ANAMNESE

1- IDENTIFICAO DO PACIENTE
Incio:

Trmino:

Dia:

Nome:
Idade:

Data de nascimento:
Sexo:

Cor: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Indgena ( ) Asitica ( )

Estado Civil:
Natural de:

Procedncia :

Endereo:
Filiao:
Profisso:
Local de Trabalho:
Religio:

Telefone:

2- QUEIXA PRINCIPAL E DURAO

3- HISTRIA DA DOENA ATUAL:

4- INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO

SINTOMAS GERAIS:

PELE E FNEROS:

CABEA:

OLHOS:

OUVIDOS:

NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS:

CAVIDADE ORAL:

FARINGE:

LARINGE:

VASOS E LINFONODOS:

MAMAS:

SISTEMA RESPIRATRIO:
SISTEMA CARDIOVASCULAR:

SISTEMA DIGESTRIO:

SISTEMA URINRIO:

SISTEMA GENITAL MASCULINO:

SISTEMA GENITAL FEMININO:

SISTEMA HEMOLINFOPOTICO:

SISTEMA ENDOCRINOLGICO:

SISTEMA OSTEOARTICULAR:

SISTEMA NERVOSO:

EXAME PSQUICO E CONDIES EMOCIONAIS:

ANTECEDENTES PESSOAIS
GESTAO E NASCIMENTO:

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E NEURAL:

DESENVOLVIMENTO SEXUAL:

DOENAS DA INFNCIA:

TRAUMATISMOS E ACIDENTES:

DOENAS GRAVES/CRNICAS:

CIRURGIAS:

TRANSFUSES SANGUNEAS:

VACINAS:

ALERGIAS:

MEDICAMENTOS EM USO:

HISTRIA OBSTTRICA:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

5- HBITOS DE VIDA
ALIMENTAO:

ATIVIDADES FSICAS:

CONSUMO DE BEBIDAS ALCOLICAS :

TABAGISMO :

USO DE DROGAS ILCITAS:

HISTRIA OCUPACIONAL:

VIAGENS RECENTES:

6- CONDIES SOCIOECONMICAS E SOCIAIS:

CONDIOES CULTURAIS:
CONDIES DE MORADIA:

CONTATO COM PESSOAS DOENTES :

VIDA CONJUGAL E FAMILIAR: