Artigo

Citomegalovrus: Reviso dos Aspectos

Epidemiolgicos, Clnicos, Diagnsticos e de
Tratamento
Jader Joel Machado Junqueira1, Talita Maral Sancho1 e Vera Aparecida dos Santos2
1. Acadmico(a) do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
2. MD, PhD, Patologista Clnica, Diretora do Servio de Imunologia da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP (DLC-HCFMUSP)
Servio de Imunologia da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Resumo

Summary

O citomegalovrus (CMV) um herpesvrus humano

que ocorre em todas as regies do mundo, variando com
as condies socioeconmicas locais. Possui como caracterstica peculiar sua capacidade de latncia, podendo
ser reativado em diferentes circunstncias. considerado
um dos mais importantes patgenos oportunistas do paciente imunocomprometido
A contaminao ocorre por meio de contato com
secrees corpreas contaminadas, por transmisso
horizontal ou vertical, tanto por vias naturais como por
via iatrognica.
A doena clnica rara em indivduos imunocompetentes. No entanto, em imunocomprometidos, a infeco
se torna sintomtica e pode resultar em srias complicaes, com o possvel envolvimento de rgos. No caso
de indivduos com AIDS, a imunossupresso aumenta a
atividade do CMV, levando a um efeito deletrio.
Esta reviso visa a apresentar os principais aspectos
epidemiolgicos, clnicos, diagnsticos e tratamentos de
infeces por CMV em suas vrias formas de transmisso.
So discutidos tambm a etiologia e o ciclo viral.

Cytomegalovirus: Review of epidemiologics,

clinics, diagnostics and treatments aspects
Cytomegalovirus (CMV) is a human herpesvirus that occurs in all regions of the world, variating with local socioeconomics conditions. It has as peculiar characteristic its capacity
of latency and can be reactivated in different circumstances.
It is considerated one of de most importants opportunists
pathogens of the immunodepressed patient.
The contamination happens through contact with contaminated body secretions, by horizontal or vertical transmission,
both in natural and iatrogenic ways.
The clinic disease is rare in immunocompetents individuals. But in immunodepresseds, the infection becomes
symptomatic and can result in important disorders, with
possible organs involvement. In individuals with AIDS, the
immunossupression increases the activity of the CMV, leading
to a deletery effect.
This review has as objective to present the main epidemiological, clinics aspects, diagnoses and treatment in infection
by CMV in its many forms of transmission. The etiology and
cycle of the virus are also discussed.

Palavras-chave: Citomegalovrus, epidemiologia,

diagnstico, sintomas e sinais

Keywords: Cytomegalovirus, epidemiology, diagnoses,

clinics aspects

Etiologia
O citomegalovrus (CMV), tambm conhecido como HHV-5, um
herpesvrus humano (HHV) e pertencente famlia Herpesviridae,
assim como o vrus varicela-zoster,
o vrus Epstein-Barr o HHV-8 (vrus
associado ao Sarcoma de Kaposi),
e subfamlia -Herpesvirida. Seu

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genoma constitudo de DNA que

se encontra na interior de um capsdeo protico icosadrico, o qual
rodeado por uma camada amorfa
de protenas, chamada tegumento e
envolvido por uma bicamada lipdica,
onde se encontram as glicoprotenas
virais (1-7) (Figura 1).
O capsdeo montado inicialmen-

te com a formao de um cadafalso

interno de protenas, seguido pela
clivagem proteoltica, remoo do
cadafalso e empacotamento do genoma viral no ncleo (8).
Uma caracterstica peculiar desse
vrus a sua capacidade de latncia.
Assim, aps uma infeco primria,
geralmente assintomtica, o vrus

NewsLab - edio 86 - 2008

Figura 1
no eliminado do organismo e,
como os outros herpesvrus, permanece ali de forma latente, e sua
viremia se mantm em nveis reduzidos. Em diferentes circunstncias,
ele pode ser reativado como, por
exemplo, em casos de gestao,
uso de drogas imunossupressoras,
AIDS ou qualquer outro fator que
altere o sistema imunitrio, causando
diversas doenas como pneumonia,
esofagite, encefalite, hepatite, pancreatite, gastrite, enterite, colite e
retinite (1, 4-7, 9-11).
Apesar de possuir replicao inteiramente intracelular, o que impede
a ao de anticorpos neutralizantes,
o CMV pode ser facilmente inativado
por fatores fsico-qumicos. Sua vida
mdia a 37C de 45min. O nico
reservatrio para a transmisso dos
CMV em humanos o prprio homem.
Para haver contaminao necessrio o contato ntimo j que secrees
biolgicas como smen, secrees
vaginais, saliva e urina atuam como
vetores. Alm disso, pode haver contaminao horizontal por transfuso
de rgos e sangue. Uma ltima forma
de contaminao ocorre por transmisso vertical durante a gestao
(via transplacentria), no momento
do parto ou no perodo ps-natal (via
leite materno) (3-5, 12, 13).
A infeco primria em recm-

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nascidos e a reativao do vrus em

pacientes imunocomprometidos podem levar a severas patologias (14).
CICLO VIRAL
A aquisio ou infeco primria
por CMV resultado da introduo de
vrus em um hospedeiro humano. O
DNA do CMV, aps atacar a superfcie
celular da clula hospedeira, entra no
seu ncleo e comea um processo de
replicao, tendo como conseqncia
a liberao de novos vrus no sangue
e em outros fluidos corporais (Figura
2). A infeco por CMV provoca um
impacto dramtico na clula, que
comea imediatamente aps a infeco e continua mais tardiamente. A
replicao do CMV depende dos produtos genticos da clula hospedeira
trabalhando em conjunto com as
funes virais e leva a uma dramtica
desregulao da expresso do ciclo
gentico da clula. O ciclo replicatrio
segue uma cascata de eventos que
depende das funes tanto da clula
viral quanto da clula do hospedeiro.
A replicao do DNA viral comea
entre 14 e 24 h aps a infeco. Esse
processo causa mudanas na forma
da clula hospedeira, metabolismo e
transcrio gentica, componentes
essenciais para uma replicao eficiente (14).
O ciclo replicatrio dura aproxi-

madamente 24h e consiste de trs

fases:
1 Fase (4h) H a produo
de protenas regulatrias
2 Fase (8h) H a produo
da DNA polimerase viral
3 Fase (12h) H produo de
protenas estruturais e montagem de
novos vrus
Em um paciente imunocompetente, a maior parte do vrus destruda
(por clulas T citotxicas especficas
para CMV) e a infeco procede de
forma assintomtica. A presena desta
infeco assintomtica baseada na
deteco de CMV nos fluidos corporais.
O perodo de incubao, aps a infeco, de quatro a 12 semanas, quando o antgeno j pode ser detectado.
Nesse perodo, h o aparecimento de
IgM-CMV ou, mais tarde, aumento de
cerca de 400% no nvel de IgG-CMV.
No entanto, em pacientes imunocomprometidos que no receberam
os tratamentos adequados contra
CMV, a infeco se torna sintomtica
(CMVD CMV Disease) e com possvel
envolvimento de rgos (5), como
mostrado na Figura 2.

Figura 2

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Os CMV podem permanecer latentes no interior de vrios rgos

e ser reativados em decorrncia de
depresso da imunidade celular, em
situaes como a gravidez e doenas
como a AIDS, ou quando do uso de
drogas imunossupressoras (1, 4-6,
9-11, 15).
O CMV pode infectar a retina, trato gastrointestinal, fgado, pulmes
e sistema nervoso. A manifestao
mais comum a retinite, responsvel
por 85% de todos os casos de sintomas clnicos do CMV. Doenas gastrintestinais so a segunda mais comum
e incluem esofagite, colite, gastrite e
hepatite. Acometimento do sistema
nervoso central ocorre em menos
de 1% dos casos. Infeces recorrentes por CMV podem ser causadas
por reativao do vrus causador da
infeco primria ou por reinfeco.
A reinfeco tem sido observada em
casos de exposio a cepas diferentes
de CMV (1, 3-6, 9-11, 16).
EPIDEMIOLOGIA
As infeces por CMV so muito
freqentes, porm observa-se que
a doena clnica rara em crianas
e adultos imunocompetentes. Entre
30% e 90% dos adultos imunocompetentes apresentam anticorpos
IgG-CMV presentes no organismo,
sendo descritos como soropositivos
para CMV (5, 15-17).
Estudos de soroprevalncia de
anticorpos anti-CMV na populao
mundial demonstraram que o CMV
ocorre em todas as regies do mundo
(18), sendo inversamente proporcional ao status socioeconmico do
local. Isso permite que dentro de
uma mesma regio haja grandes variaes de prevalncia. Nos EUA, por
exemplo, foi mostrado que, enquanto
em reas socioeconomicamente su-

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periores 60% das gestantes tinham

anticorpos anti-CMV, em reas socioeconomicamente inferiores 85% das
gestantes os tinham (19).
A explicao para essa variao
de acordo com as reas pode ser
dada pelo fato de a transmisso
viral depender, em grande parte,
da higiene, moradia e hbitos da
populao, j que, como j foi dito,
o CMV encontrado em praticamente todos os lquidos corporais.
importante ressaltar ainda que os
fatores paridade e idade tambm
influenciam de forma crescente
na prevalncia da doena. Alm
disso, pelo fato de a mulher estar,
cada vez mais, trabalhando fora de
casa, um nmero maior de crianas
passou a habitar, por mais tempo,
creches e escolas, facilitando a
transmisso. Quando um indivduo
introduz o vrus em casa, aproximadamente 50% dos moradores
apresentaro soroconverso num
prazo de seis meses em mdia (1,
5, 20, 21).
Acima de 20% das crianas nos
Estados Unidos contrairo o CMV
antes da puberdade. Essas crianas
podem, por sua vez, ser reinfectadas por diferentes linhagens do
vrus. A infeco tambm comum
na adolescncia e corresponde
diretamente ao incio da atividade
sexual (17).
A infeco primria pelo CMV
pode ocorrer no perodo pr-natal,
perinatal ou ps-natal, tanto por
vias naturais quanto por via iatrognica (3).
Infeco Congnita
A prevalncia de infeco congnita por CMV varivel em diversas
partes do mundo, atingindo taxas
de 0,2% a 2,6% de todos os nasci-

mentos. Para mulheres gestantes,

a fonte mais provvel de infeco
o contato com urina ou saliva de
crianas jovens, principalmente
seus prprios filhos (20, 22, 23).
O CMV pode infectar o feto tanto
durante a infeco primria materna, quanto durante a reativao da
infeco materna presente antes da
concepo. As infeces primrias
ocorrem em 1%-4% das mulheres
gestantes soronegativas e levam
infeco do feto em 40%-50% dessas gestaes. A reativao do CMV
materno ou reinfeco com uma
linhagem diferente leva infeco
fetal em cerca de 1% das mulheres
gestantes soropositivas. Portanto,
a infeco primria muito mais
danosa ao feto que sua reativao
e a presena, no feto, de anticorpos
maternos no lhe confere proteo
contra a infeco congnita. As
manifestaes clnicas so quase
exclusivas de recm-nascidos de
mes com infeco primria durante principalmente a primeira metade da gestao (15, 20, 24).
Aproximadamente 10% das
crianas infectadas por via congnita so sintomticas ao nascimento, apresentando a doena
congnita por CMV que inclui as
seguintes manifestaes: retardo
do crescimento intra-uterino, prematuridade, ictercia colesttica,
hepato-esplenomegalia, prpura,
plaquetopenia, pneumonite intersticial e as manifestaes neurolgicas: microcefalia, calcificaes
intracranianas, crises convulsivas
no perodo neonatal, coriorretinite
e deficincia de acuidade visual e
auditiva. Das 90% assintomticas,
10%-15% desenvolvero sintomas
dentro de alguns meses ou mesmo
anos (15, 25, 26).

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A infeco congnita pode ocorrer em qualquer poca da gestao,

no estando ainda estabelecido, no
homem, uma relao entre poca
da infeco materna e risco de
infeco ou sintomas no recmnascido, mesmo porque a maioria
das infeces por CMV durante a
gestao so subclnicas. Porm,
sabe-se que se a infeco ocorrer
no primeiro trimestre o risco de
conseqncias clnicas para o feto
maior (35 a 45%) do que se a
infeco ocorrer nos dois ltimos
trimestres (0 a 25%). Como poucos recm-nascidos so rastreados
para CMV, o verdadeiro impacto
da infeco congnita por CMV
subestimado (1,20).
Acredita-se que o vrus seja
transmitido quando leuccitos
infectados atravessam a placenta
(transmisso vertical), via cordo
umbilical, instalando-se no epitlio
tubular renal, onde ocorre a replicao (27).
O CMV congnito um objetivo
primrio de preveno no s devido ao substancial fardo de sua doena, mas tambm porque a biologia
e a epidemiologia do CMV sugerem
que h caminhos para reduzir a
transmisso viral. Devido ao fato
de a exposio saliva ou urina de
crianas jovens ser a principal causa
de infeco por CMV entre mulheres
grvidas, provvel que a higiene
pessoal, especialmente o hbito de
lavar as mos, possa reduzir o risco
de aquisio de CMV (20).
Infeco Perinatal
As infeces adquiridas no perodo peri-parto e at trs semanas
ps-natais so denominadas infeces perinatais (15). A transmisso
pode se dar durante o trabalho de

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parto, por transfuso maternofetal; pela ascenso de microorganismos na cavidade amnitica

e acometimento das membranas
amniticas, do cordo umbilical e
da placenta; ou devido aspirao
de lquido amnitico contaminado;
ou, ainda, pelo contato da pele
e mucosas gstrica e ocular do
recm-nascido com sangue e secrees genitais ou fezes maternas
que contenham microorganismos
que estejam se replicando. A principal fonte de infeces ps-natais
do recm-nascido a me. Embora
os tratos respiratrio e gastrintestinal maternos sejam os stios mais
comuns a partir dos quais ocorre a
transmisso de microorganismos
da me para o recm-nascido no
perodo psnatal, o aleitamento
materno tambm pode ser a fonte
da infeco. A infeco perinatal por
CMV resulta da exposio da criana secreo cervical ou ao leite
materno nas primeiras semanas de
vida ou da transmisso iatrognica
ps-transfusional (3,4).
Na transmisso que ocorre por
exposio s secrees maternas,
aps a ingesto do material contaminado, o vrus iniciaria replicao
na superfcie das mucosas bucal,
farngea, esofgica ou glndulas
salivares, tecidos pelos quais o CMV
tem tropismo. A infeco perinatal
pode ser resultado de infeco
primria materna, mas freqentemente causada por infeco
recorrente. O perodo de incubao varia de quatro a 12 semanas.
Assim, na ausncia de virria ao
nascimento, a deteco viral aps
a quarta semana de vida define a
infeco perinatal por CMV.
A gravidade da infeco perinatal que ocorre nos recm-nascidos

prematuros submetidos a transfuses sangneas de doadores

infectados por CMV proporcional
quantidade de sangue transfundido (15).
Est associada contaminao
do recm-nascido com secrees do
crvix uterino no momento do parto
e com leite materno contendo CMV,
nas primeiras semanas de vida.
Assim, o CMV no crvix uterino no
somente uma fonte potencial de
transmisso por via sexual.
A alta excreo cervical durante
o terceiro semestre de gestao
sugere uma maior probabilidade de
infeco no momento do parto (26
a 57%), mas esta forma de contaminao ainda fica aqum daquela
que ocorre atravs do leite materno
(63%) (3).
Programas de rastreamento sorolgico ou virolgico para detectar
CMV em mulheres com potencial
para engravidar no so prticas
ou custo-efetivas. Restries ao
aleitamento materno tambm no
so feitas, pois os benefcios do
leite materno se sobrepem ao
risco da criana adquirir CMV da
me (20).
Infeco Adquirida
Esta transmisso se d de forma
horizontal, no perodo ps-natal
atravs do contato de secrees
corpreas contaminadas.
Pode ser dividida em dois perodos:
Na infncia a transmisso
ocorre basicamente por contato de
urina e saliva de outras crianas,
sendo assim, ambientes com muitas pessoas e creches acabam predispondo a uma maior infeco.
Na idade adulta alm das duas
formas j citadas, h ainda a trans-

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misso por contato sexual via smen e secrees do

crvix. A freqncia de infeco de CMV no cervix
varia com a idade, classe socioeconmica, promiscuidade sexual e paridade (3). Aproximadamente
1 a 2% das mulheres que passam por exame mdico de rotina carrega o vrus. Em Seatle/EUA, um
estudo feito em 347 mulheres atendidas em uma
clinica de DSTs constatou-se presena de CMV no
crvix de 34% destas mulheres (4). O CMV pode ser
encontrado em altos ttulos no smen de homens
hetero e homosexuais, HIV-positivo ou no. Alm
disso, algumas caracterstica como baixa idade (
24 anos), promiscuidade sexual e passividade no
sexo anal tm sido correlacionadas com a presena
do vrus.
Transmisso Iatrognica
Este tipo de transmisso ocorre atravs de
transfuses sanguneas e transplantes de rgos
e s possvel devido capacidade do vrus de
permanecer latente, podendo ser reativado posteriormente (28).
Sugere-se que a transmisso por transfuso
sangunea seja proporcional ao nmero de unidades
transfundidas e estimado como 5 a 12% por unidade. Pelo fato do CMV estar associado a leuccitos,
e ainda, pelo fato de sendo o doador soropositivo
a chance de haver infeco no receptor aumentar
muito, na dcada de 1970 recomendou-se a usar
sangue destitudo de leuccitos como forma de
preveno (29).
Existem casos de pacientes soropositivos que,
aps uma transfuso mltipla, tiveram aumento do
ttulo de anticorpos anti-CMV, o que indica reinfeco com cepas distintas do CMV ou ainda reativao
do vrus latente no receptor. Assim, o melhor meio
de se evitar infeces deste tipo seria atravs da
utilizao de doadores soronegativos (30).
A infeco por CMV , certamente, a mais
comum infeco em rgos transplantados. No
Servio de Imunologia da Diviso de Laboratrio
Central do HC FMUSP, a anlise sorolgica dos 110
doadores de rgo, no perodo de outubro de 2005
a junho de 2006, revelou a incidncia de 78,2%
de positividade na pesquisa de IgG-CMV (D+).
Dados do Banco de Tecidos do HC FMUSP mostram
que, entre o perodo de maio de 2001 a maio de

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2006, dos 112 doadores recebidos

que possuam sorologia para CMV,
91,1% eram positivos na pesquisa
de IgG-CMV (D+).
O risco de desenvolvimento de
CMVD em pacientes transplantados varia de acordo com inmeros
fatores:
O tipo de rgo transplantado:
Pulmo e corao-pulmo tm alta
freqncia de infeco, seguido de
fgado, pncreas e rim.
A sorologia do doador (D)
e receptor (R). Assim h quatro
combinaes, como mostrado na
Figura 3.
Na combinao D+/R-, que corresponde a 20% de todos os rgos
transplantados, h um grande risco
(50 a 70%) de desenvolvimento de
CMVD. J as combinaes D+/R+
e D-/R+, juntas somam aproximadamente 70% de todos os rins e
fgados transplantados, tendo 10 a
20% de chance de desenvolvimento
de CMVD (5).
Inmeros estudos epidemiolgicos tm sugerido uma relao entre
o risco de infeco pelo citomegalovrus (CMV) em pacientes queimados e a utilizao de aloenxertos
com sorologia positiva para CMV,
alm de que esta infeco contribui para o aumento da morbidade
e mortalidade destes pacientes.
Estes estudos mostram uma taxa
de soroconverso de pacientes
anteriormente soronegativos que
receberam aloenxertos de pele de
cadver soropositivos variando entre 17 e 22,7% (30-32). Esta incidncia similar de soroconverso
em pacientes submetidos a transplante de rgos slidos, em que a
importncia da anlise sorolgica
dos doadores j bem aceita atualmente (33-35). Alguns estudos

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Figura 3
sugerem que a imunossupresso
ps-queimadura (36), a transfuso
de sangue (28) e o transplante de
pele de doadores sorologicamente
positivos para CMV (37) podem ser
considerados fatores de risco para
o desenvolvimento de infeco por
CMV (38).
Embora em indivduos imunocompetentes a infeco pelo CMV
no seja capaz de expressar nenhum efeito patognico, procedendo-se de forma assintomtica, em
indivduos imunocomprometidos
pode resultar em srias complicaes, devido sua disseminao
pelo organismo, com possvel
envolvimento de rgos, gerando
distrbios do trato gastrointestinal,
do sistema nervoso central, corioretinites, pneumonites, adrenalite,
alm de tornar o paciente mais
suscetvel a outras infeces, como
aspergilose, criptococose, candidase e pneumocistose (5). Alm disso,
pacientes com sorologia positiva
para infeco por CMV apresentam
um maior tempo de estadia hospitalar, quando comparados aqueles
sem evidncia sorolgica (31), o
que acaba por aumentar os gastos
com o tratamento e, principalmente, gerar uma maior exposio destes pacientes a outras infeces.
QUADROS CLNICOSaros Clnicos
Infeco Congnita
De 10 a 25% dos recm-nascidos
infectados congenitamente apresentam inmeros sintomas, tais como,

prematuridade, ictercia (70% dos

casos), hepatoesplenomegalia (60%
dos casos), petquias, prpuras e
alteraes neurolgicas (desabilidade
motora, calcificao cerebral, microcefalia, convulses e diminuio do
reflexo de suco) (3, 39).
Cerca de 30% das crianas sintomticas ao nascimento podero
evoluir para bito no perodo neonatal
e 95% das que sobrevivem tero
seqelas neurolgicas como microcefalia, retardo do desenvolvimento
neuromotor, coriorretinite e calcificaes cerebrais. Das crianas assintomticas, 10% a 15% tero alteraes
tardias, como a surdez, graus variveis de leses neurolgicas; porm,
crianas assintomticas com evoluo
neurolgica normal at um ano de
vida no apresentam maior risco de
desenvolver anormalidades tardias
quando comparadas s crianas no
infectadas (1, 9, 15).
A avaliao do recm-nascido visa
determinar a extenso da doena,
principalmente no sistema nervoso
central. importante a investigao
por meio de ultra-sonografia e tomografia computadorizada de crnio,
mesmo em crianas aparentemente
assintomticas, pois o exame radiolgico simples de crnio tem baixa
sensibilidade para visualizao de
calcificaes intracranianas e outras
alteraes. Deve-se realizar exame
oftalmolgico e audiolgico, incluindo-se fundoscopia ocular, quando do
diagnstico e periodicamente para
deteco de anormalidades tardias.
Outros exames complementares

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incluem hemograma completo com

contagem de plaquetas e avaliao
da funo heptica (9).
Infeco Perinatal
Pelo fato do perodo de incubao
do CMV ser de quatro a 12 semanas,
a grande maioria dos recm-nascidos
assintomtica. Porm, podem estar
associadas a quadros de pneumonia
intersticial de gravidade varivel e
hepatoesplenomegalia (2).
Infeco Adquirida
A infeco freqentemente assintomtica, porm, quando sintomtica
proporciona grande risco a adultos e
crianas que se submetem a grandes transfuses aps acidentes ou
cirurgias invasivas. Isso ocorre aps
transfuso de granulcitos, assim
o risco seria menor se fosse usado
sangue com poucos leuccitos, criopreservao do sangue ou doador
soronegativo (30).
A febre, que aparece no decorrer da doena, normalmente a
manifestao mais proeminente.
prolongada e geralmente com mais
de 10 dias de durao. Alm disso,
aumento de linfonodos, fgado, pncreas e amdalas no so comuns,
mas podem ocorrer, principalmente
em crianas. Podem ocorrer ainda
raras complicaes tais como: pneumonia intersticial, hepatite, sndrome
de Guillain-Barre, meningoencefalite,
miocardite, trombocitopenia e anemia
hemoltica (3, 4).
Infeco Iatrognica
Os processos da doena relacionada ao CMV manifestam-se de maneira
diferente, dependendo de qual o
rgo transplantado. Em receptores
de medula ssea, a infeco por CMV
ocorre como uma pneumonia inters-

98

ticial, com alta taxa de mortalidade.

Em receptores de fgado, a hepatite
pode ser problemtica e difcil de ser
diferenciada de uma rejeio do rgo. Ao contrrio do que se observa
nos pacientes com AIDS, nos receptores de transplantes a renitine tem
baixa incidncia. A apresentao da
sndrome do CMV, que consiste em
febre, leucopenia, linfcitos atpicos,
hepatomegalia, mialgia e artralgia,
a manifestao mais comum da infeco primria por CMV em pacientes
que receberam transplante de rim.
CMV pode ser responsabilizado por
30% dos episdios de febre, 35%
de toda leucopenia e 20% de toda
chance de falha do transplante do
rgo (3, 40, 17).
CMV EM PACIENTES COM AIDS
O CMV considerado um dos mais
importantes patgenos oportunistas
do paciente imunocomprometido. O
impacto causado pelo CMV em cada
um dos tipos de imunosupresso varia de acordo com as caractersticas
de cada uma delas. No caso da AIDS,
o CMV tem um efeito deletrio em
sua progresso, pois h uma grande
relao entre o CMV e o HIV (41).
A progressiva imunosupresso
resultante da infeco do HIV aumenta a atividade do CMV. A retinite
responde por aproximadamente 85%
das manifestaes da doena no
paciente, tanto que entre o perodo
de 1981 e 1989 a retinite era usada
como diagnostico definidor de AIDS,
e provvel que essa tendncia continue conforme os pacientes infectados pelo HIV vivam mais tempo com
imunodeficincia profunda (2).
A retinite por CMV (CMVR)
desenvolve-se em cerca de 28-35%
de todos os pacientes com AIDS
em estdios avanados da doena

e, freqentemente, leva cegueira

(42). Pacientes com HIV podem
apresentar diversas variedades de
complicaes visuais secundrias
retinite, incluindo viso embaada,
flashes de luz, escotoma, ou perda
da viso central, dependendo da
localizao e extenso da leso na
retina. A retinitie causada por CMV
um tipo focal necrotizante, com ou
sem hemorragias. A destruio da
retina, que causa cegueira irreversvel, pode ser detida e suprimida por
agentes anti-CMV. Esses medicamentos interrompem a replicao de CMV,
mas no eliminam o vrus. O curso
natural da retinite no tratada resulta
na progresso da doena dentro de
aproximadamente duas semanas.
Pacientes que possuem infeco por
HIV deveriam ser questionados por
seus mdicos sobre seus sintomas
visuais a cada visita (17).
H ainda a possibilidade de surgimento de esofagites e colite (cerca
de 20%), pneumonite, hepatite,
adrenalite, entre outras (15). As manifestaes neurolgicas so menos
freqentes, mas podem se apresentar
como uma encefalite micronodular
difusa, ou como ventrculo-encefalite,
clinicamente indistinguveis (3).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico, que antigamente
era apenas baseado em dados clnicos, atualmente, devido sofisticao
das tcnicas laboratoriais, baseia-se
em resultados clnicos e imunolgicos.
H vrios mtodos para a deteco do
CMV. O isolamento viral em cultura
de fibroblastos humanos o mtodo
convencional. O vrus geralmente
est presente na urina com elevados
ttulos, principalmente na infeco
congnita sintomtica por CMV, e as
culturas so comumente positivas

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aps trs a cinco dias. Essa tcnica

requer assepsia rigorosa na coleta de
urina e processamento at 12 horas
da amostra a 4oC (15).
Para saber se a infeco congnita ou perinatal, faz-se um isolamento do vrus de um tecido de bipsia ou
fluido corporal, principalmente urina.
Se este isolamento somente puder
ser feito em quatro a oito semanas
aps o nascimento tem-se uma infeco perinatal. Caso o isolamento
for feito antes, tem-se uma infeco
congnita. Aps o isolamento, o CMV
pode ser replicado in vitro, incubado
com fibroblastos a 36C por um a
trs semanas, e posteriormente,
analisado com o objetivo de se identificar possveis incluses do CMV no
tecido analisado. Este considerado
o padro-ouro para o diagnstico de
CMVD. Essa tcnica, no e to vivel,
pois a necessidade de um longo perodo de incubao dificulta o rpido
diagnstico (3, 5).
J na tcnica do shell-vial, muito
parecida com a de cima, o tempo de
revelao (feito por imunofluorescncia indireta - IFI) cai para 24, 48 ou
72h, pois utilizam-se anticorpos monoclonais contra diferentes antgenos
do CMV e uma centrfuga que facilita
o processo de penetrao do vrus no
fibroblasto (3, 43).
A PCR (Polymerase Chain Reaction) uma tcnica rpida (~6h)
e de alta sensibilidade baseada na
amplificao seletiva de seqncias
especficas de acido nuclico. Permite a deteco do DNA viral e um
mtodo alternativo para urina ou
outra amostra clnica, apresentando
sensibilidade e especificidade semelhante ao isolamento viral e possuindo
vantagens sobre o isolamento, tais
como a rapidez do resultado e a
possibilidade de as amostras serem

100

Figura 4
congeladas e armazenadas. muito
utilizada apesar do seu alto custo e de
sua difcil execuo. Pode ser utilizada
tanto qualitativamente (diagnstico
por PCR), quanto quantitativamente na medio da carga viral, que
proporcional ao nvel de DNA do
CMV (44).
As deteces de IgM e IgG atravs
dos diversos mtodos sorolgicos
(imunofluorescncia indireta, ELISA,
raioimunoensaio), so rotineiramente solicitadas para o diagnstico da
infeco congnita por CMV, porm
tm papel limitado, no permitindo
afastar ou confirmar esta infeco na
ausncia de deteco viral (4).
O mtodo de ELISA (EnzimeLinked Immunosorbent Assay), que
apresenta sensibilidade de 100% e
especificidade de 86%, detecta anticorpos no sangue. Existe a possibilidade de resultados falsos-positivos
devido a reaes cruzadas com alguns vrus da famlia Herpesviridae,
fatores reumatides e anticorpos
antinucleares (45).
O esquema de interaes que
ocorre numa placa de ELISA demonstrado na Figura 4.
Pelo fato dos anticorpos IgG,
diferentemente dos IgM, conseguirem passar passivamente atravs
da placenta, sua pesquisa se torna
sem aplicao para o diagnstico de
infeco congnita. Assim, no mtodo
de ELISA, deve-se haver uma prvia

separao das fraes de IgM e IgG

do soro do paciente para diminuir a
possibilidade de resultados falsosnegativos, j que h competio
entre IgG maternos e IgM dos recmnascido (46). Apenas 30% a 89%
das crianas sabidamente infectadas
intra-tero apresentaro anticorpos
IgM anti-CMV ao nascimento. Os anticorpos IgG anti-CMV so geralmente
adquiridos da me e a sorologia seriada para avaliar elevao dos ttulos
no permite diferenciar a infeco
congnita da perinatal (15).
Para o diagnstico da infeco
materna ainda pode ser utilizado
o Western Blotting que permite a
mensurao da afinidade ou avidez
do anticorpo IgG-CMV pelo antgeno
viral e a deteco da reatividade de
anticorpos IgM-CMV para diferentes
protenas do antgeno viral (47).
Este mtodo, apesar de detectar a
primoinfeco materna mais precocemente que o mtodo ELISA, ainda
apresenta uma viabilidade comercialmente questionvel.
Histologicamente, a deteco
de corpos de incluso owls eye
na amostra de tecido pode ser um
mtodo altamente especfico para
determinar o envolvimento do CMV
no rgo (17).
TRATAMENTO
O tratamento baseado na administrao de drogas antivirais.

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Atualmente, apenas o ganciclovir e

o foscarnet so aprovados pelo FDA.
Ambas as drogas possuem pouca
biodisponibilidade oral e elevada toxicidade. Agem de forma virusttica,
ou seja, inibindo a replicao viral
enquanto so administradas. Alm
de sua ao anti-CMV, o foscarnet
tem atividade in vitro anti-HIV. Como
efeito da toxicidade pode-se citar
a mielossupresso (neutropenia,
trombocitopenia), insuficincia renal,
heptica, coma, convulso, alm de
distrbios eletrolticos (hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia e
hipocalemia) (3, 48).
A importncia dada no sentido de
no interromper o tratamento freqente. Sabe-se que intensificaes

dos sintomas iniciais podem ocorrer

neste caso, o que sugere um rigoroso
controle da medicao.
Sabendo das leses irreversveis
s quais os fetos esto sujeitos
antes do nascimento, um grupo
de vacinas comeou a ser desenvolvida - dois a quatro meses aps
a inoculao do vrus atenuado
tem-se quantidades mximas de
anticorpos anti-CMV (12).
A introduo da terapia com
antiretrovirais altamente ativos
(HAART - highly active antiretroviral
therapy), uma combinao de trs
ou mais drogas antiretrovirais de
pelo menos duas classes diferentes, tem conseguido resultados na
reconstituio do sistema imune de

pacientes com HIV, de tal modo a

permitir que a infeco por CMV seja
controlada. Assim, a HAART tem feito
muito no sentido de reduzir a taxa
de mortalidade associada com CMV
em tais pacientes. Apesar disso, a
resposta ao tratamento nesses pacientes ainda permanece abaixo do
nvel ideal e muitos no tm acesso
a tal terapia. Ento, os esforos para
melhorar o tratamento do CMV tem
sido uma prioridade (16).

Correspondncias para:
Jader Joel Machado Junqueira
jader_junqueira@yahoo.com.br

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