Artico Ixgpito Movimentagao ortodéntica em dentes com comprometimento periodontal: relato de um caso clinico ‘Anderson Calheiros*, Alvaro Fernandes**, Catia Abdo Quintio***, Emanoela Volles Souzat*** Resumo Geralmente o tratamento ortodéntico de pacientes adultos apresenta varias limitagoes, dentre as mais freqiientes podemos citar a perda exagerada do suporte dsseo, ¢ a dificuldade de se obter uma ancoragem satisfatoria devido as perdas de varios elementos dentitios. No pre- sente artigo, baseado na experiéncia clinica e na literatura consultada, procurou-se mostrar que é possivel tratar de maneira eficiente esses casos, com uma abordagem multidisciplinar e adequagio da mecinica ortodéntica 4 necessidade de cada individuo em particular, No caso linico exposto, a paciente VM, adulta, necessitava de tratamento odontolégico envolvendo varias especialidades, incluindo a Ortodontia, que tinha como objetivo principal a intrusio ¢ retragio dos elementos 21 ¢ 22. Apés adequacio do meio bucal, com a execusio das extra- es ¢ restauragies necessérias, controle da doenca periodontal ¢ instituigo de dtima higiene oral, foi iniciado o tratamento ortodéntico, Um sistema de ancoragem diferenciado foi apli- cado, tentando superar a deficiéncia no nimero de unidades dentarias de suporte, Além disso, através da incorporaio de “I-loops” aos arcos utilizados, procurou-se alcancar um bom con- trole na aplicagio das forgas necessérias & movimentagio, evitando assim danos adicionais ao periodonto, Com esses cuidados, foi possivel a obtengo de uma movimentagio ortodéntica ‘eficiente, com um real ganho funcional e estético para a paciente. Palavras-chave: Ortodiontia em adultos, Daenga peviodontal, Ancoragem, INTRODUGAO © mimero de pacientes adultos que procuram © tratamento ortodéntico tem aumentado sensi- velmente nos iltimos anos. Muitas vezes esses casos requerem um plano de tratamento ¢ meci- nicas mais complexas. Dentre as suas limitagies mais freqiientes pode-se citar as doengas perio- dontais, com perda de insergao e a auséncia de ele- mentos dentarios. Tais problemas podem afetar a migracio fisiologica dos dentes, resultando em mas ‘oclusdes com inclinagdes axiais de dificil corregao Normelmente, esses casos apresentam as seguintes, caracteristicas: diastemas medianos ou espacos ge- neralizados, principalmente no segmento anterior; Apel ress Oden Otep Facial TTL Maing 180.2 p18, marae 25inclinagio vestibular exagerada e extrusio dos in- cisivos superiores;rotagio ¢ inclinagao de pré-mo- ares e molares com colapso da oclusio posterior reduzindo a dimensio vertical”. Esse quadro pode ainda ser agravado por algum tipo de trauma oclu- sale habitos, como a interposigao lingual? Geralmente 0 tratamento ortodéntico desses pacientes é bastante limitado, seja por diminuigao exagerada do suporte ésseo, ou pela falta de ancora- gem devido as perdas de varios elementos. Deve-se considerar no tratamento uma abordagem multids- ciplinar, com claboragao de um plano de tratamento ‘bastante diferenciad, adequando a mecénica a ne- cessidade de cada individuo em particular FGURAT -Radogratnpaorhice ial pci VM Problomas estos radcuares do 1,25 827 bastante comprometios pr crew com vatamentos ‘ndedérdces decries Doengs periodontal com tole at sngaterne 16021 95 Tratamentoendocinea de pono Grande destigto poche do 3 «47 Brusioe poerde des elementos 2 22 1.2,30 Visas pers (lerentes 16,28, 385,48, eal Pres Onodon Oop Fatal TZ Maragxttn.2p 8m sea horn generalaad edeteto RELATO DO CASO CLINICO A paciente V. M,, de 46 anos, compareceu Faculdade de Odontologia da UERJ, com o objeti- vo de repor elementos dentarios perdidos.Inicial- mente foi encaminhada a Discip nico € radiografico Gig. 1), constatou-se que a mesma nao necesstava apenas de tratamento periodontal e protética, mas sim, de uma abordagem multidisciplinar muito mais ampla, ja que apresentava problemas que envolviam diferentes especialidades, O quadro 1 mostra de forma resumida o plano de tratamento que foi elaborado visando atender as necessidades do caso ina de Periodon- tia, onde atraves de exame Solio “Torpia point com raspagem econtoe do place Retatamentsendodenico Aestaurages dennis “atamento resin com nasa eretagfo eabiitacdo retitencas A RAND, AUNTS, CA: SRA EN FHGUHA2-Fapratas inca de tee FHGURA-Aapetoint-orlds paciete prevamente so atanennexeeien FIGURAG- Stee ea Inicialmente foram realizadas as extragdes, a terapia periodontal, os retratamentos endodén- ticos ¢ as restauragbes. Antes do inicio da reabi- litagdo protética e ja com a doenga periodontal controlada, foi solicitada @ Disciplina de Orto- dontia uma avaliagao do caso, Constatou-se que a paciente apresentava uma face equilibrada, per- fil convexo ¢ um bom sclamento labial (Fig. 2) rege cdo car port No exame intrabucal, porém, constatou-se a ne- cessidade de intrusio dos elementos 21 ¢ 22, pois ‘os mesmos, devido a problemas periodontais pré- vios, encontravam-se bastante extruidos e proje- tados, originando dese forma um diastema entre os incsivos centrais eum desnivelamento anterior, que comprometia a funcio e a estética. (Fig. 3). Como a ancoragem nesse caso cra bastan- Apel ress Otodon Otep Facial TIE Maing 8.918, 05FHGURAS- fee 0017 x05" eam nee lads rainsie des ines FHGUHAS- Ra te critica, devido as varias perdas dentarias e a0 comprometimento periodontal, foi necessirio de- senhar um sistema de apoio diferenciado que per- mitisse a intrusio necessiria dos elementos 21 ¢ 22 sem, contudo, causar movimentos dentérios in- desejados dos outros elementos, Dessa forma, foi planejada uma barra transpalatina, com fio de ago oemal Press Onodon Oop Fatal THE Maragxt0n.2p 8m 0,9mm, unindo 0 elemento 17 a0 26. Os elemen- tos 23, 11, 12 € 13 foram unidos por uma barra 3-3 confeccionada com fo de ago 0,7mm colada nos dentes 11, 12 ¢ 13 e soldada a uma coroa me- talo-cerdmica que jé existia no clemento 23 (Fig. 4) ‘Uma vez obtidos esses dois blocos de ancoragem, iniciou-se a movimentacéo ortodénticacas A RAND, AUNTS, CA: SRA EN FIGURA? Ft btu d paietevdencand a neha Os incisivos superiores da paciente apresen- tavam-se com uma disposicio tal, que o nivela- mento anterior nio poderia ser feito de forma convencional, pois poderia causar a extrusio dos incisives do hemiarco direito. Por isso, foi confec- ionado um arco de ago com fio 0,017" x 0,025", que continha dois Tloops, sendo um localizado na mesial do 21 ¢ outro na distal do 22 (Fig. 5) Assim, procurou-se obter um grau de resiligncia ¢ fiexibilidade do arco compativeis com uma mo- vimentagio ortod@ntica mais “Bsiol6gica” e sem a criagao de grandes areas hialinizadas, prevenindo danos adicionais as estruturas de suporte ‘As ativacées do arco foram realizadas nos T- loops, com intervalo de 30 dias entre elas ea forca aplicada em cada ativagio foi bastante leve, variando entre 10 e 15g por elemento. Ao mesmo tempo em que foi feita a intrusio, incorporou-se torque vestibular de raiz aos dentes 21 ¢ 22 para que fosse obtide um bom controle da inclinagéo no sentido vestibulo-palatino desses elementos, durante a movimentagio. Apés cinco ativasées, a ge oes correcio da extrusio foi aleangada, Foram incor porados in sets ¢ artistics Bends para melhorar a estética do caso. Nio se observou nenhuma mobilidade anor- sal dos incsivos centrale lateral intruidos. Ambos apresentavam-se com vitalidade ¢ sem reabsorga0 radicular, 20 final do movimento. Radiograficamen- te, péde-se observar que nao houve ganho 6sseo significativo ja que permaneceu o defeito angular na mesial do 21. Porém, a intrusio fica evidente quando comparadas as radiografias inciais com as do final da movimentasao (Fig. 6). A melhora es- teética e funcional com o tratamento ortodéntico realizado também ¢ indiscutivel (Fig. 7) DiscussAo Limitagées Problemas periodontais Considerando-se os problemas periodontais, ‘os conceitos mais atuais afirmam que a corre! entre a profindidade da sondagem e a presenga ow auséncia de doenga ativa ndo é to expressiva petal ress Otodon Otep Facial TS. Maing 180.2 p18, marae 25quanto se acreditava até algum tempo atris. Por isto, atualmente, a eliminagio da bolsa ja ndo é tum objetivo primordial da terapia periodontal” Hoje, o sucesso do tratamento periodontal centra- liza-se na conversio do local com periodontite ati- vva para o estado inativo, Sendo assim, considera-se apto ao tratamento ortodéntico aquele paciente cujos problemas periodontais encontram-se con- trolados, sem sangramento gengival sondagem e com bos higiene bucal, mesmo que o periodonto encontre-se redurido, sem que isso signifique mais deteorizasio do tecido de sustentagao'™ Tnicialmente, @ paciente V. M. apresentava perda de insergio generalizada, bolsas ativas e de- feito sseo vertical na mesial do clemento 21 ¢ 25. Contudo, de acordo com os novos conceitos da Periodontia, tornou-se apta a submeter-se ao trata- mento ortodéntico uma vez que devido a terapia periodontal prévia, as bolsas presentes tornaram- se inativas, a gengiva passou a apresentar aspecto saudvel e sem sangramento 4 sondagem. Alem disso, ela havia desenvolvido uma étima higiene bucal, o que possibilitou que a movimentacao or- todéntica fosse executada sem danos adicionais & estrutura de suporte ‘A migragio de incisivos, secundariamente doensa periodontal progressiva, fregiientemente resulta em espagamentos, protrusio ¢ extrusio daqueles dentes. Uma vez.que 0 tratamento perio- dontal provavelmente contribua mais para 0 alon- gamento da coroa, 6 desejavel que o planejamento ortodéntico inclua intrusio ¢ retragao dos incisi- vos com o objetivo de minimizar o problema’ Até pouco tempo atras, a intrusio de dentes que apresentavam grande perda de insergio era Jum assunto que causava certa divergéncia entre os pesquisadores. Investigagses mais atuais afir ‘mam que o movimento de intruséo, quando rea- lizado nesses casos, tendem a proporcionar ganho de insersio e conseqtiente melhora do problema, desde que a doenca periodontal esteja ausente no momento da movimentagio € 0 controle de placa bacteriana seja eficiente’’. Ericsson et al ® mostraram que a intrusio de dentes contamina- dos por placa leva a formagio de defeitos dsseos adicionais. Além da auséncia de placa bacteriana, para que esse tipo de movimento tenha sucesso, @ necessirio que seja aplicada uma forca bastante leve (5-10g) e que passe o mais préximo possivel do centro de resisténcia dos dentes @ serem movi- mentados, dessa forma, evitando-se a0 maximo 0 ‘movimento de inclinagiot © plano de tratamento elaborado pars 0 caso apresentado esta de acordo com exposto aci ma, Para o controle da inclinagao incorporou-se torque vestibular de raiz a0 elementos 21 © 22, evitando assim que esses dentes sofressem movi mentos indesejados no sentido vestibulo-lingual, de oss0 marginal. Foi constatado radiograficamente que, apesar do de- feito ésseo vertical do 21 nio ter sido eliminado, houve uma real intrusio dos elementos 21 © 22, com conseqiiente perd: com ganho de insercio, e uma melhora substancial na fungio e estética da paciente, devida a combi- nagio de movimento de intrusio ¢ retragdo exe- cutado dentro dos critérios descritos na literatura Ancoragem Outro problema bastante comum em pacientes adultos é a perda de varios elementos dentirios, 0 que pode significar sérias imitagdes ao tratamento ortodéntico, Em muitos desses pacientes, para se viabilizar a corresdo da ma oclusio, & necessério a utilizagio de implantes como ancoragem'™ Porém, néo existem métodos padronizados a seres seguidos no tratamento de individuos adultos Os principios biomecinicos usados na Ortodontia devem ser adaptados & anatomia particular das freas onde o movimento dentario esta sendo pla- nejado. Dessa forma em alguns casos, mesmo com. perdas dentérias generalizadas, € possivel executar tum tratamento ortodéntico adequado, sem 0 au- xilio de implantes, simplesmente com a aplicagao de mecénica ortodéntica diferenciada, superando assim o problema da falta de ancoragem. Segundo Bierte Melsen’, em casos em que frag 0.2, 8 maa 204 ancoragem é limitads, 0 primeiro passo & ser dado € estabelecer uma sélida ¢ estavel unidade de ancoragem. O aparelho pode ser montado de diferentes maneiras, dependendo da oclusio exis- tente e do nimero de dentes presentes. Segundo 4 autora, barras transpalatinas rigidas soldadas as bandas © wnindo os elementos remenescentes splints” oclusais unidos por fios rigidos ¢ arcos pesados preenchendo os ‘slots’ sto exemplos de altemativas para se formar um bloco que posse servir como ancoragem. No caso da paciente em questio, foi planejado a formacio de dois blocos de ancoragem. O primeiro formado pelos molares remanescentes que foram unidos por uma barra transpalatina rigida, de forma a dificultar a incli- nagao indesejada desses dentes. O segundo bloco foi formado pelos elementos 23, 11, 12 € 13, que foram unidos por uma barra palatina. Como se pode constatar a0 final da intrusio, os blocos de ancoragem ciente, proporcionando apoio suficiente para que fosse feito a movimentacio ortodéntica desejada, sem que contudo, tenha existido movimentos in- desejadas dos elementos dentérios de suport. mncionaram de maneira bastante efi Fatores biolégicos e biomecanicos © tratamento ortodéntico em adultos apre- senta limitagdes que podem ser divididas didati- camente em: limitagées intrinsecas (de natureza biologica) © limitagdes extrinsecas (dificuldades biomecdnicas)’ ‘A limitagao intrinseca mais marcante é o fato de nko existir mais crescimento no adulto. Des- sa forma, grandes discrepincias esqueléticas s6 podem ser corrigidas com cirurgia ortognitica ‘O tratamento ortodéntico, nesses caso, fica restrito ‘20 movimento dentario com conseqiiente remode- lagio do processo alveolar Esse tipo de movimen- tag3o nfo apresenta maiores problemas quando executado em pacientes adultos com periodonto sadio, uma vez que as reagées tissulares requeri- das na movimentacio ortodéntica no dependem da idade’. Isto foi verifcado no caso exposto, onde mesmo sendo a paciente adulta, a movimentagio ortodéntica foi perfeitamente possivel, sem que da- nos tenham sido causados aos tecidos de suporte. Geralmente as maiores limitagGes encontradas no tratamento de pacientes adultos sio de natu- reza extrinseca. Isso se deve a dificuldade de se ajustar o sistema de forga a produgio de estimulo de intensidade adequada, Nesses casos, deve-se le- var em consideracio todas as diferencas biol6gicas cexistentes nos adultos © procurar aplicar forgas ‘mais suaves, principalmente no inicio do trata mento, do que aquelas utilizadas no paciente em crescimento Esse controle da intensidade da forca é impres- cindivel, uma ver. que para se obter um determi- nado tipo de movimento dentirio sem que haja perda de oss0 marginal adicional, deve-se evitar a0, maximo a inclinaio dentéria e manter 0 equili- brio entre reabsorsio e deposigio. Isso s6 pode ser alcangado se 0 movimento ocorrer em reabsorgao 6ssea direta, sem a criagio de reas hialinizadas, 0 que, por sua vez, é obtido pela aplicagao de fora leve e intermitente’. No estigio inicial do trata fem adultos, é recomendada uma forga intermiten- te de 20-30g, Posteriormente, a forga pode ser au- mentada para 30-50 (movimento de inclinagao) ¢ 50-80g (movimento de corpo) dependendo do rau de perda éssea marginal e da qualidade de ‘sso alveolar remanescente"®, Segundo Birte Mel- sen et al, a forca ideal para a intrusio em dentes comprometidos periodontalmente é entre 5 « 10g por elemento, No caso exposto procurot-se apli- car forcas bastante leves (10 -15g) durante todo © tratamento, para se evitar mais perda dssea ou dano as raizes, ja que além de movimento de cor po, também foi executado movimento de intru- io. Esse controle da forga foi obtido utilizando-se sum io de ago 0,017°x0,025" com incorporagio de “Tloops” na mesial e distal do bloco a ser movi mentado, Dessa forma o arco tornou-se bastante flexivel, permitindo a liberagio de uma forga sua- vee gradual. 10 ortodéntico etl ress Oden Otep Facial 117 Maing 80.2 p18, marae 25CONcLUSAO Embasado cientificamente pela literatura ¢ com a observacio clinica, acredita-se que € possivel tra- tar ortodonticamente e de maneira eficiente, casos em que limitagoes, tais como os probes as perion dontais generalizados e as perdas de varios elemen- tos dentirios, estio presentes. Contudo, o plano de tratamento deve ser multidsciplinar atendendo as particularidades de cada caso. Por isso, previamente 20 tratamento ortodéntico, é imprescindivel que a adequagao do meio bucal tenha sido obtids, com todas as restauragies ¢ extracbes necessirias exe- cutadas ¢ principalmente com a periodontite to- talmente controlada. Considerando-se 0 aspecto meciinico do tratamento, deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem, e cuidar para que as forcas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo dessa forma um bom controle do movimento, Com esses cuidados, espera-se obter uma efetiva movi mentagio dentaria, sem que, contudo, sejam cau- sados danos adicionais ao tecidos de suporte e as. 3s rizes dos elementos envolvi Orthodontic movement in teeth with periodontal disease: a clinical case report Abstract Usually the orthodantic weatment of adults is quite limited, eithe’ in view af an exaggerated reduction in bone Support, a due tothe lack of anchoring aoinss, when several dental elements having been lest. Ris bel eves that these cases can be veated inan effective artodantie way wth a mula jar indivival’s mecharical needs. In this clinical case VM, the patent, an adult, needed dental inelusing orhedorties aimed mainly athe intrusion and vet Bringing the buccal means toan adequate status by carying ovt the required the periodontal diseare under contol and inrttuting satitactory dental hygien anchoring systom was applied, n an oferta overcame t Tloops wore incorporated to testes in wt, 9 order several spec begun A diferent approach, tailored to each particu ment nvehing tion of elements 21 and 22. After .tons and restorations, bringing ‘the orthodontic treatment wat Iaek of supporting dentalunits .eqre contol over al forces required for movement, thereby avoiding addtional damage to the supporting structure. These precautions made t possible to obtain an cicient orthodontic mavemen th areal functional and aesthetic gui forthe patient Key wards: Orthedonties in adults, Periodontal disease, Anchoring REFERENCIAS ARTUN, J; URBYE,K.S,The elles of othadante vestrent ‘on per odontal bone suppor» ations with vanced lose of Srugeal peiedoniu, Am J Orthod Dentofadal Orthop, Filous, On poaze 1098. 2. BJORN, U. Zmplegdes cincas dow recater achados er pesquss aredérice paroral by SASSY, PL eal [Kestbdades om Ortedontn 1 ed” Ss Paul: Perey 1998 3. BIORN, U. 2, Peredontal changes ding orthodontic veat- rent I MENAMARA Ihe Jr RIBGEENS, 2 Orthodentic {restmant and the perudentum sn Broo" Unversty af = ‘Sigan, TO" Cranatacal Srey Monograph, 1p. 42-63 plications of erhodont eat ral peodortaltasus verse mare Grthed Bentefecal Orthop. St Lous 96 p7199, 19% 5. 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