Controle de Infeces

Hospitalares na Terapia
Intensiva
Dra Dominique Thielmann
Infectologista

Diagnsticos da Amrica - RJ

Infecto Cons
sultoria em CCIH -

Hospital Pr Cardaco RJ

Instituto Estadual de Infectologia So Sebastio - RJ

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH

Portaria n 2616 - 12 de maio de 1998 Ministrio da Sade
Estrutura da CCIH


Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos servios

mdico, enfermagem, farmcia, laboratrio de microbiologia, administrao.

Membros executores - representam o SCIH e so responsveis pela vigilncia,

elaborao e execuo das aes de controle de infeco.

O que Infeco Hospitalar (IH) ?



Infeco adquirida dentro do ambiente hospitalar (>48h de

internao hospitalar), podendo manifestar-se durante a
internao do paciente ou aps a sua alta hospitalar.

Fatores que contribuem para a aquisio de IH

Condies bsicas do paciente

Tempo de hospitalizao

Frequncia de procedimentos invasivos

Utilizao de antimicrobianos / imunossupressores

Escassez de recurso material e humano

Falta de ateno / m qualificao dos profissionais
Ausncia de um programa de controle das infeces hospitalares




Infeces hospitalares:
Controlar possvel?
Controle do
ambiente

Vigilncia dos
processos

Uso racional de
antimicrobianos

Vigilncia ativa
das IH

Infeces hospitalares:
Controlar possvel?
Controle do
ambiente

Vigilncia dos
processos

Uso racional de
antimicrobianos

Vigilncia ativa
das IH

Controle do ambiente - Medidas Bsicas

Bsicas::


Higienizao da mos

Retirar adereos durante o horrio de trabalho

Lavagem bsica ou simples das mos - antes e aps:

prestar cuidados aos pacientes em geral

atos fisiolgicos pessoais

usar luvas de procedimentos

Tempo mnimo de 15 segundos.

LCOOL GEL DESINFECO DAS MOS

Controle do ambiente

Precaues bsicas e especficas



Precaues bsicas (universais)

Indicadas sempre, independente do diagnstico do paciente.

Precaues especficas

Indicadas de acordo com o modo de transmisso do agente

infeccioso: Contato (direto x indireto), Area, Gotculas

Controle do ambiente

Limpeza e desinfeco de superfcies e equipamentos

Realizar os procedimentos com mxima ateno

Respeitar as tcnicas asspticas

Vigilncia microbiolgica bactrias multirresistentes (MR)

Acinetobacter:
Mecanismos de
Resistncia
NEJM 358;12 Mar 20,2008

The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections CID 2008:46 (15 January)

Importncia da terapia emprica inicial - Escolha do ATB

Escolha Inicial Inadequada

Ruiz (2000)

Escolha Incial adequada

Rello (1997)
Luna (1997)
Kollef (1999)
Dupont (2001)
Alvarez-Lerma (1996)
0

20

40

60

80

100

Mortalidade (%)
Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.
Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.
Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.
Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.
Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362.
Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394.

RESISTNCIA BACTERIANA

ANTIBITICOS

DESENVOLVIMENTO
DA MEDICINA
Invaso
Hospedeiros
suscetveis

RE
SIS
TN
CIA

Superuso
Uso inadequado
Presso seletiva

Imunodepresso

SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25

Fatores de Risco para Patgenos MR:



Terapia antimicrobiana prvia (3 meses anteriores)

Tempo de hospitalizao atual 5 dias

Internao em Unidade de Terapia Intensiva

Alta incidncia de resistncia antimicrobiana em determinado setor do hospital

Programa de Dilise

Doena ou terapia imunossupressora

Asilos, homecare, hospital dia

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005

 Devemos considerar todos os mobilirios e aparelhos de um paciente colonizado por MDR, igualmente
colonizados!
 Por isso, todo equipamento deve ser manuseado de forma a prevenir a transmisso do microrganismo para
o profissional de sade, para o ambiente e para os outros pacientes.
 Os equipamentos no crticos (aparelho de presso, termmetro, estetoscpio) devem ser restritos a este
paciente.

Compreenso do problema
RESISTNCIA

EMERGNCIA

DISSEMINAO

Presso seletiva de
antibiticos

Medidas bsicas de
controle de IH

Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious Diseases
Division of Healthcare Quality Promotion

Infeces hospitalares:
Controlar possvel?
Controle do
ambiente

Vigilncia dos
processos

Uso racional de
antimicrobianos

Vigilncia ativa
das IH

Pneumonia Associada
Ventilao Mecnica (VAP)

VAP Definies:


VAP: pct em ventilao mecnica (VM) no momento

ou dentro de 48 horas antes do incio do quadro.

No h tempo mnimo de ventilao necessrio para

ser considerada VAP.

Ventilador: equipamento para assistir ou controlar a

respirao continuamente, via traqueostomia ou tubo
endotraqueal, inclusive o perodo de desmame.

Obs.: equipamentos de expanso pulmonar NO so

considerados ventiladores, exceto se acoplado via
traqueostomia ou tubo endotraqueal.

Introduo - VAP


Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva

Acomete at 27% dos pacientes em ventilao mecnica

Principais fatores de risco descritos: durao da VM, pneumopatia crnica, sepse, SARA,
doena neurolgica, trauma, uso prvio de antimicrobianos, hemotransfuso

Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patgenos MR: 70%

Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto,

necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada.

Aumento de morbidade: tempo CTI, tempo VM, custo.

Diagnstico tardio: pior prognstico

Diagnstico incorreto: tratamento desnecessrio

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006
The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999
Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002
The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008
Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008

Classificao da VAP:

Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de infectologia - 2006

Fisiopatogenia


Chegada de um microrganismo
traquia por aspirao de patgenos
orofarngeos ou pela passagem de
secrees contendo bactrias em
torno
do
balonete
do
tubo
endotraqueal;

Colonizao local;

Invaso tecidual  ocorre quando as

defesas mecnicas (epitlio ciliar e
muco) e celulares (PMN, macrfagos,
linfcitos e citocinas) do hospedeiro
so superadas = incio da infeco.

Fonte dos patgenos

Equipamentos, ar, gua, medicamentos,
mos do profissional de sade

Fatores
hospedeiro:
gravidade doena de
base, cirurgias

Fatores tratamento
Colonizao

Reservatrios
colonizadores (orofaringe,

Embolizao
biofilme infectado
interior TOT

estmago, seios da face)

Aspirao de secreo
orofaringe ou redor do
TOT

Uso ATB, ventilao invasiva,

medicamentos

Vias areas
inferiores

Hematognica
Pneumonia

Inoculao direta
Translocao
bacteriana

VAP - Recomendaes diagnsticas:



Anamnese e exame fsico

Radiografia de trax

Gasometria arterial, hemograma e bioqumica

Coleta de hemoculturas (sensibilidade baixa: 8 a 20% )

Avaliao de abordagem de derrame pleural volumoso ou com suspeita de

empiema

Coleta de amostra QUANTITATIVA de secreo do trato respiratrio inferior

(aspirado traqueal ou BAL) antes do incio do ATB. S coletar amostra para
cultura em caso de suspeita de infeco!!!

American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56

ESTRATGIA CLNICA IDSA e TSA (Johanson criteria)



Rx-trax: Infiltrado pulmonar novo ou em progresso

+

2 dos 3 critrios:

Febre > 38C

Leucocitose ou leucopenia

Secreo traqueobrnquica purulenta

American Thiracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56

Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited:

comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies
Sensibilidade

Especificidade

% (n)

Radiografia de trax

% (n)

Valor Preditivo
Positivo % (n)

Valor Preditivo
Negativo % (n)

92 (12/13)

33 (4/12)

60 (12/20)

80 (4/5)

Leucocitose

77 (10/13)

58 (7/12)

67 (10/15)

70 (7/10)

Febre

46 (6/13)

42 (5/12)

46 (6/13)

42 (5/12)

Secreo purulenta

69 (9/13)

42 (5/12)

56 (9/16)

56 (5/9)

Radiografia de trax + 1 dos 3 critrios

85 (11/13)

33 (4/12)

58 (11/19)

67 (4/6)

Radiografia de trax + 2 dos 3 critrios

69 (9/13)

75 (9/12)

75 (9/12)

69 (9/13)

Radiografia de trax + todos 3 critrios

23 (3/13)

92 (11/12)

75 (3/4)

52 (11/21)

Varivel e combinao de variveis

Melhor critrio clinico para orientar incio

de terapia emprica.

Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. Thorax 1999; 54(10):867-873

Escore clnico de infeco pulmonar CPIS modificado

Parmetro
1- Temperatura C

2- Leucometria

3- Sec. traqueal purulenta

4- PAO2/FIO2 ( mmHg)

5- Radiografia de trax

Valor

Pontos

36,5 38,4
38,5 38,9
39 ou 36

0
1
2

4000 11000
<4000 ou >11000
+ Formas jovens

0
1
2

Ausente
Presente
Abundante/Nova e Purulenta

0
1
2

240
<240 sem SARA

0
2

Sem infiltrado/progresso
Infiltrado no alveolar
Infiltrado alveolar

0
1
2

Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

Escore clnico de infeco pulmonar CPIS modificado

Comparado ao padro ouro: Sensibilidade: 72-77% e Especificidade: 42-85%.
Comparado ao BAL: Sensibilidade: 30-89% e Especificidade: 17-80%

CPIS 6

CPIS >6

Antibioticoterapia e

Antibioticoterapia

reavaliar em 3 dias

E reavaliar em 3 dias

CPIS 6

Considerar susper o ATB

CPIS >6

Tratar como pneumonia

(No altera mortalidade)

Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia?

Michael Klompas, MD

Possveis causas de febre, infiltrado pulmonar e taquipnia:

 SARA
 TEP e infarto pulmonar;
 Hemorragia pulmonar;
 ICC e hipervolemia iatrognica;
 Pneumonite por drogas;
 Atelectasia;
 Metstase pulmonar;
 Pneumonia relacionada a ventilao mecnica - VAP
 Sobreposio de 2 condies: bacteremia por cateter em paciente com Neo pulmonar.

JAMA, April 11, 2007Vol 297, No. 14

INFECO DA CORRENTE SANGUNEA

RELACIONADA A CATETER VASCULAR
(ICS(ICS
-RC)

 Os cateteres vasculares so indispensveis na prtica da assistncia em sade!!!

 Diversas finalidades: HV, medicamentos, hemoderivados, NPT, QT, hemodilise,
monitorizao hemodinmica, exames contrastados, etc.
 Cateteres de curta x longa permanncia.
 A aderncia microbiana e a colonizao dos cateteres vasculares dependem da interao de
alguns fatores.
 ICS-RC:
 Aumento da morbidade  prolonga hospitalizao em mdia 12 dias
 Aumento da mortalidade  em at 35%, varivel de acordo com a gravidade do doente
 Aumento dos custos hospitalares at U$ 34 mil por episdio.

DEFINIES DAS INFECES RELACIONADAS AOS

CATETERES VASCULARES
COLONIZAO DO CATETER

INFECO LOCAL RELACIONADA A CATETER

INFECO DA CORRENTE SANGUNEA RELACIONADA A CATETER (ICS(ICS-RC)

CVC presente no momento ou 48 horas antes do incio do evento infeccioso
NO h tempo mnimo de instalao do cateter para que a infeco seja considerada
relacionada a este dispositivo
Sinais e sintomas de infeco sistmica esto presentes

Patognese das ICSICS-RC

ETIOPATOGENIA DAS ICS

UNIDADES DE TTO X TAXA DE ICSICS-RC

Fatores Associados com Infeco em Pacientes com Cateter

Venoso Central

Colonizao no local

RR 13,2

Trombose

Dificuldade na insero

RR 5,4

Poliuretano

RR 0,2

Eritema no local de insero

RR 4,4

Maki & Mermel. Hospital Infections, 1998

Infeces hospitalares:
Controlar possvel?
Controle do
ambiente

Vigilncia dos
processos

Uso racional de
antimicrobianos

Vigilncia ativa
das IH

Pneumonia Associada Ventilao Mecnica:

Medidas de Preveno

Intervenes efetivas
Programa de Controle de Infeco Hospitalar
Monitorar infeces em UTI
Via oral para tubo traqueal e gstrico
Evitar reintubao
No permitir acmulo de condensado nos circuitos ventilatrios (drenagem
programada)
Aspirao subgltica continua
Manter presso do cuff adequada
Higienizao das mos entre pacientes
Cabeceira elevada (30 a 45)
Nutrio via enteral (evitar NPT)
Intervenes efetivas em cenrios selecionados
Clorexidina oral (pacientes submetidos cirurgia cardaca  meta-anlise)
Descontamiao digestiva seletiva em situaes de surto de MR

Intervenes sem impacto

Troca rotineira do circuito ventilatrio
Troca diria umidificador
Fisioterapia ventilatria
Uso rotineiro de profilaxia ATB, clorexidina oral, descontaminao seletiva do trato
digestivo
Intervenes de efetividade indeterminada
Mudana postural (camas cinticas com benefcio em pcts cirrgicos e neurocirrgicos)
Preveno de lcera gstrica com sulcrafato

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

Implementao do Ventilator Bundle- Bundle da VAP

O QUE UM BUNDLE? um pacote de medidas que, QUANDO APLICADAS

DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, so EFICAZES em prevenir uma
determinada infeco hospitalar

Intervenes prticas: fcil aplicabilidade

Deve-se MEDIR a adeso as medidas do pacote: TUDO ou NADA

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

Implementao do Ventilator Bundle- Bundle da VAP

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

Infeco da Corrente Sanguinea Relacionada ao

Cateter Vascular:
Medidas de Preveno

ICS-RC: Medidas de Preveno

 Usar apenas quando necessrio
 Usar o cateter correto
 Cuidados na insero
 Protocolos de manuteno
 Retirar assim que possvel

Higiene das Mos e Tcnica Assptica - IA

Insero de cateteres venosos centrais - IA:
> Risco infeco  > nvel de precaues de barreira necessrio
Higiene das mos com clorexidina ou PVPI degermante.
Uso de precaues de barreira mxima (mscara, gorro, capote e luvas estreis, campos
estreis ampliados).
Diminuio da tx de ICS-RC em at 6 vezes.

Local de Insero do CVC - IA



FATORES:

Risco de tromboflebite

Densidade da flora microbiana cutnea no local (PRINCIPAL)

 Risco de infeco em adultos: extremidades inferiores >

superiores.
Escolha do stio de insero:
insero:

1 opo subclvia
2 opo jugular
3 opo femural
4 opo disseco venosa
Considerar:: experincia do profissional, caractersticas do paciente
Considerar

Antissepsia da pele - IA
Clorexidina alcolica >> PVPI 10% > lcool 70%

Bundle do Cateter


O QUE UM BUNDLE?

um pacote de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA

CORRETA E EM CONJUNTO, so EFICAZES em prevenir uma
determinada infeco hospitalar.

OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER:

Reduzir a taxa de infeco da corrente sangunea relacionada a cateter

vascular central nos diversos setores do hospital.

Bundle do Cateter


MEDIDAS:

1. Degermao correta das mos antes do procedimento: tcnica e uso

de clorexidina degermante;

2. Escolha do stio de puno: VEIA SUBCLVIA;

3. Paramentao estril mxima (mscara, gorro, luvas e capote estreis,
campo estril ampliado);

4. Limpeza da pele: CLOREXIDINA ALCOLICA;

5. Reavaliao diria da necessidade de manter o cateter.

Infeces hospitalares:
Controlar possvel?
Controle do
ambiente

Vigilncia dos
processos

Uso racional de
antimicrobianos

Vigilncia ativa
das IH

Desafio no Uso de Antimicrobianos

Uso de antimicrobianos

Falncia de tratamento
antimicrobiano

Resistncia

Medidas para Preveno e Controle de Microrganismos Resistentes

USO RACIONAL DE ANTIBITICO

o emprego adequado de antibitico para a resoluo da infeco

e
para o controle da resistncia bacteriana no hospital.

Apoio diagnstico
Perfil microbiolgico

Preveno e controle
de Infeco nosocomial

Otimizao da
Antibioticoterapia

Poltica e uso racional

de antibiticos

Farmacodinmica
Farmacocintica

Conceitos em Microbiologia:


Concentrao inibitria mnima (CIM ou MIC)

Definio

por isolado;

Importante marcador da potncia

do antibitico!

Ponto de corte ou Breakpoint - Clinical and Laboratory

Standards Institute (CLSI).

MIC de Referncia

Concentrao

para definio de resistncia ou sensibilidade;

srica o referencial.

Distribuio da potncia antimicrobiana in vitro

Nmero de microrganismos

S = Susceptvel
I = Intermedirio
R = Resistente

Populao bacteriana

S I
R
CIM (g/mL)

Farmacocintica dos Antibiticos Conceitos:

Conc
mg/ml
100

Dependem do Antibitico
75

Dependem do patgeno

50

25

Sangue

Tecido

CBM

CIM

FARMACODINMICA


Relaciona a concentrao do frmaco com sua atividade antimicrobiana;

Classificao dos antibiticos:

Tempo-dependentes;

Concentrao-dependentes.

Relao entre crescimento ou morte bacteriana com o tempo de

exposio crescentes concentraes do atb

controle
Doses
sub-inibitrias

UFC
esttico
bactericida

Uso Racional de Antibitico

 Indicao:
 Evitar o uso desnecessrio;
 Tempo de uso menor possvel.

 Finalidade:
 Profilaxia ou Tratamento.

 Condies do paciente:
 Histria de alergia, Comorbidade, Idade,
Gravidez, Obesidade, Presena de prtese.

 Fatores da infeco:
 Escolha emprica adequada e ajuste aps
cultura: antibiograma e MIC

Fatores do antibitico:
 Posologia mais eficaz;
 Evitar associao desnecessria
Controle de nvel srico

Importncia
 Eficcia do tratamento ou
da profilaxia
 Minimizar efeitos colaterais
 Minimizar custos
 Combater a resistncia
bacteriana

VAP - Tratamento e resposta ao tratamento:



Resposta ao tratamento: melhora CLNICA inicia aps 48-72 horas do incio do ATB
(no trocar esquema nesse perodo, exceto se piora ou isolado germe no
contemplado)

Durao do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias so to eficazes

quanto 14-15 dias, com poucas excees discutveis. (ex: P. aeruginosa,
Acinetobacter spp.)

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005

Otimizando o uso dos betalactmicos



Utilizar doses elevadas nas infeces graves

Reduzir o intervalo das doses para atbs com vida curta

Otimizar a exposio:

Meta bactericida %Tempo > MIC para BGN:



60% 70% para cefalosporinas

50% para penicilinas

40% para carbapenemas

Infuso prolongada ex: meropenem

Infuso contnua (24h) ex: pip/tazo

Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminao Bacteriana

Mxima P. aeruginosa

100
90

0.5 h infuso

80
70

2.0 h infuso

60
50

1.0 h infuso
3.0 h infuso
Distribuio das CIM

Distribuio das CIM

de P. aeruginosa para
meropenem

40
30
20
10
0

0,01

10
MIC (mg/L)

Drusano G. et al. Usado com permisso.

100

Monitorar nvel srico de antimicrobiano

Guide de Vanco IDSA 2009:
- Parmetro de PK/PD - alvo: AUC/MIC > 400. Em pct com funo renal normal e posologia
habitual de vanco, cepas com MIC > 2,0, o alvo de AUC/MIC NO CONSEGUE SER
ATINGIDO: considerar terapia alternativa.
- Dose inicial: calcular pelo peso real do paciente, inclusive pcts obesos. Dose de Manuteno:
ajustar pelo nvel srico do vale. Pacientes muito graves: pode utilizar dose de ataque de 2530
mg/kg para atingir alvo + rpido, seguido de 1520 mg/kg a cada 812 h.
-Infuso contnua x intermitente: sem benefcio comprovado
-Nvel srico: monitorar nvel do vale (nvel de pico inferior). Primeira medida: realizar
imediatamente antes da quarta dose de vanco. Alvo de vale, pp infeces graves: 1520
mg/L.

Concluso... Infeces hospitalares:

Controlar possvel?
Uso racional de

Controle do

antimicrobianos

ambiente

Sim!!!
Vigilncia dos
processos

Vigilncia ativa
das IH