Relatrio de Ocorrncia de Acidente Fatal

23/07/2011 Costa Rica - MS

Objetivos do Relatrio

Descrever o acidente fatal que ocorreu na obra da

Usina Costa Rica, no dia 23/07/2011;
Promover o aprendizado organizacional;
Disseminar lies aprendidas.

Equipamento Envolvido Plataforma Elevatria

Equipamento auto-acionando pelo ocupante;

Utilizado para elevao de pessoas.

Dados Gerais do Evento

Planta ou rea:

Obra Usina Costa Rica - MS

Local exato do evento:

Caldeira Norte

Empresa:

Parceira
Responsvel pela montagem das esteiras de bagao como
subcontratada da fabricante dos equipamentos

Tipo de evento:

Acidente Fatal

Dados Pessoais

Idade 22 anos, solteiro, sem dependentes

Data de Admisso

11/01/2011 (Anexo 1)

Inicio das atividades na Obra:

24/02/2011

Funo:

Ajudante

Descrio (resumida) do evento:

Durante manobra com plataforma elevatria, teve sua cabea

prensada entre o guarda-corpo da plataforma e a viga da
estrutura abaixo da passarela lateral da esteira distribuidora.

Data/Hora do evento:

23/07/2011 s 13:00h

Descrio do Evento
O acidentado operava plataforma elevatria para realizao de
servio de limpeza na estrutura metlica na parte de baixo da
passarela lateral da esteira distribuidora, para posterior pintura.
Foi observado o acidentado imvel dentro da gaiola da
plataforma elevatria.
O colega ao aproximar percebeu que a cabea do mesmo estava
posicionada entre o quarda-corpo da plataforma e a estrutura
inferior da passarela lateral da esteira distribuidora da Caldeira
Norte.
Ao abaixar a gaiola da plataforma o mesmo caiu no piso da
gaiola, apoiado por outro colega que acessou o local no
procedimento de resgate.
O acidentado foi removido para a Fundao Hospitalar de Costa
Rica onde constatou o bito em via pblica.

Fotos do Evento

Fotos do Evento

Ponto de
Prensamento

Fotos do Evento
Marcas de
Sangue

Fatos do Evento

O acidentado almoou das 11:20 h s 12:20 h.;

Logo aps o almoo iniciou o trabalho com a plataforma elevatria;

O acidentado operava plataforma para realizao de servio de limpeza na estrutura metlica

abaixo da passarela lateral da esteira distribuidora, para posterior pintura;

Equipamento utilizado prprio para esta atividade;

A mquina chegou a obra em 25/04, estava sendo utilizada sem apresentar anormalidades. O
acidentado operava com freqncia este equipamento em diversos servios;

Estava preso com cinto de segurana, ao ponto de ancoragem do cinto na gaiola, conforme
procedimento;

Alem do cinto de segurana, fazia uso de capacete, culos e luvas de proteo;

O Capacete no momento do prensamento caiu no piso zero (trreo da unidade);

O acidentado possui Ordem de Servio OS emitida em Janeiro/2011 (Anexo 2), onde consta
obrigaes, atividades, riscos, medidas preventivas, EPIs e treinamentos obrigatrios;

Evidenciado PPRA - Programa de Preveno de Riscos Ambientais, conforme Norma

Regulamentadora 09, portaria 3.214 do Ministrio do Trabalho e Emprego (Anexo26).

Fatos do Evento

Evidenciado PCMSO - Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional, conforme Norma

Regulamentadora 07, portaria 3.214 do Ministrio do Trabalho e Emprego (Anexo 27);

Ficha de Controle de entrega de EPI (Anexo 3);

Carteira de trabalho devidamente assinada (Anexo 4);

Contrato de trabalho (Anexo 5);

ASO Atestado de Sade Ocupacional, apto, emitido em 22/02/2011, conforme Norma

Regulamentadora 07, portaria 3.214 do Ministrio do Trabalho e Emprego (Anexo 8);

O acidentado participou de Integrao de SSTMA no dia 24/02/2011, quando do incio das suas
atividades na obra, conforme ficha de registro de presena (Anexo 18);

Na Admisso do contratado foi realizada avaliao mdica para trabalhos em ambiente confinado
e altura, conforme anexo 20, Formulrio de Liberao Para Trabalhos em Ambiente Confinado e
Trabalho em Altura, sendo liberado para atividade.

Fatos do Evento

No registro de ponto dos ltimos 5 meses o contratado folgou todos os finais de semana e
trabalhou todos os dias uteis em horrio normal (Anexo 11).

O acidentado foi treinado, habilitado e ambientado em 30/06/2011 para operar plataforma

elevatria, conforme certificado de Treinamento em Plataformas Areas, emitido pela MILLS
(Anexo 6);

O acidentado participou de vrios treinamentos de SSTMA, conforme registros de presena

anexos (Anexo 23);

No dia 22/07/2011 foi realizada reunio com a contratada onde dentre outros assuntos foi
abordado segurana, conforme ata e email anexo (anexo 7.1 e 7.2);

No incio do dia da ocorrncia, foi realizada avaliao pelo Servio de Sade Ocupacional, para
Liberao para Trabalho em Altura, Ambiente Confinado e Controle de PA Presso Arterial
(Anexo 21);

Fatos do Evento

Equipamento locado da MILLS;

Check-In / Check-Out de Plataforma Area realizada no dia 25/04, quando a

mesma veio para a obra, onde todos os itens foram considerados sem
anormalidades (Anexo 9);

Dois ltimos Relatrio de Assistncia Tcnica (04/07 e 12/07), constatado

apenas pequenos vazamentos de leo hidrulico, que no comprometeria a
segurana da operao do equipamento, os mesmos foram reparados logo

aps a inspeo (Anexo 10.1 e 10.2) e liberados para utilizao;

No dia 20/07/2011 foi realizada inspeo pelo Tcnico de Segurana do

SSTMA Odebrecht na mquina, sem identificar no conformidades, conforme

anexo 24.

Fatos do Evento

Foi emitida PT Permisso Para Trabalho, conforme anexo 17, onde esto
ressaltados os riscos inerentes a atividade, dentre eles o risco de
esmagamento;

Foi solicitado a MILLS avaliao tcnica do equipamento por especialista

imediatamente aps a ocorrncia;

CAT Comunicao de Acidente do Trabalho ao INSS conforme legislao

(Anexo 12);

Carta comunicando a ocorrncia a DRT - Delegacia Regional do Trabalho

(Anexo 13);

Foi registratada ocorrncia na Delegacia de Polcia de Costa Rica, conforme

BO 041/2011 (Anexo 14);

Emitida Certido de bito pelo 2 Ofcio (Anexo 15);

Declarao de bito emitido pela Secretaria de Sade (Anexo 22).

Fatos do Evento

A cada 250 horas trabalhadas da mquina, realizado pelo fornecedor (Mills)

manuteno preventiva, conforme Checklist e Relatrio de Assistncia Tcnica;

Em caso de defeito na mquina aberta OS Ordem de Servio para a Mills

solicitando reparo. Nesta mquina no havia OS Ordem de Servio pendente;

No dia 26 e 27/07/2011, aps o acidente, foram realizados testes e verificaes

operacionais das funes do equipamento, por especialista da MILLS acompanhado

por liderana responsveis pela construo. Foi constatado que todas as funes da
mquina esto operando normalmente, incluindo itens de segurana (Anexo 29);

Foi prestado todo apoio aos colegas de trabalho e familiares do acidentado pela

empresa, o translado foi realizado via area para sua cidade, onde foi realizado o
sepultamento (Anexo 25).

Depoimentos

Anexo 16

Supervisor do Acidentado

Acompanhava os trabalhos do pessoal na caldeira norte em frente ao sistema de

bagacilho, aproximadamente 30 metros do local da ocorrncia;

Viu o funcionrio que corria em direo ao local do evento e gritava pedindo ajuda,
falando que o Reginaldo estava imprensado;

Um outro funcionrio acessou a gaiola pela plataforma da esteira distribuidora para

apoiar o acidentado;

O funcionrio iniciou operao da plataforma elevatria com objetivo de trazer a gaiola

ao solo;

Quando desprendeu a cabea do acidentado, ele caiu no piso da gaiola da plataforma;

A gaiola foi trazida ao solo;

Foi removido os equipamentos de segurana (cinto de segurana e luvas) do acidentado;

O cinto de segurana estava preso no ponto de fixao da gaiola;

O capacete no momento do prensado caiu no piso zero (Trreo da Unidade);

Iniciou processo de atendimento e remoo do acidentado;

Observou o acidentado operando a plataforma elevatria em outros trabalhos sempre

com cautela e habilidade;

No tem dvida da capacidade do acidentado em operar a plataforma elevatria.

Depoimentos

Anexo 28

Caldeireiro

No momento da ocorrncia realizava servio na distribuidora EM- 7605,

aproximadamente 50 metros do local da ocorrncia;

Olhou para a plataforma elevatria e viu o acidentado imprensado entre a plataforma e

estrutura metlica;

Correu para o local chamando o nome do funcionrio e ele no respondeu;

Solicitou a outro colega que estava trabalhando na plataforma da distribuidora para

ajudar o acidentado;

Este colega acessou a gaiola da plataforma elevatria para apoiar o acidentado;

Neste momento iniciei a operao de descida da gaiola da plataforma;

Nota: A mquina estava desligada, devido provvel acionamento, voluntrio ou
involuntrio, do boto de emergncia do comando da gaiola pelo acidentado

Quando desceu um pouco a plataforma e desprendeu a cabea do acidentado, ele caiu no

piso da gaiola da plataforma;

Desceu a plataforma at o solo;

Iniciou processo de atendimento de emergncia e transporte para o hospital;

Presenciei diversas vezes o acidentado operando plataformas elevatrias com habilidade.

Depoimentos

Anexo 19

Tcnico Manuteno - Mills

De acordo com plano de manuteno das plataformas elevatrias, a cada 250 Horas de
Trabalho da mquina realizada manuteno preventiva conforme Checklist padro;

Em caso de defeito na mquina aberta OS Ordem de Servio para a Mills solicitando

reparo. Nesta maquina no tinha OS Ordem de Servio pendente;

No dia 26/07/2011, foram realizados testes e verificaes operacionais das funes do

equipamento. Foi constatado que todas as funes da mquina esto operando
normalmente, incluindo itens de segurana.

Potencial de Risco

Matriz de
Aceitabilidade

S
E
V
E
R
I
D
A
D
E

CATASTRFICA

FREQUNCIA
IMPROVVEL

REMOTO

OCASIONAL

PROVVEL

FREQUENTE

MDIO
MDIO

CRTICA

ALTO
MDIO

MODERADA

BAIXO
BAIXA

Risco considerando a perda real

Risco considerando a perda potencial

MDIO

Investigao das Causas

A ferramenta de 5 Porqus foi utilizada para levantamento da(s) causa(s) raiz(es), tomando
como base o depoimento dos envolvidos, visita para anlise do local e anlise documental.

Falha no Processo de Capacitao,

Habilitao e Ambientao em operao de
Plataformas Elevatrias
Falha / Defeito na Plataforma Elevatria

Acidente Fatal

Prensamento da Cabea entre o

guarda-corpo da plataforma e a
viga da estrutura inferior da
passarela lateral a esteira
distribuidora
No percebeu o risco de prensamento entre
o guarda-corpo da plataforma e a viga da
estrutura

Cansao / Fadiga / Jornada Excessiva

No constatado devido:
1 - Ter participado de processo de
capacitao, habilitao e Ambientao
conduzido pela MILLS.
2 - Funcionrios j tinha operado esta
maquina outras vezes.
3 - Colegas relataram habilidade do
acidentado na operao.

No constatado devido:
1 - Especialista da MILLS realizou
testes e verificaes operacionais das
funes do equipamento, sem identificar
defeito.

Falha na percepo do risco pelo

funcionrio mesmo o risco tendo
sido identificado na PT

No constatado devido:
1 - No registro de ponto dos ltimos 5
meses o contratado folgou todos os
finais de semana e trabalhou todos os
dias uteis em horrio normal .

Disposies Imediatas

Atendimento ao acidentado;
Transporte (ambulncia) do acidentado para hospital em Costa Rica;
Isolamento do local;

Paralisao das atividades com todas as plataformas elevatrias, at

inspeo e liberao por um especialista de cada de fornecedor;
Comunicado s lideranas envolvidas;
Comunicao legal (DRT e Polcia Civil).

Causa Imediata

No percebeu o risco de prensamento entre o guarda-corpo da

plataforma e a viga da estrutura.

Causa Raiz

Falha na percepo do risco pelo funcionrio mesmo o risco

tendo sido identificado na PT (anexo 17).

Aes Imediatas
AES IMEDIATAS

Atendimento ao acidentado;
Transporte do acidentado para hospital em Costa Rica;

Isolamento do local;
Paralisao das atividades com todas as plataformas
elevatrias, at inspeo e liberao de um especialista de
cada fornecedor;

Comunicado s lideranas envolvidas;

Realizar reunio com todos operadores de plataformas
elevatrias, engenheiros e tcnicos de segurana e todo
efetivo e Contratadas.

RESPONSVEL

PRAZO

STATUS

Servio Mdico

Imediato

Concludo

Servio Mdico

Imediato

Segurana

Imediato

Concludo

Lideranas do
Site

Imediato

Concludo

Gerente do Site

Imediato

Concludo

Segurana

Imediato

Concludo

Concludo

Aes Corretivas/Preventivas

AES CORRETIVAS/PREVENTIVAS

RESPONSVEL

PRAZO

Realizar inspeo em todas as plataformas elevatrias.

Nota: As mquinas permanecem paralisadas at esta inspeo.

Fornecedores

30/07/2011

Contratadas

30/07/2011

Retreinamento prtico e terico de todos operadores de

plataforma elevatria.
Nota: Todas operaes permanecem paralisadas at este
retreinamento.

STATUS

Recomendaes

RECOMENDAES

Implementar a prtica de operao de plataforma elevatria

com no mnimo duas pessoas.
Solicitar aos fornecedores / representantes para juntamente
com os fabricantes deste tipo de equipamento, estudar e
desenvolver possveis aes / protees de bloqueio deste tipo
de evento.

RESPONSVEL

PRAZO

Contratadas

30/07/2011

DC

06/08/2011

STATUS

Aes de Abrangncia
AES DE ABRANGNCIA

RESPONSVEL

Estender as aes de verificao e retreinamento para todas as

mquinas de carga no canteiro.

Segurana

06/08/2011

DC

02/08/2011

Divulgar resultado / aprendizado para outras obras

PRAZO

STATUS