ANLISE PRELIMINAR

Nome da empresa:
Tarefa a ser executada:

Data___/___/_____
N de funcionrios:

Nome do responsvel pela elaborao

N do registro Assinatura: profissional:

FASES DA OPERAO

RISCOS POTENCIAIS

CAUSA

EFEITO

CAT.RISCO

NLISE PRELIMINAR DE RISCOS

APR (Anliseriscos) Pg.preliminar1/1 de
Resp. rea/Dpto do servio Nome: Ass. Resp. rea/Dpto do servio Nome: Ass. AO PREVENTIVA Resp. pela atividade (contratante) Nome: Ass. Resp. pela atividade (contratante) Nome: Ass.

ta___/___/_____

Nome da empresa: TREINAMENTO E ORIENTAO Declaramos que recebemos orientaes sobre os riscos e as medidas NR 1 da Portaria 3.214 de 8 NOME DO FUNCIONRIO ASSINATURA Reavaliar em:___/___/_____ Responsvel: Reavaliado em:___/___/_____ rea:_____________ da do DSST:____________

APR (Anliseriscos) Pg.preliminar1/1 de Data___/___/_____ E ORIENTAO SOBRE RISCOS os e as medidas preventivas inerentes as atividades contempladas nesta APR, conforme a 3.214 de 8 de junho de 1978 NOME DO FUNCIONRIO ASSINATURA Reavaliar em:___/___/_____ Responsvel: Reavaliado em:___/___/_____ rea:_____________ da Do DSST:____________