

Fluxograma 6 Abordagem do RN com dificuldade respiratria

RN com sinais e sintomas de

dificuldade respiratria


Avaliar ESCORE de DOWNES


0a3


Avaliar
SATO2

4a8

>8

Oxigenioterapia

INSUFICINCIA
RESPIRATRIA

Normal

Alterado

SATO2

VPP com bolsa e

mscara (no faa este
procedimento na suspeita
de hrnia diafragmtica).

Abordagem inicial:
aquecimento, posicionamento,
aspirao, acesso vascular,
aspirao da via digestiva
(SOG aberta), monitorizar.

Intubao e
ventilao assistida

Oxigenioterapia

Monitorizar

Avaliar necessidade de
suporte respiratrio

Referenciar para
Unidade Neonatal de
Cuidados Intensivos

Propedutica para diagnstico, considerando os fatores de risco.

Observao
clnica

Iniciar tratamento especfico.

113
113

FATORES
DE RISCO

Parto cesrio sem trabalho de parto

prvio. Prematuridade limtrofe, prxima ao termo. Analgesia materna importante. Anestesia geral. Hidratao
parenteral materna generosa

SINAIS E
SINTOMAS*

taquipnia

retraes, intercostal e xifide

gemido expiratrio, batimentos de
aletas nasais e balano traco abdominal (ocasionalmente)

cianose (discreta, ocasional)

Incio nas primeiras 6 h de vida com

agravamento progressivo, podendo evoluir para insuficincia respiratria;
Evoluo positivamente modificada
com a administrao do surfactante

DIAGNS- SAT. /
TICO
GASES ART.

RX TRAX

Prematuridade
Filho de me diabtica
Hemorragia materna
Asfixia perinatal

EVOLUO
CLNICA

Quadro 22 Distrbios respiratrios doena da

membrana hialina, taquipnia transitria e pneumonia

taquipnia
retraes, intercostal e xifide
batimento de aletas nasais
balano traco-abdominal
gemido expiratrio
cianose
murmrio vesicular diminudo

Desconforto respiratrio com predomnio de taquipnia e resoluo nas primeiras 24 a 48 h podendo prolongar-se
at o quinto dia.

Ruptura prolongada de membranas

Trabalho de parto prolongado
Infeco materna ou febre
Liquido amnitico ftido
Prematuridade

taquipnia

retraes, intercostal e xifide

gemido expiratrio

balano toraco-abdominal

cianose

apnia

sinais de choque

hipo ou hipertermia

letargia
Instabilidade clnica podendo evoluir
rapidamente com sinais de insuficincia respiratria e choque quando
no tratada oportunamente

hipoinsuflao pulmonar (volume pulmo
padro reticulo-granular difuso com

nar pequeno para o tamanho do RN)

congesto para-hilar centrfuga
broncogramas areos

parnquima pulmonar: aspecto granulo
hiperaerao perifrica leve a mode-
infiltrado unilateral ou bilateral, que
so, padro retculo-granular
rada
podem progredir para reas de
(vidro modo) difuso

cissurite
opacificao confluente

extenso perifrica de broncogramas are
derrame pleural (pode ocorrer)
os (particularmente nos lobos superiores)

hipoxemia

hipoxemia

acidose respiratria e/ou metablica
acidose respiratria e/ou metablica

DOENA DA MEMBRANA HIALINA

hipoxemia

acidose metablica

TAQUIPNIA TRANSITRIA

PNEUMONIA

TRATAMENTO
ESPECFICO

CUIDAD0S
GERAIS

Considere a necessidade de outros exames: hemograma, PCR, ons, glicemia, hemocultura.

Manter temperatura corporal: minimizar consumo de O2

Manipulao mnima: evitar hipxia, hipertenso, bradicardia

Dieta suspensa: sonda gstrica aberta

Monitorizao: SATO2

Hidratao venosa

Oferta calrica

Corrigir distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos

Oxignio, CPAP e ventilao mec
Oxignio, CPAP e ventilao mecnica de
nica de acordo com as condies
acordo com as condies clnicas do RN(1)
clnicas do RN(1)

Manter estabilidade hemodinmica: infu
Manter estabilidade hemodinmica:
so de aminas (dopamina especialmeninfuso de aminas (dopamina espete) para melhorar a perfuso e o dbito
Oxignio por Hood
urinrio.
cialmente) para melhorar a perfu
Ocasionalmente CPAP nasal

RN grave inicia-se: Ampicilina + Aminoso e o dbito urinrio.
glicosdio.

Pneumonia de incio precoce ou
Considerar o uso de surfactante:
congnita: Ampicilina + Aminogli
Diagnstico clnico/radiolgico de SDR
cosdio

MAP(2) > 8 cmH2O

Pneumonia nosocomial: antibitico

FiO2 > 0,30 0,40
de acordo com agente prevalente.
(REFERENCIAR: UNIDADES NEONATAL DE CUIDADOS INTEGRADOS)
(1) CPAP: indica-se de acordo com as condies clnicas e se necessria FiO2 > 0,60 para se
manter uma PaO2 entre 45 a 70 mmHg.
(1) Ventilao Mecnica: indica-se quando h agravamento clnico, se os nveis de PaCO2 esto rapidamente ou > 60
mmHg, se a PaO2 < 60 mmHg com FiO2 entre 0,6 a 1,0 ou em caso de apnia.
(2) MAP (presso mdia de vias areas) = PPI x Ti + PEEP x Te
Ti + Te
*Acompanhar a evoluo clnica da doena atravs do escore de Downes; considerar as vrias contingncias teraputicas
at esclarecimento diagnstico.

114

DIAGNSSAT. /
TICO
GASES ART.

RX TRAX

SINAIS E
SINTOMAS*

Quadro 23 Distrbios respiratrios sndrome de

aspirao meconial e hipertenso pulmonar persistente

taquipnia
gemidos
retraes intercostais
cianose
dimetro antero-posterior do trax
da entrada de ar

marcada labilidade: cianose ( de saturao) com qualquer tipo de estresse

cianose que no apresenta melhora significativa c/ administrao de O2

dificuldade respiratria progressiva: taquipnia, tiragem
intercostal e outros

sopro de insuficincia mitral ou tricspide

os sinais e sintomas geralmente esto associados doena da base

infiltrado alveolar bilateral grosseiro (aspecto algodonoso ou nodular), hiperareao

pneumomediastino, pneumotrax

atelectasia, enfisema

quando h patologia pulmonar: sinais prprios da mesma

na forma idioptica: campos pulmonares livres e mais escuros ( do fluxo pulmonar)

hipoxemia

hipercapnia

acidose respiratria e metablica

hipoxemia

acidose metablica

SINDROME DE ASPIRAO MECONIAL

HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE

(Considere ECG e Ecocardiograma)

TRATAMENTO ESPECFICO

CUIDADOS
GERAIS

Considere a necessidade de outros exames: hemograma, PCR, ons, glicemia, hemocultura.

Manter temperatura corporal: minimizar consumo de O2

Manipulao mnima: evitar hipxia, hipertenso, bradicardia

Dieta suspensa; sonda gstrica aberta

Monitorizao: SATO2, PNI, FC

Hidratao venosa

Oferta calrica

Corrigir distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos
O2: manter nveis de PaO2 = 50 a 70 mmHg
Ventilao mecnica:

Hipoxemia severa e persistente: PaO2 < 50
mmHg

Pacientes muito lbeis

PaCO2 > 60 mmHg (se pH < 7,20)
Antibitico: se evoluo clnica desfavorvel
Vasodilatador: xido ntrico, se associada com Hipertenso Pulmonar Persistente

O2: manter nveis de PaO2 > 50 mmHg ( FiO2 devagar, na

medida em que melhora a PaO2)
Ventilao mecnica: quando no possvel manter uma
PaO2 estvel, > 50 mmHg
Estabilidade hemodinmica: alguns RN podem necessitar de
infuso de volume e aminas (dopamina, dobutamina)
Paralisia muscular, sedao, analgesia: para ajudar a estabilizar a oxigenao.

(REFERENCIAR: UNIDADES NEONATAL DE CUIDADOS INTEGRADOS)

115
115

Quadro 24 Distrbios respiratrios - Apnia

TRATAMENTO

CUIDADOS
GERAIS

ORIENTAO
DIAGNSTICA

FATORES RELACIONADOS CLASSIFICAO

APNIA
patolgica se, independente da durao, seguida de bradicardia e/ou cianose.

116

CENTRAL:: cessao total de movimentos respiratrios e conseqentemente de fluxo de ar nas vias areas superiores.
MISTA:: episdio de apnia central seguido por episdio obstrutivo ou episdio obstrutivo seguido por uma apnia
central.
OBSTRUTIVA:: cessao de fluxo de ar nas vias areas superiores na vigncia de movimentos respiratrios ativos.
Persistncia do canal arterial: hipxia e/ou fadiga muscular
Instabilidade trmica: estmulos aferentes inibitrios
Anemia: hipxia
Patologia intracraniana: efeito direto nos centros respiratrios
Hipoglicemia: falta de substrato p/ msculos (central)
Refluxo gastroesofageano: reflexo inibitrio ao nvel das vias areas superiores
Hipocalcemia: falta de substrato p/ msculos (central)
Drogas: depresso do SNC
Infeco: hipoxemia, taxa metablica, inibio central
Prematuridade: imaturidade do SNC
Idioptica: causa no definida

dosagem de sdio, potssio, clcio
pHmetria do esfago ou estudo ra
exame clnico detalhado
e magnsio

condies ambientais (temperatura,
diolgico para refluxo.

hemograma e PCR
privao de oxignio e posiciona
Ecocardiografia com doppler na

gasometria arterial
mento do recm-nascido)
suspeita de persistncia do canal

exame de triagem para hipoglicemia
radiografia do trax
arterial.

ultra-sonografia transfontanela
(glicemia capilar)
MONITORIZAO DO RN: saturimetria contnua; controle trmico; posicionamento do RN; perviabilidade de vias areas
TENTAR ESTABELECER FATOR ETIOLGICO: tratamento especfico para a causa
REGISTRAR: freqncia, durao, tipo de episdio; associao com algum procedimento; manobras necessrias para
reverter apnia
Apnias com pouca repercusso cardiovascular, que necessitam somente estmulo
tctil.

Observar

Trs (3) ou mais episdios de apnia/24 horas que necessitem ventilao com bolsa e
mscara

Xantinas: teofilina (usualmente na forma de aminofilina) e cafena

Suporte Ventilatrio:

CPAP nasal: indicado em RN com apnias recorrentes, mesmo
em uso de xantinas ou se os episdios de apnia so demorados
e/ou freqentes
Ventilao mecnica: indicada para o tratamento de apnias refratrias ao tratamento clnico, farmacolgico e com o CPAP
REFERENCIAR: UNIDADE NEONATAL DE CUIDADOS INTEGRADOS

Quadro 25 Distrbios respiratrios pneumotrax

PNEUMOTRAX

CUIDADOS GERAIS

RX TRAX

SINAIS E SINTOMAS

o extravasamento de ar dos alvolos para o espao pleural. Pode ser espontneo ou secundrio.

pode ser assintomtico

taquipnia, gemido, palidez ou cianose
assimetria do trax
da entrada de ar do lado acometido
timpanismo percusso

desvio do ictus cordis, abafamento de bulhas

distenso abdominal secundria ao deslocamento do diafragma

sinais de insuficincia respiratria e choque (pneumotrax hipertensivo)

colapso total ou parcial do pulmo

deslocamento do mediastino
retificao do diafragma do lado afetado
faixa radio transparente de ar separando o pulmo da parede torcica do lado afetado (hipertransparncia)

considere a incidncia em decbito lateral (mantendo o lado do pneumotrax suspeito para cima)
para evidenciar pneumotrax menos volumoso

CONSERVADOR:

PUNO ASPIRATIVA:
DRENAGEM TORCICA:

RN assintomtico, sem doenas pulmonares subjacentes

observao clnica criteriosa

acompanhamento radiolgico seriado

medidas para evitar choro

Procedimento teraputico e diagnstico no RN criticamente enfer-

mo.

RN submetidos suporte respiratrio com presso positiva.

RN com distrbio respiratrio levando insuficincia respiratria.

Considere a necessidade de exames: hemograma, PCR, ons, glicemia, gases arteriais.

(REFERENCIAR: UNIDADE NEONATAL DE CUIDADOS INTEGRADOS)

117
117

2.4 OS DISTRBIOS METABLICOS

2.4.1 Os distrbios do metabolismo da glicose
2.4.1.1 Hipoglicemia
Aps o clampeamento do cordo umbilical ao nascimento, o fornecimento de glicose e
outros nutrientes ao RN interrompido, ocorrendo as seguintes alteraes::
 A concentrao srica de glicose diminui dentro dos primeiros 60 a 90 minutos de
vida.
 Em resposta queda dos nveis sricos de glicose; h aumento dos nveis de epinefrina, norepinefrina e glucagon e diminuio dos nveis de insulina.
 Com base nessas respostas, h mobilizao de glicose a partir de estoques de glicognio e precursores endgenos da gliconeognese.
 O equilbrio da concentrao de glicose alcanado, 2 a 3 horas aps o nascimento,
atravs da liberao heptica de glicose na taxa de 4 a 6 mg/kg/min.
A hipoglicemia resulta de desvios ou alteraes na resposta adaptativa e, basicamente,
uma combinao de dois mecanismos: inadequada produo ou aumento da utilizao.
 Produo inadequada de glicose:

prematuridade;

restrio do crescimento intra-uterino;

oferta calrica inadequada.
 Aumento da utilizao da glicose hiperinsulinismo:

RN filho de me diabtica;

grande para idade gestacional;

doena hemoltica perinatal pelo fator Rh;

sndrome de Beckwith-Wiedemann: macrossomia, onfalocele, magroglossia, hipoglicemia;

tumores produtores de insulina (adenoma pancretico, nesidioblastose);

interrupo abrupta de infuso venosa com altas concentraes de glicose;

ps-exsanguineotransfuso;

terapia materna com 2 agonista.
 Utilizao aumentada e/ou produo diminuda:

estresse perinatal: sepse, choque, asfixia, hipotermia;

defeitos do metabolismo dos carboidratos: galactosemia e doenas do estoque do
glicognio;

problemas endocrinolgicos: insuficincia adrenal;

defeitos do metabolismo dos aminocidos: tirosinemia, doena do xarope de bordo;

policitemia;

terapia materna com betabloqueadores.

Definio
 Hipoglicemia definida como uma glicemia plasmtica menor do que 40 mg/dl,
independentemente da idade gestacional.
118

 No entanto, importante ressaltar que um simples nmero no pode ser aplicado

universalmente. Para cada indivduo; esse nmero varia tanto com a maturidade do
RN, quanto com a presena de patologia.

Manifestao clnica
 A maioria das hipoglicemias apresentam quadro clnico assintomtico, sendo importante a monitorizao dos RN com risco para tal alterao metablica, pois, na maioria
das vezes, o seu diagnstico laboratorial.
 Os sintomas e sinais clnicos so inespecficos e comuns a vrias outras doenas:

hipotonia;

tremores;

irritabilidade;

letargia;

hipotermia;

choro fraco;

recusa alimentar;

cianose;

apnia;

convulso;

insuficincia cardaca;

parada cardiorrespiratria.
 A ausncia de sintomatologia no afasta uma agresso ao SNC.

Tcnicas de dosagem de glicemia

 Mtodos de triagem:

so mais confiveis para detectar concentraes altas de glicose e pouco confiveis
para detectar valores baixos. Para valores menores que 40 - 45 mg/dl, dever ser
feita dosagem laboratorial para confirmao;

so usadas tiras reagentes de glicose;

o aparelho deve ser calibrado antes do uso, e suas especificaes devem ser respeitadas;

h variaes entre os dispositivos, de tcnica, no tempo de contato do sangue com a
fita e do hematcrito;

tcnica adequada de coleta: aquecimento do calcanhar, rea adequada para a puno (regies laterais do calcanhar), limpeza com lcool e secagem, puno rpida e
profunda com lanceta e preenchimento da fita com sangue, desprezando a primeira
gota;

lembre-se de que o procedimento doloroso.
 Glicemia srica:
Fatores que interferem na interpretao da concentrao de glicose:

tipo de amostra: sangue total (os valores so 15% inferiores aos plasmticos) e
plasma;

tcnica de armazenagem: a glicemia diminui 18 mg/dl/h no sangue, em temperatura
ambiente, quando no so utilizados conservantes apropriados: citrato e fluoreto.
119
119

Diagnstico
 Pelo menos uma glicemia srica deve ser obtida quando se considera o diagnstico de
hipoglicemia neonatal.
 No entanto, a confirmao laboratorial no deve atrasar o tratamento em RN com sinais clnicos.

Tratamento
 Preveno:
A preveno da hipoglicemia a grande meta teraputica:

evitar tanto o jejum materno, quanto a oferta excessiva de glicose endovenosa durante o trabalho de parto;

os RN de risco devem ser monitorizados cuidadosamente, mesmo na ausncia de
sinais clnicos;

os RN de risco, se em boas condies clnicas, devem ser alimentados precocemente;
se no for possvel, considerar o incio de infuso de glicoce;

evitar a hipotermia, mantendo-se o ambiente trmico neutro.
 Identificao dos fatores de risco:
FATORES DE RISCO PARA HIPOGLICEMIA:
 PN < 2.500 g ou > 4.000 g
 IG < 37 ou > 42 semanas
 Filho de me diabtica
 Pequeno para a idade gestacional
 Malnutrido fetal
 Asfixia ao nascimento
 RN doente, principalmente com dificuldade respiratria
 Hipotermia
 Monitorizao:

de maneira geral, os nveis de glicose devem ser avaliados com 1 a 3 horas aps o
nascimento e a qualquer momento, se aparecerem sintomas;

identifique os fatores de risco e programe a triagem adequada de acordo com a
etiologia provvel e evoluo da curva glicmica do RN;

Quadro 26 Monitorizao do recm-nascido de risco

A monitorizao laboratorial deve ser sempre precedida pela avaliao da evoluo clnica do RN
FREQUNCIA
FATORES DE RISCO
Produo inadequada

DAS GLICEMIAS
2, 6, 12, 24, 48, (72) horas

OBSERVAES

encontro de nvel hipoglicmico ou limtrofe indica a

necessidade de determinaes mais freqentes;

Aumento da utilizao

1, 2, 4, 6, 8, 12, 24, (48)

horas

120

encontro de nvel estvel, com garantia de adequada

oferta calrica, indica a suspenso de determinaes glicmicas.


a monitorizao tambm deve ser realizada nas seguintes situaes:



exsanguineotransfuso: 3, 6, 9 e 12 horas aps o procedimento;

ps-operatrio: 3, 6, 9 e 12 horas aps o procedimento;

nutrio parenteral: pelo menos 1 vez ao dia e sempre que necessrio;

alterao da concentrao de glicose da soluo endovenosa: 1 hora aps a alterao da prescrio;

alteraes clnicas que necessitem de determinaes de glicemia (por exemplo:

sepse).

lembre-se de que h uma queda fisiolgica dos nveis de glicose dentro das primeiras 2 a 4 horas de vida.
 Correo do distrbio
RN assintomtico:

RN est em boas condies clnicas: oferecer alimentao oral enquanto feita uma
2 dosagem de glicose. Geralmente, o intervalo entre uma dosagem e outra suficiente para ocorrer normalizao do nvel glicmico;

se no ocorre a normalizao do nvel glicmico com alimentao oral, iniciar soluo de glicose endovenosa, em velocidade de infuso de 4 a 6 mg/kg/min;

se o RN est recebendo soluo EV de glicose: considerar aumento da taxa de infuso de glicose aps verificar o bom funcionamento do acesso venoso e conferir a
taxa de infuso;

as principais causas de hipoglicemia em RN que esto recebendo infuso de glicose
endovenosa so o erro de clculo da taxa de infuso e o acesso venoso no-prvio.
RN sintomtico:

administrar bolus de glicose endovenosa: 2 ml/kg (200 mg/kg) de soro glicosado a 10%, em 1 a 2 minutos, seguido de infuso contnua de glicose a 6 - 8 mg/
min;

se o RN j est recebendo infuso de glicose, administrar o bolus e aumentar a taxa
de infuso de glicose, aps verificar o bom funcionamento do acesso venoso e conferir a taxa atual;

o nvel de glicose deve ser monitorizado de hora em hora at que a glicemia esteja
acima de 60 - 70 mg/dl, para que se diminua a chance de recorrncia;

quando o nvel de glicose estiver entre 70 a 100 mg/dl, iniciar a diminuio da taxa
de infuso: 2 mg/kg/min a cada 6 a 12 horas; nesse caso, determinaes de glicose
devem ser feitas antes e aps cada mudana.
Hipoglicemia persistente:

considerar a possibilidade de infiltrao da soluo endovenosa, erro no clculo da
taxa de infuso de glicose ou erro no preparo da soluo;

os episdios repetidos de hipoglicemia devem ser novamente tratados com mini
bolus, seguidos de infuso contnua em taxas mais altas (10 a 12 mg/Kg/min);

se o RN requer taxa de infuso de glicose maior que 12 mg/Kg/min, geralmente ele
tem hiperinsulinismo ou outras doenas especficas. Considere a realizao de outros exames, como, por exemplo, dosagem de insulina, cortisol e hormnio de crescimento;
121
121

Bolus de glicose:
SGH 50%: 2,0 ml
gua destilada: 8,0 ml

2 ml/ kg em 1 a 2 min., EV

Taxa de infuso de glicose (TIG):

TIG = mg de glicose x peso x n de horas x 60 minutos

Exemplo de clculo da TIG:
 RN com peso de 2 kg, TIG de 6 e oferta hdrica de 100 ml/kg/dia;
 oferta hdrica: 100 x 2 = 200 ml/dia;
 TIG: 6 x 2 x 24 x 60 = 17.280 mg = 17,28 g de glicose em 24 horas, que pode ser distribuda em:
SGI 5%: 184 ml (9,2 g)
SGH 50%: 16 ml (8,0 g)
Total :

8,3 ml/ hora, EV

200 ml

 a concentrao desta soluo de 8,6%;

Ver captulo 3.3 Hidratao Venosa.

taxas de infuso maiores que 12 mg/Kg/min levam sobrecarga hdrica e trombose

venosa, devendo, neste caso, ser considerado o uso de corticide ou outras drogas.
 Hidrocortisona

efeitos: diminui a utilizao perifrica da glicose; estimula a gliconeognese;

indicao: hipoglicemia persistente a despeito de altas taxas de infuso de glicose
(maior que 12 mg/kg/min);

dose: 10 mg/kg/dia, em duas doses, EV, IM ou VO;

tempo de tratamento: suspender primeiro a hidratao venosa, mantendo a hidrocortisona por cerca de 48 horas aps estabilizao do quadro (geralmente entre 5 a
7 dias de uso).
 Outros medicamentos

Diazxido, epinefrina, glucagon e tratamento especfico (hormnio de crescimento,
somatostatina, pancreatectomia).

2.4.1.2 Hiperglicemia
A hiperglicemia neonatal bem menos freqente que a hipoglicemia e ocorre particularmente em RN submetidos infuso endovenosa de glicose devido :

persistncia da produo endgena de glicose;

diminuio de sua utilizao perifrica;

secreo inadequada de insulina;

dificuldade em suprimir a secreo de hormnio de crescimento atravs da secreo
de insulina;

reao de estresse.
O risco de hiperglicemia 18 vezes maior em RN com 1.000 g, quando comparados com
aqueles com 2.000 g de peso de nascimento.
A hiperglicemia pode ocorrer nas seguintes situaes:

prematuridade: geralmente os RN muito imaturos no toleram a infuso de glicose
em taxas superiores a 6 mg/kg/min por vrios mecanismos: aumento da resistncia
perifrica insulina, secreo inadequada dos hormnios reguladores da glicemia e
resposta perifrica alterada a esses hormnios etc.;
122


infuso parenteral de glicose;

infuso parenteral de lpides (estmulo gliconeognese secundria a um aumento
da oxidao de cidos graxos);

drogas: cafena, teofilina, dexametasona e fenitona;

estresse: asfixia, sndrome da dificuldade respiratria do RN, sepse, procedimentos
cirrgicos, hemorragia intraventricular;

diabetes mellitus transitrio neonatal ou permanente (agenesia de pncreas), que
so eventos raros.

Definio
 A hiperglicemia definida, no perodo neonatal, como nvel de glicose plasmtica
maior que 150 mg/dl.

Manifestao clnica
 O principal problema clnico associado com a hiperglicemia a hiperosmolaridade
(maior que 300 mosmol/l) que geralmente leva diurese osmtica. Aumentos de 18
mg/dl na glicose sangnea elevam a osmolaridade em 1 mosmol/l.
 Subseqente desidratao pode ocorrer em pequenos prematuros.
 Nveis altos de glicose plasmtica (450 - 720 mg/dl) tm sido associados com hemorragia intracraniana em pr-termo.

Tratamento
 Preveno:

realizada atravs de prescrio e manuteno de uma velocidade de infuso de glicose adequada para a IG e, caso haja incrementos, faz-lo passo a passo, ou seja,
sem aumentos exagerados.
 Identificao dos fatores de risco
FATORES DE RISCO PARA HIPERGLICEMIA:
 Prematuros, principalmente de muito baixo peso
 Interveno cirrgica
 Presena de estresse

 Monitorizao

testes de triagem diariamente e dosagem laboratorial quando indicado;

medida de glicosria;

peso dirio e balano hdrico.
 Correo do distrbio

diminuio da taxa de infuso de glicose em 2 mg/kg/min a cada 4 a 6 horas, com
determinao glicmica subseqente, at alcanar uma glicemia dentro dos limites
da normalidade, evitando-se o uso de solues com concentrao menor que 2,5%;
123
123


Insulina: raramente o seu uso necessrio. administrada em casos de hiperglicemia refratria e repercusso clnica importante. A dose 0,01 a 0,1U/kg/hora de
insulina regular em infuso contnua. Deve-se monitorizar o nvel de glicose plasmtica de hora em hora e o nvel de potssio srico.

2.4.2 Os distrbios do metabolismo do clcio

2.4.2.1 Hipocalcemia
Aps o clampeamento do cordo umbilical ao nascimento, o fornecimento de clcio e
outros nutrientes ao RN interrompido, ocorrendo as seguintes alteraes:

a concentrao srica de clcio diminui dentro das primeiras 24 a 48 horas de vida;

a manuteno de nveis sricos requer rpidas mudanas na funo endcrina e no
equilbrio de concentrao entre o plasma e o tecido sseo.
 Os fatores que afetam o nvel de clcio srico so::

Paratormnio PTH: mobiliza clcio do osso, promove a absoro intestinal de clcio e aumenta a excreo renal de fosfato. Os nveis so baixos no cordo umbilical,
suprimidos pela leve hipercalcemia causada pelo transporte placentrio. Nos primeiros dois dias de vida, principalmente nos RNPT, permanecem baixos com pouca resposta hipocalcemia. O aumento dos nveis de PTH em resposta hipocalcemia
geralmente inicia-se por volta do 3 ao 4 dia;

Vitamina D: necessria para a ao efetiva do PTH. Os nveis variam diretamente
com a IG, sendo a converso para 1,25-dihidroxivitamina D lenta no RNPT;

Calcitonina: inibe a reabsoro ssea de clcio. Seus nveis so altos nos RN, principalmente nos pr-termos e nos asfixiados;

Fosfatos: os nveis so altos ao nascimento, principalmente nos asfixiados;

estresse.
 Hipocalcemia neonatal precoce
Geralmente ocorre nas primeiras 72 horas de vida, e vrios fatores esto envolvidos na
sua patognese:

prematuridade: representa um exagero da queda fisiolgica de calcemia, com pico
entre 12 e 24 horas, com pouca alterao at 72 horas de vida; a patognese
multifatorial (aumento da perda urinria, hiperfosfatemia, anormalidade no metabolismo da vitamina D, no-resposta ao PTH);

diabete materna: menores nveis de clcio e magnsio materno associado com diabete; macrossomia aumenta a demanda de clcio; outros fatores (aumento dos nveis de calcitonina; hiperfofosfatemia, anormalidades no metabolismo da vitamina
D, hipoparatireoidismo);

asfixia: aumento dos nveis de calcitonina, hiperfosfatemia, anormalidades na secreo ou resposta ao PTH; acidose; insuficincia renal.
 Hipocalcemia neonatal tardia
Geralmente ocorre ao fim da primeira semana, mas pode estar presente nos primeiros
dias de vida at vrias semanas aps o nascimento. Vrios fatores so importantes na patognese:
124


dietas ricas em fsforo e com baixa relao clcio/fsforo;

imaturidade da funo tubular renal de excreo de fsforo;

hipoparatireoidismo;

hipomagnesemia;

deficincia de vitamina D.
 Hipocalcemia neonatal a qualquer momento
Ocorre pela diminuio do clcio ionizado nas seguinte situaes:

exsanguineotransfuso (sangue citratado);

infuso endovenosa de lipdeo (cido graxo livre);

alcalose ou terapia com bicarbonato;

rpida infuso de albumina.

Definio
 Clcio srico total menor que 7 mg/dl ou
clcio inico menor que 4,0 mg/dl (1,1 mmol/l).

Manifestao clnica
 Assintomtica (forma precoce): corresponde maioria dos casos; por isso, importante
a monitorizao do RN de risco, pois, na maioria das vezes, o diagnstico laboratorial.
 Sintomtica (forma tardia): sintomas e sinais inespecficos (tremores, convulses, cianose, vmito, intolerncia alimentar, choro estridente, irritabilidade).

Diagnstico
 Geralmente feito pela determinao do clcio srico total ou clcio ionizado. A dosagem srica de magnsio deve ser feita concomitantemente, pois ambas as condies
podem coexistir e os sinais clnicos so similares.
 Se a hipocalcemia refratria, prolongada ou recorrente, devem-se considerar: dosagens sricas de PTH, calcitonina, metablitos da vitamina D, funo renal, radiografia
de trax, estudos imunolgicos.

Tratamento
 Preveno:
A hipocalcemia pode ser prevenida fornecendo-se clcio por via parenteral atravs de
infuso contnua nos RN:

que no puderem ter a via oral estabelecida em poucos dias;

com comprometimento sistmico (doenas respiratrias, cardiovasculares, asfixia,
choque sptico, hipertenso pulmonar persistente) ou que necessitam de drogas
vasoativas (inotrpica/vasopressora).
 Monitorizao:
Todos os RN de risco devem fazer dosagem srica de clcio diariamente at a estabilizao do seu quadro clnico:
125
125


RNPT menor que 1.000 g com 12, 24 e 48 horas;

RNPT maior que 1.000 g com 24 e 48 horas;

RN doentes com 12, 24 e 48 horas; e a partir de ento, de acordo com a necessidade;

RNPT sadios com peso maior que 1.500 g e RN filhos de me diabtica alimentados precocemente no necessitam ser monitorizados na ausncia de sinais e sintomas.
 Correo do distrbio:
RN assintomtico:

RNPT que no apresenta sintomas e no est doente no necessita de tratamento
especfico, e a hipocalcemia resolve espontaneamente em torno do 3 dia;

RNPT com nvel srico de clcio menor ou igual a 6,5 mg/dl (usualmente, muito
baixo peso) devem receber infuso contnua de clcio, geralmente gluconato de clcio a 10%, na dose de 25 a 75 mg/kg/dia (de clcio elemento), para manter o nvel
srico de clcio entre 7,0 a 8,0 mg/dl; e monitorizando-se o nvel srico de clcio,
com ajustes da dose.
RN sintomtico:

geralmente o clcio srico menor que 5,0 mg/dl;

bolus de gluconato de clcio a 10%, na dose de 1 a 2 ml/kg de clcio (9 a 18 mg de
clcio elemento), diludo em soluo 1:1, EV, em, no mnimo, 5 a 10 minutos, com
monitorizao da FC. Se h bradicardia a infuso deve ser interrompida;

se no h resposta clnica aps 10 minutos, pode ser repetido o bolus;

aps administrao do bolus, inicia-se infuso contnua de gluconato de clcio a
10%. A dose de manuteno de 75 mg/kg/dia nas primeiras 24 horas, metade da
dose nas 24 horas seguintes (37 mg/kg/dia no 2 dia) e um quarto da dose no dia
subseqente (18 mg/kg/dia no 3 dia);

a reduo gradual visa evitar hipocalcemia de rebote;

dosagens sricas de clcio devem respaldar as redues de doses e assegurar um
nvel srico de clcio maior que 7 mg/dl.
 Hipocalcemia persistente:

hipocalcemia no responsiva terapia com clcio pode ser secundria hipomagnesemia;

corrija a hipomagnesemia (< 1,2 mg/dl) com 0,1 a 0,2 ml/kg de sulfato de magnsio
50%, EV; monitorize a FC. Considere a infuso contnua de magnsio.
 Tratamento das sndromes hipocalcmicas especficas:

correo de deficincia de vitamina D, dietas infantis com aporte de fsforo e relao
clcio/fsforo adequadas e outros.
 Via enteral:

a via enteral segura e tem eficcia comprovada no tratamento da hipocalcemia;
pode e deve ser utilizada sempre que estiver disponvel;

o esquema de tratamento o mesmo, s que em doses intermitentes (4 a 6 horas).
 Riscos do tratamento endovenoso:

infuso rpida de clcio endovenoso causa arritmias;
126


infuso de clcio atravs de cateter umbilical pode levar necrose heptica, se o

cateter estiver inadequadamente posicionado;

extravasamento de solues de clcio no subcutneo causa necrose e calcificaes.

2.4.2.2 Hipercalcemia
A hipercalcemia no perodo neonatal freqentemente iatrognica, relacionada principalmente com tratamento inadequado da hipocalcemia. Pode tambm ser causada por:

aumento na mobilizao de clcio do osso:

deficincia relativa da oferta de fsforo, gerando hipofosfatemia, durante nutrio

parenteral prolongada com oferta inadequada de fsforo, ou em pr-termo em
aleitamento materno exclusivo, causando tambm oferta inadequada de fsforo;

aumento na reabsoro renal de clcio:

hiperparatireoidismo neonatal na presena de acidose tubular renal materna e

neonatal, com hipercalcemia hipocalcirica familiar;

aumento na absoro intestinal de clcio:

iatrognica, por hipervitaminose;

hiperplasia da paratireide:

hiperparatireoidismo congnito primrio;

hiperparatireoidismo secundrio;

outras causas:

administrao excessiva de clcio ou vitamina D;

hipercalcemia idioptica infantil;

necrose gordurosa macia.

Definio
 Clcio srico total maior que 11 mg/dl ou ionizado maior que 5 mg/dl (1,4 mmol/l).

Manifestao clnica
 Pode ser assintomtica ou associada com sintomas inespecficos: letargia, irritabilidade, vmitos, constipao, dificuldade para mamar.
 Raramente apresenta-se com manifestaes clnicas graves (clcio srico total maior
que 14 mg/dl): distrbios neurolgicos (hipotonia, encefalopatia e insuficincia respiratria aguda); hipertenso arterial; poliria com desidratao.

Tratamento
 Na fase aguda (paciente sintomtico ou com clcio srico maior que 14 mg/dl), promover a excreo de clcio urinrio:

administrao de expansor de volume com soluo salina isotnica (hidratao e
sdio promovem excreo urinria de clcio): infundir 10 a 20 ml/kg em 15 a 30
minutos (se funo cardaca normal);

administrao de diurticos (aumenta a excreo de clcio devido excreo de
sdio): furosemida, na dose de 1mg/kg a cada 6 ou 8 horas, EV;

balano hdrico a cada 4 horas, para evitar desequilbrio hidroeletroltico;

o tratamento definitivo deve ser dirigido para o tratamento da doena de base.
127
127

2.4.3 Os distrbios do metabolismo do magnsio

2.4.3.1 Hipomagnesemia
O transporte de magnsio da me para o feto afetado por hipomagnesemia materna e
por insuficincia placentria. Ao nascimento, a concentrao srica de magnsio inversamente proporcional IG. Aps o nascimento, os nveis aumentam gradualmente em poucos
dias.

Definio
 Concentrao srica de magnsio menor que 1,6 mg/dl.
 As manifestaes clnicas geralmente ocorrem quando a concentrao srica de magnsio menor que 1,2 mg/dl.

Etiologia
 RN com restrio do crescimento intra-uterino (insuficincia placentria).
 Filhos de mes diabticas insulinodependentes (deficincia materna de magnsio).
 Exsanguineotransfuso, usando-se citrato como anticoagulante (formao de complexos com magnsio).
 Dietas com alto teor de fosfato (o aumento do fsforo srico leva transferncia do
magnsio extracelular para o intracelular).
 Perda renal por defeitos tubulares renais adquiridos ou congnitos.
 M absoro intestinal por diminuio do territrio de absoro (resseco intestinal).
 Atresia congnita de vias biliares e hepatite neonatal por aumento das perdas urinrias
de magnsio.
 Hipoparatireoidismo materno ou hipoparatireoidismo neonatal.

Manifestao clnica
 Hipomagnesemia deve ser considerada em todo RN de risco e naqueles com hipocalcemia que no respondem clnicaou bioquimicamente ao tratamento com clcio.
 Geralmente transitria e assintomtica, podendo, entretanto, apresentar manifestaes neurolgicas (hiper-reflexia, tetania e convulses generalizadas ou focais) e cardiovasculares (hipertenso arterial e alteraes eletrocardiogrficas).

Tratamento
 Preveno

os RN de risco devero ser monitorizados com dosagens laboratoriais de magnsio e
receber suplementao endovenosa em nutrio parenteral, se no estiverem recebendo dieta adequada via enteral.
 Identificando os fatores de risco

retardo do crescimento intra-uterino;

me diabtica;

exsanguineotransfuso.
128

 Correo do distrbio

Sulfato de magnsio 50% (1 ml = 4 mEq), na dose de 0,25 ml/kg, IM ou EV em 15 a
20 min;

dosar o nvel srico de magnsio at estabilizao, e a dose pode ser repetida, se
necessrio, a cada 8 ou 12 horas.

2.4.3.2 Hipermagnesemia
A hipermagnesemia um evento iatrognico causado por:

administrao de sulfato de magnsio me para tratamento de DHEG ou trabalho
de parto prematuro;

administrao de sulfato de magnsio em doses altas na nutrio parenteral;

administrao de anticidos contendo magnsio.

Definio
 Concentrao srica de magnsio maior que 2,8 mg/dl.

Manifestao clnica
 Os sintomas clnicos relacionam-se depresso neuromuscular (efeitos curariformes):
letargia, hipotonia, hiporeflexia, suco fraca, diminuio do peristaltismo intestinal,
atraso na eliminao de mecnio at depresso respiratria com apnia.

Tratamento
 Remoo da fonte de magnsio exgeno.
 Hidratao adequada para assegurar um bom fluxo urinrio.
 Infuso endovenosa de clcio se os sintomas so graves (o clcio antagonista do
magnsio).
 Exsanguineotransfuso e mtodos dialticos so raramente necessrios.

129
129

2.5 A ICTERCIA NEONATAL

A ictercia a percepo clnica da hiperbilirrubinemia quando o nvel de bilirrubina srica ultrapassa 5 a 7 mg%.
A toxicidade da bilirrubina ao sistema nervoso central depende da interao complexa de
vrios fatores: nveis sricos de bilirrubina e albumina, capacidade de ligao da bilirrubina
albumina, capacidade de penetrao da bilirrubina no crebro e vulnerabilidade das clulas
cerebrais aos efeitos txicos da bilirrubina.
A hiperbilirrubinemia pode causar um amplo espectro de disfunes neurolgicas, desde
a encefalopatia transitria at a instalao do Kernicterus. O Kernicterus se caracteriza por
necrose dos ncleos do tronco enceflico, que se manifesta clinicamente por alteraes sensoriais e do tnus muscular: hipo e hipertonia, suco dbil, alteraes visuais e da audio,
movimentos atetticos, choro de tonalidade alterada.
A inter-relao entre nveis de bilirrubina srica, encefalopatia transitria e Kernicterus
no est clara, dificultando a conduta teraputica, principalmente a indicao da exsanguineotransfuso.
No se conhece com que nvel srico de bilirrubina e em que circunstncias a possibilidade de leso cerebral excede os riscos do tratamento e se nveis mais baixos de bilirrubina
causam leses cerebrais menos graves, principalmente nos RNPT, que freqentemente apresentam outros quadros clnicos graves associados, como sepse, insuficincia respiratria e
hemorragia de SNC.
Existe associao direta entre hiperbilirrubinemia grave, devido doena hemoltica por
incompatibilidade materno-fetal pelo fator Rh e Kernicterus. As seqelas clnicas incluem:
forma atetide da paralisia cerebral, retardo mental, surdez, cegueira e alteraes neurolgicas cognitivas.

FATORES DE RISCO PARA LESO NEUROLGICA

Hemlise

Prematuridade

Baixo peso ao nascer

Sepse

Hipoalbuminemia

Acidose metablica e/ou respiratria

Hipotermia

Hipoglicemia

Asfixia

Hemorragia intraventricular

Uso de drogas: salicilatos, sulfas, benzoatos, vitamina K, diazepnicos, cafena, oxacilina, ocitocina.

FATORES DE SOBRECARGA
OU ADIO DE FATORES PARA HIPERBILIRRUBINEMIA

Aumento da circulao entero-heptica (jejum, obstruo intestinal, rolha meconial);

Extravasamento sanguneos (hematomas extensos em membros inferiores e superiores devido aos partos
traumticos, cefalohematoma e hemorragia intraventricular nos RNPT);

Policitemia (RNFMD, transfuso intergemelar, RN PIG).

130

Diagnstico
 O diagnstico da ictercia geralmente feito no hospital. Altas precoces e o aparecimento mais tardio (aps 24 - 48 h) transferem esta abordagem para o ambulatrio.
 O mtodo clnico, atravs da inspeo visual, o meio mais utilizado para abordagem
inicial da hiperbilirrubinemia.
 Fatores que interferem na avaliao clnica: pigmentao da pele, estado de pletora ou
palidez, tipo de iluminao do ambiente e a experincia do examinador.
 A ictercia progride no sentido cfalo-caudal.
 A presso digital da pele do RN pelo examinador permite a deteco mais fcil da
ictercia por diminuir os efeitos da pigmentao e da perfuso local.
 A avaliao clnica pode ser complementada pelo mtodo de Kramer. Porm, a dosagem srica dos nveis de bilirrubina, a classificao sangunea e o teste de Coombs so
exames indispensveis para deciso da conduta teraputica: observao, fototerapia
e exsanguineotransfuso.
 Hemograma e contagem de reticulcitos devem ser feito e acompanhado na vigncia
de henlise.

Quadro 27 Concentrao de bilirrubinas (mg/dl)

e correspondncia clnica (Segundo Kramer)

II

IV
V

IV
V

III

III

IV

IV

RNPT

RNT

ZONAS DRMICAS
Variao

Mdia 1dp

Variao

Mdia 1dp

Cabea e pescoo

4,3 7,8

5,9 0,3

4,1 7,6

---

Tronco acima do umbigo

II

5,4 12,2

8,9 1,7

5,6 12,1

9,4 1,9

Regio hipogstrica e
coxas

III

8,1 16,5

11,8 1,8

7,1 14,8

11,4 2,3

Joelhos e cotovelos
at tornozelos e punhos

IV

11,1 18,3

15,0 1,7

9,3 18,4

13,3 2,1

Mos e ps, palmas

e plantas

> 15

---

> 10,5

---

Am J Dis Child Vol 118, Sept 1969

 Em toda ictercia, moderada ou grave, os seguintes dados devem ser obtidos e registrados:

anamnese cuidadosa: histria de isoimunizao materna, hiperbilirrubinemia neonatal familiar, ocorrncia de ictercia em outros irmos, uso de drogas, sepse e sorologia
para triagem de infeces perinatais (sfilis, toxoplasmose, citomegalovrus, rubola);

exame clnico do RN pesquisando hepato-esplenomegalia, sinais de anemia ou policitemia, extravasamentos de sangue: cefalohematoma, hemorragia de SNC;

exames laboratoriais:

me: grupo e tipo sanguneo (ABO e Rh) e teste indireto de Coombs;

RN: grupo e tipo sanguneo (ABO e Rh), teste de Coombs direto, bilirrubina total e
fracionada e hemograma com contagem de reticulcitos;

evoluo laboratorial: aumento no nvel de bilirrubina srica igual ou maior que

0,5 mg/dL por hora, em um perodo de 4 a 8 horas; aumento igual ou maior que
5 mg/dL no perodo de 24 horas; nvel srico maior que 15 mg/dL no RNT ou
131
131

maior que 10 mg/dL no RNPT, em qualquer momento; persistncia da ictercia, alm

de 10 dias no RNT e 21 dias no RNPT.

Ateno: predomnio de bilirrubina direta, com nvel srico maior que 1,5 mg/dl e
maior que 10% do valor total de bilirrubina srica, fezes hipoclicas ou aclicas, colria
e hepatomegalia refletem um grupo de patologias relacionadas a anormalidades de
excreo heptica e transporte biliar e que devem ser conduzidas e tratadas de forma
diferente das hiperbilirrubinemias indiretas.

2.5.1 A ictercia fisiolgica

 a causa mais comum de ictercia neonatal. Os seguintes critrios devem ser preenchidos:

aparecimento tardio, aps 24 h de vida;

RNT (IG 37 semanas), sem histria de reanimao ao nascimento e ausncia de
sinais clnicos de doenas associadas;

predomnio absoluto dos nveis de bilirrubina indireta;

aumento do nvel srico de bilirrubina total menor que 5 mg/dl por dia;

pico do nvel srico de bilirrubina entre 3 e 5 dias de vida, com um total de bilirrubina
srica no superior a 15 mg/dl;

resoluo do quadro no final de 1 semana.
 Advertncias:

com freqncia, a evoluo da ictercia fisiolgica alterada por fatores de sobrecarga associados: bossa serosangunea, cefalohematoma, equimoses e outros; nesses
casos, dependendo dos nveis sricos de bilirrubina alcanados e da idade da criana, o tratamento deve ser avaliado, conforme quadro abaixo;

se a evoluo clnica do RN sugere que a ictercia no fisiolgica - ictercia que
aparece nas primeiras 24 h de vida, aumento importante dos nveis de bilirrubina,
sinais de doena associada, aumento da bilirrubina direta e/ou evoluo prolongada (mais de 15 dias) , a causa deve ser investigada.

Quadro 28 Abordagem da hiperbilirrubinemia

em RN termo saudveis
NVEL SRICO DE BILIRRUBINA TOTAL (mg/dl)
IDADE (HORAS)
< 24

FOTOTERAPIA

EXSANGUINEOTRANSFUSO + FOTOTERAPIA*
RN termo clinicamente ictricos < 24 horas

no so considerados saudveis e requerem investigao

25 a 48

12

20

49-72

15

25

>72

17

25

*Utilizar fototerapia dupla quando houver aumentos significativos dos nveis de bilirrubina com risco
aumentado de exsanguineotransfuso.
Fonte: AAP/ PEDIATRICS 94:558

132

2.5.2 A ictercia prpria do pr-termo ictercia do desenvolvimento

 Ausncia de incompatibilidade sangunea materno-fetal ou outras doenas hemolticas familiares.
 Pode aparecer precocemente no final do primeiro dia de vida nos RNPT de muito baixo
peso.
 Evolui com aumento progressivo dos nveis de bilirrubina at 5 - 7 dias de vida, podendo alcanar nveis de 15 mg%.
 Presente at a 2 semana de vida, podendo prolongar-se at 1 ms.
 Advertncia:

comum a associao de outros fatores no desenvolvimento da ictercia do prematuro: extravasamentos sanguneos devido aos traumatismos de parto e hemorragia
peri-intraventricular, principalmente nos RN com IG < 30 s;

comum a associao de outros quadros clnicos associados imaturidade, que
podem aumentar a susceptibilidade encefalopatia bilirrubinmica;

como os riscos da exsanguineotransfuso so significativos, iniciar fototerapia precocemente e indicar exsanguineotransfuso se os nveis alcanarem 15 - 20 mg%,
considerando tambm o grau de imaturidade e os eventos desfavorveis associados.

Quadro 29 Nvel srico de bilirrubina total (mg/dl) para

indicao de fototerapia* e exsanguineotransfuso* em RN
de baixo peso ao nascer na primeira semana de vida
PN (g)

FOTOTERAPIA**

EXSANGUINEOTRANSFUSO

< 1.000g

4-6

10 - 12

1.000 - 1.500

6-8

12 - 15

1.500 - 2.000

8 - 10

15 - 18

2.000 - 2.500

10 -12

18 - 20

* Em RN com hemlise ou fatores de agravo: Apgar < 3 no quinto minuto, hipoglicemia, hipotermia, hipercapnia, hipoxemia
e/ou acidose persistente, sepse ou meningite, diminui-se em 2 mg/dl o nvel de bilirrubina para indicao de fototerapia
e exsanguineotransfuso.
** Utilizar fototerapia dupla quando houver aumentos significativos dos nveis de bilirrubina com risco aumentado de
exsanguineotransfuso.

2.5.3 As ictercias hemolticas

 Dois grupos de causas devem ser imediatamente considerados em ictercias precoces
(aparecimento nas primeiras 24 h de vida): incompatibilidade sangunea maternofetal (Rh, ABO ou grupos menores) e processos infecciosos.
 Causas genticas, embora menos freqentes, no so raras: esferocitose, deficincia de
glicose 6 fosfato desidrogenase e deficincia de piruvato quinase.

Doena hemoltica por incompatibilidade materno-fetal pelo antgeno D do

sistema sanguneo Rh
 a mais freqente no nosso meio.
 O acompanhamento clnico e laboratorial de mes Rh negativas deve ser feito no prnatal de alto-risco.
133
133

 Quando a me possui anticorpos anti Rh, detectados atravs do teste de Coombs indireto (positivo quando os anticorpos esto presentes), o acompanhamento atravs da
espectrofotometria de lquido amnitico define transfuso intra-tero e/ou interrupo da gravidez para evitar morte fetal e neonatal.
 O RN Rh positivo, e o teste de Coombs direto positivo.
 Evoluo clnica e laboratorial:

aparecimento da ictercia nos primeiros minutos ou horas de vida, acompanhada de
palidez e hepato-esplenomegalia;

classicamente, a hiperbilirrubinemia indireta com aumento discreto de bilirrubina
direta;

nos casos de transfuso intra-uterina, o nvel srico de bilirrubina direta pode estar
aumentado no sangue de cordo ou no sangue perifrico nos primeiros dias de vida;

a progresso da doena deve ser avaliada atravs de dosagens seriadas dos nveis
de bilirrubina que mostram aumento maior que 0,5 mg/dl por hora, em um perodo
de 4 a 8 horas durante a fase crtica da doena, e dos nveis descendentes de hemoglobina;

em 25% dos pacientes, a evoluo da doena assume uma forma em que predomina
a anemia com nveis de bilirrubina moderados.

A doena hemoltica por incompatibilidade materno-fetal ABO

 Ocorre quando a me do tipo sanguneo O e o RN A ou B.
 Comumente a evoluo no grave.
 Somente cerca de 1/3 dos RN tm teste de Coombs direto positivo.
 Alm da hiperbilirrubinemia dos primeiros dias, o RN pode desenvolver anemia importante nas primeiras semanas de vida e ocasionalmente necessitar de transfuso sangunea.
 Exames laboratoriais:

me: grupo e tipo sanguneo, incluindo a deteco do antgeno D e a variante Du e
teste de coombs indireto, se no existe registro e acompanhamento de pr-natal;

RN, no sangue de cordo ou sangue perifrico: grupo e tipo sanguneo, incluindo a
deteco do antgeno D e a variante Du, coombs direto; dosagem de bilirrubinas
totais e fracionadas; hemograma com reticulcitos;

acrescentar propedutica para sepse e/ou sorologias para infeces perinatais crnicas, de acordo com a histria perinatal;

o acompanhamento laboratorial da bilirrubina deve ser de 6 em 6 h no quadro hemoltico por incompatibilidade Rh, durante a fase aguda da doena, e de 12 em 12 h
por incompatibilidade ABO;

observao: no calcular velocidade de hemlise a partir de nveis de bilirrubina do
sangue de cordo porque reflete o metabolismo placentrio.

Tratamento do RN com doena hemoltica

 RN termo:

fototerapia precoce para prevenir aumento dos nveis de bilirrubina prximos de
20 mg%; se as dosagens seriadas indicam a possibilidade de alcanar esse nvel
apesar da fototerapia, indicar a exsanguineotransfuso;
134


tratar infeco, se esta for oa determinante, e outros quadros associados que aumentam a possibilidade de encefalopatia bilirrubnica (prevenir distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos).
 RN pr-termo:

como os riscos da exsanguineotransfuso so significativos, iniciar fototerapia precocemente e indicar exsanguineotransfuso se os nveis alcanarem 15 - 20 mg%;

baseia-se no mesmo raciocnio da ictercia prpria do pr-termo, acrescido da maior
probabilidade de encefalopatia associada ao processo hemoltico.

Preveno da isoimunizao materno-fetal pelo fator Rh

 Toda me RH negativo com Coombs indireto negativo e filho(a) Rh positivo, dever
receber a imunoglobulina anti-Rh at 72 h ps-parto.

2.5.4 A ictercia relacionada ao leite materno e ao aleitamento

 Caracteriza-se por intensificar ou prolongar a ictercia fisiolgica alm da primeira semana de vida.
 Deve ser monitorizada para se assegurar de que ocorre devido ao aumento flutuante
da bilirrubina indireta e sem outros fatores que sugerem causas patolgicas para a
ictercia.
 A teraputica inicial a utilizao da fototerapia se os nveis de bilirrubina esto prximos de 20 mg%; pode-se suspender o leite materno por 24 - 48 horas, se os nveis de
bilirrubina esto prximos a nveis de indicao de exsanguineotransfuso. Ateno
para a manuteno da lactao.
 muito importante certificar-se de que o aleitamento materno e a amamentao esto
adequados devido ao papel atribudo ao aumento da reabsoro da bilirrubina no
intestino (aumento do ciclo entero-heptico), na etiologia de uma das sndromes desse tipo de ictercia.

2.5.5 As causas mais raras de ictercia (predisposio metablica

ou gentica)
 Galactosemia.
 Hipotireoidismo congnito.
 Diabetes materno.
 Tirosinemia.
 Sndrome de Gilbert.
 Sndrome Crigler-Najar.
 Sndrome Lucey Driscoll.

2.5.6 A fototerapia
 a terapia mais utilizada, mundialmente, para a preveno e o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal.
 Se utilizada de forma apropriada, capaz de controlar os nveis de bilirrubina em quase
todo os pacientes, com exceo daqueles com quadros hemolticos graves e RN de
muito baixo peso com hematomas extensos.
 O principal mecanismo de ao da fototerapia a fotoisomerizao da bilirrubina,
transformando-a em produtos mais hidrossolveis, excretados pelo fgado, sem
135
135

necessidade de conjugao prvia. Uma pequena frao da bilirrubina excretada

pelos rins e fgado como produtos de fotooxidao.
 A eficcia depende de: causa da ictercia, concentrao srica da bilirrubina, tipo de luz
emitida e dose de radincia, medida em mw/cm2/nm.
 A bilirrubina absorve luz de comprimentos de onda entre 400 a 500 nm, predominantes no espectro azul. A luz emitida pela fototerapia penetra na epiderme e atinge o
tecido subcutneo, possibilitando a transformao da bilirrubina que est exposta
luz (prxima superfcie da pele).
 So utilizadas lmpadas fluorescentes, brancas (luz do dia) e azuis, ou lmpadas halgenas. A radincia deve ser determinada diariamente, de preferncia na fronte, no tronco
e nos joelhos do RN, e deve ser mantida acima de 4 mw/cm2/nm, medida atravs do
radimetro. As lmpadas devem ser trocadas sempre que a radincia for abaixo de
4mw/cm2/nm.
 A radincia emitida pela fonte de luz inversamente proporcional distncia entre a
luz e o RN: quanto menor for a distncia, maior a radincia e a eficcia da fototerapia.
 A fototerapia convencional equipada com 6 ou 8 lmpadas fluorescentes brancas, luz
do dia, deve ser posicionada paralelamente parede superior da incubadora a 35 cm
do colchonete para o RNPT e 15 a 20 cm para o RNT.
 Quanto maior a superfcie corprea do RN exposta luz (irradiada), maior a eficcia da
fototerapia. O RN deve ser colocado despido, com os olhos protegidos.
 Tambm pode ser utilizada fototerapia com lmpada halgena. O spot com 1 lmpada
halgena de 75 W, posicionada perpendicularmente parede superior da incubadora
e distncia de 50 cm entre o refletor e o colchonete, com a luz incidindo desde a
regio superior do trax at a raiz das coxas do neonato, emite 25 mw/cm2/nm, medida no centro do halo luminoso.
 As lmpadas devem ser protegidas com uma placa de acrlico para filtrar os raios ultravioleta e infravermelhos e evitar acidentes, em quaisquer tipos de fototerapia.
 Aps a suspenso da fototerapia, com nveis abaixo dos indicados para o incio do
tratamento, reavaliar a ictercia atravs do exame clnico ou, se necessrio, laboratorialmente.
 A fototerapia pode ser descontinuada durante a amamentao e visitas de parentes.
 Os olhos devem ser protegidos com material opaco, devido possibilidade de leso de
retina, estando atentos posio da venda (evitar obstruo nasal e olhos abertos), e
de infeco ocular. Retirar as vendas durante a amamentao.
 Monitorar a temperatura do RN, o nmero de evacuaes, estado de hidratao (mucosas midas), presena de diurese, atividade e suco ao peito.

2.5.7 A exsanguineotransfuso
 Remove de maneira rpida a bilirrubina srica, corrige a anemia e diminui a intensidade da reao antgeno-anticorpo nos casos de hemlise.
 Este procedimento acompanhado de muitas complicaes metablicas, hemodinmicas, infecciosas, vasculares e hematolgicas.
 Deve ser indicada com critrios de evoluo clnica e laboratorial juntamente com fototerapia, alm do controle do quadro clnico associado e executado por pessoal habilitado.
136

INDICAES:
 Quando a fototerapia no reduz significativamente os nveis de bilirrubina, podendo
estes alcanar nveis txicos para o SNC.
 Para corrigir anemia e controlar a ICC em RN hidrpicos com doena hemoltica.
 Interromper a hemlise e a produo de bilirrubina removendo anticorpos e hemcias
sensibilizadas.
 Baseia-se em nveis de sangue de cordo: BI > 4,5 mg/dl, Hb < 11 g/dl.
 Aumento do nvel de bilirrubina > 1 mg/dl/hora apesar da fototerapia.
 Nvel de hemoglobina entre 11 e 13 g/dl e aumento > 0,5 mg/dl/hora nos nveis de
bilirrubina srica em um perodo de 4 - 8 horas, apesar da fototerapia.
 Progresso da anemia apesar do controle da bilirrubina por outros mtodos (fototerapia).
 Complicaes:

trombocitopenia, principalmente com repetio do procedimento;

trombose de veia porta e outras complicaes tromboemblicas;

perfurao de veia porta ou umbilical;

enterocolite necrosante;

arritmia e parada cardaca;

hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglicemia;

acidose metablica e respiratria;

infeces virais.

2.5.8 As advertncias com relao hiperbilirrubinemia

 Alta precoce, nas primeiras 24 h de vida, aumenta o risco da no-identificao de RN
que desenvolvem ictercia tardia.
 RN que apresentam ictercia nos primeiros dias de vida tm maior probabilidade de
desenvolverem hiperbilirrubinemia significativa nos dias seguintes.
 Recomenda-se reavaliao clnica 48 h aps a alta de todos os RN com diagnstico de
ictercia fisiolgica e de todos os RN que receberam alta antes de 24 h de vida.

137
137

Fluxograma 7 Abordagem da ictercia em

RN TERMO nas primeiras 24 horas de vida

RN ictrico, de acordo com avaliao

clinica a cada 12h durante a permanncia hospitalar


Considerar histria gestacional

Gestante Rh
Negativo, CI +


Idade RN

< 24 horas

> 24 horas


Pedir exames:
Me: GS ABO/ Rh, CI
(se j conhecidos e me Rh negativo, repetir CI)


Exame de sangue de
cordo: GS ABO/Rh,
CD, Bilirrubina total e
frao, Hemograma

Ver
Fluxograma 8

RN: GS ABO/ Rh, CD, Hemograma, Reticulcitos e

Bilirrubina total e frao

Avaliao clnica, segundo Kramer, enquanto aguarda resultados de exames

Zonas

Zonas

I e II

III, IV e V


Evidncia de hemlise (me GS O,
grupo sanguneo
materno desconhecido e RN < 12 h,
sepse neonatal) e /ou
fatores de risco para
kernicterus

SIM

NO

Fototerapia imediata

Avaliar resultados dos exames.

Fototerapia

ATENO PARA O
QUADRO DE HEMLISE (Rh, ABO)

Considerar exsanguineotransfuso
de acordo com o quadro 28

Avaliao clnica constante e,

se necessrio, nova dosagem de Bilirrubina
total e frao e hemograma aps 6 h.

138

Avaliar resultado
dos exames +
observao clnica

Avaliar resultado
dos exames

Considerar


Fototerapia de acordo
com quadro 28

exsanguineo transfuso
com prontido

Fluxograma 8 Abordagem da ictercia

em RN TERMO aps 24 horas de vida

RN 24 horas, com ictercia


Considerar: histria da Me e do RN; exame
Fsico do RN, caractersticas do RN e evoluo.


Avaliao clnica segundo Kramer

Zonas

Zonas
I e II

III, IV e V


Acompanhar
clinicamente


Pedir exames:

Me: GS ABO/ Rh, CI

Aumento ou persistncia
da ictercia

RN: GS ABO/ Rh, CD,

Bilirrubina total e frao,
Hemograma, Reticulcitos


Resultado

Aumento predominante
de Bilirrubina INDIRETA

Aumento predominante
de Bilirrubina DIRETA

Considerar fototerapia e
exsanguineotransfuso de
acordo com quadro 29.

Esclarecer diagnstico
e iniciar
tratamento especfico

139
139

Fluxograma 9 Abordagem da ictercia em RN BAIXO PESO

RNBP com ictercia


Considerar: histria da Me e do RN;
exame fsico do RN, caractersticas do RN e evoluo.

Me Rh negativo


Pedir exames:
Me: GS ABO/ Rh, CI
RN: GS ABO/ Rh, CD, Hemograma, Reticulcitos,
Bilirrubina total e frao


Avaliao clnica, enquanto
aguarda resultados de exames

Se PN 1.500 g

Se PN < 1.500 g
ou
PN 1.500 g + Zona

e Zona de Kramer I

de Kramer II, III, IV e V




Bilirrubina total e
frao, CD,
Hemograma


Fototerapia imediata

SIM

Exame de sangue
de cordo:

Evidncia de hemlise
(me GS O, sepse neonatal) e /ou
fatores de risco para kernicterus
NO

Avaliar exames

Avaliar resultado de exames

+ observao clnica

ATENO REDOBRADA PARA O

QUADRO DE HEMLISE


Considerar exsanguineotransfuso
de acordo com o quadro 29


Evoluo com persistncia de ictercia
ou predominncia de Bilirrubina direta


Esclarecer diagnstico e
iniciar tratamento especfico

140




Avaliao clnica rigorosa e, se necessrio,

nova dosagem de Hemograma e
Bilirrubina total e frao aps 6 h.

Fototerapia de acordo
com quadro 29

2.6 A FALNCIA CARDIOCIRCULATRIA CHOQUE

Choque a condio clnica em que h inadequada liberao de oxignio e substratos
para atender s demandas metablicas dos tecidos.

CHOQUE =

DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA DE O2

E DEMANDA METABLICA TISSULAR

 Sobre a fisiologia do oxignio:

oferta: corresponde quantidade distribuda ao corpo por minuto;

o substrato principal do metabolismo aerbico;

consumo: de 6 a 8 ml/kg/min; as crianas desenvolvem hipoxemia mais rapidamente;

demanda (O2/kg): elevada; as crianas tm demanda metablica alta;

demanda metablica: aumentada por alteraes da termorregulao (hipotermia,
hipertermia), dor, processos infecciosos e outras condies;

se o requerimento excede a oferta, o metabolismo anaerbico leva ao acmulo de
cido lctico.
A oferta de oxignio deve ser sempre avaliada em relao s demandas metablicas
e manuteno do metabolismo aerbico.
 Diversos fatores determinam a oferta de O2 aos tecidos; alteraes no-compensadas
desses fatores podem reduzir essa oferta e resultar em choque.
 A oferta de oxignio aos tecidos diminui se o contedo de oxignio arterial ou o dbito
cardaco diminuem sem um aumento proporcional e compensatrio do outro componente.

2.6.1 A avaliao do desempenho cardiovascular

 As crianas so muito dependentes de uma adequada FC para manter um dbito cardaco
(DC) adequado. Se houver uma diminuio da FC ou do volume sistlico (VS) sem um
proporcional e compensatrio aumento do outro fator, o DC cair.
 O choque pode estar presente com DC normal, alto ou diminudo, mas o DC est sempre inadequado.
 Das variveis que afetam e so afetadas pelo DC, somente a FC e a PA podem ser facilmente medidas. O VS e a resistncia vascular sistmica (RVS) devem ser analisados indiretamente mediante o exame da qualidade dos pulsos e a avaliao da perfuso tissular.

Freqncia cardaca
 FC normal se relaciona com a idade e com a atividade.

Quadro 30 Freqncia cardaca em RN

ACORDADO

MDIA

DORMINDO

85 - 205

140

85 - 160

141
141

 Taquicardia a resposta fisiolgica tpica diminuio do DC; em neonatos, entretanto, isquemia ou hipxia podem causar uma bradicardia paradoxal.
 Taquicardia um sinal de choque, mas tambm resposta comum a vrios tipos de
estresse: dor, hipxia, febre, entre outros.
 Bradicardia sinal clnico de mau prognstico.

Presso arterial
 Os valores normais de PA variam de acordo com a idade (ver anexo 4).
 A hipotenso caracterizada pelo limite de 60 mmHg para a presso arterial sistlica
(PAS) em RN a termo.
 Uma queda observada de 10 mm Hg na PAS, partindo da basal, alerta para cuidadosas
avaliaes seriadas e determinaes de sinais adicionais de choque.
 Quando o DC diminui, a PA normal pode ser mantida somente se ocorre uma vasoconstrio compensatria; a hipotenso , com freqncia, um sinal sbito e tardio de
descompensao cardiovascular.

Perfuso sistmica
 Considerando que a taquicardia um sinal inespecfico de comprometimento circulatrio e a hipotenso um sinal tardio, o reconhecimento precoce do choque requer a
avaliao de sinais indiretos de fluxo sangneo e RVS.
 Avaliao dos pulsos:

os pulsos braquial, radial, femoral, dorsal do p e tibial posterior devem ser palpveis
em crianas sadias;

o volume de pulso palpvel (amplitude do pulso) est normalmente relacionado
com VS e presso de pulso (a diferena entre presso sistlica e diastlica);

quando o DC diminui como resultado de uma queda no VS (choque por DC baixo), a
RVS aumenta, reduzindo a presso de pulso, e o resultado um pulso distal filiforme
e posteriormente ausente;

em contraste, na fase inicial do choque sptico, h alto DC e uma ampla presso de
pulso, levando a pulsos amplos;

a discrepncia de volume entre pulsos centrais e perifricos um sinal precoce de
diminuio do DC;

a ausncia de pulsos centrais um sinal de mau prognstico que requer interveno
rpida.
 Avaliao da funo e perfuso dos rgos:
Pele

se a temperatura ambiente adequada e o RN est bem perfundido, as mos e os
ps devem estar quentes e secos e o tempo de enchimento capilar deve ser menor
ou igual a 2 segundos aps o empalidecimento;

a diminuio da perfuso da pele pode ser um sinal precoce de choque;

o esfriamento da pele comea perifericamente (extremidades) e se estende proximalmente (em direo ao tronco);

o enchimento capilar lento, demorado ou prolongado deve ser interpretado no contexto de outros sinais de choque;

as manchas, a palidez e a cianose perifrica geralmente indicam m perfuso da pele;

a vasoconstrio grave produz uma cor acinzentada.
142

Crebro

os sinais clnicos de hipoperfuso do crebro so determinados pela intensidade e
durao da isquemia;

se o processo gradual, os sintomas so mais insidiosos: letargia, irritabilidade;

se o processo sbito, podem ocorrer perda de tnus muscular, convulses, dilatao pupilar.
Rins

a produo urinria diretamente proporcional ao fluxo sangneo renal e velocidade de filtrao glomerular;

o fluxo de urina menor que 1 ml/kg/h sinal de m perfuso renal ou hipovolemia.

2.6.2 O reconhecimento e a classificao do choque

 A avaliao da circulao para determinao do choque inclui os seguintes parmetros:

Rpida (> 200 bpm) ou lenta (< 60 bpm)?

FREQNCIA CARDACA

Pulso palpvel perifrica e centralmente?

Discrepncia entre amplitude de pulsos centrais e perifricos?

Pulsos distais filiformes ou ausentes?

Pulsos distais amplos?

PERFUSO SISTMICA

Pulsos centrais de baixa amplitude?

Temperatura da pele, cor e enchimento capilar alterados?

Estado de conscincia: alerta, irritado, letrgico?

Volume urinrio < 1 ml/kg/h?

Avaliar PAS e PAD e calcular a presso de pulso.

PRESSO ARTERIAL

 As respostas s perguntas acima permitem a identificao do choque e a sua classificao, de acordo com o estado fisiolgico ou etiologia.

Quadro 31 Classificao do choque baseada no estado fisiolgico

Choque COMPENSADO

Choque DESCOMPENSADO

(sinais precoces)

(sinais tardios)

Taquicardia;

Perfuso sistmica inadequada:

pulsos perifricos finos ou ausentes;

Pulsos centrais finos;

Alterao do nvel de conscincia;

Hipotenso sistlica.

enchimento capilar > 2 seg;

pele manchetada, palidez;

volume urinrio < 1 ml/kg/h.

Quadro 32 Classificao do choque baseada na etiologia

HIPOVOLMICO
DISTRIBUTIVO
CARDIOGNICO

Volume intravascular inadequado relativo ao espao vascular; choque

hipovolmico por hemorragias, perda para o 3 espao, desidratao.

Inadequada distribuio do fluxo sangneo; choque sptico.

Disfuno miocrdica, podendo estar associada s hipovolemia ou distribuio inadequada do fluxo sangneo; isquemia miocrdica, insuficincia cardaca.

143
143

2.6.3 O tratamento
 Fazer a abordagem teraputica do choque enquanto providenciada a transferncia
para uma Unidade Neonatal de maior complexidade, se for necessrio.

Abordagem inicial
 Mantenha o RN aquecido.
 Mantenha a perviabilidade das vias areas: posicionamento e aspirao.
 Administre oxignio e avalie o suporte respiratrio: intube se indicado.
 Obtenha ou mantenha acesso vascular seguro.
 Mantenha sonda gstrica aberta; aspire via digestiva.
 Monitorize a FC, saturao de O2, PA, eletrocardiograma e dbito urinrio.

Expansor de volume
 Administre 10 a 20 ml/kg de soluo salina isotnica em 15 a 30 minutos como tratamento inicial.
 Reavalie o RN e avalie a necessidade ou no de administrar novamente expansor de
volume de acordo com a etiologia.
 Tenha cautela na administrao de lquidos em RNPT sem evidncias de perda de
lquido, principalmente no perodo ps-natal imediato e em RN asfixiados.
 Nos casos de perda sangnea, considere a reposio sangnea aps a expanso inicial de cristalide.
 Considere o uso de inotrpicos e vasopressores se, aps a administrao de volume,
no h estabilizao hemodinmica do paciente.

Vasopressores e inotrpicos
 Dopamina:

droga de escolha no choque descompensado, principalmente na maioria dos RNPT,
em que a hipotenso resulta de diminuio da ps-carga com ou sem disfuno do
miocrdio;

os efeitos da dopamina so dose-dependentes;

o aumento do efeito pressor pode ser obtido usando altas doses de dopamina
isoladamente ou usando a combinao de dois vasopressores (dopamina e epinefrina);

a deciso de adicionar dobutamina (inotrpico) dopamina deve ser baseada na
avaliao da funo do miocrdio;

principais efeitos colaterais: necrose tecidual (se h extravasamento da soluo de
infuso de dopamina), taquicardia, arritmia, hiponatremia;

dose:

144

2 a 10 mcg/kg/min: efeito inotrpico e cronotrpico (efeito beta);

> 10 mcg/kg/min: vasoconstrio e aumento da resistncia vascular perifrica (efeito alfa).

 Dobutamina:

droga de escolha no choque em que h disfuno miocrdica e elevada resistncia
vascular perifrica, principalmente nos RN asfixiados;

no deve ser usada com agente simpaticomimtico inicial, mas como terapia coadjuvante no choque com hipotenso e disfuno miocrdica persistente ou que se desenvolve durante a administrao de dopamina;

efeitos colaterais: taquicardia, arritmia, hipotenso e hipertenso;

dose: 5 a 15 mcg/kg/min; efeito inotrpico (efeito beta).
 Epinefrina e norepinefrina:

usadas no tratamento do choque descompensado em RN que no responderam
infuso de dopamina (20 mcg/kg/min) com ou sem administrao adicional de dobutamina;

quando a epinefrina adicionada dopamina e dobutamina, a dobutamina deve ser
descontinuada e a dose de dopamina, se possvel, deve ser diminuda;

Epinefrina e norepinefrina induzem o similar aumento na contratilidade miocrdica e
FC, mas a norepinefrina produz um aumento mais proeminente na resistncia vascular perifrica do que epinefrina e dopamina;

efeitos colaterais: inapropriado aumento da resistncia vascular perifrica, resultando em diminuio do dbito cardaco e da perfuso tecidual a despeito de valores de
presso arterial normal ou elevada, hipertenso arterial, taquicardia, diminuio da
liberao de oxignio para o miocrdio, necrose tecidual se h extravasamento da
soluo de infuso;

dose: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min; aumenta a contratilidade miocrdica e resistncia vascular perifrica (efeito beta e alfa).

Quadro 33 - Ao dos principais agentes simpaticomimticos

Receptores cardacos
1 (2)

Receptores vasculares perifricos

DOPAMINA

FC

conduo
contratilidade
contratilidade

1/ 2

DOPAMINA

Vasoconstrio
perifrica

Vasodilatao
perifrica

Vaso-dilatao
renal, mesentrica e circulao coronariana

DROGA

contratilidade

Dopamina

++

++++

++++

++++

Epinefrina

++

++++

++++

+++

Norepinefrina

++

++++

++++

/+

Dobutamina

++

++++

++

Medidas de suporte
 Mantenha um pH arterial normal, corrija a acidose metablica e/ou respiratria.
 Mantenha concentrao srica de clcio inico normal.
 Avalie a necessidade de exames laboratoriais: hemograma, PCR, hemocultura e outros.

Corticoesterides
 Administrados criteriosamente em pacientes com choque refratrio aos vasopressores.
145
145

 Choque refratrio definido por instabilidade da funo cardiovascular associada

sndrome de extravasamento capilar severa em RN criticamente enfermos e que no
foram estabilizados (presso arterial dentro de nvel desejvel) com doses arbitrariamente limites de vasopressores.
 Hidrocortisona: 1 mg/kg/dose, podendo ser repetida a cada 12 horas, por 2 a 3 dias.

Parmetros que indicam estabilizao cardiovascular

 Enchimento capilar < 2 segundos.
 Extremidades quentes.
 Pulsos normais sem diferena entre os pulsos perifricos e centrais.
 Dbito urinrio > 1 ml/kg/h.
 Presso sangnea normal para a idade.

ADRENALINA (EPINEFRINA)

Ao: estimulante e adrenrgica. A infuso de adrenalina tem aes dependentes da dose. Em doses menores,
predominam os efeitos adrenrgicos, incluindo aumento da contratilidade miocrdica, FC, presso de pulso e presso
arterial sistlica. medida que aumenta a dose de infuso predominam os efeitos 1 adrenrgicos, aumentando a presso
arterial sistlica e diastlica e levando a um estreitamento da presso diferencial.

Dosagem: 0,01 mg/kg/dose (0,1 - 0,3 ml/kg), de soluo aquosa a 1 : 10 000, EV ou ET seguido de flush de 1 a 2 ml de
soluo fisiolgica, cada 3 - 5 minutos, se necessrio.

Infuso contnua: 0,1 - 1 mcg/kg/min, EV, em bomba de infuso; ajustar a dose desejada.

Efeitos colaterais: nusea, tremores, irritabilidade, palidez cutnea, palpitao, taquicardia e hipertenso. Pode ocorrer
necrose no local da injeo, aps doses repetidas, por vasoconstrio local.

Advertncias: superdosagem ou injeo endovenosa podem causar morte por arritmia cardaca ou hemorragia cerebral.

Apresentao/Preparao: ampolas de 1 mg/ml. Sempre utilizar na concentrao de 0,1mg/ml (1:10.000) para doses
individuais, para tanto diluir 1 ampola em 9 ml de gua destilada. Para infuso contnua diluir a ampola em soluo
glicosada ou fisiolgica.

Clculo para infuso contnua:
Para calcular a quantidade de droga necessria para 50ml de soluo:
3 x dose desejada (mcg/kg/min)x peso (kg)
volume lquido desejado (ml/hora)

= mg de epinefrina

Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo:

mg de epinefrina (equao anterior)
concentrao da droga (mg/ml)

= ml de adrenalina

Exemplo de clculo para infuso contnua: RN com 2kg, dose de 0,1 mcg/kg/mim, em infuso a 0,5 ml/h.
Para calcular a quantidade de droga necessria para 50ml de soluo:
3 x 0,1 x 2
= 1,2 mg de adrenalina
0,5
Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo:
1,2
1,0

= 1,2 ml de adrenalina

Acrescentar 1,2 ml de adrenalina em 48,8 de soluo diluidora e infundir a 0,5ml/hora.

DOBUTAMINA

Ao: catecolamina sinttica com ao inotrpica direta sobre os receptores 1 miocrdicos e discreto efeito em receptores
2 perifricos. Aumenta a contratilidade cardaca e FC, geralmente com dilatao leve do leito vascular perifrico. As
potenciais indicaes so: disfuno miocrdica e dbito cardaco inadequado, particularmente em pacientes com resistncia vascular sistmica e pulmonar elevadas.

Dosagem: 2 - 20 mcg/kg/min em infuso contnua em bomba de infuso; ajustar a dose para efeitos clnicos desejados.

Efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, extra-sistolia, hipertenso arterial, vasodilatao cutnea, aumento do consumo
de oxignio pelo miocrdio e isquemia tecidual se ocorrer infiltrao da soluo de infuso.

Contra-indicaes: estenose subartica hipertrfica, fibrilao atrial.

146


Advertncias: deve ser utilizada com monitorao hemodinmica (eletrocardiogrfica, presso arterial, FC) de preferncia
em Unidade de Terapia Intensiva.

Apresentao/Preparao: ampolas de 250 mg/20ml (12,5 mg/ml). Para infuso contnua diluir a ampola em soluo
glicosada ou fisiolgica.

Clculo para infuso contnua:
Para calcular a quantidade de droga necessria para 50 ml de soluo:
3 x dose desejada (mcg/ kg/min)x peso (kg)
volume lquido desejado (ml/hora)

= mg de dobutamina

Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo:

mg de dobutamina (equao anterior)
concentrao da droga (mg/ml)

= ml de dobutamina

Exemplo de clculo para infuso contnua: RN com 2 kg, dose de 5,0 mcg/kg/mim, em infuso a 0,5 ml/h.
Para calcular a quantidade de droga necessria para 50 ml de soluo:
3 x 5,0 x 2

= 60 mg de dobutamina

0,5
Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo:
60
12,5

= 4,8 ml de dobutamina

Acrescentar 4,8 ml de dobutamina em 45,2 ml de soluo compatvel e infundir a 0,5 ml/hora.

DOPAMINA

Mecanismo de ao:: estimula ambos os receptores adrenrgico e dopaminrgico:
 doses baixas: ao predominantemente dopaminrgica, estimulando e produzindo vasodilatao renal e mesentrica;
 doses intermedirias: estimula ambos os receptores dopaminrgico e 1-adrenrgico, produzindo estimulao cardaca
(aumenta a frequncia e ndice cardaco) e aumentando o fluxo sanguneo renal;
 doses altas: estimula primariamente os receptores alfa-adrenrgicos, produzindo vasoconstrio e aumento da presso
arterial.

Dosagem: 2 - 20 mcg/kg/min em infuso contnua em bomba de infuso; ajustar a dose para a resposta clnica desejada.

Efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, hipertenso, midrase, nusea, vmito, hipxia por aumento do shunt intrapulmonar; pode piorar a isquemia de extremidades levando gangrena, necrose tecidual se ocorrer infiltrao da soluo.

Advertncias: deve ser utilizada com monitorao hemodinmica (eletrocardiogrfica, presso arterial, FC), de preferncia em unidade de terapia intensiva.

Apresentao/Preparao: ampolas de 50 mg/10 ml (5 mg/ml). Para infuso contnua diluir a ampola em soluo
glicosada ou fisiolgica.

Clculo para infuso contnua:
Para calcular a quantidade de droga necessria para 50 ml de soluo;
3 x dose desejada (mcg/kg/min)x peso (kg)
volume lquido desejado (ml/hora)

= mg de dopamina

Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo:

mg de dopamina (equao anterior)
concentrao da droga (mg/ml)

= ml de dopamina

Exemplo de clculo para infuso contnua: RN com 2 kg, dose de 5,0 mcg/kg/mim, em infuso a 0,5 ml/h.
Para calcular a quantidade de droga necessria para 50 ml de soluo:
3 x 5,0 x 2

= 60 mg de dopamina

0,5
Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo:
60 = 12,0 ml de dopamina
5
Acrescentar 12,0 ml de dopamina em 38,0 ml de soluo compatvel e infundir a 0,5 ml/hora.
Fonte: Pediatric Dosage Handbook, 2003.

147
147

Quadro 34 - Abordagem da criana

com falncia cardiocirculatria-choque

aumento da FC ( > 200 bpm);

Sinais
precoces:

pulsos perifricos finos;

preenchimento capilar > 2 seg.;
extremidades frias e/ou cianose e/ou palidez cutneo-mucosa.

alterao do nvel de conscincia: letargia, irritabilidade;

Sinais
tardios:

diminuio do volume urinrio (< 2 ml/kg/h);

Diagnstico
sinais e
sintomas

PA sistlica < 60 mmHg;

pulso central fino;
diminuio FC (< 80 bpm).

FR > 60 irpm;

Outros
sinais:

esforo respiratrio: retraes, batimento de aletas nasais;

apnia ou gasping.




1. Soluo salina (NaCl 0,9%), 10 ml/kg, livre em 10 a 15 min

Expansor
de volume

avalie intubao

2. Reavalie: repetir item 1, se sinais de choque

3. Reavalie: repetir item 1, se sinais de choque

HIPOVOLMICO

Abordagem
inicial

aquecimento

permeabilidade das vias areas: posicio- obter acesso vascular

namento; aspirao
aspirar via digestiva: SOG aberta
administrar oxignio (FiO2 = 1,0)
monitorizar: FC, SAT, PNI, ECG

Transfuso: concentrado de hemcias (se perda sangunea).

Pode ser necessrio at 60 ml/kg de lquidos durante a primeira hora.

DISTRIBUTIVO
drogas que diminuem tnus

Suporte vasoativo:

Sptico

Diagnstico
etiolgico

Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalides at

estabilizao.

 dopamina;
 dobutamina.
Se no responder, considere adrenalina para normalizar a presso sangunea e a perfuso.

CARDIOGNICO

Administrao de lquidos pode levar ao aumento do esforo

respiratrio, aparecimento de crepitaes e hepatomegalia.
Suporte vasoativo:
 dopamina;
 dobutamina.
Considere prostaglandina.
1. Considere exames: hemograma, PCR, ons, glicemia, hemocultura, gasometria, RX trax.
2. Corrija distrbios metablicos (glicemia, clcio, hidroeletrolticos, cido-bsicos).
3. Parmetros para pacientes estabilizados:
enchimento capilar < 2 seg. e extremidades quentes;
pulsos normais, sem diferena entre pulsos perifrico e central;
dbito urinrio > 1 ml/kg/h;
estado mental normal;
presso sangunea normal.

148

2.7 A ENTEROCOLITE NECROSANTE

uma doena de patognese complexa e multifatorial, cujo fator isolado mais importante a prematuridade.
Tem evoluo fulminante e culmina com necrose intestinal aguda. O leo terminal e o
colon ascendente so as reas mais envolvidas, mas todo o intestino pode ser acometido.
A prtica clnica dirigida para diagnstico e teraputica precoces.

2.7.1 Fatores de risco

 Prematuridade.
 Alimentao:

hiperosmolaridade da frmula lctea;

ausncia de fatores imunoprotetores na frmula lctea;

velocidade de aumento de volume acima de 20 ml/kg/dia;

presena de infeco.

Todos os fatores de risco para NEC aumentam a concentrao circulante e local de

PAF. O intestino tem alta atividade biossinttica de mediadores inflamatrios, o que o
torna susceptvel necrose.

2.7.2 Diagnstico
Clnica
 Sinais sistmicos: dificuldade respiratria, bradicardia, apnia, letargia, instabilidade
trmica, irritabilidade, distrbios alimentares, hipotenso, diminuio da perfuso perifrica, acidose, oligria, distrbios da coagulao.
 Sinais abdominais: presena de sangue nas fezes, dor e distenso abdominal, resduos
gstricos, vmitos biliosos, sanguinolentos, leo (diminuio ou ausncia de sons abdominais), eritema ou indurao da parede abdominal, massa abdominal persistente
e ascite.

Quadro radiolgico
 Padro gasoso anormal compatvel com leo paraltico; edema de parede; ala fixa em exames sequenciais, pneumatose intestinal, ar em veia porta ou heptica, pneumoperitneo.
 Critrio de Bell modificado por Walsh e Kleigman:

I: suspeita clnica;

II: presena de pneumatose intestinal;

III: RN criticamente doente;

IV: perfurao intestinal.

Laboratrio
 Trombocitopenia, acidose metablica persistente, hiponatremia refratria.
149
149

Diagnstico diferencial
 Sepse e pneumonia: com freqncia, associam-se ao quadro de enterocolite.
 M rotao intestinal com obstruo total ou parcial, intussuscepo, trombose mesentrica.
 Formas graves de doenas metablicas, como galactosemia com sepse secundria.
 Intolerncia alimentar.

2.7.3 Preveno
 Assistncia ao nascimento para preveno de asfixia perinatal.
 Preveno e tratamento de infees congnitas e hospitalares.
 Iniciar nutrio parenteral precoce para RN com PN < 1.250 g.
 Utilizar nutrio enteral mnima com leite materno, 10 - 20 ml/kg/dia, para RN com PN
< 1.250 g, durante 48 - 96 h, com aumentos progressivos de 20 ml/kg/dia, desde os
primeiros dias de vida.
 Controle de outras condies patolgicas do prematuro, incluindo Canal Arterial Patente.

2.7.4 Tratamento (abordados nos respectivos captulos)

 Assistncia respiratria.
 Assistncia hemodinmica.
 Suporte nutricional: a dieta enteral deve ser imediatamente suspensa, e a nutrio
parenteral iniciada assim que o quadro clnico estabilizar.
 Correo de distrbios metablicos.
 Propedutica infecciosa e iniciar antibioticoterapia, de acordo com o protocolo de sepse.
 Acompanhamento com cirurgio infantil para avaliao de interveno cirrgica em
caso de perfurao intestinal, que ocorre em 20% - 30% dos pacientes.

150

2.8 AS CONVULSES
Convulso uma clara manifestao de disfuno neurolgica no perodo neonatal. Ocorre
em cerca de 1 a 3 e 60 a 130 de cada 1.000 RN, termo e pr-termo respectivamente, e
relaciona-se a diversos fatores etiolgicos, que causam agresso transitria ou permanente
do sistema nervoso central.
Esses insultos podem ocorrer intra-tero, ao nascimento ou no perodo neonatal imediato. As convulses podem ser de difcil reconhecimento e interpretao pelas particularidades do crebro do recm-nascido e apresentam-se como alteraes motoras, autonmicas
ou comportamentais.
importante o reconhecimento e o pronto diagnstico das crises e das condies
etiolgicas subjacentes, iniciando medidas teraputicas especficas para diminuir as possibilidades de seqelas do desenvolvimento neuro-psico-motor.

Mecanismos bsicos
 Dficit na produo de energia, resultando em falncia da bomba de sdio e potssio:
hipxia, isquemia, hipoglicemia.
 Excesso de glutamato, principal neurotransmissor excitatrio da crtex cerebral: hipxia, isquemia, hipoglicemia.
 Deficincia relativa de GABA, principal neurotransmissor inibitrio, quando h deficincia da enzima sintetizadora, cido glutmico descarboxilase: deficincia de piridoxina,
co-fator da enzima cido glutmico descarboxilase.
 Inibio da entrada de sdio intracelular, pelo clcio e magnsio, em uma interao
com a membrana neuronal: hipocalcemia e hipomagnesemia.

2.8.1 A classificao
CLASSIFICAO SEGUNDO VOLPE





Crises sutis
Clnicas
Tnicas
Mioclnicas

Fonte: Volpe J. J. Neonatal Seizures. Clin Perinatal, 1977.

Crises sutis
 So as mais comuns tanto em RN termo quanto pr-termo.
 Quase sempre vm acompanhadas de outros tipos de manifestaes de convulso.
 Abrangem um grande espectro de fenmenos comportamentais, isolados ou combinados.
 Fenmenos oculares so comuns e incluem desvio tnico dos olhos, movimentos oculares de nistagmo e sbita manuteno de olhos abertos com fixao ocular.
 Movimentos oro-buco-linguais incluem mastigao, suco, movimentos labiais e so
associados ao aumento sbito de salivao.
 Movimentos alternados de membros, como pedalar, nadar, boxear, remar.
151
151

 Fenmenos autonmicos, como mudana da cor da pele e tamanho dos capilares,

associados com manifestaes motoras, taquicardia ou bradicardia e apnia.
 A maioria no associada com alteraes eletroencefalogrficas.
 Essas convulses parecem ser respostas a fenmenos do tronco cerebral no-epilpticos.

Crises clnicas
 So movimentos de grupos musculares de membros, face e tronco, estereotipados e
repetitivos bifsicos, com uma fase de contrao rpida e outra de relaxamento lento.
 Podem ser focais ou multifocais.
 A causa mais comum de convulses clnicas que permanecem focais asfixia.
 Outras causas incluem: distrbios metablicos, contuses traumticas focais e hemorragia subaracnidea.
 As crises clnicas multifocais raramente seguem o padro jacksoniano.
 Convulses clnicas primariamente generalizadas raramente so vistas no perodo
neonatal, provavelmente devido inabilidade do crebro imaturo em propagar descargas altamente sincronizadas para o crebro inteiro.

Crises mioclnicas
 So diferenciadas das convulses clnicas pelas contraes musculares rpidas e de
carter no-rtmico de tronco ou membros.
 Podem ser generalizadas ou multifocais.
 Mesmo quando repetitivas, so errticas ou irregulares.
 Podem aparecer em resposta ao estmulo ttil ou auditivo, ou ser suprimidas ao segurar a criana.
 A associao eletro-clnica varivel.
 So associadas com disfuno cerebral sria e difusa devido asfixia perinatal, erros
inatos do metabolismo, disgenesia cerebral ou grandes traumas cerebrais.
 O prognstico ruim.

Crises tnicas
 Mantm, em um perodo de segundos, uma contrao muscular sem movimentos de
repetio.
 Podem ser generalizadas (mais comuns) ou focais, freqentemente associadas com
outros tipos de crises.
 As convulses tnicas generalizadas lembram posturas de descerebrao ou descorticao e so mais comuns em prematuros com disfuno neurolgica difusa ou hemorragias.
 Certas caractersticas sugerem que elas no so epilpticas em sua origem; so precipitadas por estmulos, sugerindo descargas reflexas, e podem ser abolidas por reposicionamento ou diminuio do estmulo luminoso.

2.8.2 O diagnstico
 Histria cuidadosa: familiar, gravidez, parto e nascimento.
 Exame clnico completo, alertando para presena de dismorfismo, sinais de trauma ao
nascimento, leses de pele, odores diferentes.
152

 Exame neurolgico completo: reflexos, tnus muscular, comportamento entre as crises.

 Exames complementares: rastrear hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia; fazer hemograma (descartar sepse com meningite), puno liqurica (bioqumica e cultura), para o diagnstico de infeco, hemorragia subaracnidea e intraventricular.
 Ultra-som transfontanelar: hemorragia peri-intraventricular, tamanho dos ventrculos,
ecogenicidade do parnquima cerebral, fluxo sanguneo de artrias cerebrais.
 Tomografia cerebral: solicitar de acordo com a evoluo clnica do RN para o diagnstico e avaliao do prognstico.
 EEG:

bastante til para o diagnstico de crise convulsiva, principalmente quando existe
dvida no diagnstico clnico;

o desenvolvimento de tcnicas de monitorizao eletroencefalogrficas prolongadas
(poligrafia) permite diferenciar atividade normal e epileptognica;

podem ocorrer manifestaes clnicas sugerindo convulso sem alteraes eletroencefalogrficas; o mecanismo no est claro (alteraes subcorticais profundas).

Na impossibilidade de exames complementares, como eletroencefalograma, tomografia e ou ressonncia magntica, e forte suspeita clnica, fazer tratamento de prova.
 Diagnstico diferencial:

algumas vezes difcil diferenciar convulso de distrbios no epilpticos, como
movimentos e posturas reflexas ou comportamentos anormais;

raramente as convulses epilpticas so sensveis aos estmulos. Normalmente no
podem ser abolidas com restrio de movimentos ou reposicionamento;

crises epilpticas apresentam-se com alteraes autonmicas e movimentos oculares;

os tremores podem ser distintos das crises clnicas por no serem bifsicos.

2.8.3 O tratamento
 Diante de uma crise convulsiva sem causa definida, a prioridade inicial :

verificar se h necessidade de aspirao de vias areas, oxigenao ou ventilao, ou
seja, estabilizar as funes vitais;

simultaneamente, um acesso venoso deve ser obtido, se ainda no-disponvel;

realizar teste rpido para avaliao da glicemia capilar.
 A coleta de sangue para exames laboratoriais deve incluir: eletrlitos, glicemia e hemograma.
 Exames complementares adicionais devem ser realizados se os exames anteriores no
esclarecem a causa da crise convulsiva:

dosagem de creatinina, lactato, amnia, hemocultura, triagem para erro inato de metabolismo;

puno lombar com coleta de lquor;

ecografia cerebral;

EEG.
153
153

 Para o tratamento das causas metablicas das convulses hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia ver o captulo 2.4 Os Distrbios Metablicos.
 Com relao aos distrbios do sdio, uma causa rara, usualmente tratada com restrio hdrica ou reposio de solues concentradas de sdio (3%).

Drogas anticonvulsivantes
 Est indicado iniciar o uso de drogas antiepilpticas quando as crises persistem, mesmo aps a correo de distrbios metablicos ou quando o perfil etiolgico sugere
que as crises vo persistir:

Fenobarbital: droga de escolha:


dose de ataque: 15 a 20 mg/kg, EV, em infuso lenta, 1mg/kg/min;

persistindo as convulses, a dose de ataque pode alcanar 40 mg/kg, em cuidados

intensivos, devendo ser feita em doses adicionaisde 10mg/kg, com intervalos de
30 minutos;

aps doses de ataque, preferir doses menores de manuteno;

dose de manuteno (12 a 24 h aps dose de ataque): 3 a 4 mg/kg/dia;

Fenitona: associada se no obtido o controle das crises:



dose de ataque: 15-20 mg/kg, EV, diludos em soro fisiolgico, infuso lenta, 0,5
mg/kg/min, na seringa (risco de precipitao quando feita no equipo);

dose de manuteno (12 a 24 h aps dose de ataque): 5 a 7 mg/kg/dia. Um flush

de soluo salina deve ser infundido antes e depois da administrao;

evite usar em acesso central, incluindo cateter epicutneo, pelo risco de precipitao da soluo e obstruo da via de acesso.

 Convulses persistentes podem requerer o uso de benzodiazepnicos por via intravenosa:

Midazolam: ataque de 0,15 mg/kg, seguido de 0,03 - 0,06 mg/kg/hora;

Diazepam: 0,25 a 0,5 mg/kg, EV, a cada 4 a 6 horas;
 Todas as drogas podem levar depresso respiratria, esteja atento ao suporte respiratrio.
 Em RN que persistam com crises convulsivas, sem um diagnstico definido, recomendado um teste teraputico com piridoxina, 100 mg/m, e manuteno de 20 - 40 mg/dia.

DIAZEPAM

Ao: benzodiazepnico, sedativo, com ao anticonvulsivante seletiva devido ao aumento da condutncia do on cloro
GABA-induzida.

Dosagem: no recomendado como medicao de primeira linha.
0,1- 0,2 mg/kg/dose, EV, lento (mais de trs minutos); repetir, se necessrio, com intervalo de trs a cinco minutos.

Efeitos colaterais: depresso respiratria, sonolncia, fadiga, ataxia, tremores, vertigens, confuso mental, viso
borrada, nistagmo, diplopia, hiperexcitabilidade (reao paradoxal), ansiedade, espasticidade muscular, nusea, bradicardia ou taquicardia, hipotenso, erupes cutneas, neutropenia, ictercia, trombose venosa e flebite no local da
injeo.

Advertncias: no misturar ou diluir com outras solues. Quando o diazepam for usado em associao com analgsico
narctico, este deve ter sua dose reduzida em um tero. Potencializam a ao do diazepam: fenotiazinas, narcticos,
barbitricos, IMAO e outros antidepressivos. Pode provocar sndrome de abstinncia, quando suspenso aps uso contnuo e
prolongado. Contm cido benzico, benzoato de sdio e lcool benzil, relacionado a sintomas (gasping syndrome) que
culminam com a morte.

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DIFENILIDANTONA (FENITONA)

Ao: prolonga a inativao dos canais de sdio, reduzindo a habilidade dos neurnios para disparos de alta freqncia;
bloqueador dos canais de sdio cardacos inativados.

Dosagem:
Ataque: 15 - 20 mg/kg/dose, EV, infuso lenta (0,5 mg/kg/min), diluda em soluo fisiolgica. Um flush de soluo salina
deve ser infundido antes e depois da administrao. Evite usar em acesso central pelo risco de precipitao e obstruo.
Manuteno: (12 horas aps a dose de ataque) 5 - 8 mg/kg/dia, em 2 - 3 doses, EV, VO.

Efeitos colaterais:
Dose alta EV: colapso cardiovascular e/ou depresso do SNC, arritmias cardacas (fibrilao ventricular).
Efeitos do uso crnico: nistagmo, ataxia, fala arrastada, confuso mental, tonteira, insnia, contraturas, cefalia, diplopia,
distrbios gastrointestinais. Erupes cutneas variadas, inclusive sndrome de Stevens-Johnson. Anemia megaloblstica,
hipoplasia medular, linfadenopatia. Hiperplasia gengival (20% dos casos), hirsutismo, neurite perifrica, hiperglicemia,
alteraes no metabolismo das vitaminas D e K.

Contra-indicaes: para o uso parenteral: bradicardia sinusal, bloqueio sinoatrial, bloqueio AV de II e III graus, sndrome
de Adams-Stokes.

Advertncias: a suspenso abrupta da droga pode precipitar status epilepticus. Pequena porcentagem dos pacientes
metaboliza a droga lentamente. Substituir a difenilidantona por outro anticonvulsivante em caso de adenomegalia.
Suspender definitivamente a droga em caso de aparecimento de erupes bolhosas esfoliativas ou purpricas. A administrao EV rpida pode provocar bradicardia, depresso miocrdica, hipotenso e, raramente, parada cardaca.
FENOBARBITAL

Ao: barbitrico; potencia a inibio sinptica atravs de sua ao no receptor GABA-A. Indutor microssomal.

Dosagem:
Dose de ataque: 15 - 20 mg/kg EV, em infuso lenta (1 mg/kg/min; em convulses refratrias, doses adicionais de
5 mg/kg, at um total de 40 mg/kg).
Manuteno: 12 a 24 h aps a dose de ataque, 3 - 4 mg/kg/dia, uma dose/dia. Avaliar a concentrao srica na segunda
semana de tratamento; se necessrio, aumentar para 5 mg/kg/dia.

Efeitos colaterais: sonolncia, ataxia, depresso respiratria, hiperatividade, erupes cutneas, distrbios gastrointestinais, hipoprotrombinemia (hemorragia em RN de mes em uso de fenobarbital), distrbios no metabolismo de vitamina
D e folatos.

Contra-indicaes: disfuno heptica ou renal grave, porfiria.

Advertncias: pode causar hbito.
MIDAZOLAM

Ao: so agentes sedativo-hipnticos com potentes efeitos amnsicos. Benzodiazepnico de ao rpida (1 - 2 min) e de
curta durao (30 - 60 min). Ver diazepam.

Dosagem:
Endovenoso: 0,05 - 0,1 mg/kg/dose, lento (5 min); pode-se repetir at uma dose total mxima de 0,4 mg/kg.
Infuso contnua: 0,01 - 0,06 mg/kg/hora ou 10 a 60 mcg/kg/hora ou
Intramuscular: 0,1 - 0,2 mg/kg/dose (incio de ao 5 - 15 min).
Intranasal: 0,2 - 0,4mg/kg.
Via retal: 0,5 - 1,0 mg/kg/dose (incio de ao 5 - 10 min).
Via oral: 0,25 - 0,5 mg/kg/dose (incio de ao 10 minutos).

Efeitos colaterais: ver diazepam.

Advertncias: ver diazepam.

Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005.

Manuteno e retirada das drogas anticonvulsivantes

 A suspenso das drogas antiepilpticas deve ocorrer o mais precocemente possvel e a
deciso de retirada deve ser individualizada.
 Deve-se levar em considerao a etiologia das crises, a ausncia de crises clnicas ou
eletroencefalogrficas, o exame neurolgico e os achados de neuroimagem.
 importante o acompanhamento com especialista (neurologista peditrico), assim
como a monitorizao dos nveis sricos de anticonvulsivantes.
155
155

 Prognstico::
Estudos de seguimento neonatal demonstram que o prognstico parece estar associado
a aspectos clnicos, fatores etiolgicos e achados eletroencefalogrficos.
O quadro a seguir mostra a probabilidade de desenvolvimento de seqelas por causa de
convulso.

Quadro 35 - Probabilidade de desenvolvimento de sequelas

CAUSA

PROBABILIDADE %

Hipxia-isquemia

50

Meningite

50

Hipoglicemia

50

Hemorragia subaracnidea

10

Hipocalcemia precoce

50

Hipocalcemia tardia

Hemorragia intraventricular

90

Disgenesia

100

Desconhecida

25

A associao de prematuridade aumenta o risco de seqelas e piora o prognstico.

Anormalidades entre as crises tambm aumentam as chances de seqelas.

156

2.9 O RECM-NASCIDO COM SUSPEITA DE CARDIOPATIA

importante reconhecer um RN com suspeita de cardiopatia, saber avaliar qual o problema, determinar a sua urgncia e adotar as medidas necessrias para estabilizar o paciente
antes de transferi-lo para um servio de referncia de cardiologia peditrica. A prioridade no
a investigao diagnstica e sim a estabilizao da criana.
A apresentao clnica de um RN portador de cardiopatia congnita pode ser como a de
um RN ciantico ou como um RN com baixo dbito sistmico (choque cardiognico).
Na maioria das vezes, a deteriorao clnica est relacionada com o fechamento progressivo do canal arterial.
H trs razes hemodinmicas para o RN ser ducto-dependente: por mistura do fluxo
sangneo pulmonar e sistmico, por suprir o fluxo sangneo pulmonar arterial e por manter
o fluxo sangneo sistmico. Nas duas primeiras situaes, o principal problema da criana
a hipoxemia; na terceira, o principal problema o baixo dbito cardaco.

2.9.1 O recm-nascido com cianose

Cianose a colorao azulada da pele e mucosa, definida por um aumento da hemoglobina no-saturada no sangue arterial superior a 5 g/dl. Resulta de qualquer processo patolgico que cause hipoxemia: transtornos da ventilao pulmonar, do transporte de oxignio
pelos eritrcitos, fluxo sangneo alterado.
No entanto, cianose no considerada uma indicao precoce ou confivel de hipoxemia. Assim, a cianose pode no ser evidente numa criana anmica, apesar da presena de
hipoxemia importante, porque a saturao de hemoglobina teria que cair a nveis extremamente baixos para produzir 5 g de hemoglobina reduzida por decilitro. Alm disso, o aparecimento de cianose depende da velocidade do fluxo sangneo na pele e do grau de oxignio
extrado pelos tecidos. Por exemplo, uma criana policitmica tem mais probabilidade de
demonstrar cianose na presena de hipoxemia do que uma criana com concentrao de
hemoglobina normal ou baixa.
 Ao avaliar um RN com cianose, importante diferenciar entre cianose central e cianose
perifrica.
 A cianose perifrica, de bom prognstico, afeta as extremidades e se relaciona com
fluxo sangneo lento e extrao de oxignio exagerada. A PaO2 e saturao de oxignio so normais.
 A cianose central se manifesta nas extremidades, regio peri-oral e tronco e confirmada por uma baixa saturao oximetria de pulso.
 Uma vez que a criana foi identificada como ciantica, a avaliao deve proceder de
uma maneira ordenada e rpida.

Antecedentes perinatais
 Os antecedentes perinatais podem auxiliar na identificao de possveis causas para a
cianose:

diabetes materno: especialmente pr-gestacional, que pode cursar com uma cardiopatia estrutural, ou diabetes gestacional mal-controlada, que pode cursar com uma
alterao funcional;

corioamnionite: sepse neonatal pode cursar com alteraes vasomotoras e provocar
cianose;
157
157


ecografia pr-natal: informa a existncia de cardiopatia, malformaes pulmonares,

como a hrnia diafragmtica;

caritipo: cromossomopatias podem associar-se a cardiopatias;

sndrome hipxico-isqumica: a cianose pode ser secundria a uma alterao respiratria (apnia, aspirao de mecnio), cardaca (disfuno ventricular) ou circulatria (hipertenso pulmonar persistente);

idade gestacional: RNPT geralmente tem cianose secundria aos distrbios respiratrios, como doena da membrana hialina.

Exame fsico
 A histria clnica e o exame fsico so fundamentais para o diagnstico do RN com
cianose. Busque informaes chaves.
 Aparncia geral: o beb parece angustiado? Est irritado ou ansioso?
 Fentipo: alguns RN podem mostrar sinais de uma cromossomopatia (sndrome de
Down, trissomia do 13 ou do 18, sndrome de Turner) ou malformaes.
 Respirao: a freqncia e o padro respiratrio so de importncia fundamental. A
doena respiratria mais provvel num RN com taquipnia, retraes intercostais ou
subcostais, batimento de aletas nasais e gemidos. Um beb ciantico por causa de
doena cardaca geralmente respira normalmente, exceto por uma leve taquipnia.
 Cardiovascular: avalie os pulsos arteriais em membros superiores e inferiores, e no
pescoo e na cabea se os pulsos das extremidades forem fracos; verifique temperatura de pele e tempo de reenchimento capilar; verifique a atividade precordial; avalie
ritmo cardaco, sopro, fonese de bulhas cardacas. Examine o abdome para avaliar o
tamanho e a simetria do fgado.
 Neurolgico: estado de alerta, hipotonia. Afeces do SNC podem ser causa primria
de cianose (por irregularidade respiratria) ou secundria a uma severa hipoxemia.

Estudos complementares para orientar o diagnstico

 Exames laboratoriais: hemograma, glicemia, ons, gasometria arterial.
 Teste de hiperoxia: consiste na administrao de oxignio a 100% ao RN, por 5 a 10
minutos. Deve haver uma ventilao eficaz (seja espontnea ou assistida). Determinase a PaO2 em uma amostra arterial antes e depois da administrao do oxignio a
100%:

PaO2 300 mmHg: RN sem doena respiratria ou doena cardaca ciantica;

PaO2 > 100 mmHg e < 200 mmHg: RN com doena respiratria ou edema pulmonar
ou insuficincia cardaca.
 Radiografia de trax: avalie cuidadosamente:

situs: localizao do fgado (fgado central indica isomerismo), localizao do cateter
umbilical e da sonda gstrica (cmara gstrica);

tamanho da rea cardaca e posio da silhueta cardaca;

parnquima pulmonar: condensao, lquido intersticial, edema pulmonar;

vascularizao pulm onar: normal, aumentada ou diminuda;

mediastino: existncia ou no do timo, posio do arco artico.
 Eletrocardiograma.
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Orientao diagnstica
 Frente a um RN com cianose e descartadas outras causas mais comuns de cianose,
com a ajuda da radiografia de trax, podemos diferenciar dois grupos de cardiopatias:
A. COM FLUXO PULMONAR DIMINUDO
 Inclui todas as cardiopatias com obstruo ao fluxo pulmonar e um defeito septal que
permita o estabelecimento de um shunt.
 Atresia de vlvula pulmonar com septo ventricular intacto

caractersticas clnicas: gravemente ciantico e sujeito a uma sbita deteriorao
clnica por causa da dependncia ductal; B2 nica, pode haver frmito sistlico e
sopro sistlico precoces na borda esternal esquerda inferior;

radiografia de trax: cardiomegalia com evidente aumento do trio direito (proporcional ao grau de regurgitao tricspide);

ECG: aumento atrial direito, eixo QRS mdio frontal normal;

teste de hiperxia: PaO2 em ar ambiente de 30 a 40 mmHg; com O2 a 100%, o pico
da PaO2 raramente superior a 50 mmHg.
 Atresia da vlvula tricspide

caractersticas clnicas: gravemente ciantico; o componente pulmonar de B2 suave ou ausente;

Rradiografia de trax: rea cardaca normal e tronco pulmonar est ausente;

ECG: aumento atrial direito, eixo QRS mdio frontal est direcionado para a esquerda, ventrculo direito hipoplsico;

teste de hiperxia: PaO2 em ar ambiente de 30 a 40 mmHg; com O2 a 100%, o pico
da PaO2 raramente superior a 50 mmHg.
 Tetralogia de Fallot

caractersticas clnicas: ciantico desde o nascimento; geralmente PIG, e h uma
alta incidncia de anomalias associadas (sndrome de Vacterl); B2 nica;

radiografia de trax: rea cardaca normal, mas tem um pice desviado para cima e
concavidade no arco mdio;

ECG: aumento atrial direito, eixo QRS frontal mdio est para a direita, mas dentro da
faixa normal;

teste de hiperxia: PaO2 em ar ambiente de 30 a 40 mmHg; com O2 a 100%, o pico
da PaO2 raramente superior a 50 mmHg.
 Anomalia de Ebstein da vlvula tricspide

caractersticas clnicas: gravemetne ciantico; B2 nica ou desdobrada, pode ter B3
e B4;

radiografia de trax: cardiomegalia leve a severa, dependendo do grau de regurgitao tricspide;

ECG: marcado aumento atrial direito, o intervalo PR prolongado, h desvio do eixo
para direita;

teste de hiperxia: PaO2 em ar ambiente de 30 a 40 mmHg; com O2 a 100%, o pico
da PaO2 raramente superior a 50 mmHg.
159
159

B. COM FLUXO PULMONAR NORMAL OU AUMENTADO

 Inclui os pacientes com transposio dos grandes vasos da base, em que existe concordncia trio-ventrculo, mas discordncia ventrculo-arterial. A aorta nasce do ventrculo direito, e a pulmonar do ventrculo esquerdo. Ambas as circulaes esto em
paralelo e necessitam um shunt em algum nvel para sobreviver (CIA, CIV ou ductus).
 Caractersticas clnicas: ciantico; levemente taquipnico, sem dificuldade respiratria;
B1 e B2 nicas, sem sopros.
 Radiografia de trax: rea cardaca normal ou levemente aumentada; contorno cardaco demonstra uma forma de ovo, criada por um mediastino estreitado devido posio anormal do tronco pulmonar.
 ECG: normal.
 Teste de hiperxia: PaO2 em ar ambiente de 30 a 40 mmHg; com O2 a 100%, o pico
da PaO2 raramente superior a 50 mmHg.

Conduta no recm-nascido ciantico

Esses pacientes so, na maioria, ducto-dependentes, e, portanto, quando se tem a suspeita clnica de cardiopatia ciantica, sem disponibilidade imediata de realizar o ecocardiograma, deve-se iniciar imediatamente a prostaglandina (PGE), preferencialmente por uma via
venosa segura.
 Medidas gerais: aquecimento, manipulao mnima, minimizar consumo de oxignio,
corrigir distrbios metablicos e cido-bsicos, dieta suspensa, sonda gstrica aberta.
 Monitorizao contnua: FC, ECG, saturao de oxignio, presso arterial.
 Avaliar suporte respiratrio de acordo com a necessidade.
 Hidratao venosa, garantir oferta calrica.
 Manter o canal arterial aberto com PGE: diluir com soluo glicosada e iniciar na dose
de 0,05 mcg/kg/min; depois diminuir para 0,01 - 0,02 mcg/kg/min, quando alcanado o objetivo de manter uma saturao de 80% ( 5), sem acidose.
 Procurar realizar o diagnstico anatmico para definir a abordagem teraputica.

2.9.2 O recm-nascido com insuficincia cardaca

A insuficincia cardaca (IC) uma sndrome clnica caracterizada pelo desempenho cardaco inadequado para as necessidades do organismo, ou seja, no h oferta de oxignio
para suprir a demanda metablica.
A sndrome clnica se estabelece quando os mecanismos de compensao (vasoconstrio e vasodilatao) no conseguem compensar a diminuio do dbito cardaco. No perodo neonatal, os mecanismos de compensao so menos eficazes porque o sistema adrenrgio imaturo, h maior consumo de oxignio, o ventrculo tem menos miofilamentos e o
dbito cardaco alto.
A causa mais freqente de insuficincia cardaca no perodo neonatal so as cardiopatias
congnitas. Quanto mais precoce a manifestao clnica da insuficincia cardaca, provavelmente mais grave a patologia e pior o prognstico.
 A apresentao da insuficincia cardaca, usualmente, aguda e severa, e o neonato,
que apresenta IC e baixo dbito nos primeiros dias de vida, geralmente portador de
obstruo no corao esquerdo.
160

 A poca de aparecimento, no perodo neonatal, da IC devido s cardiopatias congnitas depende na maioria dos casos, do momento em que se fecha o canal arterial (manifestaes antes da 1 semana) e da diminuio da resistncia vascular pulmonar,
momento em que se estabelece shunt esquerda-direita (manifestaes aps a 1 semana de vida).

Histria
 A histria raramente til para o diagnstico, pois, na maioria das vezes, o evento
agudo, mas pode auxiliar na identificao de possveis causas na presena de diabetes materno e na evoluo do trabalho de parto.
 Aps a 1 semana de vida, pode haver histria de dificuldade de amamentao, irritabilidade, sudorese, palidez, taquipnia, hipotonia e pouco ganho de peso.

Exame fsico
 Os achados de IC so: taquipnia, taquicardia, cardiomegalia e hepatomegalia.

Estudos complementares para orientar o diagnstico

 Exames laboratoriais: hemograma, glicemia, ons, gasometria arterial.
 Radiografia de trax: cardiomegalia; pode ser visto padro de edema pulmonar.
 Eletrocardiograma: anormal, revelando o alargamento da cmara, e pode sugerir doena miocrdica ou pericrdica.
 Ecocardiograma: fundamental para avaliao.

Orientao diagnstica
 A IC tem muitas causas, mas todas tm uma das duas vias finais comuns: insuficincia
miocrdica ou demandas excessivas de trabalho.
A. INSUFICINCIA CARDACA NO FETO
 Mtodos para reconhecer e tratar a IC no feto esto disponveis, e o pediatra deve estar
ciente disso.
 Pode resultar de:

sobrecarga volumtrica: eritroblastose fetal, malformao arteriovenosa;

anormalidade miocrdica: taquicardia supraventricular.
B. INSUFICNCIA CARDACA DURANTE A PRIMEIRA SEMANA DE VIDA
 As condies que causam IC durante a 1 semana de vida podem ser divididas naquelas que dependem ou no da permeabilidade do canal arterial para a sobrevivncia.
 Anormalidades ducto-dependentes:

Tipos:

sndrome do corao esquerdo hipoplsico;

estenose artica valvular crtica;

coarctao de aorta grave;

interrupo do arco artico, tipo B.

161
161


caractersticas clnicas: so semelhantes em todas essas patologias. O RN parece

normal logo aps o nascimento, ficando assim por algumas horas; to logo o canal
arterial comea a fechar, a deteriorao clnica se inicia. Os sinais e sintomas so
sbitos e progressivos:

letargia; taquipnia; taquicardia; sudorese e suco dbil;

diminuio da perfuso perifrica: pulsos finos, reenchimento capilar lento e colorao acinzentada da pele (algum grau de cianose);

dificuldade respiratria com retrao intercostal e subcostal, batimentos de aletas

nasais e sibilos indicam congesto pulmonar importante;

hepatomegalia surge medida que o ventrculo direito se torna insuficiente.

exame cardaco: impulso de VD forte, pulsos fracos, hipotenso arterial, B2 nica e

com componente pulmonar hiperfontico, rudos diastlicos como B4 ou galope
(B3 + B4) podem estar presentes. Muitas alteraes dependem do dbito cardaco,
e, aps tratamento clnico e melhora do dbito cardaco, podem haver mudanas,
por isso a importncia da avaliao seriada da criana;

radiografia de trax: cardiomegalia sempre presente e aumento da vascularizao pulmonar, tanto por shunt esquerda-direita quanto por congesto venosa obstrutiva;

ECG: aumento atrial direito, hipertrofia ventricular direita, eixo eltrico para direita;

exames laboratoriais: monitorizao de cido lctico (acidose metablica progressiva pelo baixo dbito), gasometria arterial, glicemia, hematcrito/hemoglobina (manter Htc > 45 - 50%), clcio ionizado, eletrlitos, uria e creatinina.
 Anormalidades no ducto-dependentes:

tipos:

retorno venoso pulmonar anmalo total com obstruo;

malformao arteriovenosa;

sndrome de disfuno miocrdica;

taquicardia supraventricular.

o retorno venoso pulmonar total anmalo se manifesta atravs de angstia respiratria severa, hipoxemia e insuficincia cardaca. A rea cardaca normal na radiografia de trax. Distinguir essa condio de doena primria do pulmo requer ecocardiograma. Embora no sejam dependentes do canal arterial, podem se beneficiar da
sua manuteno, o que permite um shunt da direita para esquerda, do tronco pulmonar para a aorta, melhorando o fluxo de sangue sistmico. A ventilao assistida
com presso positiva expiratria recomendvel;

a malfomao arteriovenosa cerebral pode causar grave insuficincia cardaca manifestada por dilatao das quatro cmaras, sopros no-especficos com sons diastlicos proeminentes e hepatomegalia macia. Os pulsos arteriais so uniformemente
fracos nas extremidades, mas esto aumentados em amplitude no pescoo. A ausculta da cabea revela um sopro contnuo. No h terapia inicial vlida para esta
condio, a no ser a ventilao assistida;

anormalidades que ocorram na proximidade do nascimento podem afetar o corao fetal ou neonatal, resultando na sndrome de disfuno miocrdica. A IC pode
ocorrer com evidncia eletrocardiogrfica de isquemia global e elevao da creatinina fosfoquinase da rea miocrdica. A sndrome parece estar relacionada com
significativo estresse hipoglicmico ou hipoxmico (ou ambos). A terapia inicial inclui a correo de qualquer hipoglicemia ou hipocalcemia que possa estar presente.
162

A oxigenioterapia til. O princpio de evitar tratamento excessivo importante,

uma vez que a condio autolimitada;

a taquicardia supraventricular que se caracteriza por FC elevada (> 210 bpm) deve
ser revertida com cardioverso eltrica ou medicamentosa, se o paciente est hemodinamicamente instvel.
C. INSUFICINCIA CARDACA APS A PRIMEIRA SEMANA DE VIDA
 A IC comeando depois da 1 ou 2 semana de vida pode ser por uma grave obstruo
do corao esquerdo. A coarctao da aorta importante. As anormalidades que aumentam o fluxo sangneo pulmonar (shunts da esquerda para direita ou leses mistas) tornam-se causa comum da IC. As anormalidades miocrdicas so responsveis
por um pequeno nmero desses pacientes.
 Obstruo do fluxo de sangue sistmico:

tipos:

coarctao de aorta grave;

estenose grave da vlvula artica.

geralmente aps alta hospitalar, o beb inicia com irritabilidade, dificuldade de amamentao e taquipnia. O exame fsico a chave diagnstica.
 Shunts da esquerda para a direita:

tipos:

defeito septal ventricular;

defeito do septo atrioventricular (defeito do coxim endocrdico);

canal arterial patente.

o aparecimento de sintomas e sinais de IC gradual, comeando poucas semanas

aps o nascimento medida que a resistncia vascular pulmonar diminui e o fluxo
pulmonar total aumenta.
 Leses combinadas:

tipos:

retorno venoso pulmonar anmalo sem obstruo;

ventrculo nico funcionando sem estenose pulmonar;

transposio das grandes artrias com um grande defeito septal ventricular;

truncus arteriosus.

a IC ocorre devido ao fluxo sangneo pulmonar excessivo, e geralmente h cianose

causada por mistura intracardaca de retorno venoso sistmico e pulmonar.
 Anormalidades miocrdicas/pericrdicas

tipos:

taquicardia supraventricular;

miocardite;

cardiomiopatia;

artria coronria esquerda anmala;

pericardite purulenta aguda.

todas estas patologias devem ser consideradas na abordagem do neonato com IC.
163
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Conduta no recm-nascido com insuficincia cardaca

 O tratamento da IC consiste em melhorar a funo cardaca, a perfuso perifrica e
diminuir a congesto venosa.
 Medidas gerais:

monitorizao contnua: FC, FR, saturao de O2, ECG, e presso arterial;

controle trmico, com monitorizao de temperatura axilar;

controle da diurese e balano hdrico;

controle de glicemia capilar; monitorizao e correo de distrbios eletrolticos,
metablicos e cido-bsicos;

restrio hdrica para garantir um balana hdrica negativa;

assegurar uma adequada ingesto calrica com alimentao enteral, se possvel, ou
nutrio parenteral. Considerar a nutrio enteral mnima para trofismo intestinal;

aconsiderar intubao e ventilao assistida, com presso positiva expiratria;

manipulao mnima e considerar sedao para diminuir o consumo de O2;

administrar O2 para manter uma saturao de hemoglobina > 92%;

manter o hematcrito > 40% a 45%;

considerar o uso de PVC em casos graves.
 Medidas especficas:

manipulao da pr-carga: a quantidade de sangue que chega aos ventrculos (prcarga) determinada pelo volume intravascular, retorno venoso e complacncia ou
distensibilidade dos ventrculos. O tamanho do fgado um sinal importante para
avaliar a pr-carga, embora a medida da presso venosa central, que orienta com
mais exatido a pr-carga, deva ser realizada onde for possvel;

aumentando a pr-carga com infuso de volume: se existe diminuio de pr-carga, necessrio aument-la com reposio da volemia (cristalides, sangue);

diminuindo a pr-carga com diurticos, vasodilatadores: o diurtico constitui o

tratamento inicial para pacientes com sobrecarga de volume. A droga de escolha
a furosemida, que, na fase aguda, pode ser administrada na dose de 1 - 4 mg/kg/
dia, de acordo com a gravidade, em intervalos de 3 a 4 horas. O uso prolongado
obriga a suplementao de potssio. Pode ser associada espironolactona.

manipulao da ps-carga: fora que se ope ejeo ventricular (resistncia que

tem que superar para o sangue sair). Como dito, quando h disfuno miocrdica, h
mecanismos de compensao (ativao do sistema simptico/adrenrgico e do sistema renina-angiotensina) com vasoconstrio e aumento da ps-carga. Clinicamente
pode ser avaliada pela medida da presso arterial e avaliao da perfuso perifrica
(temperatura de pele, tempo de reenchimento capilar):

164

diminuio da ps-carga pode, em algumas circunstncias, melhorar o gasto energtico. O captopril, na dose inicial de 0,1 mg/kg, a cada 6 - 8 horas (pode ser
aumentada at 0,4 mg/kg/dose), a droga mais utilizada. Caso seja necessria
uma diminuio rpida da ps-carga est indicado o uso de nitruprussiato, em
infuso contnua, 3 mcg/kg/min, com monitorizao rigorosa (em Unidade de Terapia Intensiva). O xido ntrico pode estar indicado para vasodilatao pulmonar
seletiva sem produzir vasodilatao sistmica (diminuio da ps-carga ventricular
direita pela reduo da presso da artria pulmonar).


manipulao da contratilidade: determinada pela fora e eficcia da contrao do

msculo cardaco. o determinante mais difcil de avaliar na IC.

o controle de pH, PaO2, glicemia, clcio, magnsio, hemoglobina fundamental;

o uso de inotrpicos o tratamento inicial da IC aguda grave. A dopamina, dobutamina e adrenalina so os agentes inotrpicos mais freqentemente utilizados;

o digital a droga de escolha para os casos de IC subaguda ou crnica, exceto

quando contra-indicada (miocardiopatia hipertrfica, estenose subartica e bloqueio atrioventricular completo). A dose e via de administrao variam com a gravidade do caso, resposta ao frmaco, nvel srico. Monitorizar cuidadosamente o
potssio. A digitalizao deve ser evitada em RN, principalmente prematuros, pelo
risco maior de intoxicao.

cirurgia: pode ser o tratamento definitivo.

CAPTOPRIL
 Ao: inibidor competitivo da enzima conversora da angiotensina I (inibidor da ECA).
 Dosagem:
Prematuros: 0,01 mg/kg/dose, cada 8 - 12 h; ajustar a dose;
RN Termo: 0,05-0,1 mg/kg/dose, cada 8 - 24 h; ajustar a dose at 0,5 mg/kg/dose, cada 6 - 24 h;
 Efeitos colaterais: erupes cutneas, distrbios do paladar, vertigem, cefalia, hipotenso, taquicardia, angioedema,
reteno lquida, tosse seca crnica, nefrite intersticial, acidose metablica com hipercalemia (hiperaldosteronismo
secundrio), distrbios gastrointestinais, neutropenia, proteinria.
 Advertncias: possibilidade de insuficincia renal aguda reversvel quando usado na doena renovascular. Risco de
isquemia renal ou cerebral em recm-nascidos, se submetidos a uma reduo rpida e significativa da presso arterial.
Monitorao para detectar hipotenso aps a dose inicial (pico de ao: uma a duas horas). Ajustar a dose na vigncia de
insuficincia renal.
DIGOXINA
 Ao: cardiotnico, aumenta a fora de contrao das miofibrilas cardacas por inibio do Na-K-ATPase da membrana
com reduo do potencial de repouso e aumento do on clcio intra-sarcoplasmtico, elevando o nvel do complexo actinamiosina; aumenta o tono vagal e reduz a atividade simptica miocrdica.
 Dosagem: 30 - 50 mcg/kg, VO; 20 - 30 mcg/kg, EV.
Impregnao: (dose de ataque) inicialmente metade da dose total; o restante, em duas doses iguais com intervalos de oito
horas.
Manuteno: 1/5 a 1/3 da dose total ou 10 mcg/kg/dia, em duas doses iguais de 12/12 horas, VO, 12 horas aps a ltima
dose de impregnao.
A digitalizao utilizada apenas quando h arritmias ou insuficincia cardaca congestiva aguda. feita dividindo-se a
dose total em 3 doses em um perodo de 24 horas. A dose de manuteno varia de acordo com a idade gestacional. A dose
oral geralmente 25% maior do que a intravenosa.
Idade
ps-concetual

Dose total
de ataque EV

Dose total
de ataque VO

Dose de
mantueno EV

Dose de
manuteno VO

Intervalo
em horas

29 semanas

15 mcg/kg

20 mcg/kg

4 mcg/kg

5 mcg/kg

24

30-36 semanas

20 mcg/kg

25 mcg/kg

4 mcg/kg

5 mcg/kg

24

37-48 semanas

30 mcg/kg

40 mcg/kg

4 mcg/kg

5 mcg/kg

12

49 semanas

40 mcg/kg

50 mcg/kg

5 mcg/kg

6 mcg/kg

12

 Efeitos colaterais (intoxicao digitlica):

Sintomas gastrointestinais: anorexia, nusea, vmito e diarria.
Alteraes cardacas: bradicardia, arritmia sinusal, extra-sistolia (principalmente ventricular), taquicardia paroxstica
supraventricular, bloqueio atrioventricular, taquicardia ventricular, fibrilao ventricular.
Sintomas neurolgicos e oftalmolgicos: raros na infncia.
 Advertncias: qualquer esquema de dosagem de digital somente um guia, visto que h diferenas individuais entre os
pacientes. Na hipopotassemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipxia, miocardite, funo renal diminuda e ps-operatrio, as doses devem ser menores e a digitalizao mais cautelosa, pelo risco maior de intoxicao.

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POLIESTIRENOSSULFONATO DE CLCIO (SORCAL)

 Ao: resina de troca, para remoo de potssio.
 Dosagem: 0,5 - 1 g/kg/dia, em 2 - 4 doses, VO ou VR.
 Efeitos colaterais: hipopotassemia, anorexia e nusea.
PROSTAGLANDINA E1 (ALPROSTADIL)
 Indicao: prostaglandina utilizada na manuteno temporria do ducto arterioso em RN com doena cardaca congnita
ducto-dependente.
 Dose/administrao:
Inicial: 0,05 - 0,1 g/kg/min; manter a dose efetiva mais baixa de acordo com a resposta teraputica.
Manuteno: 0,01 g/kg/min em infuso contnua (acesso central preferivelmente). Concentrao recomendada: 10 g/ml;
diluir o frasco de 1 ml com 500 g em 49 ml de glicose ou soro fisiolgico.
 Precaues: utilizar com cuidado em RN com tendncia hemorrgica; se ocorrer hipotenso ou febre, diminuir velocidade
de infuso.
 Efeitos colaterais: apnia, febre, rashing cutneo, bradicardia, leucocitose. Mais raramente convulso, hipoventilao,
hipotenso, taquicardia, parada cardaca, edema, hipoglicemia, hemorragia, broncoespasmo, urticria.
Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005

Quadro 36 Cardiopatia congnita aciantica

RX
Diagnstico Trax

Sinais e Sintomas

Insuficincia cardaca
na 1 semana de vida

Taquipnia

Taquicardia

Hepatomegalia

Sinais de baixo dbito:extremidades frias, pulsos finos, hipertenso arterial, oligria, acidose
metablica

PA (MMSS) PA (MMII) e assimetria de pulso

(amplitude nos MMII) CoAo

Congesto pulmonar

Cardiomegalia de tamanho varivel

Coarctao da aorta (CoAo)

Fstulas arteriovenosas

Doenas do cardaco: miocardite, isquemia, miocardiopatia

Arritmias

insuficincia cardaca
aps a 1semana de vida

Taquipnia

Taquicardia

Dificuldade de suco (cansao)

Hepatomegalia

B2 hiperfontica indica hipertenso pulmonar

Sopro contnuo (BEE alta e regio infraclavicular esquerda), pulsos de amplitude PCA

Sopro sistlico de regurgitao no oice cardaco e

na BEE DSAV

Hiperfluxo pulmonar

Cardiomegalia

Comunicao intraventricular

Persistncia do canal arterial

Defeito do septo atrioventricular (DSAV)

Tratamento
Especfico

Cuidados Gerais

ECG + ECOCARDIOGRAMA

Manter temperatura corporal: minimizar consumo de O2

Manipulao mnima: evitar hipxia, hipertenso, bradicardia

Dieta suspensa. Sonda gstrica aberta

Monitorizao: SATO2

Hidratao venosa. Oferta calrica

Corrigir distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos

Avaliar necessidade suporte respiratrio

Tratamento da ICC: diurtico, digital, vasodilatadores

Casos mais graves considerar: aminas inotrpicas
Tratamento da ICC: furoseminda, espironolactona,

Na CoAo: manter canal arterial aberto (prosta- digoxina e vasodilatadores
glandina) + tratamento de baixo dbito (aminas
inotrpicas) + tratamento ICC (diurtico, digital)

REFERENCIAR: UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS COM SERVIO

DE CARDIOLOGIA PEDITRICA E SERVIO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR.

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Quadro 37 Cardiopatia congnita ciantica

Cianose acentuada precoce
Cianose + insuficincia
na 1 semana de vida
cardaca na 1 semana de vida

Sinais e Sintomas

cianose grave

B2 quase sempre nica

Sem sopros expressivos

Sopro de regurgitao tricspide + B2 c/ desdobramento fixo e hipofontica (Ebstein)

cianose importante

insuficincia cardaca grave

B2 quase sempre nica

sem sopros expressivos

pulsos de baixa amplitude

PA (MMSS) > PA (MMII)
CoAo

Cianose + insuficincia
cardaca progressiva aps
a 1 semana de vida

cianose leve a moderada

insuficincia cardaca

sopro do defeito associado (EP, CIV,
PCA)

B2 nica + pulsos amplos + sopro di-

astlico tipo Insuf. Artica (TRUNCUS)

B1 > no foco tricspide que mitral

+ B2 nica + sopro sistlico regurgitativo tipo CIV ou sopro contnuo
tipo canal (TGVB)

RX Trax

hipofluxo pulmonar

hiperfluxo pulmonar

rea cardaca de tamanho va-
congesto pulmonar

cardiomegalia
rivel

cardiomegalia em graus variveis
pedculo estreito + ausncia de som
circulao pulmonar evidenbra do timo + corao em forma
te + corao com a imagem
de ovo deitado (TGVB)

de ovo deitado (TGVB)

Fazer ECG e ECOCARDIOGRAMA

Barreira pulmonar acentua-

Barreira do lado esquerdo

Diagnstico

da (hipofluxo pulmonar)

GRUPOS:

Ampla comunicao

Conexo anmala com ampla comunicao

GRUPOS:

CoAo severa

S. Hipoplasia VD

Hipoplasia de VE

Tetralogia de Fallot com EP
DAVP obstrutiva
grave

Ebstein

Conexo anmala com pe

quena comunicao (circulao pulmonar normal ou )

GRUPOS:

TGVB c/ comunicao ampla

Truncus arteriosus

Ventrculo nico

DVSVD

GRUPOS:
TGVB c/ comunicao restritiva
Cuidados Gerais

Manter temperatura corporal: minimizar consumo de O2

Manipulao mnima: evitar hipxia, hipertenso, bradicardia

Dieta suspensa. Sonda gstrica aberta

Monitorizao: SATO2

Hidratao venosa. Oferta calrica

Corrigir distrbios hidro-eletrolticos e cidos-bsicos

Avaliar necessidade suporte respiratrio

Tratamento
Especfico

Manter canal arterial aberto: prostaglandina.

Manter canal arterial aberto: pros-

da, dobutamina, dopamina.

Tratamento da ICC: furosemida, es-

Manter canal arterial aberto
Tratamento da ICC: furoseminprostaglandina.

Assistncia ventilatria: quase sem-

pre necessria (usar menor FiO2

para manter Sat > 80 5.

taglandina.

pironolactona, digoxina e vasodilatadores.

REFERENCIAR: UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS COM SERVIO

DE CARDIOLOGIA PEDITRICA E SERVIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Observaes: DAVP Drenagem Anmala total de Veias Pulmonares
DVSVD Dupla Via de Sada de VD
GVB Transposio dos Grandes Vasos da Base

167
167

2.10 A PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL

a persistncia anormal de um canal arterial, presente durante a vida fetal, que conecta a
artria pulmonar e a aorta descendente.
Durante a vida fetal, a circulao pulmonar apresenta resistncia muito elevada, uma vez
que as arterolas pulmonares apresentam parede espessa, luz estreita e vasoconstrio intensa. De 50% a 60% do dbito cardaco provm do ventrculo direito e passam atravs do
ducto arterioso em direo a circulao sistmica, ocorrendo um aumento progressivo do
calibre ductal com o avanar da idade gestacional at cerca de 10 mm nos RNT, dimetro
equivalente ao da aorta descendente.
Assim, o ducto arterioso permite que o sangue seja desviado da circulao pulmonar, de
alta resistncia, para a aorta descendente, isto , para a circulao placentria, de baixa resistncia. Nesta fase, a abertura do canal mantida pela ao das prostaglandinas (principalmente prostaglandina E2, produzidas no prprio canal, placenta e vasos umbilicais) e pela
baixa presso parcial de oxignio qual o ducto est exposto (em torno de 19 a 25 mmHg).
Aps o nascimento, o estmulo para o fechamento do canal arterial est relacionado,
principalmente, exposio do mesmo s altas concentraes de oxignio da vida ps-natal,
bem como reduo das concentraes sistmicas de prostaglandinas circulantes, por aumento do catabolismo pulmonar e retirada da produo adicional placentria.
O fechamento ps-natal do ducto arterioso se faz em dois estgios:
 Fechamento funcional: definido como a ausncia de shunt atravs do ecocardiograma
ou estudo hemodinmico. No RNT, ocorre nas primeiras 96 horas de vida. No RNPT, o
fechamento pode ser retardado talvez pela menor massa muscular, menor responsividade ao aumento da PaO2 e maior sensibilidade aos efeitos dilatadores das prostaglandinas.
 Fechamento anatmico: consiste no pregueamento interior do endotlio ductal, com
proliferao da subntima, formao de tecido conjuntivo e subseqente fibrose. Ocorre obliterao da luz e formao do ligamento arterioso. No RNT, ocorre entre o 1 ms e
o final do 3 ms de vida, e, portanto, a permeabilidade do canal anormal se funcionalmente permanece aps o 4 dia de vida e anatomicamente aps o 3 ms.
Outros fatores relacionados com frequncia e durao da patncia ductal em RNPT so
aporte hdrico excessivo, hipocalemia, uso de furosemida (aumenta a incidncia) e teraputica materna com corticosterides (reduz a incidncia).

Conseqncias fisiolgicas da patncia ductal

 Os efeitos fisiopatolgicos da patncia ductal em RNPT so multissistmicos, relacionando-se principalmente a:

efeitos mecnicos no corao de esquerda direita: associa-se magnitude do shunt,
que ser diretamente proporcional ao calibre do ducto e diferena entre as presses sistmica e pulmonar;

estado de imaturidade do miocrdio e arterolas pulmonares: a inervao simptica
incompleta, a menor quantidade de elementos contrteis e a permeabilidade pulmonar elevada contribuem para a presena de edema pulmonar significativo em resposta a pequenos aumentos da presso venosa pulmonar em RNPT;

baixa presso diastlica artica: o fluxo diastlico retrgrado em aorta descendente
causa um roubo de fluxo da aorta abdominal, com fluxo sangneo diastlico reduzido,
168

ausente ou reverso nas artrias celaca, renal, mesentrica e cerebral anterior, relacionando-se maior incidncia de enterocolite necrotizante, alteraes da funo renal e hemorragia intracraniana em RNPT com canal arterial patente hemodinamicamente significante.

Quadro clnico
 Deve-se suspeitar da presena de canal arterial patente em qualquer RNPT que apresente uma combinao de sopro sistlico, batimentos precordiais proeminentes, pulsos amplos, presso arterial divergente e taquicardia.
 O sopro cardaco geralmente sistlico (raramente sisto-diastlico), de carter ejetivo,
grau II/6 em 70% dos casos (grau III/6 em 15% dos casos), audvel em todo o precrdio, mais intenso no 2o e 3o EIC esquerdos, com irradiao para ambas as axilas e
dorso, aparecendo entre o 1o e 3o dias de vida, quando no h doena pulmonar associada, e por volta do 3o a 5o dias de vida, em RN com doena da membrana hialina,
podendo ser intermitente.
 Em 20% dos casos, no ocorrem sintomas ou sopro cardaco.
 Deve-se considerar a presena de canal arterial patente quando ocorre piora ou prolongamento do quadro pulmonar em RNPT, nos quais se esperava uma melhora do
quadro respiratrio. Tambm apnia inexplicvel durante a fase de melhora do quadro respiratrio pode relacionar-se presena de canal arterial patente.

Exames complementares
 Rx trax: pode haver cardiomegalia, mas esta geralmente no significativa. Edema e
hiperfluxo pulmonar so alteraes no-constantes, muitas vezes difceis de se distinguir da pneumopatia de base.
 ECG: raramente ajuda no diagnstico da doena precoce, podendo mostrar sinais de
SVE e SAE quando um shunt, moderado a importante, persiste por vrias semanas
(aumento da amplitude de P, aumento da amplitude de R em precordiais esquerdas,
alteraes isqumicas como depresso do segmento ST e onda T).
 EcoDopplercardiograma: no s demonstra a presena do canal arterial como ajuda
na avaliao de sua repercusso hemodinmica, afasta outras cardiopatias que se manifestam com quadro clnico semelhante (truncus, janela aorto-pulmonar, fstulas arteriovenosas), permitindo ainda acompanhar a evoluo do tratamento. Deve ser realizados de rotina entre o 3o e o 5o dias de vida em todo RNPT com IG < 28 semanas e/
ou PN < 1.000 g. Nos RNPT com IG 28 semanas e PN 1.000 g devem ser realizados
to logo haja suspeita clnica da presena de canal arterial patente.

Complicaes

As principais complicaes da persistncia do canal arterial patente relacionam-se ao
quadro hemodinmico e pulmonar, com quadro de insuficincia cardaca e piora do
quadro respiratrio, exigindo prolongamento da ventilao artificial e parmetros ventilatrios mais elevados, o que aumenta o risco da displasia broncopulmonar, infeces e seqelas ps-extubao.

As alteraes hemodinmicas ainda aumentam o risco de hemorragia intracraniana,
enterocolite necrosante, disfuno renal e isquemia miocrdica.

Complicaes locais, como endarterite bacteriana e formao de aneurismas locais,
ocorrem com menor freqncia.
169
169

Tratamento
1. Ambiente trmico neutro, oferta calrica e oxigenao adequadas.
2. Monitorizao cardiorrespiratria contnua (risco de apnia e bradicardia).
3. Reduo da infuso hdrica em cerca de 20 a 30 ml/kg da taxa hdrica de manuteno,
com monitorizao seriada clnica e bioqumica do estado de hidratao e equilbrio
eletroltico. Essa restrio deve ser mantida por, no mximo, 48 a 72 horas.
4. Manter hematcrito adequado (acima de 40%) se canal arterial com repercusso hemodinmica.
5. Diurticos devem ser usados nos casos de canal arterial sintomtico:
 Hidroclorotiazida: 2 - 3 mg/kg/dose VO, 2x/dia;
 Espironolactona: 1 - 1,5 mg/kg/ dose VO 2x/dia (visando reduzir as perdas urinrias
de potssio);
 Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg/dose (mximo de 6 mg/kg/dia). Lembrar que a furosemida aumenta a excreo urinria de PGE, aumentando a sntese endgena de prostaglandinas, o que dificulta o fechamento do canal arterial espontaneamente ou induzido pela indometacina.
6. Vasodilatadores: inibidores de ECA (captopril) na dose de 0,3 a 0,5 mg /kg /dose devem ser usados em casos selecionados.
7. Indometacina: potente inibidor da enzima prostaglandina sintetase.
 via de administrao:

oral ou venosa;

a resposta via oral altamente varivel (a absoro da indometacina oral pobre

e incompleta, sendo elevada a variabilidade dos nveis sricos);

a via endovenosa tem maior e mais consistente taxa de sucesso (75% a 96%). A
droga deve ser usada imediatamente aps a reconstituio, uma vez que diluies
adicionais ou atraso no uso da droga reconstituda podem resultar em precipitao da mesma. A infuso endovenosa deve ser lenta (em bomba de infuso, em
cerca de 30 minutos); reduo do fluxo cerebral relatada com infuses rpidas
da droga.

 indicaes:

RNPT com IG < 28 semanas e/ou PN < 1.000 g: iniciar to logo diagnosticada a
presena de canal arterial patente, uma vez que 80% destes pacientes desenvolvero problemas hemodinmicos importantes. O tratamento precoce diminui a
necessidade de interveno cirrgica e a morbidade neonatal;

RNPT com IG > 28 semanas e PN > 1.000 g: indicada apenas se o canal arterial se
torna hemodinamicamente significante (apenas 30% desses RN com PCA assintomtico desenvolvero sinais de shunt com significncia hemodinmica).

 a idade ps-natal da indicao a mais precoce possvel dentro dos critrios acima
estabelecidos. Os resultados so melhores quando a droga administrada at o
final da primeira semana. A informao sobre sua eficcia aps 14 dias de vida
menos detalhada;
 esquema posolgico:

170

a dosagem necessita ser ajustada de acordo com a idade ps-natal devido ao

aumento do clearance da droga com o avanar da mesma (Quadro 38);

Quadro 38 Esquema posolgico da indometacina

de acordo com a idade ps-natal
IDADE PS-NATAL

DOSE INICIAL

2 E 3 DOSES

< 48 horas

0,2 mg/kg

0,1 mg/kg

2 7 dias

0,2 mg/kg

0,2 mg/kg

> 7 dias

0,2 mg/kg

0,25 mg/kg

um ciclo de trs doses com intervalo de 12 horas entre elas deve ser administrado,
interrompendo o tratamento se aparecer alguma das contra-indicaes ao uso da
droga;

um segundo ciclo de trs doses deve ser considerado se configurado insucesso

teraputico do primeiro, respeitadas as contra-indicaes e o tempo hbil para o
uso preestabelecido;

a dieta por via oral dever ser suspensa durante o uso da droga e assim mantida
at pelo menos 12 horas aps a ltima dose, devido aos efeitos da mesma sobre o
fluxo sangneo intestinal.

 contra-indicaes:

insuficincia renal (uria plasmtica 30 mg/dl, creatinina plasmtica 2,0 mg/dl

e dbito urinrio total 0,6 ml/kg/hora nas 8 horas precedentes ao uso);

lembrar que nveis elevados de uria e creatinina isoladamente devem ser analisados com cautela como critrio de contra-indicao, uma vez que podem resultar
da pobre perfuso renal induzida pelo prprio PCA, com melhora aps o fechamento do mesmo;

contagem de plaquetas inferior a 60.000/m3;

evidncias clnicas de sangramento ativo ou distrbios da coagulao;

evidncias clnicas ou radiolgicas de enterocolite necrosante ou hemorragia digestiva;

hemorragia intracraniana graus III ou IV ou evidncias de HIC em evoluo;

presena de infeco no-controlada;

instabilidade hemodinmica;

isquemia miocrdica.

 lembrar que a indometacina se liga s protenas plasmticas, porm no afeta a ligao das bilirrubinas s mesmas, podendo ser usada com segurana em RN ictricos;
 efeitos colaterais:

disfuno renal: reduo da velocidade do fluxo sangneo renal, com recuperao

lenta em cerca de 2 horas. Ocorre uma reduo transitria da taxa de filtrao
glomerular e clearance de gua livre que pode resultar em hiponatremia dilucional. Furosemida administrada imediatamente aps a infuso de indometacina pode
prevenir esta complicao sem alterar a eficcia da droga. Dopamina, administrada na dose de 1 - 2 mg/kg/min, pode ser utilizada, se observao de efeitos urinrios importantes;

sangramento: a indometacina prejudica a sntese de tromboxane A2, um potente indutor da agregao plaquetria, levando a um prolongamento do tempo de sangria;

complicaes gastrointestinais: enterocolite necrosante e perfurao intestinal so

sabidamente associadas presena de canal arterial patente, exacerbadas pelo
uso de indometacina (reduo do fluxo sangneo intestinal).
171
171

resposta crebro-vascular: a indometacina reduz em 22% a 75% a velocidade do

fluxo em artria cerebral anterior. H relatos de aumento da progresso de hemorragia intraventricular, bem como maior incidncia de leucomalcea e alteraes
do desenvolvimento neuro-psico-motor a longo prazo;

disfuno cardaca diastlica transitria.

8. Tratamento cirrgico: reservado aos casos nos quais houve falha no curso ou cursos (2)
de indometacina ou nos quais haja alguma das contra-indicaes ao uso da mesma.
ESPIRONOLACTONA
 Ao: antagonista competitivo da aldosterona.
 Dosagem:
Dose inicial: 1,5 - 3,0 mg/kg/dia, em 2 - 4 doses, VO.
Reajustar a dose a cada trs a quatro dias (mxima: 400 mg/dia).
 Efeitos colaterais: hiperpotassemia, hiponatremia, sonolncia, distrbios gastrointestinais, cefalia, tonteira, erupes
cutneas, ginecomastia.
 Contra-indicaes: insuficincia renal aguda, hiperpotassemia.
FUROSEMIDA
 Ao: inibio da reabsoro de Na+ e Cl- no ramo ascendente da ala de Henle, provavelmente por inibio da ATPase.
 Dosagem:
VO: iniciar com 1 mg/kg/dose; se necessrio, aumentar progressivamente at 3 - 6 mg/kg/dose, a intervalos mnimos de
seis horas. Manter a dose ajustada em uma a duas tomadas/dia.
IM-EV: iniciar com 1 mg/kg/dose; se necessrio, aumentar a intervalos mnimos de duas horas. Dose mxima: 2 mg/kg/
dose. A dose ajustada deve ser administrada uma a duas vezes/dia.
 Efeitos colaterais: hipopotassemia, hiponatremia, depleo hdrica, alcalose metablica, ototoxicidade, discrasia sangnea,
nefrite intersticial alrgica, hiperglicemia, hiperuricemia, hipersensibilidade cutnea.
 Contra-indicaes: coma heptico, anria por insuficincia renal comprovada.
 Advertncias: perda excessiva de potssio em pacientes em uso de digital pode precipitar intoxicao digitlica. Cautela
em pacientes recebendo esterides que levem depleo de potssio. Sensibilidade cruzada com sulfonamidas. Pode
aumentar a nefrotoxicidade das cefalosporinas e dos aminoglicosdeos.
HIDROCLOROTIAZIDA
 Ao: inibio da reabsoro de Na+ e Cl no tbulo contornado distal; inibio da anidrase carbnica.
 Dosagem: 2 - 4 mg/kg/dia, em 2 doses, VO.
 Efeitos colaterais: hiponatremia, hipopotassemia, alcalose hipoclormica, distrbios gastrointestinais, pancreatite aguda,
colestase, discrasia sangnea, hipotenso ortosttica, hiperglicemia, hiperuricemia, hipersensibilidade.
 Contra-indicaes: anria e hipersensibilidade a esta ou a outras drogas derivadas das sulfonamidas.
 Advertncias: os tiazdicos devem ser usados com cuidado na insuficincia heptica, em doena renal grave, funo renal
alterada e nos diabticos. Podem potencializar a ao de outras drogas anti-hipertensivas. Atravessam a barreira placentria (ictercia neonatal, plaquetopenia). So eliminados no leite materno. Podem diminuir PBI srico sem sinais de
distrbios da tireide.
Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005

172

Fluxograma 10 Suspeita PCA RNPT menor de 28 semanas

RNPT < 28 sem. e/ou < 1.000g


EcoDoppler no 3 ao 5 dia ou antes, se suspeita clnica


Presena de PCA?
NO

SIM

Hemograma, plaquetas, uria, creatinina, USTF


Contra-indicao ao uso de Indometacina?
SIM

NO

Indometacina (3 doses)


NO

EcoDoppler (aps 48 - 96 h)

Repercusso clnica?




Presena de PCA ?

Observao

Hemograma, plaquetas,
uria, creatinina

SIM




SIM

Contra-indicao ao
uso de Indometacina?
NO

NO

Indometacina - 2
ciclo (3 doses), se
< 14 dias

Tratamento clnico

PCA com repercusso hemodinmica

(24 a 48 horas)

EcoDoppler
(aps 48 - 96 h)


SIM

Observao

NO

Cirurgia


Sem PCA ou PCA sem
Repercusso hemodinmica




Melhora?

Observao

173
173

Fluxograma 11 - Suspeita PCA - RNPT maior de 28 semanas

RNPT 28 sem. e/ou 1.000g, < 14 dias com suspeita clnica


EcoDoppler

Presena de PCA?

NO

Observao

NO

SIM

Repercusso hemodinmica?

SIM
Hemograma, plaquetas,
uria, creatinina, USTF

Contra-indicao ao uso de Indometacina?

SIM

NO

Indometacina (3 doses)

Repercusso clnica?

EcoDoppler (aps 48 - 96 h)

NO

PCA com repercusso

SIM

Observao

hemodinmica

Hemograma, plaquetas,
uria, creatinina

SIM

Contra-indicao ao uso de Indometacina?

NO

Indometacina - 2 ciclo
(3 doses), se < 14 dias

(24 a 48 horas)

Melhora?

SIM

Observao

174

NO

Cirurgia

PCA com
repercusso
hemodinmica

Tratamento clnico

EcoDoppler
(aps 48 - 96)

Sem PCA ou
PCA sem
repercusso
hemodinmica

Observao

2.11 AS INFECES PERINATAIS

Os efeitos imediatos e a longo prazo das infeces de transmisso me-filho (vertical)
representam um importante problema de sade pblica. O feto e o RN podem adquirir infeco por diferentes microorganismos: vrus, protozorios, bactrias e fungos.
Essas infeces podem ser adquiridas intra-tero, cuja via de trasmisso mais comum
a hematognica transplacentria aps infeco materna, e so denominadas de infeces
congnitas ou adquiridas, no perodo peri-parto, e, at 3 semanas ps-natais, de infeces
perinatais.

2.11.1 A infeco pelo HIV

A taxa de transmisso vertical do HIV (Human Immunodeficiency Virus), sem qualquer
interveno, est em torno de 20%. No entanto, estudos recentes demonstram a reduo da
transmisso vertical do HIV para nveis entre zero e 2%, com o uso de anti-retrovirais combinados, com a cesariana eletiva e quando a carga viral menor do que 1.000 cpias/ml ao
final da gestao.
A equipe de sade deve, portanto, empenhar-se em garantir um pr-natal de qualidade,
com acesso aos testes laboratoriais para o diagnstico da infeco pelo HIV e aos esquemas
teraputicos indicados, sabendo que isso pode ser decisivo para a reduo da transmisso
vertical do HIV. A equipe tambm deve estar capacitada para um adequado atendimento ao
recm-nascido de me infectada pelo HIV.

Preveno da transmisso vertical

 recomendada a realizao de pelo menos 1 teste anti-HIV, aps consentimento e
aconselhamento, para todas as gestantes.
 Para aquelas gestantes no-testadas durante o pr-natal, deve ser oferecido o teste
rpido, tambm aps consentimento verbal das mesmas, no momento do parto.
 Durante todo o trabalho de parto e parto de gestantes HIV positivias, a zidovudina
(AZT) deve ser administrada por via intravenosa, at a ligadura do cordo umbilical.
 O cordo umbilical deve ser ligado imediatamente aps a expulso do concepto, sem
fazer a ordenha.
 Seguir o protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio.

Cuidados com o recm-nascido

 Aspirar delicadamente, se necessrio, as vias areas do RN, evitando traumatismo em
mucosas.
 Imediatamente aps o parto, lavar o RN com gua e sabo.
 Aspirar delicadamente o contedo gstrico de lquido amnitico e/ou sangue deglutidos, com sonda gstrica.
 O RN dever ficar com sua me em alojamento conjunto, a no ser que haja outras
contra-indicaes.
 O aleitamento materno contra-indicado. Dever ser assegurado o fornecimento contnuo de frmula lctea, no mnimo por 12 meses.
 A notificao vigilncia epidemiolgica deve ser realizada para todo caso novo de
criana exposta ao HIV por transmisso vertical.
175
175

 O RN deve receber soluo oral de zidovudina (AZT), mesmo que sua me no tenha
recebido anti-retrovirais durante a gestao e/ou parto.
 Assegurar que, ao ter alta da maternidade, o RN tenha consulta agendada em servio
de referncia. A criana dever ser acompanhada simultaneamente pela equipe de
sade e servio de referncia, pelo menos at que seja descartado definitivamente o
diagnstico de infeco pelo HIV.

Profilaxia com zidovudina para o recm-nascido

 A quimioprofilaxia dever ser administrada, de preferncia, imediatamente aps o nascimento (nas 2 primeiras horas de vida) ou nas primeiras 8 horas de vida.
 Se a me no recebeu AZT durante a gestao e parto, o incio da quimioprofilaxia
dever ser imediatamente aps o nascimento (nas 2 primeiras horas).
 No h estudos que comprovem o benefcio do incio da quimioprofilaxia com o AZT
aps 48 horas do nascimento. A indicao da quimioprofilaxia aps esse perodo fica
a critrio mdico.
 A administrao da soluo oral de AZT dever ser mantida durante as 6 primeiras
semanas de vida (42 dias).
 Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o AZT por via oral,
dever ser utilizado o AZT injetvel.
 As doses e efeitos colaterais da zidovudina esto disponveis abaixo.
 Devido possibilidade de ocorrncia de anemia no RN em uso de AZT, recomenda-se
a realizao de hemograma no incio do tratamento e aps 6 e 12 semanas.
ZIDOVUDINA

Ao: antiviral sistmica.

Dose:
RNT: 2 mg/kg/dose, 6/6 h, VO ou 1,5 mg/kg IV 6/6h.
RN Pr-termo < 34 semanas: 1,5 mg/kg/dose, VO ou IV, 12/12h, nas primeiras 2 semanas, e 2 mg/kg/dose, 8/8 h, por
mais 4 semanas.
Iniciar a quimioprofilaxia imediatamente aps o nascimento (nas 2 primeiras horas de vida) ou nas primeiras 8 h aps o
nascimento e manter por 6 semanas.
IV: 1,5 mg/kg/dose, cada 6 horas, com infuso acima de 1 hora. (concentrao: 4mg/ml)

Efeitos colaterais: anemia, granulocitopenia, leucopenia, plaquetopenia, dor abdominal, nusea, vmito, anorexia, mal-estar,
diarria, hepatite, colestase, alteraes de provas de funo heptica. Atrofia muscular, mialgia, miosite, acidose ltica,
fraqueza, confuso, mania, convulses, cefalia, insnia, mialgia, hiperpigmentao das unhas em azul.

Apresentao/Preparao: soluo oral na concentrao de 10 mg/ml (200ml) e frasco ampola na concentao de 10 mg/
ml (20 ml). Pode ser diludo em soro fisiolgico ou glicosado.
Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005.

Acompanhamento da criana aps a alta

 O acompanhamento da criana exposta ao HIV ser feito pelo servio de referncia,
pelo menos at a definio de seu diagnstico, com a co-participao da equipe de
sade da UBS.
 A rotina de acompanhamento pode ser vista no protocolo de Ateno Sade da
Criana; no entanto, alguns aspectos deste acompanhamento podem ter incio na
Unidade Neonatal, principalmente para os RNPT.
 A avaliao do crescimento (peso, comprimento e permetro ceflico) muito importante, pois as crianas infectadas podem apresentar dificuldade de ganho de peso.
176


As crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV podem ter maior risco de exposio
a outros agentes infecciosos durante o perodo intra-uterino e perinatal (Treponema
pallidum, vrus das hepatites B e C, vrus HTLV-I, vrus do herpes simples, Citomegalovrus, Toxoplasma gondii e Mycobacterium tuberculosis). Assim, importante o reconhecimento precoce e o tratamento de possveis co-infeces.

A realizao de alguns exames laboratoriais se justifica pela necessidade de monitoramento de efeitos adversos devido exposio intra-uterina e ps-natal aos anti-retrovirais, bem como de identificar precocemente as repercusses sistmicas da infeco
pelo HIV. A tabela abaixo sugere uma modalidade de monitoramento destes exames.
AO NASCER

EXAMES

1 MS

2 MESES

3 MESES

4 MESES

HEMOGRAMA
AST, ALT
SOROLOGIA HIV
PCR RNA
TORCH

(1)

(2)

(3)

SFILIS
HBV E HCV
IMUNOGLOBULINAS
CD4/CD8
Fonte: Ministrio da Sade, 2004
(1) Sempre que houver dvidas em relao ao estado de infeo da me (por exemplo, crianas abandonadas ou mes sem
documentao confivel em relao a seu estado de infeco).
(2) Se o PCR-RNA revelar-se com nvel detectvel, repetir imediatamente.
(3) Sorologia para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes simples.

A partir da 6 semana de vida at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a

criana deve receber quimioprofilaxia para pneumonia com sulfametaxazol (SMX) +
trimetoprima (TMP) na dosagem de 750 mg de SMX/m2/dia, divididos em 2 doses
dirias, 3 vezes por semana (em dias alternados ou consecutivos). O clculo de superfcie corporal pode ser feito pela frmula: SC (m2) = (0,05 x kg) + 0,05.

As vacinas contra tuberculose e hepatite B devero ser administradas ainda na maternidade, preferencialmente logo aps o nascimento.

177
177

Fluxograma 12 HIV Abordagem no parto e nascimento

Parturiente acolhida na maternidade


Fez anti-HIV no pr-natal?


SIM

NO ou resultado
desconhecido




Resultado

Negativo

Positivo

Realizar teste rpido

logo aps a internao
e com consentimento
da parturiente.

Rotina de
assistncia ao
nascimento

Resultado

Positivo

Negativo

Administrao de AZT me
durante o trabalho de parto


Cuidados com RN: aspirao das vias
areas e gstricas, lavar o RN com gua
e sabo.
Contraindicao do Aleitamento Materno.


Administrao de AZT ao RN logo aps
o nascimento, conforme protocolo


Observao clnica e prosseguimento
do tratamento

178

Rotina de
assistncia ao
nascimento

2.11.2 A toxoplasmose congnita

A toxoplasmose a parasitose causada pelo Toxoplasma gondii e se apresenta nas formas adquirida e congnita. Na toxoplasmose adquirida, a infeco assintomtica ocorre em
aproximadamente 70% dos casos, mas, em indivduos imunodeficientes, pode se manifestar
como doena grave e rapidamente evolutiva.
A infeco da gestante assume importncia especial, dado o risco de infeco e desenvolvimento de seqelas na criana com a forma congnita: retardo mental, calcificaes cerebrais, microcefalia, hidrocefalia, retinocoroidite e hepatosplenomegalia.

Rastreamento sorolgico materno e infeco fetal

A abordagem da gestante pode ser vista no protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e
Puerprio.

A infeco fetal pelo T. gondii pode provocar abortamento, retardo do crescimento
intra-uterino, morte fetal, prematuridade e a sndrome da toxoplasmose congnita.

Quanto mais precoce a idade gestacional em que a priminfeco acontece, mais grave
ser o acometimento fetal. Entretanto, o risco de transmisso para o feto maior nas
idades gestacionais mais avanadas.

Como a infeco pelo T. gondii , na maioria das vezes, assintomtica, a identificao
dos fetos em risco se faz pelo rastreamento sorolgico materno.

Para os servios que disponibilizarem o rastreamento sorolgico na gravidez, imprescindvel a garantia da medicao para a gestante, bem como o encaminhamento para
servios de referncia em que possam ser realizados a pesquisa da infeco fetal e o
acompanhamento dos fetos infectados.

Com o perfil sorolgico (ELISA IgG e IgM), identificam-se quatro grupos de gestantes:
 gestante imune IgG positiva e IgM negativa;
 gestante susceptvel IgG negativa e IgM negativa (sorologia deve ser repetida trimestralmente);
 gestante com infeco aguda IgG negativa e IgM positiva (iniciar espiramicina);
 gestante com infeco aguda IgG positiva e IgM positiva (afastar possibilidade de
IgM residual, repetir sorologia e avaliar incio de espiramicina).

Registrar adequadamente os resultados de exames e os tratamentos prescritos na gravidez para possibilitar a conduta adequada com o RN na maternidade.

Abordagem do recm-nascido

Estima-se que, em Minas Gerais, para cada 1.000 nascidos vivos, 1 criana apresente
toxoplasmose congnita. Entre as infectadas, apenas 20% - 30% tm evidncia de
doena ao nascimento.

A apresentao clnica pode ser extremamente varivel, fazendo parte do diagnstico
diferencial das infeces congnitas do grupo TORCHES (Toxoplasmose, Rubola,
Citomegalovirose, Herpes Simples, Sfilis). A criana pode nascer assintomtica, pode
apresentar manifestaes nos primeiros meses de vida, ou, ainda, a doena pode
ser detectada apenas quando as seqelas forem identificadas na infncia ou adolescncia.
179
179


O reconhecimento da infeco subclnica difcil, e o estudo minucioso da gestante

poder propiciar o diagnstico desses casos, que apresentam bom prognstico quando tratados precocemente e por tempo prolongado (um ano).

Na forma clssica da doena congnita, podem ocorrer vrias manifestaes clnicas,
isoladas ou associadas:
 leso ocular (retinocoroidite);
 hidrocefalia ou microcefalia;
 retardo neuropsicomotor;
 calcificaes intracranianas;
 convulses;
 febre ou hipotermia;
 hepatoesplenomegalia;
 ictercia;
 anemia.

Quando a doena clinicamente reconhecvel ao nascimento, geralmente o quadro
grave, estando presentes sinais de leso do sistema nervoso central. Mesmo quando
tratados adequadamente, esses RN raramente se recuperam sem seqelas.

Quanto mais leves forem as alteraes, mais tardiamente se manifestaro, podendo ser
detectadas no incio da vida escolar (dificuldade de aprendizagem escolar, retardo
neuropsquico) ou mesmo na vida adulta (retinocoroidites).

O diagnstico da toxoplasmose congnita baseia-se em dados clnicos e laboratoriais.

O Fluxograma 13 apresenta a abordagem dos casos suspeitos de toxoplasmose congnita.

O Quadro 39 ilustra as situaes clnicas possveis de serem encontradas e sua interpretao.

O esquema de tratamento da toxoplasmose congnita apresentado no Quadro 40.

180

Fluxograma 13 Abordagem do RN
com suspeita de toxoplasmose congnita
Casos suspeitos de infeco congnita:
mes com soroconverso na gestao atual;
RN com IgM positiva na triagem neonatal;
manifestaes clnicas sugestivas.


Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM);
Hemograma;
Radiografia de crnio;
Fundoscopia;
Puno lombar;
Outros, se necessrio


Iniciar tratamento independentementeS
do resultado dos exames solicitados


Encaminhar para servio de referncia
para esclarecimento diagnstico

181
181

182

Sim

Sim

IgG positiva

IgM positiva
(ou IgA)
(aps 5o dia
de vida)
Sim

Sim

No

Sim/
desconhecido

Situao
3

Sim

Sim

Situao
5

No

Sim

Situao
6

No

(2) Achados clnicos, calcificaes cranianas, retinocoroidite, hiperprotenorraquia ( 1 g/dl)

No

Diagnstico
provvel

No

Sim, com ttulo Sim, com ttulo Sim, com ttulo

4 x o materno igual ou inferior igual ou inferior
ao materno
ou em ascenso ao materno

No

Sim

Situao
4

Gestante com infeco aguda IgG negativa e IgM positiva (verificar a possibilidade de IgM residual)

Gestante susceptvel IgG negativa e IgM negativa

Diagnstico confirmado

No

Sim, com ttulo

4 x o materno
ou em ascenso

Sim

Sim

Situao
2

Gestante imune IgG positiva e IgM negativa

(1) Perfil sorolgico da gestante:

Interpretao

Sim

(1)

Sim/
desconhecido

Situao
1

Sinais/sintomas
presentes (2)

Infeco
materna
na gestao

Achados clnicos/
laboratoriais

No

Sim, com ttulo

4 x o materno
ou em ascenso

No

Desconhecido

Situao
8

Diagnstico
possvel

Desconhecido

Desconhecido

Sim

Desconhecido

Situao
7

Quadro 39 - Principais situaes clnicas possveis

no diagnstico da toxoplasmose congnita

Diagnstico
excludo

No

No

No

Sim/
desconhecido

Situao
9

Quadro 40 - Tratamento da toxoplasmose congnita

FORMAS

Toxoplasmose
congnita clnica
ou subclnica

Toxoplasmose
congnita com
evidncia
de inflamao (1)

ESQUEMA
DE TRATAMENTO

APRESENTAO

POSOLOGIA

Pirimetamina

Comp. 25 mg

1 mg/kg/dia, via oral, uma vez ao dia,

durante 6 meses, seguido da mesma
dosagem 3 vezes por semana at 1 ano.

Sulfadiazina

Comp. 500 mg

100 mg/kg/dia em 2 doses por 1 ano.

cido folnico

Comp. 15 mg

5 10 mg, 3 vezes/semana.

Pirimetamina

Comp. 25 mg

1 mg/kg/dia, via oral, 1 vez ao dia,

durante 6 meses, seguido da mesma
dosagem 3 vezes por semana at 1 ano.

Sulfadiazina

Comp. 500 mg

100 mg/kg/dia em 2 doses por 1 ano.

cido folnico

Comp. 15 mg

5 10 mg, 3 vezes/semana.

1 mg/ml e 3 mg/ml

1 mg/kg/dia em duas doses dirias.

Quando cessar a indicao, interromper
o corticide lentamente (em aproximadamente 3 semanas), mantendo a medicao especfica.

Prednisona
ou Prednisolona

(1) Retinocoroidite em atividade, hiperprotenorraquia ( 1g/dl)

Adaptado de REMINGTON J.S., MCLEOD R, THULLIEZ P, DESMONTS G. Toxoplasmosis. In: REMINGTON J.S., KLEIN J.O.
Infectious Diseases of the fetus and Newborn Infant. 5.ed. WB Saunders, 2001, p. 205-346.

Acompanhamento da criana aps a alta

O acompanhamento da criana suspeita de infeco congnita ser feito pelo servio
de referncia, com o apoio da equipe de sade da UBS.

Consideram-se crianas suspeitas de infeco congnita aquelas:
 cujas mes tenham relato de viragem sorolgica naquela gestao (triagem pr-natal), sintomtica ou no;
 que apresentem triagem neonatal positiva para IgM, sintomtica ou no;
 com manifestaes clnicas sugestivas de infeco pelo T. gondii, com ou sem informaes sobre sorologia materna no pr-natal.

A rotina de acompanhamento pode ser vista no protocolo de Ateno Sade da Criana.

2.11.3 A sfilis congnita

A sfilis congnita o resultado da transmisso placentria do Treponema pallidum da
gestante para seu filho. A infeco do feto pode ocorrer em qualquer momento da gestao,
sendo maior o risco em mulheres com as formas primria e secundria da sfilis, perodo em
que o risco de transmisso est acima de 95%.
Quando sem tratamento, a sfilis materna pode acarretar abortamento, natimortalidade,
prematuridade e sfilis congnita, sintomtica ao nascimento ou com manifestaes tardias.
No Brasil, a prevalncia de sfilis na gestao de cerca de 2%. Desses, cerca de 40% iro
evoluir com morte fetal, o que demonstra a importncia da realizao da sorologia para sfilis
no 1 e 3 trimestres da gravidez e do tratamento das mulheres infectadas e seus parceiros
para reduzir a prevalncia da forma congnita.

Preveno da sfilis materna e congnita

O teste VDRL deve ser realizado no 1 trimestre da gravidez e repetido no incio do 3
trimestre (30 semanas) da gravidez.
183
183


O teste sorolgico para sfilis deve ser realizado durante o parto em todas as gestantes.

Todos os casos diagnosticados em gestantes devem ser tratados imediatamente, assim como em seus parceiros.

Considera-se adequado o tratamento realizado assim:
 sfilis primria: penicilina G benzatina, 2.400.000 U, IM, dose nica;
 Sfilis secundria ou latente recente: penicilina G benzatina, 2.400.000 U, IM, repetido aps uma semana;
 sfilis latente tardia ou de durao indeterminada: penicilina G benzatina, 2.400.000
U, IM, por trs semanas consecutivas;
 sfilis em portadoras do HIV: penicilina G benzatina, 2.400.000 U, IM, por trs semanas consecutivas.

Registrar adequadamente os resultados de exames e os tratamentos prescritos na gravidez para possibilitar a conduta adequada com o RN na maternidade;

Para maiores informaes, ver o protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio.

Abordagem do recm-nascido

Nenhum RN dever deixar a maternidade sem que o resultado do VDRL de sua me
seja conhecido e sem que ele seja adequadamente avaliado e tratado.

Os RN filhos de mes com VDRL reagente e aqueles em que houver clnica sugestiva da
forma congnita devero realizar a sorologia para sfilis ainda na maternidade, para
que possam ser tratados imediatamente.

O diagnstico da sfilis congnita baseia-se em:
 epidemiologia materna;
 dados clnicos do RN;
 sorologia (VDRL e/ou FTA-abs);
 radiografia dos ossos longos;
 exame do lquor.

A sfilis congnita precoce aquela em que as manifestaes clnicas se apresentam
aps o nascimento ou pelo menos durante os primeiros dois anos.

Quadro 41 - Manifestaes clnicas das formas precoce

e tardia da sfilis congnita
FORMA PRECOCE

Baixo peso

Tbia em lmina de sabre

Coriza serossanguinolenta

Fronte olmpica

Obstruo nasal

Nariz em sela

Prematuridade

Dentes incisivos superiores malformados

Osteocondrite

Mandbula curta

Choro ao manuseio

Arco palatino elevado

Pnfigo palmo-plantar

Ceratite intersticial

Fissura peribucal

Surdez neurolgica

Hepatoesplenomegalia

Dificuldade de aprendizagem

Alteraes respiratrias/pneumonia Alba

Ictercia

Anemia severa

Hidropsia

Pseudoparalisia de membros

Condiloma plano

184

FORMA TARDIA


VDRL um teste reagnico com sensibilidade de 100% e especificidade de 98%. um

teste barato, simples, rpido, que oferece resultados quantitativos, sendo, por isso,
indicado para a triagem e o acompanhamento sorolgico do RN.

FTA-abs um teste treponmico de elevada sensibilidade e especificidade (quase 100%),
cuja indicao a confirmao de resultados positivos de testes reagnicos positivos, quando
houver necessidade. Torna-se de maior utilidade para o diagnstico da sfilis congnita
quando se pode realizar a dosagem da frao IgM, o que nem sempre possvel.

Os Fluxogramas 14 e 15 mostram a abordagem da parturiente e do RN filho de mulheres com sorologia positiva para sfilis na gravidez.

Tratamento

Todos os casos de sfilis congnita confirmada ou provvel devero ser tratados, de
preferncia ainda na maternidade.

Quando houver alteraes liquricas:
 RN com menos de 1 semana de vida:
 penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia, por 14 dias;
 RN com mais de 1 semana de vida:
 penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, IV, 3 vezes por dia, por 14 dias.

Na impossibilidade de realizar a anlise liqurica, tratar o caso como neurosfilis.

Se no houver alterao liqurica, pode ser usado:


penicilina G procana, 50.000 UI/kg/dia, intramuscular, dose nica diria, por 10 dias.

Neste caso, o tratamento poder prosseguir a nvel ambulatorial.

185
185

Fluxograma 14 Sfilis
Abordagem da parturiente na maternidade

Parturiente acolhida na maternidade


VDRL positivo no pr-natal?
NO

SIM

Repetir o VDRL

Tratada
adequadamente?

NO

SIM


Resultado

NEGATIVO

POSITIVO

Rotina de
assistncia ao
nascimento

186

Ecaminhamento da me para
tratamento e abordagem do RN


Abordagem do RN

Fluxograma 15 Sfilis
Abordagem na maternidade do RN filho de mulher
com sorologia positiva para sfilis na gravidez

Gestante/me com VDRL positivo


Tratada adequadamente?
SIM

NO

Fazer no RN:
VDRL

Fazer no RN:

Hemograma

Exame clnico cuidadoso

Puno lombar

VDRL

Raio-X de ossos longos

VDRL reagente com

titulao maior que
a materna e/ou
alteraes clnicas

VDRL no reagente ou com

titulao menor ou igual
a materna e sem
alteraes clnicas


Hemograma
Puno lombar

Raio-X de ossos longos

Lquor alterado?

Sim

No, com ou sem

alteraes radiolgicas

Penicilina G cristalina,

150.000UI/kg/dia,
IV,
por 14 dias


Penicilina G cristalina,
100.000UI/kg/dia, IV, por
10 dias
ou
Penicilina G procana
50.000 UI/kg/dia, IM,
10 dias
(tratamento ambulatorial)

Seguimento ambulatorial por 2 anos

187
187

Acompanhamento da criana aps a alta

A criana com sfilis congnita considerada como de risco do Grupo II (ver protocolo
Ateno Sade da Criana) e, portanto, dever ser encaminhada pela UBS ao servio
de referncia.

Com o sentido de orientar as condutas a serem tomadas, a sfilis congnita pode ser
classificada como confirmada ou provvel.

Considera-se confirmada quando houver o isolamento do T. pallidum em qualquer
material orgnico.

Considera-se provvel ou presumida nas seguintes situaes:
 criana cuja me no foi tratada durante a gravidez ou foi tratada inadequadamente:


tratamento incompleto com penicilina;

tratamento com penicilina nos 30 dias pr-parto;

tratamento com outras drogas que no a penicilina;

 criana com FTA-abs positivo e com qualquer uma das seguintes condies:


qualquer manifestao clnica de sfilis congnita;

qualquer alterao radiolgica de sfilis congnita;

VDRL positivo no lquor;

lquor com pleocitose ou hiperproteinorraquia, sem outra causa provvel;

VDRL com ttulos maiores que os da me;

VDRL positivo aps os 6 meses de vida;

ttulos de VDRL estveis ou ascendentes nos primeiros 4 meses de vida;

A rotina de acompanhamento pode ser vista no protocolo de Ateno Sade da

Criana.

2.11.4 O citomegalovrus
As infeces por citomegalovrus (CMV) so muito freqentes, porm observa-se que a
doena clnica rara em crianas e adultos imunocompetentes. O citomegalovrus um vrus
extremamente especfico, e o nico reservatrio para transmisso o prprio homem. A transmisso ocorre atravs do contato direto ou indireto de pessoa a pessoa e tambm iatrogenicamente atravs de transfuses sanguneas e transplantes de rgos. A transmisso intrauterina tem sido bem documentada.
A incidncia de infeco congnita pelo CMV varivel entre as diferentes populaes do
mundo, ocorrendo em torno de 0,2% a 2,2% de todos os nascimentos. A infeco perinatal
tambm relativamente freqente, sendo que em vrios pases as taxas variam de 5% a 38%.
A transmisso materno-fetal pode ocorrer em presena da viremia materna, quer por infeco primria, quer por reativao de infeco latente. A criana pode adquirir o vrus por
via transplacentria, intracervical, durante o parto e pelo leite materno. O CMV pode ser transmitido para o concepto em qualquer poca da gestao.

Preveno materna

Medidas preventivas devem ser tomadas no sentido de diminuir a exposio materna
ao CMV, principalmente naquelas mes soronegativas.

Exames sorolgicos rotineiros para pesquisa de anticorpos anti-CMV no tm sido
recomendados.
188


Mulheres gestantes que trabalham em locais de alto risco (hospitais) devem evitar
cuidar de pacientes comprovadamente excretores do vrus. No entanto, se isso no for
possvel, cuidados de higiene adequados, particularmente lavagem das mos, tornaro improvvel a infeco pelo CMV.

Abordagem do recm-nascido

Cerca de 95% das crianas, quando infectadas, apresentam-se com a forma subclnica
ou assintomtica; apenas 5% apresentam doena sintomtica.

A sndrome clnica completa caracteriza-se por envolvimento de mltiplos rgos, particularmente o sistema retculo-endotelial e o sistema nervoso central.

No quadro clnico pode-se observar:
 hepatoesplenomegalia;
 ictercia;
 anemia;
 petquias;
 microcefalia com ou sem calcificaes intracranianas;
 retinocoroidite;
 estrabismo;
 crescimento intra-uterino retardado;
 prematuridade.

O diagnstico da infeco congnita pelo CMV deve ser feito at as 3 primeiras semanas de vida, pois a excreo viral aps esse perodo pode representar uma infeco
adquirida ao nascimento (canal do parto, leite materno e/ou transfuso sangnea).

Os principais testes laboratoriais utilizados para o diagnstico da infeco congnita
pelo CMV tm sido:
 reao em cadeia da polimerase (PCR), que pode ser realizada na urina ou em outros
materiais como lquor, saliva, sangue;
 pesquisa de anticorpos especficos para o CMV que dever ser realizada no sangue
materno e do RN (imunofluorescncia para anticorpos IgG e IgM e o teste ELISA IgM).

Tratamento:
 a infeco congnita sintomtica deve ser tratada com Ganciclovir;
 dose de ataque: 7,5 mg/kg/dose, 2 vezes ao dia, durante 14 dias;
 manuteno de 10 mg/kg/dia, 3 vezes por semana, durante 3 meses, com controles
hematolgicos, hepticos e renais rigorosos.

Acompanhamento da criana aps a alta

O acompanhamento da criana ser feito no servio de referncia, por um pediatra ou
especialista, a partir do encaminhamento feito pela equipe da Unidade Bsica de Sade.

A mortalidade dos RN com a forma sintomtica da doena alta, em torno de 30%,
podendo ocorrer no perodo neonatal ou meses mais tarde.

Nas crianas sobreviventes, a incidncia de seqelas neurolgicas maior que 90%,
principalmente microcefalia com retardo mental (80%) e alteraes oculares e surdez
sensorioneural (30%).

Nas crianas com a doena subclnica ou assintomtica, o prognstico parece melhor,
embora tenham sido relatadas seqelas neurolgicas, oftalmolgicas e auditivas.
189
189

2.11.5 A hepatite B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) continua sendo um problema de sade pblica,
mesmo com a disponibilidade de vacina desde 1982. No Brasil, o Ministrio da Sade estima
que pelo menos 15% da populao j teve contato com o VHB, e os casos crnicos de hepatite B devem corresponder a cerca de 1% da populao brasileira, constituindo importante
elo na cadeia de transmisso do VHB, perpetuando a doena.
A transmisso do VHB se faz por via parenteral e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (de me para filho) tambm causa freqente de disseminao; pode ocorrer no perodo gestacional, porm a exposio perinatal ao sangue materno o modo mais eficiente de transmisso, sendo responsvel
por 95% dos casos.

Preveno da transmisso vertical

As medidas de preveno da transmisso me-filho no perodo perinatal so altamente eficazes. O uso combinado de imunoglobulina anti-hepatite tipo B (IGHAB) e da
vacina confere eficcia protetora de 85% a 95%; o uso isolado da vacina contra o VHB
previne 70% a 85% dos casos de transmisso vertical.

indicada a triagem sorolgica rotineira de gestantes no pr-natal, por meio de testes
sorolgicos para identificao do antgeno de superfcie do VHB (HbsAg).

O risco de transmisso determinado pelo nvel de vrus circulante no sangue materno
e indicado pela presena do antgeno e desse vrus (HbeAg) ou pela presena de
DNA do VHB. Crianas nascidas de mes positivas para HbeAg tm risco de 70% a
90% de aquisio de infeo no perodo perinatal, enquanto 0% a 19% das crianas
nascidas de mes negativas para HbeAg desenvolvem essa infeco.

importante o registro adequado dos resultados de exames realizados na gravidez
para possibilitar a conduta apropriada para o RN na maternidade.

Abordagem do recm-nascido

As manobras de reanimao, quando necessrias, e aspirao gstrica devem ser gentis para que se evitem traumas e maior contaminao do RN com secrees maternas.

As secrees devem ser cuidadosamente removidas pelo banho assim que o RN estiver
estvel.

Injees EV ou IM devem ser administradas aps o banho.

O aleitamento materno no contra-indicado.

desejvel uma amostra de sangue para determinao dos marcadores sorolgicos do
VHB em todos os RN, sempre que possvel.

Profilaxia para hepatite B de transmisso vertical

A profilaxia inclui o uso combinado de imonoglobulina humana anti-hepatite tipo B e
da vacina. Todo os RN de mes infectadas pelo VHB (HbsAg +) devem ser submetidos ao esquema apresentado no Quadro 42.

A aplicao da vacina contra hepatite B ao nascimento, em RNPT com peso inferior a
2.000g, pode determinar baixas taxas de soroconverso; quando o esquema vacinal
se inicia com 30 dias de vida, essa resposta similar quela obtida em RNT e com
peso superior a 2.000g.
190


RNPT nascidos de mes HbsAg positivo ou com situao sorolgica para hepatite B
desconhecida devem receber vacina contra hepatite B e imunoglobulina especfica
contra hepatite B nas primeiras 12 horas aps o nascimento; se o peso de nascimento
for inferior a 2.000g, outras trs doses devem ser administradas, a primeira delas com
idade cronolgica de um ms.

Quadro 42 Profilaxia para hepatite B

de transmisso perinatal
Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B

0,5 ml IM, preferencialmente at 12 horas de vida,

no mximo at 48 horas

Vacina para Hepatite B

0,5 ml (1) IM, preferencialmente at 12 horas de

vida, no mximo at 7 dias; administrar em local diferente da IGHB

Fonte: Ministrio da sade, 2004

(1) A dose depende do laboratrio produtor (5 a 10 microgramas)

Acompanhamento da criana aps a alta

O acompanhamento da criana ser feito no servio de referncia, por um pediatra ou
especialista, a partir do encaminhamento feito pela equipe da Unidade Bsica de Sade.

Embora a vacina seja altamente eficaz, 5% a 10% dos indivduos no desenvolvem
converso com nveis protetores de anticorpos aps a srie de 3 doses. Portanto, recomenda-se que as crianas sejam testadas para HbsAg e que seja feita a quantificao
de anticorpos anti-HbsAg 1 a 9 meses (antes de 18 meses) aps completada a srie
primria de 3 doses vacinais, para verificao da necessidade de revacinao.

As crianas que forem diagnosticadas como portadoras do VHB devero ser avaliadas
quanto ao comprometimento heptico e sistmico e referenciadas para unidades especializadas.

191
191

III. A assistncia

194

3.1 A OXIGENIOTERAPIA E O SUPORTE RESPIRATRIO

A oxigenioterapia consiste em administrar oxignio em quantidade suficiente para que
a presso arterial de oxignio e a saturao da hemoglobina se mantenham em nveis normais: PaO2 > 45 mmHg e satO2 89% a 93%;
O suporte respiratrio consiste em ofertar uma ventilao suplementar adequada para permitir oxigenao e/ou eliminao de dixido de carbono: PaO2 = 45 a 70 mmHg; PaCO2 = 45 e
60 mmHg; pH > 7,25.
importante uma avaliao clnica e laboratorial criteriosa do RN para escolher a melhor
modalidade de interveno teraputica.

3.1.1 A oxigenioterapia
A. Assegure-se de que a via area esteja prvia, pois uma obstruo parcial das vias areas pode ser a causa da hipoxemia:

Posicione: mantenha o pescoo levemente estendido; utilize um coxim sob os ombros,
se necessrio.

Aspire: utilize sondas de calibres 6 a 8 Fr e utilize uma presso de aspirao de 80 a
100 mmHg. Monitorize a FC, pois o procedimento de risco para estimulao vagal;
faa o procedimento de forma rpida, mas eficaz.
B. Considere os princpios bsicos para a administrao de O2:

So necessrias fontes de oxignio e ar comprimido que sejam combinadas da forma
mais confivel possvel.

necessria a interposio de sistemas reguladores de fluxo e presso entre a fonte e
o paciente, que incluem vlvulas reguladoras, fluxmetros e reguladores da concentrao da mistura de gases.

A frao inspiratria de oxignio (FiO2) deve ser aferida atravs de analisadores de
oxignio, no ponto mais prximo da via area da criana (oximetria de ambiente).

O O2 deve ser administrado, preferencialmente, aquecido e umidificado.

A concentrao adequada de O2 aquela que satisfaz as necessidades do paciente,
sem produzir toxicidade. Portanto, a dose correta a menor concentrao possvel que
produza uma PaO2 ideal ou adequada para aquele paciente.

Os ajustes da concentrao de oxignio devem manter os seguintes limites gasomtricos: pH entre 7,25 e 7,40, PaO2 entre 45 e 70 mmHg, PaCO2 entre 45 e 60 mmHg e satO2
entre 89% e 93%.

Existem inmeros dispositivos para administrao de O2 inalatrio, e a escolha do melhor sistema a ser utilizado deve basear-se nos seguintes princpios: eficincia do sistema, complexidade do dispositivo, preciso na oferta de O2; custos, tolerabilidade por
parte do paciente.
195
195

C. Saiba as indicaes de oxignio INALATRIO:

Recm-nascidos com dificuldade respiratria leve, mantendo escore de Downes < 4 e
satO2 < 89 em ar ambiente.

Recm-nascidos com displasia broncopulmonar que necessitem de oxignio suplementar para evitar a hipoxemia.

Lavagem de nitrognio para reabsoro de ar como no pneumotrax no-hipertensivo,
pneumomediastino e enfisema intersticial localizado.
D. Escolha o sistema de oferta de O2:

Sistemas de baixo fluxo: a FiO2 varia em funo do fluxo de oxignio, do volume corrente e da FR do paciente. Assim, haver mistura com o ar ambiente, o que reduz a concentrao de oxignio ofertada. So mais econmicos e confortveis, mas no fornecem
uma medida de FiO2 consistente e acurada.

Sistemas de alto fluxo: liberam FiO2 de maneira consistente e acurada, independentemente de alteraes na ventilao-minuto do paciente, e a temperatura e umidade
podem ser controladas. No entanto, tm custo mais alto e podem ser menos confortveis.
E. Fique atento para as principais precaues/complicaes:

Sugere-se uma FiO2, para manter uma PaO2 no intervalo de 45 e 70 mmHg.

Retinopatia da prematuridade e displasia broncopulmonar tm sido relacionadas
PaO2 elevada.

Tolerncia maior para uma PaO2 baixa em RN com cardiopatias congnitas cianognicas devido adaptao da criana ao regime de hipoxemia;

Administrao de oxignio suplementar em pacientes com reteno crnica de CO2
pode diminuir o drive respiratrio (retirada do estimulo hipxico e conseqente hipoventilao).

FiO2 ou fluxo de O2 inapropriados podem levar hipoxemia ou hiperoxemia.

Quadro 43 Sistema de oferta de oxignio

Sistemas

Observaes

Fluxo (litros)

FiO2

Oxignio na incubadora

0,5 a 4 l/min

At 0,40

Variaes da concentrao de O2.

Cnula nasal (baixo fluxo)

0,5 a 2 l/min

At 0,45

Fluxos > 2 l/min podem ser irritantes.

Hood (alto fluxo)

6 a 10 l/min

At 0,90

Requer um fluxo mnimo para evitar reinalao

de CO2.
Facilidade na monitorizao de FiO2.

3.1.2 O suporte respiratrio

Se a oxigenao e/ou a ventilao so inadequadas, aps o estabelecimento de via area prvia e o fornecimento de oxignio inalatrio, o paciente necessitar de ventilao assistida, de forma no-invasiva ou invasiva.

Ventilao no-invasiva: CPAP

CPAP (Presso Positiva Contnua em Vias Areas): consiste na manuteno de uma
presso supra-atmosfrica em um paciente que respira espontaneamente.
196


Apesar de ser aplicada de forma contnua, o seu efeito produzido na expirao.

Seu principal efeito sobre o sistema respiratrio o aumento da capacidade residual
funcional, o que diminui o shunt intrapulmonar e aumenta a PaO2.

Pode ser administrada atravs de peas nasais (prongas nasais) ou tubo traqueal posicionado na faringe posterior (tubo nasofarngeo).

Indicado nos diversos distrbios respiratrios do RN como doena da membrana hialina, pneumonia congnita, sndrome de aspirao meconial, taquipnia transitria,
considerando que o paciente:
 mantm respirao espontnea e no apresenta acidose respiratria (pH < 7,2);
 dificuldade respiratria com escore de Downes > 4 independentemente dos valores
de gases sanguneos;
 necessita de FiO2 > 60% em Hood para manter PaO2 entre 50 e 60 mmHg ou Saturao de O2 entre 89% e 93%.
 nas patologias com hipotonia de vias areas: apnia da prematuridade, traqueomalcia, broncomalcia;
 na suspenso de ventilao mecnica, possibilitando transio segura para respirao espontnea;
 na preveno e recrutamento de colapso alveolar (atelectasia);
 nas cardiopatias congnitas e persistncia do canal arterial;
 na doena pulmonar crnica (displasia broncopulmonar).

Ventilao no-invasiva: bolsa e mscara

Aplica-se ao paciente que est em falncia respiratria, at que se estabelea uma
assistncia ventilatria definitiva.

A tcnica de ventilao com bolsa e mscara descrita no captulo 1.1: Assistncia ao
RN em sala de parto.

Ventilao invasiva

Ventilao pulmonar mecnica convencional: para o seu estabelecimento, necessria a intubao traqueal.

Indicada nas seguintes situaes:
 escore de Downes > 8;
 episdios severos de apnia ou gasping;
 asfixia perinatal grave;
 pH < 7,25 e PaCO2 > 55 - 60 mmHg ou aumentando (> 5 - 10 mmHg/hora);
 falncia do CPAP nasal: PaO2 < 50 mmHg; FiO2 > 0,6; CPAP > 8 cmH2O;
 acidose respiratria: pH < 7,2 nas primeiras 6 horas de vida e pH < 7,25 a partir de 6
horas de vida;
 acidose metablica grave com pH < 7,2 a despeito de teraputica;
 choque.
197
197

Circulao

A adequada liberao de O2 para os tecidos no depende s da oxigenao arterial,
mas tambm de adequado dbito cardaco e do nvel de hemoglobina:
 monitorize a funo cardiocirculatria e, se sinais de choque esto presentes, estabelea precocemente as medidas teraputicas apropriadas (reposio volmica, drogas inotrpicas);
 considere a transfuso de concentrado de hemcias conforme avaliao clnico-laboratorial.

3.1.3 Monitorizao aps estabilizao

A monitorizao deve se aproximar do ideal em qualquer local em que se encontre o
paciente e inclui:
 observao clnica sistemtica e freqente;
 aavaliao do funcionamento do sistema de liberao de oxignio utilizado;
 avaliao da eficcia da via area artificial e do sistema ventilatrio utilizado;
 avaliao da oxigenao (oximetria de pulso, anlise dos gases arteriais, medidas dos
ndices de oxigenao) e da ventilao (capnografia, anlise dos gases arteriais);
 avaliao da mecnica respiratria (medidas de presso, fluxo, volume, resistncia,
complacncia);
 monitorizao cardaca e hemodinmica (ECG, presso arterial, presso venosa central, freqncia cardaca);
 realizao de balano hdrico rigoroso, com medidas do dbito urinrio, das perdas
por sonda gstrica ou outras e controle do volume infundido;
 anotao da quantidade, caractersticas e cor da secreo traqueal;
 monitorizao de temperatura corporal.

3.1.4 A tcnica para aplicao de Hood Capacete Ceflico

Equipamentos
1. Capacete ceflico em diversos tamanhos;
2. Fluxmetro com dispositivo de metal ou plstico em forma de Y para associao das
fontes de ar e oxignio (neste caso controla-se a concentrao de oxignio atravs do
clculo das propores dos fluxos ou atravs de analisador de oxignio dispositivo
para aferio da FiO2 fornecida pela mistura de gases);
Clculo das propores dos fluxos:
FiO2 =

(litros de O2 x 100) + (litros de ar x 21)

Total de litros de O2 + ar

Exemplo:
Qual a FiO2, se colocarmos no sistema de HOOD 5 litros de O2 e 3 litros de ar?
FiO2 =

198

(5 x 100) + (3 x 21)

5+3

563
= 70%
8

3. Oxmetro;
4. Fontes de ar e O2 para fornecer fluxo contnuo de gs, controlado por fluxmetro/Ltex;
5. Umidificador.
Obs: o sistema de HOOD poder ser conectado a um respirador neonatal de fluxo
contnuo, limitado presso e ciclado a tempo.

Montagem do sistema
PROCEDIMENTO

JUSTIFICATIVA
Administrao da concentrao adequada e especfica
de O2:

1. Escolha a concentrao de O2 que o paciente neces
Saturimetria;

sita.

Gasometria;

Controle com oxmetro (analisador de O2).

2. Conecte os ltex aos fluxmetros ligados fonte de Uma taxa de fluxo de 6 10 litros/min evitar reteno
de CO2.
ar e O2; Fluxo 6 10 l/min.
3. Conecte o dispositivo em Y no HOOD.
4. Encha o umidificador com a quantidade apropriada Haver umidificao do gs inspirado pelo paciente.
de gua estril e esteja seguro de que est bem
fechado.
5. Conecte o oxmetro (analisador de O2) entrada do O oxmetro permite a avaliao da correta frao inspirada de O2.
HOOD (entrada prpria).
6. Escolha o HOOD de tamanho adequado para o pa- O HOOD no dever causar desconforto ao paciente.
ciente.

Aplicao
PROCEDIMENTO

JUSTIFICATIVA

1. Posicione o paciente com a cabea em leve exten- Manter a perviabilidade das vias areas.
so.
2. Coloque um pequeno coxim sob os ombros do pa- Isto ajuda a manter a via area aberta.
ciente.
3. Aspire gentilmente a cavidade nasal para remover Secrees podem oferecer resistncia aumentada respirao do paciente.
secrees.
Evitar traumatismos no RN por inadequado posiciona4. Coloque o HOOD sobre a cabea do paciente, ob- mento.
servando seu adequado posicionamento.
Observe se no h presso do HOOD nas linhas venosas.
5. Aps apropriado posicionamento do sistema o paciGaste tempo acomodando o paciente ao sistema, conente poder relaxar; ele poder sugar um bico e ser
fortando-o e consolando-o.
posicionado como desejado.
6. Avalie novamente todo o sistema.

Isto deve ser eito para se assegurar de que o sistema

est funcionando bem.

199
199

Manuteno
PROCEDIMENTO

JUSTIFICATIVA

Quando o paciente manipulado, ele pode se tornar

1. Observe a cor, a FR e o esforo respiratrio do pacitaquipnico e piorar. importante avali-lo em repouso
ente antes de manipul-lo.
e durante e aps manipulao.
2. Faa ausculta cardaca e respiratria.
Esta avaliao assegura-nos de que o funcionamento do
3. Sistematicamente, avalie cada componente do sissistema adequado s necessidades do paciente:
tema de HOOD:

A FiO2 varia com as condies do paciente;

A FiO2 est adequada s necessidades do paciente;

Uma taxa de fluxo de 6 10 l/min evita reteno de CO ;
2

O fluxmetro est marcando 6 10 l/min;
o rudo no interior do Hood proporcional ao fluxo

A quantidade de gua do umidificador est ade
Correto nvel de gua necessrio para umidificar o
quada;
gs inspirado pelo paciente;

H gua acumulada dentro do ltex;

Se a gua se acumula no ltex, dever ser retirada;

O oxmetro est calibrado adequadamente.

A oximetria permite conferir a FiO2.

4. Aspire a faringe, a boca e as narinas observando a Secrees necessitam ser removidas periodicamente para
quantidade e aspecto das secrees.
que o paciente respire bem.
5. O sistema dever ser trocado a cada 24 h.

A troca previne infeco por germes hospitalares.

Indicao

Recm-nascido com respirao espontnea e escore de Downes < 4, mantendo Sat O2
< 89% ou PaO2 <50 mmHg em oxignio na incubadora ou ar ambiente;

Inicia-se com FiO2 de 0,40 e 0,60 e monitoriza-se a evoluo clnica, a oximetria de
pulso e, se necessria, a gasometria arterial:
 se escore de Downes > 4 indicar CPAP;
 se Sat O2 < 89% ou PaO2 < 45 mmHg em FiO2 0,60, indicar CPAP;
 se PaCO2 > 60 mmHg ou pH < 7,20 indicar CPAP.

Suspenso

Inicia-se a suspenso pela reduo gradativa dos nveis de FiO2 de 5% a 10% por vez,
com monitorizao contnua por saturimetria ou gasometria arterial, sempre que a PaO2
for > 70 mmHg ou Sat O2 > 95%.

A suspenso do sistema de HOOD realizada quando se atinge FiO2 de 0,25 - 0,30.

3.1.5 Tcnica para aplicao de CPAP nasal

Equipamentos
1. Pronga (pea) nasal:

200

PESO DO RN

NUMERAO

< 1.000g

n 0

1.000 1.500 g

n 1

1.500 2.000 g

n 2

2.000 3.000 g

n 3

> 3.000 g

n 4

2. Blender conectado ao fluxmetro (dispositivo que permite concentraes mais precisas de O2 atravs da mistura de gases), ou dispositivo de metal ou plstico em forma
de Y para associao das fontes de ar e O2 (neste caso, controla-se a concentrao de
O2 atravs do clculo das propores dos fluxos ou atravs de analisador de O2 dispositivo para aferio da FiO2 fornecida pela mistura de gases);
Clculo das propores dos fluxos:
FiO2 =

(litros de O2 x 100) + (litros de ar x 21)

Total de litros de O2 + ar

3. Oxmetro;
4. Fontes de ar e O2 para fornecer fluxo contnuo de gs, controlado por fluxmetro/Ltex;
5. Umidificador com aquecedor;
6. Termmetro e manmetro;
7. Vidro com fita graduada em centmetros;
8. Gorro ou touquinha para cabea;
9. Tubos corrugados para levar a mistura de gases para as vias areas do RN. Deve ser
material leve, no-dobrvel, mas flexvel, de baixa resistncia;
10. Esparadrapo.
Obs: o sistema de CPAP poder ser conectado a um respirador neonatal de fluxo contnuo, limitado presso e ciclado a tempo.

Montagem do Sistema
PROCEDIMENTO

JUSTIFICATIVA
Administrao da concentrao adequada e especfica
de O2:

1. Escolha a concentrao de O2 que o paciente necessita.

Saturimetria;

Gasometria;

Controle com oxmetro.

2. Conecte os ltex aos fluxmetros ligados fonte de

ar e O2; fluxo 5 10 l/min.

Uma taxa de fluxo de 5 10 l/min fornecer adequada

presso e evitar reteno de CO2.

3. Conecte a ponta do ltex distal ao fluxmetro no

umidificador-aquecedor.
4. Encha o umidificador com a quantidade apropriada
de gua estril e esteja seguro de que est bem
fechado.

Haver umidificao do gs inspirado pelo paciente. Se

houver escape de ar em qualquer parte do sistema,
haver perda de presso.

5. Ligue o umidificador-aquecedor tomada. Controle

o termostato.

A temperatura selecionada depender do tamanho do

paciente, temperatura corporal, quantidade de secrees.

6. Conecte o oxmetro (analisador de O2) entrada do

umidificador.

O oxmetro permite a avaliao da correta frao inspirada de O2.

7. Conecte um tubo corrugado ao umidificador levar a mistura de gs ao paciente.

O tubo deve ser flexvel, leve e oferecer baixa resistncia.

8. Conecte um termmetro ao tubo que sai do umidificador (7); lembre-se de que ele deve ficar em um
ponto fora da incubadora.

O termmetro monitoriza a temperatura do gs administrado. Se a temperatura muito alta, pode haver

dano mucosa; se muito baixa, pode levar hipotermia e ressecamento de secrees.

201
201

PROCEDIMENTO

JUSTIFICATIVA

9. Escolha a pronga nasal de tamanho adequado e coA pronga nasal deve adaptar-se bem s narinas, sem
necte o tubo corrugado que vem do umidificador em
que haja escape de ar e sem comprimir o septo nasal.
seu orifcio lateral esquerda.
10. Conecte o outro tubo corrugado pronga nasal, em
O manmetro monitoriza a presso fornecida pelo sisseu orifcio lateral direita. Neste ponto, deve ser
tema.
conectado tambm o manmetro.
11. Encha o vidro com uma soluo de cido actico a
0,25% ou gua destilada. Faa uma fita graduada
em centmetros, cole-a ao vidro e coloque a marca
de 0 (zero) centmetro ao nvel da gua.

A fita graduada mede a profundidade de imerso do

tubo corrugado que vem do paciente para o vidro com a
soluo. O cido actico ajuda a prevenir o crescimento
de Pseudomonas.

12. Introduza a ponta do tubo corrugado que vem do

paciente at o nvel em centmetros da presso
desejada.

A profundidade do tubo na soluo controla a quantidade de presso no sistema. Para ter uma presso de 5
cmH2O, introduza o tubo at a marca de 5 (cinco) centmetros.

13. Coloque uma seringa sem o mbolo junto com o A seringa mantm o tubo fixo. usada sem mbolo
tubo, na abertura do vidro, para fixao do tubo.
para que haja escape do excesso de gs do sistema.
14. Teste o sistema.

Oclua com as pontas dos dedos envoltos em gaze as

partes nasais da pronga. Dever haver borbulhamento
da soluo no vidro. Se isto no ocorrer, avalie todas as
conexes do sistema procura de escape de gs.

Aplicao
PROCEDIMENTO

JUSTIFICATIVA

1. Posicione o paciente com a cabeceira do leito eleva- A cabeceira elevada pode diminuir a presso intracraniana e a presso sobre o diafragma.
da a 30o.
2. Coloque um pequeno coxim sob os ombros do paci- Isto ajuda a manter a via area aberta.
ente.
3. Coloque a touca ou o gorro bem ajustados cabea A touca ajuda a manter o paciente aquecido e permite
a fixao dos tubos.
do paciente.
4. Aspire gentilmente a cavidade nasal para remover Secrees podem oferecer resistncia aumentada respirao do paciente.
secrees.
importante que a pronga nasal e os tubos estejam
bem posicionados:
5. Lubrifique a pronga nasal com gua ou SF 0,9% e
ento coloque-a, com a curvatura das partes nasais
para baixo, nas narinas do paciente. Aps ajuste, fixe
os tubos lateralmente cabea com esparadrapo.

Os tubos no devem tocar a pele do paciente;

No dever haver presso sobre o septo nasal;

Dever haver um pequeno espao entre o nariz e a
pea nasal;

A pea far um ngulo de 45 com a face.
Obs: em RN < 1.000 g pode ser necessrio dilatar delicadamente as narinas com cotonete umidificado.

6. Aps apropriado posicionamento do sistema, o paciGaste tempo acomodando o paciente ao sistema, conente poder relaxar; ele poder sugar um bico e ser
fortando-o e consolando-o.
posicionado como desejado.
7. Avalie novamente todo o sistema.

202

Isto deve ser feito para se assegurar de que o sistema

est funcionando bem.

Manuteno do sistema

Fazer avaliaes a cada 2 4 horas, ou mais freqentemente, dependendo das condies da criana.
PROCEDIMENTO

JUSTIFICATIVA

Quando o paciente manipulado, ele pode se tornar

1. Observe a cor, a FR e o esforo respiratrio do pacitaquipnico e piorar. importante avali-lo em repouso
ente antes de manipul-lo.
e durante e aps manipulao.
2. Faa ausculta cardaca e respiratria.
Esta avaliao assegura que o funcionamento do siste3. Sistematicamente, avalie cada componente do siste- ma adequado s necessidades do paciente:

A FiO2 varia com as condies do paciente;
ma de CPAP:

Uma taxa de fluxo de 5 10 l/min fornece presso

A FiO2 est adequada s necessidades do paciente;
adequada, evita reteno de CO2 e barotrauma;

O fluxmetro est marcando 5 10 l/min;

A quantidade de gua do umidificador est adequada;

A temperatura do gs est sendo mantida entre
33 C e 37 C;

H gua acumulada dentro do tubo corrugado;

O oxmetro est calibrado adequadamente;

O manmetro indica uma presso coincidente com
a profundidade do tubo corrugado na gua ou soluo de cido actico;

H borbulhamento da gua ou da soluo de cido
actico.

Correto nvel de gua necessrio para umidificar o

gs inspirado pelo paciente;

A temperatura depende do tamanho do paciente,
temperatura corporal e quantidade de secreo;

Se a gua se acumula no tubo corrugado, dever ser

retirada pelo risco de aspirao pulmonar;

A oximetria permite conferir a FiO2;

necessrio avaliar a presso adequada s condies do paciente;

O borbulhamento indica que h fluxo de gs suficiente no sistema. Ocasionalmente, o paciente abre
a boca, o que diminui a presso dentro do sistema.
Isto pode ser corrigido oferecendo um bico ao RN.

A correta posio da pronga nasal previne a necrose do

4. Avalie a posio da pronga nasal: se no h presso septo. Se h dificuldade em manter a pronga bem posicontra o septo nasal.
cionada, reposicione a touca ou a cabea do paciente.
5. Inspecione cuidadosamente o septo nasal para sinais Anote o aspecto das narinas para uma avaliao evolutide irritao/trauma. Reposicione a pronga nasal se va.
necessrio.
H um aumento das secrees nasais quando o pacien6. Aspire a faringe, a boca e as narinas observando a te est em CPAP nasal. Estas secrees necessitam ser
removidas periodicamente para que o paciente respire
quantidade e aspecto das secrees.
bem.
Uma sonda gstrica deve ser mantida para evitar disten7. Avalie se h distenso abdominal, se h peristaltis- so pela deglutio de ar.
mo, se h desenho de alas visvel.
Obs.: fazer diagnstico diferencial com outras causas
de distenso abdominal.
8. Fazer aspirao gstrica a cada 2 4 horas.

A aspirao ajuda a reduzir a distenso gstrica.

Obs.: um RN em CPAP pode ser alimentado se suas
condies permitirem.

9. Mantenha a boca do RN limpa, estando ele em jejum ou com dieta.

10. O sistema dever ser trocado a cada 24 horas.

A troca previne infeco por Pseudomonas ou outros

Obs.: no mnimo, a troca da gua ou soluo de cido
germes hospitalares.
actico a 0,25% dever ser feita diariamente.

Ajustes do sistema de CPAP nasal

Iniciar com FiO2 que indicou o CPAP ou a suficiente para manter SatO2 entre 89% e
93%, presso de 4 a 6 cmH2O e fluxo de 5 a 10 l/minuto.
203
203


Ajustar os parmetros do CPAP de acordo com a avaliao:

 na persistncia de dificuldade respiratria (escore Downes), aumentar a presso
(mxima de 8 a 10 cmH2O) e, a seguir, o fluxo (mximo de 10 l/min);
 se Sat O2 < 89% ou PaO2 < 45 mmHg, aumentar a FiO2 at um mximo de 0,80 e, a
seguir a presso em 2 cmH2O (mxima de 8 a 10 cmH2O);

Avaliar o volume pulmonar pela radiografia de trax e monitorizar cuidadosamente as
condies hemodinmicas aps os ajustes.

Falha do sistema de CPAP nasal

Indica-se a intubao traqueal e a ventilao pulmorar mecnica:
 se episdios da apnia persistentes;
 se Sat O2 < 89% ou PaO2 < 50 mmHg em FiO2 > 0,80 e presso > 8 cmH2O;
 se PaCO2 > 60 mmHg ou pH < 7,20.

Suspenso do sistema de CPAP nasal

Inicia-se a suspenso pela reduo gradativa dos nveis de FiO2 de 5% a 10% por vez,
com monitorizao contnua por saturimetria ou gasometria arterial, sempre que a
PaO2 for > 70 mmHg ou Sat O2 > 95%.

Quando se alcanar FiO2 0,40 0,60, inicia-se reduo gradativa da presso 1 a 2
cmH2O por vez, at um mnimo de 3 cmH2O.

A suspenso do sistema de CPAP realizada quando se atinge FiO2 de 0,30 0,40 e
presso de 3 cmH2O.

Em RN com apnia, pode ser mantida presso de 4 cmH2O e FiO2 0,21% at a estabilizao do padro respiratrio.

Complicaes do sistema de CPAP nasal

Pneumotrax: relaciona-se a altas presses e altos fluxos.

Obstruo nasal: causada pela produo aumentada de secreo nasal aps instalao do CPAP e cuidados inadequados de aspirao das narinas.

Necrose nasal: relaciona-se ao inadequado tamanho e posicionamento da pea nasal.

Sangramento nasal: decorre de traumatismo causado pela pronga nasal e por tcnica
inadequada de aspirao.

Distenso gstrica: relaciona-se com altos fluxos e altas presses e mau posicionamento da sonda orogstrica.

204

3.2 O EXAME OFTALMOLGICO

fundamental que o pediatra incorpore o exame oftalmolgico ao exame clnico do RN,
principalmente em unidades neonatais que no podem contar com a presena de um oftalmologista.

O exame deve ser composto de: exame do reflexo vermelho (atravs da oftalmoscopia
direta distncia), inspeo, resposta pupilar e observao de desvio ocular.

Reflexo vermelho o reflexo retiniano de colorao avermelhada, visto com o oftalmoscpio atravs da pupila do examinando, desde que os meios oculares (crnea, humor
aquoso, cristalino e humor vtreo) estejam transparentes. Se for notado um reflexo
diferente entre os olhos ou a presena de opacidade, esta criana dever ser avaliada
pelo oftalmologista com urgncia, pois pode ter uma catarata congnita, retinoblastoma ou mesmo grandes diferenas de refrao entre os olhos.

O exame deve ser feito na penumbra, com o oftalmoscpio colocado a aproximadamente 1 metro dos olhos da criana, observando-se o reflexo vermelho dos dois olhos
simultaneamente.

Os RN geralmente no apresentam olhos alinhados nos primeiros dias de vida, pois a
fixao monocular s estar desenvolvida aos dois meses e a viso binocular entre 3 e
7 meses de idade ps-natal.

recomendvel nos RN que apresentaram trauma de parto, em crianas de famlias
portadoras de retinoblastoma e outras doenas de transmisso gentica.
O exame oftalmolgico imprescindvel em RN prematuros e portadores de infeces
perinatais congnitas (toxoplasmose, rubola e citomegalovirus).

Um oftalmologista com experincia em retinopatia da prematuridade e oftalmoscopia

indireta deve examinar as retinas de todos os prematuros com PN 1.500 g e/ou IG
32 semanas com quatro a seis semanas de idade cronolgica ou 31 - 33 semanas de
idade gestacional corrigida (IG ao nascimento mais idade cronolgica).

O esquema de acompanhamento melhor determinado a partir dos achados do primeiro exame oftalmolgico, utilizando a classificao internacional da retinopatia da
prematuridade.

Se o RN transferido para outro hospital durante o perodo de susceptibilidade para
desenvolver ou evoluir a doena j instalada, o plano de cuidados especfico da monitorao deve ser comunicado ao mdico que se responsabilizar pelo cuidado subseqente da criana.

3.2.1 A retinopatia da prematuridade

A Retinopatia da Prematuridade (ROP) uma retinopatia vasoproliferativa, com etiologia multifatorial. Ocorre com maior freqncia em prematuros de PN 1.500 g e/ou IG 32 semanas,
principalmente quando associados hiperxia, ao suporte ventilatrio prolongado (especialmente quando acompanhado de episdios de hipxia e hipercarbia) e a condies clnicas como
acidose, choque, sepse, apnia, anemia, ducto arterial patente e deficincia de vitamina E.
O exame diagnstico deve ser feito entre 4 e 6 semanas de vida e repetido semanalmente at que a retina complete sua vascularizao.
205
205

 uma das principais causas de cegueira sensvel preveno na infncia.

A proporo de cegueira causada por ROP associada ao nvel de cuidado perinatal: acesso, qualidade do atendimento e existncia de programas eficazes de triagem e tratamento.
Existe grande variabilidade de ocorrncia em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. No conhecida a prevalncia da doena no Brasil devido falta de programas sistematizados de diagnstico e tratamento. Estima-se que, das 100.000 crianas cegas na Amrica
Latina, 24.000 so em decorrncia da ROP.

Classificao

A classificao feita de acordo com as seguintes definies:
 gravidade: estgios 1- 5
 localizao: zonas I - III
 extenso em horas: 1 - 12h
 presena de doena plus: dilatao arteriolar e tortuosidade venosa (indicadores de
atividade da doena)

Figura 4 - Representao esquemtica do fundo de olho

Quadro 44 - Classificao da retinopatia da prematuridade

Estgio 1

Linha branca e plana que separa a retina vascular da avascular.

Estgio 2

Crista elevada.

Estgio 3

Proliferao fibrovascular a partir da crista.

Estgio 4

Descolamento de retina subtotal (4a, a fvea est poupada; 4b, fvea

acometida).

Estgio 5

Descolamento total de retina: funil aberto ou fechado).

Doena limiar
(se no tratada, pode apresentar
resultados anatmicos ruins
em 50% dos casos)

206

Retinopatia estgio 3, em zona I ou II, com pelo menos 5 horas de extenso contnuas ou 8 horas intercaladas, na presena de doena plus (dilatao arteriolar e venodilatao).

Doena pr-limiar tipo 1

Qualquer ROP em zona I com plus;

Estgio 3, zona I, sem plus;

Estgio 2 ou 3 em zona II, com plus.

Doena pr-limiar tipo 2

Estgio 1 ou 2, zona I, sem plus;

Estgio 3, zona 2, sem plus.

Tratamento

O tratamento est associado reduo de 41% de ocorrncia de pregas tracionais
retinianas ou descolamentos e reduo de 19% a 24% na incidncia de cegueira
quando avaliado nos 5 anos subseqentes.

feito atravs da crioterapia ou laser.
INDICAO:
 Pr-limiar tipo 1;
 Zona 1: estgio 3 e qualquer estgio com plus;
 Zona 2: estgio 2 ou 3 com plus;
 Doena limiar.

Crianas de risco

O desenvolvimento de programas de triagem para a identificao dos RN de risco que
necessitem de tratamento imprescindvel para a reduo da cegueira por ROP.

Critrios recomendados:
 PN < 1.500 g ou IG < 32 semanas e crianas com peso entre 1.500 a 2.000 g e curso
clnico instvel;
 primeiro exame entre a 4 e 6 semana de vida;
 o exame deve ser realizado por oftalmologista com experincia em mapeamento de
retina de prematuro e conhecimento da retinopatia da prematuridade para identificar a localizao e as alteraes retinianas seqenciais, utilizando o oftalmoscpio
binocular indireto;
 utilizar a Classificao Internacional da Retinopatia da Prematuridade;
 o agendamento dos exames subseqentes dever ser determinado pelos achados
do primeiro exame:
1. Retina madura (vascularizao completa): seguimento com 6 meses (avaliao do
desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). Prematuros tm 46%
de chance de apresentarem alguma dessas alteraes oftalmolgicas;
2. Retina imatura (vascularizao no-completa) ou presena de ROP pr-limiar: avaliao de 2/2 semanas;
3. Retina imatura, zona I: exames semanais;
4. Pr-limiar: exames 3 - 7 dias;
5. Pr-limiar (zona 1, qualquer estgio com plus; zona 1, estgio 3; zona 2, estgio 2
ou 3 plus) e limiar: tratamento em at 72 horas.

Os pais das crianas que apresentam ROP devem ser informados do risco de cegueira
e orientados por escrito sobre a necessidade de acompanhamento oftalmolgico em
poca adequada.

A responsabilidade pelo exame e seguimento dos RN de risco deve ser definida por
cada unidade neonatal, incluindo o monitoramento dos RN referenciados.

Equipamento de exame: oftalmoscpio indireto, lente de 28 dioptrias, blefarostato,
depressor escleral.
207
207

Preparo para o exame diagnstico

Pingar 1 gota de Mydriacil a 0,5% em cada olho, 30 minutos antes do exame oftalmolgico; aguardar 5 minutos, e pingar 1 gota de fenilefrina a 2,5% em cada olho. Aps 5
minuto repetir o esquema.

Resumindo:
 0 min: 1 gota de mydriacil 1% em cada olho;
 5 min: 1 gota de fenilefrina 2,5% em cada olho;
 10 min: 1 gota de mydriacil 1% em cada olho;
 15 min: 1 gota de fenilefrina 2,5% em cada olho;
 30 min: exame oftalmolgico.

Precauo: verificar a diluio correta dos dois medicamentos.
INDICAO:
Caso a unidade neonatal tenha dificuldade em localizar um oftalmologista com experincia em ROP, deve contactar a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Peditrica pelo email sbop@cbo.com.br 0ou fax (0XX11) 3171.0953.

208

3.3 A HIDRATAO VENOSA

Um importante aspecto na assistncia aos recm-nascidos, principalmente de alto risco,
o cuidado na administrao de fluidos e eletrlitos.

3.3.1 Consideraes fisiolgicas

Ao planejar a hidratao venosa, considerar:

Composio hdrica e de eletrlitos no RN

gua corporal total (ACT):
 influenciada pela IG: quanto menor a IG, maior a ACT e o VEC;
 ACT = Volume Intracelular (VIC) + Volume Extracelular (VEC), composto pelo intravascular e intersticial;
 ocorre perda fisiolgica de peso durante a 1 semana at 10 dias de vida, devido
reduo e remoo do VEC associado diurese e natriurese, secundria melhora
da funo renal;
 estima-se uma perda de peso de: 5% a 10% em RNT e 10% a 15% em RNPT.

Principais solutos:
 VEC: plasma (Na+, K+, Ca++ e Mg+ e Cl-, HCO3- e protena) e interstcio (semelhante ao
plasma, menos protena);
 VIC: K+, Mg+ e fosfatos orgnicos e inorgnicos;
 influenciado pela IG: o contedo de Na+/kg e Cl-/kg maior no RNPT (aumento do
VEC), e o contedo de K+/kg similar em RNPT e RNT (semelhana do VIC).

Funo renal

Amadurece medida que aumenta a IG. Assim, no RNPT observa-se diminuio da
filtrao glomerular, da capacidade de reabsoro mxima de Na+, da capacidade de
concentrao/diluio, da reabsoro de HCO3- e K+ e da secreo de H+;

A capacidade renal de concentrar e diluir a urina menos eficiente nos RN:
 concentra at 600 mosm/l no RNPT e at 800 mosm/l no RNT (por baixos nveis de
hormnio antidiurtico ADH circulante e baixa responsividade renal ao do
ADH);
 dilui at 50 mosm/l nos RNPT e RNT.

Controle neuroendcrino

Hipfise, crtex adrenal, paratireides e corao so os principais rgos produtores
de hormnios envolvidos no equilbrio hidroeletroltico corporal;

Produo e secreo de ADH, vasopressina e aldosterona parecem estar intactas no
RN, mesmo no RNPT.

Perdas Insensveis

a perda de gua atravs da pele (2/3) e do trato respiratrio (1/3).
209
209


Perda de gua atravs da pele:

 depende da espessura da pele, fluxo sangneo para a pele e do meio ambiente;
 relaciona-se com a IG (maturidade) e inversamente proporcional ao PN e IG;
 RNPT apresentam maior perda insensvel devido maior superfcie corporal em relao ao peso, imaturidade da camada epitelial e maior vascularidade da pele e ao
aumento da FR;
 a perda da integridade da pele aumenta a perda insensvel:


trauma da pele por leso trmica, qumica ou mecnica (remoo de esparadrapos

e sensores de monitorizao, exposio prolongada de pele a solues degermantes);

defeitos congnitos da pele, como onfalocele, gastrosquise e defeitos do tubo neural (at que sejam cirurgicamente corrigidos).

Perda de gua atravs do trato respiratrio:

 depende da freqncia, volume minuto e amplitude respiratria;
a perda respiratria est aumentada em RN:


com doenas pulmonares, doenas cardacas e acidose metablica;

com atividade motora aumentada e choro.

O meio ambiente interfere atravs de:

 temperatura ambiente;
 umidade relativa.

Modalidades teraputicas interferem atravs de:
 aumentadas perdas insensveis:


fototerapia, mesmo para o RN que est em incubadora;

incubadoras com temperatura controlada pela temperatura do ar ou operadas por

controle de temperatura de pele;

bero de calor radiante.

 diminuio das perdas insensveis:



umidificao e aumento da presso de vapor de gua: CPAP, HOOD, ventilao,

incubadora umidificada, tnel trmico e filmes plsticos.

Perda atravs do trato gastrintestinal:

 a quantidade de gua perdida atravs do trato gastrintestinal, pelas fezes, mnima
durante os primeiros dias de vida, particularmente quando o RN est em alimentao parenteral;
 estima-se em 5 a 10 ml/kg/dia a perda de gua pelas fezes.

Quadro 45 Relao entre peso e perda insensvel

PESO

PERDA INSENSVEL *

750 1.000 g

> 3,4 ml/kg/hora

1.001 1.250 g

2,4 ml/kg/hora

1.251 1.500 g

2,0 ml/kg/hora

> 1.500 g

1,0 ml/kg/hora

* Estes valores representam uma mdia para as crianas mantidas em incubadora.

210

Quadro 46 Fatores relacionados ao aumento da

perda insensvel e o percentual de perda
AUMENTA PERDA INSENSVEL

PERCENTUAL

Prematuridade extrema

100 - 300%

Bero de calor radiante

50 - 100%

Fototerapia

30 - 50%

Hipertermia

30 - 50%

Atividade motora e choro

At 70%

Taquipnia

20 - 30%

Quadro 47 Fatores relacionados diminuio da

perda insensvel e o percentual de perda
DIMINUI PERDA INSENSVEL

PERCENTUAL

Umidificao

50 - 100%

Plstico em incubadora

30 - 50%

Plstico em bero calor

30 - 50%

Intubao

20 - 30%

3.3.2 As necessidades hidroeletrolticas

Erro de clculo na hidratao venosa pode colocar em risco o RN que tem menor
tolerncia s variaes que envolvem o balano hidroeletroltico.

Trs passos devem ser seguidos no manuseio hidroeletroltico:
 estimativa do dficit de fluidos e eletrlitos;
 clculo da quantidade de fluidos e eletrlitos necessrios para repor o dficit, manuteno e perdas anormais;
 monitorizao da resposta teraputica.

Clculo das necessidades hdricas

A necessidade diria de lquidos pode ser calculada somando-se os volumes necessrios para repor:
 perdas insensveis;
 perdas: urina, fezes;
 gua retida para o crescimento (gua endgena), que no deve ser levada em conta
na primeira semana de vida (perda fisiolgica). Aps a primeira semana, o crescimento leva a uma reteno de gua equivalente ao contedo de gua dos novos
tecidos. de 20 a 25 ml/kg/dia (com ganho de peso de 25 a 30 g/kg/dia).

Sugestes para fluidoterapia:
 as tabelas so baseadas em uma estimativa mdia das necessidades de lquidos;
 como nos primeiros dias as perdas de lquido atravs das fezes so mnimas e no
h crescimento, a necessidade de lquido determinada inicialmente pelas perdas
insensveis e perdas urinrias;
211
211

Quadro 48 Necessidades hdricas do RN

Necessidade hdrica diria (ml/kg/dia)

PESO (GRAMAS)

PERDAS
INSENSVEIS GUA

DIA 1 - 2

DIA 3 - 7

DIA 8 - 30

< 750

100 - 200

100 - 200

150 - 200

120 - 180

750 1.000

60 - 70

80 - 150

100 - 150

120 - 180

1.001 1.500

30 - 65

60 - 100

80 - 150

120 - 180

> 1.500

15 - 30

60 -80

100 - 150

120 - 180

Fonte: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal Perinatal Medicine. MOSBY, 2002.

 aumente a oferta hdrica em 10 a 20 ml/kg/dia at a meta desejada para alcanar a

homeostase hdrica, de acordo com a monitorizao hidroeletroltica;
 diminuio ou restrio na oferta hdrica pode ser necessria devido a problemas
clnicos, como sndrome do desconforto respiratrio em tratamento com CPAP ou
ventilao mecnica, persistncia do canal arterial, distrbios eletrolticos, falncia
renal e insuficincia cardaca;
 aumento na oferta hdrica pode ser necessrio devido a problemas clnicos, como
aumento do metabolismo (febre, atividade aumentada, hipotermia) ou aumento das
perdas (fezes, urina e terceiro espao).

Clculo da necessidade de glicose

A maioria dos RNT e RNPT requerem uma taxa de infuso de glicose (TIG) de 4 a 8 mg/
kg/min para manter a normoglicemia (40 - 120 mg/dl);

A glicose pode ser oferecida atravs das solues:
 SGI 5% 5 g/100 ml (1 g/20 ml);
 SGH 50% 50 g/100 ml (1 g/2 ml);

O clculo da quantidade de gramas de glicose para manter uma adequada TIG pode
ser feito atravs da equao:

g/glicose =

mg de glicose x peso (Kg) x nmero de horas x 60 minutos

1.000

Clculo das necessidades de eletrlitos

O clculo das necessidades de eletrlitos similar quele usado para o clculo de
lquido.

A determinao do Na+, K+ e Ca++ sricos dever preceder administrao desses ons.

Necessidade da Na+ e Cl durante o 1 e 2 dias de vida h alta concentrao de Na+ e Cl- no lquido corporal,
no sendo necessrio administr-los;
 a introduo de Na+/Cl- se d aps 24 horas de vida, sendo:

212

1 semana de vida: 2 a 4 mEq/kg/dia;

aps a 1 semana de vida: 2 a 3 mEq/kg/dia para RNT e 3 a 5 mEq/kg/dia para

RNPT;

 o Na+/Cl- pode ser ofertado atravs das solues:



NaCl 0,9%: 1ml = 0,15 mEq;

NaCl 3%: 1ml = 3,5 mEq.

 os valores sricos de referncia destes ons so:



Na+: 130 - 150 mEq/l;

Cl-: 90 - 110 mEq/l.

Necessidade de K+
 o K+ no deve ser fornecido at que o fluxo urinrio esteja bem estabelecido e funo
renal assegurada;
 a introduo do K+ se d gradualmente aps 48 horas de vida, sendo:


1 semana de vida : 1 a 2 mEq/kg/dia;

aps a 1 semana de vida: 2 a 3 mEq/kg/dia para RNT e RNPT;

 o K+ pode ser ofertado atravs da soluo:



KCl 10 %: 1ml = 1,34 mEq;

 o valor srico de referncia deste on :



K+: 3,5 - 5,5 mEq/l.

Necessidade de Ca++
 devem ser considerados os riscos e benefcios da administrao de clcio em RN a
termo e mesmo em prematuros saudveis;
 a introduo do Ca++ deve ser feita segundo monitorizao da calcemia nas primeiras 72 horas de vida. Sempre que houver queda a nveis considerados como indicativos de hipocalcemia, o tratamento deve ser institudo (no confundir com as necessidades de clcio para o crescimento);
 o Ca++ pode ser ofertado atravs da soluo:


Gluconato de Clcio 10 %: 1ml = 0,5 mEq ou 9 mg de clcio elemento.

Monitorizao hidroeletroltica

importante a monitorizao, j que os clculos dos fluidos, glicose e eletrlitos devem ser individualizados e as necessidades variam de acordo com o estado clnico e
idade gestacional.

Os seguintes objetivos devem ser alcanados como marcadores de um balano hidroeletroltico adequado:
 volume urinrio: 1 a 3 ml/kg/hora; deve ser realizado balano hdrico dirio, mesmo
que por estimativa;
 densidade urinria: entre 1.008 e 1.012, se possvel avaliada pelo menos 1 vez ao
dia;
 peso dirio, pois reflete as perdas ou ganhos de gua (exceto 3 espao), permitindo
perda de peso: entre 5% a 10% para RNT e 10% a 15 % para RNPT;
 nveis sricos de eletrlitos devem ser monitorizados diariamente, menos freqentemente aps estabilizao clnica;
 glicemia capilar deve ser monitorizada diariamente, para ajustes necessrios na TIG;
 hematcrito;
 sinais clnicos do estado hemodinmico e de hidratao.
213
213

Observaes

Se a oferta hdrica excede as perdas, o RN compensa a excessiva ingesta por mecanismos renais de diluio:
  o dbito urinrio e  a densidade urinria, mantendo Na+ srico  se o mecanismo de compensao adequado, o peso corporal vai alterar apropriadamente;

Se a criana recebe oferta hdrica inadequada, o mecanismo de compensao renal
ser de concentrao para preservar gua livre:
  o dbito urinrio e  a densidade urinria, mantendo Na+ srico normal  se o
mecanismo de compensao adequado, alteraes apropriadas ocorrem no peso;

Se o mecanismo de compensao renal falha e no dilui, haver:
 hiper-hidratao:  o volume urinrio,  a densidade urinria,  o Na+ srico e
osmolaridade srica;

Se o mecanismo de compensao renal falha e no concentra haver:
 desidratao:  o volume urinrio,  a densidade urinria,  o Na+ srico e osmolaridade srica.

Quadro 49 Exemplo de hidratao venosa

RN, 3 dia de vida, 2.000 g, com desconforto respiratrio (doena da membrana hialina), em CPAP nasal.

Necessidades do RN:

Oferta hdrica: 110 ml/kg/dia

Na: 2 mEq/kg/dia

TIG: 5 mg/kg/min

K: 2 mEq/kg/dia

Clculo:
1. Oferta hdrica total: 110 x 2 = 220 ml em 24 horas
2. Na: 2 x 2 = 4 mEq em 24 horas.
Considerando que, na soluo de NaCl 0,9% (1 ml = 0,15 mEq), temos:
X=

4 mEq x 1 ml

= 26,66 ml de NaCl ou seja 26,5 ml/24 horas.

0,15 mEq
3. K: 2 x 2 = 4 mEq em 24 horas.
Considerando que, na soluo de KCl 10% (1 ml = 01,34 mEq), temos:
X=

4 mEq x 1 ml

= 2,94 ml de KCl ou seja 3,0 ml/24 horas.

1,34 mEq
4. TIG: 5 2 24 60 = 14.400 mg = 14,4g de glicose em 24 horas.
Sugerimos a seguinte frmula para calcular a distribuio de SGI 5% e SGH 50%:
Volume SGI 5% =

10 x Volume total - 20 x total de gramas de glicose

9

Continuando o exemplo acima:

Vol. SGI 5% =

10 x 220 - 20 x 14,4

9
Distribuio do soro:

2200 - 288
9

SGI 5% = 212,5 ml (corresponde a 10,6 g)

SGH 50% = 75 ml (corresponde a 3,75 g)

Calcular a velocidade de infuso:
Volumetotal
total da
da soluo
ml/hora
Volume
soluo = =
ml/hora
N de horas desejadas

N de horas desejada

Prescrio final:
SGI 5%
SGH 50%
NaCl 0,9%
KCl 10%
Total

214

179,5 ml
11,0 ml
26,5 ml
3,0 ml
220,0 ml

EV a 9,2 ml/hora

1912
9

= 212,4 ml

3.3.3 Os cuidados gerais

No balano hdrico, calcular todos os lquidos administrados, inclusive medicamentos,
e todos os lquidos excretados. No se squea de observar as perdas insensveis.

Evitar concentraes de glicose menores que 2,5%, pelo risco de uma soluo hipoosmolar levar hemlise, com conseqente hiperpotassemia.

Estar atento s condies do acesso venoso.

Administrar o volume da hidratao em bomba de infuso contnua, sempre que possvel.

RN com PN < 1.000 g devem merecer ateno especial quanto hidratao venosa.

215
215

3.4 A NUTRIO ENTERAL DO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO

A exigncia nutricional dos RN de baixo peso controversa, e muitos conceitos ainda
esto em processo de construo.
A programao do suporte nutricional, para este grupo de crianas, deve ser feita com o
objetivo de manter o metabolismo basal, favorecer o potencial gentico para crescimento e
desenvolvimento e contribuir para reduo da morbidade na vida adulta.
conhecido o efeito protetor do leite materno em relao obesidade, ao desenvolvimento tardio de doenas cardiovasculares (hipercolesterolemia, hipertenso arterial) e s
manifestaes de afeces alrgicas em crianas com predisposio familiar.

3.4.1 As exigncias nutricionais do RN de baixo peso

O suporte nutricional iniciado com o objetivo de promover o equilbrio hidroeletroltico e metablico, atravs da oferta de gua, glicose e eletrlitos nos primeiros dias de
vida.

O crescimento se estabelece aps a aquisio de estabilidade clnica e modificaes
na distribuio da gua corporal.

To logo seja adquirida a estabilidade hemodinmica, inicia-se a oferta de protenas e
lipdeos associados oferta de carboidratos, freqentemente por via parenteral, para
evitar perda excessiva de peso e promover a retomada do crescimento. Concomitantemente iniciar a nutrio enteral mnima: 12 a 24 ml/kg/dia de leite materno durante os
primeiros dias de vida.

A nutrio parenteral deve ser mantida at que a alimentao por via enteral seja suficiente para suprir as necessidades nutricionais do RN.

As necessidades nutricionais dos RN de baixo peso esto relacionadas no quadro 1.

As exigncias calricas por via enteral esto relacionadas no quadro 2.

Em situaes especiais (insuficincia cadaca, doena pulmonar crnica), pode ser necessria uma cota calrica por via enteral superior a 140 kcal/kg/d para que o potencial
de crescimento seja alcanado.

A energia oferecida na forma de carboidratos (40 - 45%) e gorduras (40% - 50%).

Os carboidratos sob forma de glicose endovenosa so administrados universalmente
aos RN de baixo peso at que possam receber lquidos enterais. Prematuros extremos
tendem a ser intolerantes glicose inicialmente, sendo este quadro revertido aps a
estabilizao clnica.

Quando a alimentao enteral lctea iniciada, a principal fonte de carboidratos passa a
ser a lactose, enquanto outros carboidratos e dissacardeos proporcionam o equilbrio.

A baixa atividade da lactase, agravada pelo jejum prolongado e pela alterao da flora
intestinal causada pelo uso de antibiticos de largo espectro, fator que contribui para
a freqente intolerncia lactose observada nesse grupo de crianas.

Os lipdeos, por sua vez, so elementos importantes para a produo de energia e para
a formao das membranas celulares, especialmente do crebro e retina.

Em RNPT o fgado, por imaturidade metablica, pode no ser capaz de alongar e dessaturar com eficincia os cidos graxos essenciais C18 para as variedades C20 e C22
utilizadas pelo tecido nervoso, podendo ser necessria sua complementao diettica.
216

Quadro 50 Necessidades nutricionais

do recm-nascido de baixo peso
Elemento (unidades/kg/dia)

Aporte Enteral

Aporte Parenteral

gua (ml)

150 - 200

120 150

Calorias

110 - 130

90 100

3 - 3,8

2,5 - 3,5

Carboidratos (g)

8 -12

10 15

Lpides (g)

3-4

2 - 3,5

Sdio (mEq)

2-4

2 - 3,5

Cloro (mEq)

2- 4

2 - 3,5

Protenas (g)

Potssio (mEq)

2-3

2-3

Clcio (mg)

120 - 230

60 - 90

Fsforo (mg)

60 - 140

40 - 70

8 - 15

5-7

Magnsio (mg)
Ferro (mg)

2-4

0,1 - 0,2

700 - 1500

700 - 1500

Vitamina D (U/d)

400

40 - 160

Vitamina E (U/d)

6 - 12

2-4

Vitamina K (m/d)

7-9

6 - 10

Vitamina A (U/d)

Vitamina C (mg/d)

20 - 60

35 - 50

Vitamina B1 (mg/d)

0,2 - 0,7

0,3 - 0,8

Vitamina B2 (mg/d)

0,3 - 0,8

0,4 - 0,9

Vitamina B6 (mg/d)

0,3 - 0,7

0,3 - 0,7

Vitamina B12 (mg/d)

0,3 - 0,7

0,3 - 0,7

5 - 12

5 - 12

Folato (m/d)

50

40 - 90

Biotina (m/d)

6 - 20

6 - -13

800 - 1000

400

100 - 150

20

Selnio (m)

1,3 - 3

1,5- 2

Cromo (m)

0,7 - 7,5

0,2

Mangans (m)

10 - 20

0,3

0,25

30 - 60

Niacina (mg/d)

Zinco (m)
Cobre (m)

Molibidnio (m)
Iodo (m)

Quadro 51 - Estimativa das necessidades energticas

do neonato de baixo peso alimentado por via enteral
Fator

Consumo de energia (kcal/kg/d)

Metabolismo basal

50

Atividade

15

Estresse do frio

10

Efeito do alimento

Energia acumulada

25

Energia excretada

12

Necessidade total

120

217
217

Atualmente, recomenda-se a suplementao dos cidos graxos poliinsaturados de cadeia muito longa, docosaexaenico e aracdnico, nas frmulas enterais, uma vez que o
leite humano rico nesses elementos.

Com relao s protenas, a necessidade diria de 3 4 g/kg/d, sendo importante
observar:
 relao com a oferta calrica que permita a incorporao dos aminocidos como
elementos plsticos: 3 g/kg/d de protenas para 120 Kcal/kg/d;
 distribuio dos aminocidos conforme o padro do leite materno, incluindo a presena de aminocidos condicionalmente essenciais (tirosina, taurina, cistena, arginina, histidina e glutamina);
 maiores concentraes de aminocidos de cadeia ramificada;
 menores concentraes de glicina, fenilalanina e metionina.

Todo RN deve receber 1 mg de vitamina K1 por via intramuscular logo aps o nascimento.

A oferta das demais vitaminas deve ser iniciada ainda na primeira semana de vida em
doses suficientes para manter o metabolismo basal.

No est comprovado qualquer benefcio no uso de megadoses das vitaminas A e E
com o objetivo de reduzir a incidncia de displasia broncopulmonar ou retinopatia da
prematuridade.

Entre as vitaminas hidrossolveis, a necessidade diria de folato para prematuros de
50 mg/d. controversa a complementao para crianas que estejam recebendo leite
materno enriquecido ou frmulas para prematuros.

A complementao medicamentosa de vitaminas, exceo da vitamina D que deve
ser mantida por todo o primeiro ano de vida na forma de exposio ao sol, deve ser
revista quando a criana tem assegurada uma ingesta calrica de 300 kcal/d ou peso
em torno de 2.500 g de acordo com seu padro de dieta.

Com relao aos minerais, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a utilizao de
ferro em RNPT com o PN < 1.000g a partir da 2 semana de vida, ou quando tolerar um
volume de dieta enteral superior a 100 ml/kg/dia, em doses de 2 - 4 mg/kg/d. Neste caso,
deve ser assegurado o uso adequado de vitamina E, devido ao oxidante do ferro.

A complementao de ferro deve ser mantida nos dois primeiros anos de vida (ver
Protocolo Ateno Sade da Criana).

No h consenso sobre a oferta ideal de clcio e fsforo em RNPT.

Muitos estudos tm demonstrado melhor reteno ssea de clcio e fsforo em RN
com IG < 32 semanas ou PN < 1.500 g, quando recebem doses aumentadas desses
elementos. A oferta aumentada de clcio e fsforo tem por fundamento o suprimento
fetal desses minerais, atravs da placenta, no ltimo trimestre de gestao, e, por justificativa, a preveno e tratamento da doena metablica ssea do prematuro.

Recomendam-se 132 a 175 mg de clcio/100 Kcal e 102 a 120 mg de fsforo /100
Kcal. A complementao no recomendada no aleitamento materno exclusivo.

3.4.2 As particularidades em relao

administrao de alimentos

A alimentao enteral deve ser iniciada para o RN de baixo peso to logo haja estabilidade clnica para tal, no sendo demonstrado qualquer benefcio no respeito a um
perodo arbitrrio de jejum.
218


A alimentao deve progredir com aumentos dirios nunca superiores a 20 ml/kg/d,

sendo esta velocidade de progresso reduzida para 5 a 10 ml/kg/d em prematuros
extremos ou com PN < 1.000 g. Essa menor velocidade de progresso de dieta enteral,
associada valorizao de qualquer sinal de intolerncia alimentar, possui relao
direta com a reduo da incidncia de enterocolite necrosante.

Vrios esquemas tm sido propostos para incio e progresso da nutrio enteral em
RN de muito baixo peso, denominados de nutrio enteral mnima. O importante a
individualizao das condutas fundamentadas nos seguintes princpios bsicos:
 introduo precoce de dieta, com 2 a 5 dias de vida, aps estabilizao hemodinmica e verificao da permeabilidade do trato gastrointestinal;
 iniciar enteral mnima com 10 a 20 ml/kg/dia com leite materno, mantendo o volume
por 48 a 96 horas nos RN de extremo baixo peso (< 1.000 g);
 progresso lenta da dieta, nunca ultrapassando 20 ml/kg/d; fazer aumentos menores, 5 - 10 ml/kg/d, para crianas com peso de nascimento inferior a 1.000 g;
 valorizao de sinais de intolerncia alimentar, como estase gstrica no-lctea, distenso abdominal, diarria, vmitos, lembrando que fenmenos fermentativos podem anteceder em 3 a 5 dias um episdio de enterocolite necrosante;
 deve ser oferecida por sonda naso ou orogstrica at maturao da coordenao da
succo, deglutio e respirao que ocorre em torno de 32 - 34 semanas;
 infuso contnua ou intermitente; a infuso intermitente a mais utilizada. As infuses transpilricas so reservadas para casos excepcionais.

3.4.3 A escolha do alimento ideal

A composio do leite da me de um prematuro diferente daquela do leite produzido
pela me de um RNT, apresentando maior quantidade de protenas, sdio, clcio e
fsforo. A partir da 2 semana ps-parto, essa diferena diminui progressivamente, e,
ao fim do 1 ms, os dois leites tm composio semelhante.

O leite materno supre as necessidades nutricionais do RNPT nas primeiras duas semanas de vida; aps este perodo, deve-se complementar protenas e minerais para RN
com IG < 34 semanas ou PN < 1.800 g.

A avaliao dos benefcios dos diversos alimentos disponveis tem resultado na seguinte orientao na escolha do tipo de leite a ser usado:
 RNT: leite materno exclusivo at o 6 ms de vida, quando deve ser iniciada a introduo progressiva de novos alimentos;
 RNPT com IG < 34 semanas ou PN < 1.800 g: leite materno, complementado com
aditivos-padro aps a criana tolerar um volume de leite superior a 100 - 150 ml/
kg/d, que deve ser mantido at a alta hospitalar ou o estabelecimento da suco
plena ao seio materno. Aps esse perodo, a alimentao do RNPT semelhante do
RNT, apresentando como particularidade a necessidade do uso da IG corrigida para a
introduo de alimentos no-lcteos;
 RNPT com IG < 34 semanas ou PN < 1.800 g, sem complementao com aditivospadro: uso de leite materno intercalado com a frmula para prematuros, at a alta
hospitalar ou ser estabelecida suco plena ao seio materno; aps esse perodo, a
alimentao do RNPT semelhante do RNT, apresentando como particularidade a
necessidade do uso da idade gestacional corrigida para a introduo de alimentos
no-lcteos;
219
219

 RNPT com IG < 34 semanas ou PN < 1.800 g, na impossibilidade de ser mantida a

lactao: uso de frmula para prematuros at a alta hospitalar; aps esse perodo,
utilizar a frmula infantil mais apropriada para a criana, considerando a IG corrigida
para a introduo de alimentos no-lcteos.

No h recomendao para o uso de dietas semi-elementares de rotina para prematuros,
sendo seu emprego restrito a casos especiais. A introduo de leite de vaca in natura no
decorrer do 1 ano de vida, assim como o uso do leite de soja, deve ser evitada.

Apesar das controvrsias nutricionais ainda vigentes, vale a pena ressaltar que o prtermo deve receber alta hospitalar em uso de leite materno exclusivo; com este objetivo justifica-se toda uma mobilizao da equipe de sade no sentido de incentivar a
me a manter a lactao e desenvolver tcnicas que promovam ou facilitem o aleitamento materno.

220

3.5 A NUTRIO PARENTERAL TOTAL

A nutrio parenteral (NP) consiste na administrao intravenosa de quantidades suficientes de nutrientes com o objetivo de manter ou melhorar o estado nutricional.

3.5.1 As indicaes

Os RNPT provavelmente constituem o grupo de pacientes peditricos que mais requerem NP devido ao maior risco de desnutrio, graas aos pequenos estoques endgenos (RN de 1 kg tem reservas suficientes para manter demanda metablica por no
mximo 2 dias) e incapacidade de tolerar a dieta em quantidades adequadas em
tempo hbil.

A NP deve ser considerada para todo RN metabolicamente estvel e que pode ser
encaixado na seguinte classificao:
 RN com PN < 1.800 g e que no tem previso de receber quantidade adequada de
nutrio enteral dentro de 3 dias;
 RN com PN 1.800 g e que no tem previso de receber quantidade adequada de
nutrio enteral dentro de 5 a 7 dias.

3.5.2 A via de administrao

A nutrio parenteral pode ser central (NPC) ou perifrica (NPP).

A NPC realizada atravs da insero de cateter por via percutnea ou cirurgicamente
(disseco venosa), alcanando acesso venoso central. Permite maior oferta calrica
pois possibilita a administrao de glicose em altas concentraes (15 a 20%), porm
apresenta maiores complicaes relacionadas com a tcnica de catter e infeco.

A NPP realizada atravs da infuso de solues por acesso venoso perifrico, podendo fornecer glicose em concentraes de no mximo 10 a 12,5%. sujeita a menos
complicaes, mais barata e possui menor risco para infeco.

Na via de administrao da NP, no devem ser infundidos sangue e derivados ou medicamentos devido ao aumento do risco de infeco.

O fator de correo deve ser sempre calculado durante as prescries de NP, objetivando corrigir o volume da soluo que perdido no equipo. Frmula para clculo:

Fator de correo =

volume da NP + volume do equipo

Volume da NP

A constante encontrada deve ser multiplicada em todos os componentes da NP.

3.5.3 As necessidades hdricas e calricas

As necessidades hidrcas e calricas so variveis e peculiares a cada paciente. Podem
ser alteradas por fatores, como febre, ICC, insuficincia renal, insuficincia respiratria,
cirurgia, sepse etc.
221
221

Necessidades hdricas

A necessidade diria de lquidos pode ser calculada somando-se os volumes necessrios para repor as perdas atravs da urina, fezes, perdas insensveis de gua e gua
retida para o crescimento.

Quadro 52 Necessidades hdricas do RN

Necessidade hdrica diria (ml/kg/dia)

Peso (Gramas)

Perdas
Insensveis gua

Dia 1 - 2

Dia 3 - 7

Dia 8 - 30

< 750

100 - 200

100 - 200

150 - 200

120 - 180

750 1.000

60 - 70

80 - 150

100 - 150

120 - 180

1.001 1.500

30 - 65

60 - 100

80 - 150

120 - 180

> 1.500

15 - 30

60 -80

100 - 150

120 - 180

Fonte: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal Perinatal Medicine . MOSBY, 2002.

Necessidades calricas

Algumas situaes aumentam a demanda calrica do organismo, como: febre (5 ml/
kg/dia para cada grau acima de 38C), insuficincia cardaca (15% - 25%), sepse (40%
- 50%), grandes cirurgias (20% - 30%), entre outras.

Quadro 53 Necessidades Energticas para RN em NP (cal/kg/dia)

RN PR-TERMO

70 - 90

RN TERMO

80 - 100

3.5.4 A composio da nutrio parenteral

A NP deve incluir em sua composio: fonte de nitrognio, quantidade adequada de energia (fontes calricas: carboidratos e lipdeos), eletrlitos, minerais, gua e vitaminas.

Os aminocidos cristalinos constituem a fonte mais usada para a oferta de nitrognio
e respondem por 15% da energia oferecida.

A glicose a maior fonte de calorias da NP, respondendo por 45% - 55% da energia
oferecida.

Os lpides tambm podem ser usados como fonte calrica, respondendo por 25% 35% da energia oferecida.

Para o clculo da oferta energtica em cada soluo infundida, utiliza-se como valores
de referncia:
 1 g de glicose = 3,4 kcal;
 1 g de aminocido = 4 kcal;
 1 g de lpide a 10% = 11 kcal;
 1 g de lpide a 20% = 10 kcal, devendo-se consultar as tabelas de apresentao
comercial.

Protenas

A oferta proteica feita atravs de aminocidos cristalinos, sendo necessrio para seu
bom aproveitamento o fornecimento de 150 - 250 calorias no-proteicas por grama de
222

nitrognio. Se estas so insuficientes, os aminocidos so utilizados como fonte de

calorias e no para a sntese protica. Na NP, utilizam-se, como fonte de nitrognio,
solues de aminocidos cristalinos puros.

Ainda no est disponvel soluo de aminocidos ideal, em termos de sua composio. As solues desenvolvidas para o perodo neonatal e para o lactente procuram
seguir o padro da protena do leite humano, com uma maior proporo de aminocidos essenciais e maior relao de aminocidos de cadeia ramificada/cadeia aromtica.
So solues enriquecidas com cistena, tirosina, histidina e taurina e que procuram ter
uma relao de aminocidos no-essenciais mais equilibrada.

O Quadro 54 apresenta a relao de aminocidos utilizados em NP:

Quadro 54 Relao de aminocidos utilizados em NP

Essenciais

Essenciais para o RN

No-essenciais

Leucina

Cistena

Arginina

Isoleucina

Taurina

Alanina

Valina

Tirosina

Prolina

Metionina

Histidina

Serina

Fenilalanina

Glicina

Triptofano

c. Glutmico

Treonina

Glutamina

Lisina

Aspargina
Ornitina

Os neonatos prematuros diferem metabolicamente dos adultos pela sua capacidade

limitada de sintetizar certos aminocidos. Assim, aminocidos considerados no-essenciais tornam-se essenciais para essas crianas, ou condicionalmente essenciais, como
o caso da tirosina e cistena, essenciais para o prematuro por deficincia das enzimas
conversoras (resultam da metabolizao da fenilalanina e da metionina, respectivamente), como taurina e histidina.

Os aminocidos de cadeia ramificada (valina, isoleucina e leucina) constituem a maior
porcentagem de aminocidos utilizados na sntese protica e so importantes moduladores do metabolismo dos carboidratos.

Os aminocidos aromticos (como fenilalanina, triptofano e tirosina) so importantes
precursores dos neurotransmissores e do hormnio tireoidiano, alm de sua ao na
sntese protica.

A glutamina, os aminocidos de cadeia ramificada e a arginina parecem ser importantes em lactentes com estresse e com comprometimento da funo gastrointestinal.

Alguns aminocidos so insolveis (por exemplo: taurina e tirosina), e outros so instveis em soluo aquosa (por exemplo: glutamina e cistena).

Nas solues comuns de aminocidos, a oferta destes componentes muito dificultada. Entre esses, a glutamina parece ser um importante aminocido para a manuteno
trfica de grande nmero de clulas da mucosa intestinal, porm a oferta parenteral ou
enteral adicional de glutamina atravs de solues especiais ainda no tem benefcios
comprovados.

A cistena e seu metablito taurina esto presentes em altas concentraes no leite
materno. RNPT recebendo suplementao de taurina tem um melhor fluxo de bile e
223
223

excreo de cidos biliares. Seu papel na preveno ou reverso da colestase associada com NP ainda no est claro.

As doses preconizadas de aminocidos so vistas na tabela abaixo. Inicia-se a administrao de aminocidos a partir das primeiras 24 horas de vida, na dose de 0,5 a 1,0 g/kg/d,
com aumentos dirios de 0,5 a 1,0 g/kg/d, at alcanar a dose preconizada.

Quadro 55 Necessidades dirias de

aminocidos para RN em NP (g/kg/dia)
RN PR-TERMO

2,5 - 3,5

RN TERMO

2,0 - 2,5

Para o RN, a preferncia para solues peditricas, contendo um aminograma o mais

prximo possvel do leite humano. A quantidade de nitrognio em cada soluo varia de
acordo com a apresentao comercial, sendo recomendada a oferta de 360 mg/kg/dia;

Pacientes com albumina srica muito baixa podem, eventualmente, receber a adio
de 1 g/kg/dia de albumina NP;

As solues de aminocidos atualmente disponveis so bem toleradas.

Carboidratos

As necessidades de carboidratos na NP so supridas, em geral, na forma de glicose
pela sua imediata biodisponibilidade, por ser segura, barata e facilmente encontrada.

A oferta deve ter progresso gradativa, monitorizando-se glicemia e glicosria.

A taxa de infuso de glicose deve se basear na tabela abaixo:

Quadro 56 Taxa de infuso de glicose

Inicial
RN Pr-termo

5 a 6 mg/kg/min

RN Termo

7 mg/kg/min

Final
Aumentos graduais at
10 a 14 mg/kg/min NP

As concentraes mximas permitidas de glicose, quando se utiliza catter central, so

de at 15% a 20% e, com catter perifrico, at 10% a 12,5%.

Os problemas do uso de solues hipertnicas de glicose decorrem de sua elevada
osmolaridade, podendo acarretar tromboflebites venosas, diurese osmtica, desidratao hipertnica, hemorragia intraventricular no prematuro.

Por outro lado, devem-se evitar solues com concentraes inferiores a 2,5% (soluo hipotnica, podendo levar hemlise e hipercalemia).

A intolerncia glicose no RNPT no rara e pode se manifestar no s como hiperglicemia, mas tambm como hipertrigliceridemia.

RNPT (principalmente com PN < 1.000 g) tm uma utilizao perifrica de glicose
reduzida e, devido insensibilidade heptica insulina, podem apresentar produo
persistente de glicose mesmo em vigncia de hiperglicemia.

A administrao de insulina melhora a tolerncia glicose e permite sua maior oferta,
porm seu uso no recomendado rotineiramente, sendo reservado para os casos
graves de hiperglicemia refratria.
224


Complicaes:
 esteatose heptica: a frao de glicose que no utilizada pelos tecidos perifricos
para a produo de energia conduzida ao fgado, onde armazenada sob a forma
de gorduras. Dessa maneira, se administrada em doses excessivas, pode ocasionar
esteatose heptica. mais comum em crianas maiores e adultos, sendo prevenida
em parte por uma oferta mais balanceada entre carboidratos e lipdeos;
 agravamento do quadro de insuficincia respiratria: quando a oferta do combustvel
maior do que a capacidade de metabolizao (oxidao), o organismo tem que
estoc-Ia. Para isso, necessrio gasto energtico, e portanto h aumento do consumo de oxignio (V02). Pode tambm haver aumento da produo de C02 (metabolismo da glicose produz dixido de carbono), que aumenta, por sua vez, o estmulo
ventilatrio, podendo acarretar insuficincia respiratria no paciente grave. Estes efeitos
podem ser minimizados atravs do balanceamento de carboidratos e gorduras.

Lpides

O uso de lpides na NP visa ao fornecimento de calorias e ao suprimento de cidos
graxos essenciais, possibilitando infuso de NP em menor volume, com maior quantidade de calorias e menor concentrao de glicose. Com o desenvolvimento de emulses gordurosas estveis para uso intravenoso, tornou-se possvel o desenvolvimento
de regimes de NP mais balanceados em relao s fontes calricas.

As emulses lipdicas disponveis consistem de disperso aquosa de triglicerdeos neutros provenientes da soja, gema de ovo, solues com triglicrides de cadeia mdia
(TCM) e glicerina para ajustar tonicidade. So solues isotnicas em relao ao plasma, podendo ser administradas por via perifrica. O tamanho das partculas semelhante aos quilomcrons, sendo hidrolisadas como estes pelas lipases lipoproticas
dos leitos vasculares extra-hepticos, iniciando sua via metablica.

A necessidade de cidos graxos essenciais (linolico e linolnico que sero convertidos em cido araquidnico) e suprida pela oferta de 0,5 a 1 g/kg/dia de Ipides, podendo ser oferecida uma quantidade maior para aumentar a taxa calrica.

A maior parte das solues lipdicas disponveis so compostas por triglicrides de
cadeia longa. Parece haver melhor aproveitamento das solues contendo TCM, com
maior facilidade de hidrlise e oxidao e, portanto, melhor tolerncia. Est sendo estudada a possibilidade do uso de triglicrides de cadeia curta que so associados
reduo de atrofia da mucosa gastrointestinal e da colestase.

As emulses lipdicas a 20% so melhor toleradas do que as solues a 10%. As solues a 20% podem diminuir a incidncia de hiperlipidemia pela menor proporo fosfolpide/triglicride quando comparadas com as solues a 10%, resultando em menor inibio da atividade da lipase lipoprotica provocada pela infuso de fosfolpide.
Utilizam-se as solues a 20% tambm quando for necessria restrio hdrica.

A velocidade de infuso das emulses lipdicas deve respeitar a capacidade de clareamento e metabolizao do organismo, que proporcional atividade da lipase lipoproteica e depende de vrios fatores individuais.

Os Iipdeos devem ser infundidos em velocidade constante durante todo o dia (24
horas), principalmente nos prematuros, respeitando a velocidade mxima de infuso
de 0,2 g/kg/hora. Iniciamos com uma dose de 0,5 g/kg/dia, com aumentos dirios de
0,5 g/kg/dia at um mximo de 2 a 4 g/kg/dia.
225
225


Os RN PIG ou RNPT com menos de 32 semanas de IG tm maior dificuldade de depurao das gorduras pela deficincia de Iipase Iipoproteica. Nestes grupos, deve-se limitar
a oferta mxima de Ipides em 3 g/kg/dia.

Considera-se seguro trigliceridemia de 250 mg/kg/d. Com nveis mais elevados, devemos suspender a administrao de lpides at o clareamento do plasma. A infuso de
pequenas doses de heparina (1 u/ml de soluo) pode facilitar este clareamento (a
heparina ativa a lipase lipoproteica). Preferimos evitar seu uso pelo aumento dos nveis sricos de cidos graxos livres, o que pode ser neurotxico.

Complicaes:
 alteraes respiratrias: queda na saturao de oxignio arterial e tambm aumento
da pCO2 podem ser atribudos ao depsito de lpides em vasos pulmonares e vasodilatao pulmonar (provocada pela induo na produo de prostaglandinas circulantes a partir de seus precursores lipdicos, cido Iinolnico e araquidnico). Em
insuficincia respirarria, utilizamos velocidade mxima de infuso de 0,12 g/kg/hora.
 ictercia: aumento do risco de Kernicterus pela possibilidade dos cidos graxos livres
deslocarem a bilirrubina de sua ligao com a albumina, predispondo ao Kernicterus.
O grupo de maior risco so os RNTP com IG < 32 semanas e os PIG. Nos RN que tm
nveis de bilirrubina superiores metade daqueles nveis que indicariam exsanguineotransfuso manter infuso de lpides limitada a 0,5 - 1,0 g/kg/dia, objetivando-se
somente a preveno da deficincia de cidos graxos essenciais.
 trombocitopenia: em casos severos, o uso de lpides pode ser contra-indicado, pois as
gorduras diminuem a adesividade plaquetria.
 reduo da funo dos macrfagos e polimorfonucleares: lpides no devem ser utilizados em quadros infecciosos agudos; podem ser introduzidos aps estabilizao,
na dose mxima de 2 g/kg/dia.
 alteraes das funes hepticas: essas alteraes so reversveis e incluem a alterao de enzimas hepticas, hepatomegalia, colestase intra-heptica, calculose biliar.
So mais freqentes com a oferta excessiva de glicose e com uso dos Ipides em altas
doses (> 3 g/kg/dia).

Eletrlitos

As necessidades especficas de eletrlitos variam com a condio clnica de cada
paciente, idade, funo renal, hidratao e medicao administrada.

As necessidades dirias esto ilustradas na tabela abaixo:

Quadro 57 Necessidades dirias de eletrlitos e minerais em RN

Eletrlito

Neonato

Sdio

2 - 5 mEq/kg

Cloro

1 - 5 mEq/kg

Potssio

1 - 4 mEq/kg

Clcio

3 - 4 mEq/kg

Fsforo

1 - 2 mmol/kg

Magnsio

0,3 - 0,5 mEq/kg

Sdio:
 deve ser iniciado aps 24 horas de vida;
226

 as necessidades dirias podem aumentar na presena de glicosria, perdas entricas

aumentadas ou terapia diurtica. Os RNPT (IG < 31 sem. e PN < 1.500 g) podem ter
necessidades maiores pela dificuldade de regulao do balano de sdio (podem
necessitar de 4 a 8 mEq/kg/dia para prevenir hiponatremia).

Potssio
 a administrao deve ser iniciada aps estabelecimento de boa diurese;
 em geral, deve ser iniciada aps 48 horas de vida ou quando potssio srico menor
que 4 mEq/l.

Cloro
 tambm funciona como regulador osmtico do plasma;
 as solues de NP tm uma tendncia acidose metablica hiperclormica, que pode
ser prevenida ofertando parte do sdio e do potssio na forma de acetato e fosfato,
respectivamente;
 o uso de solues de aminocidos cristalinos tamponados com acetato reduz a oferta excessiva de cloro nas solues de NP.

Clcio e fsforo
 o uso de fosfato de potssio est limitado pelo uso de clcio, que juntos podem
precipitar quando utilizados em uma mesma soluo; assim a relao clcio: fsforo
deve ser 2:1 ou 1,5: 1, semelhante ao leite materno;
 este problema pode ser evitado administrando-se alternadamente o gluconato de
clcio e o fosfato cido de potssio nas solues de NP.

Magnsio
 componente essencial de muitos sistemas enzimticos intracelulares.

nions
 habitualmente, a maior proporo de nions oferecida na forma de cloretos;
 em crianas de muito baixo peso ao nascimento, a acidose metablica pode ser tratada com aumento da proporo de nions oferecidos como acetato.

Oligoelementos

Os oligoelementos participam de vrias enzimas e agem como co-fatores em algumas reaes, sendo de fundamental importncia para a manuteno e crescimento do organismo.

Os principais oligoelementos so: zinco, cobre, mangans, cromo, ferro e iodo.

O aporte venoso recomendado est ilustrado no quadro abaixo:

Quadro 58 Necessidades dirias de oligoelementos em RN

Oligoelemento

RN PR-TERMO (mcg/kg)

RN TERMO (mcg/kg)

Zinco

400

300

Cobre

20

20

Mangans

Cromo

0,2

0,2

Selnio

2-3

2-3

Iodo

227
227


Utilizam-se solues padronizadas de oligoelementos, em que se determina a dose conforme padres para a idade ou conforme evidncias clnicas de deficincias especficas.

As solues peditricas disponveis no mercado no contemplam doses harmnicas
de todos os oligoelementos, portanto no se consegue alcanar as doses recomendadas para cada um desses minerais.

As solues no contm selnio, que deve ser administrado em pacientes que fazem
uso prolongado de NP com pouca ingesta enteral (por exemplo, Sndrome do Intestino
Curto).

A dose de zinco deve ser conferida; em geral, ficar abaixo das doses recomendadas, e,
em alguns casos, poder ser necessria a adio de zinco isolada.

O cobre e o mangans devem ser suspensos em crianas com ictercia colesttica ou
disfuno heptica.

O selnio, cromo e o molibdnio devem ser reduzidos em crianas com insuficincia renal.

Vitaminas

As vitaminas so substncias essenciais em nutrio para a manuteno do metabolismo normal, desempenhando funes fisiolgicas especficas.

As necessidades dirias durante a NP no esto bem estabelecidas.

As doses orais das vitaminas so usadas como um guia para a administrao venosa.
Em geral, a dose venosa um pouco maior porque a eliminao rpida.

No h apresentao ideal de polivitamnico peditrico em nosso meio.

As doses recomendadas encontram-se na tabela abaixo:

Quadro 59 Doses de vitaminas recomendadas

para uso parenteral em pediatria
RNT

RNPT

2.300

1.640

2,8

200

80

D(UI)

400

160

Ac.Ascrbico(C), mg

80

25

Tiamina (B1),mg

1,2

0,35

Riboflavina (B2),mg

1,4

0,15

Piridoxina (B6), mg

1,0

0,18

Niacina(B3), mg

17

6,8

Biotina(B7), mg

20

6,0

Ac.Flico(B9), mg

140

56,0

Cianocobalamina

1,0

0,3

Hidrossolveis

Lipossolveis

Vitaminas
A (UI)
E (UI)
K (mg)

(1)

Doses recomendadas pela Amercan Society forclinical Nutrition IASCNI Subcommitte on Pediatric Parenteral Nutrient
Requirements fromfhe committe xx clinical Practice lssues(1988).
(1) Dose semanal: 0,5 a 1 mg. Esta dose no inclui 0,5 a 1 mg de vit K que deve ser administrada ao nascimento conforme
recomendao da Academia Americana de Pediatria.

Em pacientes em NP prolongada, especialmente crianas com intestino curto, que

perderam o leo terminal e por isso no absorvem a vitamina B12 pelo intestino,
recomenda-se administrar esta vitamina por via intramuscular 100 mg/ms ou
300 mg a cada 3 meses.
228


Nos pacientes em NP prolongada, recomendado o uso de cido flico 1 mg/semana.

A suplementao de vitaminas via venosa deve ser suspensa to logo seja possvel administr-la por via oral.

O polivitamnico que contm a vitamina A deve correr na etapa da NP em que est presente
o gluconato de clcio, j que o fosfato cido de K inativa a vitamina.

O polivitamnico que contm o complexo B, por sua vez, deve correr na etapa da NP
junto com fosfato cido de potssio para no haver precipitao entre cido flico e
gluconato de clcio.

A vitamina C degrada-se na presena de zinco e cobre e inativada pelas vitaminas K e B12.
Portanto, no se recomenda a associao do polivitamnico que contm esse componente
com os oligoelementos.

As vitaminas lipossolveis devem ser administradas rapidamente, pois aderem ao equipo
plstico e so inativadas pela exposio luz. Para se reduzir estes efeitos, recomendado
o uso de equipos de PVC e de cor mbar (especfico para substncias fotossensveis).

conveniente que as vitaminas sejam administradas junto com a NP, protegidas da
luz, para respeitar diluio em grandes volumes, conforme orientao do fabricante
(a maioria das apresentaes comerciais recomenda a diluio em volume no inferior a 100 ml).

Sugesto para o uso de polivitamnicos:
 1 etapa: polivitamnico A e gluconato de clcio;
 2 etapa: polivitamnico B, fosfato cido de potssio e oligoelemento.

Situaes especiais

Sepse: devido intolerncia glicose e necessidade de maior oferta protica, a relao de
calorias no proticas (CNP)/gramas de nitrognio baixa (entre 80 e 150). Solues
contendo aminocidos de cadeia ramificada so mais bem toleradas. Deve-se respeitar
uma velocidade de infuso lipdica no superior a 0,17 g/kg/hora na dose de 2 g/kg/dia.
Quadros agudos contra-indicam NP.

Insuficincia heptica: deve-se limitar o aporte proteico a 50% - 70% do habitual,
preferindo-se as solues contendo aminocidos ramificados 1:1 aromticos. O uso
de lpides segue normas gerais. Deve-se evitar uso excessivo de glicose, por limitao
do aporte protico, uma vez que a relao CNP/gramas de nitrognio pode ficar elevada (entre 200 e 400).

Insuficincia renal: limitar o aporte proteico a 0,5 - 1,0 g/kg/dia, dando preferncia s
solues com aminocidos essenciais acrescidos de histidina. Se no houver distrbio
de lpides, manter a infuso de 1 - 2 g/kg/dia, uma vez que, pela reduo do aporte
proteico, a relao CNP/gramas de nitrgnio pode ficar elevada (entre 200 - 400).

Insuficincia respiratria: manter oferta proteica e lipdica habituais. Respeitar velocidade
de infuso de lpides no superior a 0,12 g/kg/hora. Evitar hiperglicemia.

Colestase: mais comum em crianas pequenas, imaturas, asfixiadas. Est relacionada
com durao da NP e o tempo de jejum. O excesso de glicose pode estar implicado, porm
outros componentes da NP (aminocidos e lpides) tambm tm seu papel na gnese
desta disfuno heptica. A principal medida teraputica nestes casos a suspenso da
NP e a introduo de dieta enteral. Caso no seja possvel, deve-se reduzir a NP (aminocidos, lpides e glicose). Nessa situao, a nutrio enteral deve ser iniciada, mesmo em pequenos volumes.
229
229

3.5.5 As complicaes da nutrio parenteral

Relacionadas ao cateter:
 complicaes com tcnica de introduo;
 infeco;
 infuso de NP fora do sistema venoso: subcutneo, pleura, mediastino, pericrdio;
 embolia gasosa;
 trombose e tromboflebite.

Infeco
 sepse por fungo, especialmente por Candida sp.;
 infeco bacteriana: S. epidermides.

Metablicas
 sobrecarga hdrica, desidratao;
 hipo e hiperglicemia;
 hipo e hipercalcemia;
 alteraes de eletrlitos;
 hipertrigliceridemia;
 acidose metablica.

Trato digestivo
 colestase;
 esteatose;
 atrofia intestinal: evitada pela introduo precoce de alimentao enteral. Pode ser
minimizada por cidos graxos de cadeia curta e glutamina.

3.5.6 A monitorizao do RN

A tabela 10 apresenta uma sugesto para acompanhamento do RN em uso de nutrio
parenteral:

Quadro 60 Sugesto para o acompanhamento do RN em NP

Freqncia (vezes por semana)

Variveis

230

1 Semana

A seguir

Peso

Dirio

Dirio

Comprimento

1 vez

1 vez

PC

1 vez

1 vez

Eletrlitos

2 a 4 vezes

1 vez

Glicemia capilar

2 a 3 vezes

1 vez

Ca, P, Mg

2 vezes

1 a 2 vezes ao dia

Gasometria

1 vez

1 vez

Uria, Creatinina

1 vez

a cada 15 dias

Triglicrides, colesterol

1 vez (quando lpide estiver em 2 g/kg/dia)

1 vez

TGO, TGP

1 vez

a cada 15 dias

Hemoglobina

1 vez

1 vez

Albumina

1 vez

a cada 15 dias

Bilirrubinas

1 vez

a cada 15 dias

Glicosria

1 vez ao dia

1 vez ao dia

3.5.7 A suspenso da NP

medida que se progride com alimentao por via enteral, inicia-se a reduo gradativa de todos os componentes da NP.

Prope-se a suspenso da NP quando o aporte calrico por via enteral estiver prximo
de 100 cal/kg/dia.

231
231

3.6 O USO DE SANGUE, HEMOCOMPONENTES

E HEMODERIVADOS
A teraputica transfusional, especialmente no recm-nascido, tem particularidades prprias decorrentes da pequena volemia, da imaturidade dos rgos e sistemas (hematopoiese
e coagulao) e da possibilidade de complicaes transfusionais tardias.
A indicao, a seleo e a administrao dos componentes sangneos requerem orientaes especficas para o perodo neonatal.

3.6.1 As consideraes gerais

Algumas consideraes devem ser feitas, vlidas para todas as transfuses.

Requisio

Deve ser efetuada em modelo prprio que contenha:
 identificao legvel e completa do paciente, o setor e nmero do leito;
 lista dos hemocomponentes disponveis;
 caracterizao da solicitao (urgncia ou no);
 volume solicitado;
 dados clnicos relevantes do paciente, diagnstico e medicamentos em uso (auxiliam
na elucidao de possveis reaes positivas nas provas imuno-hematolgicas prtransfusionais);
 identificao do mdico solicitante e data.

Indicao, volume, via de infuso e monitoramento

Indicao deve ser criteriosa, fundamentada em dados clnicos e, se necessrio, laboratoriais.

Utilizao de equipo de transfuso com filtro para reter partculas entre 170 e 200 u ou
maiores, devido ao risco de embolia e obstruo do sistema por pequenos cogulos e
debris.

A transfuso deve ser infundida em via de acesso nica, evitando a administrao concomitante com outras drogas e fluidos.

Velocidade de infuso mais lenta, alquotas menores e diurticos podem ser utilizados
quando houver risco de sobrecarga de volume.

Monitorizao de dados vitais durante a infuso.

Conhecimento dos riscos e benefcios de cada hemocomponente solicitado.

Consultar um hemoterapeuta sempre que houver dvidas.

3.6.2 As recomendaes transfusionais

especficas para o perodo neonatal

Reduzir a exposio ao menor nmero possvel de doadores.

Reduzir o nmero e volume de amostras colhidas.

Irradiar os componentes celulares quando indicado:
 transfuses intra-uterinas;
232

 exsangineotransfuses, se previamente houve transfuso intra-uterina;

 outras exsanguineotransfuses, desde que essa medida no provoque atraso na sua
realizao;
 RN com IG 30 semanas e durante as primeiras trs semanas de vida extra-uterina;

RNPT com sepse e leucopenia.
 Nos partos, principalmente pr-termo, favorecer a passagem de sangue da placenta
para o RN atravs do posicionamento e do momento de clampagem do cordo.
 Utilizar ferro, quando indicado.
 Na valorizao das necessidades transfusionais do RN fundamental levar em considerao:

hemoglobina no momento do nascimento;

tempo decorrido at o decrscimo da mesma;

idade e estado clnico do RN, considerando que os valores mdios de Hb normais
para a idade se alteram significativamente nas primeiras horas e semanas de vida.

3.6.3 A transfuso de sangue total ou sangue total reconstitudo

Descrio
 O sangue total o sangue coletado de um doador, com volume aproximado de 450 ml
de sangue, misturado com soluo preservante e anticoagulante.
 O sangue total reconstitudo o concentrado de hemcias, reconstitudo com plasma
fresco congelado, cujo hematcrito aps reconstituio 40%.

Indicao
 o produto de escolha para a exsanguineotransfuso.
 As indicaes para a exangineotransfuso em RN so a doena hemoltica do RN por
incompatibilidade materno-fetal contra antgenos eritrocitrios e a hiperbilirrubinemia
com risco de evoluir para encefalopatia bilirrubnica (kernicterus), conforme demonstrado no Quadro 61.

Quadro 61 - Orientaes para transfuso de sangue

total ou sangue total reconstitudo
Exsanguineotransfuso por:

doena hemoltica do recm-nascido;

hiperbilirrubinemia com risco de encefalopatia bilirrubnica.

Princpios
 O sangue total ou sangue total reconstitudo deve ter menos de 5 dias, no conter
hemoglobina S, sofrer irradiao gama (2.500 rads) poucas horas antes do procedimento ( essencial se o RN recebeu transfuso intra-uterina e recomendvel nas outras situaes) e deve ser previamente aquecido (37) imediatamente antes da transfuso.
233
233

 A escolha individualizada dos produtos em toda e qualquer situao de incompatibilidade materno-fetal se baseia em dois princpios, segundo a presena de antgenos/
anticorpos dos sistemas eritrocitrios:

as hemcias a serem transfundidas devem ser compatveis com o soro da me;

o plasma fresco congelado deve ser compatvel com as hemcias do RN.
 Para incompatibilidade contra antgenos do sistema ABO (me O e RN A), utilizar
concentrado de hemcias O, Rh igual ao do RN, com baixo ttulo de anti-A ou lavado,
reconstitudo com plasma fresco congelado A.
 Para incompatibilidade contra antgenos do sistema Rh, utilizar hemcias ABO compatveis, negativo para o antgeno do sistema Rh contra o qual o anticorpo reage; e plasma fresco congelado isogrupo, de preferncia do mesmo doador.
 Volume de transfuso: 80 a 160 ml/kg (RNT) e 100 a 200 ml/kg (RNPT); uma a duas
vezes a volemia, dependendo da indicao clnica.

3.6.4 A transfuso de concentrado de hemcias

Descrio
 Preparado a partir de uma unidade de sangue total atravs da remoo de 200 a 250
ml de plasma; o volume final de aproximadamente 250 a 300 ml; o hematcrito varia
entre 70 a 80%; contm leuccitos, plaquetas e plasma.
 O concentrado de hemcias pode ser deleucotizado, lavado e irradiado.
 A maioria so transfuses de pequenos volumes (10 a 20 ml/kg), geralmente para
repor a perda por flebotomia.
 importante separar alquotas de um nico doador para permitir transfuses seqenciais para RN que sero repetidamente transfundidos.

Indicao
 importante que cada servio estabelea as suas diretrizes para diminuir o nmero de
transfuses nos RN.
 O principal objetivo da transfuso promover a oferta de oxignio aos rgos e tecidos.
 Definir em cada momento o que constitui uma oxigenao adequada, isto , se a quantidade de oxignio liberada pela hemoglobina suficiente para cobrir as necessidades
dos rgos e tecidos, , na prtica, impossvel.
 O valor isolado da hemoglobina fornece uma avaliao incompleta da necessidade
transfusional, tornando necessrio considerar as alteraes fisiolgicas relacionadas
com a IG e os quadros clnicos associados.
 As orientaes para a indicao de transfuso de concentrado de hemcias devem
sempre levar em conta os nveis de hemoglobina/hematcrito, a IG, a idade ps-natal
e fatores de risco e quadros clnicos associados.
 Os Quadros 62 e 63 orientam quanto s principais indicaes de transfuso no perodo neonatal:
234

Quadro 62 Orientaes para transfuso de concentrado de

hemcias em caso de perdas agudas de sangue
1. Anemia nas primeiras 24 horas, neonato com Hb < 12g/dl (acidentes obsttricos).
2. Perda sangnea cumulativa na 1a semana nos recm-nascidos em cuidados intensivos, com perda 10%
de volume sanguneo (punes venosas repetidas).
3. Perda aguda de sangue maior que 10% da volemia.

Quadro 63 Orientaes para transfuso de

concentrado de hemcias em caso de RN anmicos
1. Htc < 20%, com contagem baixa de reticulcitos e sintomas de anemia (1)
2. Htc < 30% em criana com:

oxignio em Hood < 35%;

oxignio em cnula nasal;

presso positiva contnua e/ou ventilao mandatria intermitente com ventilao mecnica com presso
mdia < 6 cmH2O;

apnia ou bradicardia significativa (2);

taquicardia ou taquipnia significativa (3);

baixo ganho de peso (4);
3. Htc < 35% em criana com:

oxignio em hood > 35%;

presso positiva contnua e ou ventilao mandatria intermitente com ventilao mecnica com presso
mdia > 6 a 8 cm H2O.
4. Htc < 45% em criana com:

doena cardaca congnita.
(1) Taquicardia, taquipnia, recusa alimentar.
(2) Seis ou mais episdios em 12 horas ou 2 episdios em 24 horas que necessitam de ventilao com bolsa e mscara em
recm-nascidos recebendo xantinas.
(3) Persistncia de freqncia cardaca > 180 bpm e freqncia respiratria > 80 irmp em 24 horas.
(4) Ganho de peso < 10 g/dia observado em um perodo de 4 dias com uma oferta calrica 120 kcal/kg/dia.

Princpios
 Sangue ABO compatvel com me e RN e compatvel com RhD do RN (ou RhD negativo),
com menos de 30 dias de estocagem; hematcrito 0,50 a 0,70; irradiado se apropriado.
 O volume de concentrado de glbulos a ser transfundido depende do rendimento
transfusional desejado (diferena entre o nvel srico de hemoglobina desejado e o
pr-existente), da volemia da criana (em relao ao peso) e das caractersticas dos
produtos disponveis:

concentrado de hemcias em CPDA-1: o volume mais utilizado 10 ml/kg, que proporciona um rendimento de 3,3 g/dl de hemoglobina;

concentrado em soluo aditiva: o volume mais utilizado 15 a 20 ml/kg, devido
menor concentrao de hemoglobina nesse produto.
 No h limite mnimo de tempo para se transfundir uma unidade de concentrado de
hemcias; este limite, no caso de crianas, costuma ser determinado pela capacidade
235
235

da via de acesso. O fluxo ideal em torno de 2,5 ml/min. O limite mximo de tempo
para infuso de 4 horas depois que um sistema aberto, pelo risco de contaminao
bacteriana que pode ocorrer no sistema.

3.6.5 A transfuso de concentrado de plaquetas

Descrio
 Preparado a partir de uma unidade de sangue total, por centrifugao; o volume final
de aproximadamente 50 a 70 ml e deve conter no mnimo 5,5 x 1.010 plaquetas.

Indicao
 Hemorragias causadas ou acompanhadas de diminuio numrica e/ou funcional das
plaquetas, independentemente de sua etiologia.
 Transfuso profiltica, antes que o sangramento ocorra, em situaes clnicas e laboratoriais que indiquem risco elevado de sangramento espontneo (tabela 4).
 Plaquetopenia dilucional ps-exsanguineotransfuso, se contagem de plaquetas <
50.000/mm3.

Quadro 64 - Orientaes para transfuso

de concentrado de plaquetas
1. Plaquetas < 30 x 109/l com falncia na produo de plaquetas.
2. Plaquetas < 50 x 109/l em prematuro estvel com:

sangramento ativo;

procedimento invasivo em neonato com falncia na produo de plaquetas.
3. Plaquetas < 100 x 109/l em prematuro doente com:

sangramento ativo;

procedimento invasivo em neonato com distrbio da coagulao (CIVD).
A presena de distrbio de hemostasia secundria (coagulopatia) associado a plaquetopenia eleva a sugesto de transfuso
profiltica de plaquetas para nveis ainda mais altos.

Princpios
 A compatibilidade ABO na transfuso de plaquetas deve ser respeitada sempre que
possvel, idntico ou compatvel.
 A compatibilidade do sistema Rh pode ser ignorada.
 Irradiada, se apropriado.
 Volume de transfuso: 5 a 10 ml/kg (10 a 20 ml/kg) resulta em um aumento na contagem de plaquetas de 50 a 100.000/mm3.
 Tempo de infuso: em geral de 20 a 30 minutos, nunca ultrapassando 4 horas aps a
abertura do sistema.

3.6.6 A transfuso de plasma fresco congelado

Descrio
 Obtido a partir do sangue total, pela separao e congelamento do plasma, dentro do
perodo de 8 horas da coleta; o volume final de aproximadamente 200 a 250 ml.
236

Indicao
 Reposio de fatores de coagulao dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X, protena C
e protena S) em RN que apresenta tempo de protrombina prolongado e sangramento
ativo ou necessita de cirurgia ou procedimentos invasivos (Quadro 65).
 Reverso de alteraes da hemostasia decorrentes de exsanguineotransfuso, nas quais
a deficincia de fatores da coagulao seja a principal alterao.
 Coagulao intravascular disseminada, quando ocorre sangramento; direcionar o tratamento para a doena de base.
 O plasma fresco congelado est contra-indicado como expansor de volume e como
suplementao nutricional.

Quadro 65 - Orientaes para transfuso

de plasma fresco congelado
1. Tratamento de suporte no manuseio da coagulao intravascular disseminada, na presena de sangramento.
2. Terapia de reposio de fatores da coagulao quando concentrado de fatores especficos no est disponvel.
3. Em situaes de emergncia quando necessrio procedimento invasivo em vigncia de sangramento ativo.

Princpios
 Grupo AB ou outro grupo compatvel com os antgenos das hemcias receptoras.
 Dose: 10 a 15 ml/kg.
 Tempo de infuso: rpido.

3.6.7 As reaes transfusionais

 As reaes transfusionais agudas so aquelas que ocorrem durante a infuso de sangue ou dentro de 1 a 2 horas aps o seu trmino.
 Reao transfusional aguda hemoltica (no-imunolgica):

ocasionada por alteraes mecnicas ou qumicas como aquecimento excessivo das
hemcias, excesso de presso sobre a bolsa, utilizao da mesma via para infuso de
outras solues;

sinais e sintomas: hemoglobinria e mais tardiamente ictercia.
 Reao transfusional aguda hemoltica imune:

so infreqentes e esto relacionadas incompatibilidade ABO; comumente ocorre
por erro na identificao da amostra de sangue para a tipagem, identificao errada
da bolsa de sangue ou se no momento de se instalar o sangue no conferido os
dados do paciente com os da bolsa;

sinais e sintomas: alteraes de dados vitais e hemoglobinria, podendo evoluir
para choque, insuficincia renal e coagulao intravascular disseminada.
 Dentre as complicaes tardias h a transmisso de agentes infecto-contagiosos conhecidos: vrus das hepatites B e C, CMV, HIV, HTLV1/2, parvovrus, malria, doena de
chagas, calazar, toxoplasmose, entre outros.
237
237

Quadro 66 Orientaes para escolha do produto sangneo

a ser transfundido de acordo com o grupo ABO
TIPO DE TRANSFUSO
GRUPO ABO PACIENTE

CLULAS VERMELHAS

PLAQUETAS

PLASMA

O, A ou B

O, A ou B

AB

AB, A, B, O

AB, A

AB, A

Quadro 67 Principais hemocomponentes

COMPONENTE

VOLUME

CONCENTRADO DE HEMCIAS
Exsangneotransfuso RN Termo

80 a 160 ml/kg

Exsangneotransfuso RN Pr-termo

100 a 200 ml/kg

Transfuso

238

10 a 20 ml/kg

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

10 a 20 ml/kg

PLASMA FRESCO CONGELADO

10 a 20 ml/kg

3.7 A ABORDAGEM DA DOR E DO ESTRESSE

O alvio da dor e do estresse deve ser uma prioridade no planejamento teraputico de
crianas. As respostas neonatais dor contribuem para o agravamento da hipxia, hipercarbia, acidose, hiperglicemia e distrbios respiratrios.
O feto capaz de responder ao estresse e dor a partir de 23 semanas de idade
gestacional. As respostas fisiolgicas dor e aos estmulos nocivos incluem aumento das
catecolaminas circulantes, aumento da freqncia cardaca e presso arterial e aumento
da presso intracraniana. Porm a resposta ao estresse do recm-nascido pr-termo
menos competente do que do termo. Assim, nos prematuros, os sinais vitais clssicos de
estresse (taquicardia, hipertenso e agitao) no so indicadores confiveis de estmulos dolorosos.

3.7.1 As recomendaes da Academia Americana de Pediatria

 Utilizar instrumentos validados de avaliao da dor, aplicados de maneira consistente
e contnua.
 Assistir ao RN em ambiente apropriado, utilizando intervenes no-farmacolgicas e
farmacolgicas para prevenir, reduzir ou eliminar o estresse e a dor.
 Utilizar agentes farmacolgicos com conhecidas propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas; frmacos que comprometem a funo cardiorespiratria devem ser
utilizados por profissionais capacitados em tratamento intensivo.
 Implantar o protocolo para avaliar, prevenir e abordar a dor, inclusive em RN recebendo
cuidados paliativos.
 Promover cursos de capacitao.

3.7.2 Como avaliar a dor?

 Existem vrios indicadores fisiolgicos que podem ser usados na avaliao, quantificao e qualificao do estmulo doloroso.
 A especificidade, sensibilidade e praticidade da aplicao destes indicadores variam
muito.
 Os parmetros fisiolgicos so teis para avaliar a resposta dor aguda e de curta
durao.
 As reaes comportamentais so mais indicadas para avaliao contnua e persistente.
 O PIPP (Premature Infant Pain Profile) foi desenvolvido especialmente para avaliar a
dor aguda de RN prematuros e de termo e consta dos seguintes parmetros:

239
239

Quadro 68 Avaliao da dor

Processo

Indicadores

Registro Mdico

IG (sem)

Observar o
comportamento
da criana
por 15 seg.

36

32 - 35

28 - 31

< 28

ativo,
dormindo,
olhos fechados,
movimentos
faciais presentes

quieto,
dormindo,
olhos fechados,
sem mmica facial

25 bpm

ativo, acordado,
quieto,
olhos abertos,
acordado,
movimentos faciais
olhos abertos,
presentes
sem mmica facial

Estado de alerta

Observar parmetro basal: FC e Sat. O2

0 - 4 bpm

5 - 14 bpm

15 - 24 bpm

SO2 mnima (1)

0 - 2,4%

2,5 - 4,9%

5,0 - 7,4%

Testa franzida

ausente (2)

mnimo (3)

moderado (4)

mximo

(5)

Olhos esprimidos

ausente (2)

mnimo (3)

moderado (4)

mximo

(5)

Sulco naso-labial

(2)

(3)

(4)

mximo

(5)

FC mxima
Observar o RN
por 30 seg.

(1)

ausente

mnimo

moderado

7,5%

ESCORE:
6: ausncia de dor ou dor mnima
12: presena de dor moderada a intensa
(1)
(2)
(3)
(4)

Verificar o aumento da FC e SatO2 em relao aos parmetros basais.

Ausente: o comportamento observado dura menos que 3 seg.
Mnimo: o comportamento observado dura de 3 a 12 seg.
Moderado: o comportamento observado dura de 12 a 21 seg.

(5) Mximo: o comportamento observado dura mais de 21 seg.

 O PIPP reflete acuradamente diferenas entre estmulos dolorosos e no-dolorosos,

em toda faixa etria neonatal. Esta escala valoriza o prematuro e leva em conta que ele
pode expressar menos dor, sendo um instrumento til, especfico e sensvel.

3.7.3 A preveno e tratamento da dor

1. Procedimentos dolorosos devem ser minimizados e coordenados com outros aspectos do cuidado ao RN:

racionalizar a manipulao da criana, de tal modo que os cuidados apropriados
sejam realizados, mas que se preservem perodos livres para o sono;

estimular suco no nutritiva;

segurar a criana durante procedimentos dolorosos ou acarici-la;

agrupar as coletas de sangue, evitando mltiplas punes arteriais, venosas ou capilares;

minimizar a quantidade de esparadrapo e outras fitas adesivas para fixao dos acessos venosos, arteriais, do tubo traqueal e dos drenos torcicos.
2. Intervenes fisiolgicas:

solues glicosadas (1,0 ml a 25% ou 2,0 ml a 12,5%), oralmente (gaze embebida
na soluo glicosada, colocada na boca da criana), 1 a 2 minutos antes de pequenos procedimentos (punes capilares ou venosas).
3. Abordagem farmacolgica:

sedao diminui o estado de conscincia e analgesia diminui ou elimina a percepo dor;

escolha um sedativo para tratar a agitao, ansiedade e diminuir a atividade e um
analgsico para tratar a dor, de acordo com a avaliao clnica;

outros fatores a levar em considerao na escolha da droga e no esquema a utilizar
so: capacitao da equipe em assistncia cardiorespiratrio, equipamento disponvel para suporte respiratrio e hemodinmico, incio e durao de ao do frmaco.
240

3.7.4 Sugesto de abordagem da dor

O Fentanil deve ser utilizado em infuses na velocidade = 1 g/kg/min para diminuir a
possibilidade de rigidez torcica.

Quadro 69 Sedao e analgesia em recm-nascidos

Procedimento

RN intubados e ventilados

RN no-ventilados

Puno arterial,
venosa, capilar,
cateter endovenoso

Glicose 20%, 1,5 a 3 ml/kg, VO ou SG.

Glicose 20%, 1,5 a 3 ml/kg, VO ou SG.

Glicose 20%, 1,5 a 3 ml/kg, VO ou SG.

Glicose 20%,1,5 a 3 ml/kg, VO ou SG.

Puno lombar

Sulfato de morfina 0,05 a 0,15 mg/kg IV ou SC

ou
Fentanil, 2 a 3 g/kg IV e/ou
se 34s, EMLA ou lidocaina 0,5%
(mx. 0,5 ml/kg), subcutneo,
pele somente.

Aspirao traqueal

Sulfato de morfina 0,05 a 0,15 mg/kg IV ou SC

ou

Se 34s, EMLA ou lidocaina 0,5%

(mx. 0,5 ml/kg), SC, pele somente.

Fentanil 2 a 3 g/kg, IV.

Imunizao

Glicose 20% 1,5 a 3 ml/kg, VO/SG e

ou EMLA, se 34 s.

Entubao
(emergncia)

Entubao
(programada)

Fentanil 0,25 a 1 g/kg (infundido

em tempo 2 min), IV ou
Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, IV.

Fentanil 2 a 3 g/kg IV, a cada 4h

e sempre que necessrio ou
Morfina 0,05 a 0,15 mg/kg IV, a cada 4h
e sempre que necessrio ou

Insero

Lidocana 0,5% (mx. 1 ml/kg), SC

e fentanil 2 a 5 g/kg, IV, dose nica ou
Morfina 0,1 a 0,2 mg/kg, IV,
se necessrio.

Lidocana 0,5% (mx. 1 ml/kg), SC

e fentanil 0,5 a 2 g/kg, IV ou
Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, IV,
se necessrio.

Morfina 0,05 a 0,15 mg/kg, a cada 2 a 4 h, se

necessrio ou
Fentanil 2 a 4 g/kg, a cada 2 a 4 h,
se necessrio.

Morfina 0,025 a 0,05mg/kg, IV ou SC

ou Fentanil 0,25 a 1 g/kg IV.

Remoo

Morfina 0,05 a 0,15 mg/kg ou

Fentanil 2 g/kg IV.

Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, IV ou SC

ou Fentanil 0,25 a 1 g/kg, IV.

Cateter umbilical
(colocao)

Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg,

se necessrio ou
Fentanil 2 a 3 g/kg, se necessrio.

Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, IV ou SC

ou Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, IV,
se necessrio.

Cateter venoso
central percutneo

Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, a cada 2 a 4 h ou

fentanil 2 a 3 g/kg, se necessrio.

Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, IV ou SC ou

fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, IV, se necessrio.

Pr-operatrio (RN
intubados e anteriormente
anestesia geral)

Considerar fentanil 1 a 3 g/kg

(infundido em mais de 5 min),
1 hora antes do procedimento.

Herniorrafia
(ps-operatrio)

Acetaminofeno 10 a 15 mg/kg VO, EV

ou SG, a cada 4 a 6 h
Fentanil 2 a 3 g/kg
(infundido = 1 g/kg/min),
a cada 4 a 6 h, se necessrio ou
Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg,
a cada 2 a 4 h, se necessrio.

Acetaminofeno 10 a 15 mg/kg VO, EV

ou SG, a cada 6 h ou
Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, a cada 4 h,
se necessrio ou
Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, EV ou SC,
a cada 4 h, se necessrio.

Dreno torcico

Ventilao mecnica
(exceto quando a
extubao eminente)

Manuteno

Infuso de fentanil, 0,2 a 2 g/kg/h

(iniciar na dose mais baixa
e aumentar se necessrio).

241
241

Sedao e analgesia em recm-nascidos (continuao)

Procedimento

RN intubados e ventilados
Primeiras 24h:

Fentanil 1 a 3 g/kg, a cada 4 a 6 h ou

Morfina 0,1 mg /kg, a cada 4-6 h
A partir da:

Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, a cada 2 a
4 h, se necessrio ou

Fentanil 1 a 3 g/kg, a cada 2 a 4 h,
se necessrio.

Laparotomia
(ps-operatrio)

Primeiras 24 h:

Fentanil 1 a 3 g/kg, a cada 4 h ou

Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, a cada 4 h
A partir da:

Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, a cada 2 a
4 h, se necessrio ou

Fentanil 1 a 3 g/kg, a cada 2 a 4 h,
se necessrio.

Neurocirurgia
(ps-operatrio)

Toracotomia
(ps-operatrio)

Craniana

Lombar

RN no-ventilados

Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, a cada 4 h,

se necessrio ou
Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, EV ou SC,
a cada 4 h, se necessrio.

Acetaminofen 10 a 15 mg/kg, a cada 6 h,

se necessrio ou
Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, a cada 4 h,
se necessrio ou
Morfina 0,025 a 0, 05 mg/kg, EV ou SC,
a cada 4 h, se necessrio.

Fentanil 1 a 3 g/kg, a cada 2 a 4 h,

se necessrio ou
Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg,
a cada 2 a 4 h, se necessrio.

Acetaminofeno 10 a 15 mg/kg, a cada

6 h, se necessrio ou
Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, a cada 4 h,
se necessrio ou
Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, EV ou SC,
a cada 4 h, se necessrio.

Fentanil 1 a 3 g/kg, a cada 2 a 4 h,

se necessrio ou
Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, a cada
2 a 4 h, se necessrio.

Acetaminofeno 10 a 15 mg/kg, a cada

4 a 6 h, se necessrio ou
Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg
(acima de 2 min) ou
Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, EV ou SC,
a cada 4 h, se necessrio.

Quadro 70 Analgsicos, anestsicos

e sedativos comumente usados
Anestsicos locais

Uso / Dose

Lidocana 0,5% (1)

(sem vaso constritor)

EMLA

(2)

5% (creme)

ANALGSICOS

Morfina

(3)

(sulfato)

Fentanil (4)

5 mg/kg SC (1,0 ml/kg da soluo 0,5%

ou 1 ml/kg da soluo 1%)
33 - 37 s IG e 1,8 kg

0,5 g por 1 a 2 h
(ento remova o excesso)

> 37 s e > 2,5 kg

1 g por 1 a 2 h
(ento remova o excesso)

Doses isoladas (pode-se repetir a

dose a cada 10 - 15 min at o
efeito teraputico desejado)

Infuso

Intubado: 0,05 a 0,15 mg/kg IV

ou SC

0,01 a 0,03 mg/kg/h

No intubado: 0,025 a 0,05 mg/kg,

EV ou SC

No recomendado

Intubado: 2 a 5 g/kg (> 5 min IV)

0,2 a 0,5 g/kg/h

No intubado: 0,25 a 0,5 g/kg

(> 5 min), EV

No recomendado

Acetaminofeno

10 a 15 mg/kg, VO, SG ou VR

SEDATIVOS

DOSE

TEMPO CURTO
Midazolam

242

(5)

Dose mxima

0,05 a 0,1 mg/kg, EV ou Intranasal

Quadro 70 Analgsicos, anestsicos

e sedativos comumente usados (continuao)
Anestsicos locais
Hidrato de cloral

Uso / Dose

(6)

Dose mxima

20 a 30 mg/kg, VO ou SG

TEMPO PROLONGADO
Fenobarbital

Ataque: 5 a 10 mg/kg, VO, EV ou SG

Manuteno: 3 a 4 mg/kg, VO, EV ou SG

(1) Pode causar arritmia cardaca ou convulso; soluo 0,5% pode ser feita na diluio 1:1 com soro fisiolgico.
(2) Deve ser utilizada somente uma vez ao dia; deve ser removida aps 2 horas; efeito mximo: 40-60 min aps aplicao;
prilocaina pode produzir metemoglobinemia.
(3) Pode causar hipotenso.
(4) Infuses rpidas podem causar rigidez torcica.
(5) Uso recomendado somente em RN termo.
(6) Pode exacerbar hiperbilirrubinemia.

FENTANIL

Ao: analgsico do grupo dos opiides, 50 a100 vezes mais potente que a morfina; um narctico sinttico com efeito
analgsico e sedativo. Menor liberao de histamina e hipotenso associada do que outros opiides.

Efeitos colaterais: broncoespasmo, hipersecreo brnquica, confuso mental, agitao, rigidez torcica, bradicardia,
hipertenso arterial, depresso respiratria, reteno urinria. O uso prolongado pode levar a tolerncia e sintomas de
abstinncia.

Advertncias: o naloxone sempre deve estar disponvel para reverter os efeitos adversos.

Apresentao/Preparao: ampolas de 10ml com concentrao de 50mcg/ml). Para infuso contnua diluir a ampola em
soluo glicosada ou fisiolgica.

Clculo para infuso contnua:
Para calcular o volume de droga (em ml) necessrio para 24 horas de infuso;
dose desejada (mcg/kg/h) x peso (kg) x 24 (horas)
concentrao da droga (mcg/ml)

= ml da droga (fentanil)

Para calcular o volume da soluo necessria para 24 horas:

Velocidade de infuso desejada (ml/h) x 24 (h) = total da soluo (fentanil + diluidor)
Para calcular o volume do diluidor a ser adicionado soluo:
Total da soluo - total da droga = ml de diluidor (soro glicosado ou fisiolgico)

Exemplo de clculo para infuso contnua: RN com 2kg, dose de 2,0 mcg/kg/h, em infuso a 0,5 ml/h.
Para calcular o volume de fentanil para 24 horas;
2 x 2 x 24

= 1,92 ml de fentanil

50
Para calcular o volume da soluo (fentanil + soro glicosado) para 24 horas:
0,5 x 24 = 12,0 ml de soluo (fentanil + soro glicosado)
Para calcular o volume do diluidor (soro glicosado) a ser adicionado soluo:
12,0 - 1,92 = 10,08 ml de soro glicosado
Prescrio: Fentanil 50mcg/ml: 2 ml
SGI 5%:

10 ml

EV a 0,5ml/hora = 2,0 mcg/kg/hora

Observao: lembrar que o equipo de bomba de infuso normalmente tem capacidade para 18 ml, portanto a soluo
acima com volume total de 12 ml no ser suficiente nem mesmo para preencher o equipo. Assim torna-se necessrio o
clculo do fator de correo.
Fator de correo (FC) =

volume da soluo + volume do equipo

volume da soluo

Para corrigir a prescrio:

Fator de correo x volume da droga

243
243

Fator de correo x volume do diluidor

No exemplo acima:
FC = 12 + 18 = 2,5
12
2,5 x 2 = 5 ml de fentanil
2,5 x 10 = 25 ml de soro glicosado
Prescrio: Fentanil 50mcg/ml: 5 ml
SGI 5%:

25 ml

EV a 0,5ml/hora = 2,0 mcg/kg/hora

MORFINA

Ao: narctico que atua no SNC (nveis espinhal e supra-espinhal), nos receptores opiceos designados m. Tem efeito
analgsico e sedativo. Em alguns casos provoca prurido e os pacientes com comprometimento hemodinmico podem
apresentar hipotenso. Em ambos os efeitos so mediados pela liberao de histamina.

Dosagem:
0,05 - 0,1 mg/kg/dose, SC, IM, EV (5 minutos) ou por hora, se infuso contnua, na dose de 10 - 20 mcg/kg/hora

Efeitos colaterais:
Comuns: nusea, vmito, tonteira, confuso mental, constipao, aumento da presso do trato biliar, sedao, disforia.
Outros: delrio, aumento da sensibilidade dor aps analgesia, fenmenos alrgicos, reteno urinria, hipotenso
ortosttica, acuidade visual diminuda, miose, depresso respiratria, taquicardia.
Intoxicao aguda: coma, depresso respiratria, miose, convulses, hipotenso, oligria, hipotermia.

Advertncias: associao com fenotiaznicos pode aumentar o risco de hipotenso. Pode ocorrer tolerncia, dependncias
fsica e psquica. Depresso respiratria pode ser acentuada com associao de fenotiaznicos ou antidepressivos tricclicos. Naloxone deve estar prontamente disponvel para reverter efeitos indesejveis.
Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005.

244

IV. A alta hospitalar

245
245

246

4.1 A ALTA HOSPITALAR DO RN

O tempo de permanncia hospitalar da me e do recm-nascido aps o parto e nascimento deve ser o suficiente para assegurar a identificao de problemas, o restabelecimento e a preparao da me para possibilitar o autocuidado e o cuidado adequado com o beb.
A grande maioria dos problemas cardiopulmonares neonatais que esto relacionados
transio da vida intra-uterina vida extra-uterina tornam-se aparentes nas primeiras 24
horas de vida.
Outros problemas como ictercia, leses cardacas ducto-dependentes, e obstruo gastrintestinal, podem requerer um tempo mais longo de acompanhamento pela equipe clnica.
Da mesma forma, complicaes maternas como endometrite podem se manifestar mais tardiamente.
Portanto, o tempo de permanncia hospitalar dever ser avaliado para cada dade mefilho, baseando-se em aspectos da sade da me e estabilidade clnica do RN. Alm disso, a
deciso deve ser amparada no acesso aos servios de acompanhamento ao RN aps a alta,
hospitalares e/ou ambulatoriais.
Todos os esforos devem ser feitos para que a me e o RN recebam alta simultaneamente
com a deciso conjunta dos profissionais que cuidam da me e do RN e com a participao
da me e da famlia.
No Brasil existe uma definio oficial sobre o tempo de permanncia hospitalar psparto, regulamentada na portaria nmero 1016 do Ministrio da Sade, publicada no Dirio
Oficial da Unio nmero 167, de 1 de setembro de 1993:

A alta no dever ser dada antes de 48 horas, considerando o alto teor educativo
inerente ao sistema de Alojamento Conjunto e por ser este perodo importante na deteco de patologias neonatais.

Alguns critrios devem ser preenchidos antes da alta da me e do seu filho:

1. evoluo pr, intra e ps-parto sem complicaes para me e RN;
2. sinais vitais do RN documentados, normais e estveis, 12 horas antes da alta: freqncia respiratria < 60 irpm, freqncia cardaca de 100 a 160 bpm, temperatura
axilar de 36,1 a 37C em bero aberto com vestimenta apropriada;
3. presena de diurese e eliminao de mecnio;
4. existncia de anotao escrita de que o RN est hbil para coordenar suco, deglutio e respirao, enquanto amamentado ao seio ou alimentado pelo menos por
duas vezes com sucesso. importante relatar a saciedade do RN e a inexistncia de
dor ou fissura na mama;
5. exame fsico que no revele anormalidades que requeiram continuidade da hospitalizao;
6. no existncia de evidncia de ictercia nas primeiras 24 horas de vida;
7. orientao sobre a amamentao, feita por equipe treinada para isso. A me, ou,
preferencialmente, ambos os pais devem ter conhecimento, habilidade e confiana
para dispensar cuidados adequados ao RN e reconhecer a ingesto inadequada de
alimento, o agravamento da ictercia e eventual desidratao nos primeiros sete dias
de vida;
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247

8. Os exames laboratoriais revistos, incluindo sorologia materna para sfilis, tipo sangneo e Coombs da me e do RN, nos casos especificados no captulo de ictercia.
9. A famlia, o ambiente e os fatores de risco social, como uso de drogas ilcitas, alcoolismo, antecedentes de negligncia com irmos, violncia domstica, suporte social e
econmico insuficiente ausncia de residncia fixa foram avaliados e, quando presentes, retardar a alta at que sejam resolvidos para salvaguardar o RN;
10. Todos os RN que, excepcionalmente, recebem alta hospitalar antes de 48h devem ser
reexaminados entre 48 e 72h aps a alta com a finalidade de:
 avaliar a sade em geral, padro alimentar, tcnica de aleitamento, posio e pega
adequadas, aceitao e saciedade, hidratao, grau de ictercia e identificao de
novos problemas;
 avaliar a adequada eliminao de urina e fezes;
 reforar as tcnicas materna ou familiar nos cuidados de higiene, posio de dormir,
a qualidade da interao da me-filho e detalhes de comportamento;
 rever os resultados dos testes laboratoriais realizados antes da alta;
 encaminhar para servio de ateno primria em sade.

248

4.2 O SEGUIMENTO AMBULATORIAL DO RN DE RISCO

A taxa de sobrevivncia dos RN pr-termo vem aumentando nos ltimos anos, embora a
melhora da sobrevida no esteja associada com alterao da incidncia das principais morbidades do perodo neonatal.
Desta forma, um nmero varivel de crianas recebe alta das Unidades Neonatais com
dficit de crescimento, hemorragia intracraniana, doena pulmonar crnica e/ou outras patologias tornando obrigatria a organizao de programas especficos de seguimento ambulatorial para o acompanhamento destes bebs de risco.

O programa de seguimento visa dar continuidade assistncia ao recm-nascido de
risco atravs de consultas individualizadas, com periodicidade definida de acordo com
o fator de risco, de maneira que a interveno, quando necessria, ocorra precocemente, diminuindo a possibilidade de reinternao dos bebs.

Os servios que atendem bebs prematuros e/ou de risco devem organizar um programa de acompanhamento (follow-up) na prpria instituio ou para encaminhamento
aps alta hospitalar.

Este programa de acompanhamento ser organizado a partir do Plano de Cuidados
definido pela equipe da Unidade Neonatal no momento da alta (ver item 4.3 O Plano
de Cuidados).

O ambulatrio de seguimento de risco deve garantir:
 equipe formada por mdico pediatra, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e assistente
social;
 acesso organizado ao ambulatrio de especialidades, com os seguintes especialistas: neurologista, oftalmologista, fisioterapeuta, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e servio de psicologia;
 agenda aberta, permitindo que o beb possa ser trazido em caso de necessidade,
mesmo que no esteja agendado;
 contato permanente, atravs de um sistema de referncia e contra-referncia organizado, com as equipes das UBS em cuja rea de abrangncia moram as crianas acompanhadas. A equipe da UBS co-responsvel pelo seguimento da criana.
 equipe da UBS para realizar a busca ativa do beb que no comparece ao retorno
previsto.

4.2.1 Quem so os recm-nascidos de risco?

A maioria dos programas utiliza alguns critrios como peso de nascimento, idade gestacional e patologias neonatais com longos perodos de hospitalizao, especialmente em terapia intensiva.

Os critrios devem ser os mais objetivos possveis e do conhecimento de todos os
membros da equipe, de forma que todas as crianas de risco possam ser identificadas
e referidas, assegurando a continuidade do tratamento (Quadro 71).

249
249

Quadro 71 Condies clnicas de risco

1. Prematuridade: idade gestacional < 34 semanas;
2. Peso de nascimento 2000 g;
3. Pequeno para a idade gestacional - PIG: > percentil 10;
4. Asfixia perinatal grave: apgar menor ou igual a 6 no quinto minuto e/ou manifestaes clnicas de asfixia:
acidose metablica nas primeiras duas horas de vida, oligria, alterao da freqncia cardaca;
5. Hiperbilirrubinemia indireta: nveis de exasanguineotransfuso;
6. Infeco congnita: citomegalovrus, herpes, rubola, toxoplasmose, neurosfilis;
7. Sndrome inespecfica sistmica (sepse de difcil controle) e/ou enterocolite necrozante (grau III/IV);
8. Alteraes neurolgicas evolutivas, principalmente alteraes tnicas;
9. Convulso, equivalente convulsivo, uso de antivonvulsivantes;
10. Hemorragia intracraniana: comprovada por ultra-sonografia transfontanelar;
11. Crescimento anormal do permetro ceflico;
12. Distrbios metablicos sintomticos: hipoglicemia que requer tratamento prolongado (mais de 3 dias);
13. Hiperviscosidade/policitemia sintomtica;
14. Erros inatos do metabolismo;
15. Parada cardiorrespiratria com manobras de reanimao.
Adaptado: Grupo de Trabalho da Criana Portadora de Necessidades Especiais Sociedade Brasileira de Pediatria

4.2.2 O acompanhamento

O pr-natal cuidadoso e especializado nas gestaes de alto risco a forma mais precoce de follow up.

O processo de acompanhamento dos bebs de risco antecede a alta hospitalar iniciando-se ainda durante a internao do beb na Unidade Neonatal; pois neste cenrio
que inmeras etapas devero ser vencidas at que ocorra a alta.

Durante este perodo importante propiciar apoio famlia, estimular o desenvolvimento do vnculo me-filho, orientar e capacitar os cuidadores (me, pai, av, outros)
em cuidados bsicos (banho, alimentao, medicaes) e, se necessrio, em cuidados
especiais (sonda de gastrostomia, bolsa de ostomia etc.) para que adquiram confiana em cuidar.

Na ocasio da alta

Uma vez definida a alta hospitalar do beb de risco imprescindvel, para o acompanhamento ambulatorial, o Relatrio de Alta que deve ser abrangente, com informaes sobre as condies perinatais e intercorrncias durante a internao que so
potencialmente de risco para o desenvolvimento da criana.

Da mesma maneira, dever ser definido o Plano de Cuidados para o seguimento ambulatorial.

A equipe da UBS dever ser comunicada sobre a alta de todo RN de risco.

A me tambm dever ser orientada sobre a necessidade do acompanhamento, o Plano de Cuidados e sobre a data da primeira consulta no ambulatrio.

Valorizao dos riscos no momento da alta

Pode-se identificar alguns fatores de risco no momento da alta, o que permitir uma
orientao especfica e individualizada:
250


risco neurolgico:


idade gestacional < 34 semanas e/ou peso de nascimento < 1.500 g;

hemorragia intraventricular grau III/IV e/ou leses hipoecognicas do parnquima

cerebral;

infeces do sistema nervos central;

malformaes do sistema nervoso central;

cromossomopatias;

risco sensorial:


retinopatia grau 3 ou maior;

hemorragia intraventricular grau III/IV e/ou leses hipoecognicas do parnquima

cerebral;

infeces do sistema nervoso central;

malformaes do sistema nervoso central, cromossomopatias;

otoemisses acsticas negativas;

risco nutricional:


peso alta abaixo do percentil 10;

peso ao nascimento < 2.000 g;

doena pulmonar crnica com suplementao de oxignio em domiclio;

patologia digestiva como colostomia, ileostomia associadas ou no com sndrome

de intestino curto;

risco respiratrio:


doena pulmonar crnica;

desnutrio;

risco social:


uso de drogas ilcitas;

problemas na estrutura familiar;

recursos econmicos insuficientes;

incapacidade dos cuidadores;

sobrecarga do cuidador principal.

A captao do RN pela equipe da UBS

 A organizao da assistncia ao RN aps a alta hospitalar preconiza que a captao
seja feita atravs de:

notificao das maternidades pela Declarao dos Nascidos Vivos e/ou por telefone;

visita domiciliar purpera e ao RN nas primeiras 24 horas aps a alta;

atendimento do RN durante as Aes do 5o dia;

demanda espontnea.
 A equipe da UBS deve identificar as situaes de risco, aps a captao do RN e o
primeiro contato e classificar em:

sem risco;
251
251


risco do grupo I:

risco do grupo II: baixo peso; prematuridade; doenas de transmisso vertical (toxoplasmose, sfilis, HIV); intercorrncias importantes no perodo neonatal, notificadas
na alta hospitalar; crescimento e/ou desenvolvimento inadequados.
 A definio do tipo de acompanhamento deve ser em funo do grau de complexidade
requerido para a sua abordagem:

sem risco: acompanhado pela equipe de sade da famlia;

risco do Grupo I: acompanhado pela equipe de sade da famlia, avaliando-se periodicamente a necessidade de encaminhamento;

risco do Grupo II: acompanhado por pediatra e/ou especialista, devendo, portanto,
ser encaminhado a um servio de referncia (ambulatrio de seguimento de risco),
mas mantendo-se o acompanhamento concomitante pela equipe de sade.

A programao do calendrio de acompanhamento

 importante agendar precisamente as consultas de reavaliao pelo pediatra, segundo o estabelecido no Plano de Cuidados do RN.
 Agendamento da criana baixo peso/prematura de acordo com a regulamentao do
mtodo me canguru (Portaria GM/MS 693, 5/07/2000):

1 consulta: at 48 horas aps a alta hospitalar;

primeira semana: 3 consultas;

segunda semana: 2 consultas;

a partir da terceira semana: 1 consulta, at atingir o peso de 2.500 g;

a partir de 2.500 g, seguir o calendrio normal de consultas.
 Para as crianas com outras situaes de risco:


1 consulta: 1 a 2 semanas aps a alta;

primeiro ano: 2, 4, 6, 9, 12 meses;

segundo ano: 15, 18, 24 meses;

a partir do terceiro ano: 1 consulta semestral.

 Este calendrio de consultas dever ser modificado sempre que necessrio, de acordo
com a evoluo da criana.
 A idade de alta do ambulatrio pode variar de acordo com a estrutura de atendimento
de cada servio.
 O acompanhamento da criana dever ser feito concomitantemente pela equipe da
UBS, a partir das indicaes dadas pelo servio de referncia para consultas a serem
realizadas pelo mdico generalista e visando todos os outros aspectos do acompanhamento: o atendimento de intercorrncias, a visita domiciliar, a vacinao, as atividades educativas e outras.
 muito importante que todos os profissionais envolvidos com o acompanhamento
destas crianas estejam comprometidos com uma abordagem e orientao de um ponto
de vista global e integrado e no apenas centrado no aspecto mdico.

A abordagem em cada consulta

 imprescindvel que haja uma adequada integrao entre o pediatra responsvel pelo
seguimento e os especialistas para que a interveno seja efetiva e a informao prestada aos cuidadores seja mais homognea possvel e com objetivos comuns.
252

 Em cada consulta importante:

avaliar a atitude dos cuidadores com a criana, a adaptao familiar;

verificar a impresso dos cuidadores sobre a evoluo motora, desenvolvimento psquico, comportamento, linguagem e novas aquisies;

investigar cuidadosamente a alimentao;

conferir a vacinao;

verificar medicaes em uso ou administradas;

avaliar intercorrncias clnicas;

observar cuidadosamente a criana durante a consulta;

fazer exame fsico completo, especificando peso, altura e permetro ceflico;

valorizar globalmente a criana: evoluo motora, desenvolvimento psquico e sensorial;

fazer as intervenes que se propem e os traar novos diagnsticos.

Utilizao da idade corrigida

 Todas as crianas devem ser examinadas na sua idade corrigida (idade cronolgica
menos o nmero de semanas que faltou entre o seu nascimento prematuro e o referencial de 40 semanas) (ver tambm o item 1.5 O Crescimento do RNPT).
 A diferena entre idade corrigida e idade cronolgica deixa de ser significativa:

aos 18 meses para o desenvolvimento neuropsicomotor e crescimento do permetro
ceflico;

aos 24 meses para o peso;

aos 3 anos e meio para a estatura.
 A partir deste momento deve-se usar a idade cronolgica para o acompanhamento.

4.2.3 Os aspectos relevantes do acompanhamento

Crescimento
 Utilizar as curvas especficas para avaliao do crescimento dos recm-nascidos prtermo; ainda que no padronizadas pelo Ministrio da Sade recomendamos a utilizao das curvas de Xavier et al (1995) (ver tambm o item 1.5 O Crescimento do RNPT).
 Estas curvas devem ser preenchidas durante a permanncia da criana na Unidade
Neonatal e entregues aos cuidadores para que possa dar continuidade ao acompanhamento do crescimento em nvel ambulatorial.
 Caso no seja possvel o uso de curvas especiais, usar grficos ou padres de crescimento de crianas normais, utilizando a idade corrigida na averiguao do peso, comprimento e permetro ceflico para evitar erros de interpretao.

Desenvolvimento
 Recomenda-se a utilizao do teste de Denver que possibilita o alerta quanto presena de distrbios no desenvolvimento. de fcil utilizao, e avalia as quatro principais reas: motora, adaptativa, pessoal e linguagem.
 Ao ser aplicado em prematuros analisar os resultados tanto para idade cronolgica
como para a idade corrigida.
 O desempenho da criana no teste de Denver classificado como:
253
253


normal: no falha nos itens em que foram superados por 90% das crianas do grupo
controle;

duvidoso: atraso em um item ou falha em pelo menos um item em cada setor, superado em 90% das crianas do grupo controle;

anormal: falha em dois ou mais itens em qualquer setor.
 Para avaliao da viso, audio, linguagem e desenvolvimento intelectual devem ser
aplicados testes especficos nas idades recomendadas pelos profissionais especializados em cada uma destas reas.

Alimentao e nutrio
 Estimular o aleitamento materno exclusivo.
 Considerar o uso de frmulas infantis, na impossibilidade do aleitamento materno.
 Considerar a introduo progressiva de outros alimentos de acordo com o crescimento
e desenvolvimento da criana.
 Crianas de baixo peso e/ou prematuras devem receber diariamente polivitamnicos
(preparaes que contenham vitamina A, D, C e B), a partir de 1 semana at 2 anos.
 Crianas de baixo peso e/ou prematuras devem receber o sulfato ferroso profilaticamente a partir de 30 dias, na dose de 2 mg/kg/dia por 4 meses. A partir da, inicia-se
com 1 mg/kg/dia at 24 meses, de acordo com a recomendao da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Anemia da prematuridade
 Corresponde a anemia fisiolgica geralmente exacerbada por perdas sangneas no perodo neonatal para exames complementares e pela maior velocidade de crescimento.
 O acompanhamento deve constar de avaliao dos sinais e sintomas da anemia, da
correta suplementao de ferro, da verificao do hematcrito, hemoglobina e reticulcitos, periodicamente at a sua estabilizao.
 A hemotransfuso com concentrado de hemcias tem sua indicao precisa (ver protocolo de hemoderivados).

Doena metablica ssea

 Decorre de oferta insuficiente de clcio e fsforo, principalmente em recm-nascidos
prematuros menores que 1.500g ao nascer, devido a limitaes nutricionais agravada
por terapia crnica com diurticos.
 O acompanhamento deve ser feito com exames bioqumicos (nvel srico de clcio,
fsforo e fosfatase alcalina), com dosagens peridicas (na dependncia dos resultados) at a estabilizao e pelo estudo radiolgico de ossos longos.
 Quando necessria, a suplementao deve ser feita com clcio (220 a 250 mg/kg/dia)
e fsforo (110 a 125 mg/kg/dia) com uma relao clcio/fsforo de 2:1, iniciando-se
com doses baixas e aumentos progressivos, monitorizando as dosagens sricas e a
tolerncia da criana.

Imunizao
 O calendrio de vacinaes dos bebs de risco, prematuros ou outros, obedece ao mesmo
calendrio das crianas nascidas a termo e sadias, desde que apresentem condies clnicas estveis, devendo-se pesar os riscos e benefcios, para o adiamento da vacinao.
 Para a vacinao utilizada a idade cronolgica.
 Para as crianas filhas de mes soropositivas para HIV, seguir o esquema vacinal apresentado no protocolo Ateno Sade da Criana.
254

Avaliao visual
 Deve ser rotineira, respeitando a sua maturao.
 O exame oftalmolgico inclui:

avaliao externa;

avaliao dos reflexos fotomotores;

avaliao da motilidade ocular ou da presena de estrabismo;

medida de acuidade visual.
 A triagem para retinopatia da prematuridade geralmente se inicia na Unidade Neonatal, pois a primeira avaliao deve ser feita entre 4 e 6 semanas de vida, e os novos
controles de acordo com a indicao do oftalmologista (ver retinopatia).
 Para prevenir a retinopatia da prematuridade, se necessrio um cuidadoso controle da
terapia com oxignio e um seguimento com fundoscopia em todos os prematuros:

menores de 32 semanas;

peso de nascimento menor que 1.500 g;

uso prolongado de oxignio na unidade neonatal.

Avaliao auditiva
 A triagem auditiva neonatal deve ser universal e dever ser feita antes dos trs meses
de idade cronolgica.
 As crianas nascidas em Maternidades de Alto Risco devero ser submetidas avaliao auditiva antes da alta hospitalar. As crianas nascidas em Maternidades de Risco
Habitual podero ser encaminhadas para exame a nvel ambulatorial.
 Podem ser utilizados dois mtodos eletrofisiolgicos de triagem, as Emisses otoacsticas evocadas (OEA Otoemisso acstica) e o Potencial auditivo do tronco enceflico (BERA), sendo que a primeira uma tcnica de avaliao objetiva, rpida, noinvasiva e de fcil execuo, ideal na triagem e avaliao de bebs.

Risco de infeco
 Relacionado sua doena bsica:

crianas submetidas a procedimentos cirrgicos (gastrostomia, derivao ventrculoperitoneal) tm risco aumentado de infeces em stios especficos;

crianas com doena pulmonar crnica so mais vulnerveis s infeces respiratrias;

crianas com muito baixo peso apresentam uma resposta imune diminuda.

Hrnia inguinal
 Patologia de alta incidncia em recm-nascidos prematuros.
 A correo cirrgica deve ser feita precocemente para diminuir o risco de uma cirurgia
de emergncia por encarceramento e a me deve ser orientada quanto aos sinais e
manuseio para a sua reduo.
 A correo cirrgica geralmente feita aps a recuperao ponderal da criana e se
possvel aps 44 semanas de idade corrigida para diminuir a incidncia de apnia no
ps-operatrio.

255
255

4.3 O PLANO DE CUIDADOS PARA O RN

 Cada recm-nascido que apresentar alguma condio de risco deve ser acompanhado
de maneira personalizada durante a permanncia na Unidade Neonatal e tambm
aps a alta.
 No momento da alta, juntamente com o Resumo de Alta, deve ser definido o Plano de
Cuidados para o RN.
 O Plano de Cuidados o instrumento de orientao da equipe neonatal para a equipe
da UBS, pediatra e especialistas, indicando todos os cuidados necessrios para o acompanhamento adequado do RN em nvel ambulatorial:

diagnsticos no momento da alta;

data da primeira consulta, freqncia das consultas subseqentes e durao do acompanhamento, para cada nvel de atendimento;

indicao de todas as especialidades necessrias;

exames ambulatoriais programados (nome e data de realizao);

medicamentos prescritos (posologia, data de incio e trmino);

indicaes para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;

particularidades sobre a vacinao, amamentao e outra alimentao;

recomendaes familiares;

outras condies importantes no momento da alta.
 Deve ser definido sempre que houver uma condio de risco que requeira um cuidado
especial, principalmente na prematuridade, convulso, ictercia e doenas de transmisso vertical.
 Deve ser entregue me junto com o Resumo de Alta.
 Na UBS deve ser indicado um profissional que se responsabilize pelo acompanhamento do RN e cumprimento de todos os cuidados indicados:

deve coordenar a ateno dispensada ao RN, garantindo a continuidade do cuidado;

deve estar em contato direto com cada um dos profissionais que atendam criana,
atualizando-se continuamente sobre a evoluo, intercorrncias, novas condies e
necessidades;

deve estar em contato direto e contnuo com a me da criana, esclarecendo cada
passo e transmitindo a ela segurana com relao ao acompanhamento;
 Com a evoluo do acompanhamento, podem ser necessrias mudanas nos cuidados
pr-definidos, o que deve ser providenciado prontamente.
 O Plano de Cuidados deve ser seguido, com as atualizaes necessrias, at que a
criana receba alta e inicie o acompanhamento habitual na UBS.
 O formulrio Plano de Cuidados Ambulatorial para o RN de Risco apresentado a seguir
pode ser usado para prescrio de todos os cuidados necessrios ao acompanhamento da criana.

256

Plano de cuidados ambulatorial para o RN de risco

Nome:
Data de nascimento

Data da alta

____/_____/_____

____/_____/_____

Idade cronolgica

Idade corrigida

________________ ________________

NASCIMENTO

Peso

Comp.:

cm

PC:

cm

ALTA

Peso

Comp.:

cm

PC:

cm

1. Classificao:

Diagnsticos

2.

ROP

3.

Osteopenia

DPC

HPIV
Aldiometria

4.
5.
6.
7.
8.
1 Consulta

Freqncia

Durao

Acompanhamento
com pediatra

1 Consulta

Freqncia

Durao

Acompanhamento com
especialidades (nome)

1 Consulta

Freqncia

Durao

Exames (nome)

Data programada
para realizao

OBS

Acompanhamento na UBS

1.
2.
3.
4.
5.
Exames (nome)
1.
2.
3.
4.
5.
257
257

Medicamentos(nome)

Posologia

1.
2.
3.
4.
5.

Crescimento

Desenvolvimento

Vacinao

Amamentao e
outra alimentao

Recomendaes
familiares

Observaes

Data: ____/_____/_____

258

Assinatura:

Data de incio

Data de trmino

V. A organizao da assistncia

259
259

260

5.1 OS PROGRAMAS E OS SISTEMAS DE INFORMAO

A assistncia perinatal deve ser estruturada em rede com integrao dos cuidados obsttricos e neonatais, ambulatoriais e hospitalares, com definio de critrios de responsabilizao administrativa e tcnica.

O Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento

 O Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN), proposto pelo Ministrio da Sade e regulamentado pelas Portarias GM/MS 569, 570, 571 e 572 de 1999,
importante estratgia de reorganizao e qualificao da assistncia perinatal e tem
como objetivos:

captao precoce das gestantes;

disponibilizao de no mnimo seis consultas de pr-natal e oito exames bsicos;

vinculao da gestante desde a ateno primria aos demais pontos de ateno, de
forma regionalizada e hierarquizada.
 Assegura a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento prnatal, da assistncia ao parto e nascimento e da assistncia ao perodo neonatal e
puerprio.
 O SisPreNatal o sistema informatizado que possibilita o cadastro e o acompanhamento das gestantes e purperas, facilitando a gesto do programa. Ainda , porm,
um sistema incipiente principalmente nas regies mais pobres do pas.

O Sistema de Registros de Informao Ambulatorial e Hospitalar

 O Sistema de Registros de Informao Ambulatorial e Hospitalar importante estratgia de qualificao da assistncia perinatal.
 O Carto Perinatal que acompanha a gestante durante todo o pr-natal incorpora o
conceito de rede ao disponibilizar as mesmas informaes arquivadas no servio ambulatorial, no lugar e no momento que dela se necessita.
 Durante a internao hospitalar o Partograma instrumento de acompanhamento
do trabalho de parto de comprovada eficcia na tomada de decises.

O Sistema Informtico Perinatal

 O Sistema Informtico Perinatal (SIP), instrumento desenvolvido no Centro Latino Americano de Perinatologia (CLAP/OPS), composto do Carto Perinatal, Histria Clnica
Perinatal e de programas para anlise computadorizada dos dados.
 Inclui a informao mnima indispensvel para o adequado acompanhamento da gravidez, parto e puerprio de baixo risco, alm de formulrios complementares para o
acompanhamento da gestante e recm-nascido de risco.
 A anlise dos dados permite reorganizar continuamente a assistncia, a docncia e a
pesquisa, atravs do conhecimento da populao atendida, da identificao dos principais problemas e da priorizao das aes dirigidas soluo desses problemas.
261
261

A Declarao de Nascido Vivo e Declarao de bito

 A Declarao de Nascido Vivo (DN) e a Declarao de bito (DO) so documentos
padronizados nacionalmente e distribudos pelo MS, os quais, alm do carter legal,
alimentam os sistemas de informao de nascimentos (SINASC) e de mortes (SIM),
respectivamente.

Os Protocolos de Assistncia Perinatal

 Os Protocolos de Assistncia Perinatal, formulados com a participao ativa da equipe
responsvel pela assistncia e baseados nas normas recomendadas e regulamentadas pelo MS, qualificam a assistncia, alm de fundamentar as discusses clnicas e a
vigilncia do bito fetal, neonatal e materno, nos hospitais e nos municpios.

O Alojamento Conjunto
 O Alojamento Conjunto Me-Filho (Portaria GM/MS 1016 de 26/08/1993) imprescindvel para mes e RN saudveis, possibilitando a assistncia integral e favorecendo
aes educativas alm da promoo da amamentao e desenvolvimento do vnculo
afetivo.

As Unidades de Cuidados Intermedirios

 A implementao de Unidades de Cuidados Intermedirios (Portaria GM/MS 1091 de
25/08/1999) possibilita a flexibilizao da assistncia neonatal com as Unidades de
Cuidados Intensivos em uma mesma rea fsica dispensando o transporte de prematuros extremos e de RN criticamente enfermos.
 A assistncia intensiva neonatal e materna (Portaria GM/MS 3432 de 12/08/1998)
indispensvel aos servios que atendem gestantes e recm-nascidos de risco.
 A ateno humanizada ao RN de baixo peso atravs da implementao do mtodo
me canguru (Portaria GM/MS 693 de 05/07/2000) uma tecnologia perinatal de
baixo custo e de grande impacto na reduo da morbi-mortalidade neonatal.

O Comit de Preveno da Morte Fetal e Infantil

 So organismos de natureza interinstitucional, multiprofissional e com carter confidencial.
 Visam identificar e investigar os bitos e analisar as informaes, buscando uma melhor compreenso do processo assistencial e dos determinantes socioeconmicos e
biolgicos que, atravs de uma inter-relao complexa, culminam na ocorrncia de
mortes evitveis.

As outras iniciativas do MINISTRIO DA SADE nos ltimos

anos para melhoria da ateno perinatal
 Sistemas Estaduais de Referencia Hospitalar para Atendimento Gestante de Risco:
Portarias GM/MS 3016 de 19/06/1998, 3018 de 19/06/1998, 3477 de 20/08/1998 e
3482 de 20/08/1998.
 Comisso Nacional de Mortalidade Materna: Portarias GM/MS 773 de 07/04/1994,
256 de 01/10/1997 e 3907 de 30/10/1998.
 Comit Tcnico Assessor em Assistncia Perinatal e Neonatal: Portaria GM/MS 1359
de 25/07/2002.
262

 Estmulo presena do pediatra na sala de parto: Portaria GM/MS 569 de 01/06/

2000.
 Programa Nacional de Triagem Neonatal: Portaria GM/MS 822 de 06/06/2001.
 Estmulo prtica do parto normal: Portaria MS/GM 2815 de 29/05/1998.
 Restrio aos partos cesreos: Portaria MS/GM 2816 de 29/05/1998.
 Regulamentao dos Bancos de Leite: Portarias GM/MS 322 de 26/05/1988, 698 de
09/04/2002.
 Regulamentao do Premio Nacional Prof. Galba de Arajo para Maternidade Segura:
Portaria GM/MS 1406 de 15/12/1999.
 Incentivo ao Registro Civil de Nascimento: Portaria GM/MS 938 de 20/05/2002.
Outros programas contemplam indiretamente a sade perinatal: PSF, Programa Nacional de Imunizaes, Programa Nacional de Acreditao Hospitalar, Programa de Controle de
Infeces Hospitalares, Centros Colaboradores para a Qualidade de Gesto e Assistncia Hospitalar no mbito do SUS, Comit Tcnico de Humanizao de Servios de Sade, Carto
Nacional da Sade, Prmio de Qualidade Hospitalar, Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia, Hospital Amigo da Criana.

5.2 A INSTITUIO
 A assistncia integral ao RN realizada nos seguintes setores:

sala de parto;

Alojamento Conjunto me-filho;

Unidade Neonatal de Risco: assistncia integrada e flexibilizada de mdio e alto risco,
aos RN prematuros e termos doentes, em cuidados intermedirios ou intensivos;

transporte intra e inter-institucional.
 Os recursos humanos de estrutura e equipamentos devem ser ordenados de acordo
com os parmetros do Ministrio da Sade, visando uma adequada ateno me e
recm-nascido.

5.2.1 A sala de parto

A equipe de reanimao
 Para o RN de risco habitual ou baixo risco, um profissional habilitado, capaz de iniciar
os procedimentos de reanimao deve estar disponvel. Um segundo profissional deve
estar alcanvel, prevendo-se 10% de complicaes ao nascimento em partos de risco
habitual.
 Para o RN de alto risco, dois profissionais habilitados devero estar disponveis na sala
de parto.

O Ambiente fsico
 Deve estar de acordo com a portaria para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. GM 674 de 31/12/1997 complementada por portarias especficas.
 Garantir rea fsica de 8 m dentro de cada sala de parto ou sala cirrgica obsttrica (ou
uma sala com no mnimo 6 m), exclusiva para realizar a reanimao neonatal, com
pontos de oxignio e vcuo.
263
263

 A temperatura da sala de parto deve ser conservada entre 24 e 26 C; a temperatura

deve ser agradvel e controlada para prevenir a perda de calor e o estresse pelo frio na
me e no RN, facilitando a amamentao logo aps o nascimento ou a reanimao
quando esta for necessria.

Os recursos materiais e equipamentos

 Ver item 1.1 Assistncia ao RN em Sala de Parto.

5.2.2 O Alojamento Comum

Os recursos humanos
 Equipe multiprofissional capacitada para cuidados perinatais:

1 enfermeiro para cada 30 binmios;

1 auxiliar para cada 8 binmios;

1 obstetra para cada 20 mes;

1 pediatra para cada 20 RN;

assistente social;

psiclogo;

nutricionista.

Os recursos fsicos e materiais

 rea fsica mnima: 5 m para cada binmio me-filho, com o mximo de seis duplas
por enfermaria; a separao fsica entre os leitos deve ser no mnimo de 2 m.
 As recomendaes sanitrias so as estabelecidas pelas normas de construo hospitalar do MS: pias para lavagem de mos e sanitrios, disponveis para cada enfermaria.
 Para cada binmio: cama, bero (preferencialmente de acrlico), mesinha de cabeceira
e cadeira.
 Em cada enfermaria deve ter um relgio de parede, um aspirador com manmetro e
oxignio.
 Bandeja com termmetro, material de higiene e curativo umbilical (sabonete, algodo,
hastes de algodo, lcool a 70%), individualizada.
 Estetoscpio e oftalmoscpio.
 Um aparelho de fototerapia convencional ou algena para cada 20 leitos.
 Balana eletrnica, rgua antropomtrica e fita mtrica de plstico.

5.2.3 A Unidade Neonatal de Risco em Cuidados Integrados

Os recursos humanos
 1 pediatra responsvel tcnico com Certificado de Especialista em Pediatria com rea
de Atuao em Neonatologia (TEN) ou Certificado de Especialista em Pediatria com
rea de Atuao em Medicina Intensiva Peditrica (TETIP).
 1 pediatra com TEN ou TETIP diarista exclusivo para cada 5 leitos ou frao, nos turnos
da manh e tarde.
 1 pediatra com TEP plantonista para cada 5 leitos ou frao.
264

 1 enfermeiro coordenador exclusivo da unidade.

 1 enfermeiro exclusivo da unidade para cada 5 leitos ou frao, por turno de trabalho.
 1 tcnico ou auxiliar de enfermagem para cada 2 leitos ou frao, por turno.
 1 fisioterapeuta para cada 5 leitos ou frao em cada turno.
 Funcionrio exclusivo para limpeza do servio.

Recursos fsicos
 Ambiente climatizado com iluminao natural.
 rea de 6m2 por leito, com espaamento de 1m entre os beros e paredes, exceto
cabeceira.
 16 a 20 pontos de rede eltrica, 3 a 4 pontos de oxignio, 3 a 4 pontos de ar comprimido e 3 a 4 pontos de vcuo para cada leito .
 Ponto de rede eltrica para Raios-X porttil para cada sala.
 Rede eltrica de emergncia.
 Uma pia para lavagem de mos para cada 5 leitos.
 rea de prescrio mdica, de cuidados e higienizao.
 Posto de enfermagem, sala de servio, sala de coleta de leite humano e os ambientes
de apoio.
 Sala de informao mdica ou multiprofissional.
 Depsito para materiais.
 rea de expurgo, lavagem e preparo de material para posterior esterilizao.
 Sanitrio, repouso mdico e sala de estar de enfermagem.
 Secretaria.

Os recursos materiais e equipamentos

 Beros aquecidos para cuidados intensivos, incubadoras de parede dupla e umidificadas.
 Cadeira confortvel para Mtodo Me Canguru.
 Torpedo de oxignio de reserva.
 Relgios de parede visveis para os leitos.
 1 oxmetro, 1 monitor cardaco e 1 ventilador com umidificador por leito.
 1 conjunto de CPAP nasal para 2 leitos.
 1 monitor de presso no invasiva por leito.
 1 balo auto-inflvel com reservatrio e mscara por leito.
 2 bombas de infuso por leito.
 1 aparelho de fototerapia para cada 2 leitos.
 Bandejas para procedimentos de sondagem, punes, drenagens e acessos venosos.
 Balana eletrnica de incubadora, monitor de presso invasiva e capngrafo.
 Negatoscpio, oftalmoscpio e otoscpio.
 1 termmetro e 1 estetoscpio por leito.
 1 carrinho de emergncia para reanimao neonatal.
 1 geladeira para leite humano e outra para medicaes.
 Incubadora de transporte com oxignio, ar comprimido, oxmetro e bomba de infuso.
265
265

5.2.4 O transporte neonatal intra e inter-institucional

Os recursos humanos
 Um mdico e um profissional de enfermagem, capacitados para o atendimento do RN
de risco.

Os recursos fsicos
 Veculo de transporte com iluminao adequada e condies para o funcionamento de
incubadora com bateria e ligao tomada do veculo de 12 volts, suporte em seu
prprio pedestal para cilindro de oxignio e ar comprimido, controle de temperatura
com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente
fixadas quando dentro da ambulncia.
 O veculo deve contar com condies mnimas para cobrir o percurso com segurana
para o paciente, equipe assistencial e motorista.

Os recursos materiais e equipamentos

 Ver item 1.4.5 O Transporte do RN.

5.3 OS ENDEREOS ELETRNICOS

No processo de educao permanente, sempre mais o profissional necessita ter acesso
s informaes em tempo real. Para tanto, disponibilizamos alguns endereos eletrnicos
que contm dados sobre a sade do recm-nascido:

Ministrio da Sade: www.portal.saude.gov.br/saude/

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais: www.saude.mg.gov.br

Fundao Hemominas: www.hemominas.mg.gov.br/

Fundao Carlos Chagas: www.fcc.org.br

Sociedade Mineira de Pediatria: www.smp.org.br

Sociedade Brasileira de Pediatria: www.sbp.org.br

Faculdade de Medicina da UFMG Departamento de Pediatria: www.medicina.ufmg.br/ped

Hospital das Clnicas da UFMG: www.hc.ufmg.br/

NUPAD Ncleo de Pesquisa em Apoio Diagnstico: www.medicina.ufmg.br/nupad/

Sociedade Brasileira de Oftalmologia: www.sboportal.org.br

Academia Americana de Pediatria: www.aap.org

Centers for Disease Control - CDC: www.cdc.gov

Neonatology on the web: www.neonatology.org

Organizao Mundial de Sade: www.who.int/en

Centro Latinoamericano de Perinatologia: www.clap.ops-oms.org

Amamentao Online: www.aleitamento.org.br/

IBGE: www.ibge.gov.br

Datasus: www.datasus.gov.br

Acesse o www.google.com.br e digite palavras-chave de temas de seu interesse para
obter excelentes referncias.

Anexo 1
Amamentao e drogas

268

Os riscos relativos presena de medicamentos e poluentes no leite materno vo depender da substncia e da concentrao da mesma no leite.

Recomendaes

Verifique se a droga realmente indispensvel e se o tratamento no pode ser adiado.

Procure sempre usar a menor dose e pelo menor tempo possvel.

Procure usar um medicamento com o qual voc j tenha experincia e que seja mais
seguro para a criana.

O uso do medicamento logo aps a mamada (principalmente quando se sabe que o
perodo de sono da criana ser longo) pode diminuir a passagem do medicamento
pelo leite, pois possvel que a concentrao da droga esteja menor no fim do intervalo. Quando a amamentao freqente e irregular esta tcnica pode no funcionar,
assim como para drogas de ao e liberao prolongadas.

Outra tcnica que pode ser empregada a de coletar o leite materno para a mamada
seguinte, antes de usar o medicamento.

O leite do fim da amamentao contm mais gordura e pode concentrar drogas lipossolveis.

Sempre que a me estiver sendo medicada conveniente manter, tanto a me quanto
a criana, sob observao. O fato de o medicamento poder ser usado no significa que
ser incuo para todas as pessoas.

O emprego de tpicos (cremes, spray nasal ou inalantes) pela me pode diminuir os
riscos para a criana. Embora haja menor concentrao e menor transferncia do medicamento, recomendvel manter observao.

Em algumas situaes, conveniente avaliar a concentrao, no sangue da criana, do
frmaco que est sendo usado pela me.

Medicamentos de menor risco

ANALGSICOS: acetaminofen, dipirona, ibuprofen, sumatriptan, morfina (uso por curto
tempo); meperidina (uso por curto tempo, efeitos colaterais mais freqentes que com
a morfina).

ANTIDEPRESSIVOS: clomipramina, sertralina e fluoxetina (as duas ltimas concentramse no leite: observar); amitriptilina e imipramina (sonolncia e efeito anticolinrgico
com uso prolongado).

ANTI-HISTAMNICOS: loratadina, triprolidina.

ANTIESPASMDICOS: hioscina, atropina (observar o lactente; pode diminuir produo
de leite).

ANTIEPILPTICOS: carbamazepina, fenitoina, cido valprico.

ANTIEMTICOS: bromoprida (curto tempo), dimenidrinato, metoclopramida (curtos
perodos, doses baixas; risco de reao extrapiramidal; sedao).

ANTIMICROBIANOS: penicilinas, cefalosporinas (algumas mais novas exigem cautela),
aminoglicosdeos, macroldeos.

ANTICOAGULANTES: warfarin, dicumarol.

ANTICONCEPCIONAIS: preferir os que tm apenas progestgenos. Medroxiprogesterona, somente seis semanas aps o parto.

ANTAGONISTAS BETA-ADRENRGICOS: propanolol, labetalol, inibidores da ACE, bloqueadores do canal de clcio.
269
269


HORMNIOS E ANTAGONISTAS: propiltiuracil, insulina, levotiroxina, prednisona, prednisolona.

LAXANTES: preferir leo mineral ou os formadores de massa como farelos, fibras, metilcelulose, pslio.

Ao no aparelho respiratrio:
PSEUDO-EFEDRINA (pode concentrar-se no leite);
CODENA (sedao);
EPINEFRINA, TERBUTALINA, SALBUTAMOL (preferir inalao).

VITAMINAS E MINERAIS: no usar doses que excedam, na ingesto diria total, as cotas
dirias recomendadas.

Medicamentos contra-indicados

Drogas imunossupressoras e citotxicas.

Amiodarona.

Andrognios.

Anticoncepcional hormonal combinado (seu efeito menor aps o sexto ms).

Sais de ouro.

Drogas de abuso ou de vcio.

H medicamentos, como os compostos radioativos, que exigem suspenso da lactao por um determinado perodo (consultar referncias)

Outras substncias

Nicotina e lcool devem ser evitados.

Caf, ch mate/preto seriam incuos em pequenas quantidades.

Em relao ao chocolate h relatos de efeitos secundrios com grandes quantidades
(mais de 450 g por dia).

Aspartame no deve ser usado em fenilcetonricos (me ou lactente).

Para drogas no citadas, pesquisar nas referncias citadas.

270

Anexo 2
Curvas de crescimento

271
271

DN: ____/____/_____

RN DE:

Hospital

IG(E. clnico): ____sem____dias

RN DE:

IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (sem)

IG(DUM): ____sem____dias

CRESCIMENTO - PESO - RNPT MASCULINO

Ref: Xavier e cols J Pediatr

(RJ)1995; 71:22-7

medidas para o carto da criana

COMPRIMENT0 (cm) - MASCULINO

IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (sem)

PERMETRO CEFLICO (cm) - MASCULINO

IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (sem)

DN: ____/____/_____

RN DE:

Hospital

IG(E. clnico): ____sem____dias

RN DE:

IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (sem)

IG(DUM): ____sem____dias

CRESCIMENTO - PESO - RNPT FEMININO

Ref: Xavier e cols J Pediatr

(RJ)1995; 71:22-7

COMPRIMENT0 (cm) - FEMININO

IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (sem)

PERMETRO CEFLICO (cm) - FEMININO

IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (sem)

Anexo 3
Prescrio na urgncia
e emergncia

278

Prescrio na urgncia e emergncia

NOME:
DN:___/___/___ IDENTIFICAO:

REGISTRO:

PESO:

Medicamentos
PREPARAO E PRESCRIO

DROGA

APRESENTAO

DOSE

CLCULO

EPINEFRINA
Adrenalina

1:1000
1mg/ml

0,1 a 0,3 ml/Kg

de soluo 1:10000

P x 0,1 a
P x 0,3

NaCl - 0,9%

10 ml/Kg

P x 10

Infundir _____ml EV livre em

5 a 10 min

ALBUMINA 20%

10 ml/Kg
de soluo 1:3

P x 10

Diluir ____ ml de ALBUMINA em ____

ml de SF e infundir EV livre em 5 a 10
min

Diluir 1 ml EPINEFRINA em 9 ml
de AD e infundir _____UE100 EV
ou ET de 3/3 min

GLICOSE 50%

0,5 g/ml

2 ml/Kg
de soluo 10%

Px2

Diluir 2 ml de SGH (50%) em 8 ml de

AD e infundir ____ ml EV direto

NaHCO3 8,4%
Bicarbonato
de Sdio

1mEq/ml

1 ml/Kg

Px1

Diluir ____ de NaHCO3 em ____de AD

(sol.1:1) e infundir ____ ml EV lento (1
ml/min)

DOPAMINA
Revivan

5 mg/ml

2 a 20 g/Kg/min

P x g x min x h

Diluir ____ ml de DOPAMINA em ____

ml de SGI (5%) e infundir EV a
____ gotas/min

DOBUTAMINA
Dobutrex

12,5 mg/ml

2 a 20 g/Kg/min

P x g x min x h

Diluir ____ ml de DOBUTAMINA em

____ ml de SGI (5%) e infundir EV a
____ gotas/min

EPINEFRINA
Adrenalina

1mg/ml

0,1 a 1g/Kg/min
infuso contnua

P x g x min x h

Diluir ____ ml de EPINEFRINA em ____

ml de SGI (5%) e infundir EV a ____
gotas/min

ATROPINA

0,5 mg/ml

0,02 mg/Kg

P x 0,04

GluCa 10%
Gluconato de Clcio

9 mg/ml

1 ml/Kg

Px1

MIDAZOLAN
Dormonid

5 mg/ml

0,2 mg/kg

P x 0,04

Diluir ____ UE100 em 1 ml de AD

e infundir EV lento em 5 min

FENTANIL

50 g/ml

1,0 g/Kg

P x 0,02

Diluir ____ UE100 em 3 ml de AD

e infundir EV lento em 5 min

DIAZEPAN

10mg/ml

0,3 mg/Kg

P x 0,06

Infundir ____UE100 EV

FENOBARBITAL
Fenocris

200mg/2ml

20 mg/Kg

P x 0,2

Diluir ____ UE100 em 3 ml de SF

e infundir EV lento

FENITONA
Hidantal

250mg/5ml

15 mg/Kg

P x 0,3

Diluir ____ UE100 em 1 ml de AD

e infundir EV lento em 5 min

NALOXONE
Narcan

0,4 mg/ml

0,1 mg/Kg

P x 0,25

Infundir ____ UE100 EV

SUCCINILCOLINA

100mg/5ml

1mg/kg

P x 0,05

Infundir ____ UE100 EV direto

PANCURNIO

2mg/1ml

0,05 mg/kg

P x 0,025

Infundir ____ UE100 EV direto

ATRACURIUM

25mg/2,5ml

0,5mg/kg

P x 0,05

Infundir ____ UE100 EV direto

PROSTAGLANDINA
Prostin

500 g/ml

0,05 a 0,1 g/Kg/min P x g x min x h

Infundir ____ UE100 EV direto

mnimo de 20 UE100
e mximo de 2 ml
Diluir ____ml de GluCa em ____ ml
de AD (sol. 1:1) e infundir EV lento
em 10 min

Diluir ____ ml de PROSTAGLANDINA

em ____ ml de SGI e infundir EV a
____ gotas/min

279
279

Intubao endotraqueal
PRESCRIO

REFERNCIAS
PESO

TUBO

LMINA

2,5

1,0 a 2,0 Kg

2,5 - 3,0

2,0 a 3,0 Kg

3,0 - 3,5

0 ou 1

> 3,0 Kg

3,5 - 4,0

< 1,0 Kg

Lmina do larincoscpio:
Tubo endotraqueal:
Sonda para aspirao do tubo:
Cateter para drenagem de trax:

Arritmias
PRESCRIO

DOSE
CARDIOVERSO
DESFIBRILAO

1 joule/Kg

Aplicar _____ joules

1a dose: 2 joule/Kg

Aplicar _____ joules

2 dose: 4 joule/Kg

Aplicar _____ joules

Infundir _____ UE100 ev, rpido, seguido de 2ml de SF.

ADENOSINA 6mg/2ml

0,05 mg/kg EV
(P x 0,017)

Repetir, s/n a cada 2 min at ritmo sinusal.

Dose mxima: 0,25 mg/kg

Preenchido por: ____________________________________ Data: _____/_____/_____

Anexo 4
Valores de referncia

282

Presso arterial normal em RNT (mmHg)

MASCULINO

IDADE

FEMININO

DIASTLICA

SISTLICA

DIASTLICA

Primeiro dia

67 7

37 7

68 8

38 7

Quarto dia

76 8

44 9

75 8

45 8

1 ms

84 10

46 9

82 9

46 10

3 meses

92 11

55 10

89 11

54 10

96 9

58 10

92 10

56 10

SISTLICA

6 meses

Eur J Pediatr 1990; 149:318 Longitudinal study of blood pressure during the 1st year of life.

Presso arterial (mmHg) em RN

entre 1 e 6 horas de vida
PESO NASCIMENTO
(g)

SISTLICA
(mm Hg)

DIASTLICA
(mm Hg)

501 - 750

50 - 62

26 - 36

751 - 1000

48 - 59

23 - 36

1001 - 1250

49 - 61

26 - 35

1251 - 1500

46 - 56

23 - 33

1501 - 1750

46 - 58

23 - 33

1751 - 2000

48 - 61

24 - 35

J Perdiatr 1994: 124:627-633 Blood pressure ranges in premature infants.

Presso arterial mdia (MAP) em RN de 500 a 1.500g de PN

MAP (mmHg)

PESO NASCIMENTO
(g)

Dia 3

Dia 17

Dia 31

501 - 750

38 8

44 8

46 11

751 - 1.000

43 9

45 7

47 9

1.001 - 1.250

43 8

46 9

48 8

1.251 - 1.500

45 8

47 8

47 9

J Perdiatr 1994: 124:627-633 Blood pressure ranges in premature infants.

283
283

Lquor em RN de risco
Determinao

RNT

RNPT

LEUCCITOS
N RN

87

30

Mdia

8.2

9.0

Mediana
Desvio padro

7.1

8.2

Variao

0 32

0 29

2 DP

0 22.4

0 25.4

61,3

57,2

35

17

% de polimorfonucleares
PROTENAS (mg/dL)
N RN
Mdia
Variao

90

115

20 170

65 150

51

23

GLICOSE (mg/dL)
N RN
Mdia

52

50

34 119

24 63

N RN

51

23

Mdia

81

74

44 248

55 105

Variao
GLICOSE NO LQUOR / GLICOSE PLASMTICA

Variao
J Pediatrics 1976;88:473.

Valores hematolgicos de referncia nas

primeiras duas semanas de vida no RNT*
Sangue
de cordo

Dia 1

Dia 3

Dia 7

Dia 14

Hemoglobina
(g%)

16,8

18,4

18,8

17,0

16,8

Hematcrito
(%)

53,0

58

55,0

54,0

52,0

Hemcias
(106/ml)

5,25

5,8

5,6

5,2

5,1

Reticulcitos
(%)

37

37

13

01

01

Plaquetas
(103/ml)

290

192

213

248

252

18,1

Leuccitos
(103/ml)

(9,3 30,0)

12,0
(5,0 21,0)

11,4
(5,0 20,0)

Neutrfilos
(103/ml)

11,0
(6,0 26,0)

5,5
(1,5 10,0)

4,5
(1,0 9,5)

Fonte: Oski FA, Naiman JL. Hematologic problems in the newborn, 2 ed Philadelphia, W.B. Saunders Co.1972
Nveis de hemoglobina venosa < que 13,0 g% ou hemoglobina capilar < 14,5g%, nas primeiras duas semanas de vida,
devem ser abordados como nveis compatveis com anemia.
* Estes valores devem ser interpretados considerando a evoluo clnica da criana e os demais exames realizados, como
definido nos captulos precedentes.

284

Parmetros hematolgicos em RN de PN < 1.500 g*

Dias de vida

Mediana

Variao (percentil 3-97)

15,6

11,0 - 19,8

12 - 14

14,4

10,1 - 18,9

24 - 26

12,4

8,5 - 16,8

40 - 42

10,6

7,8 - 15,4

47

35 - 60

12 - 14

44

30 - 56

24 - 26

39

25 - 52

Hemoglobina (g%)

Hematcrito (%)

Hemcias (106/ml)

Reticulcitos corrigidos (%)

Plaquetas (10 /ml)

3

Leuccitos (10 /ml)

3

Neutrfilos (103/ml)

40 - 42

33

24 - 48

4,2

3,2 - 5,3

12 - 24

4,1

2,9 - 5,6

24 - 26

3,8

2,6 - 5,3

40 - 42

3,4

2,5 - 4,9

7,1

0,6 - 27,8

12 - 14

1,7

0,3 - 9,6

24 - 26

1,5

0,2 - 8,6

40 - 42

1,8

0,3 - 9,5

203,5

58 - 430

12 - 14

318

97 - 582

24 - 26

338

116 - 646

40 - 42

357

107 - 678

9,5

3,6 - 38,3

12 - 14

12,3

6,8 - 22,7

24 - 26

10,4

5,9 - 18,3

40 - 42

9,1

5,6 - 14,4

4,7

0,7 - 25,3

12 - 14

4,6

1,6 - 13,2

24 - 26

2,9

0,7 - 7,0

40 - 42

2,2

0,8 - 6,1

Fonte: Obladen M e cols: Pediatrics, 2000

* Estes valores devem ser interpretados considerando a evoluo clnica da criana e os demais exames realizados, como
definido nos captulos precedentes.

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Mdica, 2005.

292

293
293

EQUIPE RESPONSVEL
ORGANIZADOR
Marco Antnio Bragana de Matos
CONSULTOR DA SES
Maria Emi Shimazak
AUTORAS
Maria Albertina Santiago Rego
Lni Mrcia Anchieta
COLABORADORES TCNICOS
Ana Maria de Jesus Cardoso
Nassim Calixto Jnior
Ruth Lira de Oliveira
Sandra Regina Castilho Tolentino
CONSULTORES
Ftima Lcia Guedes Silva
Glucia Manzan Queiroz de Andrade
Maria Cndida F. Bouzada Viana
Maria do Carmo Rausch
Maria Lcia Pessoa de Castro
Rodrigo Carneiro de Campos
REVISORES
Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira
ngela Soares Campos
Eduardo C. Tavares
Navantino Alves Filho
Ruth Lira de Oliveira