ANEXO IV Da Instruo Normativa SRF n 480, de 15 de dezembro de 2004 DECLARAO A SER APRESENTADA PELA PESSOA JURDICA CONSTANTE DO INCISO

XI DO ART 3 Ilmo. Sr. (autoridade a quem se dirige) (Nome da empresa), com sede (endereo completo), inscrita no CNPJ sob o n..... DECLARA (nome da entidade pagadora), para fins de no incidncia na fonte do Imposto sobre a Renda da Pessoa Jurdica (IRPJ), da Contribuio Social sobre o Lucro Lquido (CSLL), da Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), e da Contribuio para o PIS/Pasep, a que se refere o art. 64 da Lei n 9.430, de 27 de dezembro de 1996, que regularmente inscrita no Regime Especial Unificado de Arrecadao de Tributos e Contribuies devidos pelas Microempresas e Empresas de Pequeno Porte Simples Nacional, de que trata o art. 12 da Lei Complementar n 123, de 14 de dezembro de 2006. Para esse efeito, a declarante informa que: I - preenche os seguintes requisitos: a) conserva em boa ordem, pelo prazo de cinco anos, contado da data da emisso, os documentos que comprovam a origem de suas receitas e a efetivao de suas despesas, bem assim a realizao de quaisquer outros atos ou operaes que venham a modificar sua situao patrimonial; b) cumpre as obrigaes acessrias a que est sujeita, em conformidade com a legislao pertinente; II - o signatrio representante legal desta empresa, assumindo o compromisso de informar Secretaria da Receita Federal do Brasil e entidade pagadora, imediatamente, eventual desenquadramento da presente situao e est ciente de que a falsidade na prestao destas informaes, sem prejuzo do disposto no art. 32 da Lei n 9.430, de 1996, o sujeitar, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrem, s penalidades previstas na legislao criminal e tributria, relativas falsidade ideolgica (art. 299 do Cdigo Penal) e ao crime contra a ordem tributria (art. 1 da Lei n 8.137, de 27 de dezembro de 1990). Local e data...................................................... Assinatura do Responsvel