Por este instrumento particular, eu __________________________________ (nome),
__________________________________ (nacionalidade, cidade de nascimento, profisso, estado civil), portador (a) da cdula de identidade R.G n ____________________ do Estado de ____________ (nome do Estado emissor do documento) e inscrito(a) no CPF/MF sob n ___________________________________, residente na (rua/avenida) _____________________________ nmero ______________apartamento ________________, Bairro________________________ Cidade _______________________ Estado ____________________________, com CEP n ____________________/________, nomeio como procurador(a)__________________________________ (nome do procurador), ________________________________________ (qualificao: nacionalidade, cidade de nascimento, profisso, estado civil etc.), portador (a) da cdula de identidade R.G n ____________________ do Estado de _________________________(nome do Estado emissor do documento) e inscrito(a) no CPF/MF sob n ______________________________, residente na (rua/avenida) _____________________________________, nmero __________apartamento _________, Bairro ___________________, Cidade ________________________ Estado __________________, com CEP n _____________________ a quem confiro amplos, gerais e ilimitados poderes para tratar, requerer, assinar papis e documentos, concordar ou no com o que se faa necessrio junto Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri UFVJM. _____________________ , ________ de ______________ de __________ ______________________________________ Assinatura do Outorgante (a)