UNIVERSIDADE DE BRASLIA

INSTITUTO DE PSICOLOGIA
DEPARTAMENTO DE PROCESSOS PSICOLGICOS BSICOS

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Convidamos a participar de nossa pesquisa intitulada [inserir o nome da
pesquisa ou exerccio]. Ela objetiva [inserir os objetivos da pesquisa ou exerccio].
A sua tarefa ser [descrever, brevemente, quais sero as tarefas do participante na
pesquisa ou exerccio].
Esclarecemos que todas as suas respostas e o seu nome sero mantidos em
segredo e que, independentemente da sua resposta, no haver nenhuma represlia moral
e/ou constrangimento pessoal para voc.
Voc poder interromper sua participao a qualquer momento, assim como
retirar seu consentimento, se for de sua vontade, sem nenhum prejuzo.

Tendo ficado esclarecido o objetivo da pesquisa, assim como a garantia da

confidencialidade de minhas respostas e a garantia de manuteno dos meus direitos
caso resolva no colaborar mais com esta pesquisa,
( ) Aceito participar do experimento.
( ) No aceito participar do experimento.
Pesquisador__________________________________________ Data: ____/____/____
Participante__________________________________________ Data: ____/____/____

Telefones e endereo dos responsveis

Nome: (aluno)
Endereo: (aluno)
Telefone: (aluno)
E-mail: (aluno)
Luciano Grdtner Buratto (Professor Ph.D., UnB)
Telefone: (61) 3107- 6846 /E-mail: lburatto@unb.br
Endereo: Departamento de Processos Psicolgicos Bsicos, ICC Sul, sala ASS-12/5, UnB.
Comit de tica em Pesquisa:
Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de Cincias da Sade / UnB
Telefone: (61) 3107-1947 / E-mail: cepfs@unb.br