Extenso 2015

FORMULRIO PARA PROPOSTA DE PALESTRA

I - PALESTRA

Campus:

1-Ttulo:
2- Carga horria:
3- Palavras-Chave: (3)
4- Vinculado a Programa:
( ) No
( ) Sim. Qual?
5- Resumo do Contedo da Palestra: (Mnimo de 380 e Mximo de 400 palavras)

II Equipe de Trabalho
1- Nome do coordenador do evento:
2- Telefone(s):
3- E-mail:
4- Unidade na qual est (ao) lotado (s):
1- Nome do Palestrante: (no repetir os dados se o Palestrante for o coordenador do evento)
2- Telefone(s):
3- E-mail:
4- Unidade na qual est (ao) lotado (s):

Extenso 2015

III - Execuo
1- Pblico-alvo:
2- Inscries (Local e perodo):
3- Local da Palestra:
4- Dia e horrio da Palestra:
Opo 1:
Opo 2:
5- Recursos Audiovisuais:
6- Parcerias:
( ) No h parceiro (s);
( ) Parceiro (s):

IV Referncias Bibliogrficas

Ateno: Os certificados dos alunos s sero emitidos aps a entrega da lista com o nome dos aprovados,
datada e assinada pelo coordenador.
Na lista devem constar: NOME COMPLETO DO ALUNO SEM ABREVIAO, TELEFONE PARA
CONTATO e E-MAIL.

Data e Local: _____________________________________

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Assinatura do Coordenador

Este documento s ter validade aps a assinatura do Chefe do DEAC deferindo-o.