WGO Practice Guidelines: M absoro

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:

M absoro

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Definies
Mecanismos de m absoro
Estratgia diagnstica para m absoro
Estratgia diagnstica para m absoro: Concluses
Referncias de literatura
Links para websites teis
Questes e sugestes

Traduo:
S.G. Jorge

1.

Definies

M digesto: reduo na quebra de nutrientes ( carboidratos, protenas, gorduras ) em

subprodutos absorvveis ( mono, di ou oligossacarideos; aminocidos; oligopeptdeos;
cidos graxos, monoglicerdeos )
M absoro: reduo na captao e transporte de nutrientes adequadamente digeridos (
incluindo vitaminas e oligoelementos ) pela mucosa.
Nota: Os processos digestivo e absortivo so to intrinsecamente ligados, que um terceiro
termo, m assimilao, tem sido cunhado para refletir essa situao. Apesar dessas
distines, refletindo a fisiopatologia subjacente, m absoro ainda amplamente utilizada
como o termo global para todos os aspectos do comprometimento da digesto e absoro.

2.

Mecanismos de m absoro

Os processos integrados de digesto e absoro podem ser descritos em trs fases:

Fase luminal
Fase mucosa
Fase de remoo

<P.Distrbios linftica. ou sangunea circulao entram absorvidos nutrientes os

remoo, fase a 3. Estratgia diagnstica para m absoro
Estratgia diagnstica para m absoro

WGO Practice Guidelines: M absoro

3.1.

Introduo

A apresentao da m absoro varia consideravelmente, desde esteatorrea e

emagrecimento severos at alteraes mnimas e incidentais em exames laboratoriais
bioqumicos e hematolgicos.

3.2. M absoro: apresentao e dicas diagnsticas

Do ponto de vista prtico, o objetivo primrio da estratgia diagnstica encontrar ou
descartar uma doena ou condio que cause a m absoro, enquanto que provar a
presena de m absoro secundrio.
Nos casos mais severos, a diarria e a perda de peso so os sinais tpicos; no entanto, em
formas mais brandas ou oligossintomticas pode ser at difcil suspeitar que m absoro
seja a causa para as queixas do paciente. , portanto importante uma anamnese detalhada,
particularmente em relao a queixas de fezes amolecidas, um aumento da freqncia de
evacuaes, fadiga, fraqueza, desconforto abdominal, perda de peso no justificada,
alteraes de pele e dores sseas. Uma sntese da correlao entre sintomas, sinais e
achados laboratoriais mostrada na tabela 1:
Tabela 1: Achados clnicos e laboratoriais na m absoro
Sinais e sintomas

Achados laboratoriais

Nutriente mal absorvido

diarria

peso fecal aumentado, potssio srico reduzido

gua e eletrlitos

esteatorria

gordura fecal aumentada, colesterol srico

reduzido

lipdios e cidos biliares

perda de peso

gordura fecal aumentada, quimotripsina ou

elastase reduzidas, teste da xilose reduzido

gorduras, carboidratos e
protenas

anemia

ferro srico e contagem de hemcias reduzidos,

hemcias hipocrmicas e microcticas

ferro

anemia perniciosa e glossite

contagem de hemcias reduzida, hemcias

hipercrmicas e megaloblsticas, teste de
Schilling anormal

vitamina B12 e cido flico

dor em membros e ossos, fraturas

sseas patolgicas e sinal de
Chvostek

osteoporose, osteomalcia, clcio srico reduzido,

fosfatase alcalina aumentada, alteraes
radiolgicas

potssio, magnsio, clcio,

vitamina D, protenas e
aminocidos

sinais de sangramento, fragilidade da

pele e hemorragia petequial

tempo de protrombina aumentado

vitaminas K e C

edema ( perda intestinal de protenas

)

protena total e albumina sricos reduzidos,

clareamento de alfa-1-antitripsina fecal
aumentado

protena

distenso abdominal e flatulncia

alteraes radiolgicas e ecogrficas abdominais,

teste respiratrio com glicose-H2 aumentada

carboidratos

intolerncia a lactose

teste respiratrio com lactose-H2 aumentada,

lactase na mucosa intestinal reduzida

lactose

neuropatia perifrica

funo nervosa perifrica reduzida

vitaminas B1,B6 e B12

hiperqueratose, paraqueratose e
acrodermatite

retinol e zinco sricos reduzidos

vitamina A, zinco

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cegueira noturna

retinol srico reduzido

vitamina A

3.3. M absoro: dicas diagnsticas adicionais

Em complemento aos sinais, sintomas e achados laboratoriais da tabela 1, outras dicas
diagnsticas podem ser descobertas na anamnese:
histria de cirurgia gastrintestinal prvia
o gastrectomia parcial ou total
o resseces do intestino delgado ( jejuno ? leo ? vlvula ileocecal ?

extenso da resseco ?)
resseco parcial ou total do pncreas
histria de pancreatite crnica
histria ou evidncia de colestase crnica
histria de radioterapia
o

Algumas doenas relacionadas a m absoro tem maior incidncia familiar, devendo ser
questionadas na anamnese:

doena celaca
doena de Crohn
mucoviscidose ou fibrose cstica
deficincias de dissacaridases ( como a lactase )

O exame clnico pode revelar alguns dos sinais encontrados na tabela 1. No entanto,
nenhum desses sinais especfico da m absoro.
A investigao laboratorial "de rotina" pode dar dicas adicionais como anemia ( e suas
caractersticas ), reduo srica de ferro, ferritina, clcio, magnsio, protenas totais,
albumina, colesterol e elevao no tempo de protrombina.
Se a anamnese, exames clnicos e laboratoriais levantarem a suspeita de doena mal
absortiva, as fezes devem ser examinadas em busca de esteatorria evidente, alm da
avaliao do volume e presena de parasitas.

3.4. M absoro: investigao diagnstica

Antes do desenvolvimento de tcnicas endoscpicas e de imagem avanadas ( ecografia,
ecografia endoscpica, raios-X, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear
magntica, etc. ), testes funcionais para as capacidades digestivas dos sucos gstrico, biliar
e pancretico e para a capacidade de absoro intestinal de numerosos nutrientes tinham
uma posio de destaque na investigao diagnstica. Essa situao mudou e hoje, por
motivos prticos, no se recomenda mais aplicar uma grande quantidade de testes para
cada paciente com suspeita de m absoro. Hoje, a estratgia consiste primariamente em
estabelecer o diagnstico da doena ao invs de provar ou excluir a presena de "sndrome
de m absoro".
O algoritmo diagnstico abaixo baseado na experincia prtica e integra arbitrariamente
conceitos fisiopatolgicos, testes funcionais modernos e investigao morfolgica.
ALGORITMO DIAGNSTICO:

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Colha anamnese detalhada, incluindo informaes sobre uso de medicaes, viagens e

alimentos, bebidas ou doces especiais.
Considere a histria familiar
Observe dicas de m absoro no exame fsico
Examine as fezes em relao a volume, aparncia e presena de muco, sangue e parasitas
Colha sangue para o rastreamento laboratorial de dicas adicionais
Se o caso exigir prosseguir investigao, siga com:
Testes respiratrios para m absoro de carboidratos ( lactose, frutose ); anticorpos antiendomsio, antigliadina e/ou anti
transglutaminase tissular ( doena celaca ); investigar Giardia sp., bactrias enteropatognicas, parasitas e ovos.

Ecografia abdominal ( vescula biliar, fgado, pncreas, aspecto da mucosa intestinal, adenopatia, etc. )

Esofagogastroduodenoscopia incluindo bipsias gstrica ( gastrite autoimune ? Helicobacter pylori ) e duodenal ( doena
celaca ? doena inflamatria intestinal ? - envolvimento duodenojejunal est associado a m absoro - tabela 2 )

Ileocolonoscopia incluindo bipsias do clon e leo ( doena ileal ?); reduo de sais biliares ? reduo da vitamina B12 ?

Se houver suspeita de doena pancretica com insuficincia secretora,

considerar:

testes para funo secretora, como elastase ou quimotripsina nas fezes

tomografia computadorizada, colangiorressonncia ou colangiografia endoscpica retrgrada

O padro ouro ainda o teste secretina-pancreozimina; este teste no realmente necessrio na investigao de rotina, mas
pode ser til em casos isolados; do mesmo modo, a determinao quantitativa de gordura nas fezes raramente necessria
nas decises clnicas envolvendo doenas pancreticas, pela possibilidade do uso emprico e diagnstico de suplementao
enzimtica.

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Se houver suspeita de doena no intestino delgado, considerar:

teste de Schilling ( vitamina B12 )

teste respiratrio com glicose-H2 ( supercrescimento bacteriano )
clareamento de alfa-1-antitripsina ( perda intestinal de protenas )
radiografia do intestino delgado ( fstulas, divertculos, ala cega, intestino curto, etc. )
angiografia das artrias celaca e mesentrica ( isquemia mesentrica )

3.5. Comentrios sobre o algoritmo diagnstico

A determinao quantitativa da excreo fecal de gorduras geralmente aceita como um
teste global adequado para m assimilao. Este teste, no entanto, no facilmente
acessvel, pois a maioria dos hospitais e laboratrios considera desagradvel trabalhar com
uma amostra completa de 3 dias de fezes e o teste depende da ingesto de uma dieta rica
em gordura por um perodo de 5 a 6 dias. Este teste no necessrio na maioria das
situaes, uma vez que atualmente doenas pancreticas, do intestino delgado e mais
complexas podem ser diagnosticadas por outras tcnicas, mencionadas no algoritmo acima.
Mais recentemente, espectrometria quase-infravermelha tem sido sugerida como um
mtodo novo, rpido e preciso para a mensurao de gordura fecal que correlaciona bem
com a determinao quantitativa de gordura nas fezes. O mtodo cido esteatcrito tem
sido proposto como outro teste til para o rastreamento e monitorao dos pacientes com
esteatorria. Se a presena de doena celaca suspeita, a determinao de anticorpos
para endomsio, transglutaminase tissular ou gliadina geralmente recomendada em
associao ou antes da bipsia da mucosa duodenal.
Testes respiratrios com hidrognio marcado ( lactose, frutose, glicose ) so agora mais
acessveis e usados amplamente para a investigao de m absoro de carboidratos no
intestino delgado. Parmetros de teste para m absoro de lactose ou frutose e para
supercrescimento bacteriano esto bem estabelecidos.
Exames das fezes so particularmente teis na busca por parasitas, bactrias ou presena
de sangue oculto; um teste positivo para o ltimo pode significar evidncia indireta de
processo inflamatrio ou neoplsico no trato gastrintestinal.
Se h suspeita de doena no intestino delgado, a gastroduodenoscopia um procedimento
apropriado para examinar a poro proximal do intestino enquanto que a ileocolonoscopia
uma tcnica adequada para avaliar a poro distal. Quando bipsias dessas duas pores
so realizadas, a anlise histolgica e seus complementos pode auxiliar a estabelecer
diagnsticos resumidos na tabela 2:
Tabela 2: Significncia diagnstica da bipsia do intestino delgado

Evidncia diagnstica de apoio ou definitiva de:

doena celaca
sprue tropical
sprue colgeno
doena de Whipple
parasitas ( como Giardia sp. )
enterite eosinoflica

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linfoma intestinal primrio

linfangiectasia intestinal primria
sndrome de imunodeficincia
A-b-lipoproteinemia
outros achados

As bipsias por pinas endoscpicas geralmente so suficientes para a avaliao

diagnstica e o uso de bipsia por suco ( nica ou mltipla ) s cegas no mais
necessria.
Como mencionado, a insuficincia pancretica excrina pode ser uma causa de m
absoro importante. Testes prticos no invasivos para avaliar a funo pancretica podem
comear pela mensurao quantitativa da excreo fecal de quimotripsina ou elastase. A
sensibilidade e especificidade destes testes so de cerca de 60 a 90%, o que pode ser um
problema na prtica clnica - especialmente naqueles casos com insuficincia pancretica
hmais leve.
H alguns poucos testes no invasivos que tambm merecem ser mencionados, como o
teste do pancreolauril e o da bentiromida (PABA ). Ambos so bem estabelecidos, apesar de
seu valor limitado em pacientes com graus leves de insuficincia pancretica. Se, por algum
motivo, a investigao da funo pancretica excrina for crucial para algum paciente, ento
a colocao de um cateter nasoduodenal seguida de estimulao pancretica pela aplicao
endovenosa de secretina e pancreozimina e coleta de material considerada o padro ouro
para a determinao sensvel e especfica da capacidade de secreo pancretica. Este
teste geralmente feito em centros de pesquisa apenas. Portanto, como a quantificao de
gordura fecal, o teste de pancreozimina secretina ( teste de Lundh ) geralmente no est
disponvel na prtica clnica. Mas na maioria dos casos nenhum dos dois necessrio do
ponto de vista clnico.

4.

Estratgia diagnstica para m absoro: concluses

M digesto, m absoro e m assimilao so termos sinnimos descrevendo a captao

e utilizao insuficiente de nutrientes pelo trato gastrintestinal. Essa sndrome pode ser
causada por muitas doenas diferentes e levar a um amplo espectro de sinais, sintomas e
achados bioqumicos incluindo sndromes de deficincias nutricionais ou vitamnicas.
Quando frente a essa situao, importante ter em mente que menos significativo provar
a existncia de m absoro do que investigar a doena de base, que permite a base para o
tratamento e o aconselhamento apropriados.

5.

Referncias de literatura
8. S.A. Riley, M.N. Marsh: Maldigestion and Malabsorption; Chapter 88, pages 15011522 In: Sleisenger and Fordtran's, Gastrointestinal and Liver Disease,
Pathophysiology/Diagnosis/Management, 6th Edition, Volume 2, W.B. Saunders
company 1998
9. Malabsorption syndromes Julio C. Bai Digestion 1998;59:530-546 Pubmed-Medline
10. Near-infrared spectrometry analysis of fat, neutral sterols, bile acids, and shortchain fatty acids in the feces of patients with pancreatic maldigestion and
malabsorption Nakamura T., Takeuchi T., Terada A., Tando Y., Suda T.: Int. J.
Pancreatol. 1998 Apr.; 23(2):137-43 Pubmed-Medline

WGO Practice Guidelines: M absoro

11. Clinical use of acid steatocrit Van den Neucker A., Pestel N., Tran T.M., Forget
P.P., Veeze H.J., Bouquet J., Sinaasappel M.: Acta Paediatr. 1997 May; 86
(5):466-9 Pubmed-Medline
12. The clinical relevance of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome
Bohmer C.J., Tuynman H.A Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996 Oct.;8 (10):10136 Pubmed-Medline
13. Accuracy of measurement of dual-isotope Schilling test urine samples: a
multicenter study Krynyckyi B.R., Zuckier L.S. J. Nucl. Med. 1995 Sep; 36
(9):1659-65 Pubmed-Medline
14. Fecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic
function test. Loser C., Mollgard A., Flsch UR Gut 1996 Oct; 39 (4): 580-6.
Pubmed-Medline

6.

Links para websites teis

National Guidelines Clearing House

Digite: "Malabsorption" no campo de busca

MedlinePlus:

Viso geral sobre m absoro para consumidores e

pacientes

American Gastroenterological Association

Avaliao de alergias alimentares; doena celaca;

avaliao e conduta na diarria crnica; desnutrio em
pacientes com HIV; sndrome do intestino irritvel

American Society of Colon and Rectal Surgeons

Parmetros prticos para tratamento da colite ulcerativa

National Heart, Lung, and Blood Institute (U.S.)/National

Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (U.S.)

Diretrizes prticas para a identificao, avaliao e

tratamento do sobrepeso e obesidade em adultos

Infectious Diseases Society of America

Diretrizes prticas para o manuseio da diarria infecciosa

Centers for Disease Control and Prevention/American Medical

Association/Food Safety and Inspection Service/Center for
Food Safety and Applied Nutrition

Diagnstico e conduta nas doenas alimentares: uma fonte

para mdicos

7.

Questes e sugestes

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