INTERPRETAO DO HEMOGRAMA CLNICA E LABORATORIAL

Dr. Ivan de Lucena Angulo

Hemocentro de Ribeiro Preto
Hemograma
Avaliao quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue. Alteraes fisiolgicas
podem ocorrer, por exerccios fsicos e refeies gordurosas. Pode ser subdividido em 3 partes
conforme o enfoque na srie vermelha, branca e plaquetria. Eritrograma estuda as alteraes nos
eritrcitos, na hemoglobina, no hematcrito, nos ndices globulares e na morfologia eritrocitria.
Leucograma estuda a contagem total de leuccitos (leucometria) assim como as frmulas
percentual e absoluta e o estudo da morfologia. Plaquetograma faz uma estimativa do nmero de
plaquetas e estuda sua morfologia.
A avaliao inicial de um paciente deve ser pelo Hemograma. O acompanhamento
poder ser feito utilizando-se o eritrograma (exemplo Insuficincia Renal Crnica) ou leucograma
(abdomen agudo).
AVALIAO QUANTITATIVA: poder ser feita pela contagem em cmara. A de eritrcitos
est abandonada, pelo elevado coeficiente de variao (C.V.), mas a de leuccitos aceitvel.
Contadores eletrnicos de clulas (por exemplo por condutividade) de terceira gerao fazem
plaquetas e leuccitos com controle de qualidade (CQ interno). Os de quarta gerao possuem
diluidor e fazem eritrcitos, leuccitos, linfcitos, plaquetas, hemoglobina, hematcrito, indces
globulares e controle de qualidade.
AVALIAO CLNICA: considerado o exame fsico do sangue, todo pedido de hemograma
dever ser avaliado luz de dados clnicos, como nos exemplos abaixo:
1) Leve anemia (Hb = 10 g/dl) ? ver se h exame anterior ? reviso de lmina ? reticulcitos
? ver se h resultados de bilirrubina indireta e creatinina ? contactar o mdico.
2) Hematcrito com plasma ictrico ? dosar Bilirrubinas.
3) Plaquetopenia ? conferir se h cogulos ? ver exames anteriores ? colher nova amostra.
4) Blastos, pancitopenia ? sugerir mielograma.
5) Anomalias genticas ? emitir nota explicativa.
6) Resultados incompatveis ? repetir na mesma amostra ? nova amostra.
ERITROGRAMA.
1) Anemia signifca contrao da massa eritrocitria e policitemia a expanso desta.
2) Contagem de eritrcitos : ao analisar os valores lembrar que o CV de 5% (isto , em
contagem de 5 milhes, 95% dos casos estaro entre 4,5 e 5,5). Eritrocitose significa aumento da
contagem de eritrcitos.
3) Hemoglobina: os valores exatos dependem da sensibilidade dos hemoglobinmetros.
4) Hematcrito (Ht): o microhematcrito retm plasma (1 a 4%), o que interfere nos ndices; nos
contadores calculado pelo nmero x volume, sendo sempre 1 ou 2 pontos abaixo da medida
por centrifugao. Excesso de EDTA desidrata os eritrcitos, o que reduz o Ht (assim como a
m limpeza das cubetas). Na faixa normal h correlao entre os 3 parmetros (ver as regras de

Rutzki na pgina 30).A dosagem do Ht/Hb da amostra reflete os valores da massa de eritrcitos
e de hemoglobina total, exceto nas condies em que h alteraes do volume plasmtico ou
volemia total.
Normalmente h correlao entre a massa de eritrcitos da amostra e a total. O aumento
do volume plasmtico (pseudoanemia) pode ser encontrado na gravidez, insuficncia renal, bao
grande, uso excessivo de lquidos endovenosos. A diminuio do volume plasmtico
(pseudoeritrocitose) no uso de diurticos, na desidratao, na obesidade, no estresse e em
queimaduras. Diminuio harmnica da volemia ocorre em hemorragia no incio e prematuridade.
Aumento harmnico da volemia ocorre na transfuso de sangue total.
TABELA 1: VALORES DE REFERNCIA RECOMENDADOS PARA ADULTOS
NDICES
SEXO MASCULINO
SEXO FEMININO
eritrcitos, milhes/? l
5,3 ? 0,8
4,7 ? 0,7
hemoglobina g/dl
15,3 ? 2,5
13,8 ? 2,5
hematcrito %
47 ? 7
42 ? 6
VCM fl (femtolitros)
89
89
INDICES HEMATIMTRICOS.
VCM - (Volume corpuscular mdio) 80-98 fl (femtolitros)
1) determinao direta nos contadores caracteriza tipo de anemia (macroctica > 98 fl, microctica
< 80 fl e normoctica 80-98 fl).
2) a determinao usual (Ht x 10/eritrcitos) no tm valor: microhematcrito e contagem de
eritrcitos tm erro elevado.
HCM - (hemoglobina corpuscular mdia) 27 a 32 pg (picogramas). Determinao usual: Hb x
10/eritrcitos. Na determinao eletrnica equivale ao VCM, na usual valem as restries
anteriores. HCM elevado encontrado em casos de macrocitose e reduzid o em casos de
hipocromia.
CHCM - (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia, em peso/volume - pg/fl ou %).
Determinao usual: Hb/Ht, 31 a 35%. Valores acima de 36% no podem ocorrer, exceto na
esferocitose, por perda de pores de membrana e desidratao do eritrcito. Rejeitar valor
elevado do CHCM, causado por erro do Ht para menos e da Hb para mais. Com a tecnologia
usual o melhor ndice de hipocromia, pois no depende da contagem de eritrcitos.
COLORAES.
1) O esfregao deve ser de sangue sem contato com anticoagulante (puno digital ou da
agulha).
2) O pH da gua fundamental para a oteno de bons resultados, atravs da mistura de fosfato
monobsico (KH2PO4) e dibsico (Na2HPO4), o primeiro para a acidez e o segundo para
alcalinidade.
3) Ao corar mdula ssea, aumentar o tempo da segunda fase.
4) Pode-se recuperar esfregaos lavando em metanol e recorando 2 fase.
5) O metanol (diluente) absorve gua rapidamente: conservar o frasco do corante bem fechado.

MORFOLOGIA ERITROCITRIA.
Examinar as lminas com os valores dos ndices, idade, sexo e dados clnicos.
1) Macrocitose: facilmente notada se o VCM > 110; alcoolismo causa comum; ateno
especial na gravidez e idosos; procurar por hipersegmentao de neutrfilos (dficit de ac. flico
ou vitamina B12) causada por hiperregenerao da medula, ou sntese alterada do DNA.
2) Microcitose e hipocromia: deficincia na sntese de hemoglobina (deficincia de ferro,
Talassemias). A hipocromia poder ser mais aparente do que real.
3) Anisocitose: presena de macro e microcitose ao mesmo tempo, sem predominncia; seu
significado incerto.
4) Populao Dupla: presena concomitante de eritrcitos normais e anormais, por ex., anemias
hipocrmicas tratadas por transfuso, ou nas primeiras semanas de tratamento com ferro..
5) Policromasia e Reticulocitose: eritrcitos jovens com DNA citoplasmtico coram-se
azulados na colorao usual (eritrcitos policromticos); os ribosomas sero visveis em
colorao supra-vital ("Reticulcitos" - Rt). Permanecem 20 - 30 horas na circulao, e depois
amadurecem (cerca de 1% ao dia para vida mdia eritrocitria de 120 dias). Reticulocitose
significa aumento da eritropoiese, como resposta normal anemia e hipoxemia; comea no 4 dia,
mximo aos 8-15 dias e depois diminui. So necessrias duas correes (ndice reticulcito) para
compensar a eritrocitopenia e a liberao precoce da medula ssea, estimulada pela
eritropoietina.
1 correo : Rt (%) x Ht paciente/Ht normal. Considerar Ht 47 homens e 42 mulheres.
2 correo : o valor obtido acima dividido pelo nmero de dias de durao de retculo,
pela tabela a seguir:
TABELA 2: CORREO DA CONTAGEM DE RETICULCITOS CONFORME O
TEMPO DE MATURAO
Ht (%)
Dias de durao do retculo
> 40
1
38 - 40
1.5
20 - 30
2
< 20
2,5
Na segunda correo, devemos encontrar no esfregao reticulcitos imaturos que amadurecem
em 40-70 horas, sob forma de macrcitos policromticos ("shift-cells"). Se obtivermos um IR
(ndice reitulocitrio) de 2, a resposta medular considerada adequada; IR de 3 a 6 aparece nas
grandes hemorragias; IR < 2 resposta subtima da medula ssea (causa?).
6 - Poiquilocitose: alteraes da forma. Em caso de anemia grave, o excesso de plasma causa
deformaes ao se fazer o esfregao; refaz-lo reajustando o Ht em 40-50% por retirada do
plasma sobrenadante em tubo centrifugado, aps as dosagens hematimtricas.
6.1 - Esfercitos: defeito de membrana por alterao gentica da espectrina (Esferocitose
Hereditria) ou agresso por anticorpos (anemia hemoltica imune, aps transfuses).
6.2 Eliptcitos ou Ovalcitos : defeito hereditrio da membrana (Eliptocitose Hereditria), ou
adquirido (anemias hipocrnicas, megaloblsticas e sndromes mieloproliferativas).

6.3 Estomacitose: geralmente artefato; raramente tem significado clnico (uso de asparaginase,
doenas hepticas, recem nascido, hereditria, Rhnull ).
6.4 Drepancitos: geralmente homozigoto da HbS; confirmar pelo teste de falcizao e
eletroforese de hemoglobina. Sua contagem carece de valor clnico.
6.5 Equincitos: so hemcias crenadas, artefato produzido por substncias alcalinas nas
lminas, afetando principalmente eritrcitos de RN; raramente so diagnsticos na uremia ("burrcells"), nas hepatopatias, uso de heparina venosa e no hipotiroidismo (ovalo-equincitos).
6.6 Acantcitos: abetalipoproteinemia, deficincia de tocoferol no RN, hepatopatias ("spurrcells") e esplenectomizados.
6.7 Leptcitos : eritrcitos delgados e hipocrmicos, podem adquirir forma de sino (codcitos)
ou alvos ("target-cells"). Presentes na hemoglobinopatia C, Talassemias e ictercias obstrutivas.
6.8 Dacricitos : forma de lgrimas ("tear-drop cells"); so produzidos no bao na mielofibrose e
anemias megaloblsticas.
6.9 Hemcias Fragmentadas: leso por coliso em reas de fluxo violento (vlvulas cardacas,
prteses arteriais), fibrina intra-vascular (CIVD), leso trmica (queimaduras) ou qumica (drogas
oxidantes). Queratcitos so clulas "mordidas ("bite-cells"), ou em forma de capacete ("helmetcells"), presentes nas anemias hemolticas por hemoglobina instvel, defeito enzimtico, remdios
(sulfas, acetominofen). Esquizcitos so clulas em forma de meia-lua, triangulares ou de
esfrulas.
7. - Eritroblastos: eritrcitos nucleados. Aparece nas grandes regeneraes eritrides
(acompanha policromasia), na metaplasia mielide do figado e bao, na invaso da medula (junto
com clulas jovens granulocticas, chama-se reao leucoeritroblstica). So contados como
leuccitos qualquer que seja o mtodo usado, e acima de 5% convm descont-los da
leucometria pela frmula:
Leucometria Real =
100 x leucometria obtida / 100 + eritroblastos
8. - Incluses: colorao supra-vital (azul de cresil brilhante) identifica os CORPOS DE
HEINZ (Hb desnaturada nas hemoglobinopatias e defeitos enzimticos) e CORPOS DE
HEMOGLOBINA H ("bola-de-golfe") na ? -Talassemia. Na colorao usual poderemos
encontrar os CORPOS DE HOWELL-JOLLY (cromossomas aberrantes de mitoses anormais
em esplenectomizados ou asplenia); PONTILHADO BASFILO, RNA ribosmico
encontrado nas Talassemias, nos defeitos enzimticos e intoxicao pelo chumbo (desaparece em
sangue anticoagulado com EDTA); ANIS DE CABOT, restos de fuso mittico raramente
vistos nas anemias megaloblsticas e mielodisplasias.
LEUCOGRAMA.
1) Leucometria: na contagem eletrnica o CV < 5%. Em cmara o CV satisfatrio. Usamos
Ac.Actico 1% na diluio 1/20 (20 ul de sangue para 0,4 ml); multiplicar a soma dos 4 campos
x 20 (diluio) x 10 (profundidade); dividir por 4 (ou multiplicar a soma por 50). Nas grandes
leucocitoses convm fazer diluio maior, e menor nas leucopenias. Nas leucemias, as clulas so
frgeis e podem arrebentar subestimando a contagem eletrnica. A margem de erro na cmara
de 15%. Os eritroblastos no so hemolisados e deve-se corrigir a leucometria (ver acima).
Cuidado com a evaporao causando falsas leucocitoses.
2) Valores de referncia

Leucometria total = mdia 2 s = 3.800 - 10.600 (3 s = 3.200-12.600). s = desvio padro.

TABELA 3: VALORES DE REFERNCIA PARA LEUCCITOS
%
/? l
Bastonetes
1a4
40 - 400
Segmentados
40 - 70
1600 - 7000
Eosinfilos
1- 6
100 - 600
Basfilos
0- 3
0 - 200
Linfcitos
18 - 48
1000 - 4500
Moncitos
3 - 10
200 - 1000
A raa negra tem valores menores que a branca. As pessoas normais tem valores
constantes e individuais. A contagem da manh 5 - 10% menor que tarde. As refeies
gordurosas diminuem a contagem , mas s vezes aumentam; o exerccio fsico aumenta; a melhor
hora para a coleta e a mais reprodutvel no fim da manh. Fumo e obesidade aumentam a
contagem (fumo, mdia de 1000 acima; fumante obeso 2000 acima) assim como caf em
excesso. O lcool em excesso causa leucopenia. A menstruao no afeta a leucometria.
3) Frmula Leucocitria: contar de preferncia 200 ou mais clulas, condio obrigatria se
houver leucocitose ou nmero excessivo de um tipo celular de baixa porcentagem (basofilia,
plasmocitose). Contando 100 ou menos clulas, o Valor Relativo (%) mais elevado. Somente
grandes variaes numricas do leucograma so consideradas fidedignas. Leucocitose ou
leucopenia reacionais, fazem-se s expensas de um determinado tipo celular. A frmula relativa
normal (2/3 neutrfilos, 1/3 linfcitos, demais clulas em pequeno nmero) muito parecida em
todos os adultos. Na infncia, at 6-8 anos, h predominncia de linfcitos, depois equivalncia
at a puberdade. Nos 2 primeiros anos de vida as contagens de leucocitos e linfocitos so
extremamente variveis.
4) Alteraes qualitativas:
4.1.Granulaes txicas: estimulados pela inflamao, granulcitos chegam a circulao com
granulao primria, rica em enzimas; no so sinais de mau prognstico.
4.2. Corpos de Dhle: liquefao de retculo endoplasmtico; sinal de infeco grave ou
sistmica (pneumonia lombar, erisipela).
4.3. Desvio esquerda: mielcitos e meta, na infeco, gravidez, corticides; "reao
leucemide mieloide" (leucocitose acima de 50.000 pode ser causada por hipoxemia, choque
prolongado, tumores disseminados) - no confundir com Leucemia Mieloctica Crnica - LMC.
4.4. Hipersegmentao: ou Pleocaricitos. Acima de 5 lbulos nucleares, significa defeito
gentico, Insuficincia Renal Crnica, uso de corticide, anemia megaloblstica, quimioterapia,
sndromes mielodisplsicas (SMD) ou mieloproliferativas (SMP).
4.5. Anomalias Nucleares: a anomalia de Pelger-Het causa confuso com desvio
esquerda. Aparece 1 caso a cada 3.000/ 5000 pessoas, autosnico dominante. Emitir laudo
esclaredor. Pseudo-Pelger poder ser encontrado nas SMD e SMP.
4.6. Anomalias Citoplasmticas : Alder presente no Gargolismo - rarssima. Linfcitos
Ativados, Atpicos ou Vircitos: clulas grandes, de cromatina frouxa e citoplasma amplo e

basfilo; podem ser encontrados em pessoas normais principalmente crianas em pequeno

nmero, assim como alguns plasmcitos provenientes de estimulao de linfcitos B. Em grande
nmero sugerem infeco por vrus e Mononucleose Infecciosa.
PLAQUETOGRAMA.
O mtodo de Fnio muito trabalhoso e est sendo abandonado; contar as plaquetas em
relao aos leuccitos e calcular o nmero por regra de trs (ou o nmero de plaquetas em 10
campos de imerso x 2000). Em caso de plaquetopenia < 50.000 est alterada a retrao do
cogulo. O valor de referncia de 140.000 - 500.000 /ul.
Plaquetose: aumento do nmero de plaquetas, encontrado na inflamao, anemias (ferropriva na
infncia, ps-hemorragica), Artrite Reumatide, ps-operatrio, ps-esplenectomia,
Trombocitemia (contagens acima de 1 milho, plaquetas gigantes e dismrficas).
Plaquetopenia: exige confirmao por nova coleta (verificar se h cogulos no frasco; se o
esfregao foi feito dali). Abaixo de 80.000 /ul o doente apresenta manifestaes hemorrgicas.
Causas: prpura auto-imune, grandes hemorragias tratadas com transfuso, viroses na infncia,
esplenomegalia, CIVD (causas obsttricas, septicemia), leucemias, aplasias, quimio e
radioterapia, remdios, LES, AIDS. Plaquetas gigantes significam produo acelerada por
consumo excessivo (PTI, Tromboses). Plaquetas dismrficas (bizarras) e restos de
megacaricitos so encontrados no Sndrome de Bernard-Soulier, SMD e SMP.
ANEMIAS .
Sinais e sintomas: aguda (sinais de hipovolemia - queda da PA, taquicardia, pulso fino, sede,
oligria) e crnica: volemia normal; se hemoglobina menor que 9 g/dl h irritao, cansao fcil,
angina em coronariopatas e palidez. Se Hb entre 6 - 9g/dl, palidez evidente, taquicardia, sopro
anmico, cansao aos menores esforos. Se Hb < 6 d/dl: sintomas aos mnimos esforos. Se Hb
< 3,5 g/dl : insuficincia cardaca. O hemograma fundamental para o diagnstico da anemia;
solicitar sempre o hemograma completo. Anemia um sinal de doena subjacente. As principais
causas so:
1 - Anemia ps-Hemorrgicas: o hemograma normal, sendo representativo da perda
somente 24 a 48 horas; aps 7 dias h sinais de regenerao (policromasia, reticulocitose).
2 - Anemias por sntese deficiente da Hemoglobina.
2.1 Ferropriva : a reduo da Hb maior do que os outros parmetros; o VCM e o HCM
esto bastante reduzidos (microcitose e hipocromia). Procurar analisar o hemograma completo:
eosinofilia sugere verminose. Causas mais frequentes na infncia: dieta carente; em adultos, perda
hemorrgica crnica. No tratamento com ferro h reticulocitose entre 8 a 14 dias e da em diante
elevao da Hb em torno de 1% ao dia, at a normalizao. Repetir o hemograma em 40-60
dias; a normalizao das reservas (ferritina) ocorre aps 3 meses.
2.2 Talassemia:. Na forma ? a anemia semelhante ferropriva: microcitose intensa,
eritrocitose apesar da anemia, leptocitos, pontilhado basfilo, policromasia e poiquilocitose
podem ocorrer. A Hb varia na faixa de 9 a 11 g/dl, CHCM normal. Na forma ? com defeito em
2 gens manifesta-se leve anemia microctica A doena de Hb H (3 gens) mais severa, com
policromasia, reticulocitose e corpos de Hb H (evidenciados na mesma preparao para
Reticulcitos).
6

2.3 Anemia Sideroblstica: mielodisplasia somente diagnosticada pela colorao do ferro

(Perls) na medula ssea, encontrando-se sideroblastos anelados.
2.4 Anemia das doenas crnicas (ADC): acompanha infeces, colagenoses, dermatites,
cncer, convalescena de cirurgias e traumas extensos e doenas inflamatrias. H "sequestro"
de ferro no sistema monocito-macrfago (SRE), caindo o ferro srico, a ferritina est normal ou
elevada; causada pela ao da Interleucina - 1 (IL-1), secretada pelos moncitos-macrfagos
e que tambm causa febre, sntese de protenas de fase aguda (fibrinognio, protena C reativa,
complemento), queda da Albumina e da Transferrina. Poder haver anemia microcticahiprocrmica (VCM 75-85; CHCM 28-31) ou normoctica-normocrnica sem alteraes
morfolgicas dos eritrcitos. Nas infeces agudas pode aparecer ADC de 2 a 3 semanas aps o
incio da doena. Um teste simples que ajuda a caracterizar a inflamao a VHS (velocidade de
hemosedimentao), que costuma estar aumentada nas doenas que causam ADC, e reduzida na
Talassemia e An. Ferropriva. Os mesmos fatores que aumentam o VHS causam o
empilhamento dos eritrcitos ("ROULEAUX") por alterarem a carga eltrica da superfcie. A
eletroforese das protenas mostra gama policlonal nos estados inflamatrios. Grandes aumentos
de VHS e rouleaux intenso sugere gamopatia monoclonal (mieloma); a eletroforese tpica. As
vezes difcil separar ADC de ferropriva: ambas tm microcitose-hipocromia e baixa do ferro
srico. A capacidade de ligao frrica do soro alta na ferropriva e baixa na ADC, porm a
Ferritina atualmente o melhor mtodo (< 15 mg/ml = ferropenia; normal ou elevada na ADC;
alta na Talassemia e muito alta na sideroblstica; ferritina muito baixa em doena crnica sugere
carncia concomitante de ferro).
3 - Anemias por produo deficiente de eritropoietina.
3.1 - Insuficincia Renal Crnica (IRC): h certo paralelismo entre o grau de anemia e o valor
da creatinina; normoctica-normocrmica sem alteraes morfolgicas a no equinocitose
("burr-cells") que confundida com artefatos; leucograma e plaquetas normais; deve-se analisar a
creatinina, os exames anteriores do paciente, contar reticulcitos e levantar os dados clnicos
(nictria, sede, edema, nuseas). A dilise no melhora a anemia, somente o uso de eritropoietina
(EPO) e o transplante renal.
3.2 - Hipotireoidismo: os dados clnicos so edema periorbitrio e maleolar, queda de cabelos,
hipersensibilidade ao frio e mudana da voz; dosar TSH e T4; a anemia normocticanormocrmica, Hb 9 - 12 g/dl, presena de ovalo-equinocitos; o tratamento hormonal causa
melhora lenta da anemia.
4 - Anemias por sntese defeituosa de nucleoprotenas: reduz-se a sntese do DNA, sem
afetar o RNA e outras protenas - as clulas em proliferao sofrem crecimento assincrnico
ncleo/citoplasma, que vai piorando em cada mitose, at inviabiliz-las, causando eritropoiese
ineficaz, leuco plaquetopenia em menor grau, macro ovalocitose e poiquilocitose; aumento do
VCM/HCM, CHCM normal, no h policromasia; presena de neutrfilos gigantes e
hipersegmentados; sugerir mielograma para confirmao. A maioria dos casos por carncia de
cido Flico (dieta carente, alcoolismo, crescimento rpido, gravidez, uso de anticonvulsivantes,
secundariamente nas anemias hemolticas crnicas por consumo excessivo, doenas intestinais,
etc.); a intensa anorexia que a acompanha piora ainda mais a anemia. O dficit de vitamina B12
traz sintomas neurolgicos concomitantes (parestesias, ataxia) e anemia. A falta de fator intrnseco
por gastrite atrfica em pessoas de meia-idade ou idosas, a gastrectomia e m-absoro intestinal

alteram a absoro da B12. O teste teraputico com 10 ug de Vit. B12 IM leva a regenerao
hematolgica no 8 dia, e a retomada de eritropoiese normal.
5 - Anemia por falta de precursores: pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia). Ex:
Anemia Aplstica, invaso da medula ssea por clulas neoplsicas, granulomas; necrose. Mais
raramente poder haver aplasias seletivas; clinicamente a pancitopenia grave leva a sintomas de
anemia + hemorragias de pele e mucosas - petquias, equimoses, e febre por infeco. Causas de
aplasia secundria: remdios (cloranfenicol, pirazolonas, sais de ouro, antitireoideanos), benzeno,
radioterapia, hepatite a vrus, parvovrus. Est indicado mielograma ou bipsia de medula ssea
conforme o caso. A invaso tumoral da medula e a mielofibrose causam a reao leuco
eritroblstica.
6 - Anemias hemolticas: hemlise a reduo da vida-mdia do eritrcito (normal 120 dias);
hemlise compensada: a medula consegue manter valores hematolgicos normais; anemia
hemoltica: sobrevida do eritrcito menor que 15-20 dias. Clnica : anemia + ictercia +
esplenomegalia; hemoglobinria na hemlise intra-vascular. Laboratrio: o microhematcrito
mostra ictercia plasmtica (este dado perdido nos contadores eletrnicos). O Indice
Reticuloctico est entre 3 e 6; exame da medula ssea mostrar apenas hiperplasia eritroblstica;
a ictercia por aumento da bilirrubina indireta, que a longo prazo leva litase biliar; aumenta o
urobilinognio fecal e urinrio; nas hereditrias a expanso medular causa deformidades sseas; a
infeco por parvovirus causa "crises aplsicas"(seletiva da srie eritride); o esgotamento das
reservas de Ac. Flico leva a megaloblastose, ocorrendo piora considervel da anemia.
Podemos subdividir as anemias hemolticas em:
6.1. Defeitos intracorpusculares.
6.1.1 - Esferocitose: defeito autosmico dominante da Espectrina, principal protena na
membrana do eritrcito. Hb entre 7-12 g/dl, Bilirrubina Indireta (BI) de 1 a 4 mg%, Reticulcitos
(Rt): 5 a 25 % Na dvida, corar a lmina de reticulcitos, observar ictercia no microhematcrito
e fazer teste simplificado de resistncia osmtica (NaCl 0,5 g/dl - esfercitos hemolisam,
disccitos normais no).
6.1.2 - Ovalo ou Eliptocitose: autosmico dominante, no causa anemia, somente
hemlise compensada.
6.1.3 - Hemoglobinria Noturna Paroxistica (HNP): defeito adquirido, levando a
susceptibilidade aumentada ao Complemento em pH cido. Defeito clonal de clula-me
causando anemia + leucoplaquetopenia. A hemlise intra vascular levando a hemoglobinria
(ateno no exame de urina: a fita acusa hemoglobina sem a presena de eritrcitos no
sedimento). Confirmar pelo Teste de HAM ou teste da sacarose.
6.1.4 . Anemia Falciforme: presena homozigota da Hb S causa Hb de 5-8 g/dl, BI 2 6 mg%, Rt > 15%, hipocromia e leptocitose; drepancitos (inconstantes!); sinais regenerativos,
eritroblastos, leucocitose, plaquetas normais ou aumentadas; corpos de HOWELL-JOLLY por
asplenia. Confirmao: teste de falcizao, eletroforese de hemoglobina. Clnica: infeces por
germes encapsulados e Salmonela devido asplenia (autoesplenectomia) caudada por microinfartos repetidos; dores sseas repetidas por microinfartos sseos. Os heterozigotos tem 50%
de Hb A e S (ateno: anemia microctica-hipocrmica nestes pacientes ferropriva).
frequente a associao S/Talassemia.

6.1.5. Outras hemoglobinopatias: Hb C - heterozigotos (AC) so assintomticos;

homozigotos (CC) anemia moderada 9-12 g/dl, leptocitose, hipocromia, policromasia 1+ a 2+;
duplos heterozigotos: SC. Hb D - na eletroforese em pH alcalino migra com a S; anemia,
hipocromia, esferocitose, policromasia (ateno: clnica leve, eletroforese de Hb S e falcizao
negativa sugere Hb D). Doena por Hb H - alfa-Talassemia de 3 gens: anemia, hipocromia,
policromasia, corpos de HbH nos reticulcitos. Hb instveis - anemia hemoltica crnica, crises
hemolticas aps infeco ou uso de drogas oxidantes; diagnstico pelo teste de desnaturao
pelo calor e teste de isopropanol. Corpos de Heinz podem estar presentes nos
esplenectomizados.
6.1.6. Enzimopatias: o eritrcito retira a energia necessria manuteno do gradiente
inico em relao ao plasma da gliclise anaerbica e a proteo contra agentes oxidantes da via
das pentoses pela sntese do glutatio reduzido; um defeito enzimtico no primeiro caso leva a
esgotamento energtico prematuro e hemlise, e no segundo caso hemlise sob ao de agentes
oxidantes. Deficincia de PIRUVATOQUINASE (PK): pacientes provavelmente so
heterozigotos duplos - anemia hemoltica varivel, congnita, no-esferoctica. Deficincia de
PIRIMIDINO-5'-NUCLEOTIDASE: caracterstico o pontilhado basfilo fino (acmulo de
ribosomos por defeito do metabolismo do RNA); a intoxicao pelo chumbo (saturnismo) inibe
esta enzima, mas causa p.basfilo grosseiro. Deficincia de GLICOSE -6-FOSFATODESIDROGENASE (G6PD): ligado ao sexo, presentes nos homens e rara nas mulheres
homozigotas, no aparece nas heterozigotas; as crises hemolticas mostram anemia hemoltica
sbita, hemoglobinria, histria de uso de agentes oxidantes (naftalina, anilina, anti-malricos,
sulfas, acetominofen, AAS ou vitamina K), reticulocitose, corpos de HEINZ, presena de
"bitecells".
6.2. Defeitos extracorpusculares
6.2.1. Malria. Clnica: febre, calafrios, prostrao extrema. Anemia hemoltica (pode
haver hemoglobinria), policromasia, aumento da BI; neutrfilos normais, ou neutropenia com
desvio esquerda, monocitose e eosinofilia na convalescena. P.Falciparum grande maioria dos
casos que vm nossa regio: eu prefiro a colorao de MGG em esfregaos. Procurar por
esquizontes anelados de anel pequeno; achado de mais de um por eritrcito caracterstico do
Falciparum, assim como os gametcitos "em Banana". Acho importante dar rapidamente um
diagnstico de Falciparum, devido gravidade dos casos (insufucincia renal, malria cerebral).
6.2.2. Imunolgicas. Podem ser por Crioaglutininas, anticorpos IgM, agindo na faixa de
5 a 25C - nota-se no laboratrio em dias frios, e no sangue conservado em geladeira. A
aglutinao vista ao microscpio, diferente do rouleaux; pode ocorrer em pessoas idosas
sadias, em portadores de colagenoses, neoplasias, infeces crnicas, pneumonias por
mycoplasma (paciente jovem com febre e tosse) e Mononucleose Infecciosa.
Na anemia hemoltica auto-imune Coombs-positiva, os anticorpos IgG ligam-se aos
eritrcitos e causam sequestrao no Sistema Moncito-Macrfago; h macrocitose com
elevao de VCM, esfercitos, aumento de BI, esplenomegalia, Coombs Direto positivo. Causas:
remdios (alfametildopa), Linfoma no-Hodgkin (LNH), Lupus Eritematoso Sistmico (LES),
AIDS e idioptica.
6.2.3. Fragmentao eritrocitria. Prteses valvulares: as hemceas fragmentadas de 1
a 10% - em casos muito graves podem estar ausentes (fragmentao total), com hemoglobinria.

10

Prpura trombocitopnica trombtica (PTT): mulheres jovens no ltimo trimestre ou aps a

gravidez; h agregao plaquetria na microcirculao causando plaquetopenia e fragmentao
dos eritrcitos. Sintomas neurolgicos, febre e insuficincia renal; causa ignorada. Sndrome
hemoltico-urmico: igual anterior, mas em crianas at 2 anos de idade - insuf. renal e anemia
por fragmentao. Estas duas ltimas causas, assim como as causadas por carcinomas
disseminados e vasculite por hipertenso maligna, so chamadas coletivamente de "anemias
hemolticas microangiopticas".
7. Anemias mistas: alcoolismo (megaloblstica por dficit de Ac. flico - no ocorre
em bebedores de cerveja ! - ferropriva por perda de sangue em gastrite). A macrocitose (VCM
eletrnico) um marcador importante e duradouro; a ?GT mais sensvel; grandes doses de
lcool causam vacuolizao dos eritroblastos e sideroblastose na medula ssea; h neutroplaquetopenia facilitando infeces (broncopneumonia) e sangramentos. Hepatopatias: a
obstruo biliar e leso do hepatcito provocam excesso de colesterol no plasma e na membrana
dos eritrcitos, originando leptocitos ou codcitos, alterao reversvel que no provoca anemia
hemoltica: na fase terminal com encefalopatia, ascite e esplenomegalia h anemia hemoltica por
presena de Acantocitos ("spurr-cells") e esferocitose; na esteatose heptica com
hipertrigliceridemia e hipertenso portal aguda pode aparecer anemia hemoltica (Sndrome de
ZIEVE); pode haver anemia ferropriva por sangramento de varizes esofagianas; cirrose com
esplenomegalia leva a aumento de gamaglobulinas causando rouleaux (na eletroforese aparece
plat beta/gama), leptocitose, ictercia, hiperesplenismo (pancitopenia e anemia por diluio).
7.3. Gravidez: ocorre hemodiluio a partir do 3 ms at o 7 ms e aumento da
massa eritrocitria (manifestando-se por policromasia), mas de maneira desproporcional favorvel
primeira, causando reduo do Ht/Hb. O limite inferior do valor normal da hemoglobina da
gestante portanto 11 g/dl. O balano de ferro negativo e a ferropenia comum, assim como
anemia na gravidez; raramente poder haver componente megaloblstico por dficit de folatos em
gestantes pobres ou com anorexia acentuada.
ERITROCITOSES: Aumento das cifras do eritrograma por aumento da massa eritroctica, ou
diminuio do volume plasmtico (pseudoeritrocitose). Dados clnicos: desidratao, uso de
diurticos. Deve-se repetir os testes. Eritrocitoses acentuadas (Ht > 60% homens e > 55%
mulheres) costumam ser reais - as moderadas exigem diagnstico diferencial, a saber : 1)
Moradores de grandes altitudes. 2) Fumo > 20 cigarros/dia. 3) Obesidade e estresse
(pseudoeritrocitose): Sndrome de PICKWICK. 4) Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
(DPOC): a eritrocitose benfica por permitir maior transporte de oxignio, porem com Ht >
55% a viscosidade sangunea aumenta e prejudicial. 5) Sndrome da Apnia Noturna. 6)
Tumores secretantes de eritropoietina: o mais comun o hipernefroma (rim) - inicio com
eritrocitose + emagrecimento, depois aparece tumor no abdmen. 7) Cardiopatias congnitas
na infncia, Ht > 70% com sinais de pletora, cianose, hipocratismo digital. 8)
Hemoglobinopatias de alta afinidade pelo 02, herana familiar, tipo dominante; a eletroforese
de hemoglobina poder levar ao diagnstico. A presena de eritrocitose + cianose sugere a
presena de metahemoglobina (Hb M), molcula defeituosa causando oxidao do ferro;
herana dominante; diagnstico pela eletroforese de Hb. Dficit de Metahemoglobinaredutase: recessivo, melhora com uso de Ac. Ascrbico. Em ambos os casos a cor do sangue
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11

marrom-achocolatado. 9) Policitemia Vera: doena mieloproliferativa crnica, clonal,

acometendo tambm a granulo -plaquetopoiese. Idade 60-65 anos, esplenomegalia, tromboses
cerebrais e de veias supra-hepticas, lcera pptica hemorrgica. Hemograma com eritrocitose,
leucocitose e plaquetose; microcitose e hipocromia na evoluo, devido ao tratamento com
sangrias; eritroblastos, mielcitos, basofilia, plaquetas anormais.
NEUTROFILIA: aumento acima do limite superior do valor de referncia (VR), vai de 1.600 7.000/? l. So clulas maduras, ps-mitticas, vida-mdia 10 a 11 horas, por diapedese vo a
tecidos e cavidades do organismo. A reserva medular de 10 a 15 vezes circulante, sendo a
proporo Bt/Seg = 3/2. Distribuem-se no sangue perifrico em dois componentes: marginal e
circulante (50% cada um). A leucometria avalia o circulante. O marginal mobilizado por
descargas adrenrgicas (exerccio leve: neutrofilia fugaz; prolongado: neutrofilia duradoura); o
repouso estimula a marginao. O choro e pnico das crianas ao colher sangue tem o mesmo
efeito do exerccio. Os corticides inibem a marginao e levam a neutrofilia; os anestsicos
estimulam a marginao (reduzem a contagem). Estmulos patolgicos: inflamao, trauma ou
necrose libera interleucina-1 (IL-1) que mobiliza a reserva medular de bastonetes, causando
"desvio esquerda"; se o estmulo for duradouro haver hiperregenerao com presena de
clulas mais jovens. Exausto poder ocorrer em idosos ou se a reserva estiver comprometida
por rdio ou quimioterapia. Nas intoxicaes exgenas (picadas de insetos, ofdios) e no
Infarto Agudo do Miocrdio, a neutrofilia proporcional gravidade do quadro clnico.
Intoxicaes endgenas (acidose diabtica, hipoxemia prolongada, choque): neutrofilia
persistente evoluindo para "reao leucemide". Doenas infecciosas: varia com a capacidade
de liberao da medula ssea, com a extenso do processo infeccioso, com o agente etiolgico,
com a faixa etria e as condies prvias do paciente. A neutrofilia pode faltar em RN, lactentes
desnutridos, idosos, debilitados, pacientes terminais, alcoolatras, receptores de radio e
quimioterapia. Abdmen agudo cirrgico: neutrofilia/desvio antecedendo os sintomas clnicos,
eosino-linfopenia, leucometria 12.000 - 18.000; a VHS acelera-se tardiamente. A diarria
infecciosa causa desvio com neutropenia ou sem neutrofilia. Os hemogramas so inexpressivos
na fase inicial de apendicite e da infeco urinria; na clica renal h neutrofilia sem desvio, o
qual poder no entanto aparecer sendo a clica muito prolongada. Pneumonias: pneumococo neutrofilia/desvio acentuados e precoces; granulaes txicas e corpos de DHLE; em pacientes
sem bao podero ser vistos germes em fagosomas de neutrfilos; a exausto rara, porm fatal
ocorrendo em alcolatras, idosos e debilitados. Hemfilos: em crianas - neutrofilia, desvio +
anemia de doena crnica (ADC). Estfilo: grande neutrofilia com desvio considervel.
Mycoplasma: leucocitose at 12.000, linfcitos atpicos, crioaglutinao. Meningites: grande
neutrofilia/desvio/eosino-linfopenia - o hemfilo causa ADC precoce em crianas. Endocardites:
monocitose presente numa minoria dos casos - aumento da VHS e ADC. Faringo-amigdalites:
estrepto - 10.000 - 15.000 /?l; difteria > 15.000/?l; escarlatina - eosinofilia e "rash"cutneo com
neutrofilia; Mononucleose - ver linfocitose. Infeces intestinais: febre tifide e para tifide
- neutropenia com desvio, eosinopenia, granulaes txicas e ADC; a presena de neutrofilia
sugere perfurao intestinal. A diarria comum no altera o hemograma. Disenteria por
Shiguela - neutrofilia e grande desvio. Coli, Campilobacter, Yersinia, Salmonela neutropenia/desvio. Adenite mesentrica (Yersnia) - neutrofilia/desvio 12.000 - 14.000/? l, os

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eosinfilos esto presentes e a melhora da criana rpida. Doenas Comuns na Infncia:

Sarampo e Varicela - neutropenia e depois neutrofilia; Eritema Infeccioso (parvovirus) hemograma normal, aplasia eritrocitria no chega a ser notada. Viroses respiratrias altas:
Resfriado Comun - leve desvio; Gripe - neutropenia/desvio/eosinopenia, sem gran. txicas - no 4
ou 5 dias, neutrofilia: pneumonia - neutrofilia/desvio.
NEUTROPENIAS: < 1.600/? l em brancos, < 1.200/? l em negros. Confirmar com
hemogramas repetidos, colhidos no fim da manh. Problemas hematolgicos geralmente levam a
neutropenia < 1.000/? l. 1) Sndrome da "LEUCOPENIA-ASTENIA"; mulheres astnicas,
com irritabilidade emocional e depresso. 2) Neutropenia Crnica Benigna: autosmica
dominante, 100 - 1.000/?l. A medula ssea mostra poucos segmentados, maioria de bastonetes
com discretas alteraes morfolgicas (neutropoiese ineficaz) - excessiva simetria dos lbulos
nucleares. A medula responde aos estmulos infecciosos. 3) Neutropenia Cclica: a cada 3 a 4
semanas, com infeces orais/ farngeas nos perodos neutropnicos. 4) Outras causas: aplasia,
invaso medular, hiperesplenismo. 5) Agranulocitose: diminuio grave dos neutrfilos. Pode
ser idioptica ou iatrognica (drogas), por exemplo quimioterpicos, antitireoidianos, benzeno,
etc. A clnica de febre + lceras orofaringe.
LINFOCITOSE: o valor relativo no fornece informaes. Nos dois primeiros anos de vida
difcil interpretar o leucograma. Do 3 ao 8 anos, o limite superior absoluto de 7.000 - 8.000
/? l; aps 15-16 anos, valores do adulto (1.000 - 4.500/? l). "Leucograma Infantil ", ou seja,
equivalncia percentual entre linfcitos e neutrfilos comum em mulheres, na raa negra e psesplenectomia. Causas patolgicas: 1) Coqueluche: 80% de linfcitos sem atipias - 15.000 a
35.000/?l. O hemograma muito til ao diagnstico! 2) Linfocitose Infecciosa: 50.000 90.000/?l, benigna e fugaz. 3) Sndrome Mononuclesica: o vrus de Epstein-Barr o mais
comum (jovem com faringite, febre e aumento da TGP) causando nos primeiros dias
neutropenia/desvio e depois linfocitose e atipia 4+. Exatamente o mesmo aspecto pode ser
encontrado nos seguintes agentes: Citomegalovrus: atipia 2+; Toxoplasmose: 1+; Hepatite a
vrus: atipia 1+, plasmcitos 1 a 3+; Rubola: atipia 1+, plasmcitos 4+, neutropenia e desvio;
HIV: linfocitose 2+, atipia 2+, plasmocitose 1+ (a sorologia positiva-se aps 40 dias). Em
adultos, encontrando linfocitose > 4.500/? l sem atipias, convm examinar nova lmina, refazendo
a frmula leucocitria com 200 - 300 clulas, procurar escrupulosamente atipias. Se confirmada,
paciente menor de 40 anos tem provavelmente virose, com normalizao em 2 a 3 semanas;
havendo plasmocitose tambm, a hiptese sfilis. Pacientes acima de 40 anos, pensar em
Leucemia Linftica Crnica (LLC).
LINFOPENIA: < 1.000/? l. Estresse de qualquer origem ativa o eixo hipfise/adrenal
(eosinopenia tambm ocorre). Causas: radioterapia extensa, quimioterapia, doena de Hodgkin
tipo "depleo linfocitria", LES (tardiamente), AIDS (tardiamente, com inverso CD4/CD8),
idosos e uso de corticide.
EOSINOFILIA:
> 700/? l. 1) Parasitoses: constantes e proporcional infestao, por
ancilostoma, estrongilides, scaris, filria, esquistosoma e toxocara, podendo chegar at 30.000

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ou 70.000/? l. 2) Doenas alrgicas e da pele: asma (800 - 2.000/? l), rinite alrgica, eczema,
urticria, edema alrgico, remdios, etc. 3) Radioterapia: > 2.000/? l. 4) Colagenoses:
poliarterite nodosa, dermatomiosite. 5) Sind. LEFFLER: eosinofilia + infiltrados pulmonares
intersticiais. 6) Leucemia Mielide Crnica (LMC). 7) Leucemia Linfide Aguda (LLA),
com eosinofilia. 8) Leucemia Eosinoflica: adultos 30-60 anos, com esplenomegalia, tosse e
infiltrados pulmonares intersticiais; 2.000 a 50.000/? l, hipogranulados, presena de mielcitos,
anemia e plaquetopenia.
EOSINOPENIA: ativao do eixo hipfise/adrenal - estresse: abdomen agudo, doenas
infecciosas, uso de corticide ou ACTH (Teste de Thorn). No encontrando eosinfilos, estender
a contagem por mais 100 leuccitos.
BASOFILIA: encontrando acima de 3% estender a frmula leucocitria at 200-300 clulas.
Idosos podem ter 2 a 4%. Encontrado no uso de heparina EV e na LMC (> 4.000/?l causam
prurido cutneo) alm de outras sndromes mieloproliferativas.
MONOCITOSE: > 1.000 /? l. Acompanha a neutrofilia em processos inflamatrios, porm
mais tardia e persiste na convalescena. Doenas: Endocardite Bacteriana Sub Aguda (EBSA),
Tuberculose, Brucelose, Malria, Leishmaniose, ps-aplasia, Leucemias Monocticas agudas e
crnicas, e Leucemia Mielomonoctica crnica (LMMoC), nas granulopenias crnica e cclica.

MONOCITOPENIA: < 200/? l. Na Anemia Aplstica, Agranulocitose e Tricoleucemia. No

controle da quimioterapia a "contagem de fagcitos"(neutrfilos + moncitos) est sendo utilizada
como indicador para reduo ou adiantamento das doses.

HEMOPATIAS MALIGNAS
Quando a doena inicia-se na medula ssea e invade o sangue perifrico, denominamos
Leucemia e, quando inicia-se de um tumor slido glanglionar ou extra-ganglionar, denominamos
Linfoma.
1) Leucemia Mieloide Crnica (LMC): idade 50-60 anos, astenia, emagrecimento,
anorexia, esplenomegalia. As clulas conservam a capacidade maturativa e tm predominncia
proliferativa invadindo o sangue, bao, fgado, etc., existindo a proliferao de subclones com
terminao blstica fatal. H leucocitose com mielcitos, basofilia, eritroblastos, poucos
mieloblastos e promielcitos, plaquetas normais ou aumentadas, anemia leve. A confirmao
diagnstica por citogentica (pesquisa do cromossoma Filadlfia ou Ph1 na medula ssea) ou
citoqumica (colorao da fosfatase alcalina nos neutrfilos).
2) Mielofibrose com Metaplasia Mielide: pacientes de meia idade, ou idosos. Os
megacaricitos promovem fibrose progressiva da medula ssea, com metaplasia no bao e
fgado. Hemograma leucoeritroblstico, poiquilocitose e dacricitos. Diagnstico pela bipsia de
medula ssea (BMO).

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3) Sndromes Mielodisplsicos: pode ocorrer em jovens, de meia-idade e idosos. H

hemopoiese com anemia refratria, que pode evoluir para Leucemia Aguda. Anemia macroctica
sem regenerao, plaquetopenia com elementos dismrficos, eritrcitos alterados
(hipersegmentao, agranulares, pseudo-Pelger), com neutrofilia ou neutropenia. A medula ssea
tem aspecto megaloblstico, com sideroblastos anelados, aumento de mieloblastos e
promielcitos com basto de AUER (incluses citoplasmticas peroxidase-positivas) ,
megacariocitopenia, monoblastos, e micromegacaricitos.
4) Leucemia Linftica Crnica (LLC): aps 60 anos. Proliferao clonal de linfcitos
B, invadindo a medula ssea, sangue, bao e gnglios. H linfocitose, formas grandes com
nuclolos (pr-linfcitos, geralmente em pacientes de bao grande). Sendo de linfcitos T,
aparecem leses de pele. A tricoleucemia uma variante com linfcitos B apresentando
vilosidades citoplasmticas. Doena rara, confirmao pela bipsia de medula ssea (BMO).
5) Leucemias Agudas: presena de Blastos que invadem a medla ssea e o sangue.
85% das crianas e 20% dos adultos tm a forma Linfoblstica; 15 % das crianas e 80% dos
adultos, a Mieloblstica. Pensar em L.A. perante um quadro de anemia de instalao rpida, sem
perda de sangue; prpura recente; febre e/ou sinais de infeco; dor ssea ou articular;
adenomegalias, esplenomegalia; hipertrofia gengival. O Hemograma revela pancitopenia, presena
de clulas atpicas (blastos), leucocitose com blastos numerosos, plaquetopenia, ou ento alta
leucocitose e blastose.
6) Linfoma no-Hodgkin (LNH) leucemizado: podem aparecer clulas de ncleo
clivado (B), linfoblastos (Linfoma T do mediastino, no sexo masculino idade 8-16 anos),
linfcitos com ncleo em trevo (Leucemia/Linfoma de clulas T, causados pelo HTLV-1),
clulas de BURKITT (clulas B vacuolizadas, tumor de abdmen, alta incidncia em AIDS),
clulas de SZARY (ncleo cerebriforme, celulas T e Linfoma cutneo) e clulas linfomatosas
grandes (L.histioctico).
7) Mieloma e Macroglobulinemia de WALDENSTRM: o primeiro incide em
idosos, uma neoplasia disseminada de plasmcitos; 90% tm protena com pico monoclonal na
eletroforese, causando rouleaux, um matiz azul-acinzentado na lmina e VHS muito elevada.
Anemia normo-normo ou levemente micro, com neutro-plaquetopenia. O mielograma mostra
plasmocitose. A macroglobulinemia, de proteina IgM, aparece em jovens de 40 anos com
sndrome de hiperviscosidade.
TABELA 4: O ERITROGRAMA DO RECM NASCIDO
1 dia
3 dias
eritrcitos
5,7
5,5
hemoglobina
18,8
17,5
hematcrito
59
56
VCM
103
102

3 meses
4,5 ? 0,4
11,5 ? 1,2
37 ? 4
82

Nas primeiras horas de vida h diminuio do volume plasmtico e introduo de ? 100

ml de sangue da placenta (o clampeamento do cordo, se precoce, causa perda de 3 g/dl de Hb,
e se tardio causa pletora). Se colhermos sangue capilar, seus valores sero mais elevados, devido

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sua hemoconcentrao. A morfologia eritrocitria alterada: equincitos, estomatcitos,

eritrcitos fragmentados e esfercitos. Aps o 3 dia h queda de Hb por diminuio da EPO,
devido respirao pulmonar e menor sobrevida eritrocitria. No 3 ms, nos RN a termo, e no
1 a 2 ms nos prematuros, o aumento da volemia e a pobreza de ferro na dieta lctea levam
carncia latente de ferro ou anemia ferropriva, VCM 70-85 fl, Hb 10,5 - 12g/dl; o ferro oral ou
injetvel eleva a Hb, mas o VCM somente se normaliza mais tarde aos 4 -8 anos de idade. A
coleta excessiva de exames causa anemia iatrognica. Anemia de prematuridade: entre 4 a 12
semanas; os sintomas clnicos so mais importantes, pois a dosagem de hemoglobina no reflete o
grau de anemia. Anemia ps-hemorrgica: perda por manobras obsttricas. Hb/Ht podem estar
normais, com sinais de hipovolemia e clnica grave; posteriormente podem baixar, com
policromasia. Incompatibilidade materno-fetal: ABO raramente causa hemlise significativa (IgM).
Rh (D) IgG atravessa a placenta e causa anemia hemoltica grave com policromasia, eritroblastos,
esfercitos, aumento da BI. Anemias hereditrias: Esferocitose (anemia e ictercia moderadas,
histria familiar - os esfercitos so difceis de identificar); Anemia Falciforme e Talassemia
(aparecem somente nos prximos meses, devido presena de Hb Fetal); Dficit G6PD (uso de
anilina ou vitamina K). Infeces: Sfilis e TORCH (Toxo, rubola, citomegalo, herpes) - anemia
hemoltica com plaquetopenia. Leucemias Congnitas: muito raras. Aplasias: nos primeiros meses.
Aplasia pura de Clulas Vermelhas (BLACKFAN-DIAMOND), doena congnita com
anomalias do esqueleto. FANCONI apresenta tambm anomalias renais. Osteopetrose
apresenta reao leuco eritroblstica.
LEUCOGRAMA: valores relativos inviveis pela ampla variao; infeces provocam
desvio esquerda (cuidado com a m identificao de bastonetes).
PLAQUETAS: erro na contagem muito comum. Plaquetopenia nas septicemias,
sindrome TORCH e PTI materna.
CONTROLE DE QUALIDADE EM HEMATOLOGIA
A) Coleta: ficha clnica, idade, sexo, fumo, hora do dia, posio do corpo, estase venosa,
lquidos EV e diurticos.
B) Mtodos, instrumentos e reagentes: mdia e desvio -padro.
C) Procedimentos: controle de sangue total comercial e domstico (sangue EDTAanticoagulado 24 horas a 4 C).
D) Distribuio de dados.
1 - Amostras individuais.
1.1 - Mdia e desvio-padro (2 dp = 95% dos normais). Os dados fora desta faixa devero
ser investigados pelo exame do esfregao, outros testes e dados clnicos.
TABELA 5: VALORES RECONHECIDAMENTE ANORMAIS NO HEMOGRAMA
sexo
Hb
GV
Ht
Leuccitos
CHCM HCM VCM Reticulcitos
M
< 13
<4
< 40
< 3.000
> 36
> 32
< 75
>3
M
>19
>7
> 60
> 15.000
< 30
< 26
> 105
F
<11
<3
< 35
F
>16
>6
> 50

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1.2. Regras de Rutzky.

1a. GV X 3 = Hb ou GV = Hb/3 ou Hb/GV = 3. Havendo esta correlao, a anemia ser
normoctica; se no, procurar hipocromia ou macrocitose.
2a. Hb X 3 = Ht ou Hb = Ht/3 ou Hb/Ht = 1/3 . Havendo esta correlao, a suspeita ser
Talassemia; se no, anemia ferropriva.
3a. GV X 9 = Ht ou GV = Ht/GV = 9. Havendo esta correlao a anemia ser normoctica; se
no, macro ou microctica.
1.3 . Reviso do esfregao. Em caso de moderada a intensa policromasia, hipocromia,
microcitose, esferocitose, macrocitose; clulas imaturas da srie branca e vermelha; clulas
atpicas; eosinofilia > 7%; monocitose > 8%; plasmocitose. Poderemos fazer um estimativa da
leucometria e do nmero de plaquetas pelo esfregao.
TABELA 6: ESTIMATIVA DA LEUCOMETRIA E DA CONTAGEM DE
PLAQUETAS PELO ESFREGAO SANGUNEO
LEUCOMETRIA
PLAQUETAS
n cels/campo
n estimado
n /campo
n estimado
2-4
4.000 - 7.000
<1
plaquetopenia
4- 6
7.000 - 10.000
vrias, com agregados nmero normal
6 - 10
10.000 - 13.000
> 25
plaquetose
10 - 20
13.000 - 18.000
OBS: clulas leucmicas so frgeis e podem desintegrar-se no contador eletrnico; o nmero de
plaquetas contadas em 10 campos de imerso X 2.000 = contagem de plaquetas/?l.
2. Amostras pareadas em datas diferentes - a diferena no deve exceder 50%
(leucometria), 25% (GV), 0,5 g/dl (hemoglobina), 3% (hematcrito), 2 unidades (VCM, HCM,
CHCM).
3 . Dados cumulativos (arquivo). No serve para exames de primeira vez. Os novos so
acrescentados ficha clnico/laboratorial, comparando-se com o exame anterior. Pode-se repetir
em nova amostra ou analisar dados clnicos. Controla erros de anotao, do equipamento e do
paciente.
4 . Mdias. Nos analisadores automticos, em grupos de 20-30 (mdias do
VCM/HCM/CHCM e a chamada mdia "mvel").

BIBLIOGRAFIA
1. BESSIS, M. : "Blood Smears Reinterpreted", Springer International, Berlin, 1977.
2. DACIE, J. V. & LEWIS, S. M. (Eds.)"Practical Haematology",Seventh Ed., Churchill
Livingstone, Edinburgh, 1991.
3. FAILACE, R.: "Hemograma - manual de interpretao", Segunda Edio corrigida, Artes
Mdicas,Porto Alegre, 1992.

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4. KAPFF, C. T. & JANDL, J. H.: "Atlas de Hematologia", Salvat Editores, S.A.,

Barcelona, 1984.
APNDICES
1. DIAGNSTICO DAS TALASSEMIAS

VCM

< 82

> 82
histria familiar

Saturao da Transferrina
e/ou Ferritina
Sat < 7%
Ferritina < 18:
tratar ferropenia

normal ou elevado:
excluir inflamao

VCM normal
histria familiar

Eletroforese de hemoglobina,
dosagens de A2 e Fetal

? ou ?? 0
Talassemia

normal: isofocalizao,
estudo do DNA, sntese
de globinas

17

18

2. LEUCOGRAMA NOS PROCESSOS INFECCIOSOS MAIS COMUNS

DOENA
pneumococo

ALTERAO
neutrofilia,desvio,gran. txicas,
Dhle, fagosomas

hemfilo
estafilo
Mycoplasma

astenia

neutrofilia, desvio, ADC

neutrofilia + desvio 4+
leucocitose 12.000, atipias
linfocitrias
neutrofilia, desvio, linfoeosinopenia 4+
monocitose (rara)
estrepto: leucocitose 10-15.000;
difteria: > 15.000; escarlatina:
neutrofilia, eosinofilia
febre tifide e paratifide:
neutropenia + desvio,
eosinopenia, gran. txicas;
Shigela: neutrofilia e grande
desvio; Coli, Campilobacter,
Yersnia: neutropenia e desvio
(exceto adenite mesentrica:
neutrofilia 12-14.000, desvio
neutropenia ? neutrofilia
normal
leve desvio
neutropenia, desvio, eosinopenia,
sem gran. txocas ? neutrofilia
neutropenia > 1.000

DOENA

ALTERAO

COMENTRIOS

neutropenia crnica benigna

neutropenia 100-1.000

MO: poucos segmentados,

simetria lobos nucleares,
leucopoiese ineficaz
infeces frequentes orais,
farngeas nos perodos
neutropnicos
febre + lceras de orofaringe (sem
pus)

meningites
endocardites
faringoamigdalites

infeces intestinais

sarampo e varicela
parvovrus
resfriado comun
gripe

neutropenia cclica

agranulocitose
coqueluche
linfocitose infecciosa
sndrome mononuclesica

desaparecem os granulcitos

COMENTRIOS
febre, dor torxica, escarros
hemopticos; exausto
hematolgica
crianas
crioaglutinao
ADC em crianas (hemfilo)
ADC e aumento VHS
escarlatina: rashcutneo

febre tifide e parat.: ADC;

diarria comun no altera o
hemograma

ADC
sem febre
febril
irritabilidade emocional,
depresso

leucocitose 15-35.000, 80%

linfcitos sem atipias
50-90.000
benigna e fugaz
neutropenia, desvio ? linfocitose jovem, faringite, febre, aumento da

18

19

LLC

e atipias: EBV 4+; CMV 2+; Toxo

1+; hepatite viral 1+ com
plasmocitose 1-3+; rubola 1+
com plasmocitose 4+; HIV 2+ com
plasmocitose 1+
linfocitose > 4.500, atipias,
plasmocitose
linfocitose > 4.500

parasitoses

eosinofilia 30-70.000

alergia e dermatopatias
radioterapia

eosinofilia 800-2.000
eosinofilia > 2.000

sfilis

TGP

> 40 anos; < 40 anos provvel

virose
ancilostoma, estrongilides,
scaris, filria, esquistosoma,
toxocara

3. RESUMO DAS ALTERAES HEMATOLGICAS NAS HEMOPATIAS

MALIGNAS
DOENA
LMC

MF
SMD

IDADE
(anos)
50-60

meia idade
e idosos
jovens,
meia
idade,
idosos

LLC

> 60

LLA, LMA

jovens e
idosos

LNH

qualquer
idade

DOENA

IDADE
(anos)

MM e MW

idosos
(MM) e
jovens 40
anos

CLNICA
astenia, emagrecimento,
esplenomegalia

anemia, esplenomegalia
anemia com ou sem
esplenomegalia;
assintomticos

HEMOGRAMA

leucocitose com mielcitos,

citoqumica:
basofilia, poucos blastos,
FAL;
plaquetas normais ou aumentadas,
citogentica:
anemia leve
Ph1
anemia leucoeritroblstica,
BMO
dacriocitose
anemia macroctica,
MO megaloblsplaquetopenia, plaquetas
tica, sideroblasdismrficas, pseudo-Pelger,
tos anelados,
hipersegmentao, neutrofila,
aumento de
neutropenia
mieloblas-tos e
promielci-tos
com Auer,
micromegacaric
itos, monocitose
linfocitose, pr-linfcitos
BMO

anemia, adenopatias,
esplenomega
anemia, prpura e febre, pancitopenia, blastos, leucopenia
dor ssea, esplenomega,
ou leucocitose, plaquetopenia
adenopatias, hipertrofia
gengival
T do mediastino: 8-16
T: linfoblastos; B: ncleo clivado;
anos, masculino; B,
Burkitt: vacuolizados; em trevo
Burkitt (abdominal (HTLV1); cerebriforme (Szary)
AIDS, Szary, histioctico
CLNICA
HEMOGRAMA

MM: dores sseas,

anemia;
MW: hiperviscosidade

OBS.

rouleaux, anemia, neutroplaquetopenia

OBS.

VHS aumentado,
pico monoclonal
na eletroforese
de protenas,

19

20

(MW)

MO:
plasmocitose

VALORES NORMAIS DO HEMOGRAMA PARA A POPULAO BRASILEIRA

ERITROGRAMA

Eritrcitos/l
RN cordo
1 dia
3 dias
15 dias
3 meses
1 a 2 anos
5 anos
10 anos
Adulto masculino
Adulto feminino

5,1
5,7
5,5
5,2
4,1 - 4,9
4,1 - 5,1
4,1 - 5,1
4,1 - 5,1
4,5 - 6,1
4,0 - 5,4

Hb g/dl
13,3 - 20,3
18,8
17,5
17,0
10,3 - 12,7
10,6 - 13,0
11,1 - 13,5
11,5 - 14,5
12,8 - 17,8
11,3 - 16,3

Ht %
44 - 64
59
56
52
33 - 41
33 - 41
34 - 42
34 - 42
40 - 54
36 - 48

VCM fl
106
103
102
100
82
80
82
85
89
89

LEUCOGRAMA

Leuco/l
Bt
Seg
Eos
Baso
Linfo
Mono
Plasmo

RN (cordo)
8 - 26.000
400 - 1.800
4 - 13.000
200 - 1.200
0 - 400
3 - 6.000
600 - 1.500
raros

3 dias
5 - 15.000
200 - 600
2 - 8.000
200 - 1.000
0 - 200
2 - 6.000
500 - 1.000
raros

6 anos
4 - 14.000
0 - 400
1,2 - 6.000
100 - 600
0 - 200
2,5 - 8.000
200 - 1.000
0 - 200

Leuco/l

Adultos brancos
3.800 - 11.000
%
/l

Adultos negros
3.200 - 10.000
%
/l

Bt
Seg

1- 4
40 - 70

1-4
30 - 60

40 - 400
1,6 - 7.000

40 - 400
1,2 - 6.500

20

21

Eos
Baso
Linfo
Mono
Plasmo

1- 6
0- 3
18 - 48
3 - 10

100 - 600
0 - 200
1 - 4.500
200 - 1.000
raros

1-6
0-3
25 - 55
3 - 10

100 - 600
0 - 200
1 - 4.500
200 - 1.000
raros

21