IDM CORRETORA DE SEGUROS LTDA.

QUESTIONRIO PERFIL AUTO/2013:

DADOS DO SEGURADO/CONDUTOR PRINCIPAL :
Nome/Segurado/completo _VERA THOMAZ DO NASCIMENTO JORGE
CPF__004.508.378-90______________CNH____________________________
CEP PERNOITE: 07056-120____CEP TRABALHO ???___________
TEMPO HABILITAO:_______DATA
/
/
CASADO: (
) SOLTEIRO: (
) OUTROS:(
)_____________
Tem filho ou reside com pessoas na faixa de idade nas idades abaixo, sem sim dirigem ou no o veculo?
AT 10 ANOS:____________OU DE 10 AT 25: ________
Mora: em CASA (
) com Porto Automtico: SIM (
) NO (
) ou APTO.
DADOS DO VECULO:
MARCA/MODELO:_HONDA FIT EX ANO/MODELO:_2007/08____GASOLINA( XX ) ALCOOL(
) Flex ( )
PLACA_DZB-1092____CHASSI_93HGD38808Z101508_Renavan 00933405901_____
REGIO DE CIRCULAO: GUARULHOS
RENOVAO:SIM:_____NO: XX__CIA_____XX__________BNUS:_0___%
Seg. Terceiros: Danos Materiais:R$._50.000__Danos Corporais: R$.___50.000________
Possui antifurto: SIM (
) No ( X ) - Qual?_____________________________
UTILIZAO VECULO: ???
PASSEIO ( XX ) IDA E VOLTA AO TRABALHO (
) ESCOLA (
)
USO A TRABALHO(
) - QUAL :____________________________________
VECULO GUARDADO EM GARAGEM: ???

CASA:__XX____TRABALHO:____________ESCOLA:_____________________
DADO CONDUTOR PRINCIPAL:

NOME: RENATO THOMAZ______PARENTESCO:____FILHO_____NASC:_19/09/1985__

Estado civil : Casado ( ) Solteiro ( XX ) Divorciado/Separado ( )

CPF:_33321610833____ N DA HABILITAO e TEMPO :_03751114902 - 08 ANOS_____

FORMAS DE PAGTOS.
PORTO SEGURO
VISTA
04 PARC. R$
07 PARC R$
10 PARC R$
12 PARC R$
FRANQUIA

[Digite texto]

MARTIMA

ALIANNZ

SUL AMERICA

BRADESCO

LIBERTY

ITA

[Digite texto]