ERRO HUMANO

Definição

ERRO HUMANO ...“termo genérico que engloba as situações em

que uma sequência planejada de actividades físicas ou mentais
falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999)

João Ferreira
 Tipos de Erro
•Erros de projecto - resultante de projectos inadequados;

•Erros de fabrico - resultante dos erros que ocorrem nos diversos

estados de fabrico. Por exemplo: soldas incorrectas, utilização de material
inadequado, erros de especificação, etc;

•Erros de operação - resultante da falha do pessoal de operação em

seguir os procedimentos correctos;

•Erros de manutenção - resultante das operações de campo.

Normalmente devidos à instalação ou reparo incorrectos dos equipamentos;

João Ferreira
 Tipos de Erro
•Erros Contributivos - resultante de erros que
são difíceis de definir como erro humano ou de
equipamento.

•Erros de Inspecção - resultante da aceitação de

componentes/equipamentos fora de tolerância ou
rejeição de equipamentos/componentes dentro da
tolerância.

•Erros de Utilização - resultante de

armazenamento ou transportes inadequado (muitas
vezes não estão de acordo com as recomendações do
fabricante)

João Ferreira
 Erro Humano
 Condição Insegura:
 defeitos mecânicos de equipamentos ou na forma como é
executado o trabalho,

causam cerca de 80% dos acidentes.

 Atitudes Insegura:
 acontecem muitas vezes pela falta de experiência,
 causam 90% dos acidentes em geral.

João Ferreira
 Erro Humano

Contribuição proporcional das diferentes espécies de erro humano para a falha do sistema

João Ferreira
 Erro Humano
CONDIÇÃO QUE EVENTO INICIADOR TENDÊNCIA AO ERRO
INDUZEM AO ERRO

Capacidade de Memória
Sobrecarga
Limite no
Procedimentos ERRO
Processamento de
Inadequados PRESTES A OCORRER
Informações
Baixa Motivação
ERRO Dependência de Regras
(Acto inseguro ou decisão
incorreta)

Ambiente Intolerante
Sem Ambiente Recuperaçã
Barreiras Produtos, Situação o Impossível

Defeito ou Acidente com

Falha consequência
João Ferreira
 Classificação Erro Humano
1. ERRO INADVERTENTE (SLIPS)
 Falha na execução de acções: leitura errada de instrumentos, escolha
inadvertida de um tipo de chave

2. ERRO TÉCNICO (MISTAKES)

 Falha no atingimento do objetivo devido a um planeamento incorreto
- erro no diagnóstico levando à falha.

3. ERRO PREMEDITADO (VIOLATIONS):

 Falha quando se conhece as acções corretas, mas, conscientemente são
executadas as acções alternativas

João Ferreira
 Classificação Erro Humano
Erro Humano

Erros Violações

Erros Erros
Inadvertentes Técnicos Rotineiras Excepcionais

Baseados na Baseados em Baseados em

Habilidade Procedimentos Conhecimentos

João Ferreira
 Bases do Erro Humano
Comportamento
Consciente

Baseados em
Conhecimentos
Trabalhando a partir de
Princípios

Baseados em
Procedimentos
Trabalhando a partir de
Regras e Instruções

Baseados na
Habilidade
Trabalhando a partir de
Rotinas Automáticas

Comportamento
Automático
João Ferreira
 Erro: COMO REDUZIR
 Reconhecimento

 Recompensa

 Comemoração

 “Feed back” efetivo e imediato que evitam a transformação

do erro em falha ou defeito.

“Diga-me, e me esqueço.
Mostre-me, e me lembro.
Envolva-me, e compreendo.”
Confúcio (filósofo chinês - 551-479aC)

João Ferreira
 Erro: COMO REDUZIR
 Formação (Conhecimento + habilidade)
 Empenhamento
 Actualização
 Orientação
 Trabalho em equipa
 Melhorar a administração
 Melhorar o método de trabalho
 Melhores instruções

João Ferreira