Da Gesto do Erro a

Gesto do Risco
Marcia Fajer Maj QFO PSC
Hospital de Aeronutica de So Paulo

Roteiro

Panorama Histrico;

Compreenso do Erro;

O domnio dos riscos;

Desafios do Sc. XXI.

Evoluo das concepes de

Acidente e do papel do

1930
operador

Unicausal (homem)
Predisposio ao risco;
Anlise estatstica que separava Fatores
materiais e individuais;

1960

Multicasualidade;
Sistema Homem-Maquina;
Acidente sintoma de disfuno do sistema;
Anlise Homem-Sistema.

Evoluo das concepes de

Acidente e do papel do

1970
operador

rvore de Causas;
Anlise do Fator Humano;

Identificar causas r Fatores de risco;

Explicaes sobre o evento inferir

conseqncias em eventos similares;
Antecipar-se ao fatores de risco:
Procedimento reativo.

Evoluo das concepes de

Acidente e do papel do

1980
operador

Vnculos: acidente segurana

confiabilidade- erro humano preveno.
Confiabilidade Humana:
Avaliada em relao a um dada dispositivo;
medida para o erro humano.

Evoluo das concepes de

Acidente

1990

Procedimento Proativo;
Erros so dinmicos :organizacionais, de
concepo ou latentes;
Gerenciamento da Segurana;
REX ( retorno da experincia);
Auditorias de Segurana.

Compreenso do Erro
CARGA DE
TRABALHO

ATENO
O
R
R
E

TREINAMENTO
Deteco do erro

80% dos erros so detectados por

aquele que o cometeu (Allwood)

Compreenso do Erro

Tipos de Erro

Rotina
Regras
Conhecimento
Violaes

Deteco

Observao do resultado
anormal em relao ao que se
esperava;
Comparao na referncia
conhecida
Verificao Sistemtica.

Com o desenvolvimento tecnolgico estas

teorias passam a ser insuficientes.

Totens e Tabus da
Segurana

Erro ou falhas so inadmissveis preciso

torn-los mais difceis, reduzi-los ao mximo;

Continuaram a existir Desenvolver defesas em

profundidade para detect-los precocemente,
recuper-los e impedir todas a conseqncias;

Violaes e liberdades tomadas com a lei e os

regulamentos no h justificativa para o
afrouxamento e adoo sistemtica de
comportamentos arriscados.

O domnio dos riscos

Preveno

Impede o
desencadeamento
de incidentes

Recuperao Atenuao

Interrompe o
desenvolvimento
de um incidente

ACIDENTE

Reduz
conseqncias
e danos do
evento temido

Estratgias para a Reduo

do Risco

Programas de Qualidade

Supresso do Risco

Melhoria contnua;
Anlise de indicadores;
Satisfao do cliente.
Fontes de perigo da atividade.

Construo de Defesas

Recuperar o erro ou falha, antes que conduza

ao evento temido.

Desafios do Sc. XXI

Tecnologia atingiu o limite;

Fator Humano Fator de

Insegurana;

Melhorar um sistema seguro

mais difcil do que
melhorar um sistema
inseguro.

Gesto da Segurana

Voltada para a sobrevivncia econmica;

Contribu para reduzir os eventos de risco;

Aumenta o mal estar dos operadores.

O que o erro ?

O erro corresponde ao no alcance do objetivo

que o sujeito fixou para si mesmo. ( Psicologia)

O erro o afastamento em relao a uma

norma, a uma maneira prescrita de executar o
trabalho. S h erro se existe uma escolha, ou
uma possibilidade de fazer certo.(Qualidade)

O erro remete as aes (ou inaes) que criam o

risco, ou mesmo os danos. (Falha de Gesto)

Como operador faz seu

trabalho?

Como operador faz seu

trabalho?

Planejar

Decidir

Acredita possuir a soluo.

Guiado pela situao.

Executar

Situao mais tpica, mais fcil de corrigir com

a rotina.

Gesto do Erro = Gesto do

Risco

Condutas arriscadas no declaradas:

Sobrevivncia econmica.

Domnio das Condutas Arriscadas:

Relao entre os resultados imediatos e efeitos

a longo prazo.

Qual a soluo ideal ?

No existe uma soluo ideal, totalmente
prescrita para resolver, gerir o tipo de
situaes complexas, s quais se
direcionam esses estudos.
O operador ou o coletivo de operadores
precisam encontrar compromissos e levar
em conta dimenses contraditrias da
situao.
(Amalberti, Hollnagel, Reason, Woods et al)

Desafios do Sc. XXI

Fim da Teoria Zero Erro = Zero Acidente.
Rever as teorias e redesenhar um novos
campos de estudo:

Rever o posto de Trabalho;

Analisar a perspectiva dinmica e
organizacional da segurana;
Gerir conflitos de pontos de vista sobre a
segurana nas empresas;
Compreender e controlar migraes de prtica;

Obrigad
a!