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CIPA
Setor Avaliado: ____________________________ Data: ____ / ____ / _______
Atividade avaliada:__________________________________________________
Identifique no setor os riscos abaixo:
1 Risco Fsico
( ) Rudo ( ) Calor/Frio ( ) Presses ( ) Umidade ( ) Radiaes Ionizantes/No Ionizantes ( ) Vibraes
2 Risco Qumico
( ) Poeiras
( ) Fumo
( ) Gases
( ) Vapores
( ) Nvoas
( ) Neblinas
( ) Produtos qumicos
3 Risco Biolgico
( ) Fungos
( ) Vrus
( ) Parasitas
( ) Bactrias
( ) Protozorios
( ) Bacilos
4 Risco Ergonmicos
( ) Esforo fsico intenso ( ) Levantamento e transporte manual de peso ( ) Exigncia de postura inadequada
( ) Controle rgido de produtividade ( ) Imposio de ritmos excessivos ( ) Trabalho em turno e noturno
( ) Jornada de trabalho prolongada ( ) Monotonia e repetitividade ( ) Outras funes que causadoras de
stress fsico/psquico
5 Risco Acidente
( ) Arranjo fsico inadequado ( ) Iluminao inadequada ( ) Probabilidade de incndio e exploso
( ) Eletricidade ( ) Mquinas e equipamentos sem proteo ( ) Armazenamento inadequado ( ) Quedas
( ) Animais peonhentos
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Concluso:
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Assinaturas dos Cipeiros:
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Tcnico em Segurana do Trabalho
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