ANEMIA FALCIFORME

Mário Tassar
estágio de pediatria
2010
ANEMIA FALCIFORME - INTRODUÇÃO

 Descrita pela primeira vez por Herrick em 1910.

 Mais prevalente em indivíduos de etnia negra.

 Doença hereditária mais frequente no Brasil, sendo de

caráter autossômico recessivo.
ANEMIA FALCIFORME

 É uma alteração genética, caracterizada por um tipo de

hemoglobina mutante designada por hemoglobina S (Hb
S), que provoca a distorção dos eritrócitos, fazendo-os
tomar a forma de “foice” ou “meia-lua”.
DOENÇA FALCIFORME

 Define as hemoglobinopatias nas quais pelo menos uma

das hemoglobinas mutantes é a Hb S.

 Anemia Falciforme (Hb SS);

 S- Talassemia (microdrepanocitose);

 Hemoglobinopatias SC, SD.

HEMOGLOBINA S

 Hemoglobina mutante surgida por uma mutação única

que promove uma substituição de valina por ácido
glutâmico na posição 6 da cadeia polipeptídica da beta-
hemoglobina.

 Condições de baixa tensão de oxigênio

polimerização da Hb S hemácias em
foice.
TRAÇO FALCIFORME

 Homozigotos afetados (SS)  Anemia Falciforme

(anemia grave)

 Heterozigotos (AS)  Traço (Caráter) Falciforme

(normalmente assintomáticos)
DIAGNÓSTICO
 O diagnóstico é realizado pela detecção da Hb S e da sua
associação com outras frações.

 Hemograma Anemia normo/normo com

Reticulocitose (5 a 20%)
Leucositose
Plaquetose (até 1.000.000/mm³)
 Morfologia do sangue periférico.

 Teste de solubilidade: indicado como teste de triagem ou

confirmatório para a presença de Hb S.
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA

 Método útil para avaliação global das hemoglobinas

normais (A, A2 e F), como para detectar as hemoglobinas
anormais.

 Acetato de celulose (a partir dos três meses) ou em

agarose;
 pH alcalino (entre 8 e 9);
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Iniciam após a 10ª semana de vida, pois o RN é

protegido pelos elevados níveis de HbF.

 Paciente é anêmico, porém assintomático a maior parte

do tempo.

 Bem-estar é interrompido periodicamente por crises.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Crises de dor (vaso-  Infecção;
oclusivas);  Fígado, vias biliares e
 Síndrome torácica aguda;
icterícia;
 Acidente vascular cerebral;
 Complicações
 Úlcera de perna;
oftalmológicas;
 Priapismo;
 Complicações
 Necrose avascular;
cardiopulmonares;
 Crise aplásica;
 Complicações renais;
 Crise de sequestro esplênico;
 Alterações
 Crises hemólicas e
megalóbasticas. osteoarticulares.
CRISES VASO-OCLUSIVAS
 É causada pela obstrução dos vasos sangüíneos por
hemácias falciformes. Ocorre hipóxia tecidual que
ocasiona a morte tecidual e dor localizada.

 Localização preferencial: ossos, tórax e abdome.

 Auto-esplenectomia;
 AVC.
CRISE DE DOR (CRISE FALCIFORME)
 As crises dolorosas são as complicações mais freqüentes
da doença falciforme e comumente constituem a sua
primeira manifestação.

 Duram de 4 a 6 dias, podendo persistir por semanas.

 Hipóxia, infecção, febre, acidose, desidratação e

exposição ao frio extremo podem precipitar as crises
álgicas.
 A primeira manifestação de dor na maioria das crianças é
a dactilite (ou síndrome mão-pé).

 O tratamento consiste em eliminar os fatores

precipitantes, garantir o repouso, assegurar uma boa
hidratação (muitas vezes é necessário hidratação
parenteral) e analgesia adequada.
MANUSEIO DA DOR
 Pacientes com queixa de dor devem ser imediatamente
avaliados se existir um ou mais dos seguintes fatores de risco:
 febre;
 dor abdominal;
 dor no tórax ou sintomas respiratórios;
 letargia;
 severa cefaléia;
 dor associada com extrema fraqueza ou perda de função local;
 edema articular agudo;
 dor que não melhora com medidas de rotinas (repouso,
líquidos e dipirona);
 dor em região lombar sugestivo de pielonefrite.
 O tratamento deve ser feito em ambiente familiar.

 Aqueles pacientes que apresentam fatores de risco ou

aqueles em que a dor não melhora após 8 horas da
instalação da terapia deverão ser internados.

 Transfusões de concentrados de hemácias e inalação de

O2 estão contra-indicados na dor aguda.
 Avaliação global

 Realizado antes do início da analgesia e periodicamente

após;
 Baseada na pesquisa de informações como intensidade,
qualidade, localização, duração, irradiação, fatores que
aliviam ou agravam a dor, entre outros.
 Medidas não farmácológicas: utilizadas com critério.

 Medidas farmacológicas:
1. Não opióides (paracetamol, AINES, agentes tópicos,
tramadol e corticóides). Não devem ser utilizados em
pacientes com doença renal ou história de úlcera
péptica. Não utilizar continuamente por mais de 5 dias.

2. Opióides (codeína e morfina).

3. Adjuvantes (anti-histamínicos, anti-depressivos,

benzodiazepínicos e anticonvulsivantes). Potencializam
o efeito analgésico do opióide, amenizando seus efeitos
colaterais.
 Dor Leve:
1. Analgésicos suaves, como paracetamol ou dipirona.

 Dor moderada:
1. Codeína: 0,5-0,75mg/kg/dose VO de 4/4h.

 Dor intensa:
1. Codeína: 0,5-1mg/kg/dose EV ou VO de 4/4h ou
2. Morfina: 0,1-0,15mg/kg EV ou SC 3/3h ou 4/4h (dose
máxima: 10mg/dia).
 O tratamento de suporte inclui:
 manter o paciente confortavelmente aquecido;
 em casos de vômitos, administrar antieméticos e
hidratação basal;
 realizar massagem e calor no local da dor;
 evitar a hiperhidratação.
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
 Os pulmões são o maior alvo de complicações agudas e
crônicas da anemia falciforme.

 A STA é frequente causa de óbito. Ocorrendo em 30%

dos pacientes com anemia falciforme.

 A síndrome torácica aguda se caracteriza por infiltrado

pulmonar novo com dor torácica aguda e intensa com
febre, tosse e dispnéia moderada a grave podendo
ocorrer hipoxemia e hipercapnia.
 É causada por infecção, embolia de medula óssea
necrótica, vaso-oclusão pulmonar e seqüestro pulmonar.

 Tratamento deve ser precoce e agressivo.

 Exames incluem:
1. Hemograma com reticulócitos;
2. Raio X de tórax;
3. Gasometria arterial (SatO2 < 96%; PaO2 < 72mmHg ou
decréscimo de 25% do valor basal);
4. Cintilografia pulmonar.
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
 Tratamento:
 Todos os pacientes devem ser internados.
 Não hiperhidratar.

 Oxigenoterapia: SatO2 > 92% e/ou PaO2 > 70mg;

 Analgesia: sedação e depressão respiratória;
 Antibioticoterapia:
1. Cobertura visando bactérias encapsuladas
(principalmente pneumococo, seguido de hemófilus,
estafilococo, Salmonella, Klebsiela, Chlamydia e
Mycoplasma).
 Antibítico de escolha: Ceftriaxina: 100mg/kg/dia.
 Eritromicina: suspeita de Mycoplasma ou imagem
radiológica difusa.

 Toracocentese está indicada se houver derrame pleural

no Raio X, contribuindo para o desconforto respiratório.

 Oxído nítrico: embolia gordurosa pulmonar.

 A Transfusão Simples ou de Troca Parcial está
indicada nas seguintes condições:
 PaO2 < 70 mm Hg;
 queda de 25% do nível basal de PaO2 do paciente;
 insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência
cardíaca direita aguda;
 pneumonia rapidamente progressiva;
 acentuada dispnéia com taquipnéia.

 Não elevar a Hb acima de 10g/dl.

 Após o evento pulmonar agudo, o paciente deve realizar
testes basais de função pulmonar, gasometria arterial e
mapeamento cardíaco.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
 Uma das mais graves complicações da anemia
falciforme.

 Ocorre em 10% dos pacientes com anemia falciforme.

 As manifestações neurológicas são geralmente focais e

podem incluir hemiparesia, hemianestesia, deficiência do
campo visual, afasia e paralisia de nervos cranianos.
Sinais mais generalizados como coma e convulsões
podem ocorrer.
 AVC - 1-15 anos de idade. Risco de 8% na AF, 2% na
HbSC.
- Fatal em 20%, recorrência de 70%.

 Embora a recuperação possa ser completa em alguns

casos, são freqüentes o dano intelectual, seqüelas
neurológicas graves e morte. A recidiva do acidente
vascular cerebral provoca danos maiores e aumenta a
mortalidade.

 Todos os pacientes com sintomas neurológicos agudos

devem ser internados.
 Deve-se excluir meningite (febre ou cefaléia);

 Em menores de 1 ano com crise convulsiva é mandatória

a punção lombar para afastar infecção do SNC.

 Deve-se proceder rapidamente a exsanguiniotransfusão,

que pode ajudar a prevenir a sua progressão e iniciar a
investigação:
 Se hematócrito > 30%: exsanguiniotransfusão parcial;
 Se hematócrito < 30%: concentrado de hemácias a 10
mL/kg.
 Após a regressão do quadro agudo, o paciente deve ser
mantido em regime crônico de transfusões (regime de
hipertransfusões) para manter a concentração de Hb S
inferior a 30%. Este regime deve ser mantido por tempo
indefinido.
ÚLCERA DE PERNA
 As úlceras de perna estão presentes em 8 a 10% dos
portadores de anemia falciforme, principalmente após a
primeira década de vida.

 Mais frequentes no sexo masculino.

 Estas úlceras ocorrem geralmente no terço inferior da

perna, sobre e ao redor do maléolo medial ou lateral,
ocasionalmente sobre a tíbia ou dorso do pé.
 Sua etiologia pode ser traumática por contusões ou
picadas de insetos ou espontânea por hipóxia tissular por
crises vaso-oclusivas crônicas.

 São lesões de tamanho variável, com margem definida,

bordas em relevo e base com tecido de granulação. Elas
são resistentes à terapia, podendo permanecer por meses
ou anos.

 Podem apresentar complicações infecciosas

principalmente por S. aureus, Pseudomonas sp.,
Streptococcus e, mais raramente, por anaeróbios.
 Tratamento
 Preventivo:
 boa higiene local
 calçados de proteção
 evitar picadas de insetos
 meias elásticas e de
algodão
 restrição de sódio
 cremes hidratantes
 acompanhamento médico
regular
 Curativo:
 repouso
 limpeza local – lavar a
região com sabonete
suave retirando as
crostas
 debridamento: gaze e
soro fi siológico ou
solução de Burrows
 papaína (casca de
mamão)
 Cirúrgico:
 hidratante nas bordas
 antibiótico local –
Neomicina, Polimixina,
Bacitracina
 antibiótico sistêmico –
em celulites e linfadenites
 Outros:
 sulfato de zinco oral –
200mg duas vezes ao dia
 fisioterapia
 enxertos
 transfusões de sangue
PRIAPISMO
 O priapismo é a ereção dolorosa do pênis que pode
ocorrer em episódios breves e recorrentes ou em
episódios longos podendo causar impotência sexual.

 Nos homens de 10 a 62 anos, 42% relatam pelo menos

uma crise de priapismo.

 Pode acompanhar-se de dor abdominal e perineal, disúria

ou retenção urinária. Por vezes, há edema escrotal e
aumento de próstata.
 Picos de incidência: 5-13 e 21-29 anos de idade.

 O tratamento deve ser realizado com exercícios leves

como caminhada e ciclismo (no momento do início da
crise), banhos mornos, hidratação abundante e analgesia.

 Em algumas situações, faz-se necessário medidas

anestésico-cirúrgicas como punção dos corpos
cavernosos, esvaziamento cirúrgico e derivações.
CRISE APLÁSICA
 As crises aplásticas não são muito freqüentes e geralmente
ocorrem após processos infecciosos.

 Crises aplásticas severas Parvovírus B19.

 Clinicamente se apresentam por sintomas de anemia

aguda sem aumento esplênico podendo, em situações mais
severas, estarem presentes sinais de choque hipovolêmico.

 Cefaléia, fadiga, dispnéia, febre, sinais de infecção

respiratória e/ou gastrointestinal.
 São autolimitadas com duração de 7 – 10 dias e
raramente recorrem.

 O tratamento é sintomático e transfusões de concentrado

de hemácias devem ser administradas se necessário.
CRISE DE SEQUESTRO ESPLÊNICO
 Segunda causa de morte em crianças com anemia
falciforme.

 Consiste no aprisionamento agudo de sangue (eritrócitos)

dentro do baço levando a anemia severa e hipovolemia.

 6 meses a 3 anos de idade.

 Astenia, palidez acentuada, letargia, plenitude abdominal,

aumento abrupto do baço, podendo evoluir para cor
anênico e óbito.
 IMPORTANTE orientação para todas as mães e
cuidadores de pacientes com doença falcifome.

 Recorrência em até 50% dos casos.

 Tratamento:
 controle freqüente dos sinais vitais, hemoglobina, função
renal e hepática e dos fatores de coagulação;
 rápida correção da hipovolemia com transfusão de
hemácias para aumentar a Hb para 9 – 10g/dl;
 em pacientes que sofreram uma crise severa de seqüestro
deve ser considerada a indicação de esplenectomia, uma
vez que existe a possibilidade de recidiva;
 fazer esplenectomia se o paciente tiver mais de 5 anos,
fazendo a vacina contra o Streptococcus pneumoniae
previamente à cirurgia.
 para as crianças até 5 anos – programa de transfusão
crônica ou hipertransfusão mantendo Hb S < 30% e
educação familiar quanto à palpação do baço.
CRISE APLÁSICA X CRISE DE
SEQUESTRO ESPLÊNICO

 A principal diferença laboratorial entre estas crises e as

de seqüestro esplênico é a presença de reticulocitopenia
e ausência de icterícia na crise aplástica e reticulocitose
na de seqüestro
CRISES HEMOLÍTICAS E CRISES
MEGALOBLÁSTICAS
 Crise Hemolítica  Crise Megaloblástica

 Acontecem após  Raras atualmente.

infecção.  Acontecem em situações
 Apresenta-se como de crescimento acelerado,
diminuição repentina de gestação, restrição de
Hb e reticulocitose, ácido fólico na dieta, ou
acompanhada de icterícia. secundária a alcolismo.
 Transfusão.
 Suplementação com ácido
fólico, transfusão de
concentrado de hemácias.
INFECÇÕES
 As infecções constituem a principal causa de morte nos
pacientes com anemia falciforme.

 Predisposição devido à  função esplênica,  da

capacidade de fagocitação e defeito na ativação da via
alternativa do complemento.

 O risco de septicemia e/ou meningite por Streptococcus

pneumoniae ou Haemophilus influenzae chega a ser
600 vezes maior que nas outras crianças.
 Crianças com febre >38,5oC:
 Internação
 Hemocultura
 Cultura de LCR
 Antibióticos via parenteral

 A bacteremiaem crianças teve sua incidência

reduzida devido a:
 Vacinação contra H. Influenzae do tipo B
 Penicilina profilática (padronizada)
 Ceftriaxona
FÍGADO, VIAS BILIARES E ICTERÍCIA
 A litíase biliar ocorre em 14% das crianças menores de
10 anos, em 30% dos adolescentes e em 75% dos adultos
portadores de anemia falciforme.

 Os cálculos biliares são múltiplos e em 60% dos casos

são radiopacos. Podem ser assintomáticos por muito
tempo ou causar sintomas crônicos como empaxamento,
náuseas, vômitos e dor no quadrante superior direito.
 As complicações mais comuns são a colecistite,
obstrução do ducto biliar e, mais raramente, pancreatite
aguda.

 A retirada eletiva dos cálculos biliares assintomáticos,

diagnosticados ao acaso, é um assunto controverso

 Episódios de colecistite aguda devem ser tratados

conservadoramente com antibióticos, manutenção do
balanço hidroeletrolítico e cuidados gerais até que a crise
regrida.
 Pacientes com dor abdominal no quadrante superior
direito, icterícia e febre podem estar acometidos de
colecistite, hepatite viral, crise vaso-oclusiva hepática,
obstrução do ducto biliar comum ou hepatoxicidade
induzida por drogas.

 Raramente há evolução para insuficiência hepática na

doença hepática aguda.

 Em pacientes cronicamente transfundidos, o aumento do

volume e fibrose do fígado são resultados da
hemosiderose. A doença hepática pode evoluir para
cirrose.
 A avaliação hepática e biliar deve ser feita
periodicamente.

 Como a icterícia pode ser um sinal de infecção num

paciente com doença falciforme, uma investigação
minuciosa da causa desencadeante é necessária nos casos
de exacerbação do processo

 “Crise hepática” – rara. Hiperbilirrubinemia intensa

(>100mg/dl), febre, dor, anormalidades das provas
hepáticas.
COMPLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS

 Incluem sinuosidade dos vasos da conjuntiva, isquemia

da câmara anterior, oclusão das artérias retinianas,
retinopatia proliferativa e descolamento de retina.

 Exame oftalmológico deve ser feito de rotina

COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES

 Não há uma miocardiopatia específica da AF.

 Aumento das câmaras cardíacas devido à compensação
com alto débito cardíaco para a anemia - ICC
 IAM – quando a demanda de O2 ultrapassa a limitada

capacidade de suprimento de O2, apesar das coronárias

normais.
COMPLICAÇÕES RENAIS
 Rim - único órgão afetado mesmo no traço falciforme
(hematúria)
 50% dos pacientes apresentam rins aumentados e algum
tipo de anormalidade calicinal.
 Oclusão dos vasa recta  fluxo sangüíneo para medula
resultando em  concentração urinária, infarto papilar,
hematúria, acidose tubular renal e  depuração K+ 
IRC
 IRC – média de início aos 23 anos na AF e aos 50 na Hb
SC.
COMPLICAÇÕES OSTEOARTICULARES

 Vaso-oclusões na circulação dos corpos vertebrais;

 Osteomielite: Salmonella, Stafilococos, Pneumococos.

Tratamento longo, feito com antibióticos e cirurgia.

 Osteopenia e osteoporose.
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

 A anemia, por si só, não é indicativa de transfusão de

sangue, já que estes pacientes toleram baixos níveis de
hemoglobina.

 Agentes infecciosos, provocar aloimunização,

hiperviscosidade sangüínea e hemossiderose.
 Indicadas para:
 tratamento das complicações anêmicas severas:
 crise aplástica
 crise hiper hemolítica
 crise de seqüestração esplênica
 manuseio do acidente vascular cerebral;
 manuseio pré-operatório;
 doença pulmonar hipóxica progressiva.

 NÃO SÃO INDICAÇÕES DE TRANSFUSÕES

 anemia crônica
 crise dolorosa
 infecções leves ou moderadas
 A transfusão deve elevar o hematócrito a 28 ou 33%, a
hemoglobina a 9 ou 11g/dl. Usar, preferencialmente,
concentrado de hemácias lavadas ou fi ltradas para
reduzir as reações transfusionais não hemolíticas.

 A exsangüinotransfusão deve ser realizada em pacientes

com acidente vascular cerebral isquêmico, pneumonia
grave, hipoxemia aguda, no pré-operatório de cirurgias
com anestesia geral e priapismo agudo.
GESTAÇÃO
 Consideradas de alto risco;

 Na mulher com AF há incidência aumentada de pielonefrite,

infartos pulmonares, pneumonia, síndrome dolorosa aguda,
hemorragia no ante-parto, prematuridade e morte fetal.

 Complicações fetais devido  fluxo placentário: aborto espontâneo,

atraso do crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer, pré-
eclâmpsia e morte.

 Risco-benefício deve ser constantemente avaliados.

 Mortalidade materna de ± 1,6%.

TRIAGEM DE RECÉM-NASCIDOS
 Essencial para preparação de programas de prevenção
das complicações e para tratamento;

 Redução na mortalidade;

 Só o RS e MG possuem programa de rastreamento

implementado;

 No período fetal e neonatal Hb F confunde a

caracterização das Hb do adulto presentes;
 Devem distinguir Hb F, Hb S, Hb A e Hb C;

 Eletroforese em ágar citrato é o método de escolha como

procedimento de triagem inicial, pois Hb S, Hb A e Hb F
separam-se distintamente;

 Testes de eletroforese podem gerar resultados falso-

positivos pela limitação em identificar pequenas
quantidades de Hb;
 Cromatografia Líquda de Alta Performace
(CLAP):
 conveniente;
 rápida (automatizada);

 identifica precisamente Hb F, Hb A, Hb S, Hb C, D e E;

 alto nível de sensibilidade e especificidade;

 Padrõesdas Hb são anotados em ordem
decrescente de acordo com as quantidades:

 AF padrão FS (que tb é encontrado em AF-talassemia 0, AF-

PHHF, AF-Hb D ou AF-Hb G;
 Traço falciforme padrão FAS;
 AF-talassemia + padrão FSA;
 Na dificuldade de distinção dos padrões é necessário efetuar
testes baseados em DNA ou repetir eletroforese com 3 ou 4
meses de idade.