Saúde e Segurança Ref.

: AM Segurança ST 008-A3
Novo terceiro local
Gerenciamento de Terceiros Emissão: 08 de Agosto
Vers.: 1.1
Rev.: Outubro de 2011

Solicitação de Nova Contratação de Terceiro Local

Circulação
Verificado por: Aprovado por:
Controlad Elaborado por:
a
Nome : Martine MASCIULLI Comitê AM de Saúde e Frank HAERS
Segurança

Instruções:
Este formulário deve ser preenchido antes que um novo terceiro possa ser adicionado a uma Lista de
Cumprimento de Saúde e Segurança de Terceiros da AM. As seções 1 a 3 devem ser preenchidas pelo
Solicitador e o Comprador. A seção 4 deve ser preenchida pelo Administrador de Saúde e Segurança de
Terceiros do Comprador.

Seção 1: Informações da Empresa

Nome da Empresa:
Nome do Contato da Empresa:
Endereço de E-mail do Contato da Empresa:
Empresa Requisitada no Local na Data:

Seção 2: Tipo de Trabalho Realizado

Por favor, identifique se as seguintes condições são prevalecentes no trabalho a ser realizado.
S N Tipo de Trabalho S N Tipo de Trabalho
Remoção de Asbestos Operação de Equipamentos Pesados
Negócios de Construção e Edificação
que gerenciam e controlam
regularmente um ou mais dos seguintes
itens na hora de realizar o trabalho: Radiação
entradas de espaços confinados,
isolamentos, trabalho em alturas,
abertura de valas.
Demolição Montagem/Elevação no local de trabalho
(exceto entregas)
Reparo de Elevadores Carro-tanque
Explosivos Transporte de Itens Perigosos
Lasers Aspiração
Nuclear Rajada de Água/Soda
Operação de Guindastes Limpeza de Janelas
Outras atividades "perigosas"
Descreva:

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Seção 3: Assinaturas
Solicitador Comprador
Nome (em letra de
forma):
Número do
Empregado:

Assinatura:

Data:

Seção 4: Auditoria de Qualificação

Auditoria de Qualificação Necessária: Sim Não
Se "Sim"
Departamento de S&S Notificado na Data:
Nome do Contato de S&S:
Data de Conclusão da Auditoria de Qualificação:
Resultado da Auditoria de Qualificação: Aprovado Reprovado

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