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Mapa Impresso Certo240810 PDFX
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E PREVENO DE
ACIDENTES DE TRABALHO
MAPA
Centro de Referncia em
Sade do Trabalhador
- CEREST -
03
06
Dados disponveis em bancos de dados nacionais e internacionais mostram a magnitude dos acidentes de trabalho, no Brasil e no mundo. Segundo a Organizao Internacional do Trabalho (OIT), ocorrem
anualmente cerca de 270 milhes de acidentes de trabalho no mundo, dos quais, 2 milhes seriam fatais1.
O Brasil considerado recordista mundial de acidentes de trabalho com trs mortes a cada duas horas e trs
acidentes de trabalho no fatais a cada minuto2.
Acidentes de trabalho e doenas relacionadas ao trabalho so eventos influenciados por aspectos
relacionados situao imediata de trabalho como o maquinrio, a tarefa, o meio tcnico ou material, e
tambm pela organizao do trabalho e pelas relaes de trabalho. No entanto, no meio tcnico e industrial vigora uma viso reducionista e tendenciosa de que estes eventos possuem uma ou poucas causas,
decorrentes em sua maioria de falhas dos operadores (erro humano, ato inseguro, comportamento fora
do padro etc, ou falhas tcnicas materiais, normalmente associadas ao descumprimento de normas e padres de segurana).
Mesmo profissionais que j incorporavam uma viso crtica a respeito da atribuio de culpa s vtimas, ainda operam com uma viso que reduz a anlise do trabalho e de seus riscos presena ou ausncia
de fatores de risco (exemplo: mquina desprotegida; trabalho em altura sem proteo etc) ou ainda pelo
cumprimento ou descumprimento de normas ou padres de segurana. Esta explicao fatorial atrativa,
mas igualmente impotente para explicar o processo causal dos acidentes. Estas abordagens afetam negativamente a preveno uma vez que deixam intocados os determinantes desses eventos.
Como mostraremos neste caderno, para compreender o acidente necessrio entender no que
consiste o trabalho, sua variabilidade, como ele se organiza, quais as dificuldades para sua realizao com
sucesso pelos operadores, os mecanismos e o funcionamento das protees, entre outros. Essa compreenso impossvel sem a cooperao e participao dos trabalhadores e equipe envolvida, o que implica em
dificuldades adicionais quando se trata de ambientes autoritrios de trabalho ou de acidentes fatais. Toda
essa complexidade implica na necessidade de desenvolver competncias e metodologias especficas tanto
para a anlise como para a interveno de carter preventivo.
A despeito da relevncia dos acidentes de trabalho, as polticas pblicas e as aes de vigilncia tm sido
prejudicadas, dentre outros fatores, pela falta de sistemas de informao confiveis, pelas limitaes das
fiscalizaes pontuais e pela limitada compreenso dos agentes pblicos e da sociedade quanto natureza
e origens desses eventos.
O desconhecimento do fenmeno, de seus determinantes e da distribuio de sua ocorrncia em
determinado territrio impede ou dificulta uma anlise adequada dos fatores potenciais que esto em sua
origem, prejudicando o alcance das aes preventivas. Desta forma o Acidente do Trabalho, mesmo sendo
um dos fenmenos mais estudados no campo da sade e segurana do trabalhador no Brasil, ainda tem
espao de destaque na agenda de Sade do Trabalhador, especialmente no SUS, sendo sua reduo uma
das prioridades da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador RENAST e do Ministrio do
Trabalho e Emprego.
1 Santana VS, Araujo-Filho JB, Oliveira PRA, Branco AB . Acidentes de trabalho: custos previdencirios e dias de trabalho perdidos.
Revista de Sade Publica 2006; 40(6):1004-12.
2 Fachini LA, Nobre LCC, Faria NMX, Fassa AG, Thum E, Tomasi E, Santana VS. Sistema de Informao em Sade do Trabalhador:
desafios e perspectivas para o SUS. Cincia & Sade Coletiva 2005; 10(4): 857-867.
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A equipe de pesquisa que conduziu o projeto denominado Aes Interinstitucionais para o diagnstico e preveno de acidentes do trabalho: aprimoramento de uma proposta para a Regio de Piracicaba (Poltica Pbica FAPESP 06/51684-3) elaborou e testou este modelo de anlise de acidentes do trabalho
- MAPA como uma das ferramentas do Sistema de Vigilncia em Acidentes de Trabalho SIVAT do CEREST
Piracicaba SP.
O SIVAT Piracicaba consiste de um sistema que combina a notificao de todos ATs atendidos nos
locais de urgncia e emergncia independentemente do tipo de vnculo ou relao de trabalho da vtima.
Atualmente so 21 locais de notificao das ocorrncias no municpio. Os casos graves, fatais e ocorridos
com menores de 18 anos so selecionados como eventos sentinela para o acionamento de aes de vigilncia. A vigilncia tambm ocorre nas empresas e setores considerados com maior risco.
A ao contnua e sistemtica do SIVAT, desde novembro de 2003, foi viabilizada atravs de iniciativa pioneira iniciada pelo ento PST que construiu o piloto em 2001. O piloto foi ampliado e consolidado atravs do
projeto denominado Diagnstico e Preveno de Acidentes de Trabalho em Piracicaba DIATEP - FAPESP
(00/13719-3). Na continuidade, o projeto encerrado em 2009 aprimorou este sistema de vigilncia, elaborou e testou o presente roteiro de anlise de ATs e testou metodologia de diagnstico e preveno junto
s empresas e aos setores prioritrios.
As principais caractersticas do SIVAT Piracicaba podem ser assim resumidas:
a) comunicao das ocorrncias de acidentes graves e fatais na rede de pronto atendimento, pblica ou
privada, por meio do preenchimento do Relatrio de Atendimento ao Acidentado do Trabalho (RAAT) para
trabalhadores formais e informais;
b) seleo, anlise e investigao dos acidentes mais relevantes, visando a identificao de suas origens;
c) instituio de medidas preventivas e, quando possvel, desencadeamento de processo coletivo de negociao setorial;
d) orientao das prioridades das aes de vigilncia, tanto no acionamento de aes sentinela nos ATts
mais importantes quanto nas aes das empresas e ramos produtivos.
O modelo foi testado pela equipe de pesquisa, por membros do CEREST e da Gerencia Regional do
Ministrio do Trabalho e Emprego de Piracicaba, em vrias situaes de trabalho como indstrias metalrgicas, txtil, de produo de mobilirio, construo civil, alimentos, hospitais, frigorfico, dentre outros.
Os testes foram aplicados em acidentes graves, fatais, como em casos de menor gravidade. A aplicao do modelo em tais casos vem sendo apresentada e discutida no Frum denominado Acidentes do Trabalho Anlise Preveno e Aspectos Associados - frum de extenso presencial e virtual ligado ao projeto
de pesquisa e disponvel em: http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52.
O modelo tambm foi testado em curso de Anlise de ATs na forma de tarefa especfica de cada
um dos participantes. Alguns acidentes analisados com o modelo foram usados como recurso didtico em
cursos de formao de educao popular (setor da construo civil) ou em oficinas de sensibilizao em
empresas que participaram do projeto, tendo boa avaliao pelos participantes.
O modelo inicia com identificao da empresa e das vtimas e, em seguida direcionado para a
descrio e anlise propriamente dita do acidente. Nessa segunda parte o MAPA sugere coleta e anlise
de dados apoiados na associao de conceitos cujo uso, regra geral, tende a se complementar: anlise do
trabalho habitual, anlise de mudanas e anlise de barreiras. O modelo explora aspectos de gesto da
produo e da segurana que podem auxiliar na compreenso de origens mais remotas do evento.
Antes de sua parte final a anlise ainda explora a existncia de dvidas ou de evidncias que possam
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tivo e singular que nenhuma lista, por mais completa que fosse, conseguiria alcanar.
Por essas razes a apropriao dos conceitos contidos no modelo de anlise tende a ser facilitada
quando os profissionais recebem previamente uma capacitao especfica, como ocorrido no teste do presente instrumento.
A elaborao do caderno outra medida que visa apoiar a difuso dessa proposta e o seu uso como material educativo.
O guia pode ajudar equipes de anlise a revelar fragilidades da abordagem tradicional e a explicitar
contribuies de falhas gerenciais, de concepo de sistemas tcnicos, da gesto de segurana no trabalho
estimulando a ampliao do permetro de anlises e de medidas de preveno ancoradas em melhorias da
produo e da gesto de sua variabilidade, e no mais no velho repertrio das normas de segurana ou dos
treinamentos dos operadores para evitar os ditos erros humanos.
Os envolvidos no processo coletivo de criao e aperfeioamento deste guia tm conscincia das
implicaes polticas que a difuso de proposta como essa pode ter. Em cenrio mais otimista a apropriao
de instrumento desse tipo pode incentivar a constante abertura de negociaes legtimas pela superao
de ms condies de trabalho, bem como espao de denncia para tornar inaceitveis as prticas gerenciais que desconsideram a segurana ou o ponto de vista daqueles que trabalham, ou que se guiam exclusivamente pelo interesse imediatista dos ganhos fceis e transformam prticas de preveno em meros apndices burocrticos dessas organizaes. Em outras palavras, a apropriao das ferramentas aqui discutidas,
podem contribuir para a construo da agenda poltica da Sade do Trabalhador e para o fortalecimento
do movimento social em defesa da preveno. Como dizia o saudoso sanitarista Gentille de Mello: Melhor,
s se for verdade.
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Sumrio
Assunto
Pgina
07
07
18
13
24
29
32
32
32
33
41
47
11
1.2 Metodologia
Inspees no local do acidente, com coleta de informaes (croquis, filmagens e fotografias; entrevisModelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A.
tas individuais ou coletivas com trabalhadores e supervisores direta e indiretamente envolvidos com
o acidente; anlises de documentos; sistematizao das informaes obtidas, visando a compreenso
Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A.
como
emisso
de
o acidente ocorreu;
de parecer
conclusivo e
recomendaes de interveno.
2.1.
Informaes da Empresa Contratante
Classificao Nacional de Atividades Econmicas. solicitar da empresa ou obter no site do Ministrio da Fazenda:
www.receita.fazenda.gov.br/PessoaJuridica/CNAEFiscal/cnaef.htm
Em
caso de empresa terceira inserir novo quadro com os dados da empresa principal
2.2.
Informaes Preliminares sobre o Acidente de Trabalho
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(Ateno: Recomendamos elaborao de resposta baseada no modelo exposto nos itens abaixo)
O principal objetivo dessa descrio familiarizar a equipe com a atividade realizada. Idealmente
a equipe deve assistir realizao da atividade, ver a mquina, os materiais, o local do acidente,
conhecer componentes de mquinas e ferramentas, enxergar mentalmente a seqncia de opera o
do moes que
trabalhador
fazia normalmente
para que possa
compreender
que ocorria
antes
mento do acidente.
Nessa parte do relatrio recomenda-se apoio nas noes de:
a) Descrio sistemtica da atividade realizada por ocasio do acidente considerada como siste ma
Para
da
scio-tcnico
aberto.
isso a equipe
deve
descrever os componentes
atividade: Indivduo (I), Tarefa (T), Material (M) e Meio de Trabalho (MT) ou Ambiente (veja adiante),
ajustes ou regulaes usualmente adotados pelos trabalhadores para lidar com as mesmas.
b) A
descrio das anlises de mudanas e de barreiras ser explorada em detalhes logo a seguir,
na
descrio do
acidente.
A descrio
deve ser baseada em mltiplas fontes de informao, incluindo ida e observao do local
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As perguntas sugeridas a seguir visam ajudar a reconstituio da situao de trabalho que deu origem ao evento. Caber equipe identificar quais das perguntas abaixo so pertinentes ao caso
em anlise. Depois de escolher e responder as perguntas importantes para a anlise, voc deve
transcrever suas respostas para o espao equivalente no modelo ao item 3 Descrio do trabalho
habitual (sem acidente).
As questes 3.1, 3.2, 3.4, 3.6 e 3.7 so de resposta indicada em todos os tipos de acidentes.
As respostas s questes devem ser buscadas em visita ao local do acidente, ou sede da empresa, em
documentos requisitados, em entrevistas com o acidentado, com colegas e superiores hierrquicos,
com pessoal de manuteno etc.
Orientao: Responda pelo menos s seguintes perguntas: a) quem fazia?; b) o que?; c) com que?;
d) com a ajuda de quem? e) onde? (ver tambm a questo seguinte); f ) como? (modos operatrios, gestos, regras, prazos, etc); e g) quando? (horrio administrativo, hora extra, turno noturno, etc)
O quadro sntese abaixo pode ajudar a esclarecer outros aspectos importantes do trabalho realizaModelo
de Anlise
e Preveno
de Acidentes
Trabalho
M.A.P.A.
do.
As respostas
obtidas
devem constituir
padro oude
referncia
a ser
comparado com o trabalho na
situao do acidente.
Responda
Sim
ou No
s
questes
a seguir. Para
trabalhador
acidentado,
o tra
balho realizado era:
3 Operador deslocado de seu local habitual de trabalho e que atua em outro ambiente, interage com novas pessoas e usa
recursos
diferentes daqueles do cotidiano que conhece em detalhes e sabe que pode confiar.
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Orientao: registre dimenses (comprimento x largura x altura/espessura) reais ou aproximadas, formas, distncias, pesos, etc. do ambiente em que se situa o posto ou local de trabalho em questo.
Descreva caractersticas de piso, iluminao, ventilao, etc inclusive de locais contguos que possam
interferir com a situao de trabalho. Sempre que possvel faa esquemas, fotos e filmes.
Ateno: Requisite cpias de registros obtidos no dia do acidente tanto de equipes da empresa como de
outras instituies que tenham comparecido ao local.
3.3. Como e por quem o trabalho preparado? O que preciso fazer antes de
comear esse trabalho? H alguma coisa que se no tiver sido feita impede o incio
ou dificulta a realizao do trabalho? Quem faz isso?
Orientao: Essa questo ganha importncia em acidentes que envolvam re-trabalho, ou dificuldades associadas a variabilidades do trabalho cujas origens esto em etapa anterior, em decorrncia de
mudanas de operadores, de qualidade de materiais, etc. Em situaes com metas e prazos a cumprir essas dificuldades costumam ser desconsideradas nas prescries.
3.4. Qual a seqncia de operaes a ser feita para fazer esse trabalho?
Orientao: Responder com nomes das operaes, como: preparar o local, transportar materiais
at a serra (mquina), etc sem detalhar seqncia de movimentos, partes do corpo mais exigidas, etc.
Caso exista Procedimento ou passo a passo anexar cpia, perguntar quem elabora e como (com participao de trabalhadores?).
Esclarecer com o trabalhador eventuais diferenas entre o jeito que faz e essa descrio.
Em acidentes com interaes entre atividades e processos a montagem de linha do tempo, com
cronologias de fatos em cada uma delas, pode ajudar a visualizao e compreenso do evento.
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Orientao: Descrever aspectos visveis do que o trabalhador faz para fazer seu trabalho. Deslocamentos, movimentos (estender, rodar ou fletir braos, pescoo ou coluna lombar; levantar ou transportar
peso, intervir em posto improvisado, etc).
Indicar tambm condies do sistema associadas s origens desses MO como, por exemplo, inadequaes de mobilirio ou recursos tcnicos, presses de tempo, materiais sem pega, uso concomitante de
braos para outra atividade, etc. Escolhas estratgicas por formas tayloristas de organizao do trabalho
em detrimento do uso de tecnologias modernas e de mecanizao tambm podem estar nas origens de
modos operatrios inadequados e que implicam em custo humano (exigncias biomecnicas) elevado.
Orientao: A descrio precisa detalhar nome, marca, capacidade operacional, aspectos relacionados ao funcionamento e operao do equipamento. No caso de mquinas includas no PPRPS pode
ser apoiada em checklist especfico para minimizar a chance de omisses importantes. Informaes dos
manuais dos equipamentos, em especial esquemas ou fotos com legendas, podem ajudar a simplificar
essa tarefa. nfase deve ser dada aos aspectos relacionados atividade envolvida no acidente, por isso,
no caso de mquinas usadas para fabricao de diferentes tipos de produtos preciso descrever a preparao, os ajustes, os detalhes da fabricao que ocorria na hora do AT.
Ateno: Anexar cpia de manuais e de livro de manuteno de mquinas,
checando se se referem ao modelo em uso no acidente.
A comparao com as condies de uso para fabricar outros produtos pode ajudar a esclarecer diferenas importantes como, por exemplo, a desativao de algum tipo de proteo ou situao de
perigo e risco s presentes no trabalho realizado por ocasio do AT.
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Orientao:
Indivduo: muda o responsvel, muda seu estado fisiolgico ou psicolgico, etc;
Tarefa: eventual, rara, evento que impede uso de modo operatrio habitual, bypass em barreiras
ou omisso de passo previsto na tarefa ou trabalho prescrito; mudana recente de componente, incidentes mais comuns;
Material: matria prima diferente, embalagem que confunde, outras;
Meio de Trabalho: mudana climtica, pedido de produto novo ou modificado; aumento de
produo, mudana de chefia, de sistema de recompensa; etc;
Dificuldades mais sentidas: operaes ou partes do trabalho que so consideradas como de
execuo mais difcil atualmente e nas fases em que ainda estava adquirindo experincia.
ATENO: A noo de mudana ou de variabilidade do trabalho habitual explorada no quadro
abaixo talvez seja a principal inovao sugerida neste modelo.
3.8. H algo que precisa ser feito (cuidados a tomar, etc) em relao continuidade / passagem do trabalho pronto para outros colegas.
Orientao: Informao til em casos em que o comportamento do trabalhador descrito como
sem sentido, produto de sua vontade, etc.
Tambm importante em acidentes que envolvem interrupes e mudanas de turnos, principalmente se
h equipe de empresa terceirizada que no conhece rotinas.
Obs: No encerrar a descrio do trabalho habitual sem checar se explorou todos os componentes do sistema (Indivduo, Tarefa, Materiais, Meio de Trabalho fsico e organizacional).
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Orientao: Nesse modelo a descrio do acidente apresentada em 3 etapas. A primeira, item
4.1, essa descrio sucinta do acidente. A segunda, 4.2, a descrio detalhada que se baseia na anlise
de mudanas propriamente dita e, a terceira, item 4.3 a anlise de barreiras.
A descrio sucinta do acidente deve informar: o que aconteceu (acidente tipo) provocando que
tipo de leso. Completando o relato deve informar tambm a ocupao do trabalhador e a tarefa que ele
realizava. Logo a seguir voc ver exemplos, construdos de duas maneiras possveis.
Note que o registro da leso ou danos materiais e fatores que os originam nessa descrio representa o
incio da anlise de mudanas do acidente.
4.1 Descrio sucinta do acidente:
Exemplo 1: A zona de operao da injetora fechou e amputou as duas mos do Sr A, lder do setor
de injetoras, quando ele retirava pea pronta de dentro da zona de operao da mquina.
Exemplo 2: O Sr X, vigia noturno, ia acender a lmpada para fazer a ronda de setor quando escorregou em restos de leo deixados no cho e caiu apoiando a mo contra o cho. O impacto provocou
fratura em osso do punho (escafide) do trabalhador.
O exemplo 3 a seguir foi construdo com a ajuda de perguntas da anlise de mudanas.
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Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A.
4.2
- Descrio detalhada do
acidente - Anlise de mudanas propriamente dita
Orientaes: Essa parte do modelo visa contribuir para a utilizao do conceito de anlise de mudanas
pela equipe. Idealmente, ela confirmar que, na coleta de dados realizada, a equipe fez a anlise
de mudanas completa. No caso de equipes que estejam aprendendo a usar o conceito, as sugestes
estimular
a completar a anlise.
a descrio sucinta comparando o que ocorreu no acidente com a descrio do trabalho
Complete
O quadro abaixo pode ser usado como ajuda na identificao de mudanas a serem analisadas at
o
esclarecimento
das razes que explicam suas origens
Modelo
de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A.
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Situacionais :
Excepcionais
Atos de sabotagem:
Presses de tempo
Carga de trabalho
Nveis de rudo
Competncias
Sistemas de comunicao
Ateno: Registre abaixo a descrio detalhada do acidente com a anlise das mudanas recenseadas acima.
1)
Na prtica, o preenchimento do quadro acima corresponde a recenseamento de mudanas
identificadas como participantes do acidente.
Caso alguma barreira existente no sistema tenha falhado ou sido driblada (bypassada) essa ocorrncia
pode ser registrada aqui, como mudana. A anlise de mudanas propriamente dita o processo de
busca e esclarecimento das origens dessas mudanas.
2)
As perguntas sugeridas para a anlise de mudanas so: 1) Quais as razes que explicam
a origem de Y? 2) Apenas o fato X1 explica a ocorrncia de Y? Se no: 3) Que outras razes (X2, X3?) foram
necessrias ocorrncia de Y?
3)
Falha comum no incio das tentativas de utilizao de conceito a parada da anlise to logo
se identifica a mudana em si, ou logo ao se identificar os primeiros fatores que contribuem para as origens
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As Barreiras so mecanismos pelos quais possvel prevenir ou proteger contra o transporte incontrolado de massa, energia ou informao. So mecanismos usados para atuar no controle de determinada situao de risco ou perigo. Elas podem ser barreiras fsicas, funcionais, simblicas ou imateriais.
As barreiras fsicas so aquelas que bloqueiam fisicamente a propagao da energia potencial (exemplos: uma porta corta corta-fogo que impede que a propagao do incndio em determinada rea,
uma grade que bloqueia o acesso da mo do trabalhador na zona de prensagem de uma mquina). As
barreiras funcionais so aquelas que atuam em determinadas condies de risco, exemplo um sistema de
inter-travamento que bloqueia o sistema de fora, quando a porta de segurana da mquina aberta.
Um spray de gua que entra em funcionamento quando surge o fogo. Como exemplos de barreiras simblicas podemos citar as ordens de servio, instrues de trabalho, alarmes, avisos etc.
As barreiras fsicas e funcionais em geral so consideradas mais eficientes se comparadas com as
simblicas.
Para maior aprofundamento ver artigo:
Risks + Barriers = Safety? Erik Hollnagel.
Safety Science, 46(2008) p.221-229
Essa parte do modelo visa contribuir para a utilizao desses conceitos pela equipe de anlise. Idealmente ela confirmar que, na coleta de dados realizada, a equipe fez a anlise de barreiras de modo adequado. No caso de equipes que estejam aprendendo a usar o conceito, as sugestes abaixo podem ajudar na
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Selecione as opes cabveis para o acidente que esteja analisando e transcreva-a no formulrio em branco.
Ateno para o fato de que um acidente pode envolver
mais de um agente nocivo e que voc pode precisar registrar mais de uma barreira (usar mais de uma linha no
formulrio) para um s agente nocivo . Por exemplo, algum pode sofrer queimadura (temperaturas extremas)
e ser atingido por parte mvel (mecnica).
Antes de responder elabore lista de medidas indicadas
para o caso em questo. Para isso estude / consulte a legislao, normas tcnicas, bancos de dados de acidentes, fontes de conhecimento existente, inclusive as opinies de entrevistados (J trabalhou ou conheceu sistema
diferente que tivesse alguma coisa que poderia contribuir para diminuir as chances de acidentes assemelhados ou minimizar suas conseqncias?). Note que ao
transcrever para o quadro as informaes sobre as protees que existiam e que deviam existir (ausentes) voc
poder registrar mais de uma para um tipo de condio
nociva. Por exemplo, o programa de preveno de riscos
em prensas e similares prev
mais de um dispositivo de preveno relacionado
energia mecnica.
Se necessrio, registre aqui informaes preliminares ou
razes sobre a(s) falha(s) ou ausncia(s) de barreira(s).
Registrar o nome da barreira ou medida de proteo em
questo, no campo relativo sua atuao com ou sem
falha.
Registrar o nome da barreira ou medida de proteo em
questo e, quando for caso, se a origem da indicao:
NR?, norma ABNT ou internacional? Literatura?
Especifique a barreira que falhou, e qual a falha. Indique
se de instalao ou de funcionamento, etc.
Em caso de dvida de classificao descrever aqui a(s)
situao(es) que produz(em) a leso, danos materiais
e ambientais e outras conseqncias consideradas nocivas ou importantes.
22
4.4 Orientaes sobre a conduo da Anlise de Barreiras: Explorar falhas e inexistncia de barreiras.
Orientao para preenchimento: Com base no quadro do item anterior, de perigos e riscos identificados, checar se a Descrio detalhada do acidente identifica as barreiras que falharam ou no existiam e se explora as condies do sistema ou razes que explicam essas ocorrncias.
1)
Na prtica, o preenchimento do quadro acima corresponde ao recenseamento de falhas
e ausncias de barreiras. A anlise de barreiras propriamente dita corresponde busca de razes que
expliquem a ocorrncia de todas as falhas e ausncias identificadas no sistema. Por isso, REGISTRE SEUS
ACHADOS DEPOIS DESSE QUADRO. Nesse processo, a equipe deve:
Usar as perguntas da anlise de barreiras e conduzir essa busca de modo a sempre explorar as
dimenses tcnicas e sociais desses problemas, enfatizando as falhas da gesto de segurana e todas as
demais razes caracterizadas. Enfim, nunca descrever o acidente como evento exclusivamente tcnico.
Afinal, o sistema scio-tcnico.
Explorar o ciclo de vida da barreira: concepo, implantao, operao, manuteno e mudanas.
2)
As perguntas da anlise de barreiras so: a) Quais as transferncias de energia ocorridas ou
as situaes potencialmente nocivas presentes no acidente? b) Quais as origens ou fontes de cada uma
dessas formas de energia / condies nocivas? c) Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar
acidentes daquele tipo? d) Quais as barreiras que falharam? Quais as razes dessas falhas? e) Alguma
barreira no existente poderia ter evitado ou minimizado as conseqncias do acidente? Quais as
razes de sua inexistncia?
3)
Outras perguntas teis na anlise de barreiras: Como cuidar de uma barreira especfica?
Quais so os elementos importantes dessa barreira? Como a barreira pode falhar? H interdependncia
com outras barreiras (falhas de modo de causa comum)? Como as funes da barreira podem se deteriorar? Como as funes da barreira devem ser mantidas e monitoradas? Existem indicadores potenciais
para medio da disponibilidade e efetividade dessa barreira?
4)
Durante a conduo da anlise voc tambm poder identificar tipos de energias ou condies nocivas no envolvidas no acidente e para as quais o sistema no adotou medidas de proteo
cabveis. Embora voc possa optar por no registrar esses problemas nossa recomendao que sejam
registradas e ensejem a interveno cabvel por parte da equipe de vigilncia.
23
As questes dos itens a seguir, 5.1 e 5.2, visam embasar a formulao da concluso da anlise discutindo relaes entre os fatores participantes do acidente e caractersticas da gesto de segurana e de
produo do sistema em questo. Nessa parte a equipe ajudada a discutir e consolidar as informaes
obtidas: a) na anlise de barreiras, classificando-as de acordo com as noes de falhas na gesto de segurana; b) na anlise de mudanas, classificando-as de acordo com as noes de falhas na gesto da
produo e de sua variabilidade. ATENO: As questes no devem ser usadas como checklist de novas
falhas no exploradas na anlise. Elas visam ajudar a elaborao da sua concluso.
No item 5.3, a ser usado apenas em alguns casos, a equipe estimulada a apoiar-se em outros conceitos teis na anlise de acidentes. Esses conceitos foram discutidos com mais detalhes no treinamento
de anlise de acidentes desenvolvido pela equipe da pesquisa.
24
5.1.
Gesto de Segurana:
31
25
Modelo de Anlise
e Preveno
Acidentes
de Trabalho
M.A.P.A.
Modelo
de Anlise ede
Preveno
de Acidentes
de Trabalho
M.A.P.A.
de
5 Execuo
obra
ou atividade
em desconformidade
com o projeto.
Ex: instalar tubulao
de
gs em local
no previsto
no projeto; instalar detonadores antes do tempo previsto para adiantar servio; etc
26
32
Complementando essa parte da anlise cabe checar se ainda h algum aspecto do acidete:
Que a prpria equipe considere no suficientemente explicado ou que esteja carecendo de explorao adicional.
Questionado, de modo bem fundamentado, por interlocutor externo, por exemplo, integrante
de SESMT, de modo que a equipe no conseguiu responder satisfatoriamente ou em que persiste disputa entre explicaes.
Ateno: Verifique se o mesmo cuidado cobrado em relao explicao elaborada pela equipe de anlise tambm adotado em relao explicao alternativa apresentada pelo seu
interlocutor. No aceite a prtica de dois pesos, duas medidas.
Orientaes:
O quadro a seguir foi elaborado visando apresentar lista de exemplos freqentes desse tipo de
situaes e indicando conceitos ou medidas prticas que podem ajudar a superar esses problemas. Ele deve ser preenchido de modo direto com Sim ou No.
A presena de respostas SIM sugere que a equipe deva solicitar ou proceder a anlise complementar do aspecto especfico.
27
de Anlise e Preveno
de Acidentes
de Trabalho
M.A.P.A.
Modelo
Aspectos de acidentes a serem usados como pistas para a identificao de situa
es em que h indicao de ampliao conceitual de anlises.
34
28
6. CONCLUSES
A concluso propriamente dita da anlise
6.1. Medidas adotadas pela empresa aps o acidente e 6.3)
Enquadramento legal de fatores participantes do acidente:
So considerados auto-explicativos.
Concluses da anlise:
Os itens 6.1 - Medidas adotadas pela empresa aps o acidente e 6.3 - Enquadramento legal de
fatores participantes do acidente; so considerados auto-explicativos.
O item 6.2 - Condutas da vigilncia em relao ao Acidente. Aqui a equipe deve informar todas
as medidas que adotou. Desde as interdies ou embargos, a apreenso de materiais, etc que adotou
de imediato at o elenco de recomendaes que julgue necessrias ao final da anlise. Nessa hora a
equipe deve checar se as medidas de preveno indicadas exploram todos os fatores identificados na
anlise e se o acidente considerado como evento scio tcnico que abre janelas para o aprendizado
organizacional.
O item 6.4., Resumo explicativo dos principais achados da anlise visa ajudar a redao de
concluso da anlise estruturada em 4 partes que apresentam:
Sntese do acontecido no desfecho do acidente (item 4.1 do relatrio);
Sntese dos achados da anlise de mudanas do acidente (item 4.2 dorelatrio);
Sntese dos achados da anlise de barreiras do acidente (item 4.3 do relatrio)
Concluso de natureza geral sobre a categorizao desses achados na explorao de contribuies de falhas da gesto de segurana (item 5.1 do relatrio), da gesto de produo e sua variabilidade (item 5.2 do relatrio) e da ampliao conceitual da anlise (item 5.3 do relatrio) nas origens do
acidente.
29
Por fim, a concluso inclui comentrios em que: a) classifica o tipo de acidente segundo a tipologia de Monteau; b) ressalta a relao entre esse tipo de acidente e a situao de segurana do sistema
em que ocorre; e c) destaca a relao entre a gesto de segurana do sistema e o desenvolvimento do
acidente.
Essa concluso ajuda a apresentar contribuies gerenciais associadas s origens de acidentes e a evidenciar limites de explicaes reducionistas e simplificadoras como aquelas centradas em
caractersticas da vtima.
6.4. Resumo explicativo dos principais achados da anlise visa ajudar a redao
de concluso da anlise estruturada em 4 partes que apresentam:
Parte 1 A leso (desfecho), causas imediatas e link para suas origens.
Escrever frase com base na sugesto abaixo, substituindo as expresses entre [ ] por informaes
especficas do acidente descrito:
Acidente envolvendo [leso] [se necessrio, incluir danos materiais e ambientais] de [ocupao da
vtima]. A leso foi provocada por [causas imediatas] ocorrida durante [atividade desenvolvida na hora
do acidente].
Parte 2 Achados baseados na anlise de mudanas:
A [causa imediata] da [leso] [acidente] tem origens em rede de fatores em interao, merecendo
destaque, entre outras, as seguintes mudanas em relao a situao habitual de trabalho:
[entrar aqui lista de principais mudanas]
A explorao das origens dessas mudanas revela que:
[entrar aqui comentrios sobre as razes dessas mudanas]
Parte 4 Concluses gerais sobre o tipo de acidente, aspectos de seu desenvolvimento e falhas de
gesto.
O conjunto de fatores apresentados permite descrever o ocorrido como acidente:
30
31
7. Equipe de anlise:
8. Local e data:
32
Casos
II. Exemplos de Anlise de Acidentes de Trabalho (ATs) que usaram o Roteiro
Os resumos aqui apresentados referem-se a dois casos onde foi usado o roteiro de anlise desenvolvido
no contexto da pesquisa e que tiveram desdobramentos de natureza preventiva.
Os relatrios mais completos podem ser encontrados na pagina do Frum Acidentes do Trabalho
Anlise Preveno e Aspectos Associados, de livre acesso no site:
http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52
Operao de calandragem de chapas metlicas para a confeco de tanques cilndricos ou tubos metlicos. Normalmente o trabalho na calandra realizado por dois trabalhadores. As tarefas a serem realizadas
dependem do tipo de matria prima: chapa de inox ou de carbono. Na maioria das vezes so utilizadas as
chapas feitas de inox. Estas peas planas so colocadas na mquina para comear a calandrar. As peas so
transportadas de acordo com o tamanho e com o peso. Se forem leves, o transporte manual; se forem pesadas
so transportadas com o auxlio de ponte rolante.
Quando no h operador de ponte, os prprios
trabalhadores movimentam a ponte rolante. Quando a pea colocada na mquina, os operadores ajustam a
chapa entre os rolos da calandra, em seguida, um dos operadores aciona a mquina via boto de acionamento
manual, localizado em uma das extremidades da calandra (Foto 1).
O boto de acionamento possibilita que o operador v movimentando a pea (vai e vem); e assim
sucessivamente, at alcanar o ponto mximo de atrito da pea com os cilindros. Neste caso, com a ajuda de
um colega, tambm operador, ajusta-se a distncia do cilindro atravs de um volante. Este volante possui um
sistema de rosca que, quando apertado, diminui a distncia entre os cilindros, modificando o local de prensagem fazendo
com que
a pea comece
a assumir
formato cilndrico.
Esta tarefa
feita at que as extremidades
Modelo
de Anlise
e Preveno
de Acidentes
de Trabalho
M.A.P.A.
da chapa se unam, fechando o cilindro. Nesse momento, o operador faz ponto de solda para unir as duas extremidades do cilindro (foto 1).
Em seguida a pea retirada da mquina e transportada para o setor de solda onde o soldador une
soldagem
produz
as extremidades
da chapa. Essa
salincia
que
se projeta
para dentro
do cilindro formando
um bico na
rea de solda que,
no momento
de recalandragem
pea, vai se
conformando
aos poucos
da
at
completar a forma cilndrica. Com a mquina em movimento, os trabalhadores utilizam gabarito (medidor de
madeira) colocando-o por dentro do cilindro para averiguar se o dimetro da pea est correto, mas a solda
atrapalha
o posicionamento
do gabarito. Para
minimizar
esses problemas
o operador
costuma
bater com marreta sobre
a salincia deixada pela solda.
33
Anlise de Mudanas
A pedido do encarregado, o trabalhador fica sozinho para finalizar a pea pois o companheiro
foi almoar. O Sr X, sem almoo continua a trabalhar e, para adiantar o servio, ele no bate com o
martelo sobre a solda para diminuir o bico do cilindro.
Anlise de barreiras
A nica medida de segurana instalada na mquina o dispositivo de parada de emergncia,
mas este dispositivo, por no estar associado ao sistema de freio, no interrompe imediatamente os
giros dos cilindros da mquina. A parada ocorre aps aproximadamente 5 a 10 segundos do acionamento. Ao permitir a continuidade do movimento da mquina, esse sistema de parada de emergncia
mostra falha de concepo. Ou seja, a barreira de preveno instalada no sistema pode agir exatamente da forma para a qual foi programada sem, no entanto, evitar o acidente ou o agravamento das
seqelas.
Alm disso, a mquina no dispunha de sistema de afastamento ou abertura dos cilindros,
ficando o trabalhador aprisionado entre as partes rotativas da mquina, ou seja, tendo atraso no seu
encaminhamento para o servio de sade. Acresce ainda que o motor da mquina no foi dimensionado para realizar as tarefas necessrias de segurana.
Nas partes frontal e traseira, o operador tem acesso zona de prensagem com a mquina em
funcionamento.
Para regularizar a calandra, a empresa providenciou troca do motor, mudana do sistema de
acionamento, instalao de cortina de luz ligada a comandos eltricos de segurana (foto 2) e modificou o gabarito.
34
Painel
eltrico
Cortina de
luz
Painel de
acionamento
Cabo de Parada de
emergncia
A anlise do acidente mostrou que a equipe do SESMT, em seu Programa de Preveno de
Riscos em Prensas
e Similares (PPRPS), identificou a existncia de rea desprotegida na zona de convergncia dos
cilindros
da mquina,
mas no
props medidas
a sua
correo.
A equipe
SESMT
para
do
da empresa
solicitou a instalao de dispositivo de parada de emergncia sem especificar o nvel de
segurana
que deveria
apresentar.
Foi instalado
dispositivo
convencional,
ou seja,
no paralisa
que
os
cilindros imediatamente aps o seu acionamento. O SESMT considerou a solicitao atendida.
A equipe de anlise checou a investigao desse acidente feita por integrantes do SESMT e da
CIPA e evidenciou prticas de atribuio de culpa s vtimas e perda de oportunidade de aprendiza
gem organizacional com a sua ocorrncia.
As prticas de inspeo de segurana adotadas pela equipe de segurana da empresa no ava
liam a efetividade
dos dispositivos de segurana e nem sua conformidade com as normas vigentes. A
situao da mquina
foi regularizada
aps
a interdio
da mesma logo
depois
do acidente.
A anlise realizada
revelouo
acidente
como
produto
de rede de
fatores
tcnicos
sociais em
e
interao.
Na dimenso tcnica ganham destaque aspectos relacionados colocao em operao de
mquina
em que inexistem protees ou em que as existentes se revelam inadequadas ou em des
conformidade com normas vigentes. As origens desses problemas foram reveladas como associadas
a aspectos sociais, dos quais os mais facilmente identificveis foram falhas da gesto de segurana
existente na empresa. Tambm foi possvel mostrar nas origens latentes desse acidente contribuies
da situao de submisso dos interesses de segurana aos de produo, em particular, evidenciando
estratgias
mobilizadas para a gesto de produo em situao de presso de tempo. No caso mostrado, um trabalhador foi designado sozinho para executar tarefa habitualmente realizada por dois. E
44
operando mquina com zona de operao desprotegida, com modo operatrio que exige posicionar
membros superiores nas proximidades de zona entrante da calandra em condies em que uma bobeira poderia levar ao acidente. Em outras palavras, um modo operatrio que deveria ser proibido,
por ser inaceitvel do ponto de vista da segurana.
Vale destacar que a operao especfica realizada na ocasio do acidente ocorria de modo
limitado no tempo, sendo constrangida por irregularidades produzidas pela solda de fechamento da
virola e, em condies habituais, feita por dois operadores. No momento do AT, com a operao sendo
35
feita por um s operador, submetido a presso de tempo a segurana real na tarefa dependia apenas
de sua habilidade na realizao dos gestos e movimentos usados para forar o gabarito contra a virola
em movimento e a salincia da solda na mesma.
Nessas condies, mudanas mnimas em um gesto podem explicar que sobrevenha o acidente. De estranhar apenas que o sistema no reconhea a contribuio de seus operadores para a
segurana nessa atividade. Que o sistema no recompense a competncia usada por seus operadores
para produzir com baixa freqncia de acidentes em condies e situao de segurana to precrias.
Lidar com a correo dos problemas tcnicos apontados na anlise tem sido trabalhoso, porm de modo geral, no tem sido difcil. As empresas j dispem at de assessoria de sindicatos patronais que as auxiliam na elaborao de propostas, como a implementada na calandra mostrada que,
uma vez testada, poder ser generalizada no mnimo, para todas as mquinas similares da empresa ou
territrio.
Segundo informado por um trabalhador da equipe do acidentado, a usina tinha data para iniciar a moagem da cana e a esteira tinha que estar pronta na data prevista, ou seja, em 20/04/2008. A
presso pela entrega do servio evidenciada na verbalizao dos operadores:
A cobrana vem da usina, pois tem data marcada para comear a moer.
Tambm foi constatado o risco de amputao por acesso de membros superiores e inferiores
a pontos entrantes e partes mveis da esteira, durante a movimentao de pessoas ao seu lado. A
esteira j estava em operao (em teste, segundo a empresa).
As refeies dos trabalhadores eram feitas s 12h00, mas quando os trabalhadores fazem horas extras, a refeio vem de um hotel, onde os trabalhadores ficam alojados. A refeio chega para
os trabalhadores por volta das 20h00, portanto os trabalhadores almoavam s 12h00 e jantavam
s 20h00, permanecendo por 8h00 sem alimentao. Este perodo de trabalho mantido base de
gua, sendo que a mesma fornecida no trreo, tendo o trabalhador que descer vinte e um metros
de altura por meio de escada para beber gua ou fazer suas necessidades fisiolgicas.
O trabalho realizado pelo Sr. K. (que sofreu o AT fatal) juntamente com o Sr. G., no dia
19/04/2008 consistia em centralizar suportes de borracha denominados de cavaletes, onde se move
a esteira. Essa esteira de cavaco abastece as caldeiras novas. Existe um par de cavaletes, um a cada
lado, a cada 2 metros da esteira. Sr. K. e Sr. G. trabalhavam em dupla centralizando os cavaletes um
em cada lado da esteira.
Por volta das 19:53 hs, aps iniciar a chuva (garoa), o Sr. G. a pedido do encarregado para o ser-
vio, vai avisar o soldador que estava no final da esteira soldando, enquanto o Sr. K. fica sozinho. Aps
ser orientado pelo encarregado, o Sr. K. caminha cerca de 9 metros pela plataforma ao lado da esteira
para recolher os equipamentos e sobras de material que estava depositado no local de trabalho (Foto
2.1). Ao realizar este deslocamento sobre a plataforma, Sr. K. caiu por falha no piso (vo aberto sem
a grade) da mesma. A queda foi percebida por um trabalhador da equipe por volta das 19h55. O encarregado foi para o local e verificou que o Sr. K. tinha cado da altura de 21 metros. Foi chamado o
resgate e o Sr. K. foi encaminhado direto para o IML. O trabalho era realizado noite e a iluminao
era suprida por refletor. Observa-se que entre o refletor e o local da queda existe barreira formada pela
esteira de bagao, ou seja, existia um sombreamento dificultando a visualizao da falha no piso da
plataforma que provavelmente contribuiu para o acidente.
37
de Anlise
e Preveno
de Acidentes
de Trabalho
M.A.P.A.
Modelo Modelo
de Anlise
e Preveno
de Acidentes
de Trabalho
M.A.P.A.
A Foto
mostra a distncia percorrida pelo trabalhador at o local sem a grade de
proteo (9 metros) e a altura da queda 21 metros.
9 Metros
Anlise
de barreiras
de
contra
exis
As barreiras
existentes
para evitar queda
altura
eram frgeis.
As barreiras
queda
tentes consistiam
cabo guia
de ao
e fornecimento
de EPI (cinto
segurana
tipo
pra-quedista).
de
de
O cinto
de segurana no
era
utilizado
nos
trabalhos
na plataforma.
Na inspeo realizada
pela
equipe
no local, os gerentes e encarregados se movimentavam na plataforma com piso incompleto e falta de
instaladas
impedindo
a
com as cancelas
que
esto sendo
na plataforma,
formao
de barriga
no ca
beamento.
O risco
de queda
foi evidenciado
pela falta
de
proteo
coletiva para
a movimentao
em al
tura como
guarda corpo, rodap e falta da tela em vos existentes no piso.
Foi tambm constatado no instante da inspeo que nenhum funcionrio ou chefia utilizava
equipamento de proteo individual (cinto de segurana). A situao de irregularidade foi documentada por meio de Auto de Infrao.
49
Conforme observado a empresa contratante (usina) e a contratada (montagem industrial) no
adotavam nenhuma medida de controle e/ou monitoramento efetivo, tipo permisso de trabalho para
certificao do uso efetivo de EPI e cabo guia para proteo contra queda no trabalho em altura.
O caso foi levado ao Ministrio Pblico do Trabalho da 15 Regio que levou a empresa, por
meio de Termo de Ajuste de Conduta, a revisar todo sistema de contratao de terceiros.
38
Modelo
de Anlise
e Preveno
de Acidentes
de Trabalho
M.A.P.A.
Modelo
de Anlise
e Preveno
de Acidentes
de Trabalho
M.A.P.A.
Modelo de Anlise
e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A.
51
39
40
41
Por sua vez, a noo de vigilncia em sade do trabalhador (VST) estimula as equipes de
anlise a, sempre que possvel, ampliarem suas aes para alm dos limites da identificao dos perigos e riscos representados na gravata borboleta. A abordagem da VST compreendida como processo
que busca identificar e atuar em trs fases distintas dos ciclos de perigos e riscos: a histrica, ou de criao ou origem de sistemas scio-tcnicos ambientais (SSTA) abertos que introduzem novos perigos e
riscos na sociedade; a operacional, ou das exposies dos trabalhadores que operam os SSTA aos perigos e riscos neles presentes; a das conseqncias, que lida com os danos e leses ocorridos durante a
fase operacional (Porto, 2007).
O MAPA estimula o desenvolvimento de reflexes sobre a criao ou introduo de novos
perigos e riscos e a busca de aperfeioamentos seja dos marcos regulatrios adotados, seja das escolhas polticas relativas aos modelos de crescimento ou desenvolvimento econmico assumidos no
territrio. Em termos prticos, isso significa que em toda anlise de acidente as equipes envolvidas devem explorar a possibilidade da existncia de escolhas de poltica econmica ou lacunas da legislao
(econmica, importao de mquinas e equipamentos, gesto de segurana, resposta de emergncia,
etc) que tenham contribudo para a criao do perigo / risco, persistncia da situao de exposio e
ou instalao de conseqncias do ocorrido.
A idia de buracos em barreiras (Figura 2) foi usada por James Reason (1997) ao representar
o acidente por uma sucesso de fatias de um queijo suo. O acidente descrito como evento que, uma
vez acontecendo, consegue ultrapassar todas as barreiras adotadas no sistema para evit-lo. Isso aconteceria porque os buracos existentes nessas barreiras estariam alinhados, permitindo o livre fluxo do
acidente. Na maioria das vezes, naqueles sistemas que executaram a contento a anlise de riscos e a
instalao de barreiras adequadas esse alinhamento no existe e uma ocorrncia que ultrapasse uma
determinada barreira bloqueada pela seguinte.
42
Regra de parada
Tanto na anlise de mudanas quanto na anlise de barreiras a equipe de segurana se v
estimulada a buscar causas das causas e precisa decidir at que ponto puxa o fio da sua investigao.
No h regra de parada a ser usada nesses casos. Na literatura se falou, inicialmente, na importncia da
busca de causas razes do acidente (Health and Safety Executive, 2001). Elas deveriam ser os principais
focos da preveno.
Concomitantemente crescem crticas s prticas de anlises que so encerradas nas proximidades do desfecho do acidente. Essas anlises reforariam prticas de atribuio de culpa e inibiriam
a preveno (Hollnagel 2004; Vilela et al 2004).
No incio da dcada de 90, Reason (1997) defende com destaque a compreenso de que o acidente envolve origens proximais e distais e que a preveno efetiva deveria buscar os fatores distais,
ditos condies latentes de acidentes. Mais recentemente, Hollnagel (2004) defende modelo sistmico de acidente que inclui quatro componentes principais: a) a variabilidade dos desempenhos humanos; b) as disfunes tecnolgicas; c) as condies latentes em geral e; d) as falhas ou inexistncia de
barreiras.
Alguns fatores so destacados como presentes em muitos e diferentes tipos de acidentes, entre eles estariam: Revises de perigos ou anlises de perigos de processos inadequadas; equipamentos mal concebidos ou usados de modo inadequado pelos operadores; indicaes de que condies
de processo esto inadequadas; gerncia que no agiu diante de avisos precoces de sinais de problemas; falhas na circulao de comunicaes; etc.
Equipes de anlises passam a destacar que antes de um acidente existiriam sries de acidentes similares, quase-acidentes; incidentes e a instalao de equipamentos novos. Os acidentes passam a ser
descritos como eventos enraizados na histria dos sistemas em que acontecem. Eles incubam (Llory
1999) e precisam ser enxergados como janelas de oportunidade para o aprendizado organizacional.
Movimento semelhante se d em relao a compreenso da dimenso humana em acidentes. Mais e
43
mais se ressalta que a contribuio dos operadores nas origens proximais de um acidente mais conseqncia do que causa. Alm disso, ganha destaque a idia de descrever em detalhes caractersticas
desses comportamentos. So intencionais ou no intencionais. Erros humanos so descritos como
comportamentos no intencionais, podendo envolver: a) deslizes, ou seja, fracassos na realizao de
uma ao; b) lapsos de memria ou esquecimentos que se traduzem em omisses de passos da tarefa
e; c) enganos, ou seja, comportamentos executados a contento, mas que no atingem o objetivo pretendido por estarem associados a plano equivocado. Os comportamentos de desrespeito intencional
a regras de segurana so chamados de violaes e podem ser rotineiros, excepcionais, situacionais
ou atos de sabotagem (Reason 1999).
Maisembah (2003) chama a ateno para a necessidade de se investigar as razes que levam
os operadores a bypassar os dispositivos de segurana instalados em mquinas e equipamentos.
Mesmo sabendo que este tipo de comportamento reconhecidamente proibido, o mesmo praticado com freqncia, e chega a ser mesmo tolerado por postos de chefia, desde que no resulte em
resultados negativos como acidentes ou perdas materiais. O autor demonstra que, freqentemente,
essas prticas tem razes operacionais e no decorrem de conduta desviante, desobedincia ou negligncia dos operadores. Para ele, equipes de anlises de acidentes precisam considerar que desligar,
contornar, inibir ou bypassar dispositivo de segurana, mesmo contrariando regras formais, podem
decorrer de exigncias e circunstncias relacionadas operao. Segundo Almeida e Gonalves Filho
(2009), nessas ocasies, as regras alegadas nas defesas de empresas poderiam ser denominadas de
regras libis, uma vez que seu desrespeito tenderia a ser rotineiro e tolerado pelas gerncias desses
sistemas. Meisenbach apresenta, entre outros, os seguintes exemplos de situaes em que os trabalhadores costumam bypassar regras:
- Defeitos na calibragem das mquinas ou partes levam a falhas e, conseqentemente, necessitam do acesso no permitido para impedir ou corrigir essas falhas;
- A falta de mtodos de interveno e acesso torna impossvel, por exemplo, a tomada de amostras aleatrias para o monitoramento da produo;
- A falta de dispositivos locais de desligamento (paradas de emergncia) implica que o equipamento no desligado quando se pretende acessar somente partes dele;
- A posio de alguns elementos no perigosos, por exemplo, containeres de estocagem ou unidades de conservao/manuteno, dentro das zonas protegidas, leva a acessos no permitidos.
Os exemplos deixam claro que o design amigvel do equipamento ou situao de trabalho
evita comportamentos inadequados dos operadores, o que sugere a necessidade de se ouvir os operadores sobre as razes dos by-pass ao invs de investir em reforos de treinamento ou medidas
punitivas.
A ergonomia de lngua francesa, ou ergonomia da atividade, chama a ateno para, antes de
julgar determinado comportamento, a necessidade de se analisar junto ao trabalhador, por que ele
faz o que faz do jeito que faz. Ela tem como pressuposto a diferenciao entre o trabalho prescrito,
tambm designado de tarefa (aquilo que pedido) e o trabalho real (o que feito pelo operador para
dar conta do que pedido). Esta abordagem contribui para entender que o comportamento do operador no livre, mas determinado e condicionado pela situao de trabalho. Ela mostra que o
44
operador no neutro diante dos constrangimentos surgidos nesta situao, ou seja, ele desenvolve
modos operatrios, estratgias e regulaes para se adaptar, e dar conta das exigncias de produo,
levando em conta seu estado interno, o menor gasto energtico, sua segurana e a do sistema. Diante
dessas exigncias, mesmo consciente do jeito certo e dos perigos presentes no sistema, o operador
vai fazer do jeito possvel, podendo esse ser a nica maneira de enfrentar as exigncias reais e a variabilidade sempre presente no trabalho humano. O trabalho considerado nocivo quando a organizao do trabalho restringe as margens de manobra, os espaos de regulao do operador (Assuno
e Lima, 2003).
A abordagem de comportamentos tambm passa a considerar aspectos do funcionamento
psquico humano, como os casos em que mudanas em equipamentos eliminam as possibilidades
de uso de estratgias anteriormente adotadas pelos trabalhadores para lidar com o mesmo tipo de
situao (Almeida 2004; Amalberti 1996). Ou ainda casos em que a execuo de tarefa que inicia por
mesma seqncia de passos de outra realizada de modo mais freqente invadida por essa (Reason;
Hobbs 2003). A concepo dos instrumentos de trabalho deve respeitar as caractersticas do funcionamento psquico dos seus operadores de modo a evitar armadilhas cognitivas.
Partindo de crtica idia de que os seres humanos devam ser vistos como elos fracos da
corrente ou componente no confivel de sistemas scio tcnicos abertos, estudos apontam a contribuio dos operadores para a segurana desses sistemas. Destacam a capacidade de operadores na
deteco e recuperao de erros e incidentes que, se no fossem recuperados ensejariam freqncias
de acidentes muito maiores. Outro aspecto ressaltado nesses estudos o fato de que os comportamentos apontados como faltosos e como causas de acidentes nas anlises tradicionais, na verdade
tendem a ser os mesmos j usados no passado pelos operadores com sucesso, em situaes assemelhadas aquela do acidente. Caberia equipe de anlise explicar as razes do insucesso das estratgias
adotadas na situao do AT.
Essa forma de compreender a contribuio da dimenso humana em acidentes se
aproxima da viso defendida por Hollnagel (2004). Para ele fundamental que a anlise descreva as condies que podem afetar a variabilidade dos desempenhos, ou em suas palavras, os determinantes reais dos desempenhos. Em seu estudo ele lista 11 dessas condies:
45
De acordo com essas duas ltimas linhas de abordagens no se deve enxergar mudanas em
determinantes reais dos desempenhos como causas diretas de erros e acidentes. A variabilidade tanto
pode ter conseqncias negativas como positivas. O desfecho em cada caso vai ser influenciado, entre
outros fatores, pela presena e desempenho das barreiras instaladas no sistema.
O MAPA desenvolvido e testado em Piracicaba foi estruturado em conhecimentos relacionados
s formas de conceber a anlise de acidentes acima apresentadas. No entanto, considerando aspectos
prticos da conduo de anlises em servios, em especial a existncia de limites de tempo a serem
dedicados em cada caso, dois cuidados esto sendo avaliados como importantes de serem adotados
pelos servios interessados em sua utilizao. O primeiro deles a realizao de treinamento prvio
que visa esclarecer os sentidos atribudos aos diferentes conceitos e familiarizar os participantes com
as formas de expresso de dificuldades relacionadas ao seu domnio. O segundo visa discutir aspectos
da organizao da hierarquizao de servios encarregados das prticas de anlises de acidentes. Em
primeiro lugar, destacar que no caber s equipes de vigilncia de todos os servios, em especial
aqueles vinculados s redes bsicas de sade, a obrigao de analisar todo e qualquer tipo de acidente.
Assim, a formao prevista pretende auxiliar a equipe de anlise a reconhecer situaes em que precisar solicitar ajuda de equipes de servios situados mais acima na hierarquia do seu sistema.
46
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Os acidentes do Trabalho constituem-se atualmente no principal agravo sade relacionado ao trabalho, gerando
enormes custos sociais, humanos e previdencirios.
Apesar de existir na sociedade compreenso de que estes eventos so fenmenos de causa nica, gerados principalmente por comportamentos errneos das prprias vtimas, os ATs so eventos complexos e multi - causais e sua correta anlise
constitui ferramenta importante para a preveno de novas ocorrncias.
Em 2008 a equipe da pesquisa ligada ao projeto de polticas pblicas de aprimoramento do SIVAT Piracicaba (FAPESP
06/51684-3) desencadeou com apoio do CEREST Piracicaba a discusso pblica sobre o tema, apoiado em encontros presenciais
e no desenvolvimento de espao virtual Frum.
A plataforma Moodle da FMB-UNESP foi escolhida para criao do espao:
www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?d=52
Como participar
O Frum de extenso organizado com encontros presenciais e disponibilizao virtual e livre de casos e material de
apoio sobre o tema.
So realizados a cada semestre 3 encontros presenciais, alternando a sede entre So Paulo Capital e Piracicaba - SP. Em
dois anos j estamos no 17 Encontro presencial, com participao de mais 700 pessoas.
Os encontros duram normalmente 4 horas, onde so apresentados e discutidos pelo menos 01 caso de acidente e feito
debate conceitual com palestrante convidado.
Os encontros so abertos, gratuitos e voc pode participar e divulgar para os interessados.
No espao virtual os nmeros de acessos tem sido crescentes mostrando o acerto e a importncia da iniciativa. Cerca de
80% dos acessos so realizadas por visitantes.
Os interessados que se cadastrarem na pgina tem acesso a debates virtuais e recebem avisos sobre eventos e novidades contidas na pgina.
A pgina contem tambm material didtico para cursos de capacitao que se mostraram teis em cursos sobre anlise
de acidentes.
O aumento de acessos sugere que a pgina se torna conhecida e supre carncia nacional de informao sobre a anlise
de acidentes.
Entre na pagina e obtenha mais informaes e material sobre o assunto:
www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52
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Endereo
RUA: SO FRANCISCO DE ASSIS, n 983
BAIRRO: CENTRO
CEP: 13.400.590
CIDADE: PIRACICABA SO PAULO SP
TELEFONES: (19)
(19)3417-2030
3435-3505, (19) 3434-6337
SITE: www.cerest.piracicaba.sp.gov.br
ISBN: 978-85-98365-02-2
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