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CONCEITOS INICIAIS

Competncia
Tcnica do
Tripulante

Confiabilidade
do equipamento

Vo Seguro
CRM
CONCEITOS INICIAIS
Prof. Deusdedit Carlos Reis

EASTERN AIRLINES 401


Lockheed 1011 Tristar

CONCEITOS INICIAIS

Acidentes

Equipamento

Aes de Preveno
de Acidentes
Treinamento

?
Tempo

DOUGLAS DC-8 UNITED AIRLINES 173 / 1978


Denver to Portland, Oregon

CONCEITOS INICIAIS
Competncia
Tcnica do
Tripulante

Confiabilidade
do equipamento

Vo Seguro

Fatores Contribuintes

Aes de Preveno
de Acidentes

nos acidentes por falha humana

Equipamento

liderana ou superviso inadequada


falha em delegar tarefas e responsabilidades
falha em estabelecer prioridades

Acidentes

preocupao com falhas mecnicas pequenas

Treinamento

falha em comunicar planos e intenes

Fator Humano
CRM

falha em utilizar os dados disponveis


falha em monitorar adequadamente o
desempenho dos outros tripulantes

Tempo

GERENCIAMENTO DOS RECURSOS DA EMPRESA

Objetivo do treinamento
REDUZIR A INCIDNCIA DE FALHAS
HUMANAS
MELHORAR O PROCESSO DECISRIO
DA TRIPULAO

CREW / COCKPIT / COMPANY


CORPORATE RESOURCE MANAGEMENT

Conceito de CRM
Origens
Estudos da NASA (1970)
Gravadores de Voz de Cabine (CVR)
Dificuldade de trabalho em equipe

tradio do vo solo
co-piloto como sistema de reserva
nfase nos aspectos tcnicos
ambiente de cabine

Recursos a Administrar
Equipamento
o mais fcil elemento de ser gerenciado

Informao
dos instrumentos, manuais, pessoas, sentidos...

Combustvel / tempo
consumveis, limitam nossas aes

O Ser Humano
o mais complexo, respostas diversas

O FATOR HUMANO

60% a 80% dos acidentes resultam de


FALHA HUMANA

- Pai, por que tem sempre dois pilotos?


- Um toma conta pro outro no fazer bobagem...
- E qual deles o que faz bobagem?

Interpretao do erro

Erro humano

RAZES:
INTENCIONAL

Categoria dos Erros


ERRO HUMANO

Procedimentos: 11%
Psicomotor: 37%
Deciso: 52%

FALTA DISCIPLINA

SIM

PRESSO DO TEMPO

ELE (A)
SABIA?

PRESSO DO CHEFE

AO:
COIBIR

AO ACEITA
NO

ELE (A)
COSTUMAVA
SABER?

AES DE
GERENC. DA
EMPRESA
SIM

ESQUECIMENTO,
FALTA DE PRTICA

FALTA DE TREINAM.

NO

NO
INTENC.

FALTA DE INFORM.

SITUAO NOVA

* dados do perodo 87, 88, 89 nos EUA, englobando Av Geral, Comercial e Militar

O Erro Humano...

... inevitvel e onipresente!


Mas pode ser administrado!

Para isso a Organizao deve

admitir sua existncia


identific-lo
report-lo
analis-lo
estabelecer contra-medidas
diferenciar o tratamento entre erro e violao

Erro humano

REAS ABORDADAS
SISTEMAS COMPLEXOS
O ERRO HUMANO

DIMINUIR

O ESTRESSE E SEUS EFEITOS

ANULAR

A TICA NA AVIAO

EVITAR

A COMUNICAO
A DINMICA DE EQUIPE
A CONSCINCIA SITUACIONAL
O PROCESSO DECISRIO

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