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Anexo XV Instrução Normativa #27/insspres, de 30 de Abril de 2008
Anexo XV Instrução Normativa #27/insspres, de 30 de Abril de 2008
2-Nome Empresarial:
4-Nome do Trabalhador
5-BR/PDH
7-Data
Nascimento
do
8-Sexo (F/M)
12-CAT REGISTRADA
12.1 Data do Registro
6-NIT
13-LOTAO E ATRIBUIO
13.1 Perodo
13.2 CNPJ/CEI
13.3 Setor
3-CNAE:
10-Data de Admisso
11-Regime
Revezamento
13.4 Cargo
13.5
Funo
13.6
CBO
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
14PROFISSIOGRAFIA
14.1 Perodo
14.2 Descrio das Atividades
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
II-SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS
15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.1 Perodo
15.2
Tipo
15.5
Tcnica
Utilizada
15.6
EPC
Eficaz
(S/N)
15.7 EPI
Eficaz
(S/N)
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados
Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de
organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade,
ou ainda em carter complementar ou emergencial
Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo,
conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao-CA do MTE.
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante
recibo assinado pelo usurio em poca prpria.
Foi observada a higienizao.
15.8 CA EPI
(S/N)
_____________________________
(Assinatura)
INSTRUES DE PREENCHIMENTO
CAMPO
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
12.1
12.2
13
13.1
13.2
13.3
DESCRIO
SEO I
INSTRUO DE PREENCHIMENTO
SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
CNPJ relativo ao estabelecimento escolhido como domiclio tributrio, nos
termos do art. 127 do CTN, no formato XXXXXXXX/XXXX-XX; ou
CNPJ
do
Domiclio Matrcula no Cadastro Especfico do INSS (Matrcula CEI) relativa obra
Tributrio/CEI
realizada por Contribuinte Individual ou ao estabelecimento escolhido como
domiclio tributrio que no possua CNPJ, no formato XX.XXX.XXXXX/XX,
ambos compostos por caracteres numricos.
NOME EMPRESARIAL
At 40 (quarenta) caracteres alfanumricos.
Classificao Nacional de Atividades Econmicas da empresa, completo, com
7 (sete) caracteres numricos, no formato XXXXXX-X, institudo pelo IBGE
CNAE
atravs da Resoluo CONCLA n 07, de 16/12/2002.
A tabela de cdigos CNAE-Fiscal pode ser consultada na Internet, no site
www.cnae.ibge.gov.br
NOME DO TRABALHADOR At 40 (quarenta) caracteres alfabticos.
BR Beneficirio Reabilitado; PDH Portador de Deficincia Habilitado; NA
No Aplicvel.
Preencher com base no art. 93, da Lei n 8.213, de 1991, que estabelece a
obrigatoriedade do preenchimento dos cargos de empresas com 100 (cem) ou
mais empregados com beneficirios reabilitados ou pessoas portadoras de
BR/PDH
deficincia, habilitadas, na seguinte proporo:
I - at 200 empregados.....................2%;
II - de 201 a 500...............................3%;
III - de 501 a 1.000...........................4%;
IV - de 1.001 em diante. ..................5%.
Nmero de Identificao do Trabalhador com 11 (onze) caracteres numricos,
no formato XXX.XXXXX.XX-X.
NIT
O NIT corresponde ao nmero do PIS/PASEP/CI sendo que, no caso de
Contribuinte Individual (CI), pode ser utilizado o nmero de inscrio no
Sistema nico de Sade (SUS) ou na Previdncia Social.
DATA DO NASCIMENTO
No formato DD/MM/AAAA.
SEXO (F/M)
F Feminino; M Masculino.
Nmero, com 7 (sete) caracteres numricos, Srie, com 5 (cinco) caracteres
CTPS (N, Srie e UF)
numricos e UF, com 2 (dois) caracteres alfabticos, da Carteira de Trabalho e
Previdncia Social.
DATA DE ADMISSO
No formato DD/MM/AAAA.
Regime de Revezamento de trabalho, para trabalhos em turnos ou escala,
especificando tempo trabalhado e tempo de descanso, com at 15 (quinze)
REGIME
DE
caracteres alfanumricos.
REVEZAMENTO
Exemplo: 24 x 72 horas; 14 x 21 dias; 2 x 1 meses.
Se inexistente, preencher com NA No Aplicvel.
Informaes sobre as Comunicaes de Acidente do Trabalho registradas pela
empresa na Previdncia Social, nos termos do art. 22 da Lei n 8.213, de
1991, do art. 169 da CLT, do art. 336 do RPS, aprovado pelo Dec. n 3.048, de
CAT REGISTRADA
1999, do item 7.4.8, alnea a da NR-07 do MTE e dos itens 4.3.1 e 6.1.2 do
Anexo 13-A da NR-15 do MTE, disciplinado pela Portaria MPAS n 5.051, de
1999, que aprova o Manual de Instrues para Preenchimento da CAT.
Data do Registro
No formato DD/MM/AAAA.
Com 13 (treze) caracteres numricos, com formato XXXXXXXXXX-X/XX.
Nmero da CAT
Os dois ltimos caracteres correspondem a um nmero seqencial relativo ao
mesmo acidente, identificado por NIT, CNPJ e data do acidente.
Informaes sobre o histrico de lotao e atribuies do trabalhador, por
perodo.
LOTAO E ATRIBUIO
A alterao de qualquer um dos campos - 13.2 a 13.7 - implica,
obrigatoriamente, a criao de nova linha, com discriminao do perodo,
repetindo as informaes que no foram alteradas.
Data de incio e data de fim do perodo, ambas no formato DD/MM/AAAA.
Perodo
No caso de trabalhador ativo, a data de fim do ltimo perodo no dever ser
preenchida.
Local onde efetivamente o trabalhador exerce suas atividades. Dever ser
informado o CNPJ do estabelecimento de lotao do trabalhador ou da
CNPJ/CEI
empresa tomadora de servios, no formato XXXXXXXX/XXXX-XX; ou
Matrcula CEI da obra ou do estabelecimento que no possua CNPJ, no
formato XX.XXX.XXXXX/XX, ambos compostos por caracteres numricos.
Lugar administrativo na estrutura organizacional da empresa, onde o
Setor
trabalhador exerce suas atividades laborais, com at 15 (quinze) caracteres
alfanumricos.
13.4
13.5
13.6
13.7
14
14.1
14.2
15
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
15.6
15.7
15.8
C.A. EPI
15.9
ATENDIMENTO
AOS
REQUISITOS DAS NR-06 E
NR-09 DO MTE PELOS EPI
INFORMADOS
16
RESPONSVEL
PELOS
REGISTROS AMBIENTAIS
16.1
16.2
16.3
16.4
17
17.1
17.2
17.3
17.4
17.5
18
18.1
18.2
No Aplicvel.
S Sim; N No, considerando se houve ou no a eliminao ou a
neutralizao, com base no informado nos itens 15.2 a 15.5, assegurada as
condies de funcionamento do EPC ao longo do tempo, conforme
especificao tcnica do fabricante e respectivo plano de manuteno.
S Sim; N No, considerando se houve ou no a atenuao, com base no
informado nos itens 15.2 a 15.5.
Nmero do Certificado de Aprovao do MTE para o Equipamento de
Proteo Individual referido no campo 154.7, com 5 (cinco) caracteres
numricos.
Caso no seja utilizado EPI, preencher com NA No Aplicvel.
Observao do disposto na NR-06 do MTE, assegurada a observncia:
1- da hierarquia estabelecida no item 9.3.5.4 da NR-09 do MTE (medidas de
proteo coletiva, medidas de carter administrativo ou de organizao do
trabalho e utilizao de EPI, nesta ordem, admitindo-se a utilizao de EPI
somente em situaes de inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade
implementao do EPC, ou ainda em carter complementar ou emergencial);
2- das condies de funcionamento do EPI ao longo do tempo, conforme
especificao tcnica do fabricante ajustada s condies de campo;
3- do prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao do MTE;
4- da periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, devendo
esta ser comprovada mediante recibo; e
5- dos meios de higienizao.
Informaes sobre os responsveis pelos registros ambientais, por perodo.
SEO III
EXAMES
MDICOS
CLNICOS
E
COMPLEMENTARES
Data
18.3
18.4
19
20
20.1
20.2